Türk Diş Hekimliği Dergisi

Türk Diflhekimli¤i eDergisi
De¤erli Türk Diflhekimli¤i Dergisi Okuyucular›,
23 y›ldan bu yana yay›nlanmakta olan dergimizi, iletiflim
teknolojilerini kullanarak e-dergi haline dönüfltürüyoruz.
03 / 2012
85
20
Bugüne kadar, matbu dergi sayfalar›n›n bizi
s›n›rlamas› sebebiyle, bize baflvuran ve Hakem Kurulu’nun
onay›ndan geçen makaleleri belli bir s›ra ile yay›nlamak
zorunda kal›yorduk. Bundan böyle, dergimizde yer alan
makale say›s›n› da art›rma imkan› bulaca¤›z ve de¤erli
okuyucular›m›z, çok daha fazla makaleye ulaflma imkan›
bulacaklar.
Ayr›ca geçmifl y›llardaki dergiler de, zaman içerisinde
e-arflive yüklenerek sizlerin kullan›m›na aç›lacak.
Abonelerimiz, kendilerine verilecek özel flifre ile yak›nda
kullan›ma aç›lacak Türk Diflhekimli¤i Dergisi’nin internet
sitesinden, çeflitli üniversitelerin difl hekimli¤i fakültelerinden gönderilen ve hakemler taraf›ndan yay›nlanmaya
de¤er görülen bilimsel makalelere ulaflabilecek.
Sitede; yay›n göndermek isteyenler için ‘Yay›n Kurallar›’
yönergesi, Bilimsel Yay›n ve Hakem Kurulu, editörlerin
kaleme ald›klar› yaz›lar, sektörel firmalar›n ilanlar›,
duyurular ve daha birçok konuya yer verilecek.
Bu yenili¤i sizlerle paylaflmaktan mutluluk duyuyoruz.
Türk Diflhekimli¤i Dergisi
ISSN 1304-6071
Editör ⎢ Editor
Prof. Dr. A. Bülent Katibo¤lu
Vestiyer Yay›n Grubu
‹ngilizce Bölüm Editörü ⎢ Editor of English Edition
Dr. Koray Feran
Sahibi Bülent Manav
Kurumsal Sat›fl Müdürü Derya Arslan
Yay›n Kurulu ⎢ Editorial Board
Prof. Dr. M. Sami Y›ld›r›m, Prof. Dr. Bilgin Öner, Prof. Dr. Kamil Göker,
Prof. Dr. Hakk› Tanyeri
Sorumlu Yaz› ‹flleri Müdürü Rahmi Çelika¤
Yaz› ‹flleri Sesil Kocar
Abone Servisi ‹lhan Köse, Dilek Kalender,
Ergül Kaya, Mehtap Akman
Grafik Departman› Hakan Zengin, Tu¤ba Baykut,
Hamiyet Sözkan
Türk Diflhekimli¤i Dergisi Grafik Hamiyet Sözkan
Abone ‹liflkileri Seher Y›lmaz
Da¤›t›m Mehmet Özbilen
Yap›m Vestiyer | Bas›m ve Cilt Elma Bas›m
Cilt Volume 20 • Say› Number 85 • Eylül / September
Dört ayda bir yay›nlan›r
Published four times a year
Fiyat Price 10.00 TL / 6 Euro
YAYIN HAKLARI © COPYRIGHT
Türk Diflhekimli¤i Dergisi’nde yay›nlanan yaz› ve foto¤raflar›n her
türlü bas›m, yay›n ve ço¤altma haklar› Vestiyer Yay›n Grubu’na aittir.
‹ktibas: Yaz›lar ancak; kaynak gösterilmek, dergi idaresine yaz›l›
olarak haber verilmek, al›nt›n›n konuldu¤u bas›l› yay›n, tez, vs.’nin bir
nüshas› dergi idaresine gönderilmek flart›yla k›smen veya
tamamen iktibas edilebilir.
ABONE fiARTLARI
1 Y›ll›k (4 say›): 40.00 TL / Ö¤renciler için: 35.00 TL / KKTC için: 50.00 TL
Yurtd›fl› abonelikleri iki kat ücrete tabidir. / Aboneli¤in geri al›nmas› veya iptali fleklinde bir prosedür yoktur.
Abone olmak için: 0212 481 02 20 no’lu telefondan abone departman› ile
görüflebilir veya “avm.dentiss.com” internet adresini ziyaret edebilirsiniz.
YAZARLARA NOTLAR
Türk Diflhekimli¤i Dergisi, kendi alan›nda, öncelikle bilimsel araflt›rmalara
aç›kt›r. Medikal yaz›lar, “Türk Diflhekimli¤i Dergisi Yay›n Kurallar›”na uygun
olarak düzenlenmifl olmal›d›r. Dergide, Yay›n Kurulu’nun denetiminden geçen yaz›lar yay›nlan›r.
Gönderilen yaz›lar, daha önce hiçbir yerde yay›nlanmam›fl olmal›d›r. Yaz›lar,
hakemler taraf›ndan incelendikten sonra sonuçlar yazarlara bildirilir ve uygun görülenler yay›nlan›r. Yaz›lardan do¤acak her türlü bilimsel ve yasal
mesuliyet yazarlar›na aittir.
Türk Diflhekimli¤i Dergisi Yay›n Kurulu, yaz›larda de¤ifliklik yapmaya mezundur. Yay›nlanmayan yaz›lar, iade edilir. Yay›nlanmak üzere s›raya konulan yaz›lar›n sahiplerine (istedikleri takdirde) “Kabul Yaz›s›” gönderilir.
Gönderilen yaz›n›n bir nüshas› da (mümkünse) e-posta adresimize ulaflt›r›lmal›d›r. Böylece dizgi ve bask› s›ras›nda meydana gelebilecek yaz›m hatalar› önlenmifl olacakt›r.
Türk Diflhekimli¤i Dergisi, TDB taraf›ndan kredilendirilmifltir.
Dergi Ad› Türk Diflhekimli¤i Dergisi, Yay›n Türü Süreli - Yayg›n
Bas›m Yeri: Elma Bas›m, Küçükçekmece/‹stanbul Tel: 0212 697 30 30
Bas›m Tarihi: 16.12.2012
Yay›n ve Hakem Kurullar› / Editorial Board
B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU ⎢ SCIENTIFIC ADVISORY BOARD
Adli Diflhekimli¤i
Dr. Dt. Feryal Karaman (‹stanbul).
Prof. Dr. Cafer Türkmen (Marmara)
Prof. Dr. Funda Yan›ko¤lu (Marmara)
A¤›z,Difl-Çene Hastal›klar›
Prof. Dr. Gülsüm Ak (‹stanbul)
Prof. Dr. Ertunç Day› (Atatürk)
Doç. Dr. Meltem Koray (‹stanbul)
Prof. Dr. Hakk› Tanyeri (‹stanbul)
Prof. Dr. Meral Ünür (‹stanbul)
Endodonti
Prof. Dr. Sema Belli (Selçuk)
Prof. Dr. Yasemin Benderli (‹stanbul)
Doç. Dr. Y›ld›z Garip Berker (Marmara)
Doç. Dr. Hale Cimilli (Marmara)
Prof. Dr. Kemal Çal›flkan (Ege)
Prof. Dr. Seçkin Dindar (‹stanbul)
Prof. Dr. Raif Eriflen (‹stanbul)
Prof. Dr. Mahir Günday (Marmara)
Prof. Dr. Faruk Haznedaro¤lu (‹stanbul)
Doç. Dr. Figen Kaptan (Yeditepe)
Doç. Dr. M. Baybora Kayahan (Yeditepe)
Prof. Dr. Ifl›l Küçükay (‹stanbul)
Prof. Dr. Hesna S. Öveço¤lu (Marmara)
Prof. Dr. Hakan Özbafl (‹stanbul)
Prof. Dr. Kemal Sübay (‹stanbul)
Prof. Dr. Sema Y›ld›r›m (‹stanbul)
A¤›z, Difl-Çene Hastal›klar› ve
Cerrahisi
Prof. Dr. Buket Aybar (‹stanbul)
Prof. Dr. Yavuz S. Ayd›ntu¤ (GATA)
Prof. Dr. Selçuk Basa (Marmara)
Prof. Dr. Nevin Büyükakyüz (‹stanbul)
Prof. Dr. Zerrin Çebi (‹stanbul)
Prof. Dr. Erdo¤an Çetingül (Ege)
Prof. Dr. Özen Do¤an (‹stanbul)
Prof. Dr. Behçet Erol (Dicle)
Prof. Dr. Selda Ertürk (Ege)
Prof. Dr. Deniz F›rat (‹stanbul)
Prof. Dr. Bahad›r Giray (Hacettepe)
Prof. Dr. Osman Gümrü (‹stanbul)
Prof. Dr. Y›lmaz Günayd›n (GATA)
Prof. Dr. Tayfun Günbay (Ege)
Prof. Dr. Çetin Kasapo¤lu (‹stanbul)
Prof. Dr. Beyza Kaya (Dicle)
Prof. Dr. Ömer Kaya (Atatürk)
Prof. Dr. Ayfer Kaynar (‹stanbul)
Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul)
Prof. Dr. Reha fi. Kiflniflçi (Ankara)
Prof. Dr. Hülya Koçak (‹stanbul)
Prof. Dr. Cüneyt Korhan Oral (‹stanbul)
Doç. Dr. Kerim Ortako¤lu (GATA)
Prof. Dr. Tülin Özbayrak (‹stanbul)
Prof. Dr. Nedim Özer (Dicle)
Prof. Dr. Adnan Öztürk (Selçuk)
Prof. Dr. Hakan Özyuvac› (‹stanbul)
Prof. Dr. Turgay Seçkin (Ege)
Prof. Dr. Sinan Soley (‹stanbul)
Prof. Dr. B. Cem fiener (Marmara)
Prof. Dr. Melahat Toller (Cumhuriyet)
Prof. Dr. Can Tuskan (‹stanbul)
Prof. Dr. Sina Uçkan (Baflkent)
Prof. Dr. Serhat Yalç›n (‹stanbul)
Prof. Dr. Mehmet Yalt›r›k (‹stanbul)
Çene Yüz Protezi
Prof. Dr. Gülümser Evlio¤lu (‹stanbul)
Difl Hastal›klar› Tedavisi
Prof. Dr. Mustafa Demirci (‹stanbul)
Prof. Dr. ‹. Timur Esener (Cumhuriyet)
Prof. Dr. Saadet Gökalp (Hacettepe)
Doç. Dr. Yavuz Gömeç (‹stanbul)
Prof. Dr. Hikmet Solak (Ankara)
Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe)
Prof. Dr. Emin Türköz (Gazi)
Prof. Dr. Haflmet Ulukap› (‹stanbul)
Kuron-Köprü Protezi
Prof. Dr. Cihan Akçabay (Gazi)
Prof. Dr. Filiz Aykent (Selçuk)
Prof. Dr. Bülent Dayangaç (Hacettepe)
Prof. Dr. fiebnem Eskimez (Dicle)
Prof. Dr. Kahraman Gündüz Güzel (Dicle)
Prof. Dr. Haflim Gür (‹stanbul)
Prof. Dr. Haldun ‹plikçio¤lu
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe)
Prof. Dr. Begüm Kesmezacar (‹stanbul)
Prof. Dr. Selçuk Oruç (GATA)
Prof. Dr. A. Kemal Özdemir (Cumhuriyet)
Prof. Dr. Yasemin Kulak Özkan (Marmara)
Prof. Dr. U. Hasan Reiso¤lu (Ankara)
Prof. Dr. Atilla Sertgöz (Marmara)
Prof. Dr. Bülent fiermet (‹stanbul)
Prof. Dr. Deniz fien (‹stanbul)
Doç. Dr. Hakan Terzio¤lu (Ankara)
Prof. Dr. Hakan Uysal (Çukurova)
Prof. Dr. Sadullah Üçtafll› (S. Demirel)
Prof. Dr. Kemal Ünsal (Ankara)
Oral Diagnoz ve Radyoloji
Prof. Dr. B. Güniz Baks› (Ege)
Prof. Dr. Faruk Akgünlü (Selçuk)
Prof. Dr. Turhan Atalay (Marmara)
Prof. Dr. O. Murat Bilge (Atatürk)
Prof. Dr. Hülya Çankaya (Ege)
Prof. Dr. Lütfi Tamer Erdem (‹stanbul)
Prof. Dr. Pelin Güneri (Ege)
Prof. Dr. A. Bekir Harorl› (Atatürk)
Prof. Dr. ‹lknur Özcan (‹stanbul)
Doç. Dr. Tuncer Özen (GATA)
Prof. Dr. M. fiükrü fiirin (‹stanbul)
Prof. Dr. Berhan Y›lmaz (Atatürk)
Oral ‹mplantoloji
Prof. Dr. Serdar Yalç›n (‹stanbul)
Ortodonti
Prof. Dr. ‹smail Ceylan (Atatürk)
Prof. Dr. Nil Cura (‹stanbul)
Prof. Dr. Servet Do¤an (Ege)
Prof. Dr. Abdülvahit Erdem (Atatürk)
Prof. Dr. Nejat Erverdi (Marmara)
Prof. Dr. Yaflar Bedii Göyenç (Selçuk)
Prof. Dr. Orhan Hamamc› (Dicle)
Prof. Dr. Ali ‹hya Karaman (Selçuk)
Prof. Dr. Hülya K›l›ço¤lu (‹stanbul)
Prof. Dr. Nazan Küçükkelefl (Marmara)
Prof. Dr. Hüsamettin Oktay (Atatürk)
Prof. Dr. Özlem Seçkin (Ege)
Prof. Dr. ‹lter Uzel (Çukurova)
Prof. Dr. Oktay Üner (Gazi)
Prof. Dr. Melek Y›ld›r›m (‹stanbul)
Prof. Dr. Sönmez F›ratl› (‹stanbul)
Doç. Dr. Gülnaz Marflan (‹stanbul)
Pedodonti
Prof. Dr. A. Erman Akbulut (GATA)
Prof. Dr. Gamze Aren (‹stanbul)
Prof. Dr. Fatma Atakul (Dicle)
Prof. Dr. Zeynep Aytepe (‹stanbul)
Prof. Dr. Feridun Baflak (GATA)
Prof. Dr. Ece Eden (Ege)
Prof. Dr. Alparslan Gökalp (Selçuk)
Prof. Dr. Hülya Köprülü (Ondokuz May›s)
Prof. Dr. Ifl›n Ulukap› (‹stanbul)
Prof. Dr. Koray Gençay (‹stanbul)
Prof. Dr. Figen Seymen (‹stanbul)
Prof. Dr. Elif Sepet (‹stanbul)
Periodontoloji
Prof. Dr. F. Yeflim Bozkurt (S. Demirel)
Prof. Dr. Ahmet Efeo¤lu (‹stanbul)
Prof. Dr. Erhan F›ratl› (‹stanbul)
Prof. Dr. Aslan Gökbuget (‹stanbul)
Prof. Dr. Bahar Kuru (Marmara)
Prof. Dr. Utku Onan (‹stanbul)
Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk)
Prof. Dr. Atilla Özdemir (GATA)
Prof. Dr. Atefl Parlar (Gazi)
Prof. Dr. Funda Yalç›n (‹stanbul)
Toplum A¤›z Difl Sa¤l›¤›
Prof. Dr. Ferda Do¤an (‹stanbul)
Prof. Dr. ‹nci Oktay (Yeditepe)
Prof. Dr. Gülçin Bermek (‹stanbul)
Total Parsiyel Protez
Prof. Dr. Muzaffer Atefl (‹stanbul)
Prof. Dr. Gülsen Bayraktar (‹stanbul)
Prof. Dr. Tayfun Bilgin (‹stanbul)
Prof. Dr. Emel Dervifl (‹stanbul)
Prof. Dr. Ömer Kutay (‹stanbul)
Prof. Dr. Necat Tuncer (‹stanbul)
Doç. Dr. Tonguç Sülün (‹stanbul)
ADRES B‹LG‹LER‹
Yönetim Yeri: Meridyen Plaza, Ç›rp›c› Yolu No: 1/523 34173 Merter / ‹stanbul
Telefon: 0212 481 02 20 • Faks: 0212 481 02 46
‹çindekiler
Cilt Volume 20 • Say› Number 85 • Eylül / September 2012
Araflt›rma / Research
Esneyebilir hareketli bölümlü protezler
Flexible removable partial dentures
R›fat Gözneli
Z. Lale Akatay
Yasemin Kulak Özkan
119
Bahar Sezer
Banu Özveri Koyuncu
154
Buket Akal›n Evren
Yasemin Kulak Özkan
140
Mustafa Ramazano¤lu
Özen Do¤an Onur
130
Sevgi Çiftçi
Fahriye Keskin
Recep Bingöl
124
Burcu Karaduman
fierife Özalp
149
Alp Saruhano¤lu
Duygu Ofluo¤lu
‹smail Ondur
Mert Atikler
Hakk› Tanyeri
110
Candan Efeo¤lu
Turgay Seçkin
114
Feyza Otan Özden
Burcu Bafl
Bora Özden
Figen Öngöz
Burak Bekçio¤lu
Do¤u Ömür Dede
136
Derleme / Compilation
Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi
The role and importance of bisphosphonate therapy in
dentistry
Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve
baflar›s›zl›k nedenleri
Clinical application and failure modes of porcelain laminate
restorations
Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?
Should every wisdom tooth be extracted?
A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi
The importance of molecular methods in oral microbiology
Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤›
Childhood obesity and oral health
Olgu sunumu / Case report
Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl santral kesici diflin apikal
bölümünde bulunan yabanc› cisim: Olgu sunumu
Foreign body in the apical portion of an immature root canal
and periapical area in a central ›ncisor: A case report
Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu
sunumu ve derleme
Current management of sialolithiazis: Case report and review
Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental
implant yerlefltirilmesi
Alveolar cleft repair and dental implant placement in a patient
with cleft lip and palate
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 110-112
Olgu sunumu / Case report
Alp Saruhano¤lu1
Duygu Ofluo¤lu1
‹smail Ondur1
Mert Atikler1
Hakk› Tanyeri1
Apeksifikasyonu
tamamlanmam›fl santral
kesici diflin apikal bölümünde
bulunan yabanc› cisim:
Olgu sunumu
Foreign body in the apical portion of an immature root canal and periapical area in a
central ›ncisor: A case report
G‹R‹fi
ÖZET
Difl çekimi ve cerrahi operasyonlar
s›ras›nda kök kanal›nda veya periapikal
bölgede yabanc› cisim saptanmas› nadirdir.
Yabanc› cisimlerin hastalar›n kendileri taraf›nca kök kanal›na veya
periapikal bölgeye yerlefltirilmeleri literatürde al›fl›lm›fl›n d›fl›nda
bulgular olarak belirtilmektedir. Sunulan olgumuzda 12 yafl›nda
erkek birey maksiler kesici difline uygulanan baflar›s›z kanal tedavisi
sonras›nda tekrarlayan enfeksiyon nedeniyle difl çekimi için
klini¤imize baflvurdu. Hastan›n çekilen diflinin kök ucunda kalem
ucu saptand›.
Difl çekimi ve cerrahi operasyonlar s›ras›nda kök kanal›nda veya periapikal bölgede yabanc› cisim saptanmas› nadirdir. Yabanc› cisimlerin hastalar›n
kendileri taraf›ndan kök kanal›na ve periapikal bölgeye yerlefltirilmeleri literatürde al›fl›lm›fl›n d›fl›nda bulgular olarak belirtilmektedir. S›n›rl› say›daki
literatür araflt›rmalar›nda pin, i¤ne, z›mba, cam, bilye, kürdan, plastik objeler, difl f›rças› k›l›, kurflun kalem ucu gibi objeler yabanc› cisim olarak rapor
edilmifltir (1,2). Yabanc› cisim a¤r› ve/veya enfeksiyona yol açabildi¤i gibi
baz› durumlarda asemptomatik olarak rutin radyolojik kontrollerle ortaya
ç›kmaktad›r.
VAKA
Anahtar kelimeler
Yabanc› cisim, kök kanal›, parafonksiyonel al›flkanl›k.
12 yafl›nda erkek hasta, maksiler sol santral diflinde a¤r› ve enfeksiyon
varl›¤› ile ‹.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi Ana Bilim
Dal›na baflvurdu. Hastadan al›nan anamneze göre ilgili difle birçok defa kanal tedavisi yap›lm›fl olup, iyileflmenin gözlenmedi¤i saptand›. ‹lgili diflin
klinik de¤erlendirmesinde diflte yo¤un kron harabiyeti, apeks hizas›nda kro-
ABSTRACT
Foreign objects in the root canal and periapical area are rarely found during tooth
extraction and surgical operations. It is
reported as unusual findings in the literature when a foreign object
is accidentally deposited in the root cana lor periapical area by
patients themselves. A 12 year-old male with a history of unsuccessful endodontic treatment of a maxillary central incisor was
referred for extraction due to repetitiuos infection. After extraction
pen-point was determined in periapical portion of the tooth.
Key words
Foreign body, root canal, parafunctional habits.
1- ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD.
Resim 1. Çekim öncesi maksiler sol santral diflteki kron harabiyeti.
Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl santral kesici diflin apikal bölümünde bulunan yabanc› cisim: Olgu sunumu
Resim 3. Apeksifikasyonu tamamlanmam›fl diflin apikal
bölümünden taflan kalem ucu.
Resim 2. Maksiler sol santral diflin periapikal radyografisi.
nik fistül varl›¤› ve hem dikey hem de yatay
perküsyona hassasiyet saptand› (Resim 1).
Diflin periapikal radyolojik incelemesinde
s›n›rlar› düzgün apikal lezyon tespit edildi
(Resim 2). ‹lgili difle apikal rezeksiyon endikasyonu kondu fakat hasta ve ebeveyni ilgili diflin çekimini istedi ve difl çekimi lokal
anestezi alt›nda gerçeklefltirildi. Difl çekiminden sonra, çekilen diflin apeksifikasyonunun tamamlanmad›¤› ve kök ucunda konumlan›p periapikal bölgeye taflan kurflun
kalem ucu saptand› (Resim 3). Hastan›n çekim öncesi periapikal röntgeni tekrar de¤erlendirildi ve kalem ucunun radyolusent görünümünden dolay› görüntüde takip edilemedi¤i görüldü. Hasta çekim sonras› kalem
ucunu, kanal tedavisi uygulan›rken diflin
kanal›ndan içeri itti¤ini itiraf etti. Hasta s›k
s›k kalem ›s›rd›¤›n› ve bu konu ile ilgili ebeveynlerinden çekindi¤ini özellikle belirtti.
Çekim sonras› iyileflme problemsiz olarak
gerçekleflti (Resim 4). Çekilen diflin yerine
pedodonti klini¤inde yer tutucu protez yap›ld› (Resim 5).
TARTIfiMA
Kök kanal› içinde yerleflen yabanc› cisimler enfeksiyona ve a¤r›ya neden olabilmektedir. Yabanc› cisme semptomatik yan›t
hemen oluflabilece¤i gibi 5 sene boyunca
asemptomatik kalabilece¤i literatürde bildi-
Resim 4. Çekim sonras› iyileflme.
Resim 5.
Çekim bölgesine
uygulanan yer
tutucu protez.
Resim 6.
Yer tutucu
protezin a¤›z içi
görünümü.
111
Saruhano¤lu ve Ark.
rilmifltir (3). Bizim vakam›zda yabanc› cisim
yerlefliminden hemen sonra enfeksiyon ortaya ç›km›flt›r. Yabanc› cisimlerin ç›kar›lmas› için literatürde birçok yöntem bildirilmifltir (4,5). Yabanc› cismin kanal a¤z›ndan ç›kart›lmas› en konservatif yöntem olarak belirtilmekte, kanaldan ç›kart›lamayan cisimler için apikal bölgeden cerrahi giriflim
önerilmektedir. Bu ifllemlerde yabanc› cismin flekli, büyüklü¤ü, pozisyonu ve obje
say›s› belirleyici rol oynamaktad›r (6). Baz›
yabanc› cisimler radyografide radyolusent
baz›lar› ise radyoopak görünüm vermekte-
dir. Radyoopak görünüm veren yabanc› cisimler hekim taraf›ndan radyografilerde
belirlenebildi¤i gibi hekime yabanc› cismin
ç›kar›lmas› hakk›nda yol gösterici olabilmektedir (7). Lamster kök kanal›nda kurflun kalem ucu saptam›fl, bizim vakam›zda
oldu¤u gibi kalem ucunun radyografide
belirlenemedi¤ini ve hastan›n anemnezinin
önemini vurgulam›flt›r (8). Özellikle çocuk
hastalarda yabanc› cisim varl›¤›n›n tespitinde radyografinin yan› s›ra hastan›n klinik muayenesi ve al›nacak detayl› anamnez
de önem tafl›maktad›r.
SONUÇ
Yukar›da sundu¤umuz vaka sonucu çocuklarda parafonksiyonel al›flkanl›klar nadir olsa da a¤›z kavitesinde sert ve yumuflak doku yaralanmalar›na yol açabilmektedir. Çocuklar parafonksiyonel al›flkanl›klardan dolay› ebeveynlerinden çekinmekte
ve al›nan anamnezde bu al›flkanl›klar› saklama e¤iliminde olabilirler. Yabanc› cisimleri belirlemek için radyolojik ve klinik
muayenenin yan› s›ra özellikle çocuk hastalar›n hal ve tav›rlar› kesin tan›ya yard›mc› olabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Prabbhakar AR, Basappa N, Raju OS.
Foreign body in a mandibular permanent molar-a
case report. Journal of Indian Society of
Pedodontics and Preventive Dentistry 1998; 16:
120-1
2. Macauliffe N, Drage NA, Hunter B. Staple
diet: a foreign body in a tooth. International
Journal of Paediatric Dentistry 2005; 15: 468-71.
3. Sugarman EF, Weathers DR. An unusual
foreign body reaction- a case report. J. Periodontol
1977; 48: 290-3.
4. Srivatsava N, Vineeta N. Foreign body in
the periradicular area. J Endod 2001; 27: 593-4.
5. Nadkarni UM, Munshi A, Damle SG,
Kalaskar RR. Retrieval of a foreign object from the
palat root canal of a perminent maxillary first
molar. Quintessence Int 2002; 33: 609-12.
6. Özsezer E, Özden B, Kulacao¤lu N, Özden
FO. The treatment of unusual foreign objects in a
root canal. A case report. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 45-47
7. Gindsburg MJ, Ellis GL, Flom LL, Detection
of soft tissue foreign bodies by plain radiography,
xerography, computed tomography and ultrasonography. Ann Emerg Med 1990; 19: 701-3.
8. Lamster IB, Barenie JT. Foreign objects in
the root canal. Review of the literature and report
of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1977; 44: 483-6
YAZIfiMA ADRES‹
Alp Saruhano¤lu
‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. Çapa / ‹stanbul
Tel: 0212 414 20 20 / 30349 • e-mail: [email protected]
112
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 114-118
Olgu sunumu / Case report
Candan Efeo¤lu1
Turgay Seçkin1
Sialolithiazisin tan› ve
tedavisinde güncel yaklafl›mlar:
Olgu sunumu ve derleme
Current management of sialolithiazis: Case report and review
G‹R‹fi
ÖZET
Sialolithiazis asemptomatik olabilece¤i
gibi,yemek sonras› flifllik, a¤r›, ödem,
hiperemi, disfaji gibi belirtileri olabilir ve
derin boyun enfeksiyonlar› için potansiyel bir kaynak oluflturabilir.
Bu makalede submandibuler/sublingual sialolitlithiazis görülen üç
olguya yaklafl›m ile güncel tan› ve tedavi yöntemleri anlat›lmaktad›r.
Olgular›n tan›s›nda okluzal film, palpasyon ve bilgisayarl› tomografiden yararlan›lm›flt›r. Tedavide klasik aç›k sialolihotomi tercih
edilmifltir. Tafllar›n lokalizasyonuna, büyüklü¤üne ve tedavinin
yürütüldü¤ü kurumdaki imkanlara ba¤l› olarak sialendeskopi, “wire
basket” yöntemi ve lithotripsi gibi konservatif say›labilecek tedavi
yöntemleri veya CO2 lazer ile sialolithotomi tercih edilebilecek
di¤er yöntemlerdir. Gerekli durumlarda invaziv yöntemleri kullanmaya devam ederken yukar›da bahsedilen konservatif yöntemlerin
yayg›nlaflarak rutin uygulamalar içerisinde yerini almas› son derece
faydal› olacakt›r.
Anahtar kelimeler
Sialolithiazis, sialolithotomi, tükürük bezleri.
ABSTRACT
Sialolithiazis can be asymptomatic or, have
symptoms like post-branchial swelling,
pain, oedema, dysphagia and can potentially lead to deep neck infections. Management of three submandibular/sublingual sialolithiazis cases, current diagnosis and
treatment options were discussed. Occlusal radiographs, palpation
and computerised tomography were utilised for diagnosis.
Classical open sialolithotomi was the preferred treatment modality.
Depending on the size and position of the sialoliths and the available resources; conservative treatment options like sialendoscopy,
wire basket retrieval, and lithotripsy or surgical options like CO2
laser sialithotomy can also be considered. Invasive techniques can
always be utilised when neccesary, while the above mentioned conservative techniques should also be available for routine applications.
Key words
Sialolithiasis, sialolithotomy, salivary glands.
Sialolithiazis tükürük bezlerini etkileyen hastal›klar›n en baflta gelen sebeplerindendir. Post-mortem çal›flmalarda silolithiazis insidans› yaklafl›k %1
oldu¤u halde, hastaneye yatan her 15.000 hastadan ancak birinin yat›fl sebebinin sialolithiazis oldu¤u tahmin edilmektedir (10,15).
Sialolithiazisin etyolojisi henüz aç›kl›k kazanmam›fl olup, tafl›n içeri¤inde organik ve inorganik maddeler vard›r. Submandibular sialolithiazis olgular›n›n, submandibular / sublingual tükürüklerinde elektrolit içeri¤inin
önemli oranda de¤iflti¤i ve kristal oluflumuna yol açan kalsiyum iyonlar›nda
artman›n; kristal oluflumunu inhibe eden magnezyum ve sitrat iyonlar›nda
ise azalman›n tafl oluflumunun etyopatolojisinde rol oynayabilece¤i bildirilmifltir (8,17).
Sialolithiazisin semptomlar› farkl› flekillerde ortaya ç›kabilir ve genel olarak tükürük bezi içinde yerleflen tafllar, tükürük ak›fl›na engel olmad›klar›
sürece büyümeye devam eder ve asemptomatik kal›rlar (3,6). Belirtileri a¤r›, yemek sonras› flifllik, yemek yerken tekrarlayan spazm tarz›nda a¤r›, boflaltma kanal›n›n a¤z›nda ödem, hiperemi ve nadiren disfajidir (8,18). Sialolithiazis, tükürük kanal›n› t›kayarak enfeksiyon ve abse oluflumuna yol açar
ve derin boyun enfeksiyonlar› için potansiyel bir kaynak oluflturabilir. Özellikle derin yerleflimli tafllar›n varl›¤›nda boyun abseleri veya enfeksiyon geliflebilir, bu nedenle tafl›n ç›kar›lmas› kritik önem tafl›r (18). Tekrarlayan sialoadenitis ve sialolithiazis olgular›nda ilgili tükürük bezinde atrofi, yerine
ya¤ dokusu oluflumu ve kanalda fibrozis herhangi bir belirti vermeden gerçekleflebilir (3,7). Tafl›n ç›kar›lmas› veya bu mümkün de¤ilse tükürük bezinin tamam›n›n ç›kar›lmas› ile tedavi mümkündür.
Bu olgu raporunda üç olguda görülen submandibuler/sublingual sialolitlerin klinikleri, tan› ve tedavi süreçleri güncel literatür ›fl›¤› alt›nda tart›fl›lmaktad›r.
OLGU SUNUMU
Olgu 1
Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’ne rutin kontrol için baflvuran
48 yafl›ndaki erkek hastan›n al›nan panoramik radyografisinde, (Resim I).
sa¤ alt premolarlar›n periapikal bölgelerinde radyopak görünümlü bir kitle
saptanm›flt›r. Asemptomatik olan hastan›n hikayesinde de ilgili olabilecek
bir sorun saptanamam›flt›r. A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi Klini¤i’ne konsültasyona gönderilen hasta, sistemik aç›dan sa¤l›kl› olup, sürekli olarak kulland›¤›
herhangi bir ilaç bulunmamaktayd›. Klinik muayenede, sa¤ premolar difller
hizas›nda a¤›z taban›nda, 1 cm’den büyük olmayan sert ve mobil bir kitle
1- Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z Difl Çene Cerrahisi AD.
Bu makaledeki olgular›n tetkik ve tedavileri Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’nde yap›lm›flt›r.
Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu sunumu ve derleme
saptanm›flt›r. Glandula submandibularisin
boflaltma kanal›n›n a¤z›nda herhangi bir hiperemi ve ödem izlenmemifltir. Al›nan Bilgisayarl› Tomografi (BT). görüntülerinde, a¤›z
taban›nda sa¤ glandula sublingualise uyan
bölgede kalsifiye bir kitle saptanm›flt›r (Resim II). Sialolithiazis tan›s› konulan hastaya
cerrahi tedavi plan› anlat›lm›fl, ancak hasta
asemptomatik oldu¤undan opere olmak istememifl ve kontrol randevular›na da gelmemifltir.
Resim 1.
Olgu 2
Klini¤imize a¤›z taban›nda a¤r› ve flifllik
flikayetiyle konsültasyona gönderilen 39 yafl›ndaki erkek hastan›n anamnezinde daha
önce benzer bir flikayeti bulunmamaktayd›.
