YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

YED‹TEPE
ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹
FAKÜLTES‹
DERG‹S‹
7
3
C‹LT 1
SAYI 3
2007
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
7
Yeditepe Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi
Sahibi
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi ad›na
Prof. Dr. Türker Sandall›
Editör
Prof. Dr. Tülin Arun
Yay›n Kurulu
Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Senih Çal›kkocao¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi)
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi)
Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço¤lu (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Nüket Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Peker Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi)
Doç. Dr. Arzu Aykor (Yeditepe Üniversitesi)
Yard›mc› Editörler
Doç. Dr. Fulya Ifl›k
Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu
Kurumsal
‹letiflim Sorumlusu
Hülya Alper
Görsel Yönetmen
Ömer Ülkenciler
‹çindekiler
Editörün Mesaj› ....................................................................................................................................................................................................5
Yüzügüllü B., Arhun N.
Difl Afl›nmalar›n›n Tedavisinde Güncel Yaklafl›mlar ...........................................7
Tanalp J., Ersoy M., Bay›rl› G.
Down Sendromlu Bir Hastada
Klinik Yaklafl›m ve Difl Tedavisi ..........................................................................15
Ak›n H., Coflkun M. E.
Amelogenezis ‹mperfektal› Bir Hastada Afl›r› Harap Olmufl
Dentisyonun Fonksiyonel ve Estetik Restorasyonu:
(Olgu Sunumu)......................................................................................................19
Aslan M., Akkafl ‹., Day› E., Kiki A.
Pediatrik Hastalarda Dentijeröz Kistin
Konservatif Tedavisi (Bir Vaka Raporu) .............................................................23
Arslan A., Ezmek B.
Geriyatrik Hastada Gömülü Üçüncü Molar Diflin
Cerrahi Çekimi (Vaka Raporu).............................................................................27
Ak G., Saruhano¤lu A., Kürklü E., Hay›rl›o¤lu A., Tanyeri H.
Dil ve Dudakta Piercing ve Oral Komplikasyonlar› ..........................................31
Kaya G.fi., Aslan M., Aras M. H., Day› E.
Gömük Mandibular Kanin Diflle ‹liflkili Olan
Santral Dev Hücreli Granüloma
(Olgu Sunumu)......................................................................................................35
Giray Z., Kurso¤lu P., Kazazo¤lu E.
Overdenture Protezler (Üç Olgu Sunumu) .........................................................39
Ça¤lar E., Ç›ld›r fi. K., Sandall› N.
Fissür Örtücülerin Retansiyonunda
Er:YAG Lazer Uygulamas›n›n Etkisi ...................................................................45
Y›lmaz S., Çakar G., ‹pçi fi.D., Y›ld›r›m B., Kuru B.E.,
Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve
Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi
(Bir Olgu Sunumu)................................................................................................49
Çakar G., ‹pçi fi.D., Aksoy M., Kuru B.E., Okar ‹., Y›lmaz S.
Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi:
In Vitro Scanning Elektron Mikroskobu Analizi .................................................57
Trakyal› G.
‹skeletsel S›n›f III Leterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i
(Olgu Bildirimi)......................................................................................................63
Haberler .................................................................................................................68
Yayın Kuralları ......................................................................................................75
4
Yeni y›lda yeni say›m›zla merhaba,
2007 y›l›n›n sa¤l›k, sevgi, nefle ve bolluk getirmesini diliyor, bar›fl›n
egemen oldu¤u bir dünyada yaflaman›z› temenni ediyorum.
Günler her zamanki gibi h›zla ak›yor, sanki koflarak geçiyor zaman.
Asl›nda sa¤l›¤›n›z ve huzurunuz yerindeyse ve mutlu hissediyorsan›z
çok da önemsemiyorsunuz geçen zaman›. T›pk› üçüncü say›ya çok
h›zla eriflmifl oldu¤umuzu hissetmemiz ama bir yandan da mutlu
olmam›z gibi. 2005 sonunda ilk say›m›z› haz›rlam›fl ve ilk olmas›n›n
da getirdi¤i tecrübesizlikle epeyce zorlanm›flt›k. ‹kinci say›da editörler,
matbaa ve iletiflim iyice oturdu. Bu say›da ise sesimizi daha çok yere
duyurmay› baflard›¤›m›z› farkl› üniversitelerden gelen yay›nlarla
hissettik. Emeklerimizin bofla gitmedi¤ine sevindik.
Bu say›m›zda da daha önceki say›larda yer almayan farkl› konular›
ifllemeye gayret ettik, yazarlar›n derleyip yollad›¤› güncel konular da
bize epey yard›mc› oldu. Dergimizde vaka raporu a¤›rl›¤›n› arzu
ediyorduk ve bu say›m›zda bu hedefimize de epeyce yaklaflt›k. Bu
say›da Ankara Baflkent Üniversitesi, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi,
Erzurum Atatürk Üniversitesi ve ‹stanbul Üniversitesi'nden gelen
yay›nlarla çok sesli bir format kazand› dergimiz. Gelecek say›da da
yine farkl› üniversitelerden kat›l›m bekliyoruz.
Yay›n üretmek nas›l hepimizin keyif ald›¤› bir u¤raflsa, dergiyi bu
birbirinden de¤erli yay›nlarla donatmak da farkl› bir keyif. Asl›nda belki
de, üniversiteden kopmam›fl olmak, hergün birbirinden ak›ll›, p›r›l p›r›l
ö¤rencilerle gözgöze geçirmek zaman› ve baflar› öyküleri dinlemek
ya da sürekli baflar› öykülerinin içinde yer almaksa iflin en keyifli yan›.
Seretonin salg›lamam›za ve adrenalinimizin yükselmesine yol açarak
enerji veriyor bu durum. Bu keyfi yaflatan herkese sonsuz teflekkürler.
Enerjinizin yüksek oldu¤u, beklentilerinize eriflmek için f›rsatlarla
dolu günler...
Sa¤l›kla kal›n.
Editör
Prof. Dr. Tülin ARUN
[email protected]
5
6
Difl Afl›nmalar›n›n
Tedavisinde Güncel
Yaklafl›mlar
ÖZET
Günümüzde difllerin farkl› yüzeylerinde çürük içermeyen
dental lezyonlara s›kl›kla rastlan›lmaktad›r. Difllerin afl›nmas›na,
dolay›s›yla da geometrik bütünlü¤ün bozulmas›na ba¤l› olarak
geliflen bu lezyonlar estetik olmayan bir görünüm olufltururken,
ileri vakalarda, difllerde hassasiyete ve difllerin zaman içinde
zay›flayarak k›r›lmalar›na da sebep olabilmektedir. Çürük
içermeyen lezyonlar kimyasal erozyon, atrizyon, abrazyon ve
abfraksiyon olarak tan›mlanabilmektedirler. Afl›nma flekilleri
farkl› sebepler ile ortaya ç›kmalar›na ra¤men, nadiren tek
bafllar›na görülürler. Afl›nman›n fliddetine ve etiyolojisine ba¤l›
olarak da tedavi prensipleri konservatif veya protetik restoratif
tedaviler olarak de¤iflmektedir. Bu vakalarda tercih edilen difl
rengindeki estetik restoratif tedavi yöntemleri; konvansiyonel
cam iyonomer, rezin-modifiye cam iyonomer, kompomer, rezin
kompozit, indirekt kompozit veya porselen laminat vener, inley
ve metal-destekli veya tam seramik kron ve köprü restorasyonlar›n› içermektedir. Bu derlemenin amac›, çürük içermeyen
dental lezyonlar ile ilgili genel bir bak›fl aç›s› sa¤lamak ve tedavi
seçenek ve yöntemlerinin irdelenmesidir.
Anahtar sözcükler : afl›nma, estetik, restoratif tedavi
G‹R‹fi
Popülasyonun ortalama ömrü artt›kça, kalan difl
dokusunun korunmas› ve okluzal iliflkilerin sa¤lanmas›
önem kazanmaktad›r. Restoratif dental tedavilerin büyük
bir k›sm› kalan difl dokusunun veya restoratif materyalin
baflar›s›zl›¤› nedeniyle yap›lmaktad›r. 1932'de Kornfeld
taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, difllerin artikülasyona
gelen yüzeylerinde oluflan afl›nma fasetlerinin servikal
erozyona ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir. 1982'de ilk olarak
McCoy taraf›ndan difllerden parça k›r›lmas› veya madde
kayb›n›n okluzal kuvvetlere ba¤l› oldu¤u ve bu lezyonlar›n
hem dentin hem de minede oluflabildi¤i ve difllerin
k›r›lmas›na yol açabilece¤i vurgulanm›flt›r. 2 Çürük
içermeyen lezyonlar›n insidans› orta yafl grubunda daha
s›k görülmektedir. 3 Özellikle abfraksiyon vakalar›n›n
prevalans›, 45 yafl üstü popülasyonda %31-56 aras›nda
de¤iflmektedir.4 1998'de yap›lan 'Eriflkinlerde Dental Sa¤l›k
Anketi'nin sonuçlar›na göre, eriflkin bireylerin üçte birinin
anterior difllerinde dentinde bir miktar afl›nma, %11'inde
daha derin dentin penetrasyonu olan orta dereceli afl›nma
ve %1'inde ileri derecede afl›nma oldu¤u saptanm›flt›r.5
Protez terimleri sözlü¤ünde yap›lan tan›mlamaya göre
erozyon, s›kl›kla difllerin fasiyal ve servikal alanlar›nda,
keskin s›n›rl›, kama formunda depresyon alanlar› fleklinde
ortaya ç›kan, bakterilere ba¤l› olmayan kimyasal proçesler
sonucu meydana gelen progresif difl dokusu kay›plar›d›r.6
Difl afl›nmalar› dört flekilde gözlenmektedir; 2,7,8
Dr. Bulem Yüzügüllü
Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Ankara
Yrd. Doç. Dr. Neslihan Arhun
Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Konservatif Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Ankara
7
7tepe klinik 2007-1
lezyonlarda genellikle plak birikimi gözlenmezken,
1. Kimyasal difl afl›nmas› : ‹ç ve d›fl etkenlere ba¤l›
renklenmeler görülebilir.2
mineralize difl dokusu kay›plar›d›r. ‹ç etkenler genellikle
bulumia, aneoreksia nervosada oldu¤u gibi habitüel kusma
Abfraksiyon lezyonlar› tipik olarak irregüler 'V' veya
veya hamilelik durumlar›nda ortaya ç›kan gastroözefagal
kama fleklindeki servikal lezyonlard›r. Lezyonun flekli
reflü kaynakl›d›r. D›fl etkenler ise diyete, endüstriyel
okluzal kuvvetlere ba¤l› olarak oluflan bask› ve çekme
kimyasallar, ve klorlu havuz suyuna ba¤l› olarak
alanlar›na göre de¤iflmektedir. Mine ve dentinde de okluzal
geliflmektedir.
tüberkül invajinasyonlar› oluflturacak flekilde dairesel okluzal
lezyonlar gözlenebilmektedir.11,12,13
2. Atrisyon veya mekanik difl afl›nmas› : Fizyolojik
olarak çi¤neme sonucu difl difle temas nedeniyle, insizal,
Farkl› tan›mlara sahip olmalar›na ra¤men, difl afl›nma
okluzal veya interproksimal bölgelerde gözlenen madde
flekilleri nadiren tek bafl›na görülür. Genellikle birkaç flekil
kay›plar›d›r.
bir arada görüldü¤ü için, tan› koymak güçleflmektedir.14,15
3. Abrazyon veya mekanik etkene ba¤l› difl afl›nmas›:
Patolojik olarak difl dokular›n›n yanl›fl difl f›rçalama, t›rnak
Çürük içermeyen lezyonlarda tedavi prensipleri
yeme, bruksizm, pipo kullan›m› gibi anormal mekanik
Çürük içermeyen dental lezyonlarda tedavi nedenleri
flu flekilde s›ralanabilmektedir;2
kuvvetlere maruz kalmas› nedeniyle oluflan difl afl›nmalar›d›r.
