AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIM PRENSİPLERİ ve ANTİBİYOTİKLER

AKILCI
ANTİBİYOTİK KULLANIM PRENSİPLERİ
ve
ANTİBİYOTİKLER
Hazırlayan: Dr. Muammer MERTOĞLU
Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı
Akhisar Devlet Hastanesi
EKK Başkanı
EKİM 2011
ÖNSÖZ
Enfeksiyon Hastalıklarının tedavisinde sıkça kullanılan
antibiyotikler ve kullanım prensipleri hakkında Akhisar Devlet
Hastanesinde çalışan hekimlerin yararlanmaları amacıyla
hazırlanan bu kitapçığın tüm hekim arkadaşlarıma faydalı olması
dileklerim ile ……
Dr. Muammer MERTOĞLU
Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı
Akhisar Devlet Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Komitesi Başkanı
EKİM 2011
İÇİNDEKİLER
SAYFA
1-Antimikrobiyal ilaçların kullanımında genel prensipler………………………...
1
2-Antibakteriyel ilaçlar…………………………………………………………….
2
3-Penisillinler………………………………………………………………………
7
4-Sefalosporinler……………………………………………………………………
10
5-Diğer betalaktamlar………………………………………………………………
11
6-Makrolidler………………………………………………………………………
14
7-Linkozamitler……………………………………………………………………
16
8-Tetrasiklinler……………………………………………………………………
17
9-Amfenikoller……………………………………………………………………
19
10-Aminoglikozitler………………………………………………………………
21
11-Kinolonlar…………………………………………………………………….
23
12-Glikopeptid antibiyotikler…………………………………………………….
25
13-Ansamisinler………………………………………………………………….
27
14-Sulfonamitler…………………………………………………………………
28
15-Antianaerobik etkili antibakteriyeller………………………………………...
29
ANTİMİKROBİYAL İLAÇLARIN KULLANIMINDA
GENEL PRENSİPLER
İnfeksiyon hastalıklarının spektrumu günümüzde çok genişlemiştir. İnfeksiyonların
tedavisi iki temel üzerine oturur:
1.Özgül tedavi; etkene yöneliktir.
2.Destek tedavisi; semptomlara yöneliktir.
Etkene yönelik özgül tedavi, antimikrobik ilaç uygulamasıdır.
Antimikrobiklerin bilinçsiz kullanımı; bir takım ciddi yan etkilerin ortaya çıkmasına,
bakteriler arasında direnç gelişmesine ve yüksek rakamlara ulaşan ekonomik yük gibi
sakıncalara neden olmaktadır.
Önce tablonun bir enfeksiyon olduğunu klinik veya laboratuar bulguları ile saptamak
gerekir. Bundan sonra enfeksiyonun antimikrobiyal uygulamasını gerektirip gerektirmeyeceği
kararlaştırılır. Örneğin çok yaygın olan viral solunum yolu enfeksiyonlarında ve diğer etkenli
enfeksiyonların çok büyük bölümünde antimikrobiyal kullanılmaz. Bakteriyal kökenli her
infeksiyonun tedavisinde de antimikrobikler kullanılmaz. Örneğin bakteriyel besin
zehirlenmelerinin büyük bir bölümü sadece destek tedavisi ile kontrol altına alınır.
A-Antimikrobik uygulamasını etkileyen hastaya ait faktörler:
1.Yaş: 0-2 yaş grubu ile 60 yaşın üstündekilerde ilaç farmakokinetiği oldukça
farklıdır. Verilen ilacın emilimi, dağılımı, metabolizması ve atılımı değişkendir. Örneğin yeni
doğanlarda ve bebeklerde mide pH ‘sı erişkinlerden daha yüksektir ve mide asidinde inaktive
olan ilaçlar bu yaşlarda ağızdan verildiklerinde kolayca absorbe olurlar. Peniciline G
bebeklere ağızdan verildiğinde inaktive olmadan kolayca emilir.
Yeni doğanlara verildiğinde kloranfenikol yeterince metabolize edilemediğinden
plazmada çoğalır ve prognozu oldukça kötü olan gribebek sendromuna neden olur.
Sülfamitler plazmada albümine bağlanarak billirubinin albümini bağlamasını engeller
ve böylece kanda yüksek düzeylere çıkarak yeni doğanlarda bu durum kernikterus ile
sonuçlanabilir.
Bebeklere tetrasiklin de verilmez. Çünkü tetrasiklinler gelişmekte olan kemik ve diş
dokusuna bağlanır ve dişlerde kalıcı lekeler oluşturur. Kalıcı dişlerin oluşumunu da
etkileyebileceğinden 6-7 yaşına kadar çocuklara verilmemelidir.
Kinolonlar kıkırdak gelişimini engelleyerek kemik gelişimini yavaşlatırlar ve ayrıca
artropatiye de neden olabilmektedirler. Bu nedenle gelişmekte olan çocuklara verilmemesi
önerilmektedir.
Yeni doğanlarda ve bebeklerde böbrek fonksiyonları da erişkinlere göre yetersiz
durumdadır. Yeni doğanlara betalaktamlar ve aminoglikozitler verileceği zaman doz
ayarlaması iyi yapılmalıdır.
İleri yaşlarda ilacın emilimi, dağılımı ve atılımı değişir. Yaşlılıkta tükrük, lizozin ve
demir bağlayan proteinler azalır. Ağzın pH’sı yükselir. Özafagusun peristaltizmi yavaşlar ve
midede aklorhidri gelişir. Yaşlılarda kreatinin klerensi düşer. Atılımı böbrek yolu ile olan
antimikrobiklerin özellikle terapötik indeksi küçük ve nefrotoksik potansiyeli fazla olanların
uygulanmasında çok dikkatli olunmalıdır.
Yaşlılarda betalaktamların SSS’ne olumsuz etkileri, plazmada uzun süre yüksek
düzeyde kalan aminoglikozitlerin kohlear ve vestibüler sisteme olumsuz etkileri olur.
İleri yaşlarda bazı ilaçların hepatotoksik etkileri artabilir. İzomiazid yaşlılarda daha sık
hepatotoksisiteye neden olur.
2.Genetik ve metabolik bozukluklar: Bazı genetik bozukluklarda, bir kısım
antimikrobiklerin metabolizmaları değişebilir ve ciddi yan etkilere neden olabilir.
INH karaciğerde asetilasyona uğrayarak inaktive olur. Bu INH asetilasyonu genlerin
kontrolünde olup tedavi yetersizliklerine neden olur.
Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliğinde; sülfamit ve nitrofuranların uygulanması
ağır hemoliz krizlerine neden olur.
Diyabetli hastalarda İM verilen ilaçların absopsiyonu yetersizdir. Diyabetiklerde
görülen mikroanjiopatinin buna yol açtığı ileri sürülmektedir. Uzun etkili sülfamitler sülfanil
ürea grubu antidiyabetiklerin etkisini arttırmaktadır.
Sefalosporinler, kloranfenikol, İNH, nitrofuranlar, penicilin, streptomycin idrarda
yalancı glikoz olumluluğu verebilirler
Pernisiyöz anemi, folikasit yetmezliği ve demir eksikliği anemilerinin tedavisi
sırasında aynı zamanda kloranfenikol de verilirse anemi tedavilerine yanıt çok az alır.
Atopik alerjisi olanlarda antimikrobiklere karşı aşırı duyarlılık reaksiyonları daha sık
görülür.
3.Böbrek ve karaciğer bozuklukları: Alkolik sirozu olan hastalarda kloranfenikolün
kemik iliğine olan süpresör etkisi artar. Yine böyle hastalarda atılımı safra ile olan
antimikrobiklerin bu yolla atılımı çok azalır.
Karaciğerin fonksiyon bozukluklarında betalaktam antibiyotiklerin uygulanması
lökopeniye yol açabilir. Hem karaciğer hem de böbrek bozukluklarında tetrasiklinlerin
verilmemesi gerekir. Yalnız doksisiklini böbrek bozukluklarında kullanabiliriz.
4.Gebelik: Gebelerde antimikrobik uygulaması özel dikkat gerektiren bir durumdur.
Hepatotoksik potansiyeli olan antimikrobikler gebelerde toksik etki gösterebilirler.
Tetrasiklinler bu konuda başı çekmektedirler. İNH, rifampisin, novobiyosin, eritromisin
gebelerde sorun yaratabilir. Tetrasiklinler hem anne hem de fetus için zararlıdır ve gebelerde
kullanılmamalıdır.
Kloranfenikol anne adayı için bir sorun oluşturmaz ancak yeni doğanda gribebek
semptomuna neden olur.
Kinolonlar hayvanlarda kıkırdak gelişimini engellediğinden gebelerde verilmemesi
uygun olur.
İmidazoller gebelere verilmez.
Genel olarak bakıldığında betalaktam antibiyotikler, makrolitler gebelerde güvenle
kullanılabilir. Aminoglikozitlerde gebelerde kullanılmış anne ve fetus için önemli bir yan
etkiye neden olmamışlardır. Vancomicin gerektiğinde gebeye verilebilir.
B.Antimikrobik uygulamasını etkileyen mikroorganizmaya ait faktörler
Etken mikroorganizmanın antimikrobiklere olan duyarlılığının bilinmesi çok
önemlidir. Bu duyarlılığı saptamak için antibiyogram denen testler yapılır. Bunun için
enfeksiyon hastalarında mümkün olduğunca etkeni saptamak için kültür yapılmalıdır.
Ciddi bir stafilakoksik enfeksiyonda etkenin metisilline duyarlı veya dirençli olduğu
düşünülerek tedavi şekillendirilir.
A grubu betahemolitik streptokoklarda ise antibiograma gerek yoktur.
İntaselüler bakterilerinin neden olduğu infeksiyonlarda hücre içine iyi penetre olan
antimikrobikler seçilmeli ve tedavi uzun sürmelidir.
C. İnfeksiyonların tedavisini etkileyen antimikrobiğe ait faktörler
İnfeksiyon hastalıklarının özgül tedavisinde seçilen ilacın veriliş yolu da neticeyi
etkiler. Genelde gastrointestinal sistem enfeksiyonlarında oral verildiğinde etkili olan
antibiyotikler seçilir. Örneğin tifo tedavisinde kloranfenikol, kinolon, ampisilin veya
sulfametaksazoltrimetoprimin oral formları paranteral formlarına tercih edilmelidir.
Bazı antimikrobikler sindirim kanalından absorbe olmaz, aminoglikolizler ve peptit
antibiyotikler böyledir.
Paranteral tedavi inravenöz veya intamüsküler olarak uygulanır. Bazı antimikrobikler
sadece intravenöz uygulanır.
Vancomisin psödomembranöz enterokolit tedavisinde, polienlerden nistatin sindirim
kanalı kandidiazında ve bazı aminoglikozitler barsak dezenfeksiyonunda oral olarak
kullanılabilirler.
Aminoglikozitlerin günlük dozunu bir defada bolus şeklinde uygulamanın 8 saat ara
ile 3 defada uygulamaktan daha etkili ve güvenli olduğu anlaşılmıştır. Aminoglikozitlerde
bakterisidal etki doza bağlıdır.
SSS enfeksiyonlarında BOS’a geçişi az olan antibiyotikler verilmesi zorunlu
olduğundan intratekal uygulanabilir.
Antibiyotiklerin bakterilere etkileri 2 çeşittir.
a-Bakteriostatik
b-Bakterisit
Antimikrobik ajanların etki mekanizmalarını 5 grupta toplayabiliriz:
1-Hücre zarı biyosentezini bozarak etkileme: Etkileme mekanizması bakterisit etkiyi
yansıtır. Bu grupta penisilinler, sefalosporinler ve vankomisin gibi antibiyotikler bulunur.
2-Ribozomlarda protein sentezini inhibe ederek etkileme: Bu antibiyotikler
kloramfenikol, tetrasiklinler, aminoglikozitler ve makrolitler olup bakteriostatik etkilidirler.