Klinik muayenede sa¤ submandibuler bölgede a¤r›l› ve mobil lenfadenopati, sa¤ plika
sublingualis boyunca ve glandula submandibularisin boflaltma kanal›n›n a¤z›nda
ödem, eritem ve palpasyonda a¤r› mevcuttu. Hasta sistemik aç›dan sa¤l›kl› olup sürekli olarak kulland›¤› herhangi bir ilaç bulunmamaktayd›. Al›nan okluzal radyografide a¤›z taban›nda ve premolar difller hizas›nda radyoopak bir kitle saptanm›flt›r (Resim III). Sialolithiazise sekonder olarak sialoadenitis tan›s› konulan hastaya 10 gün
süreyle antibiyoterapi (metronidazol
500mg; 3X1 ve amoksisilin 500mg; 3X1).
uygulanm›fl ve özellikle limon aromal› bol
s›v› tüketmesi önerilmifltir. Akut enfeksiyon
bask›land›ktan sonra a¤›z taban›nda ve yüzeysel yerleflimli oldu¤u anlafl›lan radyoopak kitle palpe edilebilmekteydi. Hastadan
sözlü ve yaz›l› onam al›nd›ktan sonra lokal
anestezi alt›nda sublingual tükürük bezi
üzerinde ve boflaltma kanal› içerisindeki sialolith lokal anestezi alt›nda al›nm›flt›r. Operasyonda plika sublingualis boyunca kanala
paralel olarak ve palpe edilen fliflli¤in distalinde kalacak flekilde yaklafl›k 2 cm uzunlu¤unda mukoza ensizyonu yap›lm›flt›r. Yumuflak dokular›n diseksiyonu sonras›nda
boflaltma kanal› saptanarak, yine sialolithin
distal kenar› hizzas›ndan kanala dik bir ensizyon yap›lm›fl ve böylece 33 mm x 5 mm
x 6 mm boyutlar›ndaki sialolith bulundu¤u
yerden ç›kar›lm›flt›r (Resim IV). Boflaltma
kanal› suture edilmeden b›rak›l›rken, mukoza ensizyonu, sialolithin ç›k›fl yeri gevflek
olacak flekilde 4.0 ipek ile suture edilmifltir.
Operasyon sonras› uygun antibiyotik ve
analjezik reçete edilmifl ve sorunsuz bir iyileflme dönemi yaflanm›flt›r.
Resim 2.
Resim 3.
115
Efeo¤lu & Seçkin
Resim 4.
Resim 5.
Olgu 3
81 yafl›nda bayan hasta a¤›z taban›nda
a¤r› ve flifllik flikayetiyle bir d›fl merkezde
görüldükten sonra, klini¤imize konsültasyona gönderilmifltir. Hasta, bir y›l› aflk›n süredir yemeklerle birlikte boynunun sol taraf›nda bir flifllik olufltu¤unu ve uygulad›¤›
masajla fliflli¤in indi¤ini bildirmifltir. Klinik
muayenede sol glandula submandibulerisin
boflaltma kanal›n›n a¤z›nda ödem, eritem ve
palpasyonda a¤r› mevcuttu. ‹yi kontrollü hipertansiyonu olan hastan›n herhangi bir ilaç
alerjisi yoktu. Al›nan okluzal radyografide
a¤›z taban›nda ve alt ön kesici difllerin lingualinde sol spina genioglossusun lateralinde radyoopak bir kitle saptanm›flt›r (Resim
V). Sialolithiazise sekonder olarak sialoadenitis tan›s› konulan hastaya ikinci olguya
uygulanan antibiyotikler ve uygun analjezik
reçete edilmifl ve özellikle limon aromal› bol
s›v› tüketmesi önerilmifltir. Akut safhan›n
sonunda, büyümüfl gözüken boflaltma kanal›n›n a¤z›na (Resim VI). Yak›n konumland›¤› anlafl›lan sialolith sözlü ve yaz›l› onam
al›nmas›n› takiben lokal anestezi alt›nda
al›nm›flt›r. Sol glandula submandibularisin
boflaltma kanal›n›n a¤z›na ve kanala paralel
olarak yap›lan yaklafl›k 0.5 cm’lik mukoza
ensizyonu ve yumuflak dokular›n diseksiyonu sonras›nda 10 mm x 4 mm x 4 mm boyutlar›nda sialolith bulundu¤u yerden ç›ka-
116
r›lm›flt›r (Resim VII). Ensizyon suture edilmeden hemostaz sa¤lanm›flt›r. Operasyon
sonras› uygun antibiyotik ve analjezik reçete edilmifl ve sorunsuz bir iyileflme dönemi
yaflanm›flt›r.
TARTIfiMA
Organizmada tükürük bezleri d›fl›nda,
safra kesesi, böbrekler, pankreas ve akci¤erde de kalsifiye birikimlere rastlanmaktad›r
(8,17). Sialolithlerin %80’den fazlas› glandula submandibularisde veya Wharton kanal›nda, %6-15 kadar› glandula parotideada
ve yaklafl›k olarak %2’si glandula sublingualis ve minör tükürük bezlerinde bulunur
(8,16). Parotis teki tafllar›n ortalama boyu
3.2 mm, submandibuler tükürük bezi içinse 4.9 mm olup, 15 mm’den büyük veya 1
g’dan a¤›r tafllar ise “dev” olarak s›n›fland›r›l›rlar (16). Sa¤l›kl› durumda Wharton ve
Stenon kanallar›n›n çaplar› ise s›ras›yla 3 ve
4 mm’ dir (16). Birinci olguda, tafl›n boyutuna ra¤men asemptomatik olmas›, glandula subingualisin içinde bulundu¤unu iflaret
etmektedir. Tükürük ak›fl›n› t›kamad›¤› için
asemptomatik seyreden olgunun k›sa süre
içerisinde s›k›nt›ya yol açabilece¤ini ileri
sürmek mümkündür. ‹kinci olgudaki sialolith ise “dev” olarak isimlendirilebilecek boyutlardad›r.
Tan› için ikinci ve üçüncü olgularda oldu¤u gibi okluzal film, palpasyon, bilgisayarl› tomografi (BT). ve ultrasonografi (US).
tekniklerinden bir veya birkaç›n›n yeterli
olabilece¤i bildirilmifltir (8,16,18). US tükürük bezinin kendisinde, hilumda veya proksimal ana kanaldaki tafllar›n tespit edilmesinde güvenilir bir teknik olmakla beraber,
bu yöntemde kanal›n distalindeki tafllar atlanabilmektedir (2). Komplike veya abse
olufltu¤u düflünülen olgularda BT tercih
edilen bir yöntemdir, ancak bu yöntemde
de kanaldaki küçük tafllar görülemeyebilirler (2). CBCT (cone beam computed tomography). ile düflük dozda radyasyon uygulanarak son derece hassas ve tan› koydurucu görüntüler elde edilebildi¤i ve tükürük
bezi tafl› tan›s›nda faydal› bir araç oldu¤u
gösterilmifltir (4). Manyetik resonans (MR).
siyalografi ve invaziv bir teknik oldu¤u için
uygulama güçlü¤ü olan, ancak yüksek çözünürlüklü görüntülerin elde edildi¤i dijital
ç›karma siyalografisi, sialolithiasis tan›s›nda
güvenilir di¤er yöntemlerdir (2). Birinci olguda, panoramik radyografiden sonra istemifl oldu¤umuz okluzal radyografiyi, hasta
tolere edemedi¤i için BT tercih edilmifl ve
tan› için yeterli olmufltur.
Asemptomatik olan sialolitlerin bile al›nmas› gerekti¤i ve tedavide farkl› yöntemlerin kullan›labilece¤i gösterilmifltir (8,9). Boflaltma kanal› a¤z›na yak›n konumdaki küçük tafllar bazen elle manipüle edilerek ç›kar›labilir. Bunun mümkün olmad›¤› olgularda, tafl›n lokalizasyonu ve büyüklü¤üne
ba¤l› olarak afla¤›da bahsedilen yöntemler
veya bunlar›n kombinasyonlar› kullanlabilir
(3,8).
Yang ve arkadafllar› Wharton kanal›nda
hilumun üzerinde kalan tafllar›n %95’inin
CO2 lazer ile topikal anestezi alt›nda günü
birlik olgu olarak ç›kar›labilece¤ini ve postoperatif komplikasyon insidans›n›n az oldu¤unu bildirmifllerdir (18). Post-operatif dönemde ranula oluflumu glandula sublingualisin zarar görmesine ba¤l› olarak karfl›lafl›labilecek bir komplikasyondur (18). CO2
lazer üst solunum ve sindirim yollar›n›n
cerrahisinde en s›k kullan›lan lazerdir. C02
lazer ›fl›n demeti sert dokuyla karfl›laflt›¤›nda saç›lma gösterir ki bu sayede Wharton
kanal›ndaki tafllar›n yeri saptanabilmektedir
(1,18).
Sialolithiazis lokal selülitis ve/veya abse
oluflumuna yol açt›¤›nda, tafl›n yerini saptayabilmek için BT gerekir; ayr›ca lakrimal
Sialolithiazisin tan› ve tedavisinde güncel yaklafl›mlar: Olgu sunumu ve derleme
probe kullan›larak da tafl›n yeri saptanmaya
çal›fl›labilir (18). Lokal enflamasyona ba¤l›
olarak tafl›n yerinin saptanmas›n›n ve ç›kar›lmas›n›n güç olaca¤› olgularda genel anestezi tercih edilmelidir. Tafl›n yeri palpasyon
veya radyolojik tetkiklerle tam olarak tespit
edilemedi¤inde sialoendoskopi yap›labilir,
ancak bunun da akut enflamatuar safhada
yap›lmas› uygun olmayabilir (18). Sialendeskopinin baflar›s›n›n ç›kar›lacak tafl›n ve
kanal›n boyutlar›na ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir (11-14).
Parotisteki 3mm’den küçük tafllar›n
%93’ünün “wire basket” yöntemi ile ç›kar›labilece¤i daha büyük tafllar için baflar› oran›n›n %35’e düfltü¤ü bildirilmifltir (11,14).
3-8 mm aras›ndaki tafllar›n lithotripsi, ultrason rehberli¤inde mekanik yöntemler veya
lazer ile k›r›lmas›n› takiben “wire basket”
yönteminin kullan›labilece¤i ilave edilmifltir
(11,14). 8 mm’den büyük dev tafllar›n ise
klasik non-invaziv sialendoskopi ve aç›k sialolihotomi kombinasyonuyla tedavi edilebilece¤i; bu kombine teknik sayesinde kanal›n proksimal ve distal k›s›mlar›nda k›r›larak kalan tafl parçalar›n›n da, endoslopik
olarak
ç›kar›labildi¤i
bildirilmifltir
(12,13,14,16). Endoskopik yöntemlerle ç›kar›lamayan, glandula parotidea ve submandibulariste yerleflimli tafllar›n, sialendoskopi yard›ml› cerrahi giriflimle ç›kar›labildi¤i bildirilmifltir (19.20). Bu tekni¤in
tükürük bezini koruyan, komplikasyon riski düflük ve hastalar taraf›ndan iyi tolere
edilen baflar›l› bir teknik oldu¤u bildirilmifltir (19.20).
Bistüri kullan›larak yap›lan müdahalelerde, kanal›n üzerindeki a¤›z mukozas› kanala paralel olarak, tafl›n üzerinde kalan kanal üst çeperi ise kanala dik olarak ensize
edilmelidir. Bu sayede kanal›n ve tafl›n lokalizasyonu kolaylaflacakt›r. Cerrahi giriflim s›ras›nda Wharton kanal›n›n glandula sublingualisin medyalinde ve kabar›k olan plika
Resim 6.
Resim 7.
sublingualislerin alt›nda oldu¤u hat›rlanmal›d›r (8,18). Tafl kanal›n posterior yar›s›nda
oldu¤unda, 2.molar›n medyali hizas›nda
kanal nervus lingualisin üzerinden geçti¤inden gereksiz yere derin dokular diseke edilmemelidir. Bu bölgede çal›fl›rken glandula
sublingualisten kaç›nmak mümkün olmad›¤›ndan, operasyonun sonunda mukozan›n
tek bir situasyon dikifli ile dikilmesi yaray›
ve tükürük bezini g›da ve yabanc› cisim impaksiyonundan koruyacakt›r (18).
Tafllar›n çok derinlerde oldu¤u ya da tafl
varl›¤› nedeniyle bezde yang›sal olaylar veya
parankim dejenerasyona ait fibrotik de¤iflimlerin geliflti¤i durumlarda ise, bezin eksizyonu gerekir (3). Kronik sialoadenitisli
bir tükürük bezinde adeno kistik karsinom
geliflti¤ini bildiren bir olgu raporunda; uzun
süredir devam eden sialoadenitisin operasyonundan önce, malign transformasyon
olas›l›¤›n›n göz önünde bulundurulmas› gerekti¤i önerilmifltir.21
SONUÇ
Tek bir tedavi yöntemi ile tüm siaolit olgular›n›n tedavi edilemeyece¤i aç›kt›r. Bu
makalede sunulan olgularda oldu¤u gibi;
gerekli durumlarda invaziv yöntemleri kullanmaya devam ederken, sialendoskopi, wire-basket yöntemi ve lithotripsi gibi konservatif yöntemlerin yayg›nlaflarak rutin uygulamalar içerisinde yerini almas› son derece
faydal› olacakt›r.
117
Efeo¤lu & Seçkin
KAYNAKLAR
1. Barak S, Katz J, Mintz S: Use of the carbon
dioxide laser to locate small sialoliths. J Oral Maxillofac Surg 1993,51: p. 379-81.
2. Burke CJ, Thomas RH, Howlett D: Imaging
the major salivary glands. Br J Oral Maxillofac
Surg 2010.
3. Çetingül E, Gomel M, Seçkin T: Tükrük
Bezi Tafllar›. Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi 1986, 7: p. 87-97.
4. Dreiseidler T, Ritter L, Rothamel D, Neugebaer J, Scheer M, Mischowski RA.: Salivary
calculus diagnosis with 3-dimensional cone-beam
computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2010, 110: p. 94-100.
5. Graziani F, Vano M, Cei S, Tartaro G,
Mario G: Unusual asymptomatic giant sialolith of
the submandibular gland: a clinical report. J Craniofac Surg 2006. 17: p. 549-52.
6. Gungormus M, Yavuz MS, Yolcu U: Giant
sublingual sialolith leading to dysphagia. J Emerg
Med 2010. 39: p. e129-30.
7. Harrison JD: Sialolithiasis in a stump of
Wharton's duct of an aplastic unilateral submandibular gland. Int J Oral Maxillofac Surg 2009.
38: p. 1344.
8. Koca H, Alpöz E, Saraç CA, Hepflenol AY,
Seçkin T: Sialolitlerin Tan› ve Tedavisi. Türkiye
Klinikleri Diflhekimli¤i Bilimleri Dergisi 2009.
15: p. 228-233.
9. Korkut N: Surgery of the salivary gland.
Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007. 3: p. 4956.
10. Ledesma-Montes C, Garcés-Ortíz M,
Salcido-García J,. Hernández-Flores F, Hernández-Guerrero H: Giant sialolith: case report and
review of the literature. J Oral Maxillofac Surg
2007. 65: p. 128-30.
11. Marchal F, Dulguerov P, Lehmann W:
Interventional sialendoscopy. N Engl J Med 1999.
341: p. 1242-3.
12. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W: Submandibular diagnostic and interventional sialendoscopy: new
procedure for ductal disorders. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2002. 111: p. 27-35.
13. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W: Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001. 111: p.
264-71.
14. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Lehmann W: Interventional sialendoscopy. Laryngoscope 2000. 110: p. 318-20.
15. Raif J, Vardi M, Nahlieli O, Gannot I: An
Er:YAG laser endoscopic fiber delivery system for
lithotripsy of salivary stones. Lasers Surg Med
2006. 38: p. 580-587.
16. Rivera-Serrano CM, Schaitkin BM: Bilateral giant submandibular sialoliths and the role
for salivary endoscopy. Am J Otolaryngol 2011.
32: p. 85-7.
17. Su YX, Zhang K, Ke Z, Zheng G Chu M,
Liao G: Increased calcium and decreased magnesium and citrate concentrations of submandibular/sublingual saliva in sialolithiasis. Arch Oral
Biol 2010. 55: p. 15-20.
18. Yang SW, Chen TA: Transoral carbon dioxide laser sialolithectomy with topical anaesthesia. A simple, effective, and minimally invasive
method. Int J Oral Maxillofac Surg 2011. 40:16972.
19. Overton A, Combes J, McGurk M: Outcome after endoscopically assisted surgical retrieval
of symptomatic parotid stones. Int J Oral Maxillofac Surg 2012. 41: 248-51.
20. Rivera-Serrano CM, Schaitkin BM: Bilateral giant submandibular sialoliths and the role
for salivary endoscopy. American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery 2011. 32: 85-7.
21. Hasegawa M, Cheng J, Maruyama S, Yamazaki M, Lida A, Takagi R, Tanaka R, Hayashi T, Saito C, Saku T. Complication of adenoid
cystic carcinoma and sialolithiasis in the submandibular gland: report of a case and its etiological
background. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011.
40: 647–50.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Candan Efeo¤lu
Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD. 35100 Bornova / ‹zmir
Tel: 0232 388 11 08 • Faks: 0232 388 03 25 • e-mail: [email protected]
118
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 119-123
Esneyebilir hareketli bölümlü
protezler
Araflt›rma / Research
R›fat Gözneli1
Z. Lale Akatay1
Yasemin Kulak Özkan1
Flexible removable partial dentures
ÖZET
Geliflmekte olan ülkelerde ulusal araflt›rma
verileri, yaflam süresinin uzamas› ile total
diflsiz bireylerin oran›n›n gittikçe azald›¤›n›
ve yafll›l›k döneminde daha fazla say›da difle sahip olundu¤unu
göstermektedir. Bu araflt›rma verileri difl kay›plar›nda azalman›n
yan› s›ra hastalar›n parsiyel diflsizliklerinin üstesinden gelme
gereksinimin artt›¤›n› da göstermektedir. Bu ihtiyaçlar bilim
adamlar›n› daha estetik, dirençli, dayan›kl› ve biyouyumlu yeni
materyaller bulmaya yöneltmektedir. Hastalar için genellikle
çi¤neme fonksiyonundan daha önemli olan esteti¤in hareketli
bölümlü protezlerde (HBP) sa¤lanabilmesi oldukça zor olabilmektedir. Hastalar HBP’lerinde metal alafl›mdan haz›rlanm›fl krofleleri
hiçbir zaman tercih etmezler. E¤er yeterli say›da destek difl varsa,
hassas ataflman tutuculu protezler, krofle tutuculara göre iyi bir
alternatif olabilir. E¤er yoksa belli kurallara uyularak metal alafl›m
ana ba¤lay›c› ve poliamid materyalinin birlikte kullan›ld›¤› kombine
protezler ile çok estetik sonuçlar elde edilebilir.
Anahtar kelimeler
Hareketli bölümlü protez, esneyebilir protez, estetik, poliamid.
ABSTRACT
As an outcome of increasing life spans
and evidence from various national dental
health surveys in developing countries,
the proportion of edentulous people will continue to decline and
more people will retain more teeth into old age. The data from
such surveys suggest a decline in tooth loss but an increased
need for management of partial edentualism in patients. Those
needs have made scientists produce new materials which would
be esthetic, resistant, durable and biocompatible. The satisfactory esthetic may be so difficult for removable partial dentures
(RPD), as the esthetic of a partial denture often are more important than chewing efficiency for patient. The cast metal alloy
clasps in RPDs are never preferred by the patients. So, precision
attachment-retained RPDs may be alternative to the clasp
retained, if enough retainer teeth exist. If not, metal base as a
major connector combined with poliamid material may be the
esthetic solution.
Key words
Removable partial dentures, flexible dentures, aesthetics,
polyamide.
1- Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD.
Hareketli bölümlü protezler (HBP); do¤al difllerin birinin veya birkaç›n›n
kayb› ile ortaya ç›kan fonksiyon, estetik ve doku kay›plar›n›n tedavi edilmesi amac›yla uygulanan, hastalar›n tak›p ç›karabildikleri protezlerdir (22).
Günümüzde HBP’lerde tatmin edici bir estetik sa¤layabilmek için difl dizimi, difl seçimi, yüz flekli, rengi ve büyüklü¤ü dikkat edilmesi gereken faktörlerdir (2). Ancak, hareketli bölümlü protezlerde en önemli estetik problem krofleler aç›s›ndan ortaya ç›kar. Krofleler genellikle metal iskelet kaidesiyle ayn› alafl›mdan dökülür. Genellikle esteti¤i bozsa da bunun için Co-Cr,
alt›n ve titanyum alafl›mlar› kullan›lmaktad›r. HBP’lerin vazgeçilmez tutucu
unsurlar› olan krofleler esteti¤i önemli ölçüde etkilemekte ve bu da hastalarda proteze adaptasyon aç›s›ndan olumsuz etki yaratmaktad›r (6). Bir HBP’in
estetik ve fonetik etkisi hasta için genellikle çi¤neme etkinli¤inden daha
önemli olabilir. Bu amaçla yap›lan bir çok protez fonksiyonel oldu¤u kadar
estetik aç›dan da tatminkar olmal›d›r.
Difl destekli ve difl-doku destekli HBP’lerde, protezin fonksiyonel stabilitesini desteklemek için krofle tutucular›na gereksinim vard›r. Bu tutucular
HBP’in iskelet kaidesine ba¤l› metal alafl›m›n dökümü yoluyla haz›rlan›r.
Diflle sonlanm›fl boflluk bölgeleri güvenilir bir flekilde sabit protez yap›lamayacak kadar uzunsa veya çapraz ark stabilizasyonu ve kuvvetlerin destek difl
ve dokulara genifl flekilde bir da¤›l›m› istendi¤inde, hareketli protezlerin kullan›lmas› uygundur (3). Difl ile sonlanmayan yani protezin deste¤ini difllerin
yan›nda diflsiz yumuflak dokudan da ald›¤› vakalarda, uygun bir protez
planlamas› ile tutuculuk yine krofleler ile sa¤lanabilir. Protezin do¤ru planlanmas›, destek difllerin ve var olan diflsiz kretlerin korunmas› ve protezin
fonksiyonunun tam olarak sa¤lanabilmesi için önemli bir konudur.
Standart bir HBP’in komponentleri flu flekilde s›ralanabilir:
1. Ana ba¤lay›c›lar
2. Küçük ba¤lay›c›lar
3. T›rnaklar
4. Direkt tutucular
5. Stabilize eden veya karfl›lay›c› komponentler
6. ‹ndirekt tutucular
7. Yapay diflleri destekleyen kaide (3) (Resim 1).
Ana ba¤lay›c›, ark›n tüm komponentlerini birbirine ba¤layan HBP’in temel parças›d›r. Ana ba¤lay›c›n›n as›l fonksiyonlar›, protezin ana parçalar›n›
birlefltirmek, uygulanan kuvveti difl ve dokulara ark boyunca da¤›tmak ve
difllere uygulanan tork kuvvetini minimalize etmektir. Düzgün dizayn edilmifl rijit ana ba¤lay›c› kuvvetleri ark boyunca da¤›t›r ve protez hareketlerini
kontrol esnas›nda herhangi bir bölgeye uygulanan fazla kuvveti azalt›r. Rijidite sa¤lamak için ana ba¤lay›c›n›n yeterince genifl ve kütleli olmas›, esneyebilir bir materyalden üretilmemesi gerekir. E¤er ana ba¤lay›c› esneyebilir
olursa birleflmifl komponentlerin etkisizli¤i yard›mc› oral dokular› tehlikeye
Gözneli ve Ark.
mas›n›n yan›nda;
1. A¤›z içi dokularla biyouyumlu bir materyalden olmal›
Resim 1.
HBP’in
komponentleri.
2. Stres da¤›l›m› prensiplerine uygun flekilde çapraz ark stabilizasyonunu sa¤lamal›
3. Dili rahats›z etmemeli
4. Ana ba¤lay›c› alt›ndaki dokular›n do¤al
fleklini taklit etmeli
5. Protezi tak›p ç›kartma esnas›nda yumuflak ve sert dokular› s›k›flt›rmamal›, fonksiyon s›ras›nda rotasyon oluflmamal›
6. Gerekti¤inden fazla dokuyu örtmemeli
7. Yiyeceklerin birikimine sebep olacak
flekilde haz›rlanmamal›
Resim 2.
Difl-doku
destekli
(Serbest sonlu)
vakalarda
krofle
planlamas›.
Resim 3.
Esneyebilir
Poliamid
protez.
Resim 4.
Esneyebilir
Poliamid
protezde
oklüzal
t›rna¤›n
k›r›lmas›.
atar ve hastan›n konforunu engellemifl olur.
Ana ba¤lay›c›n›n rijiditesini sa¤larken oluflan baflar›s›zl›k; destek difllerin periodontal
120
deste¤inde hasar ve yumuflak dokular›n s›k›flmas› ile diflsiz dokularda hasar ile belirti
verir (3). Ana ba¤lay›c›n›n rijit özellikte ol-
8. Di¤er komponentlerin de yard›m› ile
fonksiyon esnas›nda oluflabilecek rotasyonlar› minimalize etmeli
9. Protezin destekli¤ine katk›da bulunmal› (3)
Ana ba¤lay›c›n›n rijit bir yap›da haz›rlanmas›n›n önemli olmas›n›n yan›nda, protezin dizayn›n›n yani küçük komponentlerinin ne flekilde planlanaca¤› da protezin
stabilizasyonu, tutuculu¤u ve destek dokular›n korunmas› aç›s›ndan önemlidir. Özellikle difl-doku destekli ya da serbest sonlu
olarak adland›r›lan Kennedy 1. ve 2. s›n›f
vakalarda protezin di¤er komponentlerinin
yerleri de büyük önem tafl›r. Bu tip vakalarda diflsiz sonlanan bölgeye oturan protez
kaidesi fonksiyon esnas›nda alt›ndaki mukozan›n esneme miktar›na ba¤l› olarak dokuya gömülme ve dokudan uzaklaflma hareketi yapar. Bu hareketin flekli ve yönü ark›n en son destek difller üzerinden geçti¤i
düflünülen eksen etraf›nda rotasyon hareketi yapt›¤› fleklindedir. Çi¤neme fonksiyonu
s›ras›nda diflsiz sonlanan bölgedeki kaidenin dokuya gömülmesi fleklindeki hareketi
sonucu oluflan, destek difle gelen y›k›c› kuvvetleri azaltmak amac› ile kaidenin mümkün oldu¤unca genifl alana yay›lmas›, dikey
yönde destek sa¤layan t›rnaklar›n destek diflin mesialine yerlefltirilmesi, tutucu kroflelerin diflin ekvator hatt› alt›nda konumland›r›lmas› gereklidir. Bu amaçla dizayn edilmifl
RPI ve RPA krofle sistemleri kullan›labilir.
Bu krofle sistemlerinde “R” destek diflin mesialine yerlefltirilmifl t›rnak (rest), “P” destek
diflin distalinden destek sa¤layan yüzey
(proksimal plak), “I” destek diflin ekvator
hatt› alt›nda konumland›r›lm›fl, protezin
dokuya gömülme hareketi s›ras›nda destek
difle kuvvet uygulamadan diflin and›rkat
Esneyebilir hareketli bölümlü protezler
Resim 5. Esneyebilir Poliamid HBP a¤›z içi görüntüsü.
bölgesine düflen I fleklinde tutucu krofle (I
bar), “A” destek diflin yine ekvator hatt› hizas›nda ve alt›nda yerlefltirilmifl, oklüzal
yükler s›ras›nda diflin and›rkat›na düflen
modifiye edilmifl Akers tutucu krofle (modifiye Akers) kullan›lmal›d›r. Diflsiz sonlanan
vakalarda yap›flkan g›dalar›n etkisiyle protezin dokudan uzaklaflma yönündeki hareketi de söz konusudur. Bunu engellemek amac›yla, yukar›da bahsedilen hayali rotasyon
eksenine en uzak bölgedeki difl veya difllere
t›rnak yerlefltirmek gerekir. Bu protez komponenti “indirek tutucu” olarak adland›r›l›r
(Resim 2) (3, 11, 14).
Birçok araflt›rmac› krofleli sistemlerin esteti¤ini artt›rmak amac›yla farkl› dizaynlar
gelifltirmeye çal›flm›fllard›r. MGR krofle (Mesial oluklu kavray›c› krofle), RPI krofle (Rest
- Proksimal plak - I bar), RLS krofle (Rest Lingual bar - Stabilizer), modifiye çevresel
(ekvator alt› krofle) ve hareket edebilir kol
krofle gibi tutucular kullan›lm›flt›r (7, 14).
Grassa, çal›flmas›nda çevresel krofle, mesial
rest ve bar krofle düzenlemesi ile estetik sa¤lamaya çal›flm›flt›r (9).
Kroflelerin estetik dezavantaj›n› elimine
etmek için Zarb ve arkadafllar› çal›flmalar›nda hassas tutucu ve seramik kronlar kullanarak kroflesiz tasar›mlar önermifllerdir
(25). Ancak bu tür hassas tutuculu protezlerde her bir hassas ba¤lant› ataflman› için
en az 2 destek diflin restore edilmesi flartt›r.
Castleberry, difl üstü hareketli protez önerirken (4), Jacobson “rotasyonel girifl yolu” ismi verilen bölümlü protezleri ile ön bölgede
krofle olmaks›z›n tutuculuk sa¤lamay›
amaçlam›flt›r (11). Tüm bu alternatiflere
karfl›n destek difllerin say›s›n›n yetersizli¤i
veya desteklik niteliklerinin azl›¤› sonucunda ön bölgede krofle yerleflimi zorunlu olabilir ve bu da estetik bir problem ortaya ç›-
Resim 6. Metal alafl›m ana ba¤lay›c› ve esneyebilir Poliamid
kaidenin kombine kullan›ld›¤› HBP.
Resim 7.
Kombine HBP
a¤›z içi
görünümü.
Resim 8.
Metal iskelet
alt yap›n›n
poliamid
materyal
alt›ndan
yans›mas›.
Resim 9. Esneyebilir Poliamid HBP yap›lm›fl difl-doku destekli (Serbest sonlu) vakada
son destek diflin difl etinde oluflmufl travmatik enflamasyon ve çekilme.
kar›r. Bu tip durumlarda kroflenin metal
rengini maskelemeye yönelik metotlar gelifltirilmifltir. Krofle üzerine ba¤lant› ajanlar›yla
birlikte rezin uygulamas› yada yüzeyi opak
bir örtücü ile kaplanm›fl metal kroflenin hastan›n do¤al difl rengine uygun renkte seçil-
121
Gözneli ve Ark.
mifl maskeleme materyalleriyle örtülmesi,
esneme kabiliyeti olan; hasta ve hekim taraf›ndan kolayca tak›l›p ç›kar›labilen teflon
tüplerin kullan›m›, asetal rezinden veya
naylondan haz›rlanm›fl kroflelerin kullan›m›
bu yöntemler aras›nda say›labilir (2, 16).
Dental protezler için kullan›lan termoplastik materyaller, örne¤in; Valplast (Valplast Int. Corp., ABD) ve Flexiplast (Bredent,
Almanya); ilk kez 1950’lerde diflhekimli¤ine
tan›t›lm›flt›r. Her ikisi de ayn› oranda poliamid içermektedir. Tan›t›mlar›n› takiben termoplastik materyallere karfl› büyük bir ilgi
bafllam›flt›r (16, 21). 1962’de Flexite firmas›
ilk flouropolimeri (Teflon tip plastik) tan›tm›flt›r (2). Valplast esneyebilir yar›-translusent termoplastik rezini doku destekli bölümlü protezler için gelifltirmifltir. Materyalin destek difl üzerine yerlefltirilen oklüzal
t›rnak görevinde kullan›lmas› için gerekli
dayan›kl›l›¤› yoktur, ancak esneyebilir olmas› hastaya büyük konfor sa¤l›yordu (21).
1992’de Flexite firmas› ilk naylon (poliamid) difl rengi krofleyi (Clasp-Eze) üretip ve
patentini alm›flt›r. Bu materyalin pembe ve
difl rengi çeflitleri bulunmaktad›r (17). Yak›n zamanda Dentsply firmas› da “Success
FRS (flexible resin system)” sistemini tan›tm›flt›r. Termoplastik pres ile elde edilen asetal, akrilik ve polikarbonat materyaller uygun fiziksel özellikleri, kolay uygulanabilir
olmalar› ve estetik özellikleri ile tercih sebebi olmufllard›r (21).
Günümüzde estetik ve dayan›kl›l›k
avantajlar› ile HBP’lerde alternatif bir materyal olarak kullan›labilen Poliamid (Naylon)
(Resim 3); diamin ve dibazik asit monomerlerinden oluflan rezin türevidir (17). Peptid
ba¤lar› taraf›ndan ba¤lanm›fl monomerler
içeren bir polimerdir. Do¤al olarak (proteinler, yün, ipek) da oluflabilirler, suni olarak
(naylon, kevlar, sodyum (poli) aspertat) da
yap›labilirler. Bir asit klorid grubu veya karboksilik asit ve bir amino grubun reaksiyonundan amid ba¤› elde edilir. Art›k molekül
(genellikle su, amonyak veya hidrojen klorid) elimine edilir. Amino grup ve karboksilik asit grubu ayn› monomer üzerinde olabi-
122
lir veya biri iki amino grup ile di¤eri iki karboksilik asit veya asit klorid grubu ile iki
farkl› bifonksiyonel monomerden, polimer
oluflabilir. Aminoasitler, tekil monomer örneklerindeki gibi, benzer moleküllerle reaksiyona girip poliamid formunu alabilir. Yüksek fiziksel özellikleri olan, ›s› ve kimyasallara dirençli bir materyaldir. Sertli¤i ve afl›nma dirençleri kolayl›kla modifiye edilebilir.
Dayan›kl›l›k, akma özelli¤i ve ›s› direncinin
mükemmel olmas› sebebiyle, metal iskelete
çok iyi bir alternatif oldu¤u düflünülmektedir. Ancak, difl hekimli¤inde, do¤al esneyebilir özelli¤inden dolay›, öncelikle yumuflak
doku destekli protezler için kullan›lmaktad›r. Oklüzal t›rnaklar yerine kullan›lmas›
için yeterli dayan›kl›l›¤a sahip de¤ildir (Resim 4) ve direk oklüzal kuvvetler karfl›s›nda
dikey boyutun korunmas› zor olabilmektedir. Materyalin gerilim dayan›kl›l›¤› 11.000
psi ve bükme dayan›kl›l›¤› 16.000 psi’d›r
(17,12). Hipoalerjik, fleffaf, dayan›kl› ve k›r›lmaya karfl› oldukça dirençli olmas›na karfl›n besleme ve tamiri zordur. Naylon protezler “k›r›lmaz” olarak adland›r›lsa da k›r›labilirler ancak plastize akriliklerden daha
sa¤lamd›rlar. Akrili¤e yap›flmas› zay›ft›r (1,
10, 15, 17, 18, 19, 21).