1. Temizlenebilirlik ve hijyen sa¤lanabilmesi
4. Abfraksiyon veya idiyopatik afl›nma : Difller üzerine
etki eden kompleks fleksural, çekme ve basma kuvvetleri
2. Dentin hassasiyetinin giderilmesi
sonucunda servikal alanlarda oluflan kama fleklindeki
3. Estetik
patolojik doku kay›plar›d›r. Parafonksiyonel aktiviteye ba¤l›
4. Normal anatomik konturlar›n idame ettirilmesi
afl›r› derecede eksentrik kuvvet iletimi sonucunda olufltuklar›
5. Difleti sa¤l›¤› ve simetrinin kazan›lmas›
düflünülmektedir.
6. Plak retansiyonunun azalt›lmas›
7. Çevredeki yumuflak dokular›n iritasyonunun
D›fl etkenlere ba¤l› kimyasal erozyon lezyonlar›
azalt›lmas›
genelllikle 'U' veya disk fleklinde, yayvan ve s›¤d›r (Fig.1).
8. Kök çürüklerinin engellenmesi
Bu lezyonlar›n s›n›rlar› belirgin de¤ildir ve komflu mine
9. Diflin dayan›kl›l›¤›n›n artt›r›lmas›
10. Lezyonun ilerlemesinin, diflin esnemesinin ve stres
birikiminin ortadan kald›r›lmas›
11. Kök fraktürlerinin engellenmesi
12. Uygun koronal difl boyutlar›n›n sa¤lanmas›
13. Gingival konturlar›n sa¤lanmas›
Özellikle abfraksiyona ba¤l› servikal lezyonlar
olufltu¤unda, geometrik bütünlük bozulmaktad›r.
Biyomekanik prensiplere göre, geometrik bütünlü¤ün
bozulmas› stres oluflumunu artt›rmaktad›r. Bu nedenle,
Fig. 1. Anterior difllerde çürü¤e ba¤l› olmayan difl dokusu kayb›
servikal lezyonlar diflteki stres da¤›l›m›n› de¤ifltirmektedir.16
dokusu parlak ve düzgün yüzeylidir. S›kl›kla maksiller
Grippo 17 'ya göre, bu lezyonlar›n restore edilmemesi
anterior difllerin palatinal veya insizal yüzeylerinde, düzgün
durumunda servikal lezyonlar›n sebep oldu¤u stres birikimi
D›fl etkenlere ba¤l›
difl dokusunun çözünmesini artt›rmaktad›r; ayr›ca yap›lan
kimyasal erozyon lezyonlar›, s›kl›kla anterior difllerin fasiyal
restorasyonlar sayesinde stres birikimi azalmaktad›r ve
afl›nm›fl sahalar olarak
yüzeylerinde
görülürler.9,10
görülürler.2
lezyonun ilerlemesi önlenebilmektedir.
Atrisyona ba¤l› lezyonlar genellikle maksiller anterior
Abfraksiyona ba¤l› abrazyon vakalar›nda difl
difllerin okluzal ve palatinal yüzeyleri ile insizal kenarlar›
yüzeylerinde restorasyondan önce elmas frezler kullan›larak
ve mandibular anterior difllerin labial yüzeylerinde
afl›nd›rma yap›lmas›n›n, çürük içermeyen difl dokular›nda
gözlenirler. Difller fonksiyonel hareketlere uygun flekilde
kontrendike oldu¤u düflünülmektedir. Bu difllerde renklenme
düz fasetler halinde
afl›n›rlar.2,9
olmad›¤› durumlarda baz› araflt›rmac›lar abraze veya
Abraziv lezyonlar sonucu oluflan servikal lezyonlar,
abfraksiyonlu difllerin pomza ile temizlenmesini de gereksiz
genellikle keskin s›n›rl›d›r ve sert düzgün yüzeylidir. Bu
bulmaktad›rlar.18
8
Difl Afl›nmalar›n›n Tedavisinde Güncel Yaklafl›mlar
Günümüzde kullan›lan adeziv sistemlerin etkinli¤i
sa¤lam difl dokusunun kald›r›lmas› gerekmektedir. 4
sa¤lam dentin dokusuna ba¤lanabilmeleri do¤rultusunda
Günümüzde, tercih edilen difl rengindeki estetik restoratif
de¤erlendirilmektedir. Ancak çürük içermeyen lezyonlarda
yöntemler; konvansiyonel cam iyonomer, rezin-modifiye
k›smen vücüdun savunma mekanizmas› k›smen de oral
cam iyonomer, kompomer, kompozit, indirekt kompozit ve
mikrofloran›n kolonizasyonuna ba¤l› olarak, dentin
porselen laminat veneer, inley restorasyon ve metal destekli
fizyolojik ve patolojik olarak de¤iflime u¤ram›flt›r. S›kl›kla
veya tam seramik kron ve köprüleri içermektedir.2
dentin tübüllerinin k›smen veya tamamen t›kal› oldu¤u
Konservatif tedavi seçenekleri
ve sklerotik dentin yüzeyinde asite dirençli hipermineralize
bir tabaka bulundu¤u
çal›flmalarda20,21,
görülmektedir. 1 9
Yap›lan
Konvansiyonel cam iyonomerler, 1970'lerden beri
sklerotik dentinin asitle pürüzlendirme-
kullan›lmakta olan biyouyumlu, diflin mineralize dokusuna
sinden sonra bile t›kal› dentin tübüllerinin gözlendi¤i
kimyasal olarak ba¤lanabilen ve florür salma, abzorbe
saptanm›flt›r. Ayr›ca, normal dentin ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
etme ve yeniden salma yetene¤i olan materyallerdir.27,28
sklerotik dentinde rezin ba¤l› tabakan›n daha ince oldu¤u
Sertleflme s›ras›nda minimal olarak büzüldükleri ve termal
da bildirilmifltir. Kusunoki ve
göre, azami ba¤lanma
ekspansiyon katsay›lar› difllere yak›n oldu¤u için, bu
için sklerotik dentinin korunmas› gerekmektedir ve asitle
materyalle yap›lan restorasyonlarda çok az s›z›nt›
pürüzlendirme yapmaks›z›n hidrofilik primer kullan›m›
görülmektedir. Ancak k›r›lgand›rlar, özellikle okluzal
yeterlidir. Genel görüfl, sklerotik dentinde ön uygulama
kuvvetlerin yo¤un oldu¤u bölgelerde afl›nma dirençleri
olarak fosforik asitle pürüzlendirme ifllemi yap›ld›ktan
düflüktür, estetik de¤ildirler ve ilk sertleflme zaman›nda
sonra self-etching primer (asit ve primerin tek fliflede
neme karfl› hassast›rlar. Konvansiyonel cam iyonomer
bulunmas›) kullan›m›n›
ark.22
desteklemektedir.20
Ayr›ca, Van
materyallerin kullan›m› prepare edilmemifl çürük içermeyen
Dijken23'in çürük içermeyen lezyonlarda üç farkl› adeziv
s›n›f V lezyonlar› ve çürük riski fazla olan hastalarda prepare
sistemin klinik de¤erlendirilmesinin yap›ld›¤› çal›flmas›n›n
edilmifl s›n›f III ve V kavitelerde endikedir.27 10 y›l süren
sonuçlar›na göre, üç aflamal› adeziv sistemler (s›ras›yla
klinik bir çal›flman›n sonuçlar›na göre prepare edilmemifl
asitle pürüzlendirme, primer kullan›m› ve dentin ba¤lay›c›
servikal abfraksiyon/abrazyon vakalar›nda, cam iyonomer
ajan uygulamas›), tek aflamal› sistemlere (primer ve dentin
restorasyonlar›n baflar›s› ortalama %80 olarak bildirilmifltir.29
ba¤lay›c› ajan›n tek fliflede bulunmas›) göre daha baflar›l›
Konvansiyonel cam iyonomerlerin dezavantajlar›n›
bulunmufltur.
gidermek amac›yla hibrit materyaller olan rezin-modifiye
cam iyonomerler gelifltirilmifltir. Konvansiyonel cam
Estetik restoratif tedavi protokolü
iyonomer ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda neme karfl› duyarl›l›klar›
Preoperatif tedavi önerileri; koruyucu olarak florür
daha azd›r, kullan›mlar› daha az hassasiyet gerektirir,
uygulamas›, iyontoforez, hassasiyet giderici difl macunu
parlat›labilme özellikleri daha fazlad›r ve benzer flor sal›n›m
kullan›m›, dentin ba¤lay›c› uygulamalar›, okluzal uyumlama,
özelli¤ine sahiptirler.3,27,30 Ayr›ca daha dayan›kl›d›rlar,
diyet düzenlenmesi, difl f›rçalama oral hijyen e¤itimi ve
estetiktir ve difl dokusuna adezyonlar› daha iyidir.31,18 Klinik
oklüzal splint kullan›m› olarak düflünülmektedir.11,24,25,26
bir çal›flman›n sonuçlar›na göre servikal abfraksiyon/
Çürük içermeyen dental lezyonlar›n rekonstrüksiyonu,
abrazyon vakalar›nda, rezin-modifiye cam iyonomer
gerektirmektedir. 2
restorasyonlar›n baflar›s› sekonder karies görülmeksizin
interdisipliner tan› ve tedavi plan›
Kullan›lacak restoratif yöntem, difleti çekilme miktar›,
ortalama %100 olarak bildirilmifltir.32
lezyonun yeri ve boyutlar› ve mine-sement s›n›r›yla iliflkisine
ba¤l›d›r.26
Kompomer kelimesi kompozit ile iyonomer kelimelerinin
Servikal lezyonlarda yanl›zca restoratif tedavi
birlefliminden oluflmaktad›r. Poliasit modifiye rezin
düflünülüyorsa, lezyonun mine-sement s›n›r›n›n koronalinde
kompozitler olan kompomerler su içermeyen, tek patl›,
olmas›na dikkat edilmelidir. Hiçbir restoratif materyal
›fl›kla polimerize olan ve k›smi flor sal›n›m› sa¤layan
evrensel olarak kabul edilemez ve bu sebeple uygun
materyallerdir. Bu materyaller, cam iyonomerlerin doldurucu
vakalarda uygun materyal veya materyallerin kullan›m›na
partiküllerinin, rezin esasl› kompozit monomer içine yerleflti
karar
verilmelidir.1
Amalgam ve alt›n gibi geleneksel
rilmesinden oluflmufltur.27 Parlat›labilirlik,flekillendirilebilme
restorasyonlar uzun vadeli olmalar›na ra¤men, estetik ve
ve fiziksel özellikleri daha çok rezin esasl› kompozitlere
fonksiyonel sebepler nedeniyle günümüzde tercih
benzemektedir.30 Di¤er flor salan materyallerde oldu¤u
edilmemektedirler. Bu restorasyonlar›n yap›m›nda küçük
gibi, kompomerlerin de afl›nma dirençleri düflük oldu¤undan,
kavitelerde makromekanik tutuculuk amac›yla fazla miktarda
difllerin okluzal yüzeylerinde kullan›lmamal›d›rlar. Ancak
9
7tepe klinik 2007-1
klinik çal›flmalar›n sonucunda33,34 servikal lezyonlar›n
ba¤l› kimyasal erozyon vakalar›nda genellikle anterior
restorasyonunda etkin materyaller olduklar› gösterilmifltir.
