POEMS SENDROMU

POEMS SENDROMU
Prof Dr Seçkin Çağırgan
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Bilim Dalı
3. Ulusal Lenfoma-Myeloma Kongresi, 11 Mayıs 2012, Antalya
POEMS SENDROMU
Plazma hücre hastalığı
Paraneoplastik sendrom
P: Poliradikülonöropati
O: Organomegali
E: Endokrinopati
M: Monoklonal plazma hücre hastalığı
S: Deri (Skin) değişiklikleri
POEMS:
Tanı için akronim içindeki klinik özelliklerin tümünün
olması gerekli değildir
POEMS akroniminin içermediği önemli klinik özellikler
vardır:
Papilödem
Ekstravasküler volüm artışı
P.E.S.T.
Sklerotik kemik lezyonları
Trombositoz/Eritrositoz
POEMS: Diğer semptom ve bulgular
Pulmoner hipertansiyon
Restriktif akciğer hastalıkları
Çomak parmak
Kilo kaybı
Hiperhidrozis
Tromboza yatkınlık
Diyare
B12 vitamin düzeyinde düşüklük
POEMS: Diğer semptom ve bulgular
POEMS Sendromunun Castleman Hastalığı varyantı
VEGF yüksekliği
POEMS Sendromu
1980 Bardwick
Japonya’da 0.3/100000 görülme sıklığı (Arimura
2007)
Mayo Klinik: 1973-1989: 2714 plazma hücre diskrazili
hasta
Polinöropatili , POEMS kriterlerine uyan hastalar:
38 hasta: %1.4
E/K: 1.4
Ortanca yaş: 51 (32 – 58)
Miralles GD, et al. N Engl J Med 1992;327:1919-23
POEMS

