Kalp Yetersizliği Farkındalık Günü 2014

Kalp Yetersizliği Tedavisinde Yeni Görüş ve Beklentiler
Prof. Dr. Metin Özenci
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD
Kalp yetersizliği (KY)’nin erken evresinde devreye
giren nörohormonal karşılama mekanizmalarının tam
anlaşılamadığı ilk asistanlık yıllarımızda (70’ler); anti
adrenerjik ilaçlar (beta blokerler) tedavide kontrendike kabul
edilir; hemen her KY hastasını digitalize eder; sıvı yükünü azaltabilmek için, elimizdeki tek ajan olan civalı
diüretikleri de ancak hastayı amonyum klorür ile günlerce asidifiye ettikten sonra kullanabilirdik. Bu yılları
genç meslektaşlarımız yaşamadılar. Onlar, beta blokerlerin; Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi (RASS)
antagonistlerinin; kıvrım diüretiklerinin (uygun olgularda) rutin kullanıldığı bir çağın şanslı hekimleri
KY DE SİMPATO
VAGAL
İMBALANS ve ADVERS REMODELİNG
Asetilkolin
E-Nos
Vazodilatasyon
Doku
Kanlanması
M2 reseptör
Kronotrop
ve lusitrop negatif
etki
MVO2
azalması
M3 reseptör
Nikotinik reseptör
Konneksin 43
fosforilasyon
azalması
Sitokin
azalması
Antiaritmik etki
Antiinflamasyon
oldular. Zira başlangıçta yararlı; ilerleyen dönemde ise zararlı olduğu bilinen erken evre önlemlerinin iyi
anlaşılması ve onlara karşı ilaçların geliştirilmesi, tedavide devrim niteliğinde gelişmelere yol açtı. Daha
sonra; yeni geliştirilen ilaç ve (uygun olgularda) aygıt uygulamaları (iki odacıklı Pacemaker-PM=
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı
biventriküler PM = kardiyak resenkronizasyon tedavi =KRT) tedaviye girdi. Ancak bütün bu gelişmeler;
NYHA III ve IV olguların 5 yıllık yaşam beklentilerini %50’nin üstüne çıkaramadı. Günümüz Dünyasında
yaklaşık 23 milyon KY olgusu var ve bunlara her yıl 2 milyon yeni üye ekleniyor. Bu düş kırıklığı; hekimleri
yeni yollar aramaya itince madalyonun diğer yanı hatırlandı.
Bilindiği gibi; erken evrede sempatetik etkinlik artarken, parasempatetik etkinlik azalır.
Sempatetik bölgeyle ilgilenmemizin (olumlu) sonuçları ortada. Peki, parasimpatetik sistemi neden
görmezden geliyoruz? Azalan parasempatetik etkinliğin aracı maddesi olan asetilkolin’in, gerek
muskarinik (M1 ve M2); gerek nikotinik reseptörler ve gerekse endoteliyal nitrik oksik sentetaz E-NoS
üzerine ne kadar olumlu etkileri olduğunu anımsarsak; görmezden geldiğimiz bölge nedeniyle nelerden
yoksun kaldığımız anlaşılır.
Vagal Sinir Uyarılması: KY de baskılanmış olan parasimpatetik sistemin etkinleştirilmesinin yararlı
olabileceği varsayımı, araştırmacıları vagus sinirinin uyarılması (vagal nervous stimulation=VNS) nın
tedavi amacıyla uygulanabileceği? düşüncesine yöneltti. Köpeklerde pacing ile oluşturulan KY ile yapılan
ilk çalışmalarda VNS ile kalp volümlerinde azalma; fırlatma yüzdesinde (EF) artma; Sol ventrikül diyastol
sonu basıncında ve pro BNP değerlerinde azalma olduğu; yani, KY’nin gerilediği görüldü. Daha sonra
Almanya, Hollanda ve Sırbistandan seçilen 32 NYHA II-III-IV karma KY olgusunda VNS ile hem yaşam
kalitesinde (QOL)artış olduğu ve hem de sol ventrikül işlevinde somut düzelmeler olduğu (6 dakika
yürüyüş mesafesinde artış; EF da %20 den % 30-40 değerlerine ulaşım; sol ventrikül ölçülerinde küçülme)
gözlendi. Bunu ABD den 40; Avrupadan 10 merkezin katıldığı; EF<%40 NYHA III 650 olgunun alındığı yeni
bir seri (INcrease Of VAgal TonE in CHF =INOVATE-HF Trial) izledi. 2012 Nisan’ında başlayan ve 2018 de
yayımlanacağı öngörülen bu çalışmada; yalnızca optimal tıbbi tedavi alanlar ile VNS + optimal tıbbi tedavi
alan guruplar karşılaştırılıyor. VNS yapan sistem VVI Pacemaker (PM) benzeri bir jeneratörden ibaret.
CardioFit adı verilen aygıt, Sağ ventrikülden algılıyor (sens), vagal siniri uyarıyor (stimulus).
Benzer bir çalışma Avrupadaki merkezlerde 2011 Haziranında EF<%35; QRS süreleri<130 msn
olan NYHA III 96 olguyla başlatılan ve 2015 de 250 olguya ulaşacağı ve tamamlanacağı öngörülen Neural
Cardiac Therapy for Heart Failure =NECTAR-HF Trial . Olası başarılı sonuç; optimal tıbbi tedavi almalarına
karşın hala semptomatik kalan ve kardiyak resenkronizasyon tedavi (KRT) şansı olmayan KY olguları için
tedavide yeni bir ufuk açacak gibi görünüyor.