difllerin palatinal yüzeylerinde afl›nma görülece¤inden,
Buna karfl›n Brackett ve ark. 35 taraf›ndan yap›lan iki
palatal vener restorasyonlar uygulanabilmektedir.42 Yemek
senelik çal›flman›n sonuçlar›na göre, çürük içermeyen
yeme problemi olan hastalarda afl›nma difllerin lingual,
servikal erozyon/abfraksiyon lezyonlar›n›n restorasyon-
insizal ve interproksimal yüzeylerinin tamam›n› da
unda kullan›lan rezin-modifiye cam iyonomer simanlar›n
kapsayabilmektedir, bu durumda genellikle anterior difllerde
klinik performanslar›, kompomerlerden daha üstün
aç›k kapan›fl (open bite) görülmektedir.43 Hastan›n kronik
bulunmufltur.
bruksizm hikayesi varsa, porselen veya indirekt kompozit
Rezin esasl› kompozitler güçlendirici doldurucular,
rezin laminat veneer restorasyonlar anterior rehberlik ve
doldurucular› rezin matrikse ba¤lamaya yarayan silan-
oklüzyon detayl› bir flekilde incelenerek dikkatle
ba¤lay›c› ajan ve rezin matriksten oluflmaktad›r. Bu
uygulanmal›d›r.44 E¤er diflin büyük bir bölümü harab
materyaller doldurucu içerikleri veya kompozisyonlar›na
olmuflsa bu vakalar metal destekli veya tam seramik kron
göre s›n›fland›r›lmaktad›rlar. Orijinal olarak doldurucu
ve köprüler ile restore edilmelidir (Fig. 2 A,B,C,D). Çürük
partiküller 100 µm boyutlar›nda kuartzt›r. Zaman içinde
doldurucu partikül boyutlar› küçülmüfl (0.7-3 µm), bu sayede
de afl›nma oran› ve parlat›labilirlik özellikleri gelifltirilmifltir.36,37 Rezin esasl› kompozitler estetiktirler. Ancak,
özellikle servikal bölgelerde kompozitler marjinal s›z›nt›
bak›m›ndan de¤erlendirildi¤inde risk oluflturabilmektedirler.28 Kompozitlerin zay›f marjinal adaptasyonlar›
polimerizasyon s›ras›nda ortaya ç›kan büzülme veya
dentin ba¤lay›c› ajan›n düzgün uygulanamamas›na
ba¤l›d›r. Kompozitlerin polimerizasyon büzülmesi %2-4
aras›ndad›r ve bu durum strese neden olarak kompozit
ile difl dokusu aras›nda marjinal aralanmaya sebep
olmaktad›r.38 Düflük elastisite modülü olan rezin esasl›
kompozitler, özellikle servikal lezyonlarda önem kazanan
Fig. 2 A. Afl›r› madde kayb›na u¤ram›fl molar diflin oklüzal görünümü
okluzal yüzeyden gelen enerjiyi absorbe edebilir ve bu
enerjinin dentin ile restorasyon arayüzeyine iletimini
azaltmaktad›r30 Mikrofil ve ak›c› kompozitlerin elastisite
modülü, hibrit veya konvansiyonel kompozitlerden
düflüktür.26 Ayr›ca, baz› dentin adesivleri de restoratif
materyal ile difl dokusu aras›nda elastik bir ara tabaka
oluflturarak diflin esnemeye ba¤l› deformasyonunu
azaltmaktad›rlar.39 Özgünaltay ve Önen3 taraf›ndan yap›lan
3 y›ll›k klinik çal›flma sonucunda, çürük içermeyen s›n›f
V vakalar›nda kullan›lan rezin modifiye cam iyonomer ile
kompozit rezin siman restorasyonlar› renk uyumu, marjinal
renklenme, marjinal uyum ve anatomik form bak›m›ndan
klinik olarak kabul edilebilir bulunmufltur.
Fig. 2 B. Afl›r› madde kayb›na u¤ram›fl molar diflin karfl›t diflle iliflkisi
Protetik restorasyon seçenekleri
Çürük içermeyen lezyonlar›n difllerdeki etkisi sonucu
içermeyen lezyonlar parafonksiyonel aktiviteler sonucunda
oluflan doku kayb› engellenemiyorsa ve konservatif
oluflmuflsa, restorasyonlar tamamland›ktan sonra koruyucu
restorasyonlar baflar›s›z olmuflsa, bu vakalarda protetik
olarak okluzal splint tedavisi yap›labilir.2 Kron ve köprü
restorasyonlar tercih
edilmelidir.40,41
Protetik restorasyonlar
restorasyonlar›nda, porselen kal›nl›¤› interkaspal
içinde de ilk olarak daha konservatif olan laminat veneer
pozisyondaki interokluzal mesafeye ba¤l›d›r ve desteksiz
ve inley/onley restorasyonlar tercih edilmelidir.2 ‹ç etkenlere
porselen k›r›lgan oldu¤u için 1 mm'den fazla olmamal›d›r.42
10
uzant›lar›n›n kald›r›lmas› gerekmektedir. Afl›nmalara ba¤l›
olarak anterior rehberlik iliflkileri de bozulmaktad›r.45,46
Anterior difller stabilse, mevcut konumdaki anterior rehberlik
de¤erlendirilerek, sefalometrik çizimler vas›tas›yla interinsizal
aç› saptanabilmektedir. Sefalometrik radyograf vas›tas›yla
kraniyel kaide ile dental yap›lar›n iliflkisi, yumuflak dokular
ve bilinen normal de¤erler incelenebilmektedir.47,48 Buna
karfl›n posterior difllerde tüberkül anatomisi bozulmaktad›r
ve okluzal tabla genifllemektedir. Buna ba¤l› olarak da
hastalarda yanak veya dil ›s›rma e¤ilimleri görülebilmektedir.
Herhangi bir sabit protez vakas›nda oldu¤u gibi, difller ve
destek dokular dikkatle de¤erlendirilmelidir, ancak birincil
amaç daha fazla difl redüksiyonu yapmaks›z›n restoratif
Fig. 2 C. Afl›r› madde kayb›na u¤ram›fl molar diflin metal destekli porselen
kron ile restorasyonu
materyal için yeterli yer sa¤lanmas›d›r.45
Tüm diflleri kapsayan okluzal afl›nmalar bulunan
vakalarda, sentrik iliflki ve sentrik okluzyon aras›nda kayma
hareketi görülmektedir. Bu durumda okluzal uyumlama
yap›lmas› ile kesin bir okluzyon elde edilemeyece¤inden
yeterli olmamaktad›r.45 Tedavi yaklafl›mlar›ndan ilki mevcut
interkaspal pozisyonun korunarak afl›nm›fl difllerde okluzal
redüksiyon yaparak interokluzal mesafe kazanmakt›r.
Ancak afl›nm›fl difllerin preparasyonu sonucunda aksiyel
yükseklik, dolay›s›yla da retansiyon yetersiz olacakt›r.5
Okluzal dikey boyut elveriyorsa tüm maksiller difller
kronlanarak dikey boyut artt›r›labilir, böylece estetik ve
fonksiyon hastaya geri kazand›r›lm›fl olur. Ancak posterior
difllerde restorasyona ihtiyaç yoksa, bu tedavi yöntemi
Fig. 2 D. Afl›r› madde kayb›na u¤ram›fl molar diflin metal destekli porselen
kron ile restorasyonu sonras› karfl›t diflle iliflkisi
oldukça radikaldir.40 E¤er mutlaka okluzal dikey boyutun
artt›r›lmas› düflünülüyorsa, tedavi bafllang›c›nda hastan›n
Afl›nmalara ba¤l› doku kayb› olmayan difllerde klinik
tolerans›n› ölçen teflhis amaçl› okluzal splint apareyleri
kron yükseklikleri yeterlidir ve protetik restorasyon
denenebilir.45 Difllerin insizo-gingival boyutunu artt›rmak
preparasyonu için yeterli mine ve dentin vard›r. Bu durumda
amac›yla periodontal cerrahi ifllemleri de yap›labilir. Ancak
iyi bir retansiyon için preparasyonun aksiyel duvarlar›nda
difletleri sa¤l›kl›ysa, bu seçenek de oldukça y›k›c›d›r çünkü
dentin bulunmaktad›r. Ancak afl›nm›fl difllerde pulpa odas›
genellikle bu ifllemler s›ras›nda kemi¤in de kald›r›lmas›
ile karfl›t okluzyon aras›nda preparasyon için gerekli mesafe
gerekmektedir.40 Klinik kron boyutunun cerrahi olarak
bulunmamaktad›r.45 Anterior difllerde oluflan afl›nmalara
artt›r›lmas› difllerin afl›nmalar›n› engelleyemez, ancak
ba¤l› estetik olmayan, 'k›salm›fl difl' fleklinde bir görüntü
gerekli durumlarda uyguland›¤›nda gingival konturlar›n
oluflmaktad›r.46
Periodontal hastal›k yoksa, periodontal
düzenlenmesi, aksiyel duvar yüksekli¤inin artt›r›lmas› ve
ataçman yavafl difl hareketleriyle yeniden flekillenerek
restorasyonun yap›sal dayan›kl›l›¤›n›n artt›r›lmas› gibi
(remodeling) mukogingival hat orijinal yerinde kalmak
avantajlar› bulunmaktad›r. 45 ‹nterokluzal mesafenin
suretiyle yap›fl›k difleti daha genifllemektedir ve hastalarda
artt›r›lmas› için subapikal osteotomi de uygulanmaktad›r,
'gummy smile' görüntüsü oluflmaktad›r.45 Dolay›s›yla ço¤u
ancak bu yöntem de invasivdir.48 Bu tedavi yöntemlerinin
hastada afl›nmalar dento-alveolar kompansasyon ile birlikte
d›fl›nda, posterior difllerin ortodontik tedavi ile bir miktar
görülmektedir.5
Dentin mineden daha h›zl› afl›nd›¤› için
sürdürülüp anterior difllerin intrüzyonu sayesinde,
insizal kenar, yüzey halini al›r ve afl›nma fasetleri genelde
restorasyonlar için yer yarat›labilir. Bu tedavi flekli daha
düzgün ve içbükeydir. Kenarlar›nda ince ve sivri mine
konservatif olmakla birlikte, zaman almaktad›r.40 Dahl
ç›k›nt›lar› bulunmaktad›r. Bu sebeple restorasyonun
konsepti, supra-okluzal olarak yerlefltirilen aparey veya
yap›m›na bafllamadan önce bu sivri ve desteksiz mine
restorasyonlar sayesinde zamanla yeniden tam ark
11
7tepe klinik 2007-1
restorasyonlarda fonksiyonel kuvvetlerin yo¤un oldu¤u
okluzyonun rölatif difl hareketleriyle sa¤lanmas› olarak
taraf›ndan 1975'te
alanlarda porselen kal›nl›¤›n›n yeterli miktarda olmas›na
uygulanan bu yöntemde, krom-kobalttan elde edilen
dikkat edilmelidir. Gerekmedikçe yanl›zca retantif nedenlerle
hareketli bir aparey (Dahl apareyi) maksiller anterior difllerin
restorasyon diflin bukkal veya lingual yüzeylerine
palatal yüzeylerine yerlefltirilmifl ve hastaya 24 saat
uzat›lmamal›d›r.52
kulland›r›lm›flt›r. Dahl apareyi sabit olarak da uygulana-
Afl›nm›fl difllerde hassasiyet olabilece¤inden, protetik
bilmektedir. Maksiller anterior difllere sabit anterior ›s›rma
restorasyon öncesinde bu hassasiyeti gidermek amac›yla
pla¤› simante edilerek anterior difller birbirinden ayr›larak
endodontik tedavi yap›labilmektedir ancak bu tedavi
difllerin preparasyonuna kadar yeterli yer kazan›lmas›
protokolü ileride oluflabilecek afl›nmalar› engeleyemez.
