Kritik Hastaliklar Plus Ozel Sartlari

KRİTİK HASTALIKLAR PLUS ÖZEL ŞARTLARI
BİRİNCİ BÖLÜM – TANIMLAR
“Şirket” MetLife Emeklilik ve Hayat A.Ş. anlamındadır.
“Sigorta Poliçesi ” terimi işbu Poliçede kullanıldığı yerlerde, Şirket tarafından imzalanmış,
Sigortalı adına düzenlenen, Sigortalı’nın hak kazandığı teminatları beyan eden, üzerinde poliçe
numarasının, Sigortalı adının, teminatların, limitlerin, Poliçe Başlangıç Tarihinin ve primin yazılı
olduğu kişiye özel poliçe belgesidir.
“Ülke” terimi işbu Poliçede kullanıldığı yerlerde, bahsi geçen poliçenin düzenlendiği ülke olan
Türkiye Cumhuriyeti’dir
“Başvuru Formu” işbu Poliçede kullanıldığı her yerde, Sigortalı tarafından tam ve eksiksiz
olduğu konusunda mutabık kalınan ve ibraz edilen formu ifade eder.
“Muafiyet Süresi” işbu Poliçede kullanıldığı yerlerde, (a) Poliçe Başlangıç Tarihinden (b)
Sigorta Bedeli’nin artırılması durumunda, artışın yürürlüğe girdiği ilgili zeyilnamede belirtilen
tarihten sonraki doksan günlük (90) süredir. Multipl Skleroz için muafiyet süresi 180 gündür.
“Teminat Kapsamına Giren Kritik Hastalık” terimi işbu Poliçede kullanıldığı yerlerde, Tıbbi
Tanısı, Teminat Kapsamındaki Kritik Hastalıklar Listesi’nde gösterilen ve tanımlanan
hastalıklardan biri veya aynı başlıkta belirtilen teminat kapsamındaki cerrahi müdahalelerden
birinin yapılmasını anlatır.
“Tıbbi Tanı” veya “Tanı Konulmuş” terimi, işbu Poliçede kullanıldığı her yerde, aşağıda
tanımlandığı gibi, belirtilen şartları haiz bir Hekim tarafından, yine aşağıda, ilgili Kritik Hastalığın
kesin tanımında anılacak olan belirli kanıtlara, ya da böyle belirtli kanıtların bulunmaması
durumunda; Şirketçe kabul edilebilecek radyolojik, klinik, histolojik veya laboratuvar kanıtlara
dayanılarak yapılacak olan kesin Tıbbi Tanıyı anlatır. Bu Tıbbi Tanı, Sigortalı tarafından
sunulacak ve/veya Şirketçe talep edilebilecek ek kanıtlar bazında Şirketin tıbbi danışmanınca
teyit edilmelidir.
Tanının uygunluğu veya doğruluğu konusunda herhangi bir uzlaşmazlığın ya da anlaşmazlığın
söz konusu olması durumunda, Şirket kendisinin seçeceği ilgili uzmanlık dalında tanınmış
bağımsız bir uzman tarafından Sigortalının veya bu Tıbbi Tanıya karar vermede kullanılan
kanıtların tetkik edilmesini isteme hakkını haizdir ve bu uzmanın Tıbbi Tanı ile ilgili görüşü hem
Sigortalı hem de Şirket için bağlayıcı olacaktır.
“Yaralanma” terimi, Sigortalının; iradesi dışındaki ani ve harici bir hadisenin doğrudan
neticesinde ve diğer tüm nedenlerden bağımsız olarak ve anılan hadiseden itibaren 365 gün
içerisinde meydana gelen bedensel yaralanma anlamına gelir.
“Sigortalı”, işbu Poliçede kullanıldığı her yerde, Başvuru Formunda belirtilen ve işbu Poliçe için
başvurduğu an itibariyle en az on sekiz (18) ve en çok elli dokuz (59) yaşında olan ve poliçede
adı geçen Sigortalı’yı anlatır.
“Doktor” veya “Hekim” terimi, işbu sözleşmede adı geçen Sigortalı veya Sigortalının yakın
akrabası ve aile üyeleri veya Sigortalının işvereni/işçisi dışındaki tıbbi tedavi ve/veya cerrahi
müdahale konusunda lisanslı bir kişi anlamına gelir.
“Poliçe Başlangıç Tarihi”, işbu Poliçede kullanıldığı her yerde, işbu Poliçenin yürürlüğe girdiği
tarihi anlatır. Bu tarih, Sigorta Poliçesinde belirtilir.
“Sigorta Ettiren”, işbu Poliçede kullanıldığı her yerde, başvuru formunda ismi yazılı olan
sigortalı adına poliçeyi satın alan kişiyi ifade etmektedir.
“Önceden Var Olan Rahatsızlıklar/Hastalıklar” terimi, Başvuru Formunda bildirilmiş olsun
veya olunmasın Muafiyet süresinin sona erdiği tarihten önce ortaya çıkmış veya teşhis edilmiş
veya hekime başvurulmuş veya tedavi edilmiş bulunan herhangi bir hastalık veya rahatsızlık
ve/veya herhangi bir şikayet belirtisi veya bulgusunun mevcudiyeti anlamına gelir. Ayrıca,
Yaralanma’ya neden olan hadise Poliçe Başlangıç Tarihinden ya da Muafiyet süresinin
bitiminden önce meydana gelmiş ise, bu hadise de işbu “Önceden Varolan
Rahatsızlıklar/Hastalıklar” terimi kapsamında kabul edilir.
“Sigorta Bedeli” işbu Poliçede kullanıldığı her yerde, Sigorta Poliçe’sinde belirtilen teminat
tutarı anlamındadır.
“Teminat Kapsamındaki Kritik Hastalıklar Listesi”, işbu Poliçede kullanıldığı her yerde,
işbu Poliçeye eklenmiş ve işbu Poliçenin ayrılmaz bir parçasını oluşturan ve Teminat
Kapsamındaki Kritik Hastalıkları sıralayan ve tanımlayan liste anlamındadır.
Medikal İkinci Görüş: Bölüm II’de bahsi geçen hastalıklar ile ilgili Türkiye ya da Yurt
dısındaknlasmalı Medikal Kurumlardan alınacak Medikal II Görüs Raporu.
IPA: Inter Partner Assistance.
BÖLÜM II – GENEL İSTİSNALAR
Ferdi Kaza Genel Şartlarına ek olarak aşağıdaki haller teminat kapsamı dışındadır ve aşağıdaki
hallerde hiçbir şekilde ödeme yapılmaz:
Şu durumlardan kaynaklanan kayıplar:
 Akli dengesi yerindeyken veya değilken kasıtlı olarak kendi kendini yaralama, intihar
veya buna teşebbüs;
 Savaş, işgal, yabancı düşmanların eylemleri, düşmanlıklar veya savaş benzeri
operasyonlar (ilan edilmiş bir savaş durumu olsun ya da olmasın), başkaldırı, ayaklanma,
kargaşa, grev, iç savaş, isyan, devrim; cinayet ve saldırı; keskin nişancı saldırıları,
pusuya düşürme ve bunlara benzer her türlü eylem; veya Sigortalı’nın herhangi bir
ülkenin Silahlı Kuvvetlerinde ister barış ister savaş zamanında hizmet verdiği herhangi bir
süre;
 Doğuştan gelen anomalilerin ve/veya doğuştan gelen hastalıkların sonucu olarak
gerçekleşmiş bir vaka;
 Kazanılmış İmmün Yetmezlik Sendromu (Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS)
veya AIDS ile ilgili komplikasyonlardan (ARC) veya kapsam dahilindeki tehlikeli
hastalıklar listesinde anlatılan şekilde kan nakli veya mesleki olarak alındığı haller hariç
olmak üzere İnsan İmmünyetmezlik Virüsü (Human Immunodeficiency Virus - HIV)
varlığından kaynaklanan tehlikeli hastalıklar; Terorizm eylemlerine aktif katılım
 Önceden Var Olan Hastalıklar / Rahatsızlıklar
 Poliçenin yürürlük tarihi öncesinde teşhis edilmiş veya Hayat Sigortalı tarafından
sözleşmeye bağlanan önceden mevcut ya da tekrar eden tehlikeli hastalıklar. (Yürürlük
tarihi öncesinde veya tehlikeli hastalıklar teminatı zeyil ile eklenmiş bu tarih itibarıyla
konsültasyona tabi olmuş ve/veya teşhis edilmiş veya sigortalının bilgisi dahilinde her
türlü işaret ve semptomların görülmüş olması hali önceden mevcut durum olarak
değerlendirilir.)