Spinal Kord Uyarılması: KY de spinal kord uyarılmasının (SCS) yararlı olup olamayacağı düşüncesi
ile de deneyler yapıldı. Köpeklerde önce PM aracılığı, daha sonra LAD tıkanmasıyla infarktüs oluşturularak
KY sağlandıktan sonra epidural alanda T4 hizasına kateter koyup SCS yapıldığında; BNP’de düşme; EF’de
artma olduğu; aynı uygulama ile domuzlarda da sol ventrikül işlevinde düzelme; boşluklarda küçülme;
miyokardın oksijen gereksiniminde ve aritmi gelişiminde azalma olduğu gözlendi.
Bu gözlemleri elbette insan çalışmaları izledi. Şu anda; Nisan 2011 de başlamış, 2015 Eylül’ünde
tamamlanması planlanan 20 olguluk Spinal Cord Stimulation for Heart Failure=SCS-HEART; ve 2010
Mayısında başlamış; 2014 Mayısında tamamlanması planlanan 40 olguluk Neurostimulation of Spinal
Nerves that affect the Heart çalışmaları yürüyor.
Geçmiş yıllarda kolay kaybettiğimiz, şimdilerde modern ilaç ve teknoloji ile yaşatmayı
başardığımız, ancak -deyim yerindeyse- KY ile yaşamaya mahkum bıraktığımız olguların yanında bir de
yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte gördüğümüz KY olgularındaki artışın da süreceğini düşünürsek, yeni
yöntemlerle gerek yaşam kalitesinin ve gerekse yaşam beklentisinin ve sağkalım sürelerinin
arttırılmasının ne denli önemli olduğu anlaşılabilir.
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı
Türkiye'de Kalp Yetersizliği Hastaların Yönetiminde Biyomarkerlerin
Maliyet-Etkinklik Değerlendirmesi
Uzm. Dr. Yavuzer Koza
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Erzurum
Kalp yetersizliği günlük pratikte kardiyologlar başta olmak üzere tüm
hekimlerin sıklıkla karşılaştığı kompleks klinik bir sendromdur. Tüm dünyada
olduğu gibi ülkemizde de uzamış yaşam süresine bağlı olarak prevelansı
gittikçe artmaktadır. Önceleri sıklıkla kalbin kasılma fonksiyonundaki azalma
ile ilişkilendirilen kalp yetersizliğinin muhtemelen yüz güldürücü tedavi
seçenekleri olmaması nedeniyle göz ardı edilen ve fakat önemli olan diğer bir birleşeni ise diyastolik kalp
yetersizliğidir. 2012 yılında yayımlanan Heart failure prevalance and predictors in Turkey (HAPPY)
çalışmasının sonuçlarına göre Türkiye’de erişkin kalp yetersizliği ve asemptomatik sol ventrikül
disfonksiyonu prevelansı, daha genç bir nüfus barındıyor olmasına rağmen batılı ülkelerden daha
yüksekti.
Güncel kılavuzlarda kalp yetersizliği tanısında ekokardiyografi ile beraber N terminal pro-B tipi
natriüretik peptid (NT-pro-BNP) veya BNP ölçümü de önerilmektedir. Avrupa kardiyoloji derneği’nin
kılavuzunda normal natriüretik peptid seviyelerinin ekokardiyografiyi gereksiz kılabileceği
belirtilmektedir. Aynı kılavuzda dikkat çekici bir husus ise akut başlangıçlı semptomları olan hastalarda
elektrokardiyografinin (EKG) rolü. Öyle ki akut başlangıçlı semptomları ve normal EKG’si olan hastalarda
kalp yetersizliği olma ihtimalinin <%2’nin altında olduğu bildirilmektedir. Oldukça basit ve uygulanabilir
olan bu bilgi biz kardiyologlar tarafından çoğunlukla ıskalanıyor olabilir. Amerikan kalp derneğinin
kılavuzlarında ise natriüretik peptid ölçümü özellikle nefes darlığı yakınması ile başvuran ve klinik tanısı
şüpheli olan olgularda önerilmektedir. Söz konusu Kılavuzda natriüretik peptidlerin prognoz ve hastalığın
şiddetinin tayininde de faydalı olabileceği bildirilmektedir. Amerikan kalp derneğinin kılavuzu natriüretik
peptid ölçümünü daha çok ayaktan başvuran ve akut başlangıçlı semptomları olan hastalarda tanı koyma
ve/veya dışlama, prognoz tayini ve optimal medikal tedaviye ulaşma hedeflerine yönelik olarak
önermektedir. Ancak burada unutulmaması gereken bir husus, kalp yetersizliğini dışlama amaçlı
kullanımında natriüretik peptid seviyelerinin başta akut koroner sendrom olmak üzere kapak hastalıkları,
atriyum fibrilasyonu, ileri yaş, anemi, sepsis ve benzeri bir çok durumda yükselebileceğidir.
Avrupa kardiyoloji derneği kılavuzunun aksine Amerikan kalp derneğinin kılavuzunda herhangi bir
cut-off değerinden bahsedilmemektedir. Yine, tanısal algoritmada EKG’nin adı bile geçmemektedir.
