Yineleyen Merkezi Sinir Sistemi Kanamaları Bulunan

Yeni Tıp Dergisi 2014;31:207-208
Olgu sunumu
Yineleyen Merkezi Sinir Sistemi Kanamaları
Bulunan Konjenital Faktör V Eksikliği
Olgumuzda Uzun Süreli Sekonder Profilaksi
(Long term secondary prophylaxis in a patient with congenital factor V deficiency and recurrent
central nervous system bleedings)
Hülya Sayılan ŞEN 1, Zafer ŞALCIOĞLU 1, Arzu AKÇAY 1, Deniz TUĞCU 1, Gönül AYDOĞAN 1,
Ferhan AKICI 1, Nuray Aktay AYAZ 1, Zafer BAŞLAR 2
1
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji Kliniği,
İSTANBUL
2
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dahili Hematoloji Bilim Dalı, İSTANBUL
ÖZET
Faktör V (labil faktör) eksikliği, nadir görülen, otosomal
resesif geçiş gösteren ve sıklıkla mukoza, cilt kanamalarıyla birlikte seyreden konjenital bir hastalıktır. Yenidoğan döneminde merkezi sinir sistemi kanamaları bildirilmiştir. Spesifik faktör V konsantresi bulunmaması nedeniyle kanama tedavilerinde taze donmuş plazma,
trombosit süspansiyonu, protrombin kompleks konsantresi ve aktive rekombinant faktör VII kullanılmaktadır.
Literatürde merkezi sinir sistemi kanamalarından sonra
profilaksi uygulandığına ilişkin iki olgu bildirilmiştir. Taze
donmuş plazma ile profilaksi etkili bulunmuştur. Olgu
sunumumuzda yineleyen merkezi sinir sistemi kanamaları bulunan konjenital faktör V eksikliği olgusunda
(F:C %0,6) yirmi iki ay süreyle uygulanan taze donmuş
plazma profilaksi deneyimi paylaşılmaktadır.
ABSTRACT
Factor V (labile factor) deficiency is a rare congenital
autosomal recessive inherited disease, frequently
accompanied by mucosal and skin bleedings. Central
nervous system hemorrhage in newborn period have
been reported. Due to absence of spesific factor V
concentrate, fresh frozen plasma, platelets, prothrombin
complex concentrate and recombinant activated factor
VII are used for the treatment of bleedings. Two cases
have been reported whom applied prophylaxis after
central nervous system bleeding, in the literature.
Prophylaxis with fresh frozen plasma has been found
effective. In our article, we shared experience of
prophylaxis with fresh frozen plasma for twenty-two
months in a patient who has congenital factor V
deficiency and recurrent central nervous system bleeding.
Anahtar Kelimeler: Faktör V eksikliği; profilaksi; taze
donmuş plazma
Key Words: Factor V deficiency; prophylaxis; fresh
frozen plasma
GİRİŞ
Faktör V (FV) protrombinaz kompleksinin kofaktörü olarak rol oynayan nadir bir pıhtılaşma faktörüdür. Otosomal resesif geçiş gösterir ve homozigot olgular için sıklığı 1:1000 000 olarak hesaplanır. İkiyüz kadar hasta bildirilmiştir.
Antenatal ve yenidoğan döneminde merkezi
sinir sistemi (MSS) kanamaları bildirilmiştir. Spesifik faktör V konsantresi bulunmadığından kanama
tedavilerinde taze donmuş plazma (TDP), trombosit
süspansiyonu, protrombin kompleks konsantresi
(PCC) ve aktive rekombinant faktör VII (rFVIIa)
kullanılmaktadır. Hastalarda protrombin zamanı
(PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı
(aPTT) uzun bulunur1. Faktör V eksikliği bulunan
iki yenidoğanda MSS kanaması gerekçesi ile TDP
profilaksisi uygulandığı bildirilmiştir2,3.
Yazışma adresi:
Dr. Hülya Sayılan ŞEN
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk HematolojiOnkoloji Kliniği, İstanbul
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 17.07.2013
Yayına kabul tarihi : 27.09.2013
OLGU
Kırk günlük erkek bebek huzursuzluk, emmeme, ağlama şikayetleri ile acil polikliniğine getirildi. Genel durumu iyi olmayan hastanın transfontanel ultrasonografisinde intraserebral kanama
saptandı. Tomografide sağ temporoparietal bölgede
4x3,5 cm boyutlarında hiperdens intraparankimal
hematom alanı ve çevresinde hipodens ödem zonu
rapor edildi (Resim 1, 2).
Yineleyen tonik, jeneralize konvulsiyonları olan
hastanın hemostaz testlerinde bozulma saptandı.
aPTT: 52,3 sn (n: 23-37 sn); PT:21,9 sn (n: 10,414,5 sn); aktivasyon: %42 (n:%70-140); INR: 1,94
(n:0,87-1,2) idi. Nöroşirürji kliniği tarafından değerlendirilen hastada cerrahi girişim düşünülmedi.
Antiödem tedavi olarak deksametazon, antikonvülsan olarak difenilhidantoin ve fenobarbital
verildi. Koagülopatisi için TDP ve K vitamini uygulandı. İki aylık iken yeniden konvülsiyon geçiren
hasta hastanemiz acil servisine başvurdu. Hemostaz testlerinde PT:74,8 sn; aktivasyon: %6; INR:
6,4; aPTT: 200 sn; fibrinojen: 227 (n:200-400 mg/dl)
207
207
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:207-208
H. S. Şen ve ark.
olarak bulundu. Tomografide sol frontotemporoparietal bölgede subdural hematom ve solda
tentoryum üzerinde subaraknoid kanama saptandı
(Resim 3,4).