Osteosklerotik Myelom

Takatsuki Sendromu

Crow-Fukase Sendromu
Multipl Myelomdan farkları:
Kemik ağrısı, Kİ plazma hücre infiltrasyonu,
anemi, böbrek yetmezliği yok veya nadir
Baskın klinik özellikler:
Nöropati
Endokrin disfonksiyon
Volüm fazlalığı
VEGF yüksekliği
Sklerotik kemik kezyonları
Lambda klonu baskın
Yaşam süresi daha uzun
VEGF:
VEGF:
Vasküler geçirgenlikte artış
Anjiogenezisi uyarır
Osteoblast, makrofajlar, tümör hücreleri (plazma hücreleri),
megakaryosit ve trombositlerde ekspresse edilir.
IL-1β ve IL-6 VEGF üretimini uyarır.
Patogenez:
VEGF: Olasılıkla plazmositomlardan salgılanır
ve karakteristik semptomların çoğunluğundan
sorumludur.
Tüm hastalarda VEGF yüksektir.
POEMS’li hastalarda IL-1β, TNF-alfa ve IL-6
klasik MM’lu hastalardan daha yüksektir.
Hastalık aktivitesi VEGF düzeyleri ile ilişkili
gözükür.
.
Nöropati
Sendromun dominant özelliği
Kronik, progressif, simetrik, duysal-motor
polinöropati
Periferik, assenden
Ön planda alt ekstremitelerin distalini etkiler
Ağrı: %10-15
Hiperestezi: %50
Nöropatolojik:
Demyelinizasyon
Aksonal dejenerasyon
Önerilen incelemeler:
Nörolojik
Detaylı nörolojik öykü
Uyuşma, ağrı, güçsüzlük, denge
Nörolojik muayene (Göz dibi dahil)
Elektrofizyolojik incelemeler (sinir ileti
çalışmaları)
Sural sinir biyopsisi ve BOS incelemesi
Monoklonal plazmaproliferatif hastalık:
%85 serumda IF ile saptanabilir M-protein
Ortanca M-protein 1.1 g/dl, (<3g/dl)
M-protein: IgG ve IgA
Tüm hastalarda M-protein: λ HZ
Bence-Jones proteinürisi sık değil (%40):
<0.5 g/24saat
Kİ: plazma hücreleri genellikle <%5
Hematolojik:
Serum protein elektroforez ve
immunfiksasyon
Kantitatif immunglobulinler
Tam kan sayımı
24 saatlik idrarda kantitatif protein, PE ve İF
Kİ aspirasyon ve biyopsisi
VEGF
Sklerotik kemik lezyonları
Dispenzieri
N=99
Soubrier
N=25
Nakanishi
N=102
Osteosklerotik
47
41
56
Sklerotik ve litik
51
59
31
Litik
2
0
13
Soliter
45
41
45
2-3 lezyon
23
59
45
>3 lezyon
32
(>1 lezyon)
(>1 lezyon)
Kemik lezyonları, %
Dispenzieri A, Blood Rev, 2007;21:285
Deri
Öykü ve fizik muayene ile:
Deri pigmentasyonu, kalınlaşma,
yumuşaklık/sertlik derecesi değişimleri
Vücut kılları miktarı ve sertlik/yumuşalık
derecesi
Distal ekstremite rengi: akrosiyanoz
Kiraz rengi glomeruloid anjioma gelişimi
Beyaz tırnaklar
Organomegali/lenfadenopati/
Ekstravasküler volüm yüklenmesi
Fizik muayene
BT
Lenfadenopati
Splenomegali
Hepatomegali
Assit
Plevral effüzyon
Ödem
Endokrinopati: %84
Menstrüel ve seksüel öykü
Jinekomasti, testiküler atrofi
Hormonal durum:
Testosteron, östradiol
AKŞ, HbA1C
TSH, PTH,
Prolaktin
Serum kortizol
LH, FSH, ACTH,
Kortrozin uyarı testi
Solunum sistemi
137 hasta
Dispne:
Göğüs ağrısı
Öksürük
Ortopne
%20
%10
%8
%7
Pulmoner hipertansiyon
Restriktif akciğer hastalığı
Nöromuskuler solunum fonksiyonlarında
bozukluk
CO diffüzyon kapasitesinde bozukluk
Allam JS,et al, Chest,2008;133:969
Papilödem
Hastaların 1/3’ünde
10 yıllık oftalmolojik izlemde (33 hasta):
•
•
•
•
•
%67 oküler semptom ve bulgu
%52 papilödem
Bulanık görme: %50
Çift görme: %15
Oküler ağrı: %10
Tromboza yatkınlık
Arteriyel/venöz tromboz: %20
Serebrovasküler olay:
Embolik
Disseksiyon
Stenoz
SVO için risk faktörleri:
Trombositoz
Kİ plazma hücre artışı
Dispenzieri A, Blood Rev, 2007;21:285
TANI KRİTERLERİ
Zorunlu Major Kriterler:
Polinöropati (demyelinizan)
Monoklonal plazma hücre proliferatif
hastalığı (daima lambda)
Diğer Major Kriterler:
Castleman hastalığı
Sklerotik kemik lezyonları
VEGF yüksekliği
Minör Kriterler :
Organomegali
Splenomegali, hepatomegali, lenfadenopati
Ekstravasküler volüm artışı
Ödem, plevral effüzyon, assit.
Endokrinopati:
Adrenal, tiroid*, hipofiz, gonadal, paratiroid, pankreatik*
Deri değişiklikleri
Hiperpigmentasyon, hipertrikozis, glomerüloid hemanjiom,
pletora, akrosiyanoz, flushing, beyaz tırnaklar
Papilödem
Trombositoz/Polisitemi
POEMS: Tanı
2 zorunlu major kriter + 1 major kriter + 1 minör kriter
2 zorunlu major + 1 minör kriter: Olası POEMS sendromu
Prognoz