Natriüretik peptidlere ilave olarak, son zamanlarda özellikle kalp yetersizliğinde prognoz
tayininde kullanıldığında güçlü sonuçların elde edildiği ve gelecek klavuzlarda da yer alması muhtemel Creactive protein (CRP), myeloperoxidase, tumor necrosis factor α (TNF-α), procollagen, galectin-3 (gal-3),
ST2, matrix metalloproteinase (MMP), growth differentiation factor-15 (GDF-15), copeptin,
adrenomedullin (ADM) gibi pek çok biomarkırdan da söz edilmeye başlanmıştır.
2012 yılında Amerika’da kalp yetersizliğinin toplam maliyeti 40 milyar doları geçmiştir. Kalp
yetersizliğinde biyomarker kullanımının maliyet etkinliği konusunda ülkemizde yapılmış herhangi bir
çalışma olmamakla birlikte, yurt dışı kaynaklı çeşitli çalışmalarda hatırı sayılır miktarda maliyet etkinlik
oranları bildirilmiştir. Türkiyede biyomarker kullanımının maliyet etkinlik oranına geçmeden önce ideal
bir biyomarkırın sağlaması gereken temel özelliklerin hatırlanmasında fayda olacağı kanısındayım.
Öncelikle ideal bir markır kalp yetersizliğinde altta yatan ve muhtemel geri döndürülebilir bir sebep olup
olmadığı hakkında bilgi vermelidir. Aynı bağlamda ideal bir marker kalp yetersizliği sendromunun varlığı
ya da yokluğunu teyit etmeli ve belki de en önemlisi hastaların klinik yönetiminde yeni tedavi
yöntemlerinin geliştirilmesi noktasında ön ayak olmalıdır. Örneğin kalp yetersizliği patofizyolojisinde
renin anjiotensin aldosteron sistemi ve sempatik sinir sisteminin rolü keşfedildikten sonra anjiotensin
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı
dönüştürücü enzim inhibitörleri ile beta blokerler yadsınamaz mortalite faydası ile beraber bu hasta
grubunda rutin kullanıma girmiştir. Aynı mantıktan hareketle TNF-α blokerlerinin kullanıldığı çalışmalarda
ise beklenen etki sağlanamamıştır.
Resenkronizasyon tedavisi ve gelişmekte olan yeni farmakolojik ajanlara rağmen kalp yetersizliği
çoğunlukla kötü prognostik sonuçlarla ilişkili olabilmektedir. Kalp nakli yapılan hastalarda bile 10 yıllık
mortalite %50 civarındadır. Ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde kalp yetersizliğinde biyomarkır
kullanımının maliyet ve etkinliğin ötesinde klinik pratiğimize ne ölçüde katkı sağladığı kuşkuludur.
Yukarıda bahsi geçen kılavuzlarda bile bu konuda tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. Kaldı ki bazı fizik
muayene bulguları ile beraber çeşitli ekokardiyografik parametreler prognoz açısından yeterince bilgi
verebilmektedir. Ayrıca söz konusu biyomarkırların medikal tedaviyi yönlendirme ya da değiştirme
konusunda ek fayda sağlamadıkları da aşikardır. Örneğin, hangimiz günlük pratikte BNP düzeyine bakarak
hastalarımızın diüretik dozunu arttırıyoruz ya da acil servise nefes darlığı yakınması ile başvuran hastalara
gönül rahatlığıyla sende kalp yetersizliği yok diyebiliyoruz?
Sonuç olarak, ülkemizde sağlığa ayrılan bütçenin miktarı düşünüldüğünde kalp yetersizliği
hastalarında biyobelirteç kullanımının etkinliğe ne kadar katkı sağlayacağı kuşkulu olmakla birlikte
maliyeti artıracağı su götürmez bir gerçektir. Ebetteki bilimsel davranmanın ön koşulu kılavuz temelli
yaklaşımdır fakat uygulamada ülkemizin mali koşullarının da göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Bir tarafta EKG’nin ne kadar önemli olduğunu vurgulayan Avrupa kardiyoloji derneğinin kılavuzu diğer
tarafta bundan hiç bahsetmeyen Amerikan Kalp Derneğinin kılavuzu. Görünen o ki, ülkemizde günlük
pratikte aslında pek de kullanılmayan biyomarkerların dayanılmaz hafifliğinden vazgeçilerek unutulmaya
yüz tutmuş olan anamnez, fizik muayene ve EKG gibi basit tanısal yöntemlerin yeniden dolaşıma
sokulması gerekiyor.
Diyastolik Kalp Yetersizliği: Abartı MI?
Yrd. Doç. Dr. Ufuk Eryılmaz
Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı
Kalp yetersizliği (KY) gittikçe yaşlanan insan ömründe devasa
bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaya devam etmektedir. Bu
hastalıktan muzdarip 6 milyon Amerikan, 15 milyon Avrupalı ve 35
milyonun üzerinde Asyalı insan olduğu tahmin edilmektedir. Gelişmiş
ülkelerde yetişkin nüfusun yaklaşık % 1-2’sinde KY gözlenirken 70 yaş
üzerinde bu oran % 10’nun üzerine çıkabilmektedir.