sa¤lanabilmektedir. Sabit aparey kullan›m› sayesinde
Bu sebeple elektif olarak difllerin devitalize edilerek post-
hastan›n apareyi kullanma süresi takip edilebilmektedir.
kor restorasyonlar ile restore edilmesi tercih edilme-
Simantasyon yap›ld›ktan sonra posterior difller temas
mektedir.45 Ancak afl›nma sonucunda pulpa aç›¤a ç›km›flsa
edemezler. ‹nterokluzal mesafe yarat›lacak difllerin insizal
uygulanabilmektedir.53
tan›mlanabilir.5
‹lk olarak Dahl ve
ark.49
veya okluzal yüzeyinde istenilen mesafe kal›nl›¤›nda bir
Sonuç olarak, difllerin fiziksel olarak afl›nma
aparey yerlefltirilmelidir ve bu aparey yanl›zca difllere
proçeslerinden korunmas› amac›yla yap›lan estetik restoratif
temas etmeli, yumuflak doku temas› olmamal›d›r. ‹deal
tedavinin, özellikle afl›nma ilerlemeden yap›lmas› tercih
olarak okluzal ›s›rma pla¤›, okluzal kuvvetleri difllerin uzun
edilmelidir. Bu vakalarda do¤ru endikasyon konulmas›na,
aks› boyunca iletebilmelidir. 3-6 ay aras›nda anterior difller
afl›nmaya neden olan etiyolojik faktörlerin de incelenmesine
intruze olurken posterior difller temasa gelmektedir. Bu
ve ortadan kald›r›lmas› özen gösterilerek uygun materyal
aflamada afl›nm›fl insizal kenarlardan daha fazla doku
ve tedavi seçenekleri uygulanabilmektedir.
kald›r›lmas›na gerek kalmaks›z›n sabit restorasyonlar
yap›labilmektedir5,40 (Fig. 3). Literatür bilgilerine göre Dahl
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fig. 3. Dahl apareyi'nin intraoral görünümü
9.
konsepti uygulanan hastalarda baflar› oran› %94100'dür. 50,51
10.
Dahl apareyinin kullan›m› yerine, difller
11.
bafllang›çta prepare edilerek geçici restorasyonlar
kulland›r›labilir. Difllerin insizal yüzeylerine yerlefltirilecek
12.
olan direkt kompozit restorasyonlar da Dahl apareyi ile
13.
ayn› görevi yapabilirler. Tüm bu seçeneklerin içinde
mümkünse Dahl apareyinin kullan›m› tercih edilmelidir.
14.
Geçici kron veya ortodontik tedavi uygulamalar› ikinci
15.
olarak tercih edilebilirken, kron boyunun uzat›lmas› veya
16.
okluzal dikey boyutun yükseltilmesi ifllemleri özel
endikasyonlar d›fl›nda tercih edilmemelidir.5,40 Yap›lacak
12
Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: Advanced lesions. Quintessence
Int 2000; 31: 621-629
Terry DA, McGuire MK, McLaren E, Fulton R, Swift EJ. Perioesthetic
approach to the diagnosis and treatment of carious and noncarious cervical
lesions: Part I. J Esthet Restor Dent 2003; 15: 217-232
Özgünaltay G, Önen A. Three-year clinical evaluation of a resin modified
glass-ionomer cement and a composite resin in non-carious class V lesions.
J Oral Rehabil 2002; 29: 1037-1041
Belluz M, Pedrocca M, Gagliani M. Restorative treatment of cervical lesions
with resin composites: 4-year results. Am J Dent 2005; 18: 307-310
Poyser NJ, Porter RWJ, Briggs PFA, Chana HS, Kelleher MGD. The Dahl
concept: past, present and future. Br Dent J 2005; 198: 669-676
The Glossary of Prosthodontic Terms. 7 th ed., Mosby, J Prosthet Dent
1999; 81: 70
Gallien GS, Kaplan I, Owens BM. A review of noncarious dental cervical
lesions. Compend Contin Educ Dent 1994; 15: 1366-1372
Lee WC, Eakle WS. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical
erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent 1984; 52: 374-380
Imfeld T, Dental erosion. Definition, classification and links. Eur J Oral Sci
1996; 104: 151-155
Gallien GS, Kaplan I, Owens BM. A review of noncarious dental cervical
lesions. Compend Contin Educ Dent 1994; 15: 1366-1372
Leinfelder KF. Restoration of abfracted lesions. Compend Contin Educ
Dent 1994; 15: 1396-1400
Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-induced cervical lesions. J
Prosthet Dent 1992; 67: 718-722
Heymann HO, Bayne SC. Current concepts in dentin bonding: focusing
on dentinal adhesion factors. J Am Dent Assoc 1993; 124: 27-36
Gandara BK, Truelove EL. Diagnosis and management of dental erosion.
J Contemp Dent Pract 1999; 1: 1-17
Kelleher M, Bishop K. Tooth surface loss: an overview. Br Dent J 1999;