Esneyebilir materyallerin protetik difl tedavisinde kullan›m›nda, ço¤u firma bu malzemelerin her türlü hareketli protez vakas›nda kullan›labilece¤ini söylemesine ra¤men, özellikle difl-doku destekli (serbest
sonlanan) vakalarda son destek diflin korunmas› için rijit ana ba¤lay›c› gereklili¤i,
vertikal destek sa¤layan t›rnaklar›n afl›nma
ve k›r›lmaya dirençli olmas› gereklili¤i, tamir ve besleme ifllemlerinin kolay yap›labilir olmas› gereklili¤i, bu tür materyallerin
endikasyonlar›n› k›s›tlamaktad›r (3). Bu sebeplerden dolay› bu materyallerin hareketli
protezlerde kullan›m endikasyonlar› geçici
amaçl› HBP kullan›m›nda ve difl destekli
(diflle sonlanan) vakalarda olarak s›n›flanabilir (Resim 5). Difl-doku destekli (serbest
sonlanan) vakalarda metal alafl›m (Co-Cr)
ana ba¤lay›c› ile kombine olarak daha güvenle kullan›labilir (Resim 6). Özellikle has-
sas tutuculu protezlerin gerek ekonomik gerekse en az 2 diflte sabit restorasyon gereksinimi sebebiyle uygulanamad›¤› durumlarda ve di¤er materyallere karfl› hastada alerjik reaksiyon oluflabildi¤i durumlarda metal
ana ba¤lay›c› ile kombine olarak kullan›l›p,
estetik sonuçlar elde edilebilir (Resim 7).
Estetik sonuç için önemli bir nokta da; metal iskelet alt yap›n›n yar› fleffaf bir malzeme
olan poliamid materyali alt›ndan yans›mamas› için, metal iskelet a¤›n kret tepesini
vestibüle do¤ru afl›r› geçmemesine dikkat
edilmelidir (Resim 8). Difl-doku destekli vakalarda ana ba¤lay›c›n›n da esneyebilir materyalden haz›rland›¤› durumda en sondaki
destek difllerin periodontal deste¤inde hasar
ve yumuflak dokular›n s›k›flmas› ile difletinde enflamasyon ve çekilmeler görülebilir
(Resim 9) (3, 14). Bu tür reaksiyonlar hastada ac›, a¤r› flikayetleriyle ve destek diflin
uzun dönemde kayb› ile sonuçlanabilir.
SONUÇ
HBP’lerin esteti¤inin hasta taraf›ndan be¤enilmesi, tutucu elemanlar›n görünmemesine ba¤l›d›r. Bu amaçla en yayg›n kullan›lan
protez tipi hassas ba¤lant›l› HBP’lerdir. Tutucu elemanlar›n›n tekrardan aktive edilebilmesi veya de¤ifltirilerek yenilenebilmesi ve
metal alafl›m ana ba¤lay›c› ile akrilik rezinin
birlikte kullan›lmas› sayesinde tamir ve besleme ifllemlerinin rahat yap›labilmesi avantaj
sa¤lamaktad›r. Esneyebilir bir materyalden
haz›rlanm›fl hareketli bölümlü protez, k›smi
diflsiz a¤›zlarda ancak geçici amaçl› kullan›lmas› uygundur. Modern HBP’lerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, onlar›n sa¤lad›¤› üstünlükleri tam
olarak karfl›layamamaktad›rlar. Bu yüzden,
hassas ba¤lant›l› protez uygulanamad›¤› durumlarda (her bir hassas ataflman için 2 destek diflin var olmad›¤› durumda) ve metal
alafl›m ana ba¤lay›c› ile desteklenerek, akrilik rezin kaide ve tutucu krofleler yerine kullan›lmas› uygun olabilir. Metal alafl›m ana
ba¤lay›c› destekli kullan›m›nda, yar› fleffaf
olan poliamid tutucu krofleler ile estetik sonuçlar elde edilebilir.
Esneyebilir hareketli bölümlü protezler
KAYNAKLAR
1. Arikan A, Ozkan Y, Arda T, Akalin B: An
in vitro investigation of water sorption and solubility of two acetal denture base materials. Eur J
Prosthodont Rest Dent 2005, 13:119-22.
2. Beaumont AJ Jr: An overview of esthetics
with removable partial dentures. Quintessence Int
2002, 33:747-55.
3. Carr AB, Brown DT: McCracken’s removable partial prosthodontics. 12th ed. St Louis:
Mosby, 2004.
4. Castleberry DJ: Philosophies and principles
of removable partial overdentures. Dent Clin
North Am 1990, 34:589-92.
5. Craig RG: Restorative dental materials.
12th ed. St. Louis: Mosby; 2003.
6. Curtis TA, Shaw EL, Curtis DA: The influence of removable prosthodontic procedures and
concepts on the esthetics of complete dentures. J
Prosthet Dent 1987, 57:315-23.
7. Donovan TE, Cho GC: Esthetic considerations with removable partial dentures. J Calif
Dent Assoc 2003, 31:551-7.
8. Ewoldsen N: Point of care: What are the
clinical disadvantages and limitations associated
with metal free partial dentures? J Can Dent Assoc 2007, 73:45-6.
9. Grassa JE: A new removable partial denture
clasp assembly. J Prosthet Dent 1980, 43:618-21.
10. Hayakawa I, Akiba N, Keh E, Kasuga Y:
Physical properties of a new denture lining material containing a fluoroalkyl methacrylate polymer. J Prosthet Dent 2006, 96:53-8.
11. Jacobson TE, Krol AJ: Rotational path removable partial denture design. J Prosthet Dent
1982, 48:370-6.
12. Keenan PL, Radford DR, Clark RK: Dimensional change in complete dentures fabricatedby injection molding and microwave processing. J Prosthet Dent 2003, 89:37-44.
13. Khindria SK, Mittal S, Sukhija U: Evalution of denture base materials. J Indian Prost Soc
2009, 9:64-9.
14. Krol AJ: Clasp design for extension-base
removable partial dentures. J Prosthet Dent
1973, 29:408-15.
15. Kurtulmus H, Kumbuloglu O, Aktas RT,
Kurtulmus A, Boyacioglu H, Oral O, User A. Effects of saliva and nasal secretion on some physical properties of four different resin materials.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010, 15:969-75.
16. Lowe LG: Flexible denture flanges for patients exhibiting undercut tuberosities and reduced width of the buccal vestibul: a clinical report.
J Prosthet Dent 2004, 92:128-31.
17. Negrutiu M, Sinescu C, Romanu M, Pop
D, Lakatos S: Thermoplastic resins for flexible
framework removable partial dentures. TMJ
2005, 55:295-9.
18. Ozkan Y, Arikan A, Akalin B, Arda T: A
study to assess the colour stability of acetal resins
subjected to thermocycling. Eur J Prosthodont
Rest Dent 2005, 12:10-4.
19. Parr GR, Rueggeberg FA: In vitro hardness, water sorption, and resin solubility of laboratory-processed and autopolymerized longterm
resilient denture liners over one year of water storage. J Prosthet Dent 2002, 88:139-44.
20. Phillips RW: Skinner’s science of dental
materials. 11th ed. Philadelphia: WB Saunders,
2005.
21. Phoenix RD, Mansueto MA, Ackerman
NA: Evaluation of mechanical and thermal properties of commonly used denture base resins. J
Prosthodont 2004, 13:17-27.
22. Principles, concepts, and practices in
prosthodontics 1994. Academy of Prosthodontics.
J Prosthet Dent 1995, 73:73-94.
23. Rueggeberg FA: From vulcanite to vinyl:
A history of resins in restorative dentistry. J Prosthet Dent 2002, 87:364-77.
24. Turner JW, Radford DR, Sherriff M: Flexural properties and surface finishing of acetal resin denture clasps. J Prosthodont 1999, 8:188-95.
25. Zarb GA, MacKay HF: Cosmetics and removable partial denture-The Class IV partially
edentulous patient. J Prosthet Dent 1981, 46:360-3.
YAZIfiMA ADRES‹
Yrd. Doç. Dr. R›fat Gözneli
Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Büyükçiftlik Sk. No: 6 Kat:2 34365 Niflantafl›, fiiflli / ‹stanbul
e-posta: [email protected]
123
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 124-129
A¤›z mikrobiyolojisinde
moleküler yöntemlerin önemi
Derleme / Compilation
Sevgi Çiftçi1
Fahriye Keskin1
Recep Bingöl2
The importance of molecular methods in oral microbiology
G‹R‹fi
ÖZET
Difl çürü¤ü, kök kanal› ve periodontal hastal›klar, infeksiyon hastal›klar›n›n bir türüdür.
Bu infeksiyonlar›n tan›s›nda kullan›lan yöntemler ve sonuçlar›n›n yorumlanmas› çok özeldir. A¤›z bakteri floras›n›n yar›s›n›n kültürü yap›labilmektedir ve infeksiyonlar›n büyük bir
k›sm›na anaerobik bir bakteri neden olmaktad›r. Önceleri bu infeksiyonlar›n tan›s›nda, konvansiyonel kültür metotlar› konulmas›na
ra¤men, anaerop bakterilerin oksijene duyarl› ve kültürlerinin zor
yap›lan bakteriler olmas› ve bir k›sm›n›n kültürünün yap›lamamas›
tan›da moleküler tetkiklerin kullan›m›n› art›rm›flt›r. Bu yaz›da son y›llarda anaerop kültüre alternatif olarak belirtilen moleküler yöntemlerin, özellikle periodontal ve endodontal patojenler aç›s›ndan tan›,
tedavi ve araflt›rmalarda nedenli önem kazand›¤› aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r. Günümüzde moleküler biyolojik yöntemler alternatif olarak
gösterilseler de tan› ve tedaviye yön vermede kültür metotlar›ndan
hala vazgeçilmifl de¤ildir.
Anahtar kelimeler
A¤›z mikrobiyolojisi, moleküler yöntemlerin önemi.
ABSTRACT
Dental caries is one of type infectious diseases which are root canal and periodontal
diseases.The methods used in the diagnosis of these infections, and interpretation of result is very specific.
Approximately half of the oral bacteria flora can be made culture
and large portion of infection is causing anaerobic bacteria.
Initially, although determination the diagnosis of these infections
with conventional culture methods, oxygen-sensitive anaerobic
bacteria and be difficult to culture the bacteria, some of them not be
cultured that were increased use of molecular tests in diagnosis. In
this article explained which molecular methods are an alternative to
anaerobic culture and especially, diagnosis, treatment and research
the increasing importance in terms of periodontal and endodontal
pathogens. In today, the cultural method is still not abandoned
making the direction at diagnosis and treatment, although accep
ed as an alternative to molecular biology methods.
Key words
Oral microbiology, the importance of molecular methods.
1- ‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Mikrobiyoloji BD
2- Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji AD.
A¤›z bofllu¤u, farkl› bölgelerin özelliklerine göre çeflitli türde mikroorganizma kolonizasyonu bar›nd›ran karmafl›k bir ekosistemdir (1). Bu nedenle
a¤›z mikrop floras› çeflitli oksijen bas›nc›nda yaflayabilen çok say›da gram
pozitif ve gram negatif bakteri türünü kapsamakta olup, bir aerop bakteriye
karfl› 10 anaerop bakteri yer almaktad›r (2-4). A¤›z floras›ndaki bakterilerin
%35’nin in-vitro kültürü yap›lamamaktad›r (5). A¤›z bofllu¤unda özellikle
difllerle kolonize olan mikrop topluluklar›, a¤›z ve difl infeksiyonlar›ndan sorumlu patojenlerin ana kayna¤›d›r (2). A¤›z infeksiyon hastal›klar›na tek bir
patojen neden olmad›¤› gibi, al›nan klinik örnekler çok kompleks aerop ve
anaerop bakterileri içermektedir (6,7). A¤›z infeksiyon hastal›klar›n›n %30
gibi bir k›sm›n› periodontitis oluflturur ki, bunun % 10-15’i fliddetli seyreder (8,9). Hastal›¤›n geliflmesi ile iliflkili kültürü yap›labilen bakteri türlerinin say›s› oldukça azd›r. Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A. actinomycetemcomitans), Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Tannerella
forsythia (T. forsythia), Prevotella intermedia (P. intermedia), Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum), Treponema denticola (T. denticola) en çok
karfl›lafl›lan türlerdir ve endodontik infeksiyonlarda da rol oynamaktad›rlar.
Bu mikroorganizmalar›n ço¤u anaerobik flartlarda üremektedir(10,11). Bugün hala anaerop mikroorganizmalar›n tan›s›nda alt›n standart olarak kültür yöntemi kabul edilmektedir (12).
BAKTER‹ KÜLTÜRÜ
Konvansiyonel kültür yöntemi hücre yaflam›na dayal› bir yöntemdir ve
türlerin fenotipik özellikleri ile üreme sürelerini temel al›r. Spesifik olmamakla birlikte bütün mevcut canl› mikroorganizmalar›n say›s›n›n ve oran›n›n belirlenebilmesi önemli bir avantaj›d›r. Ayr›ca bu yöntemle birçok beklenmedik bakteri saptanm›fl ve yeni türler belirlenebilmifltir. Bugün hala sadece kültür yöntemi ile bakterilerin, antibiyotik duyarl›l›k testleri yap›labilmekte ve antimikrobik tedaviden yarar sa¤lanabilmektedir(12,13). Bununla
birlikte kültür metotlar›n›n canl› bakteri temeline dayal› olmas› nedeniyle,
özellikle anaerop bakterilerin izolasyonu için örneklerin laboratuvara do¤ru
ortamlarda ve do¤ru flekilde ulaflt›r›lmas›n›n önemli olmas›, T. forsythia ve
Treponoma türleri gibi baz› patojenlerin kültürde güç üremesi, kültürün
hassasiyetinin seçici olmayan ortamlarda oldukça düflük olmas› ve uzun sürede sonuç al›nmas› önemli dezavantajlar›d›r. Ayr›ca fenotipik özellikleri ayn› olan bakteri türlerinin [örne¤in P. intermedia ve Prevotella nigrescens (P.
nigrescens] ay›rt edilmesinin rutin olarak oldukça güç olmas› da di¤er bir
önemli dezavantaj›d›r (12,14-16). Bu olumsuzluklar› nedeni ile a¤›z mikrobiyolojik analizi, konvansiyonel kültür yöntemi ile s›n›rl› bir flekilde yap›labilmektedir.
A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi
MOLEKÜLER B‹YOLOJ‹K YÖNTEMLER
Son y›llarda mikrobiyolojik laboratuvar
çal›flmalar›nda kültür yöntemine alternatif
olarak, moleküler yöntemler gibi farkl› metotlar gelifltirilmifltir. Bu yöntemlerin temeli
mikrobiyal DNA’n›n saptanmas›na dayan›r.
Bu metotlarda infeksiyon etkenlerinin tan›mlanmas›nda daha kesin bilgiler elde edildi¤i gibi, mikroorganizmalar ço¤alt›lmalar›na gereksinim olmadan klinik örneklerden
direkt olarak saptanabilmektedir (14,1719). Moleküler yöntemlerle çal›fl›rken canl›
mikroorganizmaya ihtiyaç duyulmad›¤›ndan uygun koflullarda anaerop bakterilerin
al›nmas› ve tafl›nmas› gereklili¤i kültür metotlar›ndaki gibi zorunlu de¤ildir. Anaerop
bakterilerin ölmesine ra¤men bakteri kayb›
olmad›¤›ndan bu bakterilerin tan›mlanmas›
için moleküler yöntemler oldukça uygun
bir metottur. Ayr›ca kültürü yap›lamayan
mikroorganizmalar›n saptanabilmesi ve tan›mlanmas› da sadece genetik özellikler ile
mümkündür. Bütün bu nedenler sonucunda moleküler yöntemler, infeksiyon hastal›klar› bilgilerinde devrim yapm›flt›r
(20,21).
Moleküler metotlarda iki temel yöntem
vard›r: 1-) Hibridizasyon 2-) Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) (22,23). PZR; çok küçük miktardaki DNA’y› saptayabilmesi ve
oldukça hasssas ve h›zl› bir yöntem olmas›
nedeniyle günümüzde mikrobiyoloji laboratuvarlar›nda daha yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Çeflitli PZR yöntemleri gelifltirilmifl olup bunlara örnek olarak; Nested PZR,
Multipleks PZR, Restriction fragment length
polymorphisms (RFLP) ve Real-time PZR
verilebilir.
Difl çürü¤ü, difl kök kanal› infeksiyonlar› ve periodontal hastal›klar› ile bu hastal›klara neden olan mikroorganizmalar aras›ndaki iliflkiyi Koch hipotezleri ile aç›klayabilmek olas› de¤ildir. Subgingival bölgeden
300’ün üzerinde, tek bir bölgeden yaklafl›k
100 ve endodontik infeksiyonlardan 60’›n
üzerinde farkl› tür izole edilmifltir. Bu nedenle bugün a¤›z mikrobiyolojisi, PZR uygulamalar› için önemli bir aland›r (2,24,25).
A⁄IZ SP‹ROKETLER‹
A¤›z spiroketleri, periodontal hastal›k
bölgesinde bakteri floras› içinde ço¤ald›¤›
bilinen bask›n mikroorganizmalard›r. Geçmifl y›llarda bu mikroorganizmalar genellikle karanl›k alan mikroskobu ve kültür yön-
temleri ile tan›mlanm›fllard›r. Karanl›k alan
mikroskobu ile total bakteri say›s›n›n %60
gibi oran›, kültür metodu ile sadece kültüre
edilebilen toplam bakterilerin %1’i a¤›z spiroketleri olarak ifade edilebilmektedir. A¤›z
spiroketlerinin güç üremesi ve uzun kültür
periyodu nedeniyle, klinik önemlerini vurgulayan kültür çal›flmalar› s›n›rl›d›r. fiiddetli infeksiyon bölgesinden s›kl›kla tan›mlanan T. denticola’n›n son y›llarda yap›lan
moleküler çal›flmalar sonucunda periodontitis ile güçlü iliflkisi oldu¤u daha iyi anlafl›lm›flt›r (26,27). T. denticola’dan baflka s›kl›kla periodontitisli hastalar›n subgingival
plak örneklerinde izole edilen Treponema
socranskii (T. Socranskii)’nin, kültürü ve
saptanmas› oldukça güçtür (28,29). PZR
metodu T. socranskii’nin ay›rt edilmesinde
h›zl› ve güvenilir bir yöntemdir (30). Takeuchi ve ark. (31), PZR metodu ile yapt›klar›
çal›flmalar›nda periodontal doku y›k›m›n›n
fliddeti ile P. gingivalis, T. denticola ve T.
socranskii aras›nda iliflki oldu¤unu belirtmifllerdir.
A¤›z spiroketlerinin endodontal infeksiyonlarla iliflkisini gösteren yay›nlar moleküler yöntemler sonras›nda h›z kazanm›flt›r.
Endodontik infeksiyonlarda T. denticola’n›n önemli bir periodontal patojen odu¤u
moleküler yöntemler sayesinde anlafl›lm›flt›r
(32). Asemptomatik infekte kök kanal› ve
endodontik abseli/selülitli hastalarda spiroket varl›¤›n› (T.vincentii, T. pectinovorum,
T. medium, T. amylovorum, T.denticola,
T.maltophilum ve T.socranskii) araflt›ran bir
çal›flmada; asemptomatik kök kanal›nda
spiroket oran› %84, endodontik abseli/selülitli vakalarda % 37 olarak bulunmufltur.
Asemptomatik infekte kök kanal›nda en
yüksek spiroket varl›¤› % 44 oran›nda T.
socranskii olarak saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada T. maltophilum ve T. socranskii türleri aras›nda anlaml› iliflki oldu¤u da belirtilmektedir (33).
PER‹ODONTAL PATOJENLER
Periodontal hastal›klar›n büyük bir k›sm›n› oluflturan periodontitisin çeflitli formlar›n›n etkinli¤inin teflhisinde tek bafl›na klinik semptomlar yeterli olmayabilir. Periodontal patojenlerin varl›¤› veya yoklu¤u
ancak uygun flekilde belirlendi¤i zaman
hastan›n prognozu ve hastal›¤›n tekrar›nda
anlaml› geliflmeler olabilir (34). Son y›llarda
çeflitli moleküler çal›flmalar sayesinde peri-
odontal ceplerde veya gingival oluktaki bakteriler daha ayr›nt›l› olarak gözlemlenmifltir.
Faleri ark. (35) generalize agresif periodontitisli 10 hastan›n subgingival plak örneklerinin klonal analizinde klasik putatif periodontal patojen olan A. actinomycetemcomitans’› saptanabilir limitlerde bulamaz
iken, Selenomonas sp. yayg›n olarak belirlemifllerdir.
PZR ve kültür metodlar› ile periodontal
patojenlerin saptanma düzeyleri ciddi farkl›l›klar gösterir. Riggio ve ark. (36),periodontitisli hastalar›n subgingival plak örneklerinde A. actinomycetemcomitans ve P.
gingivalis saptanmas›n› PZR ve kültür yöntemi ile karfl›laflt›rd›klar›nda, PZR yöntemi
ile bu periodontal patojenleri konvansiyonel kültür yöntemine göre daha yüksek s›kl›kta belirlemifllerdir. Ashimato ve ark (14),
A. actinomycetemcomitans, T. denticola, T.
forsythia, P.intermedia, P.gingivalis, P. nigrescens, Eikenella corrodens (E.corrodens),
ve Campylobacter rectus (C. rectus) yayg›nl›¤›n›n PZR ve kültür sonuçlar›n› karfl›laflt›rd›klar›nda, A. actinomycetemcomitans ve
T.forsythia için iki yöntem aras›nda ciddi
bir uyum farkl›l›¤› saptam›fllard›r. Bu fark›
PZR pozitif/kültür negatif kategoride belirlemifller ve bu fark›n PZR’nin kültüre göre daha düflük düzeyde saptama de¤erine sahip
olmas›ndan kaynakland›¤›n› belirtmifllerdir
(A. actinomycetemcomitans için 38 kültür
negatif örne¤in sekizi PZR ile pozitif ve
T.forsythia için 40 kültür negatif örne¤in
34’ü PZR ile pozitif). Wahlfors ve ark (37),
da PZR ve kültür metodunu A.actinomycetemcomitans ve P. gingivalis için karfl›laflt›rd›klar›nda, PZR metodunun kültürden çok
daha fazla saptama yetene¤ine sahip oldu¤unu belirlemifllerdir (PZR ve kültür; A. actinomycetemcomitans için : % 44 ve %25,
P. gingivalis için: %56 ve %42).
Tükürük ve subgingival plak gibi klinik
örneklerde periodontal patojenlerin tam say›s›, bu bakterilerin etyolojik rolünün anlafl›labilmesi için gereklidir. A¤›z infeksiyonlar›nda sa¤l›kl› ve hastal›kl› durumda a¤›zdaki bakterilerin say›sal de¤eri de¤ifliklik gösterir. Bu nedenle kantitatif de¤er a¤›z mikrobiyolojisinde önemlidir. Konvansiyonel
PZR metodu ile patojenin say›sal de¤eri saptanamaz. Buna karfl›l›k yak›n geçmiflte Realtime PZR tekni¤i gelifltirilerek, enzimatik
test boyunca PZR ürünlerinin artarak ço¤almas›n›n direkt monitörden görülmesi ile
mikrobiyal türlerin kantitatif olarak saptan-
125
Çiftçi ve Ark.
mas› h›zl›, duyarl› bir flekilde sa¤lanabilmifltir (25,27,38). Kantitatif PZR ilk kez, subgingival plak örne¤inde T. forsythia kantitasyonunda kullan›lm›flt›r (39). Real-time
PZR metodu ile periodontal patojenlerin
saptanmas› ve say›sal de¤erinin bilinmesinin önemi günümüzde birçok çal›flmada belirtilmifltir. Çürük difllerdeki pulpa dokusunun iltahabi dejenerasyonu ile Parvimonas
micra (P.micra) ve Porphyromonas endodontalis (P. endodontalis) aras›ndaki iliflki
kantitatif olarak Real-time PZR metoduyla
saptanarak konulmufltur (40). Derin ceplerde T. denticola say›s›n›n önemli oldu¤u, buna karfl›l›k T. vincentii’nin yüzeyel ceplerde
ço¤unlukla bulundu¤u yine Real-time PZR
ile belirlenmifltir (27,41). Bir baflka periodontal patojen olan P. gingivalis’in ise derin ceplerde tedavi sonras› say›s›ndaki azalman›n anlaml› oldu¤u belirtilmektedir (42).
Kültür yöntemi ile Real-time PZR metodunun karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar yap›lm›flt›r. Boutaga ve ark (38) anaerobik kültür
yöntemi ile Real-time PZR metodunu periodontal patojenler için karfl›laflt›rd›klar›nda,
subgingival plak örnekleri için tan›da Realtime PZR’›n anaerobik kültür metoduna güvenilir bir alternatif oldu¤unu belirtmifllerdir. Verner ve ark. (43) da Real-time metodu ile kültür yöntemini karfl›laflt›rm›fllar ve
P. gingivalis, T. forsythia ve F. nucleatum
için Real-time PZR’›n kültüre göre daha duyarl› oldu¤unu belirtmifllerdir. Fusobacterium grubunda yer alan F.nucleatum ve Fusobacterium periodonticum (F.periodonticum) birbiri ile çok yak›n iliflkilidir. Bu nedenle kültür metodu ile F.nucleatum’u ay›rt
etmek imkans›zd›r. Bu iki bakteri aras›ndaki
fark ancak moleküler yöntemlerle belirlenebilir. Benzer bir durum P. intermedia ve P.
nigrescens için de geçerlidir. Verner ve ark.
(43), ayn› çal›flmalar›nda P. intermedia oran›n› anaerop kültür yöntemlerinde Real-time PZR metoduna göre yüksek bulduklar›n›, bunun nedeninin muhtemelen kültür
metodunda P.nigrescens bakterisinin P.intermedia olarak de¤erlendirilmesinden kaynakland›¤›n› belirtmifllerdir. T. forsythia da
ise, çok zor kültüre edilebilen bir bakteri olmas› nedeniyle anaerobik kültür yöntemi ile
yanl›fl negatif sonuçlar elde edilebilmektedir.
Konvansiyonel kültür yöntemi ile fazla
say›daki örnekte çok say›daki bakteri türünün belirlenmesi oldukça güçtür. Socransky
ve ark. (7), checkerboard DNA-DNA hibridizasyon probu yöntemini gelifltirerek bu
126
sorunun üstesinden gelmifller ve derin ceplerde periodontal hastal›¤›n klinik ölçümü
ile red kompleks aras›nda güçlü bir iliflki oldu¤unu belirlemifllerdir. Dahlén ve ark. (44)
da, checkerboard yönteminde, periodontitis
ile iliflkili bakteri floras›n›n rutin tan›s›na
Prevotella tannerae (P.tannerae), Filifactor
alocis (F.alocis) ve P. endodontalis’in ilave
edilmesi gerekti¤ini belirtmifllerdir.
A¤›z infeksiyonuna yol açan bakterilerin
farkl› vücut bölgelerine geçerek infeksiyon
oluflturabilice¤i araflt›r›lan konulardan biridir. Son y›llarda moleküler yöntemler sayesinde bu konuya aç›kl›k getirilmeye çal›fl›lmaktad›r. Külekçi ve ark (45), çocuklarda
yapt›klar› çal›flmada efüzyonlu orta kulak
infeksiyonlar›nda önemli bir periodontal
patojen olan F. nucleatum oran›n› PZR ile
yaklafl›k % 17 olarak bulmufl ve a¤›z patojenlerinin pediatrik efüzyonlu orta kulak infeksiyonlar›n›n etyopatolojisinde rol oynayabilece¤ini belirtmifllerdir. Haraldsson ve
ark. (46), akut otitis medial› bebeklerde F.
nucleatum’un tükürük ve nazofaringeal örneklerde AP(Arbitrarily Primed) -PZR ile
klonal benzerli¤ini belirlemifllerdir.
Yak›n bir zamanda yay›nlanan ise, probiyotik ürünlerde kullan›lmas›nda önerilen
Streptococcus salivarius a¤›z bakteri türünün invaziv bir suflunun ölümcül menenjite
neden oldu¤u belirtilmifltir (47).
A¤›z mikrobiyoloji çal›flmalar›nda son
y›llarda yeni bakteriyel filotiplerin saptanmas› da moleküler yöntemlerle h›z kazanm›flt›r. Örne¤in; de Lillo ve ark. (48), multiple universal PZR primer seti kullanarak
38 yeni subgingival bakteriyal filotip belirlemifllerdir.
A¤›z infeksiyon hastal›klar›nda viruslar›n rolünü araflt›ran çal›flmalar son y›llarda
artm›flt›r. Periodontal infeksiyonlar ile Cytomegalovirus (CMV) ve Epstein- Barr virus
(EBV) aras›ndaki iliflki en s›k araflt›r›lan konulardand›r. Yak›n geçmiflte CMV ile periodontal abse aras›nda iliflki oldu¤u belirlenmifltir (49). EBV’unun periodontal varl›¤›n›n ise, periodontopatojenik anaerop bakterilerin varl›¤›n› art›rmas› ile iliflkili bulunmufltur (50). Saygun ve ark. (51), yak›n bir
zamanda yapt›klar› bir çal›flmada EBV ile T.
forsythia ve P.gingivalis, CMV ile de T.
forsythia, P.gingivalis ve C. rectus say›s› aras›nda korelasyon bulduklar›n›, CMV ve EBV
say›s›n›n periodontal ataflman kayb› ile oldu¤u gibi, sondalamadaki cep derinli¤i ve
sondalamadaki difl eti kanamas› ile de pozitif iliflkili oldu¤unu belirtmifllerdir.
ENDODONTAL PATOJENLER
Son y›llarda yap›lan moleküler çal›flmalar, endodontik infeksiyonlar hakk›nda daha fazla bilgi edinmemizi sa¤lam›flt›r. ‹lk kez
Olsenella türü ile iliflkili bir organizma kök
kanal›ndan PZR ile tan›mlanm›flt›r. Ayn› çal›flmada nekrotik pulpal› kök kanalar›ndaki,
F. nucleatum ve P. gingivalis ile semptomlar
aras›nda anlaml› bir iliflki bulunamazken,
diabetes mellitus ile P. gingivalis ve P. endodontalis aras›nda iliflki olabilece¤i belirtilmifltir (52). Bir periodontal patojen olan P.
tannerae ‘in infekte kök kanal›nda potansiyel
bir patojen olabilece¤i PZR ile gösterilmifltir
(53). T. forsythia’n›n ise endodontik mikrofiloran›n bir parças› olabilece¤i PZR tekni¤i
sonucu belirlenmifltir (54). Sakamoto ve ark.
(55), semptomatik ve asemptomatik endodontik infeksiyonlar aras›nda anlaml› bakteri farkl›l›¤› oldu¤u gibi, bu infeksiyonlarda
daha önce kültür metoduyla tan›mlanandan
daha büyük bakteriyal farkl›l›¤›n bulundu¤unu da moleküler analiz metotlar› sonucunda belirlemifllerdir. Endodontik infeksiyonlarda önemli yeri olan siyah pigmentli
bakterilerle yap›lan çal›flmalarda PZR’›n kültüre göre daha h›zl›, duyarl›, spesifik ve etkili oldu¤u saptanm›flt›r (56-58).
Son y›llarda yap›lan moleküler çal›flmalar ile flüpheli endodontik patojenlerin listesi geniflletilmifltir. Örne¤in, F. alocis periradiküler hastal›klar›n farkl› formlar›n›n etyolojisinde potansiyal bir endodontik patojen
olarak belirtilmektedir (59). Baflka bir çal›flmada ise PZR ile F. alocis’in primer endodontik infeksiyonlarda sekonder infeksiyonlara göre daha fazla s›kl›kla bulundu¤u
belirlenmifltir (60). Di¤er bir flüpheli endodontik patojen de Dialister pneumosintes
(D.pneumosintes)’tir. Siqueira ve ark. (61),
semptomatik veya asemptomatik periradiküler lezyonlarla iliflkili infekte kök kanal›
ve abseli difllerden ald›klar› örneklerin moleküler analizinde; D. pneumosintes’in kendinden baflka en az iki türü de kapsayan
miks infeksiyonlarda yer ald›¤›n› (T. denticola, P. endodontalis, F. nucleatum, Peptostreptococcus micros, C. rectus, P. intermedia, T. pectinovorum ve T. vincentii ile) belirlemifllerdir. Buna karfl›l›k D. pneumosintes ile T. forsythia, P. gingivalis ve
Actinomyces israeli (A. israeli) aras›nda bir
A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi
iliflki saptamam›fllard›r.
Kültürü yap›lmas› oldukça güç olan a¤›z
patojenlerinden T. forsythia’n›n endodontik
infeksiyonlardaki yeri araflt›r›lan konulardan biridir. Gomes ve ark. (62), semptomatik periradiküler hastal›klar›n etyolojisinde
T. forsythia’n›n iliflkili oldu¤unu belirtmifller ve klinik belirtili vakalarda red kompleks
oran›n› % 14 olarak saptam›fllard›r. Yine
Gomes ve ark. (60), baflka bir çal›flmalar›nda spesik endodontik belirti ve semptomlar
ile T. forsythia, F. alocis ve T. denticola aras›ndaki iliflkiyi araflt›rd›klar›nda ise; diflte
hassasiyet ile T. forsythia aras›nda, a¤r› ve
flifllik ile F. alocis aras›nda, cerahatli eksüda
ve abse ile de her üç bakteri aras›nda iliflki
belirlemifllerdir.
Endodontal infeksiyonlarda checkerbo-
ard DNA-DNA hibridizasyon probu yöntemi ile mikrobiyolojik türlerin genifl anlamda
de¤erlendirilmesi yap›labilmifltir. Nekrotik
pulpal› tek köklü difl vakalar›n›n primer endodontik infeksiyonunda 40 farkl› bakteri
türü analizi sonucunda Enterococcus faecalis, Campylobacter gracilis ve Leptotrichia
buccalis %,89.3, Neisseria mucosa %87.5,
Prevotella melaninogenica %86.6, Fusobacterium nucleatum ssp. vincentii %,85.7, Eubacterium saburreum %75.9,
Streptococcus anginosus %75 ve Veillonella
parvula % 74.1 oran›nda en yayg›n türler
olarak saptanm›flt›r (63).
Endodontal infeksiyonlarla viruslar›n
iliflkisi, periodontal patojenlerde oldu¤u gibi CMV ve EBV aç›s›ndan araflt›r›lm›flt›r.
Özellikle CMV’nun daha önemli endodontik herpesvirus oldu¤u, CMV ve muhteme-
len EBV’nun semptomatik periapikal hastal›klarda bilinen patojenik ajanlar›n listesine
ilave edilebilece¤i belirtilmifltir (64).