3-Bakterilerde hücre zarı permeabilitesini değiştirerek etki yapan antibiyotikler ;
polimiksin B, kolitsin, nistatin, anfoterisin B olup bakterisit etkilidirler.
4-Bakterilerde nükleik asit sentezini veya metabolizmasını etkileyenler rifampisin,
nalidiksik asit olup bakteriostatik etkilidir.
5-Bakterilerin çoğalmaları için gerekli metabolitlerin etkilerini engelleyen
antimetabolitler; sulfanamitler ve trimetoprim olup bakteriostatik etkiye sahiptirler.
Antibiyotik tedaviyi yeterli doz ve yeterli sürede kullanma prensibi radikal tedavi için
esastır. Antibiyotiğin seçimi ve dozu kadar uygulama şeklinin de önemi vardır. Paranteral
uygulama en güvencelisi olup çabuk etki ve yüksek kan konsantrasyonu sağlar. Antibiyotik
seçiminde bakterisit etkililer aynı amaca yönelik bakteriostatik etkililere yeğ tutulmalıdır.
Antibiyotiklerin BOS’na geçme oranı menenj intihaplarında farklıdır. BOS’a en iyi geçen
antibiyotikler: penisilinler, sefalosporinler, kloranfenikol
Rezistansın oluşumunu engellemek için tedavi kurallarına dikkat etmek gerekir.
Ancak zorunlu hallerde ve belli enfeksiyonlarda kombine tedaviye gidilmelidir
Günümüzde antimikrobik ilaçların kombine kullanımında önemli nedenlerden biri
sinerjizim elde etmektir. İstenmeyen sonuçların ortaya çıkmasını engellemek için iki
antibiyotik aynı sıvı içinde karıştırılıp verilmemelidir. Buna örnek penisilin + kloranfenikol,
karbenisilin + gentamisin kombinasyonlarıdır.
Kombinasyonda prensip olarak bakterisit bir ilaç aynı nitelikte diğer bir ilaçla beraber
verilirse antagonizm meydana gelmez. Sistem ya etkiyi arttır veya aynı kalır.
Kemoterapetik ve antibiyotikler çeşitli koşullarda profilakside kullanılabilir.
Her üst solunum yolu enfeksiyonu bakteriyel etkenli değildir, büyük çoğunluk
abakteriyel etkenlerle oluşur. Tedavi öncesi hemogram yapılması hekime yol gösterici olur.
ANTİBAKTERİYEL İLAÇLAR
I-
BETALAKTAM ANTİBİYOTİKLER
A-Penisilinler
1.Amoksisilin
2.Amoksisilin – klavulanat
3.Ampisilin
4.Ampisilin – Sulbaktam
5.Azidosilin
6.Bakampisilin
7.Mezlosilin
8.Penisilin (prokain, benzatin, kristalize, pen V, fenoksimetil)
9.Piperasilin
10.Piperasilin- tazobaktam
11.Tikarsilin - klavulanat
12.Karbenisilin
B-Sefalosporinler
1. kuşak sefalosporinler
a-Sefadroksil
b-Sefaleksin
c-Sefazolin
d-Sefadrin
e-Sefalotin
2.kuşak sefalosporinler
a-Sefaklor
b-Sefoksitin
c-Sefprozil
d-Sefuroksim(parenteral)
e-Sefuroksim Aksetil
f-Lorakarbef
3. kuşak sefalosporinler
a-Sefiksim
b-Sefodizim
c-Sefoperazon
d-Sefoperazon - Sulbaktam
e-Sefotaksim
f-Seftazidim
g-Seftizoksim
h-Seftriakson
ı-Sefditoren
i-Sefdinir
j-Sefpodoksim
k-Seftibuten
4. kuşak sefalosporinler
a-Sefepim
C-Diğer Betalaktam antibiyotikler
1.Monobaktamlar:
-Aztreonam
2.Karbapenemler
a-İmipenem
b-Meropenem
c-Ertapenem
d-Doripenem
II. MAKROLİD VE LİNKOZAMİT GRUBU ANTİBİYOTİKLER
A-Makrolidler
1.Azitromisin
2.Diritromisin
3-Eritromisin
4.Klaritromisin
5.Roksitromisin
6.Spiramisin
7.Treoleandomisin
8.Telitromisin
B-.Linkozamitler
1.Linkomisin
2.Klindamisin
C-Tetrasiklinler
1.Tetrasiklin
2.Doksisiklin
3.Oksitetrasiklin
4.Tigecycline
III. AMFENİKOLLER
a-Kloramfenikol
b-Tiamfenikol
IV. AMİNOGLİKOZİT ANTİBİYOTİKLER
1.Amikasin
2.Gentamisin
3.İsepamisin
4.Kanamisin
5.Neomisin
6.Netilmisin
7.Streptomisin
8.Tobramisin
V. KİNOLON GRUBU ANTİBİYOTİKLER
1.Ofloksasin
2.Siprofloksasin
3.Enoksasin
4.Levofloksasin
5.Norfloksasin
6.Pefloksasin
7.Moksifloksasin
8.Lomefloksasin
9.Gatifloksasin
10.Gemifloksasin
VI. ANTİSTAFİLOKOKAL ANTİBİYOTİKLER
A-Antistafilokokal penisilinler
1.Fluklosasilin
2.Nafsilin
B-Glikopeptit antibiyotikler
1.Vankomisin
2.Teikoplanın
3.Basitrasin
4.Polimiksin- B
5.Kolistin
C-Diğer antistafilokokal antibiyotikler
1.Füsidik asit ve tuzları
2.Mupirosin
3.Linezolit
4.Daptomisin
VII. ANSAMİSİNLER
1.Rifabutin
2. Rifamisin
3.Rifampisin
VIII. SULFONAMİT ANTİBİYOTİKLER
1.Sulfisoksazole
2.Sulfadiazin
3.Sulfametoksipridazin
4.Sulfametaksazol
5.Trimetoprim sulfametaksazol
IX. ANTİ ANAEROBİK ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER
1.Metronidazol
2.Ornidazol
3.Seknidazol
4.Tinidazol
PENİSİLLİNLER
Penisilinlerin keşfi 1929 yılında Sir Aleksander Fleming tarafından yapılmıştır. Klinik
uygulamaya 1941 yılında girmiştir. 1954 yılında ilk semisentetik penisilin olan fenoksimetil
penisilin uygulamaya girmiştir.
Penisilinler, sefalosporinler, monobaktamlar; betalaktam halkası içerdiklerinden
betalaktamlar diye isimlendirilirler.
Penisilinler duyarlı bakterilere hücre duvar sentezini bozarak bakterisidal etkilidirler.
Penisilinlerin sınırlandırılması ve uygulama yolları :
Penisilinler
Uygulama yolu
DOĞAL PENİSİLİNLER
Penisilin G
-Prokain penisilin G
-Kristalize penisilin G
-Benzatin penisilin G
-Penisilin V( fenoksimetil penisilin)
PENİSİLİNAZA DAYANIKLI PENİSİLİNLER
Metisilin
Nafsilin
İzoksazolil penisilinler
-Kloksasilin
-Dikloksasilin
-Flukloksasilin
-Oksasilin
İM
İV
İM
PO
İM-İV
İM-İV
PO
PO
PO
PO-İM-İV
AMİNOPENİSİLİNLER
Ampisilin
Amoksisilin
Bakampisilin
Siklasilin
Episilin
Hetasilin
Pivampisilin
PO-İM-İV
PO-İM-İV
PO
PO
PO
PO
PO
ANTİPSODOMONAL PENİSİLİNLER
Karbenisilin
Tikarsilin
Karindasilin
İM-İV
İM-İV
PO
ÜREİDOPENİSİLİNLER (GENİŞ SPEKTURUMLU
ANTİPSODOMONAL PENİSİLİNLER)
Azdosilin
İM-İV
Mezlosilin
İM-İV
Piperasilin
İM-İV
AMİDİNOPENİSİLİNLER
Amdinosilin
Pivamdinosilin
İM-İV
PO
BETALAKTAMAZ İNHİBİTÖRLÜ
KOMBİNE PENİSİLİNLER
Ampisilin + sulbaktam
Amoksisilin + Klavulanat
Tikarsilin + Klavulanat
Piperasilin + Tazolaktan
PO-İM-İV
PO-İM-İV
İV
İV
Stafilakoklar genellikle penisiline dirençlidirler. Hastane dışında enfeksiyon yapan
S.Aureus suşları betalaktamaz salgılayarak penisiline direnç kazanmışlardır. Aynı şekilde KN
stafilakoklarda penisilinlere dirençlidirler Penisilinler betalaktamaz salgılayan Bacteroides
türleri dışındaki anaeroplara; örneğin gram pozitif anaeropkoklar, Fusobacterium,
Antinomyces türlerine etkilidir.
Penisilin G’ye B.fragilis betalaktamaz salgıladığından dirençlidir. Penisilin G gram
negatif basıllerin çoğuna etkisizdir.
Menengokoklar penisiline duyarlı olmalarına karşın gonakoklar direnç kazanmaya
başlamıştır.
Penisilinlerin çoğunun gastrointestinal kanaldan emilimleri çok düşüktür. Penisilin G
asite dayanıksızdır. Ampisilin absobsiyonu besinler ile azalırken, amoksisilin besinlerden
etkilenmez.
Penisilinlerin çoğunun serum yarı ömürleri kısa olduğu için çoğu kez 4-6 saate bir
uygulanmaları gerekir. Kristalize penisilin G; İV verilişinden sonra 30-60 dk içinde serum
maksimum düzeyine ulaşır, onun için 4-6 saatte bir kullanılmalıdır.
Prokain penisilin 12 saatte bir uygulanır.
Benzatin penisilin (Depopenisilin , uzun etkili penisilin) daha uzun etkili olup vücuttan
4 hafta içinde atılır.
Penisilinlerin çoğu metabolize olmadan büyük ölçüde böbreklerden tübüler salınım ile
atılırlar. İdrardaki yoğunlukları çok yüksek, çoğu kez kan düzeyinin 100 mislinden fazladır.
Böbrek fonksiyon bozukluğunda serum düzeyi çok artar.
Penisilinlerin çoğundan farklı olarak nafsilin, oksasilin ve penisilin V yarı yarıya
metabolize edilir ve safra ile itrah edilir. Ampisilin, amoksisilin ve üreidopenisilinler de
safrada yüksek düzeylerde bulunurlar.
Penisilinler; akciğer, karaciğer, böbrek, kas, kemik, plasenta gibi vücut dokularına iyi
dağılırlar. İnflamasyon durumunda apse içine, orta kulağa, plevra, periton sinovial sıvılara,
göz, beyin ve BOS’na yeterli düzeyde geçebilirler. İnflamasyon yok ise penisilinlerin buraya
geçişi çok azdır.
Streptokok enfeksiyonlarının tedavisinde hala ilk seçilecek ilaç penisilinlerdir. Çoğu
kez yüksek doz penisilin G pneumokok enfeksiyonlarında oldukça etkilidir. Streptokoklara
bağlı endokardit tedavisinde ilk seçilecek antibiyotiktir. Romatizmal ateş profilaksisinde
oldukça etkilidir.
Penisilin G; aktinomikoz, şarbon, difteri, tetanoz,fare ısırığı hastalığı, erizipel, gazlı
gangren, sifiliz ve periodental infeksiyonlarda önerilmektedir.
Kristalize penisilin G erişkinde toplam olarak günde 15-30 milyon ünite 4-6 eşit dozda
uygulanır.
Prokain penisilinin günlük erişkin dozu 12 saat ara ile 800000-1600000 ünite
arasındadır.
Benzatin penisilin G’nin dozu 1200000 ünite ile 2400000 ünitedir. Ayda tek doz
uygulanır.
Gastrointestinal ve genitoüriner ameliyata alınacak endokardit riskli hastalarda
ampisilin + aminoglikozit kombinasyonu kullanılır.
