S10. Radyoaktif İyot İle Tedavi Edilmiş Graves ve Toksik Nodüler

RADYOAKTİF İYOT İLE TEDAVİ EDİLMİŞ GRAVES VE TOKSİK NODÜLER GUATR
HASTALARINDA
TEDAVİ
YANITINI
ETKİLEYEN
PARAMETRELERİN
ARAŞTIRILMASI
Arda Bayraktar, Cemre Çavuşoğlu, Can Göloğlu, Ömer Seyfullah Hasıripi, Ali Osman
Özerhan, Özgün Özgenç, Eda Süzen
Danışman: Dr. Şerife Mehlika Işıldak
ÖZET
Hipertiroidi tedavisinde radyoaktif iyot (RAI) sık kullanılan ve kalıcı çözüm sağlayan bir
tedavi yöntemidir. Bizim çalışmamızın amacı, RAI tedavisinde hastanemizin deneyimini
ortaya koymak ve kullanılan radyoaktif iyot tedavisinin dozuna göre yanıtı belirleyen
farklı parametreleri saptamaktır. Araştırmaya 2005-2007 yılları arasında hastanemize
Graves ve Toksik Nodüler guatr tanısı ile gelen ve RAI tedavisi alan 87 birey dahil
edilmiştir. Bu hastalardan sadece 72 tanesinin verisine tam olarak ulaşılmış ve çalışma
bunlar üzerinden yürütülmüştür. Hastalar; 12. ay tiroid hormon testi sonuçlarına göre
tedavisi başarılı olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrılmıştır. Gruplar, yaş, cinsiyet,
eşlik eden kronik hastalıkları, başlangıç tiroid fonksiyon testleri, TSH reseptör antikor
düzeyleri, sintigrafi sonuçları, ultrasonografik olarak ölçülmüş tiroid hacimleri, tiroid iyot
tutma yüzdeleri ve kreatinin değerleri, verilen RAI tedavisi ve dozu bilgileri açısından
karşılaştırılmıştır. Kadın hastaların %74,4'ünde, erkek hastaların %17,9'unda tedavi
başarısı sağlanmıştır. Tedavide başarı oranını etkileyen tek parametre cinsiyettir.
Anahtar kelimeler: Graves, Toksik Nodüler Guatr, Radyoaktif iyot tedavisi
GİRİŞ
Tiroid Bezi Yerleşimi ve Anatomisi
Tiroit bezi sağ ve sol loblar ile, sıklıkla bunları birleştiren isthmustan oluşmaktadır.
Ortalama 15-20 gr ağırlığındadır. Ayrıca bireylerin %50-80’inde bu yapılara ilave olarak,
istmustan yukarıya doğru uzanan ve tiroglossal kanalın kalıntısı olan piramidal lob
bulunur. Her bir lobun boyu 4-5 cm, eni 2-3 cm, kalınlığı 2-4 cm olup, tiroit kıkırdağının
ortası ile 6. trakea halkası arasında uzanır. Tiroid genelde 1. ve 4. trakea halkaları
arasında yerleşim gösterir. (2,10)
Şekil 1: Tiroid bezinin yerleşimi. (11)
Graves Hastalığı
Graves hastalığı, tiroid folikül hücrelerindeki TSH reseptörlerine karşı, tiroidi uyaran
antikor ve immunglobülinlerin olduğu bir otoimmun hastalıktır. (4) Graves hastalığı ya da
diffüz toksik guatr, toplumda en sık rastlanan tirotoksikoz tipidir. Graves hastalığı
kadınlarda erkeklerden 6 kat fazla görülür. Her yaşta görülebilse de, genç erişkinlerde
daha sık ortaya çıkar (5).
Graves hastalığının klasik triadı guatr, tirotoksikoz ve oftalmopatidir. Bu bulgular, tek
başına veya birlikte olabilir. Guatr, genelde diffüz büyük ve düzgündür. Egzoftalmi,
tirotoksikozla birlikte ya da tirotoksikoz olmaksızın tek başına (ötiroit veya oftalmik
Graves hastalığı) görülebilir.
Graves hastalığında üç tedavi vardır: Antitiroit ilaçlarla medikal tedavi, radyoaktif İyot131 tedavisi ve subtotal ya da total tiroidektomi operasyonudur. Tedavi seçimi hastanın
yaşına,
hastalığın
şiddetine,
ekzoftalmi
varlığına,
organ
büyüklüğüne
eşlik
eden
patolojilere ve hasta tercihi veya gebelik gibi faktörlere bağlıdır.