Kalp yetersizliği güncel kılavuzlarda en genel anlamda sistolik ve
diyastolik kalp yetersizliği şeklinde sınıflanmaktadır. Patofizyolojik olarak değerlendirildiğinde kalp
yetersizliği ilk olarak kalbin herhangi bir nedenle hasarlanması sonucu sistolik fonksiyonlarının bozulması
ve buna bağlı düşük debi ile ilişkilendirilirken daha sonra ortaya çıkan bulgular ejeksiyon fraksiyonu
korunmuş ventrikülde dahi diyastolik doluşun bozukluğuna işaret eden çeşitli etkenler saptanmıştır.
Dikkatlerin bu yönde yoğunlaşması ile ortaya çıkan diyastolik kalp yetersizliğinin (DKY) günümüz verileri
ışığında toplam kalp yetersizliği mevcut hastalar arasında neredeyse yakınını oluşturduğu iddia
edilmektedir.
DKY tanım olarak KY semptom ve bulgularına sahip hastalarda sol ventrikülün ejeksiyon
fraksiyonun %50 ve üzeri olması durumunu ifade eder. Bu nedenle literatürde korunmuş ejeksiyon
fraksiyonlu kalp yetersizliği – heart failure with preserved ejection fraction- (HFpEF) şeklinde tanımlanır.
DKY tanısı sistolik KY tanısı ile kıyaslandığında daha zor konmaktadır. Tanıda hastanın klinik
değerlendirmesi, ekokardiyografik bulgular ve biyobelirteçler büyük önem taşır. Kimi kısıtlamalara
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı
rağmen DKY tanısı esas olarak ekokardiyografi ile konmaktadır. Burada LV diyastolik doluş dinamikleri,
mitral annulus hareketi ve sol atriyum boyutu öncelikli olarak değerlendirilir.
DKY mevcut hastaların profiline bakıldığında bu hastaların daha çok yaşlı, sıklıkla kadın,
geçmişlerinde hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, obezite ve ko-morbid durumların yoğun miktarda yer
aldığı bir klinik durumun söz konusu olduğu gözlenmektedir. Hal böyle iken can alıcı soru bu resme
bakarak şöyle sorulabilir. Acaba bu grup hastaların mortalite ve morbiditesini kalbin diyastolik
parametrelerinin bozukluğu mu belirlemekte yoksa sahip oldukları yandaş durumlar mı? Örneğin sol
ventrikül (LV) diyastolik katılık yaşlanma ile artmaktadır ve benzer şekilde bu artış benzer yaş aralığında
kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmekte ayrıca vücut kitle indeksi ile doğru orantılı olarak
saptanmaktadır. Tüm bu saptamalar dikkate alındığında DKY hastalarının demografik özellikleri ile
uyumlu olduğu gözlenmektedir. Ayrıca yakın dönemde yapılmış birçok araştırma DKY kliniğinin altında
bozulmuş diyastolik parametrelerin ötesinde sistolik fonksiyonlarda kısıtlanma, arteriyel sertlik (stiffness)
ve fonksiyon bozukluğu, kalp hızı ve ritmi, sağ kalp fonksiyonları, pulmoner vasküler ağaç ve
perikardiyumun etkilerini işaret etmektedir. Gerçek şu ki günümüzde DKY tedavisine yönelik kanıtlanmış
faydalı bir tedavi rejimi bulunmamaktadır. Semptomatik hastalarda diüretik tedavisi semptomların
hafiflemesinde yararlı olabilmektedir.
DKY semptom ve bulgularının özellikle yaşlılarda spesifik olmayan doğası bu hastalığın tanısını
zorlaştırmaktadır. Muhtemel yakın gelecekte yaşlanma fizyolojisi üzerine edineceğimiz bilgiler ile yaş
ilişkili azalmış kalp rezervi ve egzersiz kapasitesi hakkında yeni tedavi yaklaşımları söz konusu
olabilecektir ve belki de bu yolla yaşlanmanın bir sonucu olarak karşımıza gelen kalp ile bir hastalık
sonucu karşılaştığımız kalbin ayırımını daha sağlıklı yapabileceğiz.
Atriyal Fibrilasyonun Eşlik Ettiği Semptomatik Kalp Yetersizliği
Hastalarında Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisinin Etkinliği
Uz.Dr.Arda Şanlı Ökmen
İstanbul Memorial Ataşehir Hastanesi
Atriyal fibrilasyon (AF) prevalansı KY hastalarında, özellikle ileri evre KY’de
oldukça yüksektir. NYHA sınıf I hastalarda %5 prevalansa sahipken, sınıf II
veya III hastalarda %10-20, sınıf IV hastalarda ise yaklaşık %50 oranlarına
yükselmektedir. KY ile beraber permanent AF’si olan hastalar sinüs
ritmindeki hastalara göre daha düşük sağ kalım oranına ve daha ciddi
semptomlara sahiptirler. KY ile sıkça beraber olması, mortalite ve
morbidite ile direkt ilişkili olduğu saptanmasına ve rehberlerde tanımlanan kardiyak resenkronizasyon
tedavisi (KRT) kriterlerine sahip olmalarına rağmen ilginç olarak AF’li hastalar randomize KRT
çalışmalarında çoğu kez çalışma dışı bırakılmışlardır. Bu güne kadar tamamlanmış olan randomize KRT
çalışmalarında hastaların sadece %2’si AF’lidir. Bunun nedenlerinin başında KRT’den fayda görme
ihtimalinin sinüs ritmindeki hastalara göre daha düşük olarak öngörülmesi gelmektedir. Bu bağlamda
gerçekten AF’de iyi KRT cevabı elde edilmesini engelleyebilecek faktörler mevcuttur. Örneğin KRT’nin
temel faydalarından birini oluşturan AV senkroni kaybedilmiştir, hızlı intrinsik ventriküler cevap pace
hızını geçebilmektedir, düzensiz ritim biventriküler pace edilmiş vuru (BVP), yani etkin vuru yüzdesini ve
dolayısı ile resenkronizasyonun etkinliğini ortadan kaldırabilmektedir, değişken derecede ventriküler
salvolar BVP oranınını düşürebilmektedir, İyi bir BVP oranı elde edilmiş olsa bile normal kalp hızına sahip
AF’de bile biventriküler stimülasyon alttaki AF ritmi ile yarışmakta ve bu durum füzyon ya da psödofüzyon vurularına yol açabilmektedir. Ancak tüm bunlara rağmen çoğu gözlemsel çalışmalarda belli
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı
koşullar sağlandığında AF’li hastaların da en az sinus ritmindeki hastalar kadar KRT’den fayda göreceğini
gösterilmiştir. İyi KRT yanıtı elde etmede hızlı intrinsik AV iletinin etkin olarak baskılanarak iyi hız kontrolü
sağlanması ve tam olmayan biventriküler capture ve KRT inhibisyonunu önlemek temel koşuldur. İlaçlarla
hız kontrolü yanısıra, KRT oranını arttırmada cihaz özellikleri örneğin ventriküler hız regülarizasyonu
özelliği veya tetikleme fonksiyonu kullanarak hız kontrolüne yardımcı olmak mümkün olabilir. Etkin BVP
oranı (>85% pacing) sağlanmış olan AF’li hastalarla ve atriyoventriküler düğüm (AVD) ablasyonu yapılan
(%100 pacing) AF’li hastaların ve sinüs ritmindeki hastaların KRT’ye cevabını araştıran bir çalışmada hem
sinus hem de AF gruplarında klinik ve ekokardiyografik tüm parametrelerde 4 yıla yakın uzun dönemde
devam eden iyileşme gösterilmiştir. Bununla beraber AF grupları arasında sadece AVD ablasyonu
uygulanan hastalarda EF’de anlamlı artış reverse remodeling ve egzersiz toleransında iyileşme
saptanmıştır. Giderek artan sayıda kanıt AVD ablasyonu uygulaması ile düzensiz, yarışan spontan ritmin
ortadan kaldırılarak %100 BVP elde edilerek KRT’nin optimize edilebildiğini göstermektedir. MUSTIC-AF
randomize çalışmasında KRT’nin permanent AF’si olan KY’de AF hızı yavaş olan, ya da AVD ablasyonu
uygulanan hastalarda pacing modları çaprazlama değiştirilerek 3 aylık periyodlarda karşılaştırılmış ve BVP
ile kalp yetersizliği hastalarının fonksiyonel sınıflarının daha çok iyileştiği ve bu etkinin hastaların çoğunda
1 yıl sonra da devam ettiği gösterilmiştir. PAVE çalışması sonuçları da “ablate et ve pace et” yaklaşımının
farklı pacing modlarında faydalı olduğu görüşünü daha da güçlendirmiştir.
Bunlara ilave olarak KRT ile tedavi edilmiş AF’li KY hastalarında AVD ablasyonunun kısa dönemde
etkilerini araştıran bir çok gözlemsel çalışmada %100 BVP sağlandığında sol ventrikül EF ve sistol sonu
hacminde ve egzersiz kapasitesinde ciddi iyileşmeler, global sol ventrikül fonksiyonunda artış, mitral
regürjitasyonunda azalma ve egzersiz kapasitesinde artış gösterilmiştir. Randomize MUSTIC-AF ve 4
prospektif kohort çalışmasının dahil edildiği 367’si AF ritminde, toplam 1164 hasta içeren bir metaanalizde hastaların %56’sına AVD ablasyonu uygulanmış olduğu, AF’li hastaların KRT sonrasında anlamlı
derecede iyileşme gösterdiği ve EF’de sinüs ritmindeki hastalara benzer veya daha iyi iyileşme elde
edilebilirken, fonksiyonel sonuçlarda daha düşük oranda fayda gördükleri saptanmıştır. Benzer şekilde
uzun dönemde de KRT’nin NYHA sınıfı, egzersiz kapasitesi ve global LV fonksiyonunda iyileşme sağlanmış
olduğu saptanmıştır. Yine KRT AVD ablasyonu ile kombine edildiğinde tüm nedenlerden ölümde, özellikle
progresif kalp yetmezliğine bağlı ölümlerde sadece KRT uygulaması ile karşılaştırıldığında anlamlı azalma
sağlayabildiği gösterilmiştir.
Permanent AF’li, KRT uygulanan kalp yetersizlikli en geniş randomize kontrollü çalışma olan RAFT
çalışması aslında KRT-ICD uygulamasına karşın sadece ICD uygulamasının etkinliğini karşılaştırmak üzere
planlanmış, ancak önemli sayıda permanent AF’li hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Önceki çalışmaların
aksine KRT uygulamasını sağ ventriküler pace ile değil, intrinsik iletiyi karşılaştıran tek randomize
çalışmadır. Klinik olaylar ve onların objektif eşdeğeri göstergelerinde net bir iyileşme göstermemiştir.