Ampisilin günde 6 saat ara ile 4 kez uygulanırken, amoksisilin ampisilinin yarı
dozunda 8 saat ara ile günde 3 kez, bakampisilin ise daha düşük dozda ve 12 saat ara ile
günde 2 kez uygulanmaktadır.
Ampisilinin günlük erişkin dozu 4-12 gram, amoksisilinin 1,5-4 gram, bakampisilinin
800-1600 gram arasındadır.
Mezlosilin ve piperasilinin günlük erişkin dozu 6-12 gram 4 eşit parçaya bölünerek 6
saatte bir uygulanır.
Penisilin tedavisi ile ilgili en sık görülen yan etkiler aşırı duyarlılık reaksiyonlarıdır.
Penisilin tedavisi sırasında allerjik reaksiyon görülme olasılığı % 0,7-4 arasında iken,
anafilaksi çıkma olasılığı yüz binde 4-15 arasındadır. Anafilaksiden ölüm ise anafilaksi
gelişen hastaların % 10’unda görülür.
İlaç ateşine en çok neden olan antibiyotik grubu sefalosporinler ile birlikte
penisilinlerdir.
Prokain penisilinin içeriğindeki prokain nedeniyle allerji yapma olasılığı daha fazladır.
Yüksek doz penisilin preparattaki sodyum içeriği nedeni ile sıvı yüklenmesine yol
açabilir ve hipokalemi görülebilir.
Penisilinlerin her türevi ile C.difficile’ye bağlı enterokolitte dahil gastrointestinal
reaksiyonlar görülebilir. Diare yan etkisi en çok ampisilin ve betalaktam + betalaktamaz
içeren preparatların kullanılması ile ortaya çıkar.
Penisilinler aminoglikozitler ile invitro geçimsiz olduklarından aynı sıvı içinde
karıştırılmamalıdırlar.
SEFALOSPORİNLER
Antimikrobiyal aktivitelerine göre 1., 2., 3., 4 cü kuşak sefalosporinler olarak
sınırlandırılırlar.
Bakterisidal etkilidirler. Etkilerini bakteri hücre duvar sentezini bozarak gösterirler. 1.
kuşak sefalasporinler gram pozitif koklara en etkili gruptur.
Gram pozitif koklardan enterokoklara etkisiz olan sefalosporinler streptekok ve MSSA
‘lara etkilidirler.
1. kuşak sefalosporinlerin esas olarak etkili olduğu bakteriler; MSSA, pneumokoklar
gibi gram pozitif koklardır.
2. Kuşak sefalosporinlerin gram pozitif koklara etkinliği 1. kuşağa göre daha az gram
negatiflere etkinlikleri ise daha fazladır. Özellikle sefuroksimin H.influenzae, M. Catarrhalis
ve gonokoklara etkinlikleri iyi decededir. Sefoksitin anaerop etkinliği fazla olan 2. kuşak
sefalosporindir.
3. kuşak sefalosporinlerin gram negatif aerop basillere etkinliği 1. ve 2. kuşağa göre
daha iyidir. Enterik gram negatif basillere etkilidirler. Bu kuşak içinde pseudomonaslara etkili
olanlar; sefoperazon ve seftazidimdir. Seftazidim pseudomonaslara en etkili 3. kuşak
sefalosporindir. Duyarlı bakterilerin betalaktamaz enzimi salgılamaları ile bu bakterilerde
sefoperazona karşı direnç gelişimi oluşmuştur. Bu nedenle sefoperazon bir betalaktamaz
inhibitörü olan sulbaktam ile konbine edilmiştir.
Seftriakson, gonokoklara en etkili 3. kuşak sefolosporindir. 3. kuşak sefolosporinler
gram negatif tüm bakterilere 2. kuşaktan daha etkilidir.
4. kuşak sefolosporinlerden sefepim gram negatif bakterilere en etkili olanlarındandır.
Sefalosporinlerin çoğu aside dayanıksız olmaları ve gastrointestinal kanaldan
emilimlerinin iyi olamaması nedeniyle oral kullanılamazlar.
Oral kullanılabilen sefalosporinler:
- 1. ci kuşaktan sefaleksin, sefadroksil, sefradin
- 2. ci kuşaktan sefuroksim aksetil ve sefaklor
- 3. cü kuşaktan sefiksim ve cefdinir
Bunlar dışındaki tüm sefalosporinler paranteral kullanılırlar. Vücuttaki eliminasyon
yarı ömürleri 1-2 saattir. Seftriaksonun yarı ömrü oldukça uzun 5-10 saattir, dolayısı ile 24
saatte bir uygulanabilmektedir.
Sefalosporinler plazma proteinlerine değişik oranda (%75-96) bağlanırlar. Proteine en
fazla bağlananlar; sefazolin, sefoksitin, sefoperazon ve ceftriaksondur.
Sefalosporinler dokuların çoğuna penisilinlerden daha iyi ulaşırlar. Ancak göz ve
prostata girişleri yeterli düzeylerde olmaz. Kemik dokusuna iyi geçerler. 1. ve 2. kuşak
sefalosporinlerin ( sefuroksim hariç) BOS’na geçişleri tedavi edici düzeylerde değildir. 3.
kuşak sefalosporinlerden sefotaksim, seftriakson, seftazidim, seftizoksim menenjit durumunda
BOS’na yeterli düzeylerde ulaşır.
Sefalosporinlerin çoğu vücuttan metabolize edilmeden, böbreklerden glomerüler
fitrasyon ile atılır. Sefalosporinlerin çoğu safra ile düşük oranda ancak tedavi edici düzeylerde
atılırlar. Yalnız sefoperazon safraya %70 oranında atılır, ve safrada yüksek düzeylere ulaşır.
Sefalosporinler plasentadan fötal dolaşıma ve anne sütüne geçerler.
1. kuşak sefalosporinler hasta dışında gelişen stafilakok ve streptekok
enfeksiyonlarında penisilinlerin kullanılamadığı durumlarda etkin seçeneklerdir. Ancak
penisiline allerji durumunda %3-7 oranında sefalosporinlerede allerji söz konusudur.
1. kuşak sefalasporinler cerrahi profilakside tercih edilen antibiyotiklerdir. Kardiak,
torasik, ortopedik, vasküler, biliyer, intraabdominal ameliyatlarda profilaktik kullanılırlar. Bu
amaçla yarılanma ömrü daha uzun olduğu için genellikle sefazolin tercih edilmektedir.
2. kuşak sefalosporinlerden sefuroksim ve sefaklor en çok hastane dışında gelişen
pnomöni, epiglotit, otit, sinüzit, üriner enfeksiyonlar ve yumuşak doku enfeksiyonlarında
kullanılırlar.
Sefoksitin, antianaerop etkinliği de olduğundan aerop ve anaerop karma
enfeksiyonlarda genellikle bir aminoglikozit ile kombine edilerek kullanılır.
3. kuşak sefalosporinler; menenjit hariç hastane dışında gelişen enfeksiyonlarda
kullanılmamalıdır. Hastanede gelişen, tedavisi güç olan gram negatif basil infeksiyonlarına
saklanmalıdır.
Seftazidim; antipseudomonal özelliği nedeniyle menenjitler de dahil pseudomonaslara
bağlı enfeksiyonlarda genellikle bir aminoglikozit ile kombine edilerek kullanılır. Aynı
özelliğinden dolayı nötropeni + ateş durumunda tercih edilir.
Seftriakson bir çok merkezde gonokok enfeksiyonlarının tedavisinde ilk seçenektir.
Bakteriler tarafından salgılanan betalaktamazlara direnç geliştiğinden bugün için
sulbaktam ile güçlendirilmiş sefaperazon ile kombine preperatları mevcuttur.
Sefalosporin tedavisi sırasında görülen komplikasyonlardan birisi filebittir.İV
infizyonun yavaş yapılması ile görülme sıklığı azaltılabilir.
Sefalosporinler K vitamini metabolizmasını bozarlar, ayrıca barsak florasını bozarak K
vitamini sentesizini inhibe ederler. Bu nedenle özellikle genel durumu bozuk hastalarda bu
ilaçlar kullanılacağı zaman K vitamini de verilmelidir.
Bazı sefalosporinlerin doz ve uygulama yolları
Jenerik ismi
Erişkin dozu
Uygulama yolu
1. kuşak
-Sefazolin
3x1 gr
Paranteral
-Sefadroksil
2x0,5 gr
PO
-Sefaleksin
4x0,5-1 gr
PO
-Sefradin
4x0,5 gr
PO
2. kuşak
-Sefoksitin
4x2 gr
Paranteral
-Sefuroksim
3x1,5 gr
Paranteral
-Sefuroksim aksetil
2x0,5 gr
PO
-Sefaklor
2x0,5 gr
PO
3. kuşak
-Sefoperazon
3x2 – 2x2 gr
Paranteral
-Sefotaksim
4x2 - 3x2 gr
Paranteral
-Seftriakson
2x1-2 gr
Paranteral
-Seftazidim
3x2gr
Paranteral
-Seftizoksim
2x2 gr- 3x2 gr
Paranteral
-Sefoperazon + sulbaktam
3x2 gr-2x2 gr
Paranteral
-Sefiksim
1x0,4 gr
PO
4. kuşak
-Sefepim
3x2gr-2x2 gr
Paranteral
DİĞER BETALAKTAMLAR
A. MONOBAKTAMLAR
-Aztreonam : Gurubun tek üyesidir.
Aztreonam monosiklik bir betalaktam antibiyotiktir.
Antipseudomonal etkilidir.
Bakteri hücre duvar sentezini bozarak bakterisit etki eder.
Gram negatif bakterilere etkilidir.
Gram pozitif bakteriler ve aneoroplar aztrenoma dirençlidirler.
Etki spektrumu aminoglikozitlere benzer, aminoglikozitlerle kombine edildiğinde
genellikle sinerjik etkilidir.
Aztreonam oral yoldan absorbe olmadığı için parenteral kullanılır.
İM enjeksiyondan sonra hızlı ve tam absorbe olur. 1 saat içinde serum tepe düzeyine
ulaşır. IV uygulamada ise serum tepe düzeyine 30 dk da ulaşır.
Aztreonam vücut doku ve sıvılarına oldukça iyi dağılır.
Aztreonamın vücuttan eliminasyonu böbrekler aracılığı ile glomerüler filtrasyon, tübüler
sekrasyon ile olur.
Aztreonam klinikte erişkin hastada 8-12 saatte bir 1-2 gr dozunda İM ve İV kullanılır.
Gram negatif aerop bakterilere bağlı bakteriyemilerin tedavisinde oldukça etkilidir.
Nosokomial pnömonilerin tedavisinde aminoglokozitlere alternatiftir.
Özellikle yaşlılarda aminoglikozit toksisitesinden korkulduğunda, piyelonefrit ve ürnier
sepsiste aztreonam iyi bir seçenektir.
Abdominal enfeksiyonlarda, postpartum endometritte klindamisin ve metronidazol ile
birlikte aminoglikozitler yerine kullanılabilecek bir antibiyotiktir.
Yan etkileri ;diğer betalaktam anitibiyotikler gibidir.
B.KARBAPENEMLER
1-İmipenem
2.Meropenem
3.Ertapenem
4.Doripenem
Karbapenemlerin ilk klinik uygulamaya giren üyesi imipenemdir.
İmipenem betalaktam antibiyotikler içinde en geniş etki spektrumuna sahip, etkinliği fazla
olan bir antibiyotiktir.
İmipenem insan renal tübüllerinde bulunan dehidropeptidaz -1 enzimi tarafından
parçalanarak inaktive olmaktadır. Bu nedenle bu enzimi inhibe eden silastatin ile birlikte eşit
miktarda kombine edilmiş preperatlar halinde (Tienam) klinik kullanıma sunulmuştur.
Meropenem ise dehidropeptidaz -1 enziminin etkisine dirençli bir türevdir.
P.aeruginosaya daha etkilidir ve konvulsiyon yan etkisi imipenemden daha azdır.