186: 61-66
Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervical tooth
structure lesions and their restoration. Quintessence Int 2000; 31: 267-274
17. Grippo JO. Non-carious cervical lesions: The decision to ignore or restore.
J Esthet Dent 1992; 4: 55-64
18. Brackett WW, Gilpatrick RO, Browning WD, Gregory PN. Two-year clinical
performance of a resin-modified glass-ionomer restorative material. Oper
Dent 1999; 24: 9-13
19. Tay FR, Pashley DH. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: A review.
J Dent 2004; 32: 173-196
20. Kwong SM, Cheung GS, Kei LH, Itthagarun A, Smales RJ, Tay FR, Pashley
DH. Micro-tensile bond strengths to sclerotic dentin using a self-etching
and a total-etching technique. Dent Mater J 2002; 18: 359-369
21. Sakoolnamarka R, Burrow MF, Tyas MJ. Micromorphological study of
resin-dentin interface of non-carious cervical lesions. Oper Dent 2002; 27:
493-499
22. Kusunoki M, Itoh K, Hisamitsu H, Wakumoto S. The efficacy of dentine
adhesive to sclerotic dentine. J Dent 2002; 30: 91-97
23. Van Dijken JWV. Clinical evaluation of three adhesive systems in class V
non-carious lesions. Dent Mater J 2000; 285-291
24. Gilliam DG, Newman HN, Bulman JS, et al. Dentifrice abrasivity and
cervical dentinal hypersensitivity. Results 12 weeks following cessation of
8 weeks' supervised use. J Periodontol 1992; 63: 7-12
25. Markowitz K. Tooth sesitivity: mechanisms and managements. Compend
Contin Educ Dent 1993; 14: 1032-1044
26. Lambrechts P, Van Meerbeek B, Perdigão J. Restorative therapy for erosive
lesions. Eur J Oral Sci 1996; 104; 229-240
27. Burgess JO, Gallo JR, Ripps AH, Walker RS, Ireland EJ. Clinical evaluation
of four class 5 restorative materials: 3-year recall. Am J Dent 2004; 17:
147-150
28. Folwaczny M, Mehl A, Kunzelmann K, Hickel R. Determination of changes
on tooth-colored cervical restorations in vivo using a three-dimensional
laser scanning device. Eur J Oral Sci 2000; 108: 233-238
29. Matis BA, Cochran M, Carlson T. Longevity of glass-ionomer restorative
materials: results of a 10-year evaluation. Quintessence Int 1996; 27: 373382
30. Terry DA, McGuire MK, McLaren E, Fulton R, Swift EJ. Perioesthetic
approach to the diagnosis and treatment of carious and noncarious cervical
lesions: Part II. J Esthet Restor Dent 2003; 15: 284-296
31. Sidhu SS, Watson TF. Resin-modified glass-ionomer materials: A status
report for the American Journal Of Dentistry. Am J Dent 1995; 8: 59-67
32. Abdalla AI, Al Hadainy HA. Clinical evaluation of hybrid ionomer restoratives
in Class V abrasion lesions: Two-year results. Quintessence Int 1997; 28:
255-258
33. Tyas MJ. Clinical evaluation of a polyacid-modified resin composite
(compomer). Oper Dent 1998; 23: 77-80
34. Abdalla AI, Alhadainy HA, Garcia-Godoy F. Clinical evaluation of glass
ionomers and compomers in Class V carious lesions. Am J Dent 1997;
10: 18-20
35. Brackett WW, Browning WD, Ross JA, Brackett MG. Two-year clinical
performance of a polyacid-modified resin composite and a resin-modified
glass-ionomer restorative material. Oper Dent 2001; 26: 12-16
36. Wakefield CW, Kofford KR. Advances in restorative materials. Dent Clin
N Am 2001; 45: 7-29
37. Lutz F, Phillips R. A classification and evaluation of composite resin
systems. J Prosthet Dent 1983; 50: 480-488
38. Burgess JO, Norling BK, Rawls HR, Ong JL. Directly placed esthetic
restorative materials. The continuum. Compend Contin Educ Dent 1996;
17: 731-734
39. Capel-Cardoso PE, Placido E, Francci CE. Microleakage of class V resinbased composite restorations using five simplified adhesive systems. Am
J Dent 1999; 12: 291-294
40. Smith BGN. Planning and making crowns and bridges. 3rd ed., London,
Martin Dunitz Ltd. 1998, p: 9, 106-109
41. Garber DA, Goldstein RE. Porcelain and composite inlays and onlays:
Esthetic posterior restorations. Illinois, Quintessence Pub. Co, Inc. 1994,
p: 24-31
42. Milosevic A, Jones C. Use of resin-bonded ceramic crowns in a blumic
patient with severe tooth erosion. Quintessence Int 1996; 27: 123-127
43. Shaw BW. Orthodontic/prosthetic treatment of enamel erosion resulting
from bulimia: A case report. J Am Dent Assoc 1994; 125: 188-190
44. Weinstein AR. Esthetic applications of restorative materials and techniques
in the anterior dentition. Dent Clin North Am 1993; 37: 391-409
45. Setchell DJ. Conventional crown and bridgework. Br Dent J 1999; 187:
68-74
46. Goracci C, Bertelli E, Ferrari M. Bonding to worn or fractured incisal edges:
Shear bond strength of new adhesive systems. Quintessence Int 2004;
35: 21-27
47. McIntryre F. Restoring esthetics and anterior guidance in worn anterior
teeth. J Am Dent Assoc 2000; 131: 1279-1283
48. Schmitt SM, Cronin RJ, Berg S. Anterior mandibular subapical osteotomy:
A useful treatment for patients with severely worn mandibular anterior
teeth. J Prosthet Dent 1992; 67: 468-471
49. Dahl BL, Krogstad O, Karlsen K. An alternative treatment of cases with
advanced localised attrition. J Oral Rehabil 1975; 2: 209-214
50. Hemmings KW, Darbar UR, Vaughan S. Tooth wear treated with direct
composite restorations at an increased vertical dimension: results at 30
months. J Prosthet Dent 2000; 83: 287-293
51. Gough MB, Setchell DJ. A retrospective study of 50 treatments using an
appliance to produce localised occlusal space by relative axial tooth
movement. Br Dent J 1999; 187: 134-139
52. Walls AWG. The use of adhesively retained all-porcelain veneers during
the management of fractured and worn anterior teeth: Part II Clinical results
after 5 years of follow up. Br Dent J 1995; 178: 337-340
53. Aquilino SA, Jordan RD, Turner KA, Leary JM. Multiple cast post and cores
for severely worn anterior teeth. J Prosthet Dent 1986; 55: 430-433
13
14
Down Sendromlu
Bir Hastada
Klinik Yaklafl›m ve
Difl Tedavisi
ÖZET
Otosomal konjenital bir anomali olan Down sendromunda
diflhekimli¤i aç›s›ndan önemli klinik bulgular gözlenebilir. Sa¤l›k
hizmetlerindeki geliflmelere ba¤l› olarak diflhekimlerinin bu tür
hastalarla karfl›laflma olas›l›¤› her geçen gün artt›¤›ndan, bu
tür hastalarda rastlanabilecek varyasyonlar ve anomaliler
hakk›nda bilgi sahibi olmak pratikte avantaj sa¤layacakt›r. Bu
yaz›da Down sendromunda karfl›lafl›labilecek a¤›z bulgular›
hakk›nda bilgi verilmekte ve klini¤imize gelmifl Down sendromlu
bir bireyde uygulanan tedavi ve klinik yaklafl›m aç›klanmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Down sendromu, dental anomali
G‹R‹fi
Down sendromu büyümede gerileme ve mental
yetersizlikle birlikte görülen otozomal konjenital bir
anomalidir. Trisomi 21, Trisomi G ve mongolism olarak da
adland›r›lan bu hastal›k ilk kez 1866'da John L. Down
taraf›ndan tarif edilmifl olup araflt›r›c›n›n kendi ad›n›
tafl›maktad›r. 1 Down sendromu olgular›n›n yaklafl›k
%95'inde fazladan 21'inci kromozom bulunmaktad›r. Bu
sebepten normalde 46 olan kromozom say›s›n›n bu
hastalarda 47 oldu¤u gözlenmektedir.1,2 Down sendromlu
bireylerde gözlenen baz› sistemik bozukluklar
diflhekimli¤inde çeflitli aç›lardan önem tafl›maktad›r. Bu
hastalarda konjenital kardiak defekt olas›l›¤›n›n yaklafl›k
%40 civar›nda seyretti¤i bildirilmifltir.2 Bunun yan›s›ra
lösemi 3 ve çeflitli immuno-hematolojik anomalilere1 bu
hastalarda daha s›kl›kla rastlanmaktad›r.
Down sendromlu hastalarda rastlanan iskeletsel
anomaliler aras›nda yüzün orta k›sm›n›n gelifliminde gerilik
say›labilir. Bu da prognatik bir oklüzal iliflkinin do¤mas›na
yol açar. A¤›z bulgular› aras›nda a¤›zdan solunum, open
bite, makroglossi, fissürlü dudak ve dil yap›s›, angular flelit,
sürme gecikmeleri, konjenital difl eksikli¤i ya da
malformasyonu, oligodonti, küçük kökler, mikrodonti, çürük
azl›¤› yer almaktad›r. Down sendromlu hastalarda görülen
periodontal hastal›k s›kl›¤›n›n da difl morfolojisi, bruksizm,
maloklüzyon, ve kötü a¤›z hijyeni gibi faktörlere ba¤l›
oldu¤u bildirilmifltir.2 Down sendromlu hastalarda klinik
kuronlar›n yap›s› daha ziyade konik ve normalden daha
k›sa ve küçük olarak gözlenmektedir. Kesici difllerde
gözlenen k›sa kökler ve uyumsuz kuron/kök oran›n›n difl
hareketlili¤ine ve daha sonra da difl kayb›na yol açabilece¤i
belirtilmifltir.4 Çivi fleklinde yan keser difller ve kürek fleklinde
orta keser difllere de oldukça fazla rastlanmaktad›r.5
Mikrodonti nedeniyle difller aras›ndaki aral›klar genifltir ve
ancak restorasyon ya da ortodontik giriflimlerle düzeltilebilmektedir.1 Down sendromlu hastalarda gözlenen
di¤er bir bulgu baz› difllerin konjenital olarak eksik olmas›d›r.
Yrd. Doç. Dr. Jale Tanalp
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Endodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul
Yrd. Doç. Dr. Mustafa Ersoy
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Difl
Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Prof. Dr. Gündüz Bay›rl›
Endodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul
15
7tepe klinik 2007-1
Eksik olan difllerin s›ras›yla üçüncü büyükaz›lar, ikinci
küçükaz›lar, yan keser difller va alt kesici difller oldu¤u
bildirilmifltir. Eksik olmayan tek difl birinci büyük az›lard›r.1
Down sendromlu hastalarda çürük s›kl›¤›n›n düflük
olmas› klinik aç›dan avantaj sa¤lar. Çürüksüz eriflkin Down
sendromlu bireylerdeki Streptococcus mutans say›s›n›n
çürüklü hastalara oranla anlaml› derecede düflük oldu¤u
belirlenmifltir.1 Sürmedeki gecikmeler, karyojenik ortama
maruz kalma süresinin k›sa olmas›, konjenital olarak baz›
difllerin bulunmay›fl›, yüksek tükrük pH ve bikarbonat
düzeyleri, mikrodonti, difller aras›ndaki boflluklar ve s›¤
fissürlerin difl çürük s›kl›¤›n› azalt›c› faktörler oldu¤u
bildirilmektedir.1 Down sendromlu hastalar davran›flsal
olarak incelendi¤inde, genellikle s›cakkanl› ve iletiflim
kurulabilen bireyler oldu¤u gözlenmektedir. Bu hastalarda
diflhekimi nispeten normalden yavafl bir h›zla çal›fl›rsa,
ifllemlerin çabuk ve komplikasyonsuz gerçeklefltirilebilece¤i
vurgulanm›flt›r.
bulunmas› dikkat çekiciydi. Difllerin kuronlar› incelendi¤inde
normalden daha küçük ve basit formlu olduklar› görüldü
(Resim 2). Üst sol birinci büyük az›ya nekroz ve buna ba¤l›
lokalize apikal abse teflhisi kondu.
Olgu
23 yafl›ndaki Down sendromlu erkek hasta klini¤imize
üst sol birinci büyükaz›dan kaynaklanan a¤r› nedeniyle
baflvurdu. Hastan›n a¤›ziçi bulgular›nda üst sol birinci
büyükaz› diflinin mesialinde derin dentin çürü¤ü, buna ek
olarak ilgili diflin vestibüler difleti mukozas›nda lokalize
flifllik oldu¤u tespit edildi. Üst sol ikinci küçükaz› diflinin
distal yüzeyinde de derin dentin çürü¤ü görüldü. A¤›ziçi
muayenesinde Down sendromuna özgü baz› difl özellikleri
dikkati çekiyordu (Resim 1). Alt çenede prognatik bir geliflim
‹lk seansta hastan›n a¤r›s›n› gidermeye yönelik bir
yaklafl›m tercih edildi. Anestezi yap›ld›. Bu diflteki çürük
dentin temizlenerek endodontik girifl kavitesi aç›ld›. Hastan›n
son derece iyi bir iflbirli¤i içinde olmas› nedeniyle bu ifllemler
gerçeklefltirilirken herhangi bir zorluk yaflanmad›. Çal›flma
uzunlu¤u belirlendikten sonra flekillendirme yap›ld› ve bir
kalsiyum hidroksit pat› kanallara yerlefltirildi. Kanal yap›s›n›n
nispeten düz ve basit olmas› kanal tedavisi s›ras›nda dikkati
çeken di¤er bir bulguydu. ‹lk seansta ifllemler bittikten sonra
hastaya analjezik kullanmas› önerilerek 1 hafta sonras› için
yeni bir randevu verildi. Hasta 1 hafta sonra geldi¤inde
herhangi bir a¤r› flikayeti yoktu. Buna ek olarak lokalize
flifllik kaybolmufltu ve kanallardan herhangi bir eksuda
gelmiyordu. Kök kanallar› AH Plus sealer (De Trey,
Switzerland) kullan›larak lateral kondansasyon tekni¤ine
göre dolduruldu. Gerek kanal tedavisi uygulanan üst sol
birinci büyük az› difline gerekse ona komflu ve derin dentin
çürü¤ü bulunan üst sol ikinci küçükaz› difline ›fl›k ile sertleflen
hibrid kompozit restorasyon (Z 250, 3M ESPE, USA) yap›ld›.