 Şu durumlardan kaynaklanan kayıplar:
 Tanısı Teminat Kapsamına Giren Kritik Hastalıklar başlığında tanımlanmayan herhangi
bir hastalık; veya
 Belirtileri veya semptomları ilk kez Muafiyet süresinden önce ortaya çıkan Başvuru
Formunda veya sağlık beyanında bildirilen veya bildirilmeyen herhangi bir Kritik hastalık.
 Sigortalının kendi iradesiyle alkol veya uyuşturucu madde aldığı durumlar
 Aşağıdaki durumlar sırasında meydana gelen kayıplar:
 Sigortalı, usulüne uygun pilotluk belgesine sahip bir pilot tarafından kumanda edilen ve
usulüne uygun olarak kurulmuş ve işletilmekte olan havalimanları arasında uçan bir
uçakta ya da hava seyrüsefer cihazında, ücret ödeyen bir yolcu olarak yaptığı uçuşların
dışında, uçmaktayken;


Sigortalı, kara, hava veya denizde yapılan müsabaka, yarış, yarışma ve maçlara
katılmaktayken; ya da dağcılık, mağaracılık, paragliding, bungee jumping, paraşütle
atlama veya balıkadamlık veya benzeri nitelikteki herhangi bir hobi faaliyeti veya spor
faaliyetinde bulunurken;
Sigortalı, gerekmesi halinde ve şirketin her türlü yükümlülüklerine dair ön koşul olarak,
zararın bu poliçe tahtında beklenen bir durum veya sebep yüzünden veya vesilesiyle
ortaya çıkmadığını kanıtlar.
BÖLÜM III – TEMİNATLAR
KAZA SONUCU VEFAT VE DAİMİ MALULİYET
Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları’nda kaza sayılan bir hal için Poliçe’de ismi yazılı
Sigortalı’nın derhal veya kaza tarihinden itibaren bir (1) yıl içinde ölümüne veya genel şartlarda
belirtilen şekilde ve koşullarda maluliyetine sebebiyet verdiği takdirde, Şirket Poliçe’de yazılı
sigorta bedelini vefat durumlarında poliçe başvurusunda beyan edilmiş yada lehdar değişikliği
talebi gelmişse en son talepe istinaden lehdarlara, yoksa kanuni varislerine; maluliyet
durumunda ise yine genel şartlarda belirtilen oranlar dahilinde sigortalının kendisine öder. (ilgili
maluliyet durumu genel şartlarda yeralmaması durumunda Devlet yada Üniversitesi’nden
alınacak olan Özürlü Sağlık Raporu kapsamında değerlendirme yapılacaktır.) Bu teminatın
kapsam dışı durumları Ferdi Kaza Genel Şartları’nda belirtilmiştir
Dört Dörtlük Asistans Teminatı: Bu teminat kapsamında sağlık sorunlarınızda, konutunuzda
karşılaşabileceğiniz acil durumlarda, organizasyon ihtiyaçlarınızda ve yurtdışı seyahatlerinizdeki
ihtiyaçlarınızda 7 gün/24 saat ücretsiz destek alabilirsiniz. MetLife tarafından ücretsiz olarak
sağlanan bu asistans hizmetinden yararlanmak için IPA MetLife Destek Hattı 0(216) 524 36 90’ı
arayabilirsiniz.
Sağlık Network indirimi, tıbbi danışmanlık, hasta nakil, ilaç sevki ve diğer destek hizmetleri;
konut acil tamir servisleri, konuta doktor, ambulans, hemşire gönderilmesi organizasyonu ve
diğer destek hizmetler; şehir rehberi, şehir rezervasyon ve organizasyon ile Business Line
hizmetleri; yurtdışı seyahat öncesi hizmetler, seyahat dokümanlarının kaybına karşı teminat,
kefalet/acil durum avans ödemesi, kayıp bagaj takibi ve diğer destek hizmetler Dört Dörtlük
Asistans teminatı dahilindeki hizmetlere örnektir, detaylı bilgi Dört Dörtlük Asistans özel şartlar
metninde bulunabilir.
Teminat dahilinde sunulan hizmetlerin ücreti belli bir limit dahilinde IPA (Inter Partner
Assistance) tarafından karşılanmakta; bazı hizmetlerin yalnızca organizasyonu IPA tarafından
üstlenilmekte, ücretiyse sigortalı tarafından karşılanmaktadır. Detaylı bilgi için
www.metlife.com.tr ‘yi ziyaret ediniz.
2. Görüş Hizmeti: Dünyadaki en iyi medikal kurumlardan, bu teminat kapsamındaki
rahatsızlığınız veya hastalığınıza ilişkin medikal dosyanızın bağımsız olarak incelenmesini (2.
Görüş almak) sağlayabilirsiniz. Teminattan yararlanabilmek için 0 (216) 3243690 nolu
telefondan hizmet alabilirsiniz.
Bu hizmet IPA: Inter Partner Assistance tarafından verilmektedir. Poliçe istisnaları bu hizmet için
de geçerlidir. Asistans Hizmetleri aksi belirtilmedikçe tüm Türkiye’de geçerlidir.Asistans
Hizmetleri kapsamındaki her türlü Asistans Vakası, vakanın baslangıç tarihi ve Poliçesinin
geçerlilik süresi çerçevesinde geçerli olacaktır. Bu program kapsamında, Sigortalı’da teshis
edilen bu poliçe kapsamında olan kritik hastalıklarla ilgili en iyi tetkik ve tedavi yöntemine
ulasabilmesi için Türkiye genelinde ve/veya Amerika Birlesik Devletleri’nde konunun uzmanı
sağlık kuruluslarından tıbbi görüs alma olanağı sağlanmıstır.Ayrıca, karsılasılan tıbbi durumla
ilgili olarak mevcut hastalığın tedavisine iliskin baska görüsleri de alma isteğinden dolayı olabilir.
2. Görüş hizmetinin alınabilmesi için aşağıdaki kriterlerin sağlanmış olması gerekmektedir.

Yurt Dısı II. Görüs Hizmeti’nden yararlanabilmek için poliçe baslangıç tarihinden itibaren
3 ay geçmis olması
 Sigortalı’yı tedavi eden doktorun detaylı epikriz raporu ve yapılan tüm tetkiklerin sonuçları
gereklidir.
Sigortalı’dan ilk Medikal II. Görüs için muafiyet veya ek ödeme talep edilmeyecektir.
IPA,Sigortalı’dan gelen aynı tıbbi durum için ikinci kez Medikal II. görüs taleplerini
değerlendirmeye alacaktır. Fakat sigortalı ikinci kez yaptırmak istediği Medikal İkinci Görüs
hizmeti için hizmet bedelini
IPA’ya ödeyecektir.Mücbir sebeplerden ortaya çıkan gecikmeler hariç, Yurtdışı ikinci görüs
hizmetine ilişkin sonuçlar ortalama 4 hafta, maksimum 6 hafta, Yurt içinde ise ortalama 1 hafta,
maksimum 2 haftada sigortalıya ulastırılmaktadır.