Toksik Nodüler Guatr
Toksik multinoduler guatr (TNG), uzun süreden beri mevcut bulunan nontoksik
multinoduler guatrda (MNG) hipertiroidizmin gelişmesi ile ortaya çıkan bir klinik tablodur.
TNG patogenez öncüsü sayılan nontoksik MNG’den farklı değildir. Hastalığın başlıca iki
özelliği olan yapısal ve fonksiyonel heterojenite ve fonksiyonel otonomi zaman içinde
gelişir. Otonom fonksiyonun daha yaygın hale gelmesiyle klinik tabloda nontoksik
dönemden toksik döneme geçiş olur. Bu değişimin mekanizması tam olarak bilinmez.
Toksik
adenomda
saptanan
TSH-R
mutasyonları
TNG’de
gösterilememiştir.
Bazı
hastalarda aşırı miktarda iyot alımı, otonom odakların tiroid hormon yapımını arttırmasına
ve hipertiroidi (iyot hipertiroidisi, iyot basedow) gelişmesine yol açabilir. Graves hastalığı,
MNG’li bir hastada hipertiroidi nedeni olabilir.
TNG’de tiroid hormonlarının artışı ve klinik bulguları Graves Hastalığına göre daha hafiftir.
Uzun süreli MNG zemininde geliştiği için yaşlılarda görülme olasılığı daha fazladır.
İnfiltratif
oftalmopatinin
varlığı
MNG
yanında
Graves
hastalığının
bulunduğunu
düşündürür. (6)
Radyoaktif İyot Tedavisi
Radyoaktif iyot (RAI) tedavisi, ortalama 2 yıl Propiltiourasil veya Metimazol ilaçlarının
kullanılmasına rağmen hastalığın düzelmediği kişilerde veya hastalığın sık nüks ettiği
hastalarda,
TNG’de
ise
tanıdan
kısa
zaman
sonra,
ilaçlarla
ötiroidi
sağlanır
sağlanmaz yapılır.
Radyoaktif iyodun diğer adı iyot-131’dir.
Yutulan radyoaktif iyot bağırsaklardan kana karışarak tiroid bezi tarafından tutulur. Birkaç
hafta veya ay içinde hücreleri hasara uğratır ve yok eder; sonunda bezde küçülme
oluşur. Bez hücreleri öldüğü için hipertiroidi düzelir.
Tedavi için genellikle hipertiroidi hastalığını ortadan kaldıracak ve hastayı 6-12 ay içinde
ötiroid hale getirecek şekilde yüksek doz radyoaktif iyot verilir. Genelde verilen doz 1015 mCi veya daha fazla olabilir.
Radyoaktif iyot dozunun belirlenmesinde genel olarak üç yöntem kullanılmaktadır:
1. Her hastaya sabit doz vermek
2. Tiroid bezinin hacmi ve iyot tutmasına göre düzeltilmiş dozda iyot vermek
3. Tiroid bezine belirlenmiş bir radyasyon miktarını verecek şekilde doz hesaplamak. (9)
Tiroid tarafından emilen RAI dozuna göre ayarlama yapmak birçok yazar tarafından
önerilse de dozun ne olacağı açık değildir. Literatürde geniş bir aralıkta değişen dozlar
(60-300 Gray arasında) önerilmektedir. 2003 yılında Leslie ve arkadaşları tarafından
yapılan bir araştırma, hesaplanmış dozda RAI vermenin sabit doza göre daha üstün
olmadığını göstermiştir (7).
Kullanılan antiroid ilaç dozunun RAI sonucuna etkisi hakkında literatürde çelişkili veriler
vardır. Amerikan Tiroid Cemiyetinin ve Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliğinin
ortaklaşa hazırladığı hipertiroidi kılavuzunda bu konuda net bir öneri yoktur (1).
Yaş, cinsiyet, bezin büyüklüğü gibi birçok değişkenin RAI tedavi dozunun belirlenmesinde
etkili olduğu değişik çalışmalarda gösterilmiştir.