Resim 1,2. İlk kanama sonrası çekilen bilgisayarlı beyin
tomografisinde sağ temporoparietal bölgedeki hiperdens
intraparankimal hematom alanı ve çevresinde hipodens
ödem zonu
Resim 3,4. İkinci kanama sonrası çekilen bilgisayarlı
beyin tomografisinde sol frontotemporoparietal bölgede
hiperdens subdural hematom ve solda tentoryum üzerinde subaraknoid kanama ile uyumlu hiperdens görünümler
Hastada cerrahi girişime gerek duyulmadı. Taze
donmuş plazma replasmanı ve antikonvülsif uygulandı. Çalışılan faktörlerinden FV düzeyi: %0,6, FII:
%131, FX:%69, FVII: %61, FVIII: %54 olarak
saptandı (normal düzeyleri: %50-150). On iki gün
sonra çekilen kontrol tomografisinde kanamada
gerileme görüldü. İkinci kanama atağı tedavisi
sonunda haftada iki gün TDP ile (15 ml/kg) ile
profilaksi başlandı. Hasta bir yaşında iken profilaksi haftada bir gün olarak yeniden düzenlendi.
Yirmi iki aylık profilaksi süresi içinde yeni kanaması olmadı, inhibitör gelişmedi ve trombotik olay
gözlenmedi. TDP ile bir kez allerjik reaksiyon
gelişti. Antiallerjik ilaç ile kontrol edildi ve yeniden
allerji gözlenmedi.
TARTIŞMA
Lak ve ark.4 1988’de FV eksikliği olgularında
MSS kanaması oranını %6, Kuzey Amerika Nadir
Kanama Hastalıkları Grubu5 67 FV hastası içerisinde MSS kanaması oranını %8 olarak bildirmişlerdir. NFE olgularında rastlanılan MSS kanamalarını konu alan bir çalışmada 24 hastadan birinin
FV eksikliği olduğu belirtilmiştir. Profilaksi uygulandığına dair not bulunmamaktadır6.
Fışkın ve ark.7 24 FV eksikliği olgusunun dördünde MSS kanaması saptandığını bildirmişlerdir
(%16). Aynı yazıda FV olgularının %8,3’ünün profilaksi aldığından söz edilmektedir. Profilaksi uygulanan hastalara ilişkin ayrıntı verilmemiştir.
İki yenidoğanda MSS kanaması gerekçesi ile
TDP profilaksisi uygulandığı bildirilmiştir. Bir olguda haftada iki gün, diğerinde haftada dört gün TDP
kullanılmıştır2,3. Profilaksi süreleri 15 ve 21 aydır.
İki olgunun da faktör aktivitesi %1’den düşüktür.
Solooja ve ark.’nın2 izledikleri olguda erken dönemde inhibitör gelişmiş, TDP ve trombosit transfüzyonu ile hemostaz sağlanabilmiştir. Literatürdeki iki olgunun uzun dönemdeki durumu bilinmemektedir. Bizim olgumuzda 40 günlük ve iki aylık
iken spontan MSS kanaması oluşmuştur. Kanama
tedavileri tamamlandığında haftada iki gün TDP ile
(15 ml/kg) ile profilaksi başlanmıştır.
Hastanın profilaksi programı bir yaşından sonra
haftada bir TDP verilmesi şeklinde değiştirilmiştir.
Profilaksi süresi içinde yeni kanaması olmamış,
ancak TDP ile allerjik reaksiyon gelişmiştir. Antiallerjik ilaç ile kontrol edilmiş ve yeniden allerji
gözlenmemiştir. Faktör V eksikliği olguları ile ilgili
profilaksi deneyimleri sınırlıdır. Özellikle yenidoğan
dönemindeki MSS kanamaları sonrasında profilaksi
gereksinimi duyulmuştur. Ancak profilaksinin süresi
ile ilgili veri bulunmamaktadır. Yine de doğumsal
FV eksikliği olgularında yaşamın erken döneminde
yaşamı tehdit eden kanamalar ortaya çıkmışsa,
TDP profilaksisinin yararlı olacağını düşünmekteyiz.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Bolton-Maggs PHB, Perry DJ, Chalmers EA, et al. The rare coagulation
disorders-review with guidelines for management from the United Kingdom
Haemophilia Centre Doctors' Organisation. Haemophilia 2004;10:1-36.
2. Salooja N, Martin P, Khair K, Liesner R, Hann I. Severe factor V
deficiency and neonatal intracranial haemorrhage: a case report.
Haemophilia 2000;6:44-6.
3. Chingale A, Eisenhut M, Gadiraju A, Liesner RA. Neonatal presentation
of factor V deficiency: a case report. BMC Pediatr 2007;21:7-8.
4. Lak M, Sharifian R, Peyvandi F, Manucci PM. Symptoms of inherited
factor V deficiency in 35 Iranian patients. Br J Haematol. 1998;103:10671069.
208
5. Acharya SS, Coughlin A, Dimichele DM. North American Rare Bleeding
Disorder Study Group. Rare Bleeding Disorder Registry: deficiencies of
factors II, V, VII, X, XIII, fibrinogen and dysfibrinogenemias. J Thromb
Haemost 2004;2:248-56.
6. Siboni SM, Zanon E, Sottilotta G, Consonni D, Castaman G, Mikovic D et
al. Central nervous system bleeding in patients with rare bleeding
disorders. Haemophilia 2012;18:34-8.
7. Fışkın T, Balkan C, Celkan T, Kılınç Y, Türker M, Timur Ç, et al. Rare
Coagulation Disorders: A retrospective Analysis of 156 Patients in Turkey.
Turkish J Hematol 2012;29:48-54.
208