Hastada gözden kaçm›fl olma olas›l›¤› bulunan di¤er
çürüklerin var olup olmad›¤›n›n saptanmas› için panoramik
bir radyografi al›nd›. (Resim 3). Radyografide Down
sendromuna özgü basit difl ve kök kanal yap›s› difllerin
hacimlerindeki azalma ve difller aras›ndaki aral›klar belirgin
olarak gözleniyordu. Buna ek olarak her iki çenede de
üçüncü büyükaz› diflleri konjenital olarak bulunmamaktayd›.
Ancak panoramik radyografide herhangi bir difl tedavisini
gerektirecek çürük gözlenmiyordu. Hastan›n ailesine
periyodik olarak kontrole gelmeleri ö¤ütlenerek tedavi
ifllemi sonland›r›ld›.
Resim 2. Hastan›n difl kuranlar›n›n normalden daha küçük ve basit formdaki
görüntüsü
Resim 1. Hastan›n a¤›z içi görüntüsü
gözlenirken, özellikle ön difller bölgesinde difller aras›nda
belirgin aç›kl›k vard›. Difl hacimleri normalden daha küçük
yap›dayd›. Sadece arka difller bölgesinde difller aras›nda
temas noktalar› bulunmaktayd›. Hastan›n a¤›z bak›m› ideal
olmamakla beraber çürü¤ün sadece bir difl bölgesinde
16
Down Sendromlu Bir Hastada Klinik Yaklafl›m ve Difl Tedavisi
sürme yönündeki de¤ifliklik, burada sunulan olguda da
izlenmektedir.
Down sendromlu bireylerde kök ve kanal morfolojisinde
de baz› de¤ifliklikler gözlenebilmektedir. Kelsen ve ark.11
Down sendromlu hastalarda kök kanal yap›s›n›n nispeten
basit yap›da oldu¤unu, kök ve kuron uzunlu¤unda önemli
derecede azalma görüldü¤ünü bildirmifllerdir. Bu yap›sal
de¤iflikliklerin mitotik bölünmenin ve hücre proliferasyon
h›z›n›n yavafllayarak büyümenin gerilemesi ile olufltu¤una
dikkati çekmifllerdir.11
Down sendromlu hastalarda rastlanabilecek anomalilerden biri de taurodontismdir. Pulpa odalar›nda geniflleme,
k›sa kökler ve köklerdeki bifurkasyon ve trifurkasyon
bölgelerinin apikale do¤ru yer de¤ifltirmesiyle karakterize
olan bu anomalinin Down sendromlu bireylerde daha
yüksek oranda gözlendi¤i bildirilmifltir.12,13 Alpoz ve Eronat13
bu oran› % 66 olarak bildirmifllerdir. Burada sunulan hastada
Taurodontism gözlenmemifltir (Resim 3).
TARTIfiMA
Bu yaz›daki olguda genel olarak difl yap›s›n›n
normalden küçük oldu¤u gözlenmifltir. Zilberman ve ark.
Ailesel Distonomi ve Down sendromlu bireyleri inceledikleri
çal›flmalar›nda, her iki anomalide de kuron geniflli¤inin
azald›¤›n› tespit etmifllerdir. Heriki sendromda da kuron
geniflli¤indeki azalman›n difl germi oluflumu s›ras›ndaki
proliferasyondaki azalmaya ba¤l› oldu¤unu kaydetmifllerdir.
Down sendromunda ameoblast ve odontoblastlar›n
fonksiyonunun etkilenerek ince mine ve dentin olufltu¤unu
bildirmifllerdir.6 Bell ve ark.7 Down sendromunun difl
kuronlar› ve dokular› üzerine etkilerini inceledikleri
araflt›rmalar›nda Down sendromlu hastalardaki sürekli
kesici difllerin Down sendromu olmayanlara oranla çok
daha ince mine dokusuna sahip oldu¤unu ve büyüklük
aç›s›ndan daha fazla de¤iflkenlik gösterdi¤ini belirlemifllerdir.
Buradaki olguda gözlenen di¤er bir özellik üçüncü
büyük az› difllerinin konjenital olarak bulunmay›fl›d›r. Bu
da Down sendromunda hipodonti olas›l›¤›n›n daha fazla
oldu¤u fleklindeki bulguyla uyum sa¤lamaktad›r. Down
sendromunda hipodontinin en çok hangi difllerde gözlendi¤i
ile ilgili olarak çeflitli yazarlar taraf›ndan de¤iflik görüfller
öne sürülmüfltür. Lumholt ve ark. 8 Down sendromlu
bireylerde üçüncü büyük az› diflinin eksikli¤ini incelemifllerdir. Araflt›r›c›lar Down sendromunda üçüncü büyük
az› diflinin bulunmamas› olas›l›¤›n›n normal bireylere oranla
dört misli daha fazla oldu¤unu kaydetmifllerdir. Agenesisin
alt çeneden çok üst çenede olufltu¤una dikkati çeken
araflt›r›c›lar, bu s›kl›¤›n kad›nlarda erkeklere oranla daha
fazla oldu¤unu vurgulam›fllard›r. Acerbi ve ark.9 Down
sendromlu hastalar›n panoramik radyografilerini inceledikleri araflt›rmalar›nda hipodonti oran›n›n %60 gibi yüksek
düzeylerde seyretti¤ini, en fazla eksik olan difllerin s›ras›yla üst yan keser difller, alt ikinci küçükaz›lar ve üst ikinci
küçük az›lar oldu¤unu bildirmifllerdir. Bir hastada ise
hipodonti ve süpernümerer difl oluflumunun birlikte gözlendi¤ini vurgulam›fllard›r. Öte yandan Shapira ve ark.10 Down
sendromlu hastalarda üçüncü büyük az›lar›n eksikli¤i
oran›n›n %74 gibi yüksek oldu¤unu belirlemifllerdir.
Araflt›r›c›lar ayr›ca bu hastalarda gözlenen difl anomalilerinin
ayr› ayr› düflünülmemesi gerekti¤ini, bunlar›n hepsinin
birbiriyle iliflkili bir fenomenin sonuçlar› oldu¤una dikkati
çekmifllerdir. Down sendromunda gözlenen hücre büyümesinde yavafllama ve hücre say›s›n›n azl›¤› gibi sendromun karakteristik özelliklerinin, üst çenedeki geliflme gerili¤i,
difl gelifliminde gecikme, difl say›s› ve büyüklü¤ündeki
azalma ve kanin büyüme yönünün de¤iflmesi gibi anomalilerin tümünden sorumlu oldu¤unu vurgulam›fllard›r. Kanin
Resim 3. Hastadan al›nan panoramik radyografi
Günümüzdeki yaflam beklentisinin daha yüksek olmas›
ve sa¤l›k hizmetlerindeki geliflmelere ba¤l› olarak
diflhekimlerinin Down sendromlu hastalarla karfl›laflma
s›kl›¤›n›n gün geçtikçe artaca¤› vurgulanmaktad›r. Bu
nedenle bu tür hastalarda difl yap›s›ndaki olas› anomaliler
hakk›nda bilgi sahibi olmak diflhekiminin klinik prati¤inde
önemli avantajlar sa¤layacakt›r. Bu tür hastalar›n özellikle
klinik koflullarda iflbirli¤ine uygun olmalar›ndan dolay›, difl
tedavileri kolayl›kla gerçeklefltirilebilmektedir. Bu
hastalardaki olas› anomaliler iyi bilinir ve tedavi iyi
planlan›rsa, baflar›l› difl tedavilerinin gerçeklefltirilmesi hiç
de zor de¤ildir.
SONUÇ
Down sendromlu bireyler diflhekimli¤inde iflbirli¤ine
uygun hastalard›r. Do¤ru teflhis ve tedavi planlamas› ve
bu tür hastalarda karfl›lafl›labilecek anomaliler hakk›nda
yeterli bilgiye sahip olunursa baflar›l› tedaviler gerçeklefl
tirilebilir.
17
7tepe klinik 2007-1
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Desai SS, Down Síndrome: A review of the literature , Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 1997; 84:27985.
Weddell JA, Sanders BJ, Jones JE. Dental problems of Children with
disabilities in Dentistry for the Child and Adolescent, Eight Edition by Mc
Donald RE, Avery DR, Dean JA, Mosby, St. Louis ,Missouri, 2004 pp: 52456.
Wilson MD. Special considerations for patients with Down síndrome. ODA
J 1994; I84 ( 3) : 24-25.
Garn SM., Cohen M., Gall JC., Nagy J. Relative magnitudes of crown size
reduction and body size. J Dent Res. 1971;50: 513.
Scully C. Down syndrome: aspects of dental care. J Dent 1976;4: 167-74.
Zilberman U, Patricia S, Kupietzky A, Mass E. The effect of hereditary
disorders on tooth components: a radiographic morphometric study of two
syndromes. Arch Oral Biol. 2004;49: 621-9.
Bell E, TownsendG, Wilson D, Kieser J, Hughes T. Effect of Down syndrome
on the dimensions of dental crowns and tissues. Am J Hum Biol. 2001;
13: 690-8.
Lumholt JF, Russell BG, Stoltze K, Kjaer I. Third molar agenesis in Down
syndrome. Acta Odontol Scand. 2002;60: 151-4.
Acerbi AG, de Freitas C, de Magalhaes MH. Prevalence of numeric
anomalies in the permanent dentition of patients with Down syndrome
Spec Care Dentist. 2001;21: 75-8.
Shapira J, Chaushu S, Becker A. Prevalence of tooth transposition, third
molar agenesis, and maxillary canine impaction in individuals with Down
syndrome. Angle Orthod. 2000;70:290-6.
Kelsen AE, Love RM, Kieser JA, Herbison P. Root canal anatomy of
anterior and premolar teeth in Down's syndrome. Int Endod J 1999 ;32:2116.
Rajic Z, Mestrovic SR. Taurodontism in Down's syndrome. Coll Antropol.
1998;22:63-7.
Alpoz AR, Eronat C. Taurodontism in children associated with trisomy 21
syndrome. J Clin Pediatr Dent. 1997; 22:37-90.
18
Amelogenezis
‹mperfektal› Bir Hastada
Afl›r› Harap Olmufl
Dentisyonun Fonksiyonel
ve Estetik Restorasyonu:
ÖZET
Amelogenezis imperfekta, süt ve daimi dentisyonu etkileyen,
heterojen ve kal›tsal bir mine anomalisidir. Bu ektodermal
defektin s›kl›¤› 1:700 ile 1:16000 aras›nda de¤iflmektedir.
