akut apandisit

DR.Semih SÖZEN
KEAH Acil Tıp Kliniği
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
1
Her yıl ABD ‘de 300.000 Avrupa topluluğunda 700.000 akut
apandisit vakası görülmekte.
Perforasyon gibi komplikasyonlar artmakta.
Yaşam boyu akut apandisit görülme riski erkeklerde %12
kadınlarda % 25
1 yaş üstü çocuklarda en sık atravmatik ağrı nedeni
Gebelikte 1/1500 oranıyla gebelikte en sık nonobstetrik acil
cerrahi nedeni.
Laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeye
rağmen atlanmış apandisit ve gereksiz ameliyat olguları
azalmamakta.
Bu yüzden appendektomi geçirmemiş atravmatik karın
ağrılarında öncelikle akut app. Akla gelmeli.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
2
PATOFİZYOLOJİ
 Vermiform appendiksin luminal obstruksiyonu ile oluşur.
 En sık fekalit sonra (lenfatik doku,safra taşı, tümor, parazit,)
 Luminal basınçı artışı ve dolaşım bozukluğu bakteriyel çoğalma ve






inflamasyon. Tedavi olunmazsa en sonunda perforasyon.
Erken evrede viseral innervasyon belirsiz ve yeri tespit edilemeyen
periumblikal ve merkezi abdominal rahatsızlıkla kendini gösterir.
Artan lokal inflamasyon ve irritasyon en sonunda somatik parietal
periton innervasyonuna bağlı klasik mc burney noktasındaki sağ alt
kadran ağrısını oluşturur.
1/3 hastada atipik apandisit görünümü oluşabilir.
Kolonunun malrotasyonuna bağlı sol üst kadran ağrısı..
Gebelikte uterusun abdominal organları itmesiyle ağrının sağ üst
kadranda hissedilmesi.
Bununla birlikte gebelerde en sık ağrı sağ alt kadranda hissedilir.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
3
KLİNİK ÖZELLİKLER
 Semptomlar:
1. Karın ağrısı: Visseral fazda ağrı künttür ve umbilikus
etrafındadır. Fakat ortalama 4-6 saat (1-12 saat) sonra ağır
lokalize olur ve şiddetlenir. Bu, somatik faz başlangıcını gösterir.
Ağrı sağ alt kadrana lokalize olur.
2. Anoreksi (Iştahsızlık): Hastaların % 90-95inde vardır, ama pek
dikkat çekmez. Ağrıdan önce ortaya çıkar.
3. Bulantı, kusma: Hastaların % 75inde vardır. Kusmalar şiddetli
değildir. (şiddetli kusma varsa, başka nedenler düşünülür.)
Kusmalar ağrılardan sonra ortaya çıkar. Eğer önce kusma, sonra
ağrı olmuşsa, genellikle bu akut apandisit değildir.
Kusma nedeni, periton irritasyonudur. Mide kontentini içerir.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
4
Bulgular
 1. Orta derecede ateş vardır. Ama ateş 38 Cnin üzerine
çıkmaz. Eğer 39 Cden çok ateş varsa, bir komplikasyon
ortaya çıkmış demektir.
2. Hafif taşikardi vardır, ama 120-140/dakikada bir taşikardi
varsa, yine bir komplikasyon var demektir.
3. Mekanik uyarım ya da hareketle artan ağrı vardır.
4. Kütanöz hiperestezi
5. Sağ alt kadranda hassasiyet (appendix vermiformisin
lokalizasyonuna göre bu hassasiyet lokalizasyonu da
değişiklik gösterir. Çekum arkasından ise, lumbar bölgede;
pelvis içinde ise, suprapubik bölgede hassasiyet olur.)
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
5
Bulgular
 6. Direkt ve indirekt rebound, hassasiyet
7. istemli(visseral fazda) veya istemsiz(somatik fazda) kas
direnci vardır.
8. Rousing belirtisi: Inen kolondaki gaz yukarı doğru elle karın
üzerinden itilince, sağ alt kadranda ağrı ortaya çıkar.
9. Obturatuar bulgusu: Nadiren yapılır. Obturatuar bulgusu,
appendix vermiformisin pelvise yönelik olanlarında görülür. Sağ
uyluğa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırılır. Ağrı varsa pozitiftir.