Karbapenemler diğer betalaktamlar gibi bakteri hücre duvar sentezini bozarak bakteri
ölümüne (baktersit etki ) neden olurlar.
Karbapenemler şu ana kadar mevcut olan tüm betalaklam antibiyotikler içinde en geniş
etki spektrumuna sahiptirler. Gram pozitif ve gram negatif aeorop ve anaeroplara etkilidir.
Penisilinler ve sefalosporinler ile bu grup arasında çapraz direnç yoktur.
İnsan hücresi içine penetrasyonları iyi olmadığı için intrasellüler patojenlere bağlı
infeksiyonların tedavisinde uygun ilaçlar değildirler.
Gram pozitif etkinlik açısında imipenem meropeneme göre daha üstündür.
Pseudomonaslara etkinlik açısından meropenem biraz daha üstündür.
Karbapenemlerin oral absorbsiyonları yoktur. Serum tepe düzeyine İV infizyonu takiben
30 dk içinde ulaşırlar. Serum yarılanma ömürleri yaklaşık 1 saattir.
Büyük ölçüde böbreklerden glomerüler filtrasyon ile itrah edilirler. Safra ile atılımları çok
azdır.Renal yetmezlikte doz ayarlamak gerekir.
Vücut sıvılarına oldukça iyi dağılırlar.
Enfeksiyonların çoğunda imipenemi 6 saat ara ile 500 mg olarak uygulamak yeterlidir.
Günlük doz 4 grama kadar çıkabilir. Ancak ağır enfeksiyonlar da 3 gramı aşan dozlarda
kullanıldığında konvüzyon yan etkisinin daha sık görüldüğü saptanmıştır.
İmipenem bakteriyemilerin başlangıç ampirik tedavisinde oldukça etkili bulunmuştur.
İmipenem nosokomiyal pnömonilerin tedavisinde de başarı ile kullanılmaktadır. Etken
pseudomonas ise tek başına imipenem kullanılmamalıdır. Ancak etken olan pseudomonas
imipeneme duyarlı ise kullanılabilir.
Osteomyelit ve özellikle diabetik hastaların yumuşak doku enfeksiyonlarında imipenem
tedavisi ile başarılı sonuçlar alınmıştır.
Nötropeni + ateş durumunda tek başına imipenem kullanılabilir.
Hücre içi penetrasyonu iyi olmadığından pelvik inflamatuar hastalıkta tercih
edilmemelidir.
Karbepenemlerin en sık yan etkileri bulantı, diare, kusma, pseudomembranöz enterokolit
gibi gastrointestinal yan etkileridir.
Önceden geçirilmiş kafa travması, konvulsiyon öyküsü, kronik alkolizim ve
serebrovasküler olay geçirmiş kişilerde imipeneme bağlı konvülsiyon gelişme riski daha
fazladır.
MAKROLİDLER
Bu grup antibiyotikler makrosiklik bir lakton halkası içerdiklerinden bu ismi
almışlardır. Makrolid antibiyotiklerin ilk üyesi spiramisindir. Bunu takiben josamisin,
myokamisin, rokitamisin, eritromisin, klaritromisin, oleandeomisin, roksitromisin,
diritromisin, fluritromisin, telitromisin elde edilmiştir.
Makrolid antibiyotikler bakteri hücresinde protein sentezini engeller. Makrolidler
mikroorganizmanın türüne, üreme dönemine ve yoğunluğuna bağlı olarak bakteriostatik veya
bakterisit etkili olabilirler.
Makrolidler bakteri ribozomlarının 50 S alt birimine bağlanarak bakteri hücresinde
protein sentezini engeller. Eritromisin ve diğer makrolidlerin bağlandığı yere, kloranfenikol
ve linkozamitlerde bağlanır. Bu üç antibiyotik türü birbirlerinin bakteri ribozomundaki hedef
noktalara bağlanmasını önlerler; birbirlerinin antibakteriyel etkinliğini antagonize
ettiklerinden birlikte kullanılmamalıdır.
Eritomisinin etkili olduğu mikroorganizmalar arasında; gram pozitif koklar
(stafilokok, pnömokok, A grubu betahemolitik streptekok), N. Menengititis, N. Gonorrheae,
B. Pertusis, L. Pneumophila, Micoplasma pneumoniae, bazı riketsiya türleri, klamidyalar ve
C.diffteria sayılabilir.
MSSA suşları hemen daima eritromisine dirençlidir.
Gram pozitif koklara klaritromisinin etkinliği eritromisinden 2-4 kat daha fazla,
azitromisinin aynı bakterilere etkinliği eritromisinden 2-4 kat daha azdır. Eritromisine dirençli
olan streptekok ve stafilakoklar klaritromisin ve azitromisine de dirençlidir.
Klaritromisinin vücutta meydana gelen bir metaboliti olan 14-hidroksiklaritromisinin
H.influenzaeya etkinliği ana madde olan klaritromisinden daha fazladır.
H. influenzae ve M. Catarrhalise azitromisinin etkinliği eritromisin ve
klaritromisinden fazladır.
Makrolid antibiyotiklerin barsak bakterilerine etkinliği yetersizdir.
Azitromisin, klaritromisin ve eritromisinin her üçü de M. Pneumiae ve Clamidyalara
iyi etkinlik gösterir; bu iki yeni makrolidin C.trachomatis ve Ureaplasma urealyticuma etkisi
eritromisinden daha iyidir. Gerek azitromisin gerekse klaritromisinin doku kültürlerinde
toksoplazma gondiiye etkili oldukları gösterilmiştir.
Makrolid antibiyotikler oral yoldan uygulandıktan sonra değişen miktarlarda absorbe
olup portal ven yolu ile karaciğere ulaşır. Az bir kısmı karaciğerde inaktive olan makrolidler
esas olarak safraya geçerler ve barsaktan reabsorbe edildikten sonra enterohepatik
sirkülasyona ulaşırlar. Makrolidler periferik kanda ölçülebilir düzeye ulaşmadan önce safra
yolu ile ekskresyon başlar.
Baz eritromisin asitte dayanıksızdır. Oral alındığında mide asittidesi ile önemli ölçüde
inaktive edilir. Eritromisinin asitte dayanıklılığını arttırmak ve biyoyararlanımını yükseltmek
için aside dayanıklı filmle kaplanmış tabletler veya barsak kaplamalı kapsüller içinde oral
yoldan tuz veya ester şeklinde preperatları hazırlanmıştır. Eritromisin etilsüksinat ve
eritromisin estolat midenin asit ortamına çok daha dayanıklıdır ve barsaktan daha fazla
absorbe edilir.
Eritromisin hücre içersine kolay girer ve intasellüler bazı bakterilere (klamidya ve
riketsiyalar) etkilidir. SSS ve BOS’na infeksiyon varlığında bile geçişi yeterli değildir.
Eritromisin karaciğerde önemli ölçüde konsantre olur, büyük bir kısmı safra yolu itrah edilir.
Eliminasyon yarı ömrü 1-3 saattir.
Roksitromisinin oral yoldan alınan 300 mg’lık bir tableti makrolidler içersinde en
yüksek serum konsantrasyonunu sağlar. Karaciğer de metabolize edilir. Yarı ömrü 11 saattir.
Spiramisinin oral yoldan alınan 500 mg’lık tableti 2 saat sonra en yüksek serum
seviyesine ulaşır. En fazla biliyer sistem ile atılır.
Klaritromisin oral yoldan alındığında çok iyi absorbe olur. Kan ve dokularda hem
klaritromisin hem de invivo koşullarda oluşan metaboliti 14 hidrosiklaritromisin bulunur.
Metaboliti klaritromisinden daha fazla antibakteriyel etkinliğe sahiptir.
Makrolid grubu antibiyotiklerden olan azitromisin azalitler denen antibiyotik sınıfının
ilk temsilcisidir. Azitromisin oral yoldan alındığında diğer makrolidlerdeki gibi yüksek serum
düzeyi sağlamaz. Dokuda ve hücre içerisinde serumdakinden daha yüksek ve uzun süreli
konsantrasyon oluşturur.
Gebelikte klamidyal pelvik enfeksiyonların tedavisinde eritromisin, tetrasiklin tercih
edilir.
Eritromisin penisilin allerjisi olan kişilerde; pnömokok, A grubu betahemolitik
streptokok infeksiyonlarının tedavisinde, romatizmal ateş ve infektif endokardit
profilaksisinde penisliline alternatif antibiyotik olarak kullanılabilir.
Oleoandomisinin penisilin G’ye veya diğer makrolidlere bir üstünlüğü yoktur.
Spiramisin A grubu streptokok faranjitinde, stretokok ve pnömokoklara bağlı
sinüzitlerde penisilinlere alternatif olarak kullanılabilir. Gebe kadınlarda toksoplazmoz
tedavisinde kullanılır ve konjenital anomalileri yüksek oranda önler. Gebelikte toksoplazmoz
tedavisi için 2 gr/günlük spiramisin dozu 6-8 saat aralıklarla 3-4 hafta süre ile uygulanır.
Gebelik sonlanasıya kadar 2 haftalık ilaçsız dönemleri takiben aynı tedavi şeması tekrarlanır.
Josamisin M.pneumoniae atipik pnömonisinde eritromisin kadar etkilidir. Klamidya
enfeksiyonlarında özellikle çocuklarda ilk seçenek antibiyotiktir. Boğmacada 3-4 gün
içersinde bakteri eradikasyonunu sağlar. Uygulama dozu 50mg/kg/ gündür.
Eritromisinin kullanıldığı tüm enfeksiyonların tedavisinde azitromisinde kullanılabilir.
Azitromisinin erişkinler için önerilen uygulama dozu oral yemekten 1 saat önce veya
yemekten 2 saat sonra ilk gün 1 gr, 2. günden itibaren 500mg/gün verilerek tedavinin 5 güne
tamamlanması şeklindedir. Yan etkileri az ve doz aralıkları uzundur.
Klaritromisinin erişkinler için tedavi dozu: 2X250mg/gün peroral 7-14 gün süre ile
uygulanması şeklindedir. H. İnfluenzaeye bağlı sinüzit ve bronşit tedavisinde 2X500mg/ gün
kullanılması önerilir.
Roksitramisinin en önemli avantajı yarı ömrünün uzun olması nedeniyle 12 saatte bir
kullanılabilmesidir. Erişkin dozu 2X150mg/gündür.
Eritromisin, klinik kullanımda antimikrobik ajanlar içerisinde yan etki açısından en
güvenilir olanlarındandır. Daha çok erişkin yaş grubunda kolestatik hepatite neden olabilir.
Bulgular ilacın kesilmesi ile birlikte birkaç gün veya hafta içersinde geriler; ilaç tekrar alınırsa
belirtiler kısa sürede yeniden başlar. Oral teofilin ve oral eritromisin birlikte kullanıldıklarında
teofilinin kan düzeyi yükselir ve teofiline bağlı toksik etki ortaya çıkabilir. Eritromisin
Warfarinin antikoagulan etkisini artırır.
Klinik kullanım için önerilen dozlarda azitromisin ve klaritromisin ile yan etki
gelişimi nadirdir.
LİNKOZAMİTLER
Linkozamitler olarak anılan antibiyotikler;
-Linkomisin
-Klindamisindir.
Linkozamitler antibakteriyel spektrum ve etki mekanizması açısından eritromisin ile
benzerlik gösterirler. Linkomisinin kimyasal yapısında yapılan bir değişiklikle klindamisin
elde edilmiştir.
Linkozamitler, bakterilerin 50 S ribozamal alt birimlerine bağlanarak protein sentezini
inhibe ederek bakteriyostatik etki gösteren antibiyotiklerdendir. Linkozamitlerin ribozamal
bağlanma bölgeleri makrolidler ve kloranfenikolün bağlanma bölgesi ile çok yakındır. Bu üç
antibiyotik bağlanma bölgesi için birbirleri ile yarışırlar ve birlikte kullanıldıklarında
antagonistik etki gösterirler.
Linkomisinin etki spektrumu içersinde yer alan mikroorganizmalar: S.Aureus, S.
Epidermidis, S. Pyogenes, S. Pneumonea sayılabilir.
Klindamisin B.Fragilise en etkili antibiyotiktir. Klindamisin oral yoldan alındıktan
sonra gastrointestinal sistemden %90 oranında absorbe edilir. Klindamisinin gıdalar ile
birlikte alınması oral absopsiyonunu fazla etkilemez. Buna karşın gıdalar linkomisinin
absopsiyonunu azaltırlar. Bu nedenle linkomisinin aç alınması önerilir.
Klindamisinin 150-300 mg’lık oral dozlarını takiben bir saat içersinde maksimum
serum konsantrasyonuna ulaşılır.
Linkozamitler dokulara ve vücut sıvılarına iyi penetre olurlar. Akciğer, karaciğer,
safra, appendiks, yumuşak dokular, kemik, eklem ve prostat dokusuna linkozamitlerin geçişi
iyidir. BOS’na yeterli düzeyde geçmezler. Klindamisin, PNL’lere ve makrofaşlar içerisine
aktif olarak girer ve bu hücreler içersinde yüksek konsantrasyona ulaşır.
Klindamisin %90 karaciğerde metabolize edilerek safra ve idrar yolu ile atılırken
%10’nu böbrekler yolu ile değişmeden atılır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda
klindamisin yarı ömrünün uzamasına karşın toksik birikim olmaz. Yarılanma ömrü 6 saattir.
Linkozamitler ilk seçenek ilaç olarak aneorop enfeksiyonların tedavisinde kullanılırlar.
SSS dışında kalan organların B. Fragilis ve diğer penisiline dirençli aneorop
enfeksiyonlarında klindamisin önerilir. Genellikle polimikrobiyal olabilen intraabdominal
infeksiyonlar ve jinekolojik pelvik enfeksiyonlarda klindamisin aminoglikozitler veya 3.
kuşak sefalosporinler ile kombine edilerek kullanılabilir.
Stafilakok ve streptokokların neden olduğu yumuşak doku ve Üst solunum yolu
enfeksiyonlarında klindamisin alternatif ilaç olabilir.
Linkomisinin erişkin dozu 12 saat ara ile 600mg İM, ciddi infeksiyonlarda 8 saat ara
ile 600mg şeklindedir. Çocuklarda 10-30mg/kg/gün dozunda kullanılır.
Klindamisinin oral kullanılma dozu genellikle 6 saatte bir 150-300 mg’dır. Parenteral
doz aralığı 6-12 saat olacak şekilde günlük total doz 600-2700 mg/gündür.
Linkozamitlerin oral yoldan uygulanması ile %20 vakada diare görülür. Bunların
kullanımında önemli ölçüde toksik yan etkisi olan C.difficiletoksini ile meydana gelen
psedomembranöz kolit görülür. Klindamisin kullanan hastaların %0,01-10’da görülür.
Antibiyotiğin uygulama dozundan bağımsızdır ve oral yada parenteral tedaviyi takiben
gelişebilir. Psedomembranöz kolit fatal seyirli olabileceğinden antibiyotik hemen
kesilmelidir.
Klindamisinin özellikler parenteral kullanımı sırasında karaciğer enzimlerinde hafif
yükseklik meydana gelebilir. Nadiren sarılık ve hepatosellüler hasar ile seyreden hepatotoksik
etki bildirilmiştir.
Linkozamitler noromüsküler iletimi bloke eden ilaçların etkinliğini arttırırlar.
TETRASİKLİNLER
En çok kullanılan tetrasiklin grubu antibiyotikler oksitetrasiklin, tetrasiklin,
roksisiklin, minosiklin ve son olarak da Tigecycline’dir
Tetrasiklinler; bakteri hücresi içerisine difüzyon ile girerler. Ribozamal 30 S
kompleksine bağlanarak protein sentezini durdurmak sureti ile bakteriyositatik etki
gösterirler.
Tetrasiklinler gram pozitif ve gram negatif bakterilere, aerop ve aneorop
mikroorganizmalara, spiroketler, riketsiya, klamidya ve mikoplazma türlerine etki gösterirler.
Geniş spektrumlu antibiyotiklerdir. P.pseudomallei, brusella türleri, V.cholerae ve diğer
vibrioların tedavisinde tetrasiklinler önemli bir yere sahiptir.
Tetrasiklinler; kısa, orta ve uzun etkili olabilirler. Tetrasiklin, oksitetrasiklin ve
klortetrasiklin kısa etkili, doksisiklin ve minosiklin uzun etkildirler. Oral yoldan
uygulandıklarında %90-95 oranında absorbe olurlar. Esas olarak jejnumun yukarı kısmından
absorbe edilirler. Gastrointestinal sistemden kısmen absorbe olmaları ve karaciğerden itrah
edilmeleri nedeniyle tetrasiklinler kolon mikroflorasında bozukluğa yol açarlar. Barsak
florasında en az bozukluğa yol açan minosiklindir.
Tetrasiklinler safrada plazmadakinin 5-20 katı, yüz sinüsleri ve sinovya sıvısında
plazmadakine eşit kontastrasyonlarda bulunur. Minosiklin ve doksisiklin gibi tetrasiklinler
dokulara ve vücut salgılarına iyi penetre olurlar. Minosiklin, göz yaşı ve tükrükten yüksek
konsantrasyonlara ulaştığından menengokok taşıyıcılığının tedavisinde önerilir. BOS
konsantrasyonları yetersizdir
Oksitetrasiklin 6-8 saat, doksisiklin ise 12-24 saat aralıklarla kullanılabilir.
Tetrasiklinler intravenöz yoldan uygulandığında ulaşılan konsantrasyonlar oral
uygulamadan daha yüksektir. Tetrasiklinlerin İM uygulamaları çok ağrılı olduğundan bu yolla
uygulama önerilmemektedir.
Tetrasiklinler fetüse ve anne sütüne geçerler, kemik ve dişlerde birikirler.
Tetrasiklinlerin ilk seçilecek ilaç olduğu durumlar; akne, Lyme hastalığı, mikoplazma
pnömonisi, tülaremi, bruselloz ve riketsiya enfeksiyonlarıdır. Tetrasiklinler bruselloz
tedavisinde streptomisin veya rifampisin ile kombine edilerek kullanılır.
Tetrasiklinlerin uygulama dozu: kısa etkili birleşikler olan tetrasiklin ve oksitetrasiklin
6 saat ara ile 250-500 mg/gündür. 8 yaşın üzerindeki çocuklarda uygulama dozu 2550mg/kg/gündür. Uzun etkili birleşiklerden doksisiklin ve minosiklin ilk gün 12 saat ara ile
100mg sonraki günlerde 100-200mg/gün uygulanır. 8 yaşından büyük, 45 kg altındaki
çocuklara 2,2mg/kg’lık doz ilk gün 12 saat ara ile sonraki günlerde günde tek doz verilir.
Karaciğer hastalığı olanlarda tetrasiklinler, hepatotoksik yan etkileri nedeniyle
kullanılmamalıdır. Gebelerde, laktasyon döneminde ve 8 yaşın altındaki çocuklarda yan
etkileri nedeniyle kullanılmamalıdır.
Tetrasiklin grubu ilaç kullananlarda bulantı, kusma, anoreksi ve ishal sık görülen
gastrointestinal yan etkilerdir. Tetrasiklinlerle birkaç günlük tedaviden sonra barsakta candida
cinsi mantarlar hakim duruma geçer. Oral veya vajinal candida enfeksiyonu tedavi
gerektirecek kadar şiddetli olabilir.
Tetrasiklinler yeni oluşan diş ve kemiklerdeki kalsiyuma kolayca bağlanır ve birikirler
Bu birikme sonucunda diş ve kemiklerde kahverengi lekelenme meydana gelir. Gebelikte
tetrasiklin kullanımı ile fötal diş ve kemiklerde renk değişikliğine ilaveten gelişme bozukluğu
ve kemik deformiteleri de olabilir.
Bebek ve 8 yaşın altındaki çocuklarda tetrasiklinler, dişlerin mine ve dentin tabakalarında
hipoplaziye dolayısıyla kalıcı dişlerde gelişme bozukluğuna yol açarlar.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu olan kişilerde ve gebe kadınlarda yüksek doz
tetrasiklin verilmesi ile karaciğerde yağlı dejenerasyon meydana gelebilir. Böbrek yetmezliği
olanlarda tetrasiklinlerin vücutta birikmesi de hepatotoksik etkiyi arttırır.
Minosiklin kullananlarda en sık rastlanan yan etki vestibüler toksisiteye bağlı olarak
gelişen vertigodur.
Tetrasiklinlerin barsak florasını bozması sonucu barsakta K vitamini sentezi azalır ve
kanama eğilimi meydana gelebilir.
Tetrasiklinler penisilinler ile birlikte parenteral uygulandıklarında penisilinlerin
bakterisidal etkisini azaltabilirler.
Antiasit olarak kullanılan kalsiyum magnezyum ve alüminyüm birleşikleri ve anemi
tedavisinde kullanılan demir birleşikleri tetrasiklinlerin absopsiyonunu önemli ölçüde
azaltırlar. Bu nedenle tetrasiklin grubu antibiyotikler süt, yoğurt ve mandıra ürünleri gibi
kalsiyumdan zengin besinlerle birlikte kullanılmamalıdır.
AMFENİKOLLER
Bu grupta;
-Kloramfenikol
-Tiamfenikol bulunmaktadır.
Kloramfenikol klinik kullanıma girdiği yıllarda gram pozitif ve gram negatif
bakterilere, aneoroplara, riketsiyalara uzanan geniş etki spektrumu nedeniyle yaygın bir
şekilde kullanılmıştır. 1960 yıllarında saptanan aplastik anemi, yeni doğanda gri bebek
sendromu gibi ölümcül olabilen yan etkileri nedeniyle kullanımı azalmıştır. Ucuz, denenmiş,
geniş etki spektrumlu, BOS’da dahil dokulara, vücut sıvılarına ve hücre içine yeterli düzeyde
ulaşması nedeniyle yaygın olarak kullanılan kloramfenikol bugün daha çok alternatif tedavide
seçilen bir antibiyotiktir.
Tiamfenikol yapıca ve antibakteriyel özelliği kloramfenikole benzeyen bakterilerin
çoğuna kloramfenikolden daha az etkili bir türevdir.
Kloramfenikol duyarlı bakteride protein sentezini inhibe ederek bakteriyostatik etki
gösterir. Kloramfenikolun duyarlı bakterilerin çoğuna bakteriyostatik etkisi varken,
H. İnfluenzae, pnömokok ve meningokoklara bakterisit etkilidir. Kloramfenikolun etki
spektrumu geniştir. MSSA, grup D streptokoklar hariç olmak üzere gram pozitif koklara,
gonokok, menengokok, H. İnfluenzae, E. Coli, S. Typhi, S. Paratyphi A, shigella türleri,
V. Kolera, B.pertusis, gram pozitif ve gram negatif aneoroplara etkili olduğu gibi klamidya,
mikoplazma ve riketsiyalara da etkilidir.
Ülkemizde S. Typhi suşlarında kloramfenikol direnci yoktur. Shigella türlerinde ise
%20 civarında kloramfenikol direnci vardır.
Kloramfenikol oral alımda %100’e yakın absorbe edilir. Vücut doku ve sıvılarına
oldukça yüksek düzeylerde yayılır. BOS’na geçer. Göz içi sıvılarına ve seröz boşluklardaki
sıvılara geçer. Gebelerde fötuse geçer.
Karaciğerde %90 metabolize edilerek itrah edilir. Karaciğer yetmezliği olanlarda doz
ayarlaması gerekir. Vücuttan eliminasyon yarı ömrü 3 saattir. Yeni doğanda ilacın
eliminasyonu çok yavaş olduğundan yeni doğan ve prematüreler kloramfenikolun toksik
etkilerine çok duyarlıdırlar.
Kloaramfenikolun mutat dozu 50mg/kg/gün olarak hesaplanır, dört eşit parçaya
bölünüp 6 saat ara ile uygulanır.
Kloramfenikolun en iyi kullanım yeri BOS’na ve beyin dokusuna iyi geçtiğinden SSS
enfeksiyonlarıdır. Menenjit etkenleri olan pnömokok menengokok ve H.influenzae’ya
kloramfenikolün etkisi bakterisidaldir. Bu nedenle büyük çocuk ve erişkin menenjitlerinde
kullanılır. Anaerop bakterilere etkinliği ve beyin dokusuna iyi geçtiği için pyojenik beyin
apsesinde penisilinle kombine kullanımı bu endikasyonda hala ilk tercihtir.
Kloramfenikol tifo tedavisinde ilk tercih olarak önerilmekte ise de son yıllarda
ofloksasin ve siprofloksasin gibi kinelonlar bu endikasyonda kloramfenikolun yerini almaya
başlamıştır. Penisiline allerjik hastalarda, H. İnfluenzae’ya bağlı epiglotit, septikartrit ve
osteomiyelit tedavisinde kullanılır. Riketsiya enfeksiyonlarında parenteral tedavi gerektiğinde
kloramfenikol ilk tercihtir.
Kloramfenikolun kemik iliği üzerine iki toksik etkisi vardır:
1-Dozla ilişkili direk toksik etki tedavinin 5-7.ci gününde periferik kanda
retikülositopeni, 6-10 cu gününde serum demirinde artma saptanır. Bunu trombositopeni ve
lökopeni izler. Çocuklar erişkinden daha fazla etkilenirler. Hücre sayısındaki azalma ilaç
kesildikten 2-3 hafta sonra geri döner. Genel olarak lökosit sayısı 4000/mm3’ün altına
düştüğü anda kloramfenikolu kesmek gerekir.
2-İdiyosenkraziye bağlı etki: genellikle ölümcül seyir eder. Gerçek aplastik anemi
görülme olasılığı 19000-200000’de birdir. Aplastik anemili hastaların %26’sında etiyolojiden
kloramfenikol sorumlu tutulmaktadır. Aplastik anemi gelişiminin dozla ilişkisi yoktur. İlaç
kullanımından 3-12 hafta içinde ortaya çıkar. Kloramfenikolle tedavi sırasında haftada iki kez
hemogram yapılmalı anemi, lökopeni , trombositopeni durumunda ilaç kesilmelidir.
Kloramfenikolun diğer bir yan etkisi akdeniz tipi G 6 PD eksikliği olanlarda hemolize
yol açmasıdır.
Gri bebek sendromu kloramfenikol kullanımına bağlı olarak gelişen, yeni doğan ve
prematürelerde nadiren de çocuk ve erişkinler de görülen ağır bir klinik tablodur. Gri bebek
sendromu tedaviye başladıktan 3-4 gün içinde başlar. Periferde solukluk ve siyanoz, ciltte
tipik gri renk oluşur. Olay fark edilir ve ilaç kesilir ise sendrom geri dönebilir.
AMİNOGLİKOZİTLER
Doğal veya semisentetik antibiyotiklerdir.
-Streptomisin
-Neomisin
-Kanamisin
-Gentamisin
-Tobramisin
-Sisomisin
-Amikasin
-Netilmisin
Aminoglikozitler arasındaki bireysel farklılık aminosiklitol halkaya bağlı amino
şekerlerin yapı ve sayısından kaynaklanmaktadır.
Amikasin kanamisin A’nın, Netilmisin ise sisomisinin semitentetik türevidir.
Bakteri ribazomlarında protein sentezini inhibe ederek hızlı bakterisidal etkilidirler.
Protein sentezini inhibe eden diğer antibiyotiklerden tetrasiklinler ve kloranfenikol
bakteriostatik etkilidir.
Aminoglikozitler gram negatif bakterilerin dış membranlarındaki porin kanallarından
periplazmik aralığa difüzyon ile girerler. Aminoglikozitlerin en önemli etkinlikleri
pseudonomaslar başta olmak üzere gram negatif aerop basiller üzerinedir.
Gram pozitif bakterilere etkinlikleri oldukça kısıtlıdır.
Stafilakoklara genellikle etkilidirler.
Streptomisin M.tüberkülozise etkilidir.
Sindirim kanalından absorpsiyonları oldukça azdır.
Aminoglikozitler İM uygulandığında hızla absorbe edilir. 30-60 dk da plazma tepe
düzeyine ulaşırlar. Aminoglikozitlerin terapötik indeksleri dar olduğu için kolayca toksik
düzeylere ulaşabilirler.
Streptomisin hariç aminoglikozitler plazma proteinlerine çok az bağlanırlar. Büyük
ölçüde ekstrasellüler sıvıya dağılırlar. Aminoglikozitler kan-beyin, kan-BOS, kan-göz
engellerini çok az geçerler. Ancak yeni doğanda BOS’ndaki yoğunlukları serum düzeyinin
üzerine çıkabilir.
Aminoglikozitler streptomisin hariç safra içine giremezler, çeşitli salgı ve dokularda
hücre içinde düşük düzeylerde bulunurlar. Yüksek konsantrasyonlar sadece renal korteks, iç
kulak endo ve perilenfinde saptanmıştır. Bu özellik bu ilaçların ototoksik ve nefrotoksik
etkilerini açıklar. Aminoglikozitlerin plevral ve sinovial sıvılardaki konsantrasyonu
tekrarlanan dozlarda plazma düzeyine ulaşır. İnflamasyon varsa peritoneal ve perikardial
boşluklara peretrasyonları artar. Fetal dolaşıma azda olsa geçerler.
Aminoglikozitler vücutta metabolize edilmezler. Hemen hemen hepsi hiç değişmeden
böbreklerden glomerüler flitrasyon ile atılır.
Streptomisin; tüberküloz tedavisinde genellikle İNH ile birlikte
Bakteriyel endokarditte penisilinle kombine olarak
Brusellozda tetrasiklinlerle birlikte
Tülaremi ve veba da ilk ilaç olarak kullanılır.
Neomisin ; ciddi toksik etkileri nedeniyle topikal olarak kullanılır.
Kanamisin; duyarlı bakterilerin hızla direnç kazanması nedeniyle pek
kullanılmamaktadır.
Sisomisin; belirgin nefrotoksik etkisi nedeniyle pek kullanımı yoktur.
Gentamisin, tobramisin, netilmisin ve amikasinin toksik ve yan etkileri birbirine
benzer.
Aminoglikozitler bakterisidal etkili ve betalaktam antibiyotiklerle sinerjik etkili
antibiyotiklerdir. Yalnızca idrar yolu enfeksiyonlarında tek başına uygulanırlar. Bunun
dışında genellikle bir betalaktam antibiyotikle kombine olarak uygulanırlar.
Hastanede gelişen pnömonilerin tedavisinde bir antipseudomonal penisilin veya
sefalosporinle kombine olarak bir aminoglikozit kullanılır.
İntraabdominal infeksiyonların tedavisinde; bir aminoglikozit klindamisinle veya
metronidazol yada sefoksitin ile kombine olarak uygulanır.
Aminoglikozitler BOS’na tedavi edici dozlarda geçmezlerse de menenjit tedavisinde
sinerjik etkilerinden yaralanmak amacı ile veya intratekal yada intraventriküller olarak
uygulanırlar.
Bu antibiyotiklerin günlük dozunun tek doz yavaş infüzyonla verilmesinin hem yan
etkileri azalttığı hem de bakterisidal etkiyi arttırdığına dair yayınlar vardır. Günlük toplam
doz 24 saatte tek doz olarak uygulanmaktadır. İV uygulamada ilaç 50-200 ml sıvı içinde
infüzyonla verilir.
Aminoglikozitlerin dozları ve uygulama şekilleri
İlaç
veriliş yolu
önerilen doz
Streptomisin
Kanamisin
Gentamisin
Tobramisin
Netilmisin
Amikasin
İM
İM-İV
İM-İV
İM-İV
İM-İV
İM-İV
15-25 mg/kg tek veya ikiye bölünerek 12h ara ile
15 mg/kg /gün 12saatte bir
3-6mg/kg /gün 8-12 saatte bir
3-6 mg/kg/gün 8-12 saatte bir
3-6 mg/kg/gün 8-12 saatte bir
15-25 mg/kg/gün 8-12 saatte bir
Aminoglikozitlerin en önemli yan etkileri nefrotoksisite, ototoksisite ve nörotoksik
yan etkileridir.
Aminoglikozitler; irreversibl vestibilotoksik ve kohleotoksiktir. En fazla streptomisin,
daha sonra sırası ile amikasin, gentamisin, tobramisin ve netilmisin ototoksik etkilidir.
Uygulanan ilaç miktarı ne kadar fazla ise ve tedavi süresi ne kadar uzun ise ototoksisite
olasılığı o kadar fazladır
Nefrotoksik etki en fazla gentamisin kullanımıyla daha sonra sırayla tobramisin,
amikasin ve netilmisin tedavisi ile ortaya çıkar.
Nerotoksisite; daha çok streptomisin kullanımına bağlı olarak ve oldukça nadir
görülür.
KİNOLONLAR
Bu grup antibakteriyel ajanların ilk üyesi olan nalidiksik asit 1960’lı yıllarda
üretilmiştir. 1980’li yıllarda yeni kinolon türevleri klinik kullanıma girmiş ve çeşitli
enfeksiyonların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Yeni kinolon türevleri nalidiksik asite benzer şekilde bakterisidal, oral alındığında iyi
absorbe olan, kullanımı kolay ilaçlardır.
En çok tedavide uygulanan kinolonlar: Norfloksasin, enoksasin, ofloksasin,
siproofloksasin, pefloksasin.
Kinolonlar tümüyle sentetik olarak elde edilen antibakteriyel ajanlardır.
Kinolonlar duyarlı bakteri hücresinde DNA sentezini inhibe ederek bakterisidal etki
gösterirler. Kinolonların bakterideki primer hedefi DNA giraz enzimidir. Bu enzimin bakteri
hücresinde oldukça önemli işlevleri vardır.
Kinolonlar barsak bakterilerine H. İnfluenzae, M.catarrhelis, gonokoklar,
menengokoklar, L.pneumophilla gibi gram negatif bakterilere etkilidir. P.aenoginosa,
asinetobakter, brusella, stafilakoklara etkinlikleri orta derecedir. Anaerop bakterilere
pnömokok, enterokok ve strafilokoklara etkisizdirler.
Kinolonların betalaktam antibiyotiklerle ve aminoglikozitlerle kombinasyonu her
hangi bir etkileşime yol açmamaktadır. Kinolonlarla rifampisin, kloramfenikol, tetrasiklin
veya vankomisin kombine edildiğinde bazen antagonistik etki görülebilmektedir.
Kinolonlara karşı duyarlı bakterilerde direnç gelişimi tek basamaklı spontan mutasyon
ile olmaktadır.
Yeni kinolon türevlerinin oral alımda sindirim kanalından absorbsiyonları son derece
iyidir. En düşük absorbsiyon %40-50 oranında norfloksasinde saptanmıştır , bu oran
siprofloksasin için %70’tir. Kinolonlar oral alındıktan sonra genellikle 12 saat sonra serum
tepe düzeyine ulaşırlar. Yaşlılarda böbrek yetmezliği olanlar da bu süre uzar.Kinolonların yarı
ömürleri nispeten uzundur.Bu da günde tek doz veya iki doz uygulanmalarına izin verir.
Yeni kinolon türevleri vücut sıvılarına ve dokulara çok iyi dağılır, bir çok hücreye
kolaylıkla girerler. Akciğerler, karaciğer, kalp, kemik, prostat dokusuna iyi etkili oldukları
bakterilere karşı MIC değerinin üzerindeki yoğunlukta ulaşırlar. İdrarda ilaç konsantrasyonu
oldukça yüksek, prostat salgısında daha düşüktür. Dışkıda aerob florayı yok edecek
düzeylerde bulunurlar. PNL ‘de ve makrofajlarda konsantre olurlar. BOS’na geçişleri çok iyi
değildir. En iyi BOS düzeyi sağlayan kinolonlar peflokasasin ve ofloksasindir, %30-80
arasında geçerler.
Norfloksasin, ciprofloksasin, enoksasin hem renal hemde hepatik yolla elimine
edilirken, ofloksasin daha çok renal , pefloksasinde daha çok hepatik yol ile elimine edilir.
Kinolonların biyoyararlanımları oldukça yüksek %85-90 arasındadır.
Kinolon türevlerinin kullanıldığı başlıca infeksiyon hastalıkları: genitoüriner
infeksiyonlar, gastrointestinal infeksiyonlar(tifo, paratifo dahil), akciğer enfeksiyonları,
osteomyelitler, menenjit, endokardit, oftalmik enfeksiyonlar, deri ve yumuşak doku
enfeksiyonlarıdır.
Kinolonlar oral alım kolaylığı, idrar, böbrek ve prostat dokularında yüksek düzeylere
ulaşmaları, bu düzeyde üriner enfeksiyon etyolojisinden sorumlu olabilecek hemen tüm
bakterilere etkili olmaları nedeniyle idrar yolu enfeksiyonlarında eşsiz tedavi seçenekleridir.
3-14 günlük tedavilerde %92-100 oranında bakteri eradikayonu ve klinik iyileşme sağlarlar.
Akut sistit tedavisi sırasında kinolonlara direnç gelişmesi oldukça nadir görülmekle birlikte 3
günden kısa süreli tedavilerde staflokokkus saprophyticus eradikasyonu güç olmaktadır. Akut
piyelonefritte 7-10 günlük ofloksasin ve norfloksasin tedavisi ile %78-91 oranında tedavi
başarısı elde edilmiştir. P.aeruginosaya bağlı üriner enfeksiyonlar da bakteri eradikasyonu
%70 civarındadır.
Bakteriyel prostatitlerde kinolonlarla tedavide başarı oranı %90’nın üzerindendir.
Prostattitlerde kinolonlar ilk tercih edilecek ilaçlardır. Bu endikasyonda 4-6 hafta süre ile
uygulanmaları önerilir, aksi takdirde infeksiyonun tekrarlama olasılığı fazladır.
Cinsel ilişki ile bulaşan enfeksiyonlardan gonorede tek doz ofloksasin, ciprofloksasin
ve norfloksasin ile %100 başarılı olunmuştur. Gonorede kinolonlar ilk seçilecek alternatif
ilaçlardır.
Kinolon türevleri enterik patojenlerin çoğuna etkili, sindirim kanalından yüksek
düzeyde emilirler, mukoza ve fagositer hücrelerin içine geçişlerinin çok iyi olması nedeniyle
gastrointestinal enfeksiyonların tedavisinde eşsiz seçeneklerdir. Akut bakteriyel ishallerin
ampirik tedavisinde kinolonlar ilk seçilecek ilaçlardır. Dirençli Shigella suşlarının yaygın
olduğu yerlerde basilli dizanterinin primer tedavisinde önerilmektedir. Akut salmonella
enterokolitlerinde kinolon türevleri eski ilaçlardan farklı olarak taşıyıcılığa yol açmadıkları ve
iyileşme süresini kısalttıkları için önerilmektedirler. Kronik salmonella typhi taşıyıcılarında
norfloksasin, ofloksasin veya ciprofloksasinle 28 günlük tedavide %80 bakteri eradikasyonu
sağlanmıştır.
Akciğer dokusunda ve balgamda serumdan daha fazla yoğunluğa ulaşmaları
kinolonların bu endikasyonda kullanımlarını gündeme getirmiş. Kinolonlar pnömokoklar ve
anaeroplara az etkilidirler. Bu nedenle hastane dışında gelişen pnömonilerde ve kronik bronşit
alevlenmelerinde önerilmezler. Ayrıca teofilin ile interferansları vardır, birilikte
kullanılmamalıdırlar.
Kinolonların hastanede gelişen gram negatif pnömonilerde ve kistik fibrozisli
hastalarda görülen pseudomonosa bağlı akciğer enfeksiyonlarında kullanılabilir.
Ciprofloksasin 2X500-750mg/gün ortalama 8 hafta süre ile osteomiyelitlerin
tedavisinde kullanıldığında %75 civarında bakteriyolojik yanıt alınır. Gram negatif basiller
yanında özellikle P.aeroginosaya bağlı osteomiyelitlerin evde tedavisinde kullanılabilecek
antibiyotiklerdir.
Streptokok ve stafilakok enfeksiyonlarında etkinlikleri az olduğundan pyodermilerde
önerilmezler.
Özellikle hastanede ameliyat sonrası gelişen duyarlı bakterilere bağlı menenjitlerde
kinolonlar uygulanabilir. Ciprofloksasin 2X500mg/gün dozunda 2-5 gün süre ile menengokok
taşıyıcılarında kullanıldığında %96-100 oranında başarı elde edilmiştir.
Kinolonlardan : ofloksasin birinci kuşak, ciprofloksasin ikinci kuşak, levofloksasin
üçüncü kuşak ve moksifloksasin dördüncü kuşaktandır.
Aluminyüm içeren sukralfat kinolon absorpsiyonunu azaltırken simetidin ve ranitidin
ise kinolon absorpsiyonunu geciktirmektedir.
Kinolonların 16-18 yaş altındakilere, gebelere, süt veren annelere uygulanması kontr
endikedir. En sık görülen yan etkiler gastrointestinal yan etkilerdir. Epileptik hastalarda
kinolonlar zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
Kinolonlar karaciğer enzimlerini geçici olarak yükseltirler.
Norfloksasin kullanımı sadece genitoüriner ve gastrointestinal enfeksiyonlarla
kısıtlanmalıdır. Ofloksasin klamidya enfeksiyonlarında daha etkilidir.
GLİKOPEPTİD ANTİBİYOTİKLER
Glikopeptidler dar spektrumlu antibiyotiklerdir. Bu grupta:
-Vancomicin
-Teikoplanin
-Daptomisin
-Ramoplanin
-Ristosetin
-Aktinoidin
-Polimiksin
-Kolistin
-Basitrasin bulunmaktadır.
Vancomisin
Vancomisin başta stafilakokus aureus olmak üzere penisiline dirençli gram pozitif
bakteri enfeksiyonlarının tedavisinde geniş bir kullanım alanı bulmuştur. Tedavide
vancomisinin hidroklorur tuzu kullanılır ve oda ısısında 14 gün stabildir. Vancomisin başka
bazı kimyasal maddelerle çözünmez bileşikler oluşturur. Bu yüzden klinikte sodyum
bikarbonat, heparin, penisilinler, sulfanamitler, kloramfenikol, kortikosteroidler, aminofilm,
vitamin preparatları, warfarin ve barbitüratlar ile karıştırılarak uygulanmamalıdır.
Bakterisidal bir antibiyotik olan vancomisin etkisini esas olarak çoğalan
mikroorganizmada hücre duvarı sentezini inhibe ederek gösterir. Gram pozitif kok ve
basillerin büyük çoğunluğu vancomisine duyarlıdır.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda stafilakok suşlarının tümü vancomisine duyarlı
bulunmuştur. Tüm pnömokoklar A, C, G gurubu streptokoklar vancomisine duyarlıdır.
Vancomisin serumda ulaşılabilen konsantrasyonlardan diğer streptokoklar için bakterisidal
etki gösterirken enterokoklar için bakteriyositatiktir. Enterokok suşlarının %90’nın üremesi
6mg/litre ve altındaki vancomisin konsantrasyonlarında inhibe olur. Vancomisin Listeria
monositogenes suşlarının çoğu için bakteriostatiktir.C.perfiringens, C.difficile dahil olmak
üzere klostridium türleri vancomisine duyarlıdır.
Gram negatif bakterilere, Legionella ve bakterioides türlerine mikobakteri, riketsia ve
klamidya türlerine vancomisinin etkinliği yoktur.
Vancomisin ile teikoplanin arasında değişken olabilen çapraz direnç gelişimi söz
konusu olabilir.
Vancomisin- gentamisin enterokok ve viridans streptokok, S.bovis, MRSA, MSSA
infeksiyonlarında, vancomisin-rifampisin ise KN stafilakok infeksiyonlarında güvenle
kullanılabilecek kombinasyonlardır.
Vancomisin oral yoldan alındığında absorbe olmaz. İM yapılan enjeksiyonlar ise ağrı
ve nekroza neden olduğundan sistemik enfeksiyonlar için kullanımı damar yolu(İV) ile
sınırlıdır. 6 saatlik aralar ile İV infüzyon şeklinde 500mg’lık dozlar halinde verilir.
Atılımı esas olarak böbrek ile glomerüler flitrasyon ile olmaktadır. Karaciğerde az bir
kısmı metabolize olursa da safrada konsantre olmaz ve teratötik düzeylere ulaşmaz.
Göz dokularına ve normal kişideki meninkslere geçişi iyi değildir.
Apseye penatrasyonu iyi, kemik dokusuna penatrasyonu orta düzeydedir.
Renal yetmezlikte vancomisin atılımı gecikeceğinden doz ayarlamasına gidilmelidir.
Yanıklı hastalarda, gebelerde ve obezlerde vancomisin serum yarılanma ömrü
kısaldığından daha yüksek dozlar gerekebilir.
Vancomisin ile tedavi endikasyonları: stafilakoksik, streptokoksik enfeksiyonlar,
pseudomembranöz enterekolit, difteroidlerin neden olduğu enfeksiyonlar şeklinde
sınırlandırılabilir.
Parenteral vancomisin kullanımı ciddi MRSA infeksiyonları veya betalaktamlara
allerjisi olan hastalarda gelişen stafilakoksik enfeksiyonlarda ilk seçilecek tedavidir. S.
aureusun neden olduğu sepsis, endokardit, pnömoni, sellülit gibi infeksiyonlarda vancomisin
etkindir.
Katater enfeksiyonu, yapay kapak endokarditi, protez eklem enfeksiyonu, SSS şant
enfeksiyonu gibi yabancı cisim enfeksiyonlarının sıklıkla etkeni stafilakokus epidermidisdir.
Vancomisin bu bakteriye karşı son derece etkili olmasına rağmen yabancı cisim yüzeyindeki
mikroorganizma vancomisinin bakterisidal etkisinden korunabilir.
Toksijenik C.difficile suşlarının neden olduğu pseudomembranöz enterokolitte 6 saat
ara ile günde 4 kez 125 mg vancomisin 5-10 gün süre ile oral yoldan verilerek tedavi sağlanır.
Barsak lümeninde vancomisini bağlayacağı için beraberinde kolestramin kullanılmamalıdır.
Enterokok enfeksiyonlarında bakteriostatik etkili olduğundan vancomisin bir
aminoglikozit ile kombine edilerek kullanılmalıdır.
Febril nöropenik hastalarda genel olarak gram pozitif bakteri infeksiyonlarında artış
saptanması nedeniyle vancomisin oldukça yaygın kullanılmaktadır.
Normal renal fonksiyonlu bir erişkinde uygulanacak vancomisin dozu 12 saat ara ile
1 gr veya 6 saat ara ile 500mg’dır. Vancomisinin uygulanacak dozu 100-250 ml %5 dekstroz
veya %0,9 sodyum klorür içersinde en az bir saat sürecek infüzyon ile verilmelidir.
Vancomisinin bugün en sık görülen yan etkisi İV veriliş yolu ile ilgili olanlardır.
Kırmızı adam sendromu %3,4-47 olguda infüzyon hızına bağlı olarak gelişen baş, yüz, ense
ve göğsün üst kısmında eritematöz flaş ile birlikte nadiren tehlikeli de olabilen hipotansiyon
tablosudur. İnfüzyon kesildikten sonra da tablo geri döner.
Vancomisinin bolus tarzı verilmesi sonucu kardiyak arrest gelişebilir. Şimik flebit
%5-13 hastada görülebilmektedir. Vancomisin tedavisinin ikinci haftasında sonra lökopeni
ortaya çıkar. Vancomisinin en önemli yan etkileri ototoksisite ve nefrotoksisitedir.
Ototoksisitenin başlangıç belirtisi tinnitustur. İlacın kesilmesiyle gerilesede sıklıkla
ilerlemeye devam eder ve kalıcıdır.
Teikoplanin
Kimyasal yapısı vancomisine benzer.
Teikoplanin antibakteriyel etkisini hücre duvar sentezini etkileyerek gösterir.
Bakterisit etkilidir.
Gram pozitif bakterilere oldukça etkilidir. Genellikle stafilakoklara vancomisin kadar,
enterokok dışı streptokoklar ve klostridiuma en az 4-8 katı daha etkilidir.
Enterekok suşları için vancomisinden daha aktif olmakla birlikte bu suşlara
teikoplanin de bakteriostatik etkilidir. Aminoglikozit ve rifampisin ile sinerjistik olabilir.
Teikoplanin oral yolla verildiğinde absorbe olmaz. Kas içine uygulanabilir. İV
uygulamada 3-6mg/kg dozların 5 dk da. infüze edildiğinde maksimum kan düzeyine
ulaştığından 24 saat gibi uzun aralarla tedavi uygulanabilmektedir. Sabit kan düzeyi
sağlayabilmek için 5 tedavi günün geçmesi gerekmektedir. Teikoplaninin %80’i idrar ile
aktif formda atılmaktadır.
Teikoplanin muhtemel kullanım alanları: MRSA ve S. epidermidis olmak üzere
dirençli gram pozitif bakterilerin etken olduğu sepsis, endokardit, pnömoni, yumuşak doku
enfeksiyonu ve osteomiyelit gibi ağır enfeksiyonlardır. Vancomisinden daha başarılı tedavi
sonuçları elde edilmiştir. Yan etkisi vancomisinden daha az olup İM ve günde tek doz
uygulanabilir.
Teikoplanin yakın zamana kadar 6mg/kg(400mg) yükleme dozunu takiben 2-3
mg/kg/gün idame dozu ile uygulanmıştır. Ağır infeksiyonlarda daha yüksek yükleme dozu
yada 12 şer saat ara ile 3 kez 6-7mg/kg dozdan sonra aynı dozu 24 saat ara ile sürdürülmesi
önerilmektedir.
ANSAMİSİNLER
Bu grupta:
-Rifampisin
-Rifamisin
-Rifabutin bulunmaktadır.
1967 yılından beri kullanımdadırlar.
Rifampisin DNA ‘ya bağlı RNA polimeraze etki ederek etkisini gösterir.
M.tüberkülözis ve M. Lepra infeksiyonlarının tedavisinde etkili olarak
kullanılmaktadır. Bakterisidal etkiye sahiptir.
Rifampisin gastrointestinal sistemden iyi absorbe edilmektedir. Oral 600mg/gün
uygulandıktan sonra uygun seviyelere erişmektedir. BOS’da dahil vücut sıvılarına iyi
dağılmaktadır. Menenjitli hastalarda BOS seviyesi plazma seviyelerinin %50’sine erişir.
İlacın büyük bir kısmı karaciğer ve böbrekten itrah edilir. Karaciğer yetmezliğinde doz
azalması gerekirken böbrek yetmezliğinde tam doz uygulanır: Rifampisin akciğerde kavite içi
kazeöz odakta intrasellüler olarak yavaş üreyen tbc basiline karşı etkilidir.
Yan etkilerin en önemlisi hepatotoksisitedir. Karaciğer fonksiyon testlerinde minimal
anormallikler sık olarak gelişir ve genel olarak ilaç kullanımına devam ederken kendiliğinden
düzelir. İNH ile birlikte kullanımı karaciğer toksisitesini arttırır. Hepatit gelişen vakalarda
billirubin ve transaminazlar iki kat ve daha yüksek oranlarda artıyorsa ilaç kesilir.
Transaminazlar normale dönünce tekrar başlanılır
Rifampisin karaciğer mikrozomal enzimlerinin etkisini artırır ve bir çok ilacın
atılımını hızlandırır. Rifampisin güçlü etkisinden dolayı tüberkülozda kombine tedavinin
kaçınılmaz bir seçeneğini oluşturur. İlaç 10-20mg/kg /gün dozda verilir. 50kg üstündeki
hastalarda 600mg/gün dozu aşılmamalıdır.
SULFONAMİTLER, TRİMETOPRİM-SULFAMETAKSAZOL
Sulfonamitler insanlarda kullanılan sistemik etkili ilk antibakteriyel ajanlardır.
Mikrobiyal folik asit sentezisi inhibe ederek bakteriostatik etkilidirler
İlk kullanılmaya başladıkları 1932 yılından beri gram pozitif ve gram negatif pek çok
bakteri yanında antinomices, clamydia, toksoplazma ve nokardia türleri bu ilaçlara duyarlıdır.
Genellikle sistemik etki için oral kullanılırlar. Sindirim kanalında özellikle ince
barsaktan hızla tama yakın absorbe olurlar. Tüm vücut dokularına oldukça iyi dağılırlar. BOS,
sinovya, plevra ve periton sıvılarına %80 oranında ulaşırlar.
Böbreklerden itrah edilirler. İdrarın alkali oluşu itrahı arttırır.
Sulfametaksazol Türkiye’de tirimetoprimle kombine şekilde bulunmaktadır.
Barsak antiseptiği olarak eskiden sulfonamitler kullanılmıştır.
Topikal sulfonamitlerden silversulfadiazin yanık tedavisinde başarılı bir şekilde
kullanılmaktadır.
Sulfonamitlerin oftalmik pomad ve damlaları, vajinal kremleri de topikal uygulama
için mevcuttur.
Sulfasalazin ülseratif kolit, Crohn hastalığı gibi inflamatuar barsak hastalıklarında,
romatoid artritte ve diğer inflamatuar hastalıklarda kullanılan sulfonamit türevleridir.
Sulfonamitler %3-5 oranında deri döküntüsü, G 6 PD eksikliği olanlarda akut hemoliz
yapar. Ayrıca agranülositoz, trombositopeni ve lökopeniye de yol açabilir
Sulfonamitler gebeliğin son ayında kullanılmamalıdır. Çünkü kernikterus riskini
arttırırlar. Aynı nedenle süt veren annelerde, 2 aydan küçüklerde kullanılmamalıdır.
Sulfonamit konsantrasyonları indometazin, salisilatlar ve probenesit ile artar.
Sulfonamitler gibi trimetoprimde sindirim yolundan iyi absorbe olur. İlacın çoğu idrar
ile tübüler sekresyon yolu ile atılır. TMP’ in serum yarı ömrü 9-11 saattir. TMP-SMZ daima
1/5 oranında kombinasyon ile elde edilir.
Oral, paranteral ve topikal kullanılabilirler.
Metabolizmaları karaciğerde olur. BOS dahil vücut sıvılarına ve dokulara iyi dağılır.
Endikasyonları :
-İdrar yolu enfeksiyonları : Duyarlı bakterilere karşı 10-14 gün süre ile
-Kronik prostatitlerde: 6-12 hafta süre ile
-Kronik bronşititin akut alevlenmelerinde 14 gün süre ile
-Orta kulak iltihabında ve akut sinüzitte 10 gün süre ile
-Tifoda alternatif tedavide 14 gün süre ile
-AİDS’li ve immun sistemi bozuk hastalarda P. Carinii pnömonilerinde 21 gün süre ile
kullanılır.
ANTİ ANAEROBİK ETKİLİ ANTİBAKTERİYELLER
Bu grupta metronidazol, ornidazol, tinidazol, seknidazol bulunmaktadır.
5-nitroimidazoller trikomonosidal, amibisidal ve anaerop bakterilere bakterisidal
etkilidirler. Metronidazol ve diğerleri hücre içine pasif difüzyon ile girerler.
5-nitroimidazoller; T. vajinalis , E. histolytica, G. intestinalis, B. coli, Blastocystis
hominise ve anaerop bakterilerin çoğuna etkilidirler.
Metronidazol, ornidazol ve tinidazol başta Bacteroides fragilis olmak üzere
Bacteroides türlerine, Fusobacterium türlerine, peptokok ve peptostreptokok gibi anaerop
koklara, Clostridium perfringens ve diğer Clostridium türlerine, gram negatif anaerop koklara
son derece etkilidir. Zaman içinde duyarlı bakterilerde metronidazole karşı direnç gelişiminin
olmadığı bildirilmektedir.
5- nitroimidazoller sindirim kanalından çok iyi absorbe olmaktadırlar. Absorpsiyonları
yemek ile etkilenmemekle birlikte yemekle alınırsa serum tepe düzeylerine ulaşmaları
gecikmektedir. Oral ve rektal yoldan uygulandıklarında, İV uygulanışları ile hemen hemen
benzer serum düzeylerine ulaşırlar. Tüm vücut sıvılarına ve dokulara çok iyi diffüze olurlar.
Kemik, pelvik dokular, safra, tükrük, seminal sıvı, anne sütü, plasenta, apse, ampiem sıvısı,
orta kulak sıvısı ve BOS’na tedavi edici düzeylerde geçer.
Bu grup ilaçlar karaciğerde metabolize edilirler, hidroksi metabolitleri de anaerop
bakterilere bakterisidal etkilidir. Safrada yüksek konsantrasyonlara ulaşırlar. Karaciğer
yetmezliğinde doz ayarlaması gerekir. %60-80 oranında renal yolla elimine edilirler.%15
oranında dışkı ile atılırlar.
Kolon ve genital kanal florasından kaynaklanan intraabdominal ve pelvik
enfeksiyonlarda genellikle bir aminoglikozitle kombine edilerek kullanılırlar. Karaciğer
apselerinde ise gram negatif aerop basillere etkili bir penisilin türevi veya sefalosporinle
kombine edilerek kullanılması önerilmektedir.
Anaeroplara bağlı pnomöni ve ampiyemde klindamisin veya penilisilinden daha az
etkilidirler.
Metronidazol’un oral ve İV, ornidazol’un oral, İV ve vajinal preparatları vardır.
Metronidazol İV olarak bir saatlik infüzyon şeklinde başlangıçta 15mg/kg/gün,
idame dozu olarak 7-8 mg/kg/gün olarak 2-3 veya 4’e bölünerek verilir. Oral tedavi süresi 10
gündür.
Ornidazol İV olarak günde 1,5 gr tek doz veya 8 saatte bir 500mg 30 dakikalık
infüzyon ile verilir. Oral tedavi süresi 5-10 gündür.
Özellikle ilk trimestrde, yeni doğanda kullanımı sakıncalıdır. Prematüre bebeği olan
anneler ve diğer emziren anneler tedavi sırasında süt vermemelidirler. 4 yaş altında
kullanılmaması önerilmektedir. Gebelerde kullanıldığında metronidazol plasentaya geçerek
hızla fötal dolaşıma katılır. Çok büyük zorunluluk yoksa gebelerde kullanılmamalıdır.
En sık görülen yan etkileri gastrointestinal yan etkileri olup; bulantı, kusma ve ağızda
metalik tat görülmesidir. En ciddi yan etkiler nörolojik etkilerdir; periferik nöropati, parestezi,
ataksi, baş dönmesi, baş ağrısı, konfüzyon, konvülziyon şeklindedir.
Metronidazol yapısal olarak antabüsa benzediğinden bu ilacı kullanan hastaların alkol
almamaları gerekir. Kumadin gibi antikoagulanlarla birlikte kullanılırsa antikoagulan etkiyi
arttırır.