- Sigortalı’nın, METLIFE’ın ve/veya IPA’nın bilgisi ve onayı olmadan doğrudan doğruya
kendisinin ödediği masrafları rücu hakkı olmayacaktır.
- Medikal İkinci Görüş Hizmetinden yararlanmak isteyenler, telefon ile yada METLIFE
aracılığı ile IPA Medikal Ekip Yetkilisi’ne İkinci Görüş talebinde bulunacağı sağlık durumu
hakkında bilgi vermek, talep edilen evrakları (doktor raporu, reçete, tahlil sonucu ..vb)
sunmak ve kendisine sorulan sorulara bilgisi dahilinde doğru cevap vermekle
yükümlüdür. Bilgi ve cevapların kasten yanıltıcı olması halinde IPA’ya herhangi bir
sorumluluk atfedilemez.
- 2. görüş alınan ülkede yaşanabilecek iklim koşullarında raporu iletme sürelerinde
gecikme olabilir.
KRİTİK HASTALIKLAR TEMİNATI
Teminat Kapsamındaki Kritik Hastalıklar
Kritik Hastalıklar Teminatı; tanısı ve tanımları, aşağıdaki Teminat Kapsamındaki Kritik
Hastalıklar Listesi’nde gösterilen hastalıkları kapsar.
SİGORTA BEDELİNİN ÖDENMESİ
İşbu sözleşmede yer alan koşul ve hükümlere tabi olarak, Sigortalıya bir Kritik Hastalık Tanısı
konulması durumunda Şirket, aşağıdaki koşulların tümünün yerine gelmesi koşuluyla, ve de
bunu takibeden yirmisekiz (28) gün süresince hayatta kalması durumunda Poliçe Teminat
Tablosunda belirtilen “Sigorta Bedeli”ni, işbu sözleşme hükümleri kapsamında ödeyecektir:
 Sigortalının, Teminat Kapsamındaki Kritik Hastalıklar Listesi’nde tanımlanan bir Kritik
Hastalık ile teşhis olunması;
 Sigortalının söz konusu Kritik Hastalığa ilk kez yakalanmış olması;
 Sigortalının yaşadığı Kritik Hastalığın belirti veya semptomlarının, Muafiyet süresinin
bitiminden sonra başlamış olması;
 İşbu sözleşmede yer alan istisna hallerinden hiçbirinin geçerli olmaması; ve
 Sigortalının, Tanının konulduğu an itibariyle halen yaşıyor olması.
“Sigorta Bedeli”nin ödenmesini gerektiren herhangi bir Kritik Hastalığın meydana gelmesi ve
tazminatın ödenmesi durumunda, işbu sigorta sözleşmesi kendiliğinden ve derhal sona erer.
Buradaki Tehlikeli Hastalıklara ilişkin hükümlerde belirtilen teminatlar için 90 (doksan) günlük bir
muafiyet süresi uygulanacaktır. Multipl Skleroz için muafiyet süresi 180 gündür. Muafiyet süresi
içerisinde meydana gelen durumlar ile ilgili teminatlar ödenmeyecektir.
TEMİNAT KAPSAMINDAKİ KRİTİK HASTALIKLAR LİSTESİ:
1. Kanser
Habis hücrelerinin kontrolsüz şekilde büyüyüp yayılması ve aynı zamanda normal
dokuyu invazyonu ve imhası şeklinde tanımlanabilecek habis tümör. Bu teşhis habisliğin
varlığına dair histolojik kanıtlarla da desteklenmeli ve bir onkoloji uzmanı tarafından
onaylanmalıdır. Kanserin tedavisi için cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi gerekmelidir.
Aşağıdaki kanserler hariçtir:
Histolojik olarak habis olmayan, pre habis, sınırda habis, düşük habislik potansiyeline
sahip veya invazif olmayan, şunlar da dahil ancak bunlarla sınırlı olmayan tüm
tümörler: Memede Karsinoma-İn Situ, Servikal Displazi CIN-1, CIN-2 ve CIN-3; AJCC
Yedinci TNM Sınıflandırmasında karsinoma in-situ (Tis) veya Ta olarak tanımlanan
her türlü lezyon;
­ Kalınlığı 1,0 mm'ye eşit veya daha az olan ve AJCC Yedinci TNM Sınıflandırmasında
T1aN0M0 olarak tanımlanan her türlü melanom;
­ Histolojik olarak Gleason skoru 6'dan fazla olarak sınıflandırılmış veya AJCC Yedinci
TNM Sınıflandırmasında en az T2N0M0 sınıfına ilerlemiş olması halleri hariç olmak
üzere her türlü prostat kanseri;
­ Çapı 1 cm'den küçük ve histolojik olarak AJCC Yedinci TNM Sınıflandırmasında
T1N0M0 olarak tanımlanan her türlü papiller tiroit kanseri;
­ Histolojik olarak AJCC Yedinci TNM Sınıflandırmasında TaN0M0 veya daha düşük
sınıflandırılan invazif olmayan papiller mesane kanseri;
­ RAI Kademe 3'ün altında Kronik Lenfositik Lösemi;
­ HIV enfeksiyonu durumunda tüm tümörler.
2. İlk Kalp Krizi – Miyokard İnfarktüsü
Koroner arter hastalığının sonucu olarak ilgili alana yetersiz kan akışı nedeniyle kalp
kaslarının belirli bir kısmının ölmesi. Bu teşhis, yeni bir kalp krizi durumuna uygun
aşağıdaki kriterlerin tamamı tarafından aynı anda desteklenmelidir:
­ Klinik olarak akut miyokard infarktüsü teşhisine uygun kabul edilen semptomlar; ve
­ Miyokard infarktüsü kanıtlayan yeni karakteristik elektrokardiyografik (EKG)
değişiklikler; ve
­ CK-MB veya kardiyak troponin gibi biyokimyasal özel kardiyak göstergelerinin kabul
edilen normal değerlerinde karakteristik artış.
­ Ekokardiyogramla onaylanan sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonunun %40 veya daha
az olmasıyla kanıtlanan şekilde son ventriküler fonksiyonda redüksiyon.
Teşhis Konsültan Kardiyoloji Uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
Stabil veya Kararsız Angina Pektoris ve diğer biçimlerdeki akut koroner sendromlar
kapsam dahilinde değildir.
3. İnme
Serebral infarksiyon veya serebral (subaraknoid dahil) kanama veya serebral damar
tıkanıklığı veya serebral tromboz nedeniyle beyin dokusunun kalıcı olarak ölümüyle
sonuçlanan serebrovasküler olay. Bu teşhis aşağıdaki koşulların tamamıyla
desteklenmelidir:
- Olaydan en az 3 (üç) ay sonra Konsültan Nöroloji Uzmanı tarafından onaylanan kalıcı
nörolojik hasarın varlığı; ve
- Manyetik Rezonans Görüntüleme, Bilgisayarlı Tomografi ya da başka güvenilir
görüntüleme teknikleriyle elde edilen yeni bir inme durumu ile uyumlu bulgular.
Aşağıdakiler hariçtir:
- Geçici İskemik Ataklar (TIA) ve;
- Kaza veya yaralanma, enfeksiyon, vaskülit ve enflamatuvar hastalık kaynaklı beyin
hasarı;
- Göz veya optik siniri etkileyen vasküler hastalık; ve
- Vestibüler sistemde iskemik bozukluk; ve
- Görüntülemede asemptomatik sessiz inme bulgusu.
4. Koroner Arter Bypass Ameliyatı
­
Bypass greftleriyle bir ya da daha fazla koroner arterdeki daralma ya da tıkanmayı
düzeltmek amacıyla açık kalp ameliyatına girme. Bu teşhis ciddi koroner arter
tıkanıklığına dair anjiyografik bulgularla desteklenmeli ve prosedür Konsültan Kardiyoloji
Uzmanı tarafından tıbbi açıdan gerekli olarak değerlendirilmelidir.
Anjiyoplasti (PTCA) ve diğer intraarteriyel ve kateter tabanlı teknikler ile “laparoskopik” ve
lazer prosedürleri hariçtir.
5. Böbrek Yetmezliği (İleri Evre Böbrek Hastalığı)
Her iki böbrekte Konsültan Nefroloji Uzmanı tarafından onaylanan şekilde kalıcı böbrek
diyalizi veya böbrek nakli gerektiren geri döndürülemez yetmezlik. Geçici böbrek diyalizi
gerektiren akut geri döndürülebilir böbrek yetmezliği kapsam dışıdır.
6. Majör Organ/Kemik İliği Nakilleri
Aşağıdaki nakil işlemlerinde alıcı olma:
- Tam kemik iliği sonrasında hematopoetik kök hücre kullanılarak insan kemik iliği nakli;
veya
- Şu insan organlarından biri: ilgili organın geri döndürülemez ileri evre yetmezliği
nedeniyle kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, pankreas.
Diğer organ, organ kısmı, doku veya hücrelerin transplantasyonu kapsam dışıdır.
7. Felç (Uzuv Kullanımı Kaybı)
Yaralanma veya hastalık nedeniyle en az 2 (iki) uzvun kullanımının tam ve geri
döndürülemez şekilde kaybı. Felç durumu 6 (altı) aydan daha uzun bir süre devam etmeli
ve uygun nörolojik bulgularla desteklenmelidir. Konsültan Nöroloji Uzmanı felcin kalıcı
olduğu ve geri dönüş imkanının bulunmadığı düşüncesinde olmalıdır.
Kendi kendini yaralama sonucu gerçekleşen felç, kısmi felç, geçici post-viral felç ve
psikolojik nedenli felç kapsam dışıdır.
8. Körlük (Tam Görme Kaybı)
Hastalık ya da kaza sonucu her iki gözde tam, klinik olarak belgelenmiş ve geri
döndürülemez görme kaybı. Körlük teşhisi Konsültan Oftalmoloji Uzmanı tarafından
onaylanmalı ve bu durum tıbbi prosedürler veya diğer yardımcılarla düzeltilemiyor
olmalıdır.
9. Kalp Kapakçığı Ameliyatı
Kalp kapakçığı anomalilerini ortadan kaldırmak veya onarmak için açık kalp ameliyatına
girme. Kalp kapakçığında anomali teşhisi kardiyak kateterizasyon veya ekokardiyogramla
desteklenmeli ve prosedür Konsültan Kardiyoloji Uzmanı tarafından tıbbi açıdan gerekli
olarak değerlendirilmelidir. Valvotomi, endarteriyal, “laparoskopik” cerrahi veya benzer
tekniklerle onarım özellikle kapsam dışıdır.
10.
Aort Ameliyatı
Aortta anevrizma, daralma, tıkanma veya disseksiyonu onarmak veya düzeltmek
amacıyla torakotomi veya laparotomi uygulanması. Bu tanımda aort aynı zamanda
torasik ve abdominal aortu ifade edecek ancak dallarını ifade etmeyecektir.
Perkütan Endovasküler Anevrizma onarımı gibi minimal invazif veya intraarteriyal
teknikler kullanılarak gerçekleştirilen ameliyatlar kapsam dışıdır.
11.
Multipl Skleroz
Konsültan Nöroloji Uzmanı tarafından yapılan ve aşağıdaki kriterlerin tamamıyla
desteklenen multipl skleroz kesin teşhisi:
- Motor ve duyusal fonksiyonda en az 6 (altı) ay süreyle persistan olarak devam eden
klinik imperman; ve
- En az 2 (iki) adet multipl sklerozda karakteristik beyin veya omurilik demiyelinizasyon
lezyonunun manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile görüntülenmesi.
- Söz konusu semptom ve nörolojik defisitin eksaserbasyon ve remisyonlarının iyi
belgelendirilmiş geçmişi.
SLE ve HIV gibi diğer nörolojik hasar nedenleri kapsam dışıdır.
12.
Koma
Koma, dış uyarıcılara ve iç ihtiyaçlara reaksiyon verilemeyen şuur kaybı durumudur.
Koma en az 96 (doksan altı) saat süreyle devam etmelidir. Bu teşhis ayrıca aşağıdaki
bulguların tamamıyla desteklenmelidir:
- Yaşamın devam ettirilebilmesi için intübasyon veya mekanik ventilasyon gibi yaşam
destek tedbirleri alınmalıdır; ve
- Koma halinin başlamasının ardından en az 30 (otuz) gün süreyle gözlemlenmesi
gereken ve kalıcı nörolojik defisit ile sonuçlanan beyin hasarı.
Medikal kaynaklı koma ve doğrudan uyuşturucu ya da alkol kullanımından kaynaklanan
koma kapsam dışıdır.
13.
Majör Yanık
Alttaki dokuya kadar cildin derinliği boyunca destrüksiyonunu içeren (üçüncü derece
yanık) ve "Dokuzlar Kuralı" veya "Lund ve Browder Tablosuna" göre vücut yüzeyinin en
az %20'sini (yüzde yirmi) kaplayan yanıklar. Teşhis Uzman tarafından onaylanmalıdır.
Yukarıdaki tanım ile ilgili olarak aşağıdakiler kapsam dışıdır:
­ Kendi kendini yaralamadan kaynaklanan üçüncü derece yanıklar;
­ Birinci ve ikinci derece yanıklar.
14.
PTCA: Perkütan Transluminal Koroner Anjiyoplasti
İki ya da daha fazla ana koroner arterde daralma veya tıkanmanın tedavi edilmesi
amacıyla aşağıdaki kateter tabanlı müdahalelerin gerçekleştirilmesi:
­ stent takılarak ya da takılmadan balon anjiyoplasti,
­ rotasyonel veya yönlü aterektomi veya
­ transluminal lazer tedavi
Her bir damar çapında en az %70 (yüzde yetmiş) daralma olmalı ve müdahale 4 (dört)
hafta içinde gerçekleştirilmelidir.
Bu tanımda ana koroner arterler aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası olarak ifade
edilmektedir:
­ Sol ana kök
­ Sol inen anteriyor (diyagonal dalları dahil)
­ Sol sirkonfleks arter (obtüz marjinal dalları dahil)
­ Sağ koroner arter (distal dalları dahil)
Prosedür Konsültan Kardiyoloji Uzmanı tarafından onaylanmalı ve koroner anjiyogram
bulgularıyla desteklenmelidir.
Aşağıdakiler kapsam dışıdır:
­ Yalnızca bir (1) koroner arterde bir ya da daha fazla prosedür (dalları dahil).
­ İki (2) ya da daha fazla koroner arterde iki prosedür arasında 4 (dört) haftadan
fazla aralık.
15.
Primer Pulmoner Hipertansiyon
Kalbin sağ tarafında sıkışma ve tekleme işaretlerine neden olacak şekilde pulmoner arter
basıncında primer ve beklenmeyen artış. New York Heart Association (NYHA) kardiyak
imperman sınıflandırmasına göre en az Sınıf IV seviyesinde kalıcı ve geri
döndürülemeyen fiziksel imperman söz konusu olmalıdır.
Primer pulmoner hipertansiyon teşhisi Konsültan Kardiyoloji Uzmanı veya Solunum
Uzmanı tarafından yapılmalı ve aşağıdaki kriterlerden en az üçü (3) kardiyak
kateterizasyonla elde edilen verilerle desteklenmelidir:
- 30 mm HG veya daha fazla pulmoner arter basıncı;
- Sağ kalpte hipertropi ile ilgili EKG bulguları (RV1 artı SV5 > 1,05 mV);
- Dinlenmede kan oksijen konsantrasyonunda azalma; ve
- Ekokardiyografi: sağ ventrikül çapında > 30 mm artış.
NYHA Kardiyak İmperman Sınıflandırması (Kaynak: “Güncel Medikal Teşhis ve Tedavi –
Sürüm 52”):
Sınıf I: Fiziksel aktivitede sınırlandırma yok. Basit fiziksel aktiviteler çabuk yorgunluk,
dispne veya anjinal ağrıya neden olmaz.
Sınıf II: Fiziksel aktivitede hafif ölçüde sınırlama. Basit fiziksel aktiviteler semptomlara yol
açar.
Sınıf III: Fiziksel aktivitede önemli ölçüde sınırlama. İstiharatte rahat olmakla birlikte,
ancak olağandan daha az aktivite semptomlara yol açar.
Sınıf IV: Rahatsızlık söz konusu olmadan fiziksel aktivite gerçekleştirilemez. Dinlenmede
dahi semptomlar söz konusu olabilir.
Akciğer hastalıkları, kronik hipoventilasyon, pulmoner tromboembolik hastalıklar, kalbin
sol tarafı ile ilgili hastalıklar, doğumsal kalp hastalığı, uyuşturucu ya da toksin ile ilişkili
pulmoner hipertansiyon özellikle kapsam dışıdır.
16.
İleri Evre Akciğer Hastalığı
Kronik solunum rahatsızlığına neden olan ileri evre akciğer hastalığı. Bu teşhis aşağıdaki
bulguların tamamıyla desteklenmelidir:
- 3 (üç) ay farkla 3 (üç) ayrı durumda ölçülen ve sürekli 1 (bir) litreden düşük FEV1 testi
sonuçları; ve
- Hipoksemi için kalıcı yardımcı oksijen terapisi; ve
- 55mmHg veya daha az (PaO2 ≤ 55 mmHg) kısmi oksijen basıncı sonucu veren
arteriyal kan gazı analizi; ve
- Dinlenmede dispne.
Teşhis Solunum Hekimi tarafından onaylanmalıdır.
İleri Evre Karaciğer Yetmezliği
Aşağıdaki durumlarla sonuçlanan kalıcı ve geri döndürülemez karaciğer yetmezliği:
- Kalıcı sarılık;
- Assit; ve
- Hepatik ensefalopati.
Teşhis Konsültan Gastroenteroloji Uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
Alkol ve uyuşturucu bağımlılığından kaynaklanan karaciğer hastalıkları kapsam dışıdır.
18.
Benign (Selim) Beyin Tümörü
Aşağıdaki tüm koşulların bulunduğubeyinde benign tümör:
­ Hayati tehlike içermektedir;
­ Beyinde hasara neden olmuştur;
­ Cerrahi müdahaleyle alınmıştır veya ameliyatın mümkün olmaması halinde kalıcı
nörolojik defisite yol açmıştır; ve
­ Varlığı Nöroloji Uzmanı veya Nöroşirürji Uzmanı tarafından onaylanmıştır ve
Manyetik Rezonans Görüntüleme, Bilgisayarlı Tomografi ya da başka güvenilir
görüntülerle elde edilen bulgularla desteklenmektedir.
Aşağıdakiler hariçtir:
­ Kistler;
­ Granülomlar;
­ Vasküler Malformasyonlar;
­ Hematomlar; ve
­ Hipofiz bezi ve omurilik tümörleri.
19.
Sağırlık (Tam İşitme Kaybı)
Hastalık ya da kaza sonucu her iki kulakta tam ve geri döndürülemez işitme kaybı.
Teşhis Konsültan Kulak Burun Boğaz (KBB) Uzmanı tarafından gerçekleştirilen
odyometre ve duyma eşiği testleri ile belgelendirilmelidir. Bu durum tıbbi prosedürler
veya diğer yardımcılarla düzeltilemiyor olmalıdır.
“Tam” ifadesi “tüm işitme frekanslarında en az 80 (seksen) desibel kayıp” anlamına gelir.
20.
Tam Konuşma Kaybı
Ses tellerinde yaralanma veya hastalık nedeniyle tam ve geri döndürülemeyen konuşma
yetisi kaybı. Konuşamama durumu 12 (on iki) ay süreyle kesintisiz olarak devam
etmelidir. Bu teşhis Konsültan Kulak Burun Boğaz (KBB) Uzmanı tarafından sağlanan
tıbbi bulgularla desteklenmelidir. Bu durum tıbbi prosedürler veya diğer yardımcılarla
düzeltilemiyor olmalıdır.
17.
Kısmi konuşma kaybı, fiziksel nedeni olmayan konuşma kaybı ve psikiyatrik nedenli
konuşma kaybı kapsam dışıdır.
21.
Parkinson Hastalığı (65 Yaş Öncesi İdiyopatik Parkinson Hastalığı)
Konsültan Nöroloji Uzmanı tarafından aşağıdaki klinik belirtilerden en az iki tanesi ile
kanıtlanacak şekilde İdiyopatik Parkinson Hastalığı kesin teşhisi:
- Kas rijiditesi
- Tremor
- Bradikinezi (anormal hareket yavaşlığı, fiziksel ve mental tepkilerde ağırlık).
Teşhis aşağıdaki koşulların tamamıyla desteklenmelidir:
- Hastalık tedavi ile kontrol altına alınamamaktadır;
- İleriye dönük imperman için somut belirtiler bulunmaktadır; ve
- Sigortalının aşağıdaki 6 (altı) “Gündelik Yaşam Faaliyetinden” en az 3'ünü (üç) destek
alarak ya da almayarak en az 6 (altı) ay süreyle kesintisiz olarak gerçekleştiremiyor
olması:
Gündelik Yaşam Faaliyetleri:
1) Yıkanma: banyo ya da duşta (banyo ya da duşa girmek veya çıkmak da
dahil olmak üzere) veya başka yöntemlerle yeterli seviyede yıkanabilme;
2) Giyinme: Her türlü giysiyi, yardımcı öğeyi, yapay uzvu veya diğer cerrahi
cihazları gereken şekilde giyme, çıkarma, takma ve çözme becerisi;
3) Aktarma: Yataktan sandalyeye veya tekerlekli sandalyeye geçebilme ve
tam tersini yapabilme becerisi;
4) Hareket: Kapalı alanda düz zeminde odalar arasında gidip gelme becerisi;
5) Tuvalet: Yeterli seviyede kişisel hijyen sağlayabilmek amacıyla tuvaleti
kullanma ya da büyük ve küçük tuvalet ihtiyaçlarını başka şekilde
giderebilme becerisi;
6) Beslenme: Yiyeceğin hazırlanmasının ardından kendi kendine
beslenebilme becerisi.
Alkol, uyuşturucu ve toksik madde kaynaklı Parkinson dahil değildir.
Bu imperman ile ilgili kapsam, hangisi daha önce olursa 65 (altmış beş) yaşında veya
sona erme tarihi itibariyle sona erecektir.
22.
Alzheimer Hastalığı/Şiddetli Demans (65 Yaş Öncesinde)
Aşağıdakilerin tamamı ile kanıtlanan tam Alzheimer hastalığı teşhisi:
- Bellek impermanı ve icra fonksiyonlarının (sıralama, organize etme, özetleme ve
planlama) kaybını da içeren ve mental ve sosyal fonksiyonlarda ciddi düşüşle
sonuçlanan entelektüel kapasite kaybı
- Kişilik değişikliği
- Bilişsel fonksiyonlarda azalmanın kademeli olarak başlayıp kesintisiz devam etmeesi
- Şuur bozukluğu yoktur
- Tipik nöropsikolojik ve nörogörüntüleme bulguları (örn. BT tarama)
- Bu hastalıkta kesintisiz gözetim gereklidir (günde 24 saat) [65 yaş öncesi]. Gözetim
ihtiyacı ve teşhis Konsültan Nöroloji Uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
Aşağıdakiler kapsam dışıdır:
- Beyin ve sistemsel bozukluklardan veya psikiyatrik koşullardan kaynaklanan diğer
demans biçimleri.
- Alkolle ilişkili beyin hasarı.
Bu imperman ile ilgili kapsam, hangisi daha önce olursa 65 (altmış beş) yaşında veya
sona erme tarihi itibariyle sona erecektir.
23.
Fulminan Hepatit
Hızlı bir şekilde karaciğer yetmezliğine neden olan karaciğerin Hepatit virüsü tarafından
submasif - masif nekrozunun . Bu teşhis aşağıdakilerin tamamıyla desteklenmelidir:
­
karaciğer boyutunda hızlı düşüş;
­
lobüllerin bütününde nekroz ve sonuç olarak çöken retiküler iskele;
­
karaciğer fonksiyon testlerinde hızlı bir düşüş;
­
derinleşen sarılık;
­
hepatik ensefalopati; ve
­
bilinen karaciğer hastalığı geçmişi bulunmaması.
Teşhis Konsültan Gastroenteroloji Uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
Akut Hepatit enfeksiyonu veya yalnızca taşıyıcı olma durumu teşhis kriterlerini
karşılamaz.
Aşağıdakiler kapsam dışıdır:
- Diğer tüm viral dışı akut karaciğer yetmezliği nedenleri (parasetamol veya aflatoksin
intoksikasyonu dahil).
- İntravenöz uyuşturucu kullanımı ile ilişkili fulminan viral hepatit.
24.
Ansefalit (Akut Viral Ansefalit)
Viral enfeksiyon kaynaklı beyin maddesinde şiddetli enflamasyon (serebral yarımküre,
beyinsapı veya beyincik) ve sonuç olarak oluşan kalıcı nörolojik defisit. Bu teşhis
Konsültan Nöroloji Uzmanı tarafından onaylanmalı ve kalıcı nörolojik defisit en az üç (3)
ay için belgelenmelidir.
HIV, bakteri ve protozoal enfeksiyon kaynaklı ansefalit kapsam dışıdır.
25.
Poliomyelit
Aşağıdaki koşulların bulunduğu ve Konsültan Nöroloji Uzmanı tarafından
onaylananPoliomyelit:
­ Neden olarak Polyovirüs belirlenmiştir;
­ Uzuv kaslarında veya solunum kaslarında felç söz konusu olmalı ve 3 ay süreyle
devam etmelidir.
Guillain-Barre sendromu gibi diğer felç nedenleri özellikle kapsam dışıdır.
26.
Bakteriyel Menenjit
Beyin membranları ve omurilikte şiddetli enflamasyonla sonuçlanan bakteriyel enfeksiyon
ve sonuç olarak şiddetli, geri döndürülemez ve kalıcı nörolojik defisit. Nörolojik defisit en
az üç (3) ay süreyle devam etmelidir. Bu teşhis aşağıdaki şekilde onaylanmalıdır:
­ Lomber ponksiyon ile serebrospinal sıvıda bakteriyel enfeksiyon bulunması; ve
­ Konsültan Nöroloji Uzmanı.
HIV enfeksiyonu durumunda Bakteriyel Menenjit, aseptik, viral, parazitik veya infektöz
olmayan menenjit kapsam dışıdır.
27.
Majör Kafa Travması
Kaza sonucu kafa travması ve sonuç olarak kaza tarihinden itibaren en az üç (3) ay
sonra değerlendirilecek kalıcı nörolojik defisit. Bu teşhis Konsültan Nöroloji Uzmanı
tarafından onaylanmalı ve Manyetik Rezonans Görüntüleme, Bilgisayarlı Tomografi ya
da başka güvenilir görüntülerle elde edilen kesin bulgularla desteklenmektedir.
Kaza yalnızca ve doğrudan kaza sonucu gerçekleşen, şiddetli, harici ve görülür
nedenlerden kaynaklanmalı ve diğer nedenlerden bağımsız olmalıdır. Aşağıdaki 6
“Gündelik Yaşam Faaliyetinden” en az 3'ü destek alarak ya da almayarak
gerçekleştirilemiyor olmalıdır: Gündelik Yaşam Faaliyetleri:
i.
Yıkanma: Banyo ya da duşta (banyo ya da duşa girmek veya çıkmak da dahil olmak
üzere) veya başka yöntemlerle yeterli seviyede yıkanabilme;
ii.
Giyinme: Her türlü giysiyi, yardımcı öğeyi, yapay uzvu veya diğer cerrahi cihazları
gereken şekilde giyme, çıkarma, takma ve çözme becerisi;
iii.
Aktarma: Yataktan sandalyeye veya tekerlekli sandalyeye geçebilme ve tam tersini
yapabilme becerisi;
iv.
Hareket: Kapalı alanda düz zeminde odalar arasında gidip gelme becerisi;
v.
Tuvalet: Yeterli seviyede kişisel hijyen sağlayabilmek amacıyla tuvaleti kullanma ya
da büyük ve küçük tuvalet ihtiyaçlarını başka şekilde giderebilme becerisi;
vi.
Beslenme: Yiyeceğin hazırlanmasının ardından kendi kendine beslenebilme
becerisi.
Aşağıdakiler hariçtir:
­ Omurilik yaralanması; ve
­ Başka nedenlerden kaynaklanan kafa travması.
28.
Apalik Sendromu (Persistan Vejetatif Durum)
Beyin sapı zarar görmezken beyin korteksinin genel nekrozu. Kesin teşhis Konsültan
Nöroloji Uzmanı tarafından onaylanmalı ve bu durum herhangi bir iyileşme ihtimalinin söz
konusu olmadanolmadığı en az bir (1) ay boyunca medikal olarak belgelenmelidir.
29.
Progresif Skleroderma
Cilt, kan hücreleri ve iç organlarda progresif difüze fibroza neden olan sistemik kolajen
vasküler hastalığı. Bu teşhis biyopsi ve serolojik bulgularla kesin olarak desteklenmeli ve
bozukluk; kalp, akciğer veya böbrekleri de içerecek şekilde sistemik kısımlara ulaşmış
olmalıdır.
Aşağıdakiler hariçtir:
­ Lokal skleroderma (lineer skleroderma veya morfe);
­ Eozinofilik fasiit; ve
­ CREST sendromu.
30.
Lupus Nefriti ile Sistemik Lupus Eritematozus
Kişinin kendi böbrek dokusuna yönelen otoantikorların gelişmesiyle tanımlanan
multisistem, multifaktöriyal, otoimmün bozukluk. İşbu sözleşme kapsamında sistemik
lupus eritematozus, böbrekler ile ilgili sistemik lupus eritematozus formları ile sınırlı
olacaktır (Sınıf III - Sınıf V Lupus Nefriti, böbrek biyopsisi ile ve WHO sınıflandırmasına
uygun şekilde belirlenir).
Nihai teşhis Romatoloji, İmmunoloji veya Nefroloji alanlarından birinde uzmanlaşmış
yetkili bir doktor tarafından yapılmalıdır.
Lupus Nefriti WHO Sınıflandırması:
Sınıf I: Minimal Değişiklik Lupus Glomerülonefrit
Sınıf II: Mesanjiyal Lupus Glomerülonefrit
Sınıf III: Fokal Segmental Proliferatif Lupus Glomerülonefrit
Sınıf IV: Difüze Proliferatif Lupus Glomerülonefrit
Sınıf V: Membranöz Lupus Glomerülonefrit
Sınıf VI: İleri Sklerotik Glomerülonefrit.
31.
Aplastik Anemi
Anemi, nötropeni ve trombositopeni ile sonuçlanan ve aşağıdakilerden en az biri ile
tedavi gerektiren kronik persistan kemik iliği yetmezliği:
­ Kan nakli;
­ İlik uyarıcı maddeler;
­ İmmünosupresif maddeler; veya
­ Kemik iliği nakli.
Sigortalı Kişi en az art arda üç (3) aydır tedavi görüyor olmalıdır.
Teşhis kemik iliği biyopsisini temel alıyor olmalı ve Konsültan Hematoloji Uzmanı
tarafından onaylanmalıdır. Aşağıdaki üç (3) değerden en az ikisi (2) söz konusu
olmalıdır:
­ Mutlak nötrofil sayımı milimetreküpte 500'den az;
­ Mutlak retikülosit sayımı milimetreküpte 20.000'den az; ve
­ Platelet sayımı milimetreküpte 20.000'den az.
32.
Motor Nöron Hastalığı
Korteks omurilik yolu ve anteriyor boynuz hücrelerinde veya aşağıdakiler de dahil olmak
üzere bulber eferent nöronlarda progresif dejenerasyonla tanımlanan motor nöron
hastalığı:
­ Amiyotrofik lateral skleroz (ALS veya Lou Gehrig hastalığı)
­ Primer lateral skleroz (PLS)
­ Progresif kas atrofisi (PMA)
­ Progresif bulber felci (PBP)
Bu teşhis Konsültan Nöroloji Uzmanı tarafından progresif ve kalıcı nörolojik defisite yol
açıyor olarak onaylanmalıdır. Hastalığın sonucu olarak kişi altı (6) Gündelik Yaşam
Faaliyetinden en az üçünü (3) üç (3) aylık kesintisiz bir süre boyunca kendi başına
gerçekleştiremiyor olmalı ve herhangi bir iyileşme ihtimali söz konusu olmamalıdır.
Gündelik Yaşam Faaliyetleri:
i.
Yıkanma: Banyo ya da duşta (banyo ya da duşa girmek veya çıkmak da dahil olmak
üzere) veya başka yöntemlerle yeterli seviyede yıkanabilme;
ii.
Giyinme: Her türlü giysiyi, yardımcı öğeyi, yapay uzvu veya diğer cerrahi cihazları
gereken şekilde giyme, çıkarma, takma ve çözme becerisi;
iii.
Aktarma: Yataktan sandalyeye veya tekerlekli sandalyeye geçebilme ve tam tersini
yapabilme becerisi;
iv.
Hareket: Kapalı alanda düz zeminde odalar arasında gidip gelme becerisi;
v.
Tuvalet: Yeterli seviyede kişisel hijyen sağlayabilmek amacıyla tuvaleti kullanma ya
da büyük ve küçük tuvalet ihtiyaçlarını başka şekilde giderebilme becerisi;
vi.
Beslenme: Yiyeceğin hazırlanmasının ardından kendi kendine beslenebilme
becerisi.
BÖLÜM V – ORTAK HÜKÜMLER
1. SÖZLEŞMENİN TAMAMI – DEĞİŞİKLİKLER: İşbu Özel Şartların, bir sureti Poliçeye
iliştirilmiş olup Özel Şartlar, Şirketçe onaylanan ve Sigorta Poliçe’sinde belirtilen, işbu
Poliçenin bir parçasını oluşturan Başvuru Formu, Sağlık Beyanının aslı, eğer varsa, Ek
Sözleşmeler/zeyillerin yanı sıra Sigortalı tarafından imzalanan ve şirkete ibraz edilen
diğer sözleşme değişikliklerinin aslı ile Şirket tarafından imzalanan diğer tüm zeyilleri,
değişiklikleri veya istisnalarla birlikte, sigorta sözleşmesinin tamamını oluşturur.
Sözleşme başvurusunda sunulan tüm belge asılları, aldatmaya yönelik olmadığı sürece,
taahhüt değil beyan olarak kabul edilecektir. Şirkete sunulan asıl Başvuru Formunda
ve/veya Şirkete ibraz edilen ve Şirketçe onaylanan her türlü yazılı veya imzalı Başvuru
Formu Değişikliklerinde açıkça belirtilmedikçe hiçbir Beyan Sözleşmeyi hükümsüz kılmak
veya bir tazminat talebine karşı savunmak amacıyla kullanılmayacaktır.
2. DEĞERLENDİRME: İşbu Poliçe Sigorta Başvuru Formundaki beyanatlara dayanarak ve
Poliçe Teminat Tablosunda belirlenen prim ödemesi dikkate alınarak tanzim edilir.
Sigortalı tarafından Başvuru Formunda verilen ve riskin Şirket tarafından kabulünü
etkileyen beyanlarda gerçeğin gizlenmesi veya yalan beyanda bulunulması Poliçeyi en
başından hükümsüz kılar.
3. POLİÇENİN YÜRÜRLÜĞE GİRME TARİHİ: İşbu Poliçe, Sigorta Belgesinde belirtilen
Poliçe Başlangıç Tarihinde, ilk prim ödemesinin yapılması ile beraber yürürlüğe girer.
İşbu Poliçe, yürürlüğe girdikten sonra, herhangi bir tazminat ödemesi olmaması
durumunda Sigorta Belgesinde belirtilen Bitiş Tarihine kadar yürürlükte kalacak ve o
tarihten sonra, işbu Poliçede ortaya konulan “Yenileme Koşulları” ve “Temerrüt
Süresi”nin tümünün eksiksiz karşılanması kaydıyla yenilenebilecektir. Tüm sigorta
süreleri Sigortalının adresinde saat 12.00’de başlar ve biter. İlk başvuru yapıldığında
teminat başvuru tarihinde başlar, ilk primin ödenmemesi durumunda işbu Poliçe başvuru
tarihinden geçerli olmak üzere hükümsüzdür.
4. YENİLEME KOŞULLARI: İş bu poliçe, Genel Şartlar ve işbu Özel Şartlara tabi olarak,
Şirket’in yenileme tarihinde yürürlükte bulunan prim oranları üzerinden belirlenecek prim
toplamanın ödenmesi mukabilinde ve sigortalının yenileme tarihindeki risk sınıfına ve
yaşına göre; ayrıca gerektiğinde sigorta edilebilirliğinin şirkete tatmin edici bir şekilde
kanıtlanması şartıyla ve herhalde Şirket’in onayıyla yenilenebilir.Prim oranları, prim oran
tablosuna göre, poliçenin her yıl dönümünde değişebilir
Bu poliçe sigortalının ölümü, tam maluliyeti, kritik hastalıklar teminatı kapsamında
tazminat ödemesi yapılması durumunda ve sigortalının yaşını altmışdört (64)
doldurmasını izleyen ilk poliçe yıldönümü tarihinde yenilenmez.
İş bu poliçe yenileme kapsamı altına alınmaması durumunda, yenileme tarihinden önce
doğmuş olabilecek tazminat hakkı saklı tutulacaktır.