Hipokalsifiye, hipoplastik ve hipomatüre olmak üzere üç tipi
bulunan bu anomalinin hem klinik hem de kal›tsal özelliklerinin
ay›rt edilmesi zordur. Mine defektleri, difl sürme anomalileri,
difl hassasiyetleri, zay›f dental estetik, dikey boyutta azalma,
dentin displazileri, pulpal kalsfikasyonlar benzer klinik bulgular
aras›nda say›labilir. Tedavi planlamas›nda hastan›n yafl›, sosyoekonomik durumu, hastal›¤›n tipi ve fliddeti, tedavi s›ras›ndaki
a¤›z içi durumu gibi pek çok faktör etkili olmaktad›r. Bu tür
hastalarda tedaviye mümkün oldu¤unca erken yafllarda bafllamak
Olgu Sunumu
önemlidir. Çünkü zaman geçtikçe fliddetli doku y›k›m› meydana
gelebilir. Bu olgu sunumunda, hipokalsifik tip amelogenezis
imperfekta teflhisi konulan, 20 yafl›nda erkek bir hastan›n, estetik
ve fonksiyonel gereksinimlerini yeniden kazand›rmak amac›yla
metal-seramik kronlar yerlefltirilerek yap›lan protetik tedavisi
anlat›lmaktad›r. Hastan›n düzenli olarak, 4 ayda bir yap›lan 15
ayl›k kontrollerinde restorasyonda herhangi bir düflme, k›r›lma,
ve renklenme gözlenmemifltir ve herhangi bir patolojiye
rastlanmam›flt›r. Hasta, restorasyonun estetik görünümünden
ve fonksiyonundan oldukça memnun kalm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Hipokalsifiye tip amelogenezis
imperfekta, dikey boyut
G‹R‹fi
Amelogenezis imperfekta (AI), mine dokusunun
geliflimini bozan ve herhangi bir sistemik bozukluktan
ba¤›ms›z olarak ortaya ç›kan, heterojen kal›tsal bir
anomalidir.1,2,3 Bu mine anomalisi hem daimi hem de süt
dentisyonunu etkilemektedir. 2,3,4,5 Nadir görülen bu
ektodermal defektin s›kl›¤›, çal›fl›lan nüfusa ve tan›
kriterlerine göre de¤ifliklik göstermekle birlikte yaklafl›k
olarak 1:700 ile 1:16000 aras›nda de¤iflmektedir.6
Hastal›¤›n geni, otozomal veya X-e ba¤l› dominant
veya resesif olarak tafl›n›r7,8. AI'n›n görülen en yayg›n tipi
otozomal-dominant tipidir1. Farkl› AI tipleri için çeflitli
s›n›flama sistemleri bulunmaktad›r. AI, radyografik bulgular
ve klinik ve kal›tsal kriterler esas al›narak, hipoplastik,
hipokalsifiye ve hipomatüre olmak üzere s›n›fland›r›l›r.9,10,11,12
Hipoplastik tipte, tam olarak mineralize olmufl minenin
miktar›nda bir eksiklik söz konusudur. Mine, sert ve parlak
ancak malforme bir görünüme sahiptir. Hipokalsifiye tipte,
mine, nispeten normal miktarda oluflmufltur fakat çok düflük
mineralizasyona sahiptir. Yumuflak ve kolay ufalanabilir
mine dentin üzerinden kolayl›kla uzaklaflabilecek
Hakan Ak›n
Cumhuriyet Üniversitesi,
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Sivas
M. Emre Coskun
Cumhuriyet Üniversitesi,
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Sivas
19
7tepe klinik 2007-1
durumdad›r. Hipomatüre tipinde ise, minenin olgunlaflma
safhas›nda meydana gelen anomaliler, normal mineye
k›yasla daha yumuflak olan minede benekli görünüme,
opak beyazdan sar›-kahverengi veya k›rm›z›-kahverengi
renge ve çentiklere neden olurlar.1,5,13,14
Literatüre göre, AI hastalar›, alt tiplerine bak›lmaks›z›n,
benzer a¤›z içi komplikasyonlara sahiptirler. Mine
defektlerinin yan› s›ra amelogenezis imperfekta, difllerin
sürmesinde anormallikler, difl hassasiyetleri, zay›f dental
estetik ve dikey boyut kay›plar›na sebebiyet veren bir
hastal›kt›r.15 Bunlarla birlikte, konjenital olarak eksik difller,
aç›k okluzal iliflki, pulpal kalsifikasyonlar, dentin displazileri,
hipersementoz, kök ve kron rezorbsiyonlar›, kök malformasyonlar› ve taurodontizm AI hastalar›nda görülen di¤er
dental anomalilerdir.9,12,16,17,18,19
Bu olgu sunumunda, hipokalsifiye tip amelogenezis
imperfektal› bir hastan›n multidisipliner tedavisi anlat›lmaktad›r.
Resim 2. Üst çenenin tedavi öncesi okluzal görünümü (ayna yans›mas›).
Olgu
20 yafl›nda erkek bir hasta, Cumhuriyet Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›
Klini¤i'ne estetik ve fonksiyonel yetersizlikler nedeniyle
baflvurmufltur. Ayn› zamanda difl hassasiyetlerinden de
yak›nmakta olan hasta difllerinin görünümünden oldukça
rahats›z oldu¤unu vurgulam›flt›r. Hastan›n foto¤raflar›n›
ve dental radiograf lar› içeren dental ve medikal detayl› bir
muayene yap›lm›flt›r (Resim 1-3)
Resim 3. Alt çenenin tedavi öncesi okluzal görünümü (ayna yans›mas›).
Hastan›n hassasiyetini ortadan kald›racak, okluzal
dikey boyutu art›racak, esteti¤i ve çi¤neme fonksiyonunu
yeniden kazand›racak bir tedavi planlamas› yap›ld›. Alt
sa¤ ikinci premolar ve üst sol birinci molar difller afl›r›
madde kayb› ve çürük nedeniyle çekildi. Alt ve üst molar
difller ile üst anterior difllerin klinik kron boylar› protetik
restorasyonlar için yeterli de¤ildi. Alt ve üst molar difllere
gingivektomi ve gingivoplasti ifllemi yap›ld›ktan sonra 2
hafta süresince iyileflmeye b›rak›ld›. Periodontal ifllemlere
ra¤men alt sa¤ ve sol ikinci molar difllerin klinik kron boylar›
istenilen düzeyde olmamas› nedeniyle kompozit rezin
restorasyonu uygulamas› da yap›ld›. Bununla birlikte, üst
kesicilere ve sa¤ kanine kök kanal tedavisi yap›ld›ktan
sonra uygun metal para-postlar kök kanal› içerisine
yerlefltirildi ve koronal retorasyonlar› kompozit rezin
kullan›larak gerçeklefltirildi. Ayr›ca, üst sol kanin, yine
kompozit rezinler ile koronal olarak restore edildi.
Preprostetik tedaviler gerçeklefltirildikten sonra alt ve
üst difller, metal-seramik restorasyonlar için orta grenli
elmas frezler (KG Sorensen, Brezilya) ile kesildi. Dentindeki
Resim 1. Hastan›n tedavi öncesi cepheden görünümü.
Doku kayb› fliddetli olup tüm diflleri etkilemifltir. Okluzal
bölgede mine hemen hemen yoktu. Difllerde mine defektleri
görülmekte, etkilenmifl dentin ise hassasiyet göstermekteydi.
Gingivitis belirtileri ile oral hijyen yeterli düzeyde de¤ildi
ve hastaya uygulamal› a¤›z hijyeni e¤itimi verildi. Hasta,
ayn› zamanda, 13 yafl›ndaki k›z kardeflinin de kendisi ile
benzer bir durumda oldu¤unu belirtti.
20
Amelogenezis ‹mperfektal› Bir Hastada Afl›r› Harap Olmufl Dentisyonun Fonksiyonel ve Estetik Restorasyonu: Olgu Sunumu
renklenmeler dikkatlice kald›r›ld›. Difl kesimleri, ince grenli
elmas frez (KG Sorensen, Brezilya) yard›m›yla knife-edge
bitim flekli oluflturularak tamamland› (Resim 4-5). Daha
‹rreversible hidrokolloid ölçü maddesi (Cavex CA37,
Cavex Holland BV) ile geçici restorasyonlar›n ölçüsü
al›nd›ktan sonra alç› model sert alç› (ReorX, hard dental
plaster Türkiye) ile elde edildi ve akrilik rezinden (Panacryl,
Arma Dental Türkiye) bir kesici rehber tablas› yap›ld›. Daha
sonra alt ve üst anterior difllerin geçici restorasyonlar›
ç›kar›ld› ve daimi ölçüleri silikon esasl› ölçü maddesi ile
al›nd›. Alt ve üst difllerin metal-seramik kronlar› (Ivoclar
Vivadent AG Liechtenstein) laboratuvarda yap›ld›ktan sonra
a¤›zda denendi. Restorasyonlar›n kenar uyumlar› ve estetik
görünüflleri teyit edildi. Okluzyon de¤erlendirildi ve okluzal
ve proksimal kontaklar›n ayarlanmas›n› takiben kronlar,
rezin modifiye cam ionomer sement (Fuji-Plus, GC Japonya)
ile yap›flt›r›ld›. Posterior difllerin daimi ölçüleri silikon esasl›
ölçü maddesi ile al›nd›ktan sonra, üst sol birinci molar ve
alt sa¤ ikinci premolar için, 3'er üyeden oluflan metalseramik restorasyonlar ve di¤er difller için metal-seramik
kronlar laboratuvarda yap›ld›, a¤›z içerisinde denendi,
ayarland› ve rezin modifiye cam ionomer siman ile yap›flt›r›ld› (Resim 6-8).
Resim 4. Difl kesimleri sonras›nda üst difllerin okluzal görünümü(ayna
yans›mas›).
Resim 5. Difl kesimleri sonras›nda alt difllerin okluzal görünümü (ayna
yans›mas›).
sonra, Bis-akrilik kompozit geçici restorasyonlar›n (Optitemp
Handmix Spofadental, Prag, Çek Cumhuriyeti) laboratuarda (Ayan Difl Laboratuvar› Sivas) yap›m› için silikon
esasl› bir ölçü malzemesi (Durosil L, PD President,
Almanya) ile alt ve üst çenelerin ölçüsü al›nd›. Kraniomaksiller iliflki ve maksillomandibuler kay›tlar, sentrik iliflkide
al›nd›. Geçici restorasyonlar, yar› ayarlanabilir bir
artikülatörde (Hanau Articulator, Teledynehanau, New
York, USA), al›nan kay›tlar ›fl›¤›nda dikey boyut art›r›larak
yap›ld› ve çinkooksitojenol geçici yap›flt›r›c› siman
(TempBond, Kerr Korp. USA) ile yap›flt›r›ld›.
Hasta geçici restorasyonlar› 3 ay süresince kulland›.