SONUÇ
Moleküler yöntemlerin gelecekte a¤›z
infeksiyon hastal›klar› etkenlerinin daha
iyi anlafl›lmas›nda ve yeni tedavi stratejilerinin gelifltirilmesinde büyük katk› sa¤layaca¤›, özellikle mikroarray ve pyrosequencing gibi yüksek verimlilikli s›ralama
yöntemlerinin tan› ve araflt›rmalarda daha
fazla kullan›laca¤› flüphesizdir. Ancak
unutulmamal›d›r ki, bugün hala moleküler yöntemlerle antimikrobiyal duyarl›l›k
testleri yap›lamamaktad›r ve antimikrobiyal tedaviden yarar ancak kültür yöntemleri ile sa¤lanabilmektedir.
127
Çiftçi ve Ark.
KAYNAKLAR
1. Eriksen HM, Dimitrov V. Ecology of oral
health: a complexity perspective. Eur J Oral
Sci2003: 111:285-290.
2. Kulekci G.A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler biyoloji teknikleri. In: Agacfidan A, Badur S,
Turkoglu S (ed).‹nfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda moleküler yöntemler. Turk Mikrobiyoloji Cemiyeti 2002:42:38-42.
3. Marcotte H, Lavoie MC. Oral microbiol
ecology and the role of salivary Ig A. Microbiol Mol
Biol Rev 1998:62:71-109.
4. Socransky SS, Haffajee AD. Evidence of
bacterial etiology: a historical perspective. Periodontol 2000 1994:5:7-25.
5. Paster BJ, Dewhirst FE. Molecular microbial diagnosis.Periodontol 2000 2009:51:38-44.
6. Baumgartner JC, Falkler WA Jr. Bacteria in
the apical 5 mm of infected root canals. J Endod
1991: 17:380-383.
7. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA,
Smith C, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998:25:134144.
8. Papapanou PN. Periodontal diseases: epidemiology. Ann Periodontol. 1996:1:1-36.
9. Oliver RC, Brown LJ, Löe H. Periodontal diseases in the United States population. J Periodontol 1998:69:269-278.
10. Haffajee AD, Socransky SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseses.
Periodontal 2000 1994:5:78-111.
11. Griffen AL, Becker MR, Lyons SR, Moeschberger ML, Leys EJ. Prevalence of Porphyromonas gingivalis and periodontal health satatus. J
Clin Microbiol 1998:36:3239-3242.
12. Loesche WJ, Lopatin DE, Stoll J, van Poperin N, Hujoel PP. Comparison of various detection
methods for periodontopathic bacteria: can culture
be considered the primary reference standard? J
Clin Microbiol 1992:30:418-426.
13. Bautaga K, van Winkelhoff AJ,Vandenbroucke-Grauls JE, Savelkoul PH. Comparison of real-time PCR anf culture for detection of Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque samples. J
Clin Microbiol 2003:41:4950-4954.
14. Ashimoto A, Chen C, Bakker I, Slots J.
Polymerase chain reaction detection of 8 putative
periodontal pathogens in subgingival plaque of gingivitis and advenced periodontitis lesion. Oral Microbiol Immunol 1996:11:266-273.
15. Riggio MP, Macfarlane TW, Makenzie D,
Lennon A, Smith AJ, Kinane D. Comporasion of
polymerase chain reaction and culture methods for
detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans
and Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque samples. J Periodontol Res 1996:31:496-501.
128
16. Sakamoto M, Suziki M, Umeda M, Ishikawa J, Benno Y. Reclassification of Bacteroides
forsythus (Tanner et al. 1986) as Tannerella forsythensis corrig., gen. nov., comb. nov. Int J Syst Evol
Microbiol. 2002:52:841-849.
17. Relman DA. The search for unreognized
pathogens. Science 1999:284:1308-1310.
18. Kong F, Gordan S, Gilbert GL.Rapid-cycle
PCR for detection and typing of Mycoplasma pneumoniae in clinical specimens. J Clin Microbiol
2000:38:4256-4259.
19. Wang RF, Cao WW, Cerniglia CE. PCR
detection and quantitation of predominant anaerobic bacteria in human and animal fecal samples.
Appl Environ Microbiol 1996:62:1242-1247.
20. Whelen AC, Persing DH. The role of nucleic acid amplification and detection in the clinical
microbiology laboratory. Annu Rev Microbiol
1996:50:349-373.
21. Pitt TL,Saunders NA. Molecular bacteriology: a diagnostic tool for the millennium. J Clin
Pathol 2000:53:71-75.
22. Albandar JM, Olsen I. Nucleic acid probes
as potential tools in oral microbial epidemiology.
Community Dent Oral Epidemiol. 1990:18:88-94.
23. Igarashi T, Yamamoto A, Goto N. Rapid
identification of mutans streptococcal species. Microbiol Immunol 1996:40:867-871.
24. Könenen E, Paju S, Pussinen PJ, Hyvönen
M,Di Tela P, Suominen-Taipale L, Knuuttila M.
Population-based study of salivary carriage of periodontal pathogens in adults. J Clin Microbiol.
2007:45:2446-2451.
25. JervØe-Storm PM, Alahdab H, Koltzcher
M, Fimmers R,Jepsen S. Comparison of curet and
paper point sampling of subgingival bacteria as
analyzed by real-time polymerase chain reaction. J
Periodontal 2007:78:909-917.
26. Ehmke B, Beikler T, Riep B, Flemming T,
Göbel U, Moter A. Intraoral dissemination of treponemes after periodontal therapy. J Oral Invest
2004:8:219-225.
27. Yoshida A, Kawada M, Suziki N, Nakano
Y, Oho T, Saito T, Yamashita Y. TaqMan real-time polymerase chain reaction assay for the correlation of Treponema denticola numbers with the
severity of periodontal disease. Oral Micribiol Immunol 2004:19:196-200.
28. Koseki T, Ishikawa I, Umeda M, Benno Y.
Characterization of oral treponemes isolated from
human periodontal pockets. Oral Microbiol Immun 1995:10:271-277.
29. Sakamoto M, Koseki T, Umeda M, Ishikawa I, Benno Y, Nakase T. Phylogenetic analysis of
saccharolytic oral treponemes isolated from human subgingival plaque. Microbiol Immunol
1999:43:711-716.
30. Sakamoto M, Koseki T, Umeda M, Ishikawa I, Benno Y, Nakase T. Detection of Treponema
socranskii associated with human periodontitis by
PCR. Microbiol Immunol 1999:43:485-490
31. Takeuchi Y, Umeda M, Sakamoto M, Benno Y, Huang Y, Ishikawa I. Treponema socranskii, Treponema denticola, and Porphyromonas gingivalis are associated with severity of periodontal
tissue destruction. J Periodontol. 2001:72:13541363.
32. Siqueira J.F, Rôças I.N, Favieri A, Santos
K.R. Detection of Treponema denticola in endodontic infections by 16S rRNA gene-directed polymerase chain reaction. Oral Microbiol Immunol
2000:15:335–337.
33. Baumgartner JC, Khemaleelakul SU, Xia
T. Identification of spirochetes (treponemes) in endodontic infections. J Endod 2003:29:794-797.
34. Wolff L, Dahlen G, Aeppli D. Bacteria as
risk markers for periodontitis. J Periodontol
1994:65:498-510.
35. Faveri M, Mayer M, Feres M, de Figueiredo L, Dewhirst F, Paster B. Microbiological diversity of generalized aggressive periodontitis by16S
rRNA clonal analysis. Oral Microbiol Immunol
2008: 23: 112–118.
36. Riggio MP, Macfarlane TW, Mackenzie D,
Lennon A, Smith AJ, Kinane D. Comporison of
polymerase chain reaction and culture methods for
detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans
and Porphyromonas gingivalis in subgingival plaque sample. J Peridontol Res 1996:31:496-501.
37. Wahlfors J, Meurman JH, Väisänen P,
Alakuijala P, Korhonen A, Torkko H, Jänne J. Simultaneous detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis by a
rapid PCR method. J Dent Res 1995:74:17961801.
38. Boutaga K, van Winkelhoff AJ, Vandenbroucke-Grauls CM, Savelkoul PH. Periodontal
pathogens: a quantitative comparison of anaerobic
culture and real-time PCR. FEMS Immunol Med
Microbiol 2005:45:191-199.
39. Shelburne CE, Prabhu A, Gleason RM,
Mullally BH, Coulter WA. Quantitation of Bacteroides forsythus in subgingival plaque comparison
of immunoassay and quantitative polymerase chain reaction. J Microbiol Methods 2000:39:97-107.
40. Martin FE, Nadkarni MA, Jacques NA,
Hunter N. Quantitative microbological study of
human carious dentine by culture and real-timePCR: association of anaerobes with histopathological changes in chronic pulputis. J Clin Microbiol 2002: 40:1698-1704.
41. Asai Y, Jinno T, Igarashi H, Ohyama Y,
A¤›z mikrobiyolojisinde moleküler yöntemlerin önemi
KAYNAKLAR
Ogawa T. Detection and quantification of oral treponemes in subgingival plaque by real-time PCR. J
Clin Microbiol 2002:40:3334-3340.
42. Kawada M, Yashida A, Suziki N, Nakano
Y, Saito T, Oho T, Koga T. Prevalence of Porphyromonas gingivalis in relation to periodontal status assessed by real-time PCR. Oral Microbiol Immunol 2004:19:289-292.
43. Verner C, Lemaitre P, Daniel A, Giumelli
B, Lakhssassi N, Sixou M. Carpegen real-time
polymerase chain reaction vs. anaerobic culture
for periodontal pathogen identification. Oral Microbiol Immunol . 2006:21:341-346.
44. Dahlèn G, Leonhardt A. A new checkerboard panel for testing bacterial markers in periodontal disease. Oral Microbiol Immunol
2006:21:6-11.
45. Kulekci G, Ciftci S, Keskin F, K›l›ç AO,
Turkoglu S, Badur S, Develioglu ÖN, Leblebicioglu B, Kulekci M. PCR analysis of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyronmonas gingivalis, Treponema denticola and Fusobacterium nucleatum in middele ear effusion. Anaerobe 2001:7:
241-246.
46. Haraldson G, Holbrok WP, Konenen E.
Clonal similarity of salivary and nasopharyngeal
Fusobacterium nucleatum in infants with acute otitis media experience. J Med Microbiol.
2004:53:161-165.
47. Shewmaker P, Gertz R J, Kim C, de Fijter
S, DiOrio M, Moore M, Beall B. Streptococcus salivarius meningitis case strain traced tooral flora of
anesthesiologist. J Clin Microbiol 2010: 48:
2589–2591.
48. De Lillo A, Ashley FP, Palmer RM, Munson MA, Kyriacou L, Weightman AJ, Wade WG.
Novel subgingival bacterial phylotypes detected
using multiple universal polymerase chain reaction
primer sets. Oral Microbiol Immunol 2006:21:6168.
49. Saygun I, Yapar M, Ozdemir A, Kubar A,
Slots J. Human cytomegalovirus and Epstein- Barr
Virus Type 1 in periodontal abcess. Oral Microbiol Immunol 2004:19:83-87.
50. Slots J, Saygun I, Sabeti M, Kubar A. Epstein- Barr virus in oral diseases. J Periodont Res
2006: 41:235-244.
51. Saygun I, Kubar A, Sahin S, Sener K, Slots
J. Quantitative analysis of association between herpesviruses and bacterial pathogens in periodontitis.
J Periodontal Res 2008:43;352-359.
52. Fouad AF, Barry J, Caimano M, Clawson
M, Zhu Q, Carver R, Hazlet K, Radolf JD. PCRbased identification of bacteria associated with endodontic infections. J Clin Microbiol
2002:40:3223-3231.
53. Xia T,Baumgartner JC, David LL. Isolation and identification of Prevotella tannerae from
endodontic infections. Oral Microbiol Immunol
2000:15:273-275.
54. Gonçalves RB, Mouton C. Molecular detection of Bacteroides forsythus in infected root canals. J Endod 1999:25:336-340.
55. Sakamoto M, Rôças IN, Siqueira JF Jr,
Benno Y. Molecular analysis of bacteria in asymptomatic and symptomatic endodontic infections.
Oral Microbiol Immunol 2006:21:112-122.
56. Tomazinho LF, Avila-Campos MJ. Detection of Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas
endodontalis, Prevotella intermedia, and Prevotella nigrescens in chronic endodontic infection. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2007:103:285-288.
57. Seol JH, Cho BH, Chung CP, Bae KS. Multiplex polymerase chain reaction detection of
black-pigmented bacteria in infections of endodontic origin. J Endod 2006:32:110-114.
58. Gomes BP, Jacinto RC, Pinheiro ET, Sousa EL, Zaia AA; Ferraz CC, Souza-Filho FJ.
Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, Prevotella intermedia and Prevotella nigrescens in endodontic lesions detected by culture
and by PCR. Oral Microbiol Immunol
2005:20:211-215.
59.Siqueira JF, Rôças IN. Detection of Filifactor alocis in endodontic infections associated with
different forms of periradicular diseases. Oral Microbiol Immunol 2003:18:263-265.
60. Gomes BP, Jacinto RC, Pinheiro ET, Sousa EL, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Molecular analysis of Filifactor alocis, Tannerella forsythia, and Treponema denticola associated with primary endodontic infections and failed endodontic
treatments. J Endod 2006:32:937-940.
61. Siqueira JF, Rôças IN. Positive and negative bacterial associations involving Dialister pneumosintes in primary endodontic infections. J Endod 2003:29:438-441.
62. Gomes BP, Montagner F, Jacinto RC, Zaia AA, Ferraz CC, Souza-Filho FJ. Polymerase
chain reaction of Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola and Tannerella forsythia in primary endodontic infections. J Endod
2007:33:1049-1052.
63. Sassone L, Fidel R, Figueiredo L, Fidel S,
Faveri M, Feres M. Evaluation of the microbiota of
primary endodontic infections using checkerboard
DNA-DNA hybridization. Oral Microbiol Immunol 2007:22:390-397.
64. Slots J, Nowzari H, Sabeti M. Cytomegalovirus infection in symptomatic periapical pathosis. Int Endod J 2004:37:519-524.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Sevgi Çiftçi
‹stanbul Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Mikrobiyoloji BD, ‹stanbul
Tel: 0212 414 20 20
129
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 130-135
Her yirmi yafl difli
çekilmeli mi?
Derleme / Compilation
Mustafa Ramazano¤lu1
Özen Do¤an Onur1
Should every wisdom tooth be extracted?
G‹R‹fi
ÖZET
Günümüzde yirmi yafl difllerinin çekim
karar› hekimlerin a¤›z sa¤l›¤›n›n korunmas›
yönünde s›kl›kla ald›¤› kararlardan biridir.
Son y›llarda, birçok geliflmifl ülkede asemptomatik ve patolojisiz
yirmi yafl difllerinin profilaktik çekim karar›n›n uygun olmad›¤›,
düzenli takibin daha do¤ru bir yaklafl›m olaca¤› yönünde görüfller
bildirilmektedir. Bu yaz›n›n amac›, hekimleri yirmi yafl difllerinin
de¤erlendirmesinde hangi kriterlerin göz önünde bulundurmas›
gerekti¤i ve hangi flartlar alt›nda çekimin do¤ru karar olaca¤›
yönünde bilgilendirmektir. Asemptomatik ve patolojisiz yirmi yafl
diflinin hangi özelliklere sahip olmas› gerekti¤i ve hangi lokal
ve/veya sistemik sa¤l›k koflullar› alt›nda düzenli takip edilebilece¤i
konusunda tavsiyeler bu yaz›n›n temelini oluflturmaktad›r.
Anahtar kelimeler
Oral cerrahi, yirmi yafl difli, endikasyon.
ABSTRACT
Nowadays, the approach of wisdom tooth
extraction is one of the most frequent decision of dental professionals for the maintenance of the oral health. In the last years, it has been stated in most
of developed countires that the prophylactic removal of asymptomatic and pathology-free wisdom teeth is not a suitable treatment
alternative, and a regular follow-up is a better approach for these
cases. For this purpose, various countries have established wisdom teeth guidelines describing the conditions in which a wisdom
tooth should be considered as asymptomatic and pathology free.
The aim of this paper is to provide information to dental professionals about the proper criteria and conditions when deciding to
extract wisdom teeth. Important advices concerning the properties
that an asymptomatic pathology-free wisdom tooth should bare
and the local or systemic health conditions which are necessary for
being able to follow a wisdom tooth make up the background of this
paper.
Yirmi yafl difllerinin cerrahi olarak al›nmas› özelikle genç eriflkin bireyleri etkileyen tedavi seçene¤idir. Olgular›n bir k›sm›nda, klinik bulgular› ve
sistemik sa¤l›k koflullar› de¤erlendirilerek çekim karar› al›n›rken, birçok olguda asemptomatik ve hastal›k bulgusu tafl›mayan gömük yirmi yafl diflleri
profilaktik amaçla çekilmektedir. Ancak henüz sorun yaratmam›fl gömülü
yirmi yafl difllerinin çekimi hastalar taraf›ndan da tercih edilen tedavi yaklafl›m› de¤ildir.
Her ne kadar ülkemizde yap›lan yirmi yafl difli cerrahisi say›s›, mevcut arfliv sistemine dayal› olarak tam olarak bilinemese de birçok geliflmifl ülkede
bu operasyonun en s›k yap›lan cerrahi giriflimlerden biri oldu¤u bilinmektedir ve lüzumsuz cerrahinin ülke ekonomilerine negatif etkisi ölçülebilmektedir [1,2]. Örne¤in, 1997 y›l›nda ‹ngiltere’ de “The Royal College of
Surgeons”a ba¤l› Dental Cerrahi Fakültesi (Faculty of Dental Surgery) taraf›ndan gömük yirmi yafl difllerine yaklafl›m› tarif eden bir yönerge yay›nlanm›fl ve sadece bakteriyel endokardit gibi özel sistemik sa¤l›k sorunu varl›¤›nda veya hastal›k oluflturma tehlikesi yüksek olan yirmi yafl difllerinde çekimin uygun olabilece¤i tavsiyesinde bulunulmufltur [3]. Günümüzde,
Amerikan Halk Sa¤l›¤› Kurumu ve ‹ngiliz Ulusal Sa¤l›k Servisi gibi birimler,
asemptomatik ve patolojisiz gömük yirmi yafl difli operasyonlar›n›n lüzumsuz oldu¤unu, çekim karar› verirken operasyon sonras›nda meydana gelebilecek komplikasyonlar›n da de¤erlendirilmesi gerekti¤ini bildirmektedirler
[4,5]. Sistemik sa¤l›k sorunlar›n›n ileri yafllarda ortaya ç›kma ihtimalinin
yüksek olmas› nedeniyle asemptomatik yirmi yafl difllerinin profilaktik
amaçla çekilmesi yönünde görüfl bildiren yay›nlar bulunsa da hastalar›n bu
cerrahi müdahaleden sa¤l›k yönünden bir yarar elde etti¤ini gösteren bulgular mevcut de¤ildir [6].
Konu ile ilgili literatürlerde gömük yirmi yafl difllerine ba¤l› geliflen çeflitli patolojiler bildirilmifltir [7,8]. Fakat bu patolojilerin epidemiyolojik olarak
hangi s›kl›kta görüldü¤ünü bildiren veya uzun dönem takipleri içeren s›n›rl› say›da çal›flma mevcuttur. Bu nedenle, gömülü bir yirmi yafl diflinin tedavi yaklafl›m›nda çekim veya düzenli takip seçene¤i aras›nda karar verirken
hekimin bilgiye ve tecrübeye dayal› öngörüsü önem kazanmaktad›r. Bu yaz›n›n amac›, literatür bilgileri rehberli¤inde asemptomatik ve patolojisiz bir
yirmi yafl diflinin hangi özelliklere sahip olmas› halinde çekim veya düzenli
takip karar›n›n daha uygun olaca¤›n›, “Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?” sorusuna yan›t olacak flekilde bildirmektir.
ASEMPTOMAT‹K VE PATOLOJ‹S‹Z Y‹RM‹ YAfi D‹fi‹
Key words
Oral surgery, wisdom tooth, indication.
1- ‹stanbul Üniveristesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD.
Semptomatik bir yirmi yafl difli varl›¤›nda, cerrahi tedavi karar› verdiren
kriterler çok iyi bilinmektedir [9]. Fakat asemptomatik ve patolojisiz gömük
Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?
difllerin tedavisi konusunda hala daha bir
görüfl birli¤i sa¤lanabilmifl de¤ildir [1, 10].
Son bir çal›flmada, Garaas ve ark. [11] 409
olguyu incelemifller ve de¤erlendirilen yirmi
yafl difllerinin % 16 ‘s›nda herhangi bir patoloji bulgusuna rastlamam›fllard›r. Konu ile
ilgili benzer literatürler incelendi¤inde, ülkemizde de patolojik olmayan gömük yirmi
yafl diflileri için profilaktik amaçl› çekim karar›n›n s›kça verildi¤i tahmin edilmektedir.
Her ne kadar profilaktik olarak cerrahi çekim yaklafl›m›n› savunanlar [12], ileride gömük difle ba¤l› oluflabilecek patolojilerin
morbiditesini azaltmak amac›yla çekim karar›n›n do¤ru oldu¤unu ileri sürseler de
konservatif takip yaklafl›m›n› benimseyenler
patolojik de¤iflimlerin ortaya ç›kmas› halinde çekim karar› verilmesi gerekti¤ini savunmaktad›rlar [13]. Yaflanan görüfl ayr›l›¤›n›n
as›l sebebi ise hekimin karar›n›n kan›ta dayal› olmaktan çok bilgi, tecrübe, de¤er ve
inançlar› do¤rultusunda flekillenmesidir.
Peki, hangi gömük yirmi yafl diflleri asemptomatik ve patolojisiz kabul edilmeli veya
bunlar›n hangileri çekilmedir? Bu sorunun
cevab›, “asemptomatik” ve “patolojisiz” terimlerinin anlam›nda sakl›d›r. Özellikle bu
terimlerin kan›ta dayal› olarak hekim taraf›ndan belirlenmesi gerekmektedir. Gömük
bir ak›l difli, e¤er hasta taraf›ndan bildirilen
a¤r› veya rahats›zl›k bulgusu yoksa asemptomatik kabul edilmektedir [14]. Ancak bir
gömük yirmi yafl diflinin problem yaratmamas›, her zaman herhangi bir patolojiye sahip olmad›¤› anlam›na gelmemektedir. Bu
sebeple takip edilmesi düflünülen bir gömük yirmi yafl diflinin semptomsuz olmas›n›n yan› s›ra patolojisiz olmas› gerekir. Yirmi yafl difline ba¤l› geliflen neoplazilerin ço¤u uzun süre bir belirti vermeden sakl› kalabilmektedir. Klinik de¤erlendirme ve tedavi yaklafl›m›na karar verme aflamas›nda
hekime yard›mc› olacak önemli parametreler mevcut literatürlerden [15,16] faydalan›larak Tablo 1’de özetlenmifltir.
Mettes ve ark ‘n›n [16] Cochrane veri taban›na dayal› sistematik derlemesinde, ran-
domize kontrollü klinik çal›flmalar›n eksikli¤i nedeniyle, asemptomatik patolojisiz yirmi yafl difllerinin profilaktik amaçl› çekiminin do¤ru bir tedavi yaklafl›m› oldu¤u hakk›nda karara varamam›fllard›r [16]. Difl hekimleri ve çene cerrahisi uzmanlar›, ço¤unlukla ça¤dafl gözleme dayal› bilgiler ve klinik deneyimleri eflli¤inde karar vermektedirler. Bu verilen karar› tüm dünyada standardize edebilmek için birçok bilimsel kurum yirmi yafl difllerinin çekimi konusunda
yönergeler haz›rlam›fl ve özellikle asemptomatik ve patolojisiz difllerin uzun dönem
dikkatli bir flekilde takip edilmesinin daha
do¤ru olaca¤›n› savunmufllard›r. Bu bildirilen yönergelerin aras›nda, Amerikan Oral ve
Maksillofasiyel Cerrahlar Birli¤i ‘nin (AAOMS) son bir multidisipliner üçüncü molar
difller konferans›nda asemptomatik molarlar›n çekimi için yeni endikasyonlar yay›nlanm›flt›r [17]. Bu endikasyonlara göre öne
ç›kan sonuç, asemptomatik yirmi yafl difllerinin sadece periodontal hastal›k varl›¤›nda
çekilmesi gerekti¤idir. Buna göre, AAOMS 4
131
Ramazano¤lu & Onur
mm ’den fazla bir cep derinli¤ini patolojik
olarak kabul etmekte ve bu seviyeden yukar›da bir periodontal patolojiye sahip difllerin
sistemik di¤er hastal›klarla (diabet, kardiyovasküler hastal›klar, Alzheimer vs.) iliflkisinin olabilece¤i fikrini savunmaktad›r. AAOMS, asemptomatik yirmi yafl difllerinin sadece bu flartlar alt›nda profilaktik olarak çekilebilece¤ini tavsiye etmektedir [18].
Asemptomatik ve patolojisiz yirmi yafl
difllerinin bazen özel flartlar nedeniyle çekimi kaç›n›lmaz olmaktad›r. Bu gibi durumlar
flu flekilde özetlenebilir:
• Ortognatik cerrahi planlanan hastada
kesi hatt› yirmi yafl difli bölgesinden geçiyorsa
• Yirmi yafl difli ikinci molar diflinin sürmesini engelliyorsa
• Gömük veya yar› gömük yirmi yafl difli,
protez yap›m› veya implant cerrahisine
engel teflkil ediyorsa
• Hastan›n yaflad›¤› bölge ve hastaya ba¤l›
mental faktörler sebebiyle hastan›n
uzun dönem takibi mümkün olmayacaksa
• Temporomandibüler eklem veya miyofasiyel dokulara ba¤l› belirsiz a¤r› mevcut ise, yirmi yafl diflinin varl›¤› tan›n›n
konulmas›nda çeliflkiye sebep oluyorsa
[14, 18]
ANTER‹OR ÇAPRAfiIKLIK
Asemptomatik yirmi yafl difllerinin profilaktik bir di¤er çekim endikasyonu anterior
bölgede meydana gelen çaprafl›kl›klar›n önlenmesidir. Anterior çaprafl›kl›k, mandibu-
132
lan›n geliflimi [19], oklüzal yükün anterior
komponenti [20], dil ve dudak gibi yumuflak dokular›n geliflimi [21], posterior difllerin mezial hareketi [22], difl ve çene aras›ndaki geliflimsel orant›sal farklar gibi [23]
pek çok etyolojik faktöre ba¤l› olarak meydana gelmektedir. Bu etyolojik faktörler aras›nda en dikkati çeken ve iliflkisi merak edilen konulardan biri, yirmi yafl difli sürme
hareketi ile birlikte meydana gelebilecek anterior difllerin pozisyonlar›ndaki de¤iflimdir.
Bu sebeple, asemptomatik yirmi yafl difllerinin profilaktik çekim sebepleri aras›nda, ortodontik amaç önemli bir yer almaktad›r.
Günümüze kadar yirmi yafl diflleri ve anterior kesici difllerde meydana gelen geç dönem
çaprafl›kl›klar hakk›nda birçok çal›flma yap›lm›flt›r [24-26]. Yap›lan çal›flmalar›n büyük bir ço¤unlu¤unda, yirmi yafl diflleri ve
kesici çaprafl›kl›¤› aras›nda ya istatistiksel
anlaml›l›k tafl›mayan zay›f bir ba¤lant› oldu¤u ya da herhangi bir iliflki bulunmad›¤› bildirilmifltir [25,26]. Bu araflt›rmalardan elde
edilen sonuç, yirmi yafl difllerinin tek bafl›na
anterior çaprafl›kl›¤a sebep olmad›¤›, sadece
ilave etken olabilece¤idir [13].
Harradine ve ark. [24] ortalama 66 ay
boyunca 77 hasta takip etmifller ve bunlardan yirmi yafl difli çekilen 44 hastada anterior düzensizli¤in Little indeksine göre bir
miktar azald›¤›n› bildirmifllerdir. Araflt›rmac›lar istatistiksel olarak klinik bir anlam elde
edemedikleri için profilaktik yirmi yafl difli
çekiminin geç dönem anterior çaprafl›kl›klar› önledi¤i veya azaltt›¤› kan›s›na var›lamayaca¤›n› ifade etmifllerdir. Tüfekçi ve
ark.’n›n çal›flmas›nda [27]
Birleflik
Devletler ve ‹sveç ’te ortodontistlerin ço¤u-
nun süren yirmi yafl difllerinin anterior kuvvete sebep oldu¤una fakat bu difllerin çaprafl›kl›¤›na nadiren veya hiçbir zaman sebep
olmad›¤›na inand›klar› bildirilmifltir. Ayn›
çal›flmada Amerikal› ortodontistlerin ‹sveçli
meslektafllar›na göre neden profilaktik çekimi daha çok tavsiye ettiklerinin sebebini
aç›klayamam›fllard›r. Bu sonuçlardan da anlafl›laca¤› üzere, her ne kadar yirmi yafl diflinin anterior çaprafl›kl›¤a sebep oldu¤u bilimsel olarak kan›tlanmam›fl olsa da kimi
ortodontistler yapt›klar› tedavinin güvenli
bir flekilde idamesi için yirmi yafl difli riskini göz ard› etmemektedirler [28].
S‹STEM‹K KOfiULLAR VE YAfi
Gömük yirmi yafl diflinin çekim karar›nda, lokal faktörlerin d›fl›nda hekim karar›n›
etkileyen di¤er koflullar ise hastan›n yafl› ve
sistemik sa¤l›k durumudur. Literatürde de
bildirildi¤i üzere, ilerleyen yafl ve sistemik
sa¤l›k sorunlar›, cerrahi çekim s›ras›nda
ve/veya sonras›nda komplikasyon geliflme
riskini art›r›rken, gömük yirmi yafl diflinin
varl›¤› da hastan›n sistemik sa¤l›k durumunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Sa¤l›kl› bir bireyde asemptomatik patolojisiz
bir yirmi yafl diflinin uzun dönem takip edilmesi do¤ru yaklafl›m olarak kabul edilirken,
fokal enfeksiyonun ileride sistemik hastal›¤›n tedavisini etkileyece¤i düflünülen vakalarda profilaktik çekim en do¤ru karar olacakt›r. Ayr›ca, iyileflmeyi etkileyebilecek veya çekim s›ras›nda komplikasyona sebep
olabilecek sistemik risk faktörlerinin varl›¤›
da, yirmi yafl diflinin cerrahi planlamas›nda
hekimi yönlendirmekte ve preoperatif dö-
Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?
nemde tedbir al›nmas› gerekti¤ini hat›rlatmaktad›r [3].
gerekli profilaktik önlemler al›narak çekilmelidir [36].
Yirmi yafl diflinin profilaktik cerrahi çekimi, özellikle sistemik tedavinin immün
sistemi bask›layaca¤› vakalarda kaç›n›lmaz
yaklafl›md›r. Organ transplantasyonu sonras› immünsüpresif ilaç kullanacak, kanser tedavisi için kemoterapi veya bafl boyun bölgesinden radyoterapi görecek hastalarda,
mevcut sistemik hastal›klar›n tedavisi öncesinde ileride fokal enfeksiyona sebep olabilme ihtimali bulunan yirmi yafl diflleri için takip karar› do¤ru bir yaklafl›m de¤ildir
[29,30]. Organ transplantasyonu, radyoterapi veya kemoterapiyi takip eden ilk 3-6
ayl›k dönem, dental giriflimlerden kaç›n›lmal›d›r. Bu nedenle, bu gibi hastalarda
mümkünse sistemik hastal›¤›n tedavisi öncesinde risk teflkil edebilecek asemptomatik
yirmi yafl diflleri al›nmal›d›r. Ayr›ca, gömük
yirmi yafl diflleri, osteoporöz, kemik metastazlar› ile seyreden malignitelerin ve di¤er
kemik metabolizma bozukluklar›n›n tedavisi amac›yla bisfosfonat kullanan hastalarda
bölgesel komplikasyonlara neden olmaktad›r [31]. Bu gibi olgularda, cerrahi giriflim
ço¤unlukla ciddi osteonekrozlarla sonuçlanmaktad›r. Bu nedenle, cerrahi giriflim
planlan›rken yukar›da bildirilen tedavilerin
ve kullan›lan ilaçlar›n cinsi, dozu, süresi,
kullan›m yolu da mutlaka ö¤renilmelidir.
Gerekli tetkikler ve konsültasyonlar istenmeli, gerekirse doz ayarlamas› veya ilac›n
kesilmesini takiben cerrahi ifllem yap›lmad›r
[32].
Literatürlerde yer alan genel kan›, ilerleyen yafl ve yafla ba¤l› sistemik sa¤l›k sorunlar› dolay›s›yla yirmi yafl difli cerrahisinin
morbidite oran›n›n artt›¤› yönündedir
[14,37]. Her ne kadar ilerleyen yafl postoperatif iyileflmeyi olumsuz etkilese de, tek bafl›na yafl› bir risk faktörü olarak de¤erlendirmek, sistemik sa¤l›k sorunu bulunmayan
eriflkin bir bireyde asemptomatik patolojisiz
yirmi yafl difli için ileride sorun yarataca¤›n›
varsayarak çekim karar› almak ne kadar
do¤ru bir yaklafl›m olabilir? Morbiditeden
kaç›nmak amac›yla sistemik sa¤l›¤› olumsuz
etkileyebilecek yirmi yafl difllerini takip etme karar› da do¤ru de¤ildir. Bu sebeple,
hastan›n hekim taraf›ndan de¤erlendirmesinde lokal ve sistemik faktörlerin yan›nda
yafl sadece ikincil bir de¤erlendirme kriteri
olmal›d›r. Ayr›ca di¤er bir gerçek, yafl ilerledikçe kök gelifliminin ve flekillenmesinin tamamlan›p olas› kök k›vr›lmalar› ve artan yak›n anatomik komfluluklar dolay›s›yla cerrahi çekimin zorlaflaca¤› ve travmatik olaca¤›d›r [18,38]. Hekim genç bir bireyde çekim
karar› al›rken diflin sürme yönünü ve pozisyonunu de¤ifltirebilece¤ini göz önünde bulundurmal›d›r [39]. Erken yaflta, derin seviyelerde gömük yirmi yafl diflinin travmatik
bir operasyonla çekilmesi yerine, hastay› takip ederek köklerin en az 1/3 ‘ünün kalsifiye olmas›ndan sonra al›nmas› tercih edilebilir. Tüm bu koflullar de¤erlendirildi¤inde,
en önemli karar çekmek veya çekmemek
de¤il, çekimin ne zaman uygun olaca¤›d›r.
Dental enfeksiyonlar›n sistemik hastal›klarla ba¤lant›s› literatürde s›k araflt›r›lan konulardan biridir. Diabet [32], kardiyovasküler hastal›klar (ateroskleroz, bakteriyel endokardit) [33], akci¤er hastal›klar› [34] ve
nörodejeneratif hastal›klarda (Alzheimer,
Parkinson) [35] kronik periodontitisin sistemik sa¤l›k sorunlar› ile ba¤lant›s› hakk›nda çeflitli çal›flmalar ve hipotezler mevcuttur. Dental patojenlerin ve buna ba¤l› iltihabi medyatörlerin sistemik dolafl›mda yer
alarak sistemik hastal›klarla ne kadar iliflkisi
oldu¤u halen bilinmemektedir. Asemptomatik patolojisiz bir yirmi yafl diflinin çekimine karar verirken, ileride sistemik hastal›klara sebep olabilir düflüncesi do¤ru de¤ildir. Fakat, özellikle fokal enfeksiyonun tehlike teflkil edebilece¤i bakteriyel endokardit
gibi koflullarda ve ba¤›fl›kl›k sisteminin yetersiz oldu¤u hastalarda (AIDS, otoimmün
hastal›klar) asemptomatik yirmi yafl diflleri
YARAR VE ZARAR ‹L‹fiK‹S‹
Gömük yirmi yafl difllerinin çekimi, oral
cerrahide en s›k yap›lan cerrahi giriflimdir.
Her ne kadar rutin bir ifllem olarak kabul
edilse de kanama, alveolit, enfeksiyon, mandibula fraktürü, lingual ve inferior alveoler
sinir parestezisi gibi nadir komplikasyonlar
meydana gelebilmektedir (Tablo 2) [40-42].
Kimi zaman meydana gelen hemoraji hayat› tehdit eder seviyede olabildi¤i gibi [42],
cerrahi travmaya ba¤l› sinir hasarlar›n›n geri dönüflü olmad›¤›nda hastalarda ömür boyu hissizlikle sonuçlanmaktad›r. Parestezilerin bir k›sm› do¤ru medikal tedavi yard›m›yla ilk üç ay gibi bir sürede ortadan kalkarken, sinirin tamamen koptu¤u ve aksonal rejenerasyonun olanaks›z oldu¤u olgularda tam bir sinir iyileflmesi meydana gel-
memektedir. Blondeau ve Daniel [43], yapt›klar› çal›flmada 550 gömük yirmi yafl difli
ameliyat› sonras›nda hastalar›n alt›s›nda parestezi gözlemlemifller ve bunlardan üçünde
hasar›n geri dönüflümü olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Cerrahi operasyon sonras› komplikasyon meydana gelebilme ihtimali, genellikle semptomatik difllerin çekimi için bir
engel de¤ildir. Fakat asemptomatik patolojisiz gömük yirmi yafl difli için her zaman göz
önünde bulundurulmas› gereken önemli bir
unsurdur. Yap›lacak cerrahi giriflimin faydas›n›n meydana gelebilecek hasarla iliflkisinin, hekim ve hasta taraf›ndan çok iyi de¤erlendirilmesi gerekmektedir. Hastan›n,
asemptomatik bir yirmi yafl diflinin cerrahisi sonras› oluflabilecek komplikasyonlardan
ve postoperatif dönemde hayat kalitesindeki de¤iflimlerden haberdar olmas›, adli yönden de hekim-hasta iliflkisinin sa¤lam zeminlerde yürümesini sa¤layacakt›r [44].
KÖK HÜCRE KAYNA⁄I OLARAK
Y‹RM‹ YAfi D‹fi‹
Yirmi yafl difllerinin geliflimi, di¤er difllerin aksine postnatal dönemde bafllamaktad›r [45]. Ortalama befl yafl›nda, ektodermal
dental lamina ve embryonel kranial nöral
krest kaynakl› mezenkim etkileflimi meydana gelmekte ve yirmi yafl diflinde organogenez bafllamaktad›r. Bu sebeple, postnatal
dönemde organ oluflturabilme yetene¤ine
sahip bu dokunun, ilkel tipte hücreler bar›nd›rd›¤›na inan›lmaktad›r. Baz› çal›flmalarda, yirmi yafl diflinin dental folikül [46], apikal papilla [47] ve total jerm yap›s›nda [48]
kök hücreler oldu¤u gösterilmifltir. Bu kök
hücrelerin farkl› dokulara özelleflme yetenekleri dolay›s›yla, vücutta bir kök hücre
kayna¤› olarak kullan›labilece¤i öne sürülmektedir. Bu nedenle, asemptomatik patolojisiz yirmi yafl difllerinin çekim endikasyonlar›ndan birinin de hücre bankac›l›¤›
amaçl› olabilece¤i tart›fl›lmaktad›r. Günümüzde yirmi yafl difli kaynakl› kök hücrelerin terapötik potansiyelleri konusunda çal›flmalar halen devam etmektedir. Özellikle bu
hücrelerin nörojenik potansiyelleri dolay›s›yla spinal yaralanma ve nörodejeneratif
hastal›klarda kullan›labilece¤i düflünülmektedir [48]. Ayr›ca son y›llarda, difl kaynakl›
kök hücreleri saklayan dünya çap›nda laboratuarlar aç›lm›flt›r. Ülkemizde difl kaynakl›
kök hücreleri saklayan laboratuarlar henüz
bulunmasa da konu ile ilgili çal›flmalar de-
133
Ramazano¤lu & Onur
vam etmektedir. Bu sayede profilaktik amaçl› çekilen yirmi yafl
difllerinin, terapötik amaçla kullan›lmas› mümkün olacakt›r.
SONUÇ
Asemptomatik ve patolojisiz
bir yirmi yafl diflinin profilaktik
amaçl› çekilmesi her zaman do¤ru bir karar de¤ildir. Çekim karar›n›n verilmesi birçok lokal ve
sistemik faktöre ba¤l›d›r. Bunlardan periodontal cep derinli¤inin 4mm’den fazla olmas› flart›
ana kriterlerden biri olarak kabul edilmelidir. Ayr›ca, asemptomatik yirmi yafl difllerinin cerrahi çekimi için hastan›n tercihi
ileride adli problemlerin oluflmamas› aç›s›ndan önem teflkil
etmektedir. Bu difllerin tedavi
karar›nda, farkl› ülkelerde hekimleri yönlendiren çeflitli yönergeler bulunmaktad›r. Ülke-
mizde de hem ekonominin hem
de hasta sa¤l›¤›n›n olumsuz yönde etkilenmemesi için ilgili kurumlar taraf›ndan asemptomatik
ve patolojisiz yirmi yafl difllerinin
tedavisine yönelik yönergeler yay›nlanmal›d›r. Ülkemizde mevcut hasta kay›t ve arfliv sistemi
verileri üzerinden yap›lan yirmi
yafl difli operasyonlar› hakk›nda
detayl› bilgiye sahip olunamamaktad›r. Yap›lan yirmi yafl difli
operasyonu say›s› ve bu operasyonun hangi flartlar do¤rultusunda yap›ld›¤› bilinmemektedir. Bu nedenle kullan›lmakta
olan hasta kay›t ve arfliv sistemlerinin gözden geçirilip asemptomatik ve patolojisiz ak›l difli
çekimlerinin hangi oranda oldu¤u, ifllem s›ras›nda ve sonras›nda
ne gibi sorunlarla karfl›lafl›ld›¤›
belirlenmeli, ülke ekonomisine
etkisi de¤erlendirilmelidir. Baflar›l› bir yirmi yafl difli operasyonu
için, hastalar›n sistemik sa¤l›k
sorunlar› ve difle ba¤l› faktörler
aç›s›ndan de¤erlendirilmesi yeterli de¤ildir. Cerrahi çekimin,
yeterli teknik ekipman ve deneyimli yard›mc› personel varl›¤›nda gerçeklefltirilmesi sa¤lanmal›
ve bu tarz çene cerrahisi operasyonlar›n›n yürütüldü¤ü merkezler yeterlilik aç›s›ndan denetlenmelidir. Her ne kadar asemptomatik ve patolojisiz ak›l difllerinin çekim karar›nda hastan›n
son karar› vermesi gerekse de
hekimin bilgi ve tecrübesi ile
hastay› do¤ru karar yönünde bilgilendirmesi ve verilecek kararda müdahil olmas› gerekmektedir. Ayr›ca adli yönden s›k›nt›lar
yaflanmamas› için tüm cerrahi ifllemlerde oldu¤u gibi bu konuda
da hastalardan ›slak imzal› ayd›nlat›lm›fl onam al›nmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Etöz M, fiekerci AE, fiiflman Y. Türk toplumunda üçüncü molar difllerin retrospektif radyografik analizi. Atatürk Üniv Dis Hek Fak Derg.
2011;21(3):170-4.
2. Mathew P, Austin RD. Asemptomatik Gömülü 20 Yafl Difllerinin Tedavisindeki Belirsizlik:
Literatür ‹ncelemesi. Turkiye Klinikleri J Dental
Sci. 2011;17(3):277-85.
3. Current clinical practice and parameters of
care: The management of patients with third molar teeth. Faculty of Dental Surgery of the Royal
College of Surgeons, Eylül 1997.
4. American Public Health Association. Opposition to Prophylactic Removal of Third Molars
(Wisdom Teeth), Ekim 2008. http://www.apha.org/advocacy/policy/policysearch/default.htm?id=1371
5. National Institute for Clinical Excellence.
Guidance on the Extraction of Wisdom Teeth.
Technology Appraisals Guidance No.1., Mart
2000.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11385/31993/31993.pdf
6. Dodson TB. Management of asymptomatic
wisdom teeth: an evidence-based approach. Current therapy in oral and maxillofacial surgery.
Philadelphia : Elsevier Saunders, 2012.
7. Cankurtaran CZ, Branstetter BF 4th, Chiosea SI, Barnes EL Jr. Best cases from the AFIP:
134
ameloblastoma and dentigerous cyst associated
with impacted mandibular third molar tooth. Radiographics. 2010 Sep;30(5):1415-20.
8. Stathopoulos P, Mezitis M, Kappatos C, Titsinides S, Stylogianni E. Cysts and tumors associated with impacted third molars: is prophylactic removal justified? J Oral Maxillofac Surg. 2011
Feb;69(2):405-8.
9. Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a
review. Am J Orthod. 1983 Feb;83(2):131-7.
10. Çeliko¤lu M, Milo¤lu Ö, Kamak H, Kazanc› F, Öztek Ö, Ceylan ‹. Erzurum ve çevresinde yaflayan ve yafllar› 12-25 aras›nda de¤iflen bireylerde gömülü difl s›kl›¤›n›n retrospektif olarak
incelenmesi. Atatürk Üniv Dis Hek Fak Derg.
2009;19(2):72-5.
11. Garaas RN, Fisher EL, Wilson GH, Phillips C, Shugars DA, Blakey GH, Marciani RD,
White RP Jr. Prevalence of Third Molars With Caries Experience or Periodontal Pathology in Young
Adults. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep 27.
12. White RP Jr, Proffit WR. Evaluation and
management of asymptomatic third molars: Lack
of symptoms does not equate to lack of pathology.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011
Jul;140(1):10-6.
13. Kandasamy S. Evaluation and management of asymptomatic third molars: Watchful mo-
nitoring is a low-risk alternative to extraction. Am
J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Jul;140(1):117.
14. Kandasamy S, Rinchuse DJ, Rinchuse DJ.
The wisdom behind third molar extractions. Aust
Dent J. 2009 Dec;54(4):284-92.
15. Kinard BE, Dodson TB. Most patients with
asymptomatic, disease-free third molars elect extraction over retention as their preferred treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Dec;68
(12):2935-42.
16. Mettes TG, Nienhuijs ME, van der Sanden
WJ, Verdonschot EH, Plasschaert AJ. Interventions
for treating asymptomatic impacted wisdom teeth
in adolescents and adults. Cochrane Database Syst
Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003879.
17. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Third Molar Multidisciplinary
Conference, Ekim, 2010. http://www.aaoms.org/third_molar_news.php.
18. Korbendau JM, Korbendau X. Yirmiyafl
Difllerinin Cerrahi Çekimi. Türkçe çeviri editörü :
Prof. Dr. Özen Do¤an ONUR. Quitessence Yay›nc›l›k Ltd.fiti. ‹stanbul 2010 ISBN 978-605-885632-5.
19. Schütz-Fransson U, Bjerklin K, Kurol J.
Long-term development in the mandible and incisor crowding with and without an orthodontic sta-
Her yirmi yafl difli çekilmeli mi?
KAYNAKLAR
bilising appliance. J Orofac Orthop.
1998;59(2):63-72.
20. Southard KA, Behrents RG, Tolley EA.
The anterior component of force. Part 1. Relationship with dental malalignment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989;96:493–500.
21. Samspon WJ. Current controversies in late incisor crowding. Ann Acad Med Singapore.
1995 Jan;24(1):129-37.
22. Biggerstaff RH. The anterior migration of
dentitions and anterior crowding: a review. Angle
Orthod. 1967 Jul;37(3):227-40.
23. Nordeval K, Wisth PJ, Boe OE. Mandibular anterior crowding in relation to tooth size and
cranifacial morphology. Scand J Dent Res
1975;83:267–273.
24. Harradine NWT, Pearson MH, Toth B.
The effect of extraction of third molars on late lower incisor crowding: a randomized controlled trial. Br J Orthod 1998;25:117–122.
25. Buschang PH, Shulman JD. Incisor crowding in untreated persons 15-50 years of age: United States, 1988-1994. Angle Orthod. 2003
Oct;73(5):502-8.
26. Al-Balkhi KM. The effect of different lower
third molar conditions on the re-crowding of lower
anterior teeth in the absence of tight interproximal
contacts one-year post orthodontic treatment: a pilot study. J Contemp Dent Pract. 2004 Aug
15;5(3):66-73.
27. Tüfekçi E, Svensk D, Kallunki J, Huggare
J, Lindauer SJ, Laskin DM. Opinions of American
and Swedish orthodontists about the role of erupting third molars as a cause of dental crowding.
Angle Orthod. 2009 Nov;79(6):1139-42.
28. Lindauer SJ, Laskin DM, Tüfekçi E, Taylor RS, Cushing BJ, Best AM. Orthodontists' and
surgeons' opinions on the role of third molars as a
cause of dental crowding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Jul;132(1):43-8.
29. Yamagata K, Onizawa K, Yanagawa T,
Hasegawa Y, Kojima H, Nagasawa T, Yoshida H.
A prospective study to evaluate a new dental management protocol before hematopoietic stem cell
transplantation. Bone Marrow Transplant. 2006
Aug;38(3):237-42.
30. Oh HK, Chambers MS, Garden AS, Wong
PF, Martin JW. Risk of osteoradionecrosis after extraction of impacted third molars in irradiated head and neck cancer patients. J Oral Maxillofac
Surg. 2004 Feb;62(2):139-44.
31. Assael LA. Serum CTX to prevent osteonecrosis/orthodontic extraction of third molars:
paths toward minimizing surgical risk? J Oral Maxillofac Surg. 2007 Dec;65(12):2395-6.
32. Preshaw PM, Foster N, Taylor JJ. Crosssusceptibility between periodontal disease and type
2 diabetes mellitus: an immunobiological perspective. Periodontol 2000 2007;45:138–157.
33. Kebschull M, Demmer RT, Papapanou
PN. Gum bug, leave my heart alone! – Epidemiologic and mechanistic evidence linking periodontal infections and atherosclerosis. J Dent Res
2010;89:879–902.
34. Paju S, Scannapieco FA. Oral biofilms, periodontitis, and pulmonary infections. Oral Dis
2007;13:508-12.
35. Kamer AR, Craig RG, Dasanayake AP,
Brys M, Glodzik-Sobanska L, de Leon MJ. Inflammation and Alzheimer's disease: possible role of
periodontal diseases. Alzheimers Dement. 2008
Jul;4(4):242-50.
36. Seymour RA, Whitworth JM. Antibiotic
prophylaxis for endocarditis, prosthetic joints, and
surgery. Dent Clin North Am. 2002
Oct;46(4):635-51.
37. Baqain ZH, Karaky AA, Sawair F, Khaisat A, Duaibis R, Rajab LD. Frequency estimates
and risk factors for postoperative morbidity after
third molar removal: a prospective cohort study. J
Oral Maxillofac Surg 2008;66:2276–2283.
38. Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM,
Dodson TB. Age as a risk factor for third molar
surgery complications. J Oral Maxillofac Surg
2007;65:1685–1692.
39. Nance PE, White RP Jr, Offenbacher S,
Phillips C, Blakey GH, Haug RH. Change in third
molar angulation and position in young adults and
follow-up periodontal pathology. J Oral Maxillofac
Surg 2006;64:424-8.
40. Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after
third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg.
2003 Dec;61(12):1379-89.
41. Komerik N, Karaduman AI. Mandibular
fracture 2 weeks after third molar extraction. Dent
Traumatol. 2006 Feb;22(1):53-5.
42. Moghadam HG, Caminiti MF. Life-threatening hemorrhage after extraction of third molars:case report and management protocol. J Can
Dent Assoc. 2002 Dec;68(11):670-4.
43. Blondeau F, Daniel NG. Extraction of impacted mandibular third molars: postoperative
complications and their risk factors. J Can Dent
Assoc. 2007 May;73(4):325.
44. Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk
M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar
nerve as a result of coronectomy and removal of
mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac
Surg. 2005 Feb;43(1):7-12.
45. Silvestri AR Jr, Singh I. The unresolved
problem of the third molar: would people be better
off without it? J Am Dent Assoc. 2003
Apr;134(4):450-5.
46. Sonoyama W, Liu Y, Yamaza T, Tuan RS,
Wang S, Shi S, et al. Characterization of the apical papilla and its residing stem cells from human
immature permanent teeth: a pilot study. J Endod
2008;34:166–71.
47. Morsczeck C, Gotz W, Schierholz J, Zeilhofer F, Kuhn U, Mohl C, et al. Isolation of precursor cells (PCs) from human dental follicle of wisdom teeth. Matrix Biol 2005;24:155–65.
48. Yalvac ME, Ramazanoglu M, Rizvanov
AA, Sahin F, Bayrak OF, Salli U, Palotás A, Kose
GT. Isolation and characterization of stem cells derived from human third molar tooth germs of young adults: implications in neo-vascularization, osteo-, adipo- and neurogenesis. Pharmacogenomics
J. 2010;10:105-13.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Mustafa Ramazano¤lu
‹.Ü. Çapa Yerleflkesi Difl Hekimli¤i Fak. 34093 Fatih / ‹stanbul • e-posta: [email protected]
135
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 136-139
Olgu sunumu / Case report
Feyza Otan Özden1
Burcu Bafl2
Bora Özden2
Figen Öngöz1
Burak Bekçio¤lu2
Do¤u Ömür Dede3
Dudak-damak yar›kl› bir
hastada alveolar kret tamiri ve
dental implant yerlefltirilmesi
Alveolar cleft repair and dental implant placement in a patient with cleft lip and palate
G‹R‹fi
ÖZET
Dudak damak yar›kl› hastalarda yap›lan kemik greftlemesi ifllemi alveolar defektlerin
cerrahi olarak yönlendirilmesinde tamamlay›c› bir parçad›r. Alveolar defektlerin onar›m› maksiller ark stabilizasyonu, oronazal fistülün kapat›lmas›, nasal tabana destek, nasolabial yumuflak doku rekonstrüksiyonu ve uygun dental implant yerlefltirilmesi için kemik deste¤ini sa¤lamaktad›r. Bu hastalarda s›kl›kla karfl›lafl›lan maksiller lateral difl eksikli¤inin dental implantlarla
giderilmesi günümüzde di¤er tedavilere göre daha fazla kabul görmektedir. ‹mplant yerlefltirilmesinden önce alveolar defektlerin onar›m› için genellikle kemik greftlerinin uygulanmas› gerekmektedir.
Bu amaçla kullan›labilecek ramus bölgesinden al›nan otojen greftler; fazla miktarda al›nabilme, kortikokansellöz kemik yap› göstermeleri ve daha az rezorbsiyona u¤ramalar› gibi avantajlara sahiptirler. Bu vaka raporunda; üst çene lateral difl bölgesinde alveolar defektle beraber lateral difl eksikli¤i bulunan kad›n hastan›n cerrahi ve
protetik tedavisi sunulmufltur. Rekonstrüksiyon amac›yla sekonder
alveolar kemik greftleme iflleminden sonra dental implant yerlefltirilmifl ve vakan›n 2 y›ll›k takibi yap›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler
‹mplant, ogmentasyon, dudak-damak yar›¤›, alveolar defekt.
ABSTRACT
Bone grafting is the supplementary part of
surgical leading of alveolar defects in
patients with cleft lip and palate.
Reconstruction of alveolar defects provide the stabilization of maxillary arch, closure of oronasal fistules, support to nasal septum,
reconstruction of nasolabial soft tissues and bone support for adequate dental implant placement. Today, dental implants are accepted more than other conventional treatments in maxillary lateral
tooth absence frequently seen in these kind of patients. Bone grafts
are generally needed for the repairement of alveolar defects before
implant placement. For this purpose, autogenous bone grafts, provided from ramus region have advantages like; taken surplus in
corticocancellous bone structure and less resorption. In this case
report, lateral tooth absence of a female patient with alveolar defect
in lateral tooth region in maxilla is presented together with surgical
and prosthethic treatment. Dental implant was placed after secondary alveolar bone grafting procedure performed for reconstruction
and the case was followed up for two years.
Key words
Implant, augmentation, cleft lip and palate, alveolar cleft.
Dudak damak yar›klar›, maksiller ön birleflimin yetersiz oldu¤u, konjenital olarak en s›k karfl›lafl›lan anomalilerden biridir (2). Alveolar yar›klar erken dönemde baflar›l› bir flekilde kapat›lsa dahi, ilerleyen yafllarda alveolar
defektler ve difl eksiklikleri mevcut olabilmektedir. Dudak-damak yar›kl›
hastalarda, özellikle maksiller lateral difl eksikli¤i prevelans› yüksektir (13).
Üst çene ön bölge tek difl eksiklikleri, tek bir diflin kayb› olarak görünse de
beraberinde getirdi¤i fonksiyonel, estetik ve psikolojik problemlerden dolay›, tedavisi hassasiyet gerektiren bir durumdur (12).
Alveolar defektler, dudak-damak yar›kl› hastalar›n dental rehabilitasyonunu zorlaflt›rmaktad›r. Bu bireylere yap›lacak olan tedaviler fonksiyonel,
estetik ve sosyal problemlerle iliflkili oldu¤undan dolay› tedavi prosedürü
multidisipliner bir çal›flma gerektirmektedir (15).
Alveolar defektleri gidermek ve maksillan›n kemik bütünlü¤ünü devam
ettirmek amac›yla çeflitli kemik greftleri uygulanmaktad›r (3). Greftleme ifllemi; kret yüksekli¤inin ve konturunun iyilefltirilmesi, oro-nasal fistülün eliminasyonu, defekte komflu difller için kemik deste¤inin art›r›lmas›; implant
yerlefltirilmesine olanak sa¤layacak kemik hacminin sa¤lanmas› amac› ile yap›lmaktad›r (1). Bu amaçla çeflitli greft materyalleri kullan›lmas›na ra¤men,
çene yüz bölgesinden al›nan otojen greftlerin, kal›tsal ve biyolojik yararlar›n›n oldu¤u ve bunun da kemi¤in embriyolojik orijinine ba¤l› oldu¤u rapor
edilmifltir (14).
Bu vaka raporunda; üst çene lateral difl bölgesinde alveolar defektle birlikte lateral difl eksikli¤i bulunan 17 yafl›ndaki bayan hastan›n cerrahi ve
protetik tedavisi sunulmufltur. Sekonder alveolar kemik greftleme iflleminden sonra dental implant yerlefltirilmifl ve vakan›n 2 y›ll›k takibi yap›lm›flt›r.
OLGU RAPORU
17 yafl›ndaki bayan hasta, sa¤ üst çene ön bölgesindeki tek difl eksikli¤ine ba¤l› estetik problemler nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Hastadan al›nan
anamnezde, herhangi bir sistemik probleminin olmad›¤›, dudak damak yar›¤›na ba¤l› bir seri operasyon geçirdi¤i, bu operasyonlar esnas›nda sa¤ üst
lateral diflini kaybetti¤i, ayr›ca burundan nefes al›p vermede problemlerinin
oldu¤u ö¤renildi. Yap›lan klinik ve radyografik muayenede, maksiller sa¤ lateral difl eksikli¤iyle beraber alveolar defekt ve ayn› bölgenin vestibül sulkusunda oronazal aç›kl›k saptand› (Resim 1). Bilgisayarl› Tomografi (BT) incelemesinde defektin maksillada en dar bölgesinde yaklafl›k 2 mm, en genifl
bölgesinde yaklafl›k 10 mm boyutlar›nda oldu¤u izlendi. Nasal kavite taban›yla spina nazalis anteriorun lateralinde komflulu¤u bulunan defektin sagit-
1- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD. 2- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi AD.
3- OMÜ Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD.
Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental implant yerlefltirilmesi
b
a
Resim 1. 1a; Operasyon öncesi klinik görünüm, 1b; Operasyon öncesi radyografik görünüm.
a
b
c
Resim 2. Operasyon öncesi Bilgisayarl› Tomografi (BT) incelemesi a; Defektin palatinalden görünümü, b; Koronal kesitte defektin maksillada en dar ve en genifl bölgesinin görünümü, c; Sagittal kesitte defektin boyut.
a
b
c
Resim 3. ‹ntra-operatif görünüm, a; Defekt sahas›ndaki granülasyon dokusunun temizlenmesi, nasal membran›n eleve edilerek rahatlat›lmas›, b; Ramus bölgesinden blok kemik greftinin al›nmas›, c; Al›nan blok kemik greftinin defekt bölgesine yerlefltirilmesi.
tal kesitteki boyutunun yaklafl›k 5 mm oldu¤u gözlendi. 3 boyutlu BT görüntülerinde de maksiller vestibul ve palatinal bölgede
defekt aç›kça izlenmekteydi (Resim 2). Alveolar defektin düzeltilmesi ve mevcut oronazal aç›kl›¤›n kapat›lmas› amac› ile kemik
greftlemesi ifllemi uygulanmas›na ve ikinci
bir operasyonla kemik içi implant yerlefltirilmesine karar verildi.
Operasyon genel anestezi alt›nda gerçeklefltirildi. Yar›k alan›na yak›n vestibul ve palatal mukozaya uygulanan lokal infiltratif
anesteziyi takiben tam kal›nl›k trepezoidal
mukoperiosteal flep kald›r›ld›. Defekt saha-
s›ndaki granülasyon dokusunun temizlenmesi, nasal membran›n eleve edilerek rahatlat›lmas› ve defekt alan›ndan uzaklaflt›r›lmas›n›n ard›ndan (Resim 3a), mandibular ramustan greft alma ifllemine geçildi. Hastan›n
sa¤ alt çenesine yap›lan mandibular ve bukkal anestezinin ard›ndan mukoperiosteal
flep kald›r›ld› ve otojen greft al›nmadan önce mandibular 3. molar difli çekildi. Ramus
bölgesinden dikdörtgen fleklinde blok kemik grefti al›nd›ktan sonra (Resim 3b) greft
serum fizyolojik emdirilmifl steril spanç içerisinde muhafaza edildi ve bölge sutüre edildi. Al›nan blok kemik grefti 9 mm’lik titanyum vida yard›m›yla defekt bölgesine yer-
lefltirildi ve aç›kta kalan alanlar 1cc. allogreft
ile (C+TBA Allogreft, Arthro Kinetics Biotechnology, Austria) dolduruldu (Resim
3c). Defekt bölgesine yerlefltirilen greft rezorbe olabilen kollajen membranla (Neomem, CitagenixInc.,Laval, Quebec) örtüldü. Bölge primer suture edildi.
Operasyon sonras› 3. ayda yap›lan klinik
muayenede difleti sa¤l›¤›n›n iyi oldu¤u, oronazal aç›kl›¤›n kapat›lmas›yla hastan›n solunum problemlerinin de ortadan kalkt›¤› izlendi. Defekt alan›nda yeterli miktarda kemik oluflumu tespit edildi (Resim 4). Lokal
anestezi alt›nda bölgeye 3.3 mm çap›nda 10
137
Özden ve Ark.
a
b
Resim 4. Operasyon sonras› 3. ay görünüm, a; Klinik görünüm, b; Radyografik
görünüm.
a
b
Resim 5. 2 y›l sonras›, a; Klinik ve b; Radyografik görünüm.
mm uzunlu¤unda dental implant (ITI SLActive, Basel, Switzerland) yerlefltirildi. 3 ay
sonra yap›lan radyografik incelemede osteointegrasyonun sa¤land›¤› tespit edildi ve
protetik restorasyon aflamas›na geçildi. Ölçü
parçalar› yerlefltirildikten sonra polisiloksan
ölçü materyali (Elite H-D; Zhermac, BadiaPolesina, Italy) kullan›larak fonksiyonel ölçü al›nd› ve difl eksikli¤i porselen veneer
kron ile restore edildi. Hastan›n 2 y›ll›k takibinde, iyileflmenin sorunsuz oldu¤u gözlendi (Resim 5).
TARTIfiMA
Dudak damak yar›kl› hastalarda yap›lan
erken müdahalelere ra¤men diflsiz boflluklar
oluflabilmekte ve dental ark›n devaml›l›¤›
sa¤lanamamaktad›r. Difl eksikliklerinin nedeni difllerin hiç geliflememesi, cerrahi operasyonlar esnas›nda kaybedilmesi, dental
malformasyonun bir sonucu olarak erken
difl kayb›, çürük veya travmaya ba¤l› oluflan
kay›plard›r. Ayr›ca dudak damak yar›kl› bireylerin tam olarak tedavisi yap›lmam›flsa
bu durum dentofasiyal bölgede oronazal
aç›kl›k gibi ciddi rahats›zl›klara neden ola-
138
greftler; fazla miktarda al›nabilme, kortikokansellöz kemik yap› göstermeleri ve daha
az rezorpsiyona u¤ramalar› gibi avantajlara
sahiptir. Ramustan al›nan otojen kemik
greftiyle desteklenen alanlara yerlefltirilen
dental implantlarda %95 baflar› oran› rapor
edilmifltir (6). Bu vakada, operasyonun a¤›z
içinde s›n›rl› kalmas›, komplikasyonlar›n›n
k›sa süreli ve geçici olmas›, cerrahi süresinin
daha k›sa olmas› gibi avantajlar›ndan dolay›
ramus bölgesinden al›nan otojen kemik
grefti tercih edilmifltir.
Greftlenmifl alana yerlefltirilen implantlar için tek aflamal› veya iki-aflamal› cerrahi
prosedürler uygulanmaktad›r. Kemik greftleme iflleminden hemen sonra yerlefltirilen
implantlarda stabilizasyon eksikli¤inden
dolay› baflar›s›zl›k riski daha yüksektir. Di¤er taraftan implant›n yerlefltirilmesi ve kemik greftleme ifllemi aras›ndaki bekleme süresi interdental alveolar kemi¤in yükseklik
ve kal›nl›¤›nda kay›plara yol açabilir. Bu
yüzden bu zaman›n iyi ayarlanmas› bu hastalar›n rehabilitasyonunda önemli bir faktördür (13). Birçok vakada greft ve kemik
aras›nda oluflacak olan kemik köprü formasyonunun minimum 3-6 ayda tamamland›¤› ileri sürülmektedir (13).
Alveoler defektli bireylerin diflsiz boflluklar›n›n sabit veya hareketli protezler gibi
geleneksel yöntemlerle tedavisinden ziyade,
dental implantasyon yap›lmas› günümüzde
daha fazla kabul görmektedir (13). Ancak
dental implant›n baflar›s› yeterli alveolar kemik hacminin varl›¤›na ba¤l›d›r (9). Sunulan vakada oldu¤u gibi genellikle alveolar
yar›kl› bireylerde uygulanacak dental implantasyon için yeterli kemik hacmi bulunmayabilir. Buna ba¤l› olarak, bu tip vakalarda kemik greftleme ifllemi kaç›n›lmazd›r.
Matsui ve ark. (11) iki aflamal› prosedür
ile 6. ayda yerlefltirilen implantlarda 60 ayl›k takiplerinde %98,6 baflar› oran›n› rapor
etmifllerdir. Hartel ve ark. (5), greftleme ve
implant yerlefltirme aras›ndaki periyodun 68 ay› aflmamas›n› tavsiye etmifller, yerlefltirilen greftin bu zamandan sonra rezorpsiyonunun fazlas›yla h›zland›¤›n› ileri sürmüfllerdir. Sunulan vakada, greftlemeden sonra
3 ay beklenmifl ve daha sonra implant yerlefltirilmifltir. Greftlenen kemikte herhangi
bir rezorpsiyona rastlanmam›fl ve yeterli kemik hacmi kazan›larak implant yerlefltirilmifltir. Hastan›n iki y›ll›k takibinin sonunda
uygulama bölgesinde optimum difleti sa¤l›¤›n›n ve implant›n stabilitesinin korundu¤u
belirlenmifltir.
Alveolar defektlerin tedavisinde otojen
kemik greftleri, osteojenik hücreler bulundurmas› ve immünolojik reaksiyona neden
olmamas› gibi önemli avantajlar›ndan dolay› s›kl›kla tercih edilmektedir (7). Yap›lan
çal›flmalarda membranöz kemik (mandibular ramus ve simfiz) greftlerinde endokondral kemik (iliak kemik) greftlerine oranla
daha az rezorpsiyon oldu¤u gösterilmifltir
(10). Mandibular ramus bölgesinden al›nan
Kramer ve ark. (8), alveolar yar›kl› bireyler ile travmatik veya fliddetli alveolar atrofi
gibi nedenlerden dolay› greft uygulamas›
yap›lm›fl alanlara yerlefltirilen implant uygulamalar›n› karfl›laflt›rm›fllar ve alveolar
yar›kl› bireylerde yap›lan bu uygulamalar›n
sonuçlar›n›n daha iyi oldu¤unu bildirmifllerdir. Bunun muhtemel nedenlerinden birinin, alveolar yar›kl› bireylerin yafl ortalamas›n›n daha düflük olmas› oldu¤unu ileri
bilmektedir (4). Dudak damak yar›kl› bireylerin daha s›kl›kla üst lateral kesici difllerini
kaybettikleri (16) ve bu oran›n ortalama
%48 oldu¤u rapor edilmifltir (13).
Dudak-damak yar›kl› bir hastada alveolar kret tamiri ve dental implant yerlefltirilmesi
sürmüfllerdir. Bizim vakam›zda hastan›n yafl›n›n genç olmas›n›n operasyonun baflar›s›n› olumlu olarak etkiledi¤ini düflünmekteyiz. Sunulan vakada, mandibular ramus
bölgesinden al›nan otojen blok greft ile
onar›lan alveolar yar›¤a yerlefltirilen dental
implant›n klinik ve radyografik sonuçlar›
de¤erlendirilmifltir. Oronazal aç›kl›¤a neden
olan alveolar defektin rekonstrüksiyonu sayesinde, kemik konturu ve devaml›l›¤› sa¤lanm›fl, ora-nasal aç›kl›¤a ba¤l› olarak geliflen solunum ve konuflma bozukluklar› giderilmifl ve hastan›n psiko-sosyal aç›dan
duydu¤u rahats›zl›k ortadan kald›r›lm›flt›r.
Alveolar defektin kapat›lmas›nda kullan›lan
otojen kemik grefti sayesinde literatürle
uyumlu olarak, defekt sahas›ndaki kemikleflme oran› ve miktar› artt›r›lm›flt›r. Ayr›ca
greftlenmifl alana yerlefltirilen implant deste¤iyle greft sahas›ndaki osteoblastik aktivite
stimüle edilerek rezorpsiyon engellenmifltir.
Yap›lan iki y›ll›k takip boyunca herhangi bir
komplikasyonla karfl›lafl›lmam›flt›r. Dudak
damak yar›kl› bireylerde implant ve kemik
grefti uygulamas›n›n erken yaflta yap›lmas›n›n implant stabilitesi ve greft prognozunun
baflar›s›ndaki etkisine yönelik uzun dönem
takip içeren çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
SONUÇ
Dudak damak yar›kl› bireylerin tedavisinde hem hastay› hemde hekimi zorlayan
ve uzun süreç gerektiren tedavi seçenekleri
tercih edilmek zorunda kal›nabilir. ‹mplant
uygulamas›, bu tip hastalarda sadece difl eksikli¤ini gidermek için de¤il, uzun dönemde
kemik bütünlü¤ünü koruyup, estetik, fonasyon ve fonksiyon idamesi için de tercih
edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Cune MS, Meijer GJ, Koole R: Anterior tooth replacement with implants in grafted alveolar
cleft sites: a case series. Clin Oral Impl Res
2004,15: 616-624.
2. Do¤an S, Önça¤ G, Ak›n Y: Unilateral Dudak Damak Yar›kl› Çocuklarda Kraniyofasiyal
Geliflimin De¤erlendirilmesi. EÜ Diflhek Fak
Derg 2009, 30: 29-37.
3. Duskova M, Kotova M, Sedlackova K, Leamerova E, Horak J: Bone reconstruction of the
maxillary alveolus for subsequent insertion of a
dental implant in patients with cleft lip and palate. J Craniofac Surg 2007,18: 630-8.
4. Güven O, Gürbüz A, Baltal› E, Y›lmaz B,
Hatipo¤lu M: Surgical and prosthetic rehabilitation of edentulous adult cleft palate patients by
dental implants. J Craniofac Surg 2010, 21:
1538-1541.
5. Hartel J, Pögl C, Henkel KO, Gundlach
KKH: Dental implants in alveolar cleft patients: a
retrospective study. J Craniomaxillofac Surg
1999, 27: 354-357.
6. Jensen J and Sindet-Pederson S: Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated
implants for reconstruction of the severely atrop-
hied maxilla: A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1991, 49: 1277-1287.
7. Kökden A, Türker M: Oral ve maksillofasiyal cerrahide kullan›lan kemik greftleri ve biyomateryaller. CÜ DisHek Fak Derg 1999, 2(2):
134-140.
8. Kramer F-J, Baethge C, Swennen G, Bremer B, Schwestka-Polly R, Dempf R: Dental implants in patients with orofacial clefts: a long-term
follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg 2005,
34: 715-721.
9. Le BT, Woo I: Alveolar cleft repair in
adults using guided bone regeneration with mineralized allograft for dental implant site development: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg
2009, 67: 1716-1722.
10. Lin KY, Bartlett SP, Yaremchuk MJ, Fallon M, Grossman RF, Whitaker LA: The effect of
rigid fixation on the survival of onlay bone grafts:
An experimental study. Plast Reconstr Surg 1990,
86: 449-56.
11. Matsui Y, Ohno K, Nishimura A, Shirota
T, Kim S, Miyashita H: Long-term study of dental implants placed into alveolar cleft sites. Cleft
Palate Craniofac J 2007, 44: 444-7.
12. Özkurt Z, Çapa N, Kazazo¤lu E, Baflal
N: Üst çene ön bölgedeki tek difl eksikliklerinde
uygulanan implant destekli sabit restorasyonlar.
Cumhuriyet Üniv Difl Hek Fak Derg 2007, 10(2):
128-134.
13. Pena WA, Vargervik K, Sharma A, Oberoi S: The role of endosseous implants in the management of alveolar clefts. Pediatr Dent 2009,
31: 329-33.
14. Rabie AB, Dan Z, Samman N: Ultrastructural identification of cells involved in the healing
of intramembranous and endochondral bones. Int
J Oral Maxillofac Surg 1996, 25: 383-8.
15. Sawaki M, Ueno T, Kagawa T, Kanou M,
Honda K, Shirasu N, Kuboki T, Sugahara T:
Dental implant treatment for a patient with bilateral cleft lip and palate. Acta Med Okayama
2008, 62: 59-62.
16. Slayton RL, Williams L, Murray JC,
Wheeler JJ, Lidral AC, Nishimura CJ: Genetic association studies of cleft lip and/or palate with
hypodontia outside the cleft region. Cleft Palate
Craniofac J 2003, 40: 274-9.
YAZIfiMA ADRES‹
Doç. Dr. Bora Özden
Ondokuz May›s Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi AD. 55139 Samsun
Tel: 0362 312 19 19 • Faks: 0362 457 60 32 • e-posta: [email protected]
139
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 140-148
Derleme / Compilation
Buket Akal›n Evren1
Yasemin Kulak Özkan1
Porselen lamina restorasyonlar›n
klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k
nedenleri
Clinical application and failure modes of porcelain laminate restorations
ÖZET
Porselen lamina restorasyonlar, özellikle
anterior bölgedeki estetik ve fonksiyonel
problemlerin tedavisinde uzun y›llard›r kullan›lmaktad›r. Bu derlemede vaka planlamas›, difl preparasyonu,
ölçü al›m›, materyal seçimi, simantasyon ve bitim teknikleri gibi
detaylara yeterli dikkat gösterilmedi¤inde ortaya ç›kabilecek olan
baflar›s›zl›klar ve porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› anlat›lmaktad›r.
Anahtar kelimeler
Porselen lamina restorasyonlar, baflar›s›zl›k nedenleri.
ABSTRACT
Porcelain laminate restorations have been
used for many years to treat esthetic and/or
functional problems, particularly in the anterior region. This review article discusses failures that could occur
if attention is not given to details such as planning the case, preparation of the teeth, impression taking, proper selection of the materials, cementation and finishing techniques and clinical application
of porcelain laminate restorations.
Key words
Porcelain laminate veneers, modes of failure.
1- Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD.
Difl hekimli¤inde esteti¤i elde edebilmek için mekanik ve biyolojik faktörlerin yan› s›ra fonksiyon da mutlaka göz önünde bulundurulmal›d›r. Biyolojik kriterlere dikkat edilmeden estetik sonuç olamayaca¤› gibi, fonksiyon da sa¤lanamaz. Dolay›s›yla, estetik, biyolojik, fonksiyonel ve mekanik
faktörlerin hepsi bir bütünü oluflturur. Bir restorasyonun yap›m›na bafllarken difl eti sa¤l›¤›, interdental aral›klar, difl akslar›, Zenith noktalar›, difl eti
seviyelerindeki denge, interdental kontak noktalar›, difllerin boyutlar›, formlar›, yüzey dokular›, renkleri, kesici kenar flekilleri, alt dudak çizgisi ve gülüfl simetrisi gibi de¤erler ve cinsiyete ba¤l› olarak ortalama kuron boy ve genifllikleri göz önünde bulundurulmal›d›r. Hasta istirahat pozisyonundayken
santral kesicilerin konumlar›, kesici difllerin görünme miktar›, dudaklar aras› mesafe, filtrum ve komisura yüksekli¤i, hasta güldü¤ünde difl eti görünme miktar›, kuron yüksekli¤i ve gülüfl ark› iliflkisi de de¤erlendirilmelidir
(Resim 1,2). Difl eti 3 mm’den fazla görünüyorsa hasta yüksek gülme hatt›na, anterior difller ve papiller görünüyorsa orta gülme hatt›na, sadece papil
uçlar› görünüyorsa düflük gülme hatt›na sahiptir. ‹deal gülme ark› ise, gülüfl
s›ras›nda alt duda¤›n e¤iminin maksiller difllerin kesici kenarlar›na paralel
olmas›yla tan›mlan›r (12,19) (Resim 3).
Anterior bölgedeki estetik problemleri çözmek için çeflitli tedavi alternatifleri önerilmifltir. Kompozit rezinler, kuron restorasyonlar› ve porselen lamina restorasyonlar› anterior bölgede en s›k kullan›lan restorasyon türleridir. Kompozit rezinler, maliyeti düflük, uygulan›m› kolay olmas›na ra¤men,
porselen restorasyonlar›n ›fl›k geçirgenli¤i ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda esteti¤in ye-
Resim 1. Hasta istirahat pozisyonundayken 1) Komisura yüksekli¤i,
2) Filtrum yüksekli¤i, 3) Dudaklar aras› mesafe ve kesici difllerin
görünme miktar›.
Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri
Resim 2. Hasta güldü¤ünde 1) kuron yüksekli¤i, 2) Difl eti
görünme miktar›, 3) Gülüfl ark› iliflkisi.
Resim 3. ‹deal gülme ark›.
tersiz olmas›, zaman içerisinde s›z›nt› görülmesi ve k›r›k oluflumu gibi dezavantajlara
sahiptir (14,23) (Resim 4). Anterior bölge
için di¤er bir alternatif olan tam seramik kuronlar, daha konservatif bir yöntem olan lamina restorasyonlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
fazla miktarda sa¤lam difl dokusu kald›r›lmas›na neden olur. Kuron preparasyonu ile
% 63-72 oran›nda difl dokusu kald›r›l›rken,
lamina preparasyonu yaparken bu oran
%16-30’dur (9).
Porselen lamina restorasyonlar; difllerde
renklenme (tetrasiklin renklenmesi, devital
difller, florozis, yafla ba¤l› renklenme), mine
defektleri, diastemalar, malpoze difller, malforme difller, malokluzyon, eski ve kötü
restorasyonlar, yafllanma, afl›nma, k›r›k ve
k›sa difller ve lateral eksikli¤i oldu¤u durumlarda endikedir. Ancak, minenin yetersiz oldu¤u durumlar (süt diflleri ve afl›r› florozisli difller), k›r›k ya da afl›r› derecede çürük difller ve parafonksiyonel al›flkanl›klar›n
varl›¤›nda porselen lamina restorasyonu yerine kuron restorasyonu tercih edilmelidir
(12,17).
E¤er uygun endikasyon belirlenmiflse,
porselen lamina restorasyonlar renk, difle
olan ba¤lant› direnci, periodontal sa¤l›¤›n
devaml›l›¤›, porselenin direnci, s›z›nt›ya
karfl› direnç ve estetik aç›dan oldukça avantajl› restorasyonlard›r. Ancak bu avantajlar›n›n yan›nda, teknik hassasiyet gerektirmesi,
tamir zorlu¤u, zaman al›c› olmas›, minimal
de olsa preparasyon gerektirmesi, devital
difllerde rengin maskelenememesi, simantasyon öncesi restorasyonun k›r›lganl›¤› ve
maliyetinin di¤er anterior restorasyonlardan
fazla olmas› gibi bir tak›m dezavantajlar›
vard›r (12,23).
Resim 4. Zaman içerisinde kompozit restorasyonlarda meydana gelen s›z›nt› ve
renklenme.
Resim 5. ‹nsizal kenar bitim flekilleri: a) Pencere (window), b) Kesici kenarda bitim
(feathered), c) Palatinalde basamakl› bitim (overlap), d) Düz bitim (Butt-joint).
141
Evren & Özkan
Resim 6. ‹nsizalde düz bitim flekli.
Resim 7a. 0.5 ve 0.7 mm oluk derinli¤ine sahip frezler.
Resim 7b. Oluklu frez kullanarak fasiyal yüzde preparasyon derinli¤inin belirlenmesi.
Resim 8. Chamfer frez kullanarak preparasyon derinli¤inin belirlenmesi.
142
Do¤ru endikasyon belirlendikten sonra
lamina restorasyonu için difllerin preparasyon aflamas›na gelindi¤inde, adezyondaki
geliflmeler sayesinde sadece simantasyonda
mine yüzeyi pürüzlendirilerek, difl üzerinde
herhangi bir preparasyon yap›lmaks›z›n da
porselen lamina restorasyonlar yap›labilmesine ra¤men, restorasyonun uzun dönem
baflar›s›n› etkileyecek nedenlerden dolay›
preparasyon yap›lmas› tercih edilmelidir.
Geçmiflte minimum 0.5-0.7 mm’lik bir preparasyon gerekirken, günümüzde lamina
restorasyonlar›nda porselen kal›nl›¤›n›n
0.5- 0.7 mm’den 0.3 mm’e kadar inebildi¤i
dolay›s›yla 0.3 mm’lik preparasyonun yeterli oldu¤u porselen sistemleri de piyasaya sunulmufltur (17). Art›k preparasyonsuz restorasyonlar›n yap›m› mümkünse de, preparasyon yap›lmas›n›n uzun dönem baflar›y›
etkileyen bir tak›m avantajlar› vard›r: Lamina restorasyonu için yer sa¤lanarak afl›r›
kontur oluflumu ve periodontal problemler
engellenir; kesin bitifl s›n›r› oluflturularak simantasyon s›ras›nda do¤ru yerleflim sa¤lan›r; restorasyon kenarlar›nda k›r›k riski
azalt›l›r; renklenmeleri saklayabilmek için
lamina kal›nl›¤› artt›r›labilir; interproksimal
kenarlar gizlenir; laminada stres da¤›l›m›
kontrol edilir ve flordan zengin mine yüzeyi kald›r›larak kompozit rezin-mine aras›
ba¤lant› kuvveti artt›r›l›r (15,23).
Rezin simanlar›n dentine olan ba¤lant›
de¤erlerinin, mineye olan ba¤lant› de¤erlerinden daha düflük olmas› nedeniyle preparasyon s›n›rlar› mümkün oldu¤unca mine
s›n›rlar› içerisinde olmal›d›r (7). Bu nedenle bukkal yüzeyde uçlar› yuvarlat›lm›fl silindirik frezler (chamfer) ile preparasyon derinlikleri servikalde 0.5 mm, bukkal vestibül yüzeyde 0.7 mm, proksimalde 0.5 mm
ve kesici kenarda yaklafl›k 1.5 mm olacak
flekilde bitirilmelidir (12). Insizal kenarda
günümüze dek pencere (window), kesici
kenarda bitim (feathered), palatinalde basamakl› bitim (overlap) ve düz bitim (butt-joint) olmak üzere farkl› preparasyon flekilleri
uygulanm›flt›r (Resim 5). Fazla madde kayb› olan difllerde palatinal basamakl› bitim
restorasyonun direncini artt›rsa da günümüzde en çok tercih edilen insizal kenar
preparasyon flekli düz bitimdir (4,21) (Resim 6). Bu tür bir bitim flekli haz›rlan›rken
palatal kontak noktas›n›n yerinin preparasyon sonras› do¤al difl üzerinde kalmas›na
dikkat edilmelidir (22,23).
Bukkal yüzeyde preparasyon derinli¤ini
Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri
Resim 9. Z›mpara yard›m› ile kontak bölgesindeki temas›n
kald›r›lmas›.
belirlemek için farkl› yöntemler kullan›labilir: ‹lk yöntemde lamina preparasyonu için
özel olarak haz›rlanm›fl farkl› derinliklere
sahip (0.5 mm- 0.7 mm) oluklu frezler kullan›larak preparasyon derinli¤i kontrol edilebilir (Resim 7a,b). Di¤er bir yöntemde
bukkal yüz preparasyonunda kullan›lan
chamfer frezle yüzeyde oluklar haz›rlanarak
daha sonra bu oluklar›n birlefltirilmesiyle
kontrollü bir preparasyon elde edilir (Resim
8). Baflka bir teknikte ise preparasyon derinli¤i vestibül yüzeyde 1 mm çap›nda ront
frezle aç›lan 0.5 mm derinli¤indeki oluklar›n birlefltirilmesi ile sa¤lan›r (6,7,23). E¤er
maskelenmesi gereken afl›r› derecede renklenmifl bir difl yoksa, lamina preparasyonunda servikal bitim s›n›r› difl eti s›n›r›nda
olmal›d›r (23).
Resim 10. Diastemal› difllerde proksimal basamak bitimi.
a
b
Proksimal yüzey kesiminde, 0.5 mm’lik
basama¤› haz›rlarken e¤er komflu diflle kontak varsa ve komflu diflte preparasyon yap›lmayacaksa metal bir z›mpara ile hem komflu difl korunmufl olur hem de z›mpara yar-
c
Resim 11a-b-c. Hastadan elde edilen alç› model, üzerinde haz›rlanan wax-up ve wax up’l› modelden elde edilen duplikat
model üzerinde haz›rlanan fleffaf plak.
143
Evren & Özkan
likle medel üzerinde uyumlar› ve e¤er çok
üyeli ise birbirleriyle olan iliflkileri kontrol
edilmelidir (Resim 16a,b). A¤›zda prova
aflamas›nda ise restorasyonlar›n pasif olarak
oturmalar›na, di¤er difllerle renk ve form
aç›s›ndan olan uyumlar›na, akslar›na, kontak noktalar›na, çevre dokularla ve dudaklarla olan iliflkilerine dikkat edilerek gerekli
düzenlemeler yap›lmal›d›r (Resim 17). Oldukça hareketli olduklar›ndan lamina restorasyonlar›n prova aflamas›nda, rezin siman
setlerinin içerisinde bulunan deneme pastalar› kullan›larak hem restorasyonlar›n a¤›zda hareketsiz olarak prova edilmeleri sa¤lan›r hem de hangi renk rezin siman ile simante edileceklerine karar verilir (1,23).
a
b
Resim 12 a-b. Preparasyon öncesi silikon indeksin a) Palatinal parças›n›n ve
b) Vestibül parças›n›n difllerle olan iliflkisi.
d›m› ile kontak bölgesinin temas› kald›r›l›r
(Resim 9). E¤er diastema kapatmak amac›yla lamina restorasyonu yap›l›yorsa restorasyonun kontak yüzeyini gizlemek amac›yla
proksimal kontaklar palatinale do¤ru kayd›r›lmal› ve proksimal basamaklar difl eti s›n›r›nda bitirilmelidir (23) (Resim 10). Hasta
endikasyonu belirlendikten sonra, elde edilen alç› model üzerinde beyaz mumdan haz›rlanan wax-up, hem bitmifl restorasyonlar›n nas›l bir görünüm sergileyece¤i hakk›nda fikir verir hem de preparasyon sonras›nda geçici restorasyon haz›rlanmas›nda yard›mc› olur (Resim 11a,b). Daha sonra bu
modelden elde edilen bir duplikat model
üzerinde fleffaf bir plak haz›rlanarak geçici
restorasyon yap›lmas› için bekletilir (Resim
11c). Ayn› model üzerinden elde edilen sili-
144
kon indeks ise preparasyon derinli¤inin
kontrol edilmesi amac›yla kullan›l›r (18).
(Resim 12a,b ve Resim 13a,b). Preparasyonlar tamamland›ktan ve ilave tip bir silikonla
ölçü al›nd›ktan sonra daha önceden haz›rlanan fleffaf plak içerisine akrilik ya da kompozit esasl› geçici materyali konularak a¤za
yerlefltirilir, polimerize olduktan sonra kenarlar› düzenlenerek geçici olarak simante
edilir (Resim 14a,b). Geçici olarak simantasyonda spot-etch tekni¤i ad› verilen diflin labial yüzeyinin noktasal olarak 20 saniye pürüzlendirilmesi esas›na dayanan teknik kullan›l›r (23). (Resim 15). Geçici restorasyonlar difleti çekilmesine ya da difletinde irritasyona ve kanamaya neden olmayacak flekilde
haz›rlanmal›d›r. Porselen lamina restorasyonlar teknisyenden geldikten sonra, önce-
Simantasyon seans›nda, öncelikle geçici
restorasyonlar ç›kar›l›r ve difllerin yüzeyleri
art›klardan temizlendikten sonra difl eti retraksiyonu yap›l›r. Restorasyonlar›n haz›rl›¤›
aflamas›nda öncelikle restorasyonlar›n iç yüzeyi hidroflorik asitle pürüzlendirilir, 1 dk.
bekledikten sonra art›k kalmayacak flekilde
y›kan›r, kurulan›r ve silan uygulan›r (Resim
18a,b). Difllerin haz›rlanmas› aflamas›nda
öncelikle difl yüzeylerine mineden bafllayarak 15-20 sn boyunca fosforik asit uygulan›r
(Resim 19). Y›kay›p kuruttuktan sonra kulland›¤›m›z rezin siman›n bonding sisteminin aflamalar› olan primer, adeziv ve bonding ajan› difllere uygulan›r. Daha sonra önceden belirlenen renkteki rezin siman restorasyon içerisine yerlefltirilir ve diflin üzerine
hafifçe bas›nç uygulayarak yerlefltirilir. Siman fazlal›klar› bir mikro f›rça yard›m›yla
temizlendikten sonra 40 saniye ›fl›k uygulanarak polimerize edilir (Resim 20). E¤er 0.7
mm’den daha fazla kal›nl›¤a sahip bir lamina restorasyonu simante ediliyorsa ›fl›kla
sertleflen bir siman yeterli olmayaca¤›ndan
“dual-cure” olarak adland›r›lan hem kimyasal hem de ›fl›kla sertleflen bir rezin siman
kullan›lmal›d›r. Ancak “dual-cure” rezin siman ince restorasyonlar›n simantasyonunda
kullan›ld›¤›nda kimyasal içeri¤inden dolay›
zaman içerisinde renk de¤iflimi görülebilir
(2,3,13,15,23). Simantasyon iflleminden
sonra, difletlerinde fazla harabiyete sebep olmadan retraksiyon iplikleri ç›kart›l›r ve ince
grenli frezler yard›m›yla servikal ve palatinal
yüzeylerdeki art›klar ve fazlal›klar al›n›r (Resim 21a,b). Sentrik iliflkide mevcut erken
temas noktalar› afl›nd›r›larak ve protruziv ve
lateral hareketlerde dengeli ve eflit temaslar
sa¤lanarak oklüzal düzenlemeler tamamlan›r. E¤er okluzal düzenlemeler uygun flekil-
Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri
de yap›lmazsa, uzun dönemde, restore edilmemifl karfl›t arkta erken temas›n oldu¤u
difllerde difl eti çekilmesi gibi problemler ortaya ç›kabilir.
Porselen lamina restorasyonlar›n estetik
performans›n›, biyouyumlulu¤unu ve sa¤laml›¤›n› de¤erlendiren çok say›da klinik
çal›flmada baflar›s›zl›k %7 ya da daha az olarak bildirilmifltir (5,8,10,16). Porselen restorasyonlar›n baflar›s›n› etkileyen en önemli
etkenlerden biri porselen-difl ba¤lant›s›n›n
sa¤lam olmas›d›r. Bu ba¤lant›n›n sa¤lam olmas›n› etkileyen faktörler restorasyonun difl
dokusuna olan uyumu, porselen pürüzlendirme ifllemlerinin do¤ru uygulanmas›, ideal özelliklere sahip bir rezin siman kullan›m› ve klinik ifllemler s›ras›nda detaylara dikkat edilmesidir (2). Tüm bu faktörlere dikkat edilmesine ra¤men porselen lamina restorasyonlar›nda k›r›k, mikros›z›nt› ve debonding gibi baflar›s›zl›klarla karfl›lafl›labilir.
Porselen lamina restorasyonlar›nda k›r›k görülme nedenleri; dentin yüzeyine adezyonun yetersiz olmas›, genifl kompozit rezin
restorasyonlar›n varl›¤›, genifl defekte sahip
endodontik tedavili difller, travma ve a¤›r
fonksiyonel ya da parafonksiyonel yüklerdir
(20) (Resim 22). Bu nedenle k›r›k riskini
azaltmak için hasta seçiminin dikkatli yap›lmas›, kontrollü ve eflit kal›nl›kta difl preparasyonu, porselen kal›nl›¤›n›n 1/3’ünü geçmeyen siman kal›nl›¤› ve simantasyon sonras› karfl› arktaki difllerle olan kontaklar›n
düzenlenmesi gereklidir (12,20,23). Lamina restorasyonlar›nda görülen di¤er bir baflar›s›zl›k türü olan mikros›z›nt›; ço¤unlukla
preparasyon dentinde bitirildi¤inde, restorasyonun difle uyumu yetersiz oldu¤unda ve
düflük viskoziteli bir siman›n kullan›ld›¤›nda ortaya ç›kar. Diflte kole bölgesinden bafllayarak ortaya ç›kan renklenme görüldü¤ünde restorasyonun ç›kart›l›p yenilenmesi
gereklidir (3,11,20) (Resim 23). Restorasyo-
Resim 13a-b. a) Preparasyon sonras› silikon indeksin a) Palatinal parças›n›n ve
b) Vestibül parças›n›n difllerle olan iliflkisi.
nun tamamen sa¤lam olarak diflten ayr›lmas› ise debonding olarak adland›r›l›r. Debonding; restorasyon tamamen pürüzlendirilmemiflse, % 80 ya da daha fazla dentin üzerindeyse, çepeçevre 0.5 mm mine yoksa,
restorasyon ve simantasyon ifllemi s›ras›nda
kontaminasyon (hava spreyindeki su ya da
ya¤ nedeniyle) olmuflsa görülür (20) (Resim
24). Difle uyumu iyi olan yerinden ç›km›fl
bir lamina restorasyonu, öncelikle difl yüze-
Resim 14a-b. fieffaf plak içine geçici akrili¤in koyulmas› ve pla¤›n a¤za yerlefltirildikten sonraki görüntüsü.
145
Evren & Özkan
yi tüm siman art›klar›ndan temizlenerek,
daha sonra restorasyonun iç yüzeyi kumlan›p hidroflorik asitle pürüzlendirilerek tekrar simante edilebilir. Özet olarak, porselen
restorasyonlar›nda baflar›s›zl›¤› en aza indirmek için öncelikle do¤ru endikasyon ve
planlama, ideal bir preparasyon, ayr›nt›l› bir
ölçü, do¤ru renk ve materyal seçimi, teknisyenle iyi bir iletiflim, prova safhas›nda dikkat, simantasyonda hassasiyet ve okluzal
düzenlemelerin do¤ru olarak yap›lmas› gereklidir (3).
Resim 15. Spot-etch tekni¤i ile geçici restorasyonlar›n simantasyonu.
Hekim estetik amaçlarla kendisine baflvuran hastan›n gerçek ihtiyaçlar›, psikolojisi ve hekime karfl› olan güveni hakk›nda net
düflüncelere sahip olmal› ve imkans›z istekler haricinde hastan›n isteklerini de göz
önünde bulundurmal›d›r.
Resim 16a-b. Porselen restorasyonlar›n model üzerinde okluzal ve vestibül yönden uyumlar›.
b
Resim 17.
Restorasyonlar›n
difllerle olan
uyumlar›n›n
a¤›zda kontrol
edilmesi.
a
Resim 18a-b. Restorasyonlar›n hidroflorik asitle pürüzlendirilmesi ve silan uygulanmas›.
146
Porselen lamina restorasyonlar›n klinik uygulamalar› ve baflar›s›zl›k nedenleri
Resim 19.
Difl yüzeyine fosforik asit uygulanmas›.
Resim 20.
Restorasyonlar a¤za yerlefltirildikten
sonra siman art›klar›n›n temizlenmesi.
Resim 21a-b. ‹nce grenli frezler yard›m›yla servikal ve palatinal yüzeylerin bitimi.
Resim 22.
Lamina restorasyonlar›nda
görülen k›r›k.
147
Evren & Özkan
Resim 23. Lamina restorasyonlar›nda görülen mikros›z›nt›.
Resim 24. Lamina restorasyonlar›nda görülen debonding
(restorasyonun yerinden ç›kmas›).
KAYNAKLAR
1. ALGhazali N, Laukner J, Burnside G, Jarad FD, Smith PW, Preston AJ. An investigation
into the effect of try-in pastes, uncured and cured
resin cements on the overall color of ceramic veneer restorations: An in vitro study. J Dent
2010;38s:e78-e86.
2. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet
Dent 2003;89:268-74.
3. Calamia JR, Calamia CS. Porcelain Laminate Veneers: Reasons for 25 Years of Success.
Dent Clin N Am 2007;51:399-417.
4. Castelnuovo J, Tjan AHL, Phillips K, Nicholls JI, Kois JC. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations.
J Prosthet Dent 2000;83:171-80.
5. Chen J, Shi C, Wang M, Zaho S, Wang H.
Clinical evaluation of 546 tetracycline-stained teeth treated with porcelain laminate veneers. J
Dent 2005;33:3-8.
6. Cherukara GP, Seymour KG, Zou L, Samarawickrama DYD. Geographic distribution of
porcelain veneer preparation depth with various
clinical techniques. J Prosthet Dent 2003;89:54450.
7. Cherukara GP, Davis GR, Seymour KG,
Zou L, Samarawickrama DYD. Dentin exposure
in tooth preparations for porcelain veneers: A pilot study. J Prosthet Dent 2005;94:414-20.
8. Dumfahrt H, Schaffer H: Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to
10 years of service: Part II- Clinical results. Int J
Prosthodont, 13:9-18, 2000.
9. Edelhoff D, Sorensen JA. Tooth strructure
removal associated with various preparation designs for anterior teeth. J Prosthet Dent
2002;87:503-9.
10. Granell-Ruiz M, Fons-Font A, LabaigRueda C, Martínez-González A, RománRodríguez JL, Fernanda Solá-Ruiz MF. A clinical
longitudinal study 323 porcelain laminate veneers. Period of study from 3 to 11 years. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal. 2010;15:e531-7.
11. Ibarra G, Johnson GH, Geurtsen W, Vargas MA. Microleakage of porcelain veneer restorations bonded to enamel and dentin with a new
self-adhesive resin-based dental cement. Dent
Mater 2007;23:218-225.
12. Magne P, Belser U: Bonded Porcelain
Restorations In The Anterior Dentition. A Biomimetic Approach. Quintessence Publishing Co,Inc.
2002.
13. Manso AP, Silva NRFA, Bonfante EA, Pegoraro TA, Dias RA, Carvalho RM. Cements and
adhesives for all-ceramic restorations. Dent Clin
N Am 2011;55:311-332.
14. Meijering AC, Roeters FJM, Mulder J,
Creugers NHJ. Patients’ satisfaction with different
types of veneer restorations. J Dent 1997;25:493497.
15. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, Vanharle G. Porcelain veneers: a review of the literature. J Dent 2000;28:163-177.
16. Peumans M, De Munck J, Fieuws S, Lambrechts P, Vanharle G, Van Meerbeek B. A prospective ten-year clinical trial of porcelain veneers.
J Adhes Dent 2004;6:65-76.
17. Radz GM. Minimum thickness anterior
porcelain restorations. Dent Clin N Am
2011;55:353-370.
18. Reshad M, Cascione D, Magne P. Diagnostic mock-ups as an objective tool for predictable outcomes with porcelain laminate veneers in
esthetically demanding patients: A clinical report.
J Prosthet Dent 2008;99:333-339.
19. Romano R. Art of the Smile: Integrating
Prosthodontics, Orthodontics, Periodontics, Dental Technology, and Plastic Surgery in Esthetic
Dental Treatment. Quintessence Publishing Co,
Ltd 2005.
20. Sadowsky SJ. An overview of treatment
considerations for esthetic restorations: A review
of the literature. J Prosthet Dent 2006;96:433-42.
21. Schmidt KK, Chiayabutr Y, Phillips KM,
Kois JC. Influence of preparation design and existing condition of tooth structurenon load to failure of ceramic laminate veneers. J Prosthet Dent
2011;105:374-382.
22. Stappert CFJ, Ozden U, Gerds T, Strub
JR. Longevity and failure load of ceramic veneers
with different preparation designs after exposure
to masticatory simulation. J Prosthet Dent
2005;94:132-9.
23. Walls AWG, Steele JG, Wassell RW.
Crowns and other extra-coronal restorations:
Porcelain laminate veneers. Br Dent J
2002;193:73-82.
YAZIfiMA ADRES‹
Yrd. Doç. Dr. Buket Akal›n Evren
M.Ü. Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi AD. Güzelbahçe Büyük Çiftlik Sk. No.6 34365 Niflantafl›, ‹stanbul / TÜRK‹YE
e-posta: [email protected]
148
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 149-153
Çocuklarda obezite ve
a¤›z sa¤l›¤›
Derleme / Compilation
Burcu Karaduman1
fierife Özalp2
Childhood obesity and oral health
G‹R‹fi
ÖZET
Türkiye’de ve tüm dünyada obezite prevalans› çocuklar ve ergenlerde ciddi ölçüde
artmaktad›r. Afl›r› kiloluluk ve obezitenin bir
dizi t›bbi, fiziksel, sosyal ve psikolojik probleme yol açt›¤› bilinmektedir. Dolay›s›yla dental tedavi planlamalar› obezite göz önünde bulundurularak yap›lmal›d›r. Çocuklarda obezitenin difl çürükleri ve
periodontal hastal›klar gibi birçok aç›dan a¤›z sa¤l›¤› ile iliflkili oldu¤u düflünülmektedir. Bu derlemenin amac›; obezite ve obezitenin
a¤›z ve difl sa¤l›¤› üzerindeki etkilerine genel bir bak›fl aç›s› sa¤lamakt›r. Difl hekimleri genel sa¤l›k ve a¤›z sa¤l›¤› aç›s›ndan obezitenin önemli bir risk faktörü oldu¤u konusunda bilinçlenmelidirler.
Obezite için risk alt›nda olan çocuklar›n difl hekimleri taraf›ndan teflhis edilmesi bu hastalar için morbidite riskinin azalmas›na yard›mc› olabilir.
Anahtar kelimeler
Obezite, a¤›z sa¤l›¤›, çocuk.