Merkezimizde RAI tedavisi almış Graves hastalarının ve TNG’nin tedavi yanıtlarına ilişkin
bir çalışma henüz yapılmamıştır. Bu çalışma, Graves Hastalığını ve TNG’yi radyoaktif iyot
ile tedavi etmede başarımızın ne olduğu ve tedavi başarısına etki eden parametreler
hakkında bilgi sağlamaya yönelik yapılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Tanımlayıcı tipteki bu araştırmaya 2005-2007 yılları arasında hastanemize Graves ve
Toksik Nodüler guatr tanısı ile gelen ve RAI tedavisi alan 87 birey dahil edilmiştir. Bu
hastalardan sadece 72 tanesinin verisine tam olarak ulaşılmış ve çalışma bunlar
üzerinden yürütülmüştür.
Hastalar hakkında; yaş, cinsiyet, eşlik eden kronik hastalıkları, başlangıç tiroid fonksiyon
testleri, TSH reseptör antikor düzeyleri, sintigrafi sonuçları, ultrasonografik olarak
ölçülmüş tiroid hacimleri, tiroid iyot tutma yüzdeleri ve kreatinin değerleri, verilen RAI
tedavisi ve dozu bilgilerini içeren bir form hazırlanmıştır. Gruplar, bu değişkenler
açısından karşılaştırılmıştır. Formda ayrıca hastaların RAI tedavisinden sonraki 6. ve 12.
aylarındaki tiroid durumları göz önüne alınarak hastalar ötiroid, hipotirodi, hipertiroid,
subkilinik hipertiroid (TSH<0,1), subklinik hipotiroid (TSH>4,0) olarak gruplandırılmıştır.
Form doldurulurken hasta dosyaları geriye dönük incelenip veriler SPSS 20.0 istatistik
programı kullanılarak kaydedilmiştir.
BULGULAR
Araştırmaya 50’si kadın 22’si erkek olmak üzere toplam 72 hasta alınmıştır. Hasta
grubumuzun yaş ortalaması 60,4 ±13,2; ortanca değeri 59'dur. Bunlardan 5’i Graves,
67’si Toksik Nodüler Guatr tanısı almıştır.
Ortalama RAI dozları; Graveslilerde 14,6 mCi, Toksik Nodüler Guatrlılarda 15,46mCi’dir.
Bunlardan 60 tanesinin (4’ü Graves) 6. ay sonuçlarına, 50 tanesinin (3’ü Graves) 12. ay
sonuçlarına, 44 tanesinin ise hem 6 hem 12. Ay sonuçlarına ulaşılmıştır. Sonucuna
ulaşılan Graveslilerin 6. ay sonunda 1’i hipotiroid, 2’si ötiroid, 1’i subhipertiroid olmuştur.
12. ay sonundaysa 3 ötiroid bulunmuştur. Toksik Nodüler Guatrlıların 6. ay sonunda 26’sı
ötiroid, 8’i hipertiroid, 7’si hipotiroid, 12’si subhipertiroid, 3’ü de subhipotiroid olmuştur.
12. ay sonunda 22 ötiroid, 3 hipertiroid, 12 hipotiroid, 7 subhipertiroid, 3 subhipotiroid
bulunmuştur.
6. ayda hastaların yüzdeleri (%)
Ötiroidi
Hipertiroidi
Hipotiroidi
Subhipertiroidi
Subhipotiroidi
(TSH<0,1)
(TSH>4,0)
Graves
50
0
25
25
0
TNG
46,4
14,3
12,5
21,4
5,4
Total
46,7
13,3
13,3
21,7
5
Graves hastalarımızın %75'inde, toksik nodüler guatrlı hastalarımızın %64,3'ünde
tedavide başarı sağlanmıştır.
Analiz için hastalar tedavi başarısı açısından iki gruba ayrılmıştır. Birinci grup RAI tedavisi
sonrası 6. ayda hipotiroid ya da ötroid olanlar yani tedavide başarı sağlananlar, ikinci
grup da tedavi sonrası 6. ayda hala tirotoksikozu ya da subklinik hipertiroidi olanlar yani
tedavide başarı sağlanamayanlar olarak belirlenmiştir. Grupların arasında yaş ortalaması,
verilen RAI dozu, TSH, sT3, sT4 düzeyleri ve tiroid hacimleri açısından anlamlı bir farklılık
bulunamamıştır.
Hasta grubumuzda kadın hastaların %74,4'ünde, erkek hastaların %17,9'unda tedavi
başarısı sağlanmıştır. Kadın-erkek başarı oranı arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlıdır.
Hasta dosyalarının hekimler tarafından yetersiz/eksik doldurulmasından ve bazı hastaların
RAI tedavisini kabul etmemesinden dolayı hasta sayımızda düşme yaşanmış, bu yüzden
belirlenenden daha az sayıda hastayla analiz yapılmıştır.