5. TEMERRÜT SÜRESİ: Vadesi dolan her prim için otuz (30) günlük bir temerrüt süresi
tanınır ve bu süre boyunca “Fesih” hükmüne uygun olarak feshedilmediği sürece Poliçe
yürürlükte kalır. Sigortalı, Poliçenin yürürlükte olduğu süre boyunca Şirkete karşı primi
ödemekle yükümlüdür. Temerrüt süresinde hasar oluşması durumunda, söz konusu
sürede vadesi dolmuş ve ödenmemiş her prim ödemeden mahsup edilecektir.
6. POLİÇENİN TEKRAR YÜRÜRLÜĞE KONULMASI: İşbu Poliçenin prim ödenmemesi
nedeniyle feshedilmesi halinde, Şirket tarafından sonraki her türlü primin kabulü ve
poliçenin tekrar yürürlüğe konulması sadece Şirket’in takdirindedir ve sadece poliçe
tekrar yürürlüğe konulduktan sonra oluşan hasarları kapsar. Şirket’in onayıyla Poliçe,
a) Poliçenin tekrar yürürlüğe konulması için yazılı başvuruda bulunulması;
b) Şirketin tatminkar bulacağı şekilde sigorta edilebilirik kanıtının ibrazı; ve
c) Tekrar yürürlüğe konulma tarihi itibariyle gerekli prim tutarının doksan (90) gün
içerisinden ödenmesi şartıylatekrar yürürlüğe konulabilir. Bu tür bir tekrar yürürlüğe
koyma durumunda sadece bu tarihten sonraki doksan (90) günden (muafiyet
süresinden) sonra ortaya çıkan Teminat Kapsamındaki Kritik Hastalığı kapsar. Multipl
Skleroz için muafiyet süresi 180 gündür.
7. YAŞIN YANLIŞ BEYAN EDİLMESİ: Sigortalının yaşının resmi kayıtlara göre olduğundan
küçük beyan edilmesi durumunda, işbu Poliçe çerçevesinde ödenecek tüm tutarlar,
ödenmiş olan prim doğru yaş üzerinden alınmış gibi indirime tabi tutulacaktır. Sigortalının
yaşının resmi kayıtlara göre olduğundan büyük beyan edilmesi durumunda, Şirket, bu
nedenle fazladan ödenmiş primi iade edecektir. Sigortalının gerçek yaşının işbu Poliçe ile
sağlanan teminatın Şirketçe verilmesine engel olması ya da ilgili prim veya primlerin
kabul edilmesinden önce sona erecek olması durumunda, Şirketin, Sigortalının esasen
teminat kapsamında olmadığı bu dönemler için, sorumluluğu Poliçe tarafından teminat
kapsamına alınmayan bu dönemler için ödenmiş primlerin, yazılı talebi üzerine Sigorta
Ettirene iadesi ile sınırlı olacaktır.
8. TAZMİNAT TALEP BİLDİRİMİ: Kritik Hastalığının Tanısının konulmasını takip eden otuz
(30) gün içerisinde, yazılı tazminat talep bildiriminin Şirket ibraz edilmesi gerekir. Vefat
durumunda, Şirket’e derhal veya makul olan en kısa sürede yazılı bildirim gereklidir.
Şirkete veya yetkili bir acentesine, Sigorta Ettiren/Sigortalı tarafından ya da bunların
adına, Sigortalının kimliğini tanıtıcı resmi evraklarla birlikte yapılacak yazılı bildirim,
Şirkete yapılmış tebligat sayılacaktır. Sigorta veya menfaatler sigorta şirketinin talep
etmiş olduğu evrakları tamamlamaktan sorumludur. Bu evrakların listesi şirketin
www.metlife.com.tr adresindeki internet sayfasından alınabilecektir.
9. TAZMİNAT TALEBİNİN İSPATI: Şirket bir tazminat talep bildirimi alınca, Kritik Hastalık
veya Cerrahi Müdahale kanıtını oluşturmak üzere, talep sahibinden gerekli tüm bilgi ve
belgeleri isteyecektir.
10. TAZMİNAT ÖDEME ZAMANI: İşbu Poliçe çerçevesindeki tüm tazminatlar, hasarın yazılı
kanıtının Şirketin tatminkar bulacağı şekilde ibraz edilmesini müteakip en geç 7 iş günü
içinde ödenecektir.
11. TAZMİNATIN KİMLERE ÖDENECEĞİ: İşbu Poliçe çerçevesindeki tüm tazminatlar
hayatta ise Sigortalıya, hayatta değil ise Lehdara ödenecektir.
12. TIBBİ MUAYENE: Şirket, masrafı kendisine ait olmak üzere, işbu Poliçe çerçevesindeki
bir tazminat talebinin sonuçlandırılma süresi içerisinde makul olarak gerekebilecek
sıklıkta ve zamanlarda bizzat muayene edilmesini ve ek kanıt gösterilmesini, vefat
durumunda ise yasalara engel teşkil etmiyorsa otopsi yapılmasını isteme hak ve
olanağına sahip olacaktır.
13. POLİÇENİN YÜRÜRLÜKTEN KALKMASI: İşbu Poliçe çerçevesindeki teminatlar;
 Temerrüt süresi sonunda Poliçeye ait ödenmemiş prim bulunması;
 Sigortalının altmışdört (64) yaşını doldurmasını izleyen ilk Poliçe Yıldönümü
Tarihinde;
 Sigorta Poliçesinde belirtilen Poliçe Sona Erme Tarihinde;
 Sigortalının vefatı halinde veya Sigortalıya Kritik Hastalıklar Teminatı ödenmesi
durumunda kendiliğinden ve derhal sona erecektir.
İşbu Poliçenin yürürlükten kalkması halinde, bu tarihten önce doğmuş olabilecek
tazminat hakkı saklı kalacaktır.
14. LEHDARIN DEĞİŞTİRİLMESİ: İşbu Poliçe çerçevesinde yapılacak hiçbir Lehdar
değişikliği, söz konusu değişiklik Şirket’e yazılı olarak ihbar edilmedikçe geçerli
sayılmayacaktır.
15. POLİÇE DEVRİ/TEMLİK: İşbu Poliçeden doğan talep hakları devredilemez/temlik
edilemez. Bu temlik/devir yasağına aykırı olarak yapılacak herhangi bir temlik Şirketi
bağlayıcı olmayacaktır.
16. ÜLKE YASALARINA UYGUNLUK: İşbu Poliçenin herhangi bir hükmünün Poliçe
Başlangıç Tarihinde Sigortalının o tarihte ikamet ettiği ülkenin yasalarıyla çelişmesi
halinde, bu yasaların asgari şartlarına uyacak şekilde değiştirilir.
17. POLİÇE YILDÖNÜMÜNDE PRİM ORANLARINDA DEĞİŞİKLİK: Şirket, her yıl Poliçe
Başlangıç Tarihi itibariyle Poliçe Başlangıç Tarihinin yıldönümünden otuz (30) günden az
olmamak kaydıyla, poliçenin prim oranlarında değişiklik yaptığını Sigortalıya ön yazılı
ihbar ya da Sigortalının Şirket kayıtlarındaki en son adresine posta yoluyla bildirebilir.
18. GEÇERLİ HUKUK: İşbu Poliçe, sigorta Poliçe’sinde belirtilen ödemenin yapıldığı yer
olan Türkiye Cumhuriyeti yasalarına tâbidir. Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklarda
İstanbul Merkez Mahkeme ve İcra Daireleriyetkilidir.
19. YASA DEĞİŞİKLİKLERİ: Vergi kanununda olabilecek her türlü değişiklik olması veya
Şirkete yeni harçlar ve vergiler konulması veya Şirket’in işleyişini ele alan yasa veya
yönetmeliklerde değişiklik olması halinde, Şirket uygun gördüğü takdirde Poliçenin
hükümlerini ve şartlarını değiştirebilir.