Sadece hastaların 1/3 ünde %95’in üzerinde ventriküler pacing sağlanabilmiş olması ile belirginleşen suboptimal KRT uygulaması sonuçları büyük oranda etkilemiş olabilir. Gözlemsel çalışmaların KRT faydasının
%95’in üzerinde pace edilebildiğinde en yüksek olduğunu göstermiş olmaları nedeni ile aslında bu durum
önemlidir. Toplam 23 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde 1795 KRT uygulanan hastanın %25.5
AF’li olarak saptanmış ve ortalama 33 ay takipte AF varlığının KRT’ye cevapsızlık (%34.5 karşılık %26.7) ve
tüm nedenlerle ölümde artışla beraber olduğu saptanmıştır. AVD ablasyonu ile KRT’ye cevapsızlık
oranında %60 azalma sağlanabileceği de gösterilmiştir.
Sonuç olarak; rehberlere uygun KRT uygulama kriterleri olan AF li hastalarda yöntemi ne olursa
olsun iyi hız kontrolü ve yüksek BVP oranı sağlandığında sinus ritmindeki hastalara benzer etkinlik elde
etmek mümkündür. Gözlemsel çalışmalar ve meta-analizlerden gelen bilgilere göre KRT uygulanan
hastalarda maksimal fayda elde etmek için yüksek BVP oranı ve mümkünse %100 BVP hedeflemelidir.
Maalesef devam eden bir kaç çalışmaya rağmen AF’de KRT uygulanan hastalarda AVD ablasyonu ile
medikal tedaviyi karşılaştıran tamamlanmış randomize, kontrollü bir çalışma yoktur.
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı
Otonomik Aktivitenin Değerlendirmesinde Hangisi Ön Planda Tutulmalı?
İstirahat Kalp Hızı mı? Performans İndeksi mi?
Yard. Doç. Dr. Aydın Akyüz
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fak. Kardiyoloji AD
Kalp yetersizliği olan hastalarda yaşam süresinin tahmininde
kullanılan en önemli öngördürücü faktörler; New York Kalp Cemiyeti
(NYHA) fonksiyonel sınıfı, sol ventrikül fırlatma yüzdesi (SVFY), sistolik kan
basıncı ve kardiyopulmoner egzersiz testinde maksimal oksijen tüketimidir.
Bu faktörler, hemodinamik olarak azalmış kalp pompasını ifade ederler.
KY'de azalmış kardiyak outputu kompanse etmek için otonomik ve
nörohumoral mekanizmalar devreye girer. SVFY ve kompansasyon
mekanizması sonucu artan istirahat kalp hızı klinik pratikte kullanımı kolay ve önemli mortalite
belirteçleridir.
KY'de otonomik sinir sisteminin kalbin üzerine etkilerini değerlendirmek için kullanılan ve iyi
bilinen non-invaziv yöntemler istirahat kalp hızı, kalp hızı değişkenliği (KHD) ve kalp hızı türbülansıdır
(KHT). CIBIS-II, MERIT-HF, COMET ve SHIFT çalışmalarında artmış istirahat kalp hızı ve hayat kalitesindeki
ilişkinin yanı sıra, KY'li hastalarda istirahat kalp hızındaki azalmanın mortalitede azalma ile birlikte olduğu
gösterilmiştir (6-9). Özellikle istirahat kalp hızı > 70 vuru/dk'nın üzerinde olan hastalarda, bu değerin
altında olan hastalara göre ölüm oranlarındaki artış iyi bilinmektedir. İstirahat kalp hızı hem kolay elde
edilebilir olması hem de tedavinin etkinliğini ve hastalığın seyrini değerlendirmek için altın standarttır.
Kalp hızı performans indeksi (KHPİ) ise 24 saatlik ambulatuar EKG (A-EKG) analizi ile elde edilen
minimal ve maksimal kalp hızı arasındaki farkın ortalama kalp hızına bölünmesi ile hesaplanan bir
parametredir. SVFY ile korelasyon göstermektedir. Mantık olarak, 24 saatlik maksimal ve minimal kalp
hızı farkının, treadmill egzersiz testinde kullanılan kalp hızı rezervini, diğer anlamda kronotropik yanıtını
yansıttığı varsayılmıştır; ortalama kalp hızı ise istirahat kalp hızının bir varyasyonu olarak kullanılmıştır.
Hem istirahat kalp hızı hem de kalp hızı rezervi iyi bir mortalite göstergesidir. KHPİ özellikle 24 saatlik AEKG'si olmaksızın sadece hafıza kaydı yapabilen ritim EKG mönitörüne sahip olan veya non-invaziv
laboratuarında 24 saatlik A-EKG'si olan ancak KHD veya KHD gibi opsiyonları olmayan kliniklerde KY'li
hastaların otonomik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde faydalı olabilir. KHPİ'nin anormal kestirim
değerlerini belirlemek ve istirahat kalp hızı ile kıyaslanması için geniş ölçekli klinik çalışmaları gereklidir.
Ancak, KHPİ değerleri sağlıklı bireylerde >1, KY'li olanlarda ise <0,9 değerlerinde olma eğilimindedir.
KHPİ'yi hesaplanmasında kullanılan maksimal ve minimum kalp hızlarının elde edilmesi ve ortalama kalp
hızının saptanabilmesi için 24 saatlik kayıt gerekliliği, bu parametrenin elde edilmesini bir miktar
zorlaştırmaktadır. Ayrıca atriyal fibrilasyon, sinüs düğüm disfonksiyonu ve sık ventriküler aritmiler
varlığında hatalı sonuçlar elde edilebilir.