ABSTRACT
The prevalence of obesity has increased
substantially among children and adolescents not only in Turkey, also worldwide.
Overweight and obesity have been associated with several medical,
physical, social and psychological problems. Therefore, obesity
may have implications for the dental treatment plan. Obesity in
children has been suggested to be related to several aspects of oral
health, such as caries and periodontal disease. The purpose of this
paper was to provide an overview of obesity and its possible effects
on oral health. Dentists should be aware of the significance of obesity as a risk factor for overall and oral health. Recognizing patients
at risk for obesity by dentists might diminish morbidity for these
children.
Key words
Obesity, oral health, children.
1- ‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD.
2- ‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Pedodonti AD.
Dünyada ve Türkiye'de h›zla artmakta olan obezite, genetik ve çevresel
faktörlerin etkileflimine ba¤l›, kompleks, multifaktöriyel ve kronik bir hastal›kt›r. Geliflen teknoloji ve beraberinde getirdi¤i hareketsiz yaflam koflullar›,
dengesiz ve yanl›fl beslenme al›flkanl›klar› gibi nedenlerle görülme s›kl›¤› günümüzde her yafl grubunda artmaktad›r. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) taraf›ndan obezite, “sa¤l›¤› bozacak ölçüde vücutta anormal ve afl›r› ya¤ birikmesi” olarak tan›mlanm›flt›r (25). Günümüzde obezitenin de¤erlendirilmesinde en çok kullan›lan yöntem, vücut kitle indeksidir (VK‹). VK‹; bireyin kilosunun boyunun karesine oranlanmas› ile hesaplan›r ve birimi kg/m2’dir.
DSÖ taraf›ndan eriflkinlerde VK‹’nin 25’in üzerinde oldu¤u bireyler afl›r› kilolu, 30’un üzerinde olan bireyler ise obez olarak tan›mlanmaktad›r (Tablo
1) (10). Öte yandan son y›llarda araflt›rmac›lar vücuttaki toplam ya¤ miktar›ndan çok, ya¤›n vücutta bulundu¤u bölge ve da¤›l›m› üzerinde durmaktad›rlar. Bölgesel ya¤ da¤›l›m› genetik olarak erkek ve kad›nlarda farkl›l›k göstermektedir. DSÖ'ye göre bel çevresinin kalça çevresine oran› kad›nlarda
0.85'ten ve erkeklerde 1'den fazla ise obezite olarak kabul edilmektedir.
Obezitenin de¤erlendirilmesinde daha hassas yöntemler mevcut olmakla beraber VK‹ en uygun ve en kolay uygulanabilir yöntem olarak daha s›kl›kla
tercih edilmektedir (29).
Çocuklar büyüdükçe vücut ya¤ oran› de¤iflti¤i için obezite tan›s› büyüklerden farkl› olarak yafl ve cinsiyet faktörlerinin göz önüne al›nd›¤› persantil
e¤rileri denen çizelgeler yard›m›yla yap›lmaktad›r. Buna göre; VK‹ persantil
e¤rileri kullan›larak 85-95 persantil olan çocuklar afl›r› kilolu, >95 persantil
olanlar ise obez olarak s›n›fland›r›lmaktad›r (fiekil 1) (18,24,43). Obezite
etiyolojisinde genetik, metabolik, hormonal, nörolojik, psikolojik, sosyoekonomik, beslenme ve fiziksel aktivite düzeyi gibi birbiri ile iliflkili birçok
etmenin rol oynad›¤› düflünülmektedir. Çocukluk döneminde obez olan bireyler, yetiflkinlik döneminde obez olmaya yatk›nd›rlar (8). Bu nedenle çocukluk yafllar›ndaki obezite günümüzde önemli bir sa¤l›k sorunu olarak ele
al›nmaktad›r.
Dünyada hem geliflmifl ülkelerde hem de geliflmekte olan ülkelerde obezite alarm verici düzeyde art›fl göstermektedir. Son dönemlerde fazla kilolu
çocuk ve yetiflkinlerde çürük prevelans›nda art›fl olmufl olup, beslenme tercihleri çürük geliflimini ve kilo art›fl›n› etkilemektedir. Son dönemlerdeki
prevalans verileri göstermektedir ki, çocuklardaki kilo art›fl› 1970’lerden bu
yana üç kat›ndan fazla art›fl göstermifl ve tüm yetiflkin ve çocuklar›n %32’ si
bu durumdan etkilenmifltir (31). Ülkemizde de obezite görülme s›kl›¤› gün
geçtikçe artmaktad›r. Hatemi ve ark. (15) taraf›ndan 23.888 eriflkin üzerinde yap›lan “Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Taramas›” çal›flmas›nda toplumumuzda %41.74 oran›nda afl›r› kiloluluk, % 25.20 oran›nda ise obezite
oldu¤u tespit edilmifltir. Ülkemizde çocuk ve adolesanlarda obezite s›kl›¤›n›
Karaduman & Özalp
sahip olmad›klar›n›, üstelik NHANES III’ten elde edilen verilerde afl›r› kilolu çocuklarda düflük çürük h›z›n›n görüldü¤ünü ortaya koymufllard›r. Ancak di¤er yandan, Alm ve ark (2) afl›r› kilolu ve obez ergenlerin normal kilolu çocuklara k›yasla
daha fazla say›da proksimal çürükleri oldu¤unu bulmufllard›r.
ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE
PER‹ODONTAL HASTALIK
ortaya koymaya yönelik tüm ülke genelini
yans›tan bir çal›flma mevcut olmamakla birlikte çeflitli illerde yap›lan ve bölgesel s›kl›¤›
bildiren çeflitli çal›flmalar bulunmaktad›r.
‹stanbul, Ankara ve ‹zmir illerinde 1213 yafl grubunda 1044 adolesan üzerinde
yap›lan bir çal›flmada çocuklar›n %12'si zay›f, %12'si fazla kilolu ve %2'si obez olarak
saptanm›flt›r (37). ‹stanbul’da yap›lan bir di¤er çal›flmada ise 6-10 yafl aras› k›z çocuklar›n›n %15.20’sinin ve erkek çocuklar›n›n
%13.20’sinin fazla kilolu oldu¤u saptanm›flt›r (14). ‹stanbul’da yap›lan bir baflka çal›flmada 7-9 yafl aras›ndaki çocuklar›n
%16.90’›n›n obez, %6.80’inin de afl›r› obez
oldu¤u saptanm›flt›r (6). Mu¤la'da 6-15 yafl
aras›nda 4260 çocuk obezite aç›s›ndan de¤erlendirilmifl ve k›zlar›n %7.60'›n›n, erkeklerin %9.10'unun obez oldu¤u saptanm›flt›r
(38). Isparta’da 5026 çocuk ve adolesanda
yap›lan çal›flmada obezite s›kl›¤› %11.60,
fazla kiloluk s›kl›¤› ise %12.20 olarak bulunmufltur (39). Bursa’n›n Orhangazi ilçesinde 6-14 yafl grubu ö¤rencilerde yap›lan
çal›flmada obezite prevalans› k›zlarda
%1.50, erkeklerde %1.80 olarak tespit edilmifltir (1). Kayseri'de 6-10 yafl grubunda
1032, 11-17 yafl grubunda 2671 olmak üzere toplam 3703 çocukta yürütülen bir çal›flmada çocuklar›n %10.60'›n›n fazla kilolu ve
%1.60'›n›n obez oldu¤u belirtilmifltir (20).
Bu veriler, ülkemizde çocukluk dönemi
obezite prevalans›n›n son y›llarda artmakta
oldu¤unu ortaya koymaktad›r.
Obezite ile endokrin sistem, kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, gastrointestinal sistem, deri, genitoüriner sistem ve kas
iskelet sistemi hastal›klar› aras›nda s›k› bir
iliflki oldu¤u bilinmektedir (25). Obezitenin, psikolojik komplikasyonlar›n yan› s›ra
morbidite ve mortaliteyi art›r›c› etkisi de ortaya konulmufltur (25). Dolay›s›yla obezite-
150
nin önlenmesi ve tedavisi multidisipliner iflbirli¤i gerektiren bir süreçtir. Son zamanlarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤› aras›ndaki iliflki
dikkati çekmifltir (40,42). Bu derlemede
obez çocuklarda, obezitenin a¤›z sa¤l›¤›, difl
çürükleri ve periodontal hastal›klar üzerine
etkileri, obez çocuklarda dental tedaviler ve
sedasyon, obezite ile mücadelede difl hekimi
yaklafl›m› ele al›nmaktad›r.
ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE D‹fi
ÇÜRÜKLER‹
Difl çürükleri ve obezitenin her ikisi de hem
beslenme al›flkanl›klar› hem de bireylerin
sosyodemografik geçmiflleri ile iliflkili multifaktoriyel hastal›klard›r. Difl çürükleri ile
obezite aras›nda bir korelasyon olup olmad›¤› bilinmemekle birlikte, beslenme ve sosyoekonomik durum gibi ortak etyolojik faktörlere sahip olmalar› nedeniyle bir arada
gözlendikleri düflünülmektedir (2,21).
Obez çocuklar›n beslenme al›flkanl›klar›n›n bir sonucu olarak düflük veya normal
kilolu çocuklardan daha yüksek çürük
prevalans›na sahip olmalar› beklenebilir.
Di¤er yandan, ciddi çürükleri olan çocuklar›n yemek yeme zorlu¤u çekmeleri dolay›s›yla düflük kilolu olmalar› da olas›d›r
(21). Bununla birlikte konu ile ilgili tutarl›
bir literatür bilgisi bulunmamaktad›r
(13,26,36,41,44-46). Obezite ve difl çürükleri aras›nda iliflki oldu¤unu gösteren
çal›flmalar mevcut olmakla beraber
(2,31,44-46) herhangi bir iliflki olmad›¤›n›
ileri süren çal›flmalar (9,13,26,41) da mevcuttur. Örne¤in; Kopycka-Kedziarawski ve
ark. (19), 1999-2002 y›llar› aras›ndaki
NHANES (The National Health and Nutrition Examination Survey) ve NHANES III
verilerini derledikleri çal›flmalar›nda, afl›r›
kilolu çocuklar›n artm›fl difl çürü¤ü riskine
Eriflkinlerde obezite ve periodontal
hastal›k aras›ndaki iliflkiyi ortaya koymaya yönelik çok say›da çal›flma olmakla beraber (5,7,12,27,32,33,36) çocuklarda bu
iki hastal›k aras›ndaki iliflkiyi gösteren çal›flmalar oldukça s›n›rl›d›r. Mevcut güncel
literatür afl›r› kilolu ve obez çocuklarda
periodontal hastal›k ile obezite aras›ndaki
iliflkiyi destekler niteliktedir (11, 22, 28,
35), ancak bu konuda ileri çal›flmalar›n
yap›lmas›na ihtiyaç duyulmaktad›r (17).
ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE D‹fi GEL‹fi‹M‹
Literatürde çok az say›da çal›flma olmakla beraber, obezitenin çocuklarda difl sürme
zaman›n› etkiledi¤i gösterilmifltir (16, 23,
34). Hilgers ve ark. (16) afl›r› kilolu veya
obez çocuklar›n daha h›zl› dental geliflime
sahip olduklar›n› göstermifllerdir. Bu durum
özellikle zamanlaman›n çok önemli oldu¤u
ortodontik tedavi planlamas› aç›s›ndan
önem tafl›maktad›r. Obez çocuklar›n ayn›
yafltaki obez olmayan çocuklardan daha fazla say›da sürmüfl difle sahip olduklar›n› ortaya koyan çal›flmalar da mevcuttur (23,34).
Bu çal›flmalar obez çocuklarda difl çürükleri
ve malokluzyon riskinde art›fl›n görülebilece¤ini ileri sürmüfllerdir.
ÇOCUKLARDA OBEZ‹TE VE SEDASYON
Obez çocuklarda sedasyon ve genel
anestezi öncesi solunum hastal›klar›n›n
bulgu ve semptomlar›n› gözden kaç›rmamak için detayl› bir t›bbi de¤erlendirme
flartt›r. Sedasyon öncesi uyku apnesi, hipoventilasyon sendromu ve k›s›tlay›c›
(restriktif) akci¤er hastal›¤› gibi solunum
sistemini ilgilendiren durumlar, olas›
komplikasyonlar› önlemek için ele al›nmal›d›r (4). Obezite ile iliflkili kardiyovasküler bozukluklar genç bireylerde s›k görülmese de, obez ergenler tedavi riskini ar-
Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤›
opiodler ile solunum obstriksiyonu veya apne geliflebilir. Ayr›ca sedatif ajanlar›n etki etmeleri veya sedasyon sonras› eliminasyonlar› daha uzun zaman gerektirebilir. Oral sedatif ilaçlar tahmin edilemeyen etkilere yol
açabilece¤inden obez hastalar monitorize
edilecekleri bir ortam olmadan sedasyona
al›nmamal›d›r (3).
SONUÇ
Çocuklarda görülme s›kl›¤› giderek artmakta olan obezite bir dizi t›bbi, sosyal ve
psikolojik soruna neden olmaktad›r. Çocukluk döneminde obez olan çocuklar›n
büyük bir bölümü eriflkinlik döneminde de
obez olmakta ve bu durum birçok sa¤l›k
problemini de beraberinde getirmektedir.
A¤›z ve difl sa¤l›¤› ile obezite aras›ndaki
iliflkiyi de¤erlendiren bilimsel araflt›rmalar›n
say›s› oldukça az olmakla birlikte, ülkemizde çocuklarda obezite ve ortaya ç›kard›¤›
genel sa¤l›k sorunlar› ve a¤›z sa¤l›¤›na etkisi üzerine yap›lm›fl çal›flmalar da yok denecek kadar azd›r. Bu alanda yap›lacak araflt›rmalara ve bu araflt›rmalar›n ›fl›¤›nda ebeveynlere obezite ve sonucunda ortaya ç›kan
sa¤l›k problemleri hakk›nda e¤itim verilmesine ihtiyaç vard›r.
fiekil 1 (21) 2-18 yafl erkek ve k›z çocuklar›nda VK‹ persantil e¤rileri.
t›rabilen diabet veya hipertansiyon gibi
sistemik hastal›klara sahip olabilirler.
Oral sedatif ajanlar›n dozu genellikle vücut a¤›rl›¤›na göre hesapland›¤› için obez
hastalarda afl›r› sedasyon görülebilmektedir,
bu yüzden maksimum dozda azaltma yap›larak solunum depresyonu ve olas› apneden
sak›n›lmal›d›r. Düflük doz sedatif ajanlar ve
Difl hekimleri taraf›ndan risk alt›ndaki
obez çocuklar›n tan›nmas› ve uygun flekilde
ilgili hekimlere yönlendirilmesi önem tafl›maktad›r. Sa¤l›kl› yaflam›n oldu¤u kadar
a¤›z ve difl sa¤l›¤›n›n da önemli bir parças›
olan yeterli ve dengeli beslenme ilkelerinin
ve al›flkanl›klar›n›n çocukluk ça¤›ndan itibaren kazand›r›lmas› önemlidir. Bu nedenle
çocuklara obezitenin mortalite ve morbidite
risklerinin anlat›lmas›, sa¤l›kl› besleme konusunda önerilerde bulunulmas› ve özellikle okullarda olmak üzere toplumda a¤›z sa¤l›¤› bilincini gelifltirmek ve obeziteyi önlemek için e¤itim programlar›n›n düzenlenmesi obezite ile mücadelede büyük önem
arz etmektedir.
151
Karaduman & Özalp
KAYNAKLAR
1. Ak›fl N, Pala K, ‹rgil, E, Ayd›n, N, Aksu H:
Bursa ili Orhangazi ‹lçesi 6 Merkez ‹lkö¤retim
Okulunda 6-14 Yafl Grubu Ö¤rencilerde Kilo Fazlal›¤› ve Obezite. Uluda¤ T›p Fakültesi Dergisi
2003,29(3):17-20.
2. Alm A, Fahraeus C, Wendt LK, Koch G,
Anderson Gare B, Birkhed D: Body adiposity status in teenagers and snacking habits in early childhood in relation to approximal caries at 15 years
of age. Int J Paediatr Dent 2008,18:189–96.
3. Baker S, Yagiela JA: Obesity: A complicating factor for sedation in children. Pediatr Dent
2006,Nov-Dec;28(6):487-93. Review.
4. Bimstein E, Katz J: Obesity in children: a
challenge that pediatric dentistry should not ignore-review of the literature. J Clin Pediatr Dent
2009,34(2):103-6. Review.
5. Chaffee BW, Weston SJ: Association between chronic periodontal disease and obesity: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol.
2010, Dec;81(12):1708-24. Epub 2010 Aug 19.
Review.
6. Çifçili S, Ünalan P, Kalaça Ç, Apayd›n Ç,
Uzuner A: Çocukluk, Obezite ve Televizyon. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 2003,12(2):67-71.
7. D'Aiuto F, Sabbah W, Netuveli G, Donos N,
Hingorani AD, Deanfield J, Tsakos G: Association
of the metabolic syndrome with severe periodontitis in a large U.S. population-based survey. J Clin
Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3989-94.
8. Denen ME, Hennessey JV, Markert RJ: Outpatient evaluation of obesity in adults and children:
a review of the performance of internal medicine/pediatrics residents. J Gen Intern Med
1993,May,8(5):268-70.
9. D'Mello G, Chia L, Hamilton SD, Thomson
WM, Drummon BK: Childhood obesity and dental
caries among paediatric dental clinic attenders. Int
J Paediatr Dent. 2011, May;21(3):217-22.
10. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment
of overweight and obesity in adults. Arch Intern
Med 1998 Sep,28;158(17):1855-67. Review.
11. Franchini R, Petri A, Migliario M, Rimondini L: Poor oral hygiene and gingivitis are associated with obesity and overweight status in paediatric
subjects.
J
Clin
Periodontol
2011,Nov,38(11):1021-8.
12. Genco RJ, Grossi SG, Ho A, Nishimura F,
Murayama Y: A proposed model linking inflammation to obesity, diabetes, and periodontal infections. J Periodontol 2005,76: 2075–84.
13. Granville-Garcia AF, de Menezes VA, de
Lira PI, Ferreira JM, Leite-Cavalcanti A: Obesity
and dental caries among preschool children in Brazil. Rev Salud Publica 2008,Nov-Dec;10(5):788-
152
95.
14. Günöz H, Saner G, Demirkol M, Gökçay
G, Hüner G, Gariba¤ao¤lu M: Beslenme ve Beslenme Bozukluklar›. Olcay Neyzi, Türkan Ertu¤rul
(Ed.), Pediatri. 3. Bask›, 1. Cilt, Ankara, Nobel T›p
Kitapevleri 2002,s.221-226.
15. Hatemi H, Turan N, Ar›k N, Yumuk V:
Türkiye obezite ve hipertansiyon taramas› sonuçlar› (TOHTA). Endokrinolojide Yönelifller Dergisi
2002,11(Ek 1):1-16.
16. Hilgers KK, Akridge M, Scheetz JP, Kinane DE: Childhood obesity and dental development.
Pediatr Dent 2006,Jan-Feb;28(1):18-22.
17. Katz J, Bimstein E: Pediatric obesity and
periodontal disease: a systematic review of the literature. Quintessence Int 2011,Jul-Aug;42(7):5959. Review.
18. K›rk›nc›o¤lu M, F›ç›c›o¤lu C, Cam H, Ayd›n A, Ba¤r›aç›k N: 0-6 yafl grubu Türk çocuklar›nda deri k›vr›m› kal›nl›¤› ve kol çevresi de¤erleri.
Türk Pediatri Arflivi 1995, 1: 21-6.
19. Kopycka-Kedzierawski DT, Auinger P,
Billings RJ, Weitzman M: Caries status and overweight in 2- to 18-year-old US children: findings
from national surveys. Community Dent Oral Epidemiol 2008,Apr;36(2):157-67.
20. Krassas GE, Tsametis C, Baleki V, Constantinidis T, Unluhizarci K, Kurtoglu S, Kelestimur F: Balkan Group for the Study of Obesity.
Prevalence of overweight and obesity among children and adolescents in Thessaloniki-Greece and
Kayseri-Turkey. Pediatr Endocrinol Rev
2004,Aug;1 Suppl 3:460-4.
21. Marshall TA, Eichenbeerger-Gilmore JM,
Broffitt BA,Warren JJ, Levy SM: Dental caries and
childhood obesity: roles of diet and socioeconomic
status. Community Dent Oral Epidemiol 2007,35:
449–58.
22. Modéer T, Blomberg C, Wondimu B, Lindberg TY, Marcus C: Association between obesity
and periodontal risk indicators in adolescents. Int J
Pediatr Obes 2011,Jun;6(2-2):264-70.
23. Must A, Phillips SM, Tybor DJ, Lividini K,
Hayes C: The Association Between Childhood Obesity and Tooth Eruption. Obesity (Silver Spring).
2012, Feb 7. doi: 10.1038/oby.2012.23. [Epub
ahead of print]
24. Neyzi O, Günöz H, Furman A, Bundak R,
Gökçay G, Darendeliler F, Bafl F: Türk çocuklar›nda vücut a¤›rl›¤›, boy uzunlu¤u, bafl çevresi ve
vücut kitle indeksi referans de¤erleri. 2008, 51:114.
25. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation.
World Health Organ Tech Rep Ser 2000,894:i-xii,1-253.
26. Pinto A, Kim Suhn, Wadenya R, Rosenberg H: Is there an association between wight and
dental caries among pediatric patients in an urban
school? A correlation study. J Dent Educ 2007,71:
1435–1440.
27. Pischon N, Heng N, Bernimoulin JP, Kleber BM, Willich SN, Pischon T: Obesity, inflammation, and periodontal disease. J Dent Res 2007,
May;86(5):400-9. Review.
28. Reeves AF, Rees JM, Schiff M, Hujoel P:
Total BodyWeight andWaist Circumference Associated With Chronic Periodontitis Among Adolescents in the United States. Arch Pediatr Adolesc
Med 2006,160: 894–99.
29. Reilly JJ, Dorosty AR, Emmett PM: Avon
Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood
Study Team. Identification of the obese child: adequacy of the body mass index for clinical practice
and epidemiology. Int J Obes Relat Metab Disord
2000, Dec,24(12):1623-7.
30. Ritchie CS: Obesity and periodontal disease. Periodontol 2000 2007;44:154-63. Review.
31. Roberts MW, Wright JT: Nonnutritive, low
caloric substitutes for food sugars: clinical implications for addressing the incidence of dental caries
and overweight/obesity. Int J Dent
2012;2012:625701. Epub 2012 Feb 22.
32. Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, Kato I,
Kubo M, Iida M, Yamashita Y: Relationship between obesity, glucose tolerance, and periodontal disease in Japanese women: the Hisayama study. J
Evid Based Dent Prac 2006,6: 242–3.
33. Saito T, Shimazaki Y, Koga T, Tsuzuki M,
Ohshima A: Relationship between upper body obesity and periodontitis. J Dent Res
2001,80:1631–1636.
34. Sánchez-Pérez L, Irigoyen ME, Zepeda M:
Dental caries, tooth eruption timing and obesity: a
longitudinal study in a group of Mexican schoolchildren. Acta Odontol Scand 2010,Jan;68(1):5764.
35. Sariati F, Akhondi N, Ettehad T, Neyestani T, Kamali Z: Relationship between obesity and
periodontal status in a sample of young Iranian
adults. Int Dent J 2008,58: 36–40.
36. Sheller B, Churchill SS, Williams BJ, Dabidson B: Body mass index of children with severe
early childhood caries. Pediatr Dent 2009,31:
216–21.
37. Sur H, Kolotourou M, Dimitriou M, Kocaoglu B, Keskin Y, Hayran O, Manios Y: Biochemical and behavioral indices related to BMI in schoolchildren in urban Turkey. Prev Med 2005,
Aug;41(2):614-21.
38. Süzek H, Ar› Z, Uyan›k BS: Mu¤la'da yaflayan 6-15 yafl okul çocuklar›nda kilo fazlal›¤› ve
Çocuklarda obezite ve a¤›z sa¤l›¤›
KAYNAKLAR
obezite prevalans›. Türk BiyokimyaDergisi
2005,30(4):290-5.
prediction. Community Dent Oral Epidemiol
1989,17: 289–91.
39. Tola H T, Akyol P, Eren E, Dündar N,
Dündar B: Isparta’daki çocuk ve adolesanlarda
obezite s›kl›¤› ve obeziteyi etkileyen faktörler. Çocuk Dergisi 2007,7(2): 100-4.
42. Vann WF Jr, Bouwens TJ, Braithwaite AS,
Lee JY: The childhood obesity epidemic: a role for
pediatric dentists? Pediatr Dent 2005,JulAug;27(4):271-6. Review.
40. Tseng R, Vann WF Jr, Perrin EM: Addressing childhood overweight and obesity in the dental
office: rationale and practical guidelines. Pediatr
Dent 2010,Sep-Oct;32(5):417-23. Review.
43. WHO Multicentre Growth Reference
Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr
Suppl 2006,Apr;450:76-85.
41. Tuomi T: Pilot study on obesity in caries
44. Willerhausen B, Blettner M, Kasaj A, Ho-
henfellner K: Association between body mass index
and dental health in 1,290 children of elementary
schools in a German city. Clinical Oral Investigations 2007,11:195–200.
45. Willerhausen B, Haas G, Krummenauer
F, Hohenfeller K: Relationship between high weight
and caries frequency in German elementary school children. Eur J Med Res 2004,9: 400–4.
46. Willerhausen B, Moschos D,Azrak B,
Blettner M: Correlation between oral health and
body mass index (BMI) in 2071 primary school
pupils. Eur J Med Res 2007,26;12: 295–9.
YAZIfiMA ADRES‹
Burcu Karaduman
‹stanbul Ayd›n Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji AD.
e-posta: [email protected] • Tel: 0212 444 83 47
153
Copyright © ‹stanbul 2012
TDD; Eylül 2012, 85: 154-159
Difl hekimli¤inde bifosfonat
tedavisinin yeri ve önemi
Derleme / Compilation
Bahar Sezer1
Banu Özveri Koyuncu1
The role and importance of bisphosphonate therapy in dentistry
G‹R‹fi
ÖZET
Bifosfonatlar meme, prostat ve akci¤er kanserlerine ba¤l› geliflen hiperkalseminin ve
multipl myelomaya ba¤l› metastatik osteolitik lezyonlar›n tedavisinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bifosfonatlar›n en önemli yan etkilerinden biri mandibula ve maksillada
yapt›¤› osteonekrozdur. Difl hekimlerinin bifosfonat tedavisi gören
tüm hastalara özel ilgi göstermeleri gerekmektedir. Bifosfonat grubu ilaçlar osteoklast fonksiyonun bozulmas› ve osseoz doku vaskülaritesinin azalmas› nedeniyle yara iyileflme surecini olumsuz etkiler. Bu makalenin amac› bifosfonatlara ba¤l› osteonekrozun tarihi
ve nedenlerini ele almak, farkl› teflhis yöntemlerini tart›flmak ve difl
hekimlerine osteonekrozu engellemek için alabilecekleri önlemler
konusunda bir rehber bilgi sa¤lamakt›r.
Anahtar kelimeler
Bifosfonat, osteonekroz, zoledronik asit.
ABSTRACT
Bisphosphonates are widely used in the
treatment of hypercalcemia associated with
breast, prostate or lung cancer and the
metastatic osteolytic lesions of multiple myeloma. One of the most
significant side effects of bisphosphonates is the occurrence of
osteonecrosis of the maxilla and the mandible. The dentists should
give special importance to the patients those are treated with bisphosphonate. These medications inhibit osteoclast differentiation;
and reduce osseous tissue vascularity. So, they affect the wound
healing period negatively. This paper reviews the history, causes of
the bisphosphonate-associated osteonecrosis. It is also discussed
the different diagnosis methods and to provide directory data for
the dentists to prevent bisphosphonate-associated osteonecrosis.
Key words
Bisphosphonate, osteonecrosis, zoledronic acid.
1- Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD.
Bifosfonatlar; osteoporoz, Paget’s hastal›¤›, multiple myeloma ve di¤er
kanserlerin neden oldu¤u kemik kayb› ve hiperkalseminin kontrolünde kemik rezorpsiyonu inhibitörü olarak ifllev görürler (1). Bu ilaçlar, iskeletle
iliflkili patolojilerin ve a¤r›n›n azalt›lmas›nda kan›tlanm›fl etkinlikleri sebebiyle pek çok hastan›n hayat kalitesini yükseltmifllerdir.
Bifosfonatlar osteoklastik aktivitenin güçlü inhibe edicileridir(2-4). Düflük ba¤›rsak emilimi ile inorganik pirofosfat›n analoglar›d›r. Metabolik de¤iflim geçirmeden böbrekler yoluyla at›l›rlar ve hidroxiapatit kristallerine
yüksek afiniteleri vard›r; çünkü bisfosfonatlar iskeletle bozulmadan birleflir.
Alendronat gibi 12 y›l yar› ömrü ile dikkat çeken inatç› ilaçlard›r. Alendronat, risedronat, pamidronat, zoledronik asit ve ibandronat gibi ilaçlar aminobifosfonatlar olarak adland›r›rlar ve zincirlerinde içerdikleri nitrojen nedeniyle daha yüksek yar› sahiptirler (Tablo 1).
Bifosfonatlar kemi¤e ba¤lanarak osseöz matrixle iliflkiye girerler. Tüm bifosfonat komponentleri y›llar içerisinde mineralize kemik matriksinde birikirler. Tedavi süresine ve kullan›lan spesifik bifosfonat›n türüne ba¤l› olarak, ilaç vücutta y›llarca kalabilir (5). Bifosfonatlar kemik rezorpsiyonu s›ras›nda kemikten sal›n›r ve osteoklastlarca fagozite edilir. Fagozite edilmeyen
bisfosfonatlar da yeni oluflturulan kemi¤e tekrar ba¤lanabilir (6).
Osteoklastlarca sindirilen bifosfonatlar kemik rezorpsiyonunu iki
flekilde etkiler:
1. Non-aminobifosfonatlar, osteoklastlarca; hücre için sitotoksik olan ve
apoptozisi indükleyen, hidrolize olmayan inaktif adenozin trifosfat analoglar›na metabolize edilir (7,8). Bir baflka deyiflle hücre metabolizmas›ndaki
ATP ile yar›fl›rlar; bu da osteoklastlar›n apoptozisini bafllat›r.
2. Etki gücü daha yüksek olan aminobifosfonatlar (nitrojen içeren bifosfonatlar) non-aminobifosonatlar›n etkilerinin yan› s›ra osteoklastlar›n kemi¤e ba¤lanmas›na da engel olurlar. Bunu, mevalonat yolu olarak da bilinen
HMG-CoA redüktaz yolunda görevli farnesil difosfonat sentaza ( FPPS ) ba¤lan›p, bu enzimi bloke ederek gerçeklefltirirler (9,10). Çünkü bu yolun FPPS
düzeyinde durdurulmas›, hücre membran›na baz› küçük proteinlerin ba¤lanmas› için gerekli olan iki önemli metabolitin (farnesol ve geranilgeraniol)
oluflumunu engeller (11).
Bundan sonraki süreç osteoklastlar›n kemik rezorpsiyon yeteneklerinde
azalma ve apoptoziste veya programlanm›fl hücre ölümünde art›fl fleklinde
devam eder. Bu yüzden bifosfonat tedavisi gören hastalarda fizyolojik kemik
rezorpsiyonu ve remodelasyon ciddi bir biçimde sekteye u¤ram›flt›r. Kemik
zamanla, k›r›lgan ve insan iskeletinde günlük aktivite s›ras›nda oluflan fiz-
Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi
yolojik mikro fraktürleri tamir edemez bir
hal al›r (12). Bifosfonat tedavisi s›ras›nda osteoblastlar›n fonksiyonunun da azalm›fl olmas›na ra¤men devam eden mineralizasyon
sebebiyle kemik osteopetrotik bir hal al›r ve
fraktür riski artar (12-14).
Aminobifosfonat olarak bilinen alendronat, risedronat, pamidronat, zoledronik asit
ve ibandronat gibi bifosfonatlar yan zincirlerinde nitrojen içerdiklerinden etki potansiyelleri daha yüksektir. Yeni aminobifosfonatlar apoptozisi indükleyen di¤er bir adenozin trifosfat analo¤unun indüksiyonu ve
kolesterol sentezindeki mevalonat yolunun
bir parças› olan farnesil difosfonat sentaz›n
inhibisyonu gibi iki etkiye sahiptir. Farnesil
difosfat sentaz enziminin inhibisyonu osteoklastlar›n kemi¤e ba¤lanmas›nda rol oynayan küçük GTPaz sinyal proteinlerinin aktivitesi için esansiyel olan lipitlerin sentezini
engeller. Böyle bir inhibisyon intrasellüler
transportta, hücre iskeletinin organizasyonunda ve hücre proliferasyonunda disregülasyonla sonuçlanarak osteoklast fonksiyonunun inhibisyonuna sebep olur (15,16).
Bunlara ilaveten aminobifosfonatlar osteoklastlar›n gücünü azalt›r ve osteoblastlar› indükleyerek osteoklast inhibe edici faktör
üretmelerini sa¤larlar (15) .
Aminobifosfonatlar›n; tümör hücre
apoptozisinin indüklenmesi, ekstrasellüler
matrikse tümör hücre adezyonunun engellenmesi, tümör invazyonunun inhibisyonu,
kanser geliflimi ve yay›lmas›yla iliflkili matriks metalloproteinazlar›n›n inhibisyonu ve
antianjiogenez gibi pek çok antitümöral etkiye sahiptirler (16). Multipl myeloma ve
metastatik kemik kanseri, gö¤üs, prostat,
akci¤er ve renal hücre gibi karsinomlara sahip hastalarda bifosfonatlar›n kullan›m›, patolojik fraktürler, spinal kord s›k›flmas›, malign hastalar›n hiperkalemisi ve kemiklerde
cerrahi ya da radyoterapi gereksinimi gibi
iskeletsel komplikasyonlarda istatistiksel
olarak önem tafl›yan azalmalarda sonuçlanmaktad›r. ‹ntravenöz bifosfonatlar gastrointestinal sistemde yan etkilere yol açmazlar,
bu durumlar› hastalarda daha iyi bir kabullenmeye yol açmaktad›r. Bunlar, multiple
myeloma ve metastatik kanserlere sahip
hastalar›n yönetilmesinde standart tedavi
olmaya bafllam›fllard›r (14-16).
Oral preparatlar daha çok osteoporoz hastalar›nda kullan›l›rken, enjektabl bifosfonatlar
kemikte primer lezyonlar›n veya iskelet metastazlar›n›n geliflti¤i kanser hastalar›nda
tercih edilmektedirler (17). Osteoporoz hastalar›nda bifosfonatlar›n kemik kayb›n› durdurmas› ve kemik yo¤unlu¤unu artt›rmas›,
böylece progresif kemik kayb› sonucu oluflan patolojik fraktür riskini düflürmesi hedeflenmektedir (16). Oral bifosfonatlar osteoporoz ve osteopeni tedavisinin yan› s›ra
Paget hastal›¤›, osteogenezis imperfekta gibi
daha nadir hastal›klar›n tedavisinde de kullan›l›rlar. Osteoporoz ve Paget hastal›¤›nda
alendronat ve risedronat en popüler ilk seviye ilaçlar›d›r. E¤er bunlar etkisiz olursa
veya hastada sindirim sistemine ait yan etkiler oluflursa IV pamidronat kullan›lmaktad›r
(18,19).
Yüksek potansiyelli IV bifosfonatlar baflta meme kanseri olmak üzere kanser hiperkalsemisinin önlenmesi ve azalt›lmas›nda,
kemik patolojilerinin durdurulmas›nda ve
fraktürlerin önlenmesinde etkilidirler
(16,17). ‹skeletsel komplikasyonlar›n görülmesinde en yüksek insidansa sahip olan
meme kanserinin tedavisinde, bifosfonatlar
terapinin standard› haline gelmifltir. Kanse-
Uzmanlar›n hangi bifosfonat türünün
hangi vakada kullan›lmas›na iliflkin görüflü,
tedavi edilen medikal durumun türüne ve
kullan›lacak ilac›n potansiyeline ba¤l›d›r.
155
Sezer & Koyuncu
•
Bafl-boyun bölgesinde daha önceden
radyoterapi uygulanmam›fl olmas› gibi
3 karakteristik özellik belirlemifltir(21).
Rapor edilmifl olan vakalar ortaya ç›km›fl
olan kemik k›s›mlar›n› sadece mandibulada
(%65), sadece maksillada (%26) ve her ikisinde ise (%9) oldu¤unu göstermekteler.
Rapor edilmifl tüm vakalar aras›nda 3:2 oran›nda bayanlarda hafifçe daha fazla bir tutulum vard›r. Çok odakl› veya bilateral geliflmeler mandibulaya göre maksillada biraz
daha fazla yayg›nd›r ( %23’e karfl› %31 ).
Lezyonlar›n yaklafl›k olarak 1/3’ü a¤r›s›zd›r ancak a¤›z ortam›na aç›lan sar›–beyaz,
düzgün veya düzensiz s›n›rlarla olan nekrotik çene kemi¤inin sekonder enfeksiyonu
sonucunda fliddetli a¤r›lar geliflebilir (22).
‹ntraoral veya extraoral fistül gözlenebilir
(24). Klinik olarak de¤iflik tablolara rastlamak mümkündür. (Tablo 3) (25)
re ba¤l› yaflam süresini uzatmaya iliflkin etkilerinin henüz araflt›r›l›yor olmas›na ra¤men; iskelet sistemini de içeren ileri kanser
vakalar›n›n yaflam kaliteleri üzerindeki etkilerinin önemli oldu¤u bilinmektedir (18).
Bifosfonatlar, metastatik iskelet lezyonlar›n›n önlenmesinde ve meydana gelen kemik kayb›n›n kontrolünde de kullan›l›rlar.
Kemiklerdeki multiple myeloma ve metastatik solid tümörlerle iliflkili komplikasyonlar› azalt›rlar ve bu tür olgularda standart
tedavi protokolü haline gelmifllerdir. Hayat
kurtar›c› ve ömür uzat›c› bu preparatlar›n
türüne ve uygulama süresine göre yan etkileri vard›r (Tablo 2). Bunlardan en önemlilerinden biri bifosfanatlarla iliflkili çene kemi¤i nekrozlar›d›r (B‹ÇON). B‹ÇON’ a ait
öncü vaka 2003’te Marx taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Tarihsel olarak B‹ÇON, 19. yüz-
156
y›lda kibrit üreticilerinde ‘bis-phossy çene’
denilen ve o s›rada hükümeti, kimyasal maruziyet gibi zararl› uygulamalara uygun iflle
ilgili patolojik flartlar› yöneten ç›k›fl mevzuat›n› haz›rlamaya sevk eden fenomen ile
benzerlikler sergilemekteydi (20-25). Bu sebeplerden ötürü ça¤›n ilac› olarak an›lan bifosfanatlar ile iliflkili bu durum tüm t›p dünyas›nda kar›fl›kl›¤a sebep olmufltur.
The American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons (AAOMS) bifosfonat
kullan›m›na ba¤l› çene kemiklerinde oluflan
osteonekrozun kesin tan›s› için,
•
•
Arka arkaya 8 haftadan daha uzun bir
süredir varolan maksillofasiyal bölgede
aç›k nekrotik kemik,
Geçmiflte veya güncel bifosfanat kullan›m›,
Alt çenede lezyonlar›n ço¤u dilin arkas›nda milohyoid kenara yak›n yerleflmekteler. Önemli olarak vakalar›n %60’ i difl çekiminden sonra veya di¤er dentoalveolar cerrahilerden sonra meydana gelmifllerdir ve
di¤er vakalar ise spontan olarak meydana
gelmifllerdir. Sonraki vakalar ise lokal travmalar›n kayna¤› olabilen, protez kullanan
hastalar› kapsamaktad›r. Marx ve arkadafllar›, spontan olarak meydana gelen vakalar›n
%39’u kolayca travmatize olabilen kemik
ekzotozlarda meydana geldiklerini beyan etmifllerdir. Bifosfonat kullan›m› ile hatal›
implant uygulamas›ndan dolay› 1 vaka raporu bulunmaktad›r(25).
Yap›lan çal›flmalarda, hastalar›n ço¤u
(%94) intravenöz bifosfonatlar ile tedavi
edilmifller (öncelikli olarak pamidronat ve
zoledronik asit) ve hastalar›n ço¤u ise (%85)
multiple myeloma veya metstatik gö¤üs
Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi
kanserine sahiptiler. Kalan hastalar kemi¤in
Paget hastal›¤› veya osteoporozis nedeniyle
oral bifosfonat alm›fllard›r(26-31).
Radyografik de¤erlendirmelerin sonuçlar› erken vakalarda negatif olabilir. Baz›
araflt›rmac›lar periodontal ligamentin genifllemesi gibi zor fark edilen de¤iflimleri belirlemelerine ra¤men, bu bulgular, osteonekroz için predispozan bir faktör olan kronik
periodontal enfeksiyonlardan ay›rt edilemezler. ‹lerlemifl vakalar, radyoopak sekesterlerin varl›¤› ve yoklu¤u ile beraber az belirlenen radyolusensiler gösterirler (25). Klinik bir araflt›rmada, bifosfonat kullanan 63
hastadan 5’inde patolojik çene k›r›¤› oldu¤u
bildirilmifltir (26). Ekspoze kemiklerden yap›lan kültürlerden Actinomyces türleri belirlenebilir, ancak bu tür mikroorganizmalar›n dental plaklarda çok yayg›n olmalar›ndan dolay›, gerçek bir süpüratif enfeksiyon
ile yüzeylerde kolonize olan Actinomycesler
aras›nda ayr›m yapabilmek için dikkatli olmak gereklidir.
Bifosfonata ba¤l› osteonekroza sahip
hastalar, çenelerde osteoradyonekroz gösterenlerle benzerlik göstermekteler. Osteoradyonekroz, radyoterapinin bir komplikasyonudur. Bu durumun, genelde çenelerin iyonize radyasyona maruz kald›ktan sonra osteositler ve mikrovasküler hasarlardan dolay› meydana geldi¤i ve ayr›ca s›kl›kla difl çekiminden sonra ortaya ç›kt›¤› düflünülmektedir(32). Di¤er yandan, osteoradyonekroz,
seyrek olarak maksillayi tutar (< vakalar›n
%5’i) ve bayanlara göre erkeklerde daha
yayg›nd›r(33,34).
S›kl›kla sorulan soru neden çene kemiklerinde oldu¤udur. Bu sorunun pek çok yan›t› vard›r. Öncelikle çene kemiklerini d›fl
etkenlerden koruyan periost ve onun üzerindeki ince mukoza katman› oldukça zay›ft›r. Bu bariyer, çigneme kuvvetlerinin stresine maruz kalan ve mikroorganizma da¤›l›m›
oldukça farkl› olan a¤›z ortam›na gelen basit
travmalarla bile kolayl›kla zarar görür. Çene
kemiklerinin di¤er iskelet bölümlerinde pek
görülmeyen özel ihtiyaçlar› aras›nda ileri
adaptasyon yetene¤i ve osteoblast /osteoklast ekseninin üst düzeyde regulasyon gereksinimi say›labilir. Bifosfonat alan hastalar›n kemiklerinde meydana gelen mikro hasar›n tamir edilemedi¤i ve böylece oral osteonekrozun oluflmas› için bir aflaman›n haz›rland›¤› teorize edilir. Üzerlerindeki koruyucu mukoza katman› kolayl›kla zarar gören kemikler enfekte olurlar. Çene kemiklerindeki pretuberent bölgeler çigneme streslerinin zarar verme potansiyellerini artt›r›rken, hareketli protezler de çene kemikleri
üzerinde fazladan stresler oluflturur.
‹kinci olarak bakteriler taraf›ndan enfekte edilen difllerde s›kl›kla çürük ve periodontal hastal›klar meydana gelir. Difllerle
kemik aras›ndaki periodontal ligament aral›¤›n›n dar olmas› sebebiyle bu tür enfeksiyonlar kolayl›kla kemi¤e ilerler. Tamir ve
remodelasyon ihtiyac›, çene kemiklerinde
bir enfeksiyon oldu¤unda veya bir difl çekimi sonras›nda büyük oranda artar. Bifosfonat kullanan hastalarda, kemi¤in azalm›fl re-
modelasyon yetene¤i ve hipovaskülarite nedeniyle, kemik artm›fl olan bu ihtiyaçlar›
karfl›layamaz ve böylece osteonekroz meydana gelir. Olgular›n %60’› difl çekimi veya
di¤er cerrahi prosedürlerle ilgilidir. Bunlar›n d›fl›nda kalan olgular›n büyük k›sm› da
hatal› protez kullanm› ve kemik eksostozlar› ile ba¤lant›l›d›r (38). Bu yüzden bifosfonatlarla iliflkili çene osteonekrozu; kemik
metabolizmas›, lokal travma, kemik tamiri
için artm›fl ihtiyaç, enfeksiyon ve hipovaskülarite aras›ndaki karmaflik bir iliflki sonucunda oluflur.
Bifosfonatlar›n intravenöz kullan›m›, osteonekroz geliflme riski aç›s›ndan oral kullan›m›n önünde yer al›r (36). Çünkü komplikasyon geliflme potansiyeli; tedavi süresi,
doz, preparat türü ve uygulama biçimi gibi
faktörlerle yak›ndan iliflkilidir. Yap›lan çal›flmalarda zoledronat kullan›m›n›n 9.5 kat,
pamidronat kullan›m›n›n ise 4.5 kat fazla
risk teflkil etti¤i gösterilmifltir. Bifosfonatlarla ilgili rapor edilmifl osteomyelit veya osteonekroz vakalar›n›n %94’ü pamidronat ve
zoledronik asit gibi enjektabl preparatlar›
içermektedir (35-37). Ancak bunlar›n aras›nda az say›da da olsa kronik oral bisfosfonat kullan›m›yla iliflkili olanlar da vard›r.
Oral bifosfonat kullan›m›nda risk az gibi görünse de bu preparatlar›n gittiçe yayg›nlaflan
kullan›m› tehlike art›fl›n› da beraberinde getirmektedir. Bunun yan› s›ra alendronat, risedronat ve ibandronat gibi nitrojen içeren
bifosfonatlar; pamidronat gibi intravenöz
formlardan daha yüksek potansiyellere sa-
157
Sezer & Koyuncu
hiptir ve daha özel metabolik aktivitelere sahip olabilirler. Bu durumda bilinmesi gereken, tüm bifosfonat türlerinin osteonekroz
riski tafl›malar› ancak özellikle enjektabl
olanlar›na daha flüpheyle yaklafl›lmas› gerekti¤idir.
Bifosfonat tedavisinden önce kemi¤e etki edebilecek hastal›klar›n ve durumlar›n
eliminasyonu baz› durumlarda bu komplikasyonu engeller. Durumu bafllat›c› etkenlerin bilinmesi de tedaviye bafllamadan önce
çok önemlidir.
B‹FOSFONAT TEDAV‹S‹NE AfiLAMADAN
ÖNCE YAPILMASI GEREKENLER
Tedavi eden onkolog bifosfonat tedavisini reçete ettikten hemen sonra hasta deneyimli bir diflhekimine veya çene cerrah›na
yönlendilirilmelidir. ‹ki doktor aras›ndaki
iletiflim çok önemlidir. Bifosfonat tedavisi,
bafllang›c› dental giriflimlerin sonuna kadar
ertelenmelidir. Difl hekimli¤i bak›m›ndan
muayenede en az›ndan klinik ve radyografik olarak incelemeler yap›lmal›d›r. Dental
giriflimlerin hedefi enfeksiyonlar› engellemek ve daha sonraki tedavi süresince giriflime neden olabilecek etkenleri ortadan kald›rmakt›r. Bu giriflimler aras›nda difl çekimi,
periodontal cerrahi, kök kanal tedavisi, karies kontrolü ve protezler say›labilir. Bu hastalar implant için düflünülmemelidir. Tamamen üstü kemik ve yumuflak doku ile örtü-
158
lü olan gömük difller yerlerinde b›rak›lmal›
ancak oral yola aç›k olan yar› gömük difller
çekilmeli ve en az 1 ayl›k iyileflme periyoduna izin verilmelidir. Buna benzer olarak genifl mandibuler toruslar, üstü ince mukoza
ile örtülü palatinal toruslar opere edilmeli ve
1 ayl›k iyileflme süresi verilmelidir. ‹nvaziv
olmayan dental ifllemler için antibiyotik tedavisi kesin olmasa da önerilmektedir, ilaç
olarak penisilin ve türevleri tercih edilebilir.
Penisilin alerjisi olan hastalarda kinolon ve
metronidazol veya eritromisin metronidazol
kombinasyonu kullan›labilir, klindamisin
actinomyceslere, Eikenella corrodens gibi
bakterilere etkili olmad›¤›ndan düflünülmemelidir. Temel ilke olarak, hastan›n sadece
flor uygulanmas›, basit difl temizli¤i, dental
restorasyonlar gibi non-invaziv ifllemlere ihtiyac› varsa bifosfonat tedavisi ertelenmemelidir. Ancak hasta invaz ifllemlerle tedavi
edilecekse bifosfonat tedavisi ifllemlerin bitiminden 1 ay sonraya kadar ertelenmelidir
ve 4 ayda bir gözlem yap›lmas› önerilmektedir (Tablo 4).
B‹FOSFONAT TEDAV‹S‹ UYGULANIRKEN
YAPILMASI GEREKENLER
Onkolog IV yoldan bifosfonat alan bütün hastalar›n› bir difl hekimine veya çene
cerrah›na yönlendirmeli ve gözlem yap›lmal›d›r. Difl hekimi oral kaviteyi dikkatle incelemeli ve s›kl›kla kemik a盤a ç›kan noktalara, mandibulan›n lingual taraf› gibi yerlere
dikkat etmelidir. Osteolizis, osteosklerozis,
periodontal aral›k genifllemesi ve furkasyon
lezyonlar› gibi patolojik durumlar radyografik olarak incelenmelidir. Difl tafl› temizli¤i
ve flor uygulanmas› yap›labilir ancak difl çekiminden mümkünse tamamen kaç›nmak
gerekir. E¤er difl çürük nedeniyle tedavi edilemeyecek durumdaysa, çekim yerine kanal
tedavisi veya amputasyon düflünülmelidir.
1+ veya 2+ mobilite gösteren difller de ayn›
flekilde çekilmektense splintlenmelidir. Difllerde 3+ mobilite ve periodontal y›k›m gözleniyorsa, osteonekrozun bu bölgede bafllam›fl oldu¤u ve ç›plak kemi¤in üstünün sadece granülasyon dokusu taraf›ndan örtüldü¤ü kuvvetle muhtemeldir. Bu gibi durumlarda diflin çekimi ve daha önce anlat›lan flekilde antibiyotik kullan›m› tek çaredir.
Tedavi süresince; gömük difl çekimi gibi
cerrahi giriflimler, periodontal cerrahi veya
dental implant yerlefltirilmesi gibi ifllemlerden mutlaka kaç›n›lmal›d›r. Protez kullan›m› kabul edilebilir ancak protez vuruk aç›s›ndan dikkatle incelenmelidir.
Klinisyenlerin karfl›laflt›¤› engeller aras›nda do¤ru karar verilmesine yard›mc› olacak
araflt›rmalar›n az olmas› yer al›r. Literatürdeki ilkelerin pek ço¤u, büyük ölçüde ifl gücü
ve kümülatif kliniksel tecrübeye dayan›r.
Dental ameliyata ihtiyac› olan oral bifosfonat
hastalar› ile ilgili en iyi ilkeler Amerikan Association Oral ve Maksilofasiyal Cerrahlar
Birli¤i (AAOMS) ile sunulur (Tablo 5).
Difl hekimli¤inde bifosfonat tedavisinin yeri ve önemi
KAYNAKLAR
1. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J, Jacobsen PL, Siegel MA. Managing the care of patients
with bisphosphonate-associated osteonecrosis. JADA. 2005;136:1658-68.
2. Reinholz GG, Getz B, Sanders ES, et al:
Distinct mechanisms of bisphosphonate action between osteoblasts and breast cancer cells: Identity of
a potent new bisphosphonate analogue. Breast
Cancer Res Treat 71:257, 2002
3. Reinholz GG, Getz B, Pederson L, et al:
Bisphosphonates directly regulate cell proliferation, differentiation, and gene expression in human
osteoblasts. Cancer Res 60:6001, 2000.
4. Im GI, Qureshi SA, Kenney J, et al: Osteoblast proliferation and maturation by bisphosphonates. Biomaterials 25:4105, 2004.
5. Green JR. Bisphosphonates: preclinical review. Oncologist. 2004;9 Suppl 4:3-13.
6. Santini D, Vespasiani Gentilucci U, Vincenzi B, Picardi A, Vasaturo F, La Cesa A, et al. The
antineoplastic role of bisphosphonates: from basic
research to clinical evidence. Ann Oncol.
2003;14:1468-76.
7. Fleisch H. Bisphosphonates: mechanisms of
action. Endocr Rev. 1998;19:80-100.
8. Russell RG, Croucher PI, Rogers MJ. Bisphosphonates: pharmacology, mechanisms of action
and clinical uses. Osteoporos Int. 1999;9 Suppl
2:S66-80.
9. Lin JH, Russell G, Gertz B. Pharmacokinetics of alendronate: an overview. Int J Clin Pract
Suppl. 1999;101:18-26.
10. Green JR. Bisphosphonates: preclinical review. Oncologist. 2004;9 Suppl 4:3-13.
11. Hughes DE, MacDonald BR, Russell RG,
Gowen M. Inhibition of osteoclastlike cell formation by bisphosphonates in long-term cultures of human bone marrow. J Clin Invest. 1989;83:1930-5.
12. Weinstein RS. True strength. J Bone Miner
Res. 2000;15:621-5.
13. Whyte MP, Wenkert D, Clements KL,
McAlister WH, Mumm S. Bisphosphonate- induced osteopetrosis. N Engl J Med. 2003;349:457-63.
14. Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS, Maalouf N, Gottschalk FA, Pak CY.Severely suppressed
bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab.2005; 90;
1294-301.
15. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower R;
“Rang and Dale’s Pharmacology” , Chorchill Livingstone, 2003, S.462.
16. Wang EP, Kaban LB, Strewler GJ, Raje N,
Troulis MJ. Incidence of osteonecrosis of the jaw in
patients with multiple myeloma and breast or
prostate cancer on intravenous bisphosphonate
therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:13281331.
17. Curi MM, Cossolin GSI, Koga DH, Araújo
SR, Feher O, Santos MO, Zardetto C. Treatment
of avascular osteonecrosis of the mandible in cancer patients with a history of bisphosphonate therapy by combining bone resection and autologous
platelet-rich plasma: report of 3 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:349-355.
18. Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonate
osteochemonecrosis ( bis-phossy jaw ): Is this
phossy jaw of the 21st Century? J Oral Maxillofac
Surg. 2005;63:682-89.
19. Minneman KP, Wecker L, Larner J, Brody
TM; “Brody’s Human Pharmacology”, Philedelphia, Pennsylvania, 2005, S. 511.
20. Hellstein JW, Marek CL. Bis-phossy jaw,
phossy jaw, and the 21st century: bisphosphonateassociated complications of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1563Y1566
21. Advisory Task Force on BisphosphonateRelated Osteonecrosis of the Jaws, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg
2007;65:369-376.
22. Pogrel MA, Miller CE. A case of maxillary
necrosis. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:489-493.
23. Migliorati CA, Siegel MA, Elting LS. Bisphosphonate-associated osteonecrosis: a long-term
complication of bisphosphonate treatment. Lancet
Oncol 2006;7:508-514.
24. Assael LA. A time for perspective on bisphosphonates. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:877879.
25. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone
(osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J
Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1567-75.
26. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ,
Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated
with the use of bisphosphonates: a review of 63 ca-
ses. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:527-34.
27. Migliorati CA, Schubert MM, Peterson
DE, Seneda LM. Bisphosphonateassociated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an
emerging oral complication of supportive cancer
therapy. Cancer. 2005;104:83-93.
28. Purcell PM, Boyd IW. Bisphosphonates
and osteonecrosis of the jaw. Med J Aust.
2005;182:417-8.
29. Carter G, Goss AN, Doecke C. Bisphosphonates and avascular necrosis of the jaw: a possible association. Med J Aust. 2005;182:413-5.
30. Yeo AC, Lye KW, Poon CY. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. Singapore
Dent J. 2005;27:36-40.
31. Marunick M, Miller R, Gordon S. Adverse
oral sequelae to bisphosphonate administration. J
Mich Dent Assoc. 2005;87:44-9.
32. Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg.
1983;41:283-8.
33. Thorn JJ, Hansen HS, Specht L, Bastholt L.
Osteoradionecrosis of the jaws: clinical characteristics and relation to the field of irradiation. J Oral
Maxillofac Surg. 2000;58:1088-93; discussion
1093-5.
34. Reuther T, Schuster T, Mende U, Ku¨bler
A. Osteoradionecrosis of the jaws as a side effect of
radiotherapy of head and neck tumour patients—
a report of a thirty year retrospective review. Int J
Oral Maxillofac Surg. 2003;32:289-95.
35. Berenson JR, Rosen LS, Howell A, Porter
L, Coleman RE, Morley W, et al.Zoledronic acid
reduces skeletal-related events in patients with osteolytic metastases. Cancer. 2001;91:1191-200.
36. Reid IR, Brown JP, Burckhardt P, Horowitz Z, Richardson P, Trechsel U, et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with
low bone mineral density. N Engl J Med.
2002;346:653-61.
37. Jones JR, Lehtinen T, Riphagen FE, von
Roemeling R. Adverse event (AE) reporting of oral
clodronate with emphasis on osteonecrosis of the
jaws [Abstract].Presented at the Annual Meeting of
the American Society for Clinical Oncology, 2005.
Abstract 799.
38. Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws: systematic review. Ann Intern Med. 2006;144:753761.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Banu Özveri Koyuncu
Ege Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Cerrahisi AD, Bornova, ‹zmir
Tel.: 0555 249 77 77 • Faks: 0232 339 82 89 • E-mail: [email protected]
159
Yay›n Kurallar›
T ü r k
D i fl h e k i m l i ¤ i
Türk Diflhekimli¤i Dergisi, diflhekimli¤i alan›nda haz›rlanm›fl, araflt›rma, vaka takdimi, tercüme ve
derlemeler yay›nlar. Dergide yay›nlanan makale ve araflt›rmalardaki fikirler ve sonuçlar›, yazarlara
aittir.
GENEL KURALLAR
1- Yay›nlanmak üzere haz›rlanan yaz›lar, baflvuru yaz›s› ile birlikte dergi adresine elden, posta
veya mail ile gönderilir.
2- Baflvuru yaz›s›, çal›flmaya kat›lanlar›n aç›k ad ve soyadlar›,
akademik ünvanlar› ve ba¤l› bulunduklar› kurumun ad›n› içermeli;
gerekli yaz›flmalar için adres, telefon, faks numaras› ve e-posta adresi bildirilmelidir. Baflvuru yaz›s›nda, bütün yazarlar›n imzas› bulunmal›d›r.
3- Yay›nlanmas› istenen yaz›n›n,
daha önce hiçbir dergide yay›nlanmam›fl olmas› gerekmektedir.
4- Yay›nlanacak yaz›lar, Yay›n
Kurulu ve Hakem Kurulu taraf›ndan uygun görülmelidir. Yaz›n›n,
yay›n için, de¤erlendirilmesinin sonucunu bildiren bir belge, yaz›flma
adresine gönderilir.
5- Yay›n müracaat› yapan yazarlardan kargo ve k›rtasiye masraf›
olarak belli bir ücret talep edilmektedir. Ayr›nt›lar sayfan›n alt bölümünde verilmifltir.
D‹L VE fiEK‹L
6- Yaz›lar, Türk Dil Kurumu’nun
yay›n› olan Türkçe Sözlük ve Yeni
Yaz›m K›lavuzu’na uygun olmal›d›r.
7- Yaz›lar daktilo veya bilgisayarda A4 tipi ka¤›d›n tek yüzüne
ve çift aral›kl› yaz›lm›fl olmal›, sol
marjin için 3 cm. sa¤ marjin için 2
cm. boflluk b›rak›lmal›d›r.
8- Bafll›k için ayr› bir kapak sayfas› gerekmektedir. Bu sayfa,
Türkçe ve ‹ngilizce konu bafll›¤›n›, çal›flmaya kat›lan araflt›rmac›lar›n ad ve soyadlar›n›, çal›flman›n yürütüldü¤ü kurumun ad›n›
içermelidir.
9- Özet (abstract) ve anahtar kelimeler (key words) ayr› bir sayfada olmal›d›r. Özet, en az 100, en
fazla 150 kelimeden oluflmal›d›r.
10- Yaz›n›n metni, aç›k bir ifade
YAZAR ABONEL‹⁄‹
VE KATKI PAYI
Türk Diflhekimli¤i Dergisi’ne
yay›n müracaat› yapan yazarlardan; yaz›lar›n hakemlere
gönderilmesi, dosyalanmas› vb.
aflamalarda kullan›lmak üzere
D e r g i s i
ile yaz›lm›fl olmal›, girifl, gereç ve
yöntem, bulgular, tart›flma, gerekirse sonuç ve kaynaklar bölümlerini içermelidir.
11- Yaz›lar›n özelli¤ine göre,
araflt›rmalar için metin bölümleri
8, derlemeler için 6, vaka takdimleri için 3 daktilo sayfas›n› aflmamal›d›r.
12- Derleme yaz›lar, yeni yöntemleri ve uygulamalar› de¤erlendiren veya halen incelenmekte
olan konular› içermeli ve yorum
getirmelidir.
13- Gereç ve yöntem, yeterli
aç›kl›kta ve gerekti¤inde tekrar
edilebilecek kadar ayr›nt›l› yaz›lm›fl olmal›, uygulanmas› s›ras›n-
Y a y › n
KAYNAK YAZIMI
16- Türk Diflhekimli¤i Dergisi’nin
kaynak için k›salt›lm›fl ad› “Türk
Diflhek. Der.”dir. Yabanc› dergi
isimleri, Index Mdicus’a uygun olarak yaz›lmal›d›r.
Kaynak yaz›m›na örnekler:
Dergi için:
Halsband ER, Hirsberg YA, Berg
LI: Ketamine hydrochloride in outpatient oral surgery. J Oral Surg 1971,
29:472-6.
Kitap içinde de¤iflik yazarlar
taraf›ndan yaz›lm›fl yaz›lar için:
Hodge HC, Smith FA: Biological
properties of inorganik fluorides.
In: Simons JH, ed: Fluorine che-
Hat›rlatma
HATIRLATMA
• Yaz›lar›n yay›nlanabilmesi için
dergi aboneli¤i mecburidir.
• ‹ngilizce konu bafll›¤› konulmal›d›r.
• Türkçe ve ‹ngilizce özet, en az
100, en çok 150 kelime olmal›,
anahtar kelimeler
unutulmamal›d›r.
• Metin bölümü, araflt›rmalarda
8, derlemelerde 6, vaka takdimlerinde 3 sayfay› aflmamal›d›r.
• Foto¤raflar en az 1 mb büyüklü¤ünde ve her foto¤raf›n yönü,
da kullan›lan maddelerin aç›k ad›
ve üretici firman›n ad›, dipnotta
belirtilmelidir.
14- Yaz› bir vaka takdimi ise,
yaz›n›n yay›nlanabilmesi için, vakan›n seyrek oluflu, benzerlerine
göre atipik ve al›fl›lm›fl›n d›fl›nda
olmas› veya uzun süreli olgu takibi gibi özelliklerden birine sahip
olmas› gerekmektedir.
15- Kaynaklar, alfabetik s›rayla
dizilmelidir. Kaynaklar›n tamam›n›n metin içinde kullan›lm›fl olmas› ve metin içinde kullan›lanlar›n
da kaynaklar listesinde bulunmas›
gerekmektedir.Kiflisel görüfller,
kaynak olarak verilebilir.
25.00 TL tutar›nda bir katk› pay›
talep edilmektedir.
Ayr›ca yay›n müracaat›nda
bulunan yazar›n Türk Diflhekimli¤i Dergisi abonesi olmas› zorunlulu¤u vard›r.
Yaz› yay›nland›¤› taktirde makalede ad› geçen di¤er yazarlar›n
numaras› ve resim alt yaz›s› metnin sonunda ayr›nt›l› bir flekilde
yaz›lmal›d›r.
• Teslim edilen her yaz› için,
bütün yazarlarca imzalanm›fl bir
baflvuru yaz›s› düzenlenmelidir.
• Dergimize yaz› teslim eden
yazarlar, kurallar› kabul etmifl
say›l›r.
• Telefon numaran›z› eklemeyi ve
yaz›lar›n›z› dosyalamay› da lütfen
unutmay›n›z...
mistry. New York:
Press, 1965:135.
Academic
Kitaptan al›nan yaz› için:
Costich ER, White RP: Fundamentals of oral surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1971: 201-20.
‹MLÂ KURALLARI
17- Dergiye gönderilecek yaz›larda terminoloji yönünden flu
noktalara dikkat edilmelidir: T›p ve
diflhekimli¤inde Türkçesi yerleflmifl olanlar, okundu¤u gibi, di¤erleri özgün flekilde yaz›lmal› ve birimlerin k›saltmalar› Index Medicus’a uygun olmal›d›r. Metin içinde k›salt›larak kullan›lmak istenen
terimler, metin içinde, ilk kullan›l-
da Türk Diflhekimli¤i Dergisi’ne
abone olmas› gerekmektedir.
•••
Bilimsel yay›nc›l›¤›n ne denli
özveri istedi¤i ortadad›r. Bu ba¤lamda yazarlar›m›zdan talep etti¤imiz “katk› pay›”n›n anlay›flla
karfl›lanaca¤›n› umuyoruz.
K u r a l l a r ›
d›klar› yerde k›salt›lm›fl flekli ile
birlikte, aç›k olarak yaz›lmal›d›r.
18- Yan›nda birim gösterilmeyen
10’dan küçük say›lar yaz› ile yaz›lmal›, rakam ile yaz›lan say›lara yap›lacak ilaveler kesme iflareti ile
ayr›lmal›d›r. (Üç hasta, hastalar›n
28’i, 1 ml, 5 g... gibi)
TABLO, fiEK‹L, FOTO⁄RAF
19- Her tablo için ayr› bir sayfa
düzenlenmeli, tablolara s›ra numaras› verilmeli, s›ra numaras›ndan sonra nokta (.) kullan›lmal›,
tabloyu k›saca aç›klayan bafll›k,
tablo üzerinde ve gerekirse aç›klamalar tablo alt›nda dipnot olarak
yaz›lmal›d›r.
21- fiekil, grafik ve kimyasal formüllerin her biri için ayr› bir sayfa
kullan›lmal›d›r. S›ra numaras› verilmeli, s›ra numaras›ndan sonra
nokta (.) kullan›lmal› ve k›saca
aç›klay›c› bir bafll›k üstte, gerekirse aç›klamalar altta yer almal›d›r.
fiekillerde ölçü önemli ise üzerine
cm veya mm’yi gösteren bir ölçek
çizgisi konulmal›d›r.
22- Foto¤raflar, en az bir mb büyüklü¤ünde olmal›d›r. Foto¤raflar›n s›ra numaras›, aç›klay›c› bafll›¤›, foto¤raf›n yönü (üst-alt fleklinde) ve gerekli aç›klamalar metnin
sonuna ayr›nt›l› bir flekilde yaz›lmal›d›r. Foto¤raf adedinin 6’y›
geçmemesi bir ön flart olmamakla
birlikte, tavsiye edilir.
D‹J‹TAL KAYIT
23-Yay›n sürecini kolaylaflt›ran,
h›zland›ran ve hatalar› asgariye indiren bir yöntem olmas› sebebiyle,
yaz›lar›n dijital ortamda kopyalanm›fl bir suretinin de yaz›ya eklenmesi gerekmektedir. Dijital kay›t
esnas›nda flu noktalar dikkate
al›nmal›d›r:
• Yaz›n›n Microsoft Word’de haz›rlanm›fl nüshas› CD’ye yüklenmeli, yaz› nüshalar› ile birlikte dergi idaresine teslim edilmelidir.
• E¤er foto¤raflar dijital foto¤raf
makinesi ile çekilmifl ise, bunlar›n
da bir kopyas› eklenmelidir..
• Ayr›ca, CD’ye kopyalanan bilgilerin bir örne¤i de “[email protected]” fleklindeki e-posta adresimize gönderilmelidir.
Banka Hesap Numaram›z:
Vestiyer Reklamc›l›k Ltd. fiti.
‹fl Bankas› Gayrettepe fiubesi
1080-0574522 (TL)
Kredi Kart›n›zla ödeme yapmak isterseniz 0212 481 02 20
no’lu telefondan Seher Y›lmaz
ile irtibat kurunuz.