TARTIŞMA
Merkezimizde RAI tedavisi başarı oranı %60’tır. Diğer bazı merkezlerde bu oran %75
olarak bulunmuştur (8).
Hastanemizde verilen RAI dozları William’s Textbook of Endocrinology kaynağında
önerilen doza uygundur.
Tüm hastalarımız dokuda 8-14 mCi radyoaktif iyot kalacak
şekilde tedavi edilmiştir.
Hastalardan edindiğimiz bilgilerin değerlendirilmesi sonucunda elde etiğimiz bulgulara
göre tedavide başarılı ve başarısız olan grupların karşılaştırılmasında RAI dozları arasında
anlamlı bir fark bulunamamıştır. RAI dozunun tedavi üzerinde herhangi bir etkisi yoktur.
Tedavide başarı oranını etkileyen tek parametre cinsiyettir. Kadınlarda tedavi başarısının
daha yüksek olmasını açıklayabilmek için iyot metabolizması ve tiroid metabolizmasına
ilişkin daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır. Şimdiye kadar yapılan araştırmalarda
erkek
ve
kadın
arasında
iyot
metabolizmasında
fark
gösterilememiştir.
Tiroid
metabolizması ile ilgili farklar ise gebelik gibi yüksek östrojen düzeyi durumunun tiroid
bağlayıcı globulin düzeyini etkilemesiyle bağlantılıdır. Sonuç olarak bu farklılık elimizdeki
verilerle açıklanamamaktadır (3). Kadın ve erkek hastalar arasındaki daha geniş bir hasta
serisinde araştırma yapılırsa erkek ve kadın arasında toksik nodüler guatr seyrinin farklı
bulunabileceğini düşünmekteyiz.
Bu çalışmada karşılaşılan en büyük problem hasta dosyalarının yetersiz ve eksik
doldurulması
olmuştur.
Dosyalardaki
eksiklik
hastaların
sonraki
muayenelerinde
tetkiklerinin baştan yapılmasına sebep olarak hem hastanemize hem ülke ekonomisine
yük oluşturmaktadır. Aynı zamanda ileride yapılacak olan retrospektif çalışmaların daha
verimli olması açısından bu konuda daha özenli davranılması gerektiğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS; American Thyroid Association; American
Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism and Other Causes of
Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and
American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract. 2011 MayJun;17(3):456-520.
2. Dere F. Glandula Thyroidea ve Parathyroidea. Anatomi 1990; 497-502.
3. Fisher, D.A. Physiological Variations in Thyroid Hormones: Physiological and
Pathophysiological Considerations. Clinical Chemistiy. 1996; 42:1: 135-139.
4. Gilbert JA, Gianoukakis AG, Salehi S, et al. Monoclonal Pathogenic Antibodies to
the Thyroid-Stimulating Hormone Receptor in Graves' Disease with Potent
Thyroid-Stimulating Activity but Differential Blocking Activity Activate Multiple
Signaling Pathways. The Journal of Immunology 2006; 176: 5084-5092.
5. İliçin, Ünal, Biberoğlu, Akalın, Süleymanlar: Temel İç Hastalıkları Cilt 2, Güneş
Kitabevi, Türkiye, 1997: 1702-1711.
6. Koloğlu, S., Erdoğan, G.: Koloğlu Endokrinoloji Temel ve Klinik, 2. Basım, MN
Medikal & Nobel Kitabevi, Ankara, Türkiye; 2005: 242-243.
7. Leslie WD, Ward L, Salamon EA, et al. A Randomized Comparison of Radioiodine
Doses in Graves' Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Mar; 88(3):97883.
8. Nygaard B, Hegedüs, L, Gerhard-Nielsen K., et al. Long-term Effect of Radioactive
Iodine on Thyroid Function and Size in Patients with Solitary Autonomously
Functioning Toxic Thyroid Nodules. Clinical Endocrinology. 1999; 50: 197–202.
doi: 10.1046/j.1365-2265
9. Sankar R, Sripathy G. Radioactive Iodine Therapy in Graves' Hyperthyroidism.
Natl Med J India. 2000; 13:246-51
10. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. Anatomy of the Thyroid Gland in
Surgical Anatomy and Technique. Springer-Verlag. New York. 1995; 11-97
11. http://women.webmd.com/picture-of-the-thyroid