Sonuç olarak, KY'li hastalarda otonomik fonksiyon değerlendirmek anlamında istirahat
kalp hızının ön planda tutulması daha uygundur.
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı
Kalp Yetersizliği Yönetiminde Sosyal Desteğin Rolü
CANAN Demir Barutcu
Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Kalp yetersizliği; temel gereksinimlerin karşılanamaması, beden
imgesinin değişmesi, öz bakım davranışlarının ve günlük yaşam aktivitelerinin
yetersizliği, kronik yorgunluk, seksüel fonksiyonlarda bozulma, gelecek ile
ilgili kaygılar gibi durumlar nedeniyle düşük yaşam kalitesine neden olan bir
hastalıktır. Fiziksel semptomların uzun süre devam etmesi ise hastalarda
psikososyal sorunlara neden olabilmektedir. Bu dönemde hastaların
hastalıklarının belirti ve bulguları, ilaçların yan etkileri gibi tıbbi sorunları
sosyal destek gereksinimlerini arttırabilir. Uzun bir tedavi sürecinde hastalar
çoğu zaman sosyal ilişkilerini devam ettirmek için gerekli enerjiyi bulmakta zorlanmaktadır bu nedenle
kalp yetersizliği hastaları için sosyal destek oldukça önemlidir.
İnsanların sağlıkla ilgili bir problemi oluştuğunda, yaşamdan doyum alma düzeyleri ve sosyal ilişkileri
bozulabilir. Bu durumda insanlar çevresinden gerekli sosyal desteği alabildikleri zaman savunma
mekanizmalarını daha iyi kullanarak olaylara pozitif bakabilir. Geniş bir sosyal ağ içinde olan bireylerin
kendini daha mutlu ve güvende hissettikleri, sosyal desteği yetersiz olan bireylerin ise ruhsal hastalık
geliştirme riskini arttıran anksiyete ve değersizlik duygularını sık yaşadıkları belirtilmiştir. Stresle
karşılaşıldığında bireylerin profesyonel destekten önce eş, arkadaş ya da akrabalarına yani sosyal destek
kaynaklarına başvurdukları belirtilmektedir.
Sosyal destek; bireyin duygusal problemleriyle mücadele edebilmesi için psikolojik dinamiklerini
güçlendiren, bireye duygusal, maddi ve bilişsel yardım sağlayan aile, arkadaşlar, komşular ve
kurumlardan aldığı destek olarak tanımlanabilir.
Sosyal desteği olmayan, sosyal olaylara katılımda zorluk yaşayan kalp yetersizliği hastalarının ilk
altı yıl içindeki mortalite risklerinin %30 arttığı belirtilmektedir. Sosyal destek azlığı özellikle de eşlerden
gelen destek azlığı kronik kalp yetersizliği hastalarında mortalite ve tekrarlı yatışların en önemli
göstergelerinden biri olarak belirtilmektedir. Aileden ve arkadaştan algılanan yeterli sosyal desteğin
tekrarlı yatışları azalttığı, etkin ilaç uyumunu sağladığı, duygusal desteği azalmış olan ve yalnız yaşayan
kişilerde ise psikolojik stresin oluştuğu ve uyumun zorlaştığı sonuç olarak da yaşam kalitesinin azaldığı
belirtilmiştir. Olumlu sosyal desteğin kalp yetersizliğine bağlı semptomlarının etkin yönetimini sağladığı
belirtilmektedir. Sosyal desteği olan kalp yetersizliği hastaları daha kolay iyileşmekte, yaşam kaliteleri
yükselmekte ve hastalıklarla baş etme güçleri artmaktadır.
Sonuç olarak sosyal desteğin hastanın sağlığını geliştirdiği, tedaviye ve hastalığa uyumu
kolaylaştırdığı, öz-bakımı geliştirdiği, tekrarlı yatışları, sağlık harcamalarını ve mortaliteyi azalttığı
bilinmektedir. Sosyal destek bakımın merkezinde yer alan bir kavram olması açısından sağlık
profesyonellerini yakından ilgilendirmektedir. Sosyal destek ihtiyaç olduğu an elde edilebiliyorsa
yeterlidir. Bu nedenle sağlık profesyonellerinin hastaların destek ihtiyacını iyi ve zamanında
tanımlamaları, ihtiyaç duyulan desteğin tipi ve gerekliliği konusunda bilgi sahibi olmaları gerekmektedir.
Bunun için kapsamlı bir değerlendirme yaparak bireyin sosyal destek kaynakları belirlenmelidir. Bu
doğrultuda bireyin nasıl yaşadığını, birlikte yaşadığı kişilerin yakınlık derecelerini, aile yapısını, aile,
akrabalık ve komşuluk ilişkilerini, alışkanlıklarını değerlendirmelidir6. Bu süreçte sağlık profesyonelleri
hastaların algıladıkları kriz durumlarını, kişisel güçlerini, sosyal ilişkilerini, sosyal izolasyon yaşama
durumlarını, ekonomik durum, yaş, kültür gibi özelliklerini ayrıntılı şekilde tanımlamalıdır. Eğer sosyal
destek sorunun çözülmesine katkı sağlamıyorsa nedenleri sorgulanmalı, birey merkezli veya dışarıdan
kaynaklanan engeller saptanmalıdır. Tüm bu faktörler belirlendikten sonra sağlık profesyonelleri sosyal
desteğin etkisini arttırmaya yönelik girişimlerde bulunmalıdır.
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı
Altı Dakika Yürüme Testinin Esasları
Doç. Dr. Hale Karapolat
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı
6 dakika yürüme testi (6DYT), 30 metrelik düz parkurda kişinin kendisi için en uygun hızda
uygulanan ve kişinin 6 dakika içinde aldığı mesafeyi metre cinsinden ölçen sub-maksimal
kardiyopulmoner fiziksel uygunluk testidir. Bu test günlük yaşam aktivitelerinde ihtiyaç duyduğu egzersiz
kapasitesini oldukça iyi yansıtmaktadır.
6 dakika yürüme testi; fonksiyonel kapasiteyi belirlemede (kistik fibrozis, KOAH, KY, yaşlı
hastalarda) tedavi öncesi ve sonrasındaki hastalığın durumunu değerlendirmede (KY, pulmoner
hipertansiyon, pulmoner/kardiyak rehabilitasyon, KOAH, akciğer volüm azaltıcı cerrahi, akciğer
transplantasyonu veya rezeksiyonu olan hastalarda) ve bazı hastalıkların (KY, pulmoner hipertansiyon)
hastaneye yatış ve ölüm sıklığını belirlemede endikasyonu bulunmaktadır. 1 ay içinde anstabil anjina veya
myokardiyal infarktüsü (MI) geçirmiş olmak 6 DYT için kesin kontendikasyon oluşturmaktadır. İstirahatte
taşikardi (120 atım/dakika üzerinde ise) ve kontrolsüz HT (180/100 mmHg üzeri) ise rölatif
kontendikasyonlarıdır. 6 DYT, yürüme sırasında oksijen satürasyonunun düşmesi (<%85), göğüs ağrısı,
tolere edilemeyen nefes darlığı, bacak krampları, dengesizlik, morarma/soluklaşma, diaforez
durumlarında acil sonlandırılmalıdır 6 DYT’nin düşük çıktığı durumlar; kısa boy, ileri yaş, obesite, kadın
ciniyet, kısa kolidor ve egzersiz kapasitesini azaltan hastalıklar (KOAH, kognitif durumda bozukluk, KY,
pulmoner hipertansiyon, astma, MI, inme, alt ekstremite atriti, kas atrofisi, periferal vasküler
hastalıklar,….) olarak özetlenebilir.
6 dakika içinde yürünebilen mesafe normal insanlarda 400-700 metre olarak belirtilmiştir. 6DYT
sonunda kaydedilen mesafe, kestirim denkleminden katılımcının cinsiyeti, yaşı, boyu ve vücut kitle
indeksi kullanılarak elde edilen referans ile karşılaştırılabilir. Ancak bu referans değer gerçek anlamda bir
normal değer değildir. Katılımcının yürüdüğü mesafenin, kestirim denkleminden elde edilen mesafeye
yüzde oranı, katılımcının takibi açısından kullanılabilir bir parametredir.
Kestiririm denklemleri;
Erkekler için beklenen yürüme mesafesi (metre)= 867 - [5.71 x yaş (yıl)] + [1.03 x boy (cm)];
Kadınlar için beklenen yürüme mesafesi (metre)= 525 - [2.86 x yaş (yıl)] + [2.71 x boy (cm)] - [6.22
x VKİ (vücut ağırlığı (kg)/boy uzunluğu (m)] olarak saptanabilir.
KOAH hastalarında 6 DYT’nin ≤367 metre olması durumunda hastaneye yatış sıklığında artış
gözlenmiştir. KY hastalarında ise 300 metrenin altında bulunması mortalite artışı ile ilişkili olduğu
saptanmıştır. İdiopatik pulmoner arteriel hipertansiyon (idiopatik PAH) hastalarında 6DYT ortalama 297
metre olarak bulunmuş ve 378 metrenin üzerinde saptanmasının hayatta kalabilmeyi arttırdığı
saptanmıştır. Orta ve ileri evre intersisyel akciğer hastalarında ise ortalama 6DYT, 415 metre olarak
saptanmış olup, 6DYT sırasında desatürasyon [oksijen satürasyonunda ≤%88 düşme] yüksek mortalite ile
seyrettiği gösterilmiştir. Kardiyak rehabilitasyon ile 6DYT’de minimal anlamlı değişiklik 60.43 metre;
KOAH hastaları için ise 54 metre olarak belirtilmiştir. PAH hastalarında Bosentan tedavisi sonucu klinik
olarak anlamlı değişiklik 44-76 metre olarak bulunmuştur. Sonuçta, tanı ve tedaviden bağımsız olarak,
6DYT’de 50 metreyi geçen mesafe artışları yapılan tedavinin başarısını göstermektedir.
Sonuç olarak, 6DYT tekrarlanabilirliği ve diğer fonksiyonel kapasite ölçümlerinin korelasyonun iyi
olması nedeniyle kardiyopulmoner egzersiz testinin uygulanmadığı durumlarda kullanılabilen pratik,
ucuz, basit ve güvenilir bir fonksiyonel kapasite testidir.
Kardiyovasküler Akademi Derneği
e-Bülten: Mayıs 2014 sayısı