10. Psoas bulgusu: Nadiren yapılır. Psoas belirtisi ise retro-çekal
yerleşimli appendix vermiformiste pozitiftir. Bunun için hasta sol
yanına yatar ve sağ uyluk arkaya çekilir. Psoas kası gerilir ve
üzerindeki appendix vermiformisi uyarıp ağrıya neden olur.
11. Rektal muayene: Mutlaka yapılmalıdır.
Kuldesakla komşu a. vermiformis varsa, rektal tuşede ağrı ya da
kitle tespit edilir.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
6
TANI
 Tanı için iyi bir hikaye ve fizik muayene şarttır. Laboratuar
bulgularının tanıda pek yararı olmaz ama rutin yapılması
gereken bazı tetkikler vardır. Bunlar:
1. Tam Kan Sayımı: Özellikle wbc önemlidir. apandisitte
10,000-18,000/mm3 arasında olur. Eğer 18,000in üzerinde
ise, komplikasyonlar düşünülür.Sensivitesi ve spesifitesi
düşüktür.Ancak hem crp ve hem de wbc si düşük apandisit
tanısı azdır.
2. Ürinalizis: Genellikle normaldir, ama eğer pelvise
yönelik a. vermiformis varsa, idrarda lökositya da hematüri
görülebilir. Fakat ürinalizis temel olarak idrar yolu
hastalıklarını ekarte etmek amacıyla yapılır.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
7
Alvarado Skoru
Semptomlar
Skor
Ağrının yayılımı
1
1
1
İştahsızlık
Kusma
Bulgular
Sağ alt kadran hassasiyeti
2
Rebaund
1
1
Ateşin yükselmesi
Laboratuvar
Lökosit sayısında artma
Nötrofillerde sola kayma
Toplam skor
2
1
DR. SEMİH SÖZEN - 10
KEAH ACİL TIP
8
1-4 apandisit olasılığını ortadan
kaldırmakta,
5-6 arasında olması olası bir apandisit
için uyarıcı,
7-8 arasında olması muhtemel bir
apandisit
9-10 güçlü muhtemel apandisit (cerrahi
endikedir)
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
9
Ak.Apandisit’le ilgili
semptomların
sensivite ve
spesifiteleri
LR+* (95% CI)
LR– (95% CI)
Prosedür
Sensit Spesifivit
ivite
e
Sağ alt kadran ağrısı
0.81
0.53
7.31–8.46‡
0–0.28‡
Rigidite
0.27
0.83
3.76 (2.96–
4.78)
0.82 (0.79–0.85)
Migrasyon
0.64
0.82
3.18 (2.41–4.21)
0.50 (0.42–0.59)
Kusmadan önce ağrı
1.0
0.64
2.76 (1.94–
3.94)
NA
Psoas belirtisi
0.16
0.95
2.38 (1.21–4.67) 0.90 (0.83–0.98)
Ateş
0.67
0.79
1.94 (1.63–2.32) 0.58 (0.51–0.67)
Rebound
0.63
0.69
1.10–6.30‡
0–0.86‡
Defans
0.74
0.57
1.65–1.78‡
0–0.54‡
Öncesinde ağrı
olmaması
0.81
0.41
1.50 (1.36–1.66) 0.323 (0.246–0.424)
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
10
Ak.Apandisit’l
e ilgili
semptomların
sensivite ve
spesifiteleri
Prosedür
Sensitivite
Spesifivite
LR+* (95% CI)
LR– (95% CI)
Rektal
hassasiyet
0.41
0.77
0.83–5.34‡
0.36–1.15‡
İştahsızlık
0.68
0.36
1.27 (1.16–1.38)
0.64 (0.54–
0.75)
Bulantı
0.58
0.37
0.69–1.20‡
0.70–0.84‡
Kusma
0.51
0.45
0.92 (0.82–1.04) 1.12 (0.95–1.33)
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
11
Sağ alt kadran ağrılarının ayırıcı
tanısı












Gastrointestinal
Cecal/Meckel diverticulitis
Cecal volvulus
Colitis/terminal ileitis
Constipation/ileus/bowel obstruction
Crohn/ulcerative colitis flair
Functional abdominal pain
Incarcerated inguinal hernia
Intra-abdominal abscess
Intussusception
Malrotation
Mesenteric lymphadenitis
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
12
Sağ alt kadran ağrılarının ayırıcı
tanısı











Genitoüriner
Ectopic/heterotopic pregnancy
Ovarian torsion
Ovarian vein thrombosis
Pyelonephritis
Referred testicular pain
Renal colic
Tubo-ovarian abscess/salpingitis
İskelet ve kas sistemi
Abdominal wall/rectus sheath hematoma
Psoas abscess
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
13
GÖRÜNTÜLEME
 Akut apandisit en sık rastlanan cerrahi akut karın
tablosu olup tanı, esas olarak öykü ve fizik muayene
bulguları ile konulmaktadır. Ancak atipik akut
apandisit bulguları ile başvuran yaklaşık %30’luk bir
hasta grubunda ultrasonografi (US) ve son
dönemlerde bilgisayarlı tomografi (BT) gibi radyolojik
inceleme yöntemlerinin gerekliliği genel kabul
görmektedir.Amaç gereksiz appendektomiyi ve
oluşabilecek perforasyon oranlarını azaltmaktır.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
14
Düz karın grafisi tanıda yararlı
değildir.Adinamik ileusta
kullanılabilir.%50 çocukta
Appendikolit gösterebilir.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
15
Baskılı kompresyon usg hamile bayanlarda ve çocuklarda ilk tercih olmalıdır.
Kullanım tekniği basittir, normal barsak ansları ve apendiks az basınçla
kompreseyken, inflame apendiks komprese olmaz. Nonkomprese apendiksin
görüntülenmesi, çapının 6 mm’den büyük olması, apendikolitin(0.5-2 cm
çapında, oval veya yuvarlak konfigürasyonda ortası lüsen, çevresi tabakalı bir
şekilde dens yapılar) görüntülenmesi, periapendisiyal apsenin görüntülenmesi
Ak.Apandisit’in diagnostik kriterleridir. Bu tekniğin kullanımı retroçekal
apendisit ile sınırlıdır. Erken veya normal perforasyondan sonra apendiks çapının
normal olmasından dolayı atlanabilir. İlaveten apendiksin iyi görülüp şüpheli
ölçülerde olduğu durumlarda renkli dopler ultrason çalışmaları yardımcı olabilir.
Bu teknikle apendiks duvarında hiperemi gösterilebilir.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
16
Erkeklerde ve hamile olmayan bayanlarda ayırıcı
tanıda Ct nin 2 yaşın üstünde sensivite %96 ve 96
ppv ile rapor edilmiştir.Usg nin ise sensivitesi %86
ve 95 ppv si vardır.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
17
Sağ iliak fossaya yönelik appendical ct oral ve rektal kontrast
madde ile çekilebilir.Rektal kontrast madde verildikten 15
dakika sonra çekilir. Çekum opasifikasyonunun sağlandığı
bu çalışmalarda, akut apandisitli hastalarda opak maddenin
çekum apeksinde apandisiti işaret eden ok başı şeklinde
görünüm alması “arrow head sign” olarak adlandırılmış ve
bu görünüm akut apandisit açısından %100 spesifik
bulunmuştur
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
18
BT’de akut apandisit kriteri olarak 6 mm veya üzerinde
çapa sahip apendiks ile birlikte periapendiküler yağ
dokusunda inflamasyon bulgularının ve/veya laterokonal
fasiyada kalınlaşmanın şart olduğunu söyleyen çalışmalar
olduğu gibi sadece duvarı kalınlaşmış ve distandü
apendiksin izlenmesinin yeterli olduğunu söyleyen
çalışmalar da vardır
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
19
Lokal hassasiyet varlığında apendiksin
patolojik distansiyonu ve kalınlaşması
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
20
Duvar tabakalarında belirgenleşme ile sıvı
dolu lümen
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
21
Apendikolit akustik gölgelendirme ile
gösterilmiş
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
22
Kontrast CT ile gösterilmiş akut apandisit
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
23
TEDAVİ
 Apandisitin kesin tedavisi apendektomidir.Bu yüzden
erken cerrahi konsultasyonu gereklidir.Operasyon
öncesi oral alım kesilmelidir.Uygun antiemetikler,
aneljezikler ve gerekirse narkotikler sıvı tedavisi ile
başlanmalıdır.Eğer hasta peritonit bulguları
gösteriyorsa perioperatif antibiyotikler
verilmelidir.Uygun antibiyotik seçimi aerobik ve
anerobik gram negatif bakterileri kapsayacak şekilde
olmalıdır.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
24
Akut apandisit için
uygun antibiyotik
seçimleri
Durum
Antibiyotik Seçimleri
Yetişkin,basit apandisit
Ampicillin-sulbactam, 3 gram IV günde 4 sefer
Cefoxitin, 2 grams IV günde 4 sefer
Ertapenem, 1 gram IV günde 1 kere
Moxifloxacin, 400 milligram IV günde bir kere
Metronidazole, 500 milligram IV günde 4 sefer
Cefuroxime, 1.5 gram IV bir kere, sonra 750 milligram IV günde
3 defa
Cefazolin, 1 gram IV günde 4 sefer
Ciprofloxacin, 400 milligram IV günde 2 defa
Levofloxacin, 750 milligram IV günde 1 defa
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
25
Akut apandisit için
uygun antibiyotik
seçimleri
Durum
Antibiyotik Seçimleri
Çocuk,basit apandisit
Ampicillin-sulbactam, 75 milligram/kg IV günde 4 sefer
Cefoxitin, 40 milligram/kg IV günde 4 sefer
Gentamicin, 2.5 milligram/kg IV günde 3 defa
Metronidazole, 7.5 milligram/kg IV günde 4 defa
Clindamycin, 7.5 milligram/kg IV günde 4 sefer
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
26
Akut apandisit için uygun
antibiyotik seçimleri
Durum
Antibiyotik Seçimleri
Komplike apandisit, (gangren,
perforasyon, apse, flegmon,
immunitesi baskılanmış),
yetişkinler ve çocuklar
Imipenem, 500 milligram IV günde 4 sefer
Meropenem, 1 gram günde 3 defa (20 milligram/kg
IV günde 4 sefer)
Doripenem, 500 milligram IV günde 3 defa
Moxifloxacin, 400 milligram IV günde 1 defa
Piperacillin/tazobactam, 4.5 gram IV günde 4 sefer
(80–100 milligram/kg piperacillin)
Metronidazole, 500 milligram (7.5 milligram/kg) IV
günde 4 defa
Aztreonam, 2 gram (30 milligram/kg) IV günde 3
defa
Cefepime, 2 gram (50 milligram/kg) IV günde 2
defa
Ciprofloxacin, 400 milligram IV günde 2 defa
Levofloxacin, 750 milligram IV günde 1 defa
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
27
TABURCULUK VE TAKİP
 Tanı almış apandisitin tedavisi cerrahidir.eger
tanıkesin değilse hasta acil serviste seri muayenelerle
gözleme alınır.Eğer kontroendikasyonlar yoksa hasta 12
saat sonra taburcu edilebilir.Uygun bireyler içinde
stabil,oral hidrasyonu alabilen,12 saat içinde tekrar
değerlendirebileceğimiz bireylerdir.Hastaya hangi tip
karın ağrısı gelişirse acil servise hemen geri dönmesi
gerektiği hakkında bilgi verin.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
28
ÖZEL POPÜLASYONLAR
 Bir çalışmada sigortasız hastaların perforasyon riskinin
artmış olduğu gösterilmiştir. Yaşlılar, immünitesi
baskılanmış kişiler,sosyo-ekonomik durumu düşük
kişiler,çocuklar ve gebeler morbidite ve mortalite açısından
en riskli grup olarak değerlendirilmelidir.
 Gebelik özel bir dikkat gerektirir.Çünkü tanıdaki gecikme
morbiditeyi arttırır.Overtorsiyonu ve ektopik ve
heterotopik gebelik ayırıcı tanıda düşünülmelidir.Gebe
bayanlarda abdominal US tanıyı koymada yetersiz ise
pelvik US, CT,MR düşünülmelidir.
 Çocuklarda ise muayene ve aileden alınan anamnez tanı
açısından çok önemlidir.Pediatrik görüntüleme de US ile
başlar.
DR. SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP
29