Kronik seyirli bir hastalık
Ortanca yaşam süresi: 33 ay – 14 yıl
Klinik özelliklerin sayısı yaşam süresini
etkilemez.
Mayo klinik: sadece çomak parmak ve aşırı
volüm yüklenmesi (ödem, effüzyonlar,assit)
kısa yaşam süresi ile ilişkili.
Solunum semptomları da olumsuz sonuç
belirleyicisi olabilir.
Özellikler (n=99)
Ortanca yaş
%
51 (30 – 83)
Erkek
63
3-4 özellik
5-7 özellik
8-9 özellik
25
65
9
>%10 Kİ plazma hücresi
14 (0 – 40)
>16 g/dl Hb
16 (10.4 – 18.4)
>450X103/mm3 trombosit
54 (111 – 1163)
>2 g/dl serum M-protein
7 (0 – 4.1)
>0.5g/24 sa, idrar M-protein
0 (0-0.45)
Ortanca yaşam süresi: 165 ay
Çomak parmak: ort YS: 31 ay
Ekstravas volüm artışı: 79 ay
Allam JS,et al, Chest,2008;133:969
Tedavi
Radyoterapi:
soliter plazmositomlu hastalarda: >%50 yanıt
Plazmositomaların rezeksiyonu
Sistemik kemoterapi
Geniş, yaygın osteosklerotik lezyonlar veya diffüz Kİ
plazmositozu varlığında
MP veya CyPred: %40 yanıt
Otolog HKHN: >%90 yanıt
Tedavi
Lenalidomid
Thalidomide
Bortezomib
Anti- VEGF antikor:
Bevacizumab
1999-2007
30 hasta (ort yaş 48, 20-70)
10 Mel140, 19 Mel200, 1 BEAM
Tanı-Tx: 4 ay
%40 kemoterapi
ECOG PS 3: %33
DLCO<%70: %57
Eur J Haematol 2008;80:397-406
Nötrofil engrafmanı: 16 gün
Trombosit engrafmanı: 14.5 gün
Toksisite:
Diyare: %77
Kilo alımı: % 53
Rash: %43
7 hasta YBU
5 endotrakeal intubasyon
%50 “engrafment” sendromu
%3 mortalite (4. ay)
Yanıt:
Ortanca izlem süresi: 19 ay
Tam hematolojik yanıt:
Çok iyi kısmi yanıt:
Kısmi yanıt:
Kısmi yanıttan az:
%62
%17
%3
%10
Hematolojik yanıttan bağımsız olarak VEGF
düzeylerinde azalma ve klinik düzelme
Dispenzieri A, Blood Rev, 2007;21:285
Neurology. 2008 Nov 18;71(21):1691-5. Epub 2008 Oct 1.
Neurologic improvement after peripheral blood
stem cell transplantation in POEMS syndrome.
Kuwabara S, Misawa S, Kanai K, Suzuki Y, Kikkawa Y, Sawai S, Hattori
T, Nishimura M, Nakaseko C.
9 OHKHN yapılan POEMS tanılı hasta



Ortanca izlem süresi : 20 ay (8-49 ay)
1. ayda VEGF düzeyi hızla azaldı
3 ay içinde nörolojik düzelme başladı; sonraki 3 ayda tüm hastalarda
belirgin nörolojik düzelme



3 yatalak hasta 6 ayda tekrar yürümeye başladı
EMG’de düzelme: 6 ay içinde sinir ileti hızı ve amplitüdlerinde
belirgin artış
İzlem periodunun sonunda nörolojik düzelme devam ediyor; hiçbir
hastada semptomlarda tekrar ortaya çıkış yok
POEMS: Lenalidomid tedavisi:


3K/6E, ortanca yaş: 60 (41-76)
Önceki tedaviler:




Lenalidomid 21 gün, ardışık dekzametazon



OHKHN: 3
MP: 3
Uzamış steroid tedavisi: 2
5 hasta: 25mg/gün
4 hasta: 10-15 mg/gün
Ortanca 5 siklus (1-11)
Jaccard A, et al. ASH 2009, abs 3872

Hematolojik yanıt açısından değerlendirme: 6 hasta


Klinik yanıt değerlendirmesi: 8 hasta





3 tam yanıt, 3 kısmi yanıt
Tedavinin 3. ayında performans ve nörolojik bulgularda
belirgin düzelme.
VEGF düzeylerinde anlamlı azalma
Len tedavisi sonlandıktan 5 ay sonra nüks eden bir
hasta Len tedavisi ile tekrar remisyonda.
Ortanca 12 aylık izlemde tüm hastalar yaşamda
3 hastada grade3-4 toksisite (2 hematolojik, 1 deri)
Seçilen tedavi etkili olursa:



Sistemik semptomlar ve deri değişiklikleri 1 ay
içinde düzelmeye başlar
Nöropati ilişkili semptom ve bulgular 3-6 ay
içinde düzelmeye başlar ve maksimum yanıt 2-3
yıldan önce görülmeyebilir.
Klinik yanıt M-proteinden ziyade VEGF
düzeyleri ile daha yakından ilişkilidir.
 Klinik yarar için tam hematolojik yanıt
oluşması gerekmez.