Bu süre içerisinde hastan›n yeni dikey boyuta adaptasyonu
ve rahatl›¤› de¤erlendirildi. Hastan›n geçici restorasyonlardan memnuniyeti sonucunda daimi restorasyonlar›n
yap›m› aflamas›na geçildi.
Resim 6. Restorasyonun cepheden görüntüsü.
Resim 7. Restorasyonun sa¤ profil görüntüsü.
21
7tepe klinik 2007-1
Teflekkür Yaz›s›
Dt. Alper Kufltarc›'ya endodontik tedaviler ve Dt.Hakan
Özdemir'e de periodontal ifllemler için, yazarlar flükranlar›n›
sunmaktad›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
Resim 8. Restorasyonun sol profil görüntüsü.
Restoratif ifllemler sonras›nda hastan›n hassasiyet
flikayeti tamamen ortadan kalkt› ve memnun edici estetik
ve fonksiyon tesis edildi.
Hastan›n düzenli olarak, 4 ayda bir yap›lan 15 ayl›k
kontrollerinde restorasyonda herhangi bir düflme, k›r›lma,
çatlama ve renklenme gözlenmemifltir veya herhangi bir
patolojiye rastlanmam›flt›r. A¤›z hijyeni tatmin edici seviyede
olup, hasta, restorasyonun estetik görünümünden ve
fonksiyonundan oldukça memnun kalm›flt›r.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TARTIfiMA
Amelogenezis imperfektal› bir hastan›n estetik ve
fonksiyonel rehabilitasyonu bir tak›m çal›flmas› ile baflar›labilir.
Bu vakada detaylar üzerindeki dikkat ve titizlilik, teflhisten
tedavi sonras› kontrol aflamalar›na kadar, kontrollü ve makul
bir tedavi s›ras›n› izlememize olanak sa¤lam›flt›r.20
AI hastalar›nda mine defektlerinin protetik restorasyonunda birçok tedavi seçene¤i ortaya konulmufltur. AI
vakalar›nda tedavi plan› birçok faktörle alakal›d›r; hastan›n
yafl›, sosyo-ekonomik durumu, hastal›¤›n tipi ve fliddeti ve
tedavinin yap›ld›¤› dönemde a¤›z içinin durumu.19
AI hastalar›n›n tedavisinde, metal-seramik kronlar
kullan›larak yap›lan protetik tedavi yeni bir tedavi yaklafl›m›
de¤ildir fakat uygulanabilinecek yöntemlerden biridir. Okluzal
dikey boyut birçok restoratif ifllemde de art›r›larak yeniden
tesis edilmektedir fakat okluzal rehabilitasyon teflebbüsünden
önce dikkatli bir tedavi planlamas› gerekmektedir.21
Porselen inleyler, paslanmaz çelik kronlar, metal
desteksiz porselen kronlar11 ve kompozit rezin restorasyonlar17 gibi di¤er tedavi yaklafl›mlar›n›n, hastan›n
yetersiz sosyo-ekonomik durumu, afl›r› harabiyet ve
hastan›n estetik beklentilerinin de yüksek oluflu ve estetik
ve fonksiyonel beklentilerini uzun dönem karfl›layabilece¤i
tedavi yaklafl›mlar›n› tercih etmesi nedenleriyle, bu vakada
endike oldu¤u düflünülmemifltir.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22
Bsoul SA, Flint DJ, Terezhalmy GT, Moore WS. Amelogenesis imperfecta.
Quintessence Int 2004, 35:338-9.
Aldred MJ, Savarirayan R, Crawford PJM. Amelogenesis imperfecta: a
classification and catalogue for the 21st century. Oral Diseases 2003, 9:1923.
Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial
pathology. 2nd ed., Philadelphia, Elsevier; 2002.
Sanchez-Quevedo MC, Ceballos G, Garcia JM, et all. Dentine structure
and mineralization in hipocalcified amelogenesis imperfecta:a quantitative
x-ray histochemical study. Oral Diseases 2004, 10:94-8.
Coley-Smith AC, BrownCJ. Case report:Radical management of an
adolescent with amelogenesis imperfecta. Dent Update 1996, 23:434-5.
Sundell S, Koch G. Hereditary amelogenesis imperfecta. Epidemiology
and clinical classification in a Swedish child population. Swed Dent J 1985,
9:157-69.
Nusier M, Yasin O, Hart TC, et all. Phenotypic diversity and revision of the
nomenclature for autosomal recessive amelogenesis imperfecta. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004, 97:220-30.
Türkün LS. Conservative restoration with resin composites of a case of
amelogenesis imperfecta. International Dental Journal 2005, 55:38-41
Petters E, Cohen M, Altini M. Rough hypoplastic amelogenesis imperfecta
with follicular hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992, 74:8792.
Soares CJ, Fonseca RB, Martins LR, Giannini M. Esthetic rehabilitation
of anterior teeth affected by enamel hypoplasia: a case report. J Esthet
Restor Dent 2001, 14:340-8.
Wright TJ, Robinson C, Shore R. Characterization of the enamel
ultrastructure and mineral content in hypoplastic amelogenesis imperfecta.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991, 72:594-601.
Nel JC, Pretorius JA, Weber A. Restoring function and esthetics in a patient
with amelogenesis imperfecta. Int J Prosthodontics Restorative Dent 1997,
17:479-83.
Ooya K, Nalbandian J, Noikura T. Autosomal recessive rough hypoplastic
imperfecta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 65:449-58.
Witkop CS, Kuhlmann W, Sauk J. Autosomal recessive pigmeted
hypomaturation amelogenesis imperfecta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1973, 36:367-82.
Seow WK. Clinical diagnosis and management strategies of amelogenesis
imperfecta variants. Pediatr Dent 1993, 15:384-93.
Aldred MJ, Crawford PJM. Variable expression in amelogenesis imperfecta
with taurodontism. J Oral Pathol Med 1988, 17:327-33.
Collins MA, Mauriello SM, Tyndall DA. Dental anomalies associated with
amelogenesis imperfecta. A radiographic assessment. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1999, 88:358-64.
Encias RP, Garcia-Espona I, Rodriguez de Mondela JMN. amelogenesis
imperfecta:Diagnosis and resolution of a case with hypoplasia and
hypocalcification of enamel, dental agenesis, and skeletal open bite.
Quintessence Int 2001, 32:183-9.
Greenfield R, Iacono V, Zove S. Periodontal and prosthodontic treatment of
amelogenesis imperfecta:A clinical report. J Prosthet Dent 1992, 68:572-4.
Gemalmaz D, Is›k F, Keles A, Kükrer D. Use of Adhesively Inserted Fullceramic Restorations in the Conservative Treatment of Amelogenesis
Imperfecta: A Case Report. J Adhes Dent 2003, 5:235-242.
Sengun A, Ozer F. Restoring function and esthetics in a patient with
amelogenesis imperfecta:A case report. Quintessence Int 2002, 33:199204.
Pediatrik Hastalarda
Dentijeröz Kistin
Konservatif Tedavisi:
ÖZET
Dentijeröz kistler, genellikle henüz sürmemifl daimi difllerin
kronlar›yla iliflkili benign odontojenik kistlerdir. Vakalar›n
%75'inde mandibulada yerleflmifllerdir. En çok mandibuler
3.molarlar ve maksiler kaninlerin kronlar› çevresinde görülürler.
Dentijeröz kistlerin standart tedavisi, kistin enükleasyonu ile
beraber sorumlu diflin al›nmas›d›r. Yaln›z çok büyük kistlerde
kemik içi defektin küçültülmesi için ilk basamak olarak
Bir Vaka Raporu
marsupializasyon yap›lmas› ve daha sonra enükleasyonla diflin
çekimi tavsiye edilmektedir. Gömülü difllerin ortodontik
traksiyonla sürdürülmesi, dentijeröz kiste sahip pediatrik
hastalarda marsupializasyonla kistin küçültülmesi sonras› s›kl›kla
baflvurulan bir metottur.
Bu vaka raporu 9 yafl›ndaki erkek çocukta maksiller sol
lateral kesici ve kanin diflleri içine alm›fl genifl dentijeröz kistin
marsupializasyonunu takiben difllerin ortodontik traksiyonla
sürdürülmesini anlatmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Kist, dentijeröz kist, marsupializasyon.
G‹R‹fi
Çenelerde görülen kistler, genellikle epitelle çevrilmifl
s›v› ya da yar› s›v› içerik ile dolu olan yap›lard›r.1 Çenelerin
kistik lezyonlar›, epitelyal veya non-epitelyal, odontojenik
veya non-odontojenik, geliflimsel veya iltihabi orijinli olabilir.2
Kistlerin genel popülasyondaki da¤›l›mlar› ise radiküler
kistler %55, dentijeröz kistler %17, nasopalatin kistler %12,
primordial kistler %11, globulomaksiller kistler %1,3 ve
erüpsiyon kistleri %0,7 fleklindedir.3
Dentijeröz kistler, genellikle gömülü sürmemifl daimi
difllerin kronlar›yla iliflkili benign odontojenik kistlerdir.4,8
Vakalar›n %75'inde mandibulada yerleflmifllerdir. En çok
mandibuler 3.molarlar ve maksiler kaninlerin kronlar›
çevresinde görülürler.5,7 Radiküler kistlerden sonra en çok
görülen odontojenik kistlerdir.4,9 Genellikle 20 yafl›ndan
daha afla¤› yafllarda görülmektedir.6,8 Ancak 20'li ve 30'lu
yafllarda daha çok karfl›lafl›ld›¤›n› iddia eden araflt›r›c›larda
vard›r.4,5 Dentijeröz kistler, genellikle a¤r›s›zd›rlar fakat
fasial asimetriye sebep olacak kadar flifllik gösterebilirler
ve difl sürmesini geciktirebilirler.5 Kiste komflu difllerde yer
de¤ifltirmelere ve kök rezorbsiyonlar›na sebep olabilirler.5,7
Kistin, diflle beraber enükleasyonu veya marsupializasyonu tedavisinde s›kl›kla kullan›lan iki metottur.4,8
Kistin enükleasyonu, hastan›n yafl› büyükse, kistle iliflkili
diflin sürmesine yetecek kadar yer difl ark›nda yoksa
önemli anatomik yap›lara zarar verilmeyecekse -vital
difllerin apeksleri, maksiler sinüs ve inferior alveoler sinirtercih edilebilir.6,8 Hastan›n yafl›n›n küçük oldu¤u ve ilgili
diflin veya difllerin sürme ihtimallerinin yüksek oldu¤u
durumlarda marsupializasyon tercih edilmektedir.
Yrd. Doç. Dr. Muzaffer Aslan
Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi,
A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Erzurum
Arfl. Gör. Dt. ‹smail Akkafl
Prof. Dr. Ertunç Day›
Arfl. Gör. Dr. Ali Kiki
Ortodonti Anabilim Dal›, Erzurum
23
7tepe klinik 2007-1
BT'de sinus anterior duvar›n› posteriora deviye etmifl, 2 x
2,5 cm çap›nda maksilla vestibul kortikