“HİPEREMEZİS GRAVİDARUM” GEBELİK

“HİPEREMEZİS GRAVİDARUM” GEBELİK BULANTISI VE KUSMA
Hiperemezis gravidarum 1000 gebeliğin ortalama 1-20sinde görülür. [1] Genellikle gebeliğin
4-10 haftaları arasında, ilk trimesterde ortaya çıkar, fakat geç olarak 20 hafta gibi de
oluşabilir. Ayırıcı tanısında basit bulantı ve gebelik kusma, mide ülserleri, gastroenterit, viral
hepatit, piyelonefrit, nefrolitiyazis, over torsiyonu, hipertiroidi, diyabetik ketoasidoz ve migren
vardır.
Risk faktörleri
Hiperemezis gravidarum hastalığı öyküsü, hipertiroidi, psikiyatrik hastalık, molar gebelik,
önceden var olan diyabet, çoğul gebeliği, multiparite, artmış vücut kitle indeksi ve gebelik
öncesi yüksek oranda doymuş yağ günlük alımını başlıca risk faktörleridir. Bir çalışma da kız
fetus cinsiyet varlığı risk faktörü olarak saptanmıştır. [2] Helicobacter pylori enfeksiyonu ve
hiperemezis arasında bir ilişki de tespit edilmiştir. [3]
Etyoloji
Hiperemezis gravidarum nedeni bilinmemektedir. Çok sayıda teori vardır. Bunlar; anneyi ve
fetusu zararlı yiyeceklerin olumsuz etkilerinden korumak için evrimsel adaptasyon
konversiyon bozukluklarını içeren psikolojik yatkınlıktır. İnsan koryonik gonadotropin ve
östradiol düzeyleri yüksek olduğunda bulantı ve kusma gibi semptomlar zirve yapması
nedeniyle bazı hormonların etkili olduğunu göstermektedir. Ayrıca, düşük estradiol düzeyleri
olan sigara içenler de hiperemezis sıklığı daha düşüktür. [4]
Belirtileri
Kimi zaman hastaneye yatış gerektiren şiddetli bulantı ve kusma belirtileridir. Hastalarda
sıklıkla dehidrasyon ve malnutrisyonun kanıtı olan yetersiz kilo alımı görülür.
Tanı
Tanı kliniğe dayanmaktadır. Hiçbir standart tanı kriterleri mevcut olmamasına rağmen, başka
hiçbir nedeni olmayan dirençli kusma, , akut açlık (genellikle ketonüri ile birlikte) varlığı, % 5
ya daha fazla akut kilo kaybı tanı kriterleri arasında sayılabilir[5] Hastaneye yatan hastaların
yarısından fazlasında anormal karaciğer enzim düzeyleri vardır. Aminotransferaz seviyeleri
200 IU / L kadar yükselebilse de genelikle 300IU / L'den azdır. Ancak alkalin fosfataz
düzeyleri normalin iki katına kadar artabilir [6]. Hem direkt ve indirekt bilirubin değerleri 4mg
/dL kadar artabilir[6, 7] ve serum amilaz ve lipaz normalin 5 katına kadar çıkabilmektedir. [5]
Genellikle gerekli olmamasına rağmen, daha ciddi bir karaciğer hastalığının ekarte edilmesi
gerekli ise karaciğer biyopsisi yapılabilir. Biyopsi sonucunda genellikle normal histolojik
görünümü ya da hafif kolestaz saptanmaktadır. [8]
Tedavi
Hiperemezis gravidarum tedavisi non-farmakolojik ve farmakolojik yaklaşımları içerir. Yeni bir
Cochrane çalışmasında erken gebelikte bulantı kusmanın tedavisinde hiçbir tedavi
yaklaşımının diğerlerine üstün olmadığı saptanmıştır.[9]
Farmakolojik olmayan Yaklaşım
Bu yaklaşım, parfüm , duman, yemek pişirme ve kimyasallardan kaynaklanan bulantı
kusmayı tetikleyen kokulardan uzak durmayı kapsar. Heinrichs ve arkadaşlarının
çalışmasında doğuştan olfaktor siniri olmadığı için koku alma eksikliği yaşayan hastaların
hiçbirisinde bulantı kusma gözükmezken, sağlam olfaktor siniri bulunan hamile kadınların
%54’ünde mutlaka hiperemezis gravidarum kadar şiddetli olmayan bulantı kusma
saptanmıştır.[10] Bulantıyı uyarabilen diğer tetikleyi özellikle baharatlı, tuzlu veya yağlı bazı
gıdaların yenilmesi olabilir; Bu nedenle düşük yağlı, sık sık, küçük öğünler semptomları
iyileştirmek için faydalı olabilir. Kristalize zencefil veya zencefil kapsülleri (ağız yoluyla 250
mg günde 4 kez) başarı ile kullanılmıştır.
Akupunktur ve bileğe volar baskı uygulayan bileklikler diğer tedavi yaklaşımlarıdır. Bir
Cochrane derlemesinde, bilekliğin plaseboya hiçbir üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir
Ancak tüm çalışmalarda büyük bir plasebo etkisi gösterilirken, tedavileride hiçbir yan etki riski
saptanmamıştır.[11] Başka bir tedavi seçeneği deönceden hiperemezis öyküsü olanlarda
hamile kalmadan önce multivitamin kullanımıdır. Bu tür hastalarda, hamile kalmadan önce
multivitamin alarak başlaması için teşvik edilmelidir.
Farmakolojik tedavi
ACOG algoritmasına göre gebelikte bulantı ve kusmanın başlangıç farmakolojik tedavisi B6
vitamini 10-25 mg gündedozunda günde 3-4 kez verilir. Ayrıca, ilave olarak H1 reseptör
blokeri olan doksilamin oral 12.5 mg dozunda günde 3-4 kez verilebilir. Bu kombinasyon
tedavide büyük başarı göstermiş olup ve gebelikte güvenli olduğu kanıtlanmıştır.
Bu 2 ilaç, yetersiz kalırsa, bir sonraki adım, oral ya da rektal olarak, 12.5 mg, her 4 saatte bir
prometazin, ya da başka bir H1 blokor olarak, 50-100 mg oral ya da rektal olarak, her 4-6
saatte bir dimenhydramin eklemektir. Eğer ek tedavi gerekiyorsa tedavi dehidratasyon olup
olmamasına göre ikiye ayrılır. Dehidratasyon belirgin değilse intramüsküler ya da oral olarak,
her 8 saatte bir 5-10mg metoklopramid; her 4 saatte bir 12.5-25 mg dozunda intramüsküler,
oral veya rektal yolla prometazin uygulanabilir; veya rektal olarak, her 6-8 saatte bir 200 mg
trimetobenzamid, ilave edilebilir.
Dehidratasyon varsa, intravenöz sıvılar başlanmalıdır. Her 4-6 saatte bir intravenöz
dimenhydinate 50 mg, 8 saatte bir metoklopramid 5-10 mg ya da her 4 saatte bir prometazin
12.5-25 mg verilebilir. Yukarıdaki tüm yetersiz olması halinde, son olarak,8 saatte bir
metilprednizolon 16 mg ağızdan ya da intravenöz olarak 3 gün boyunca verilir. Bunu takiben
2 haftalık bir süreçte doz azaltılarak tedaviye devam edilebilir veya her 12 saatte bir 8 mg
ondansetron ilave edilebilir. Metilprednisolonun gebeliğin ilk 10 hafta içinde kullanıldığında
yarık damak ile bir ilişkisi göstermiştir ve bu nedenle büyük bir dikkatle kullanılmalıdır.
Hastanın kalıcı kusması olması ve herhangi bir sıvı gıdayı tolere edememesi durumunda
hastaneye yatırılması düşünülmelidir. Ayrıca, vital bulgularda değişiklikleri, ruhsal durum
değişiklikleri, ya da kilo kaybının devam etmesi halinde de hasta hastaneye yatırılarak
değerlendirilmeli ve uygun şekilde tedavi edilmelidir. Sıvı gıdaları uzun süre tolere edemeyen
hastalarda yada dehidratasyon belirtilerinin gözüktüğü hallerde intravenöz sıvı tedavisi ile
birlikte gerekli elektrolitler ve özellikle tiamin olmak üzere vitaminler verilmelidir. Diyetin
tolere edildiği durumlarda, anti-emetikler verilebilir. Ancak şiddetli olgularda tüp beslemeleri
ve parenteral beslenme gerekli olabilir.
Prognoz
Annedeki asit-baz ve elektrolit bozukluklarını içeren minör komplikasyonlar genellikle genel
popülasyonda olanlarla aynıdır. Nadiren, özofagus rüptürü, retina kanama, pnömotoraks,
böbrek hasarı ve Wernicke ensefalopatisi gibi daha ciddi komplikasyonlar görülebilir[12]
Genellikle alkol ile ilişkisi olan Wernicke ensefalopatisi, tiamin eksikliği nedeniyle olur ve
ataksi, oftalmopleji ve konfüzyon ile karakterizedir. Bu durum % 10-20 mortalite oranı ile
ilişkilidir ve birçok hasta uzun vadeli nörolojik defisitleri vardır. Tedavi başlangıçta 100 mg
intravenöz tiamin ile başlanır ve herhangi bir glikoz içeren sıvılarla hasta normal bir diyeti
tolere kadar devam edilebilir. Kusma 3-4 haftadan fazla süren hastalarda tiamin takviyesi
standart tedavi olarak önerilebilir.[13] Bazı hastalarda fiziksel komplikasyonlara ek olarak,
depresyon gibi önemli psikolojik sorunlarla da karşılaşabilinir.
Hiperemesis gravidarumlu hastalarda fetüs yönünden, karışık sonuçlar bulunabilir. Bazı
çalışmalarda başlangıç tedavisi ve devamında antiemetik tedavi alan hastalarda, fetal
sonuçların genel popülasyonla aynı olduğu gösterilmiştir[14]. Ancak şiddetli hiperemezisi
olan birkaç olguda doğum ağırlığının hafif hastalığı olanlara oranla anlamlı olarak daha
düşük olduğu saptanmıştır. Özellikle ikinci trimesterde hiperemezis gravidarum olan
hastalarda yapılan çalışmalarda, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, erken doğum,
preeklampsi, ve plasenta dekolmanı insidansında artış gösterilmiştir. [5, 15, 16] Fetal
malformasyonların arttığına dair hiçbir delil yoktur. Fetal ölüm vakaları bildirilmiştir, [16]
ancak bu son derece nadirdir ve sadece ağır hastalık durumlarında görülmüştür.
Son zamanlarda, hiperemezis gravidarumun fetus üzerine uzun vadeli etkilerine
yogunlaşılmıştır ve son bir çalışmada ağır hiperemezisi olan annelerin çocuklarında kontrol
grubu ile karşılaştırıldığında insülin duyarlılığının azaldığı ve bazal kortizol seviyeleri arttığı
gösterilmiştir[17]. Hiperemezisin çocuklarda yaşam boyu etkisi hala bilinmemekle birlikte, bu
çocuklarda, tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalık için daha yüksek risk altında
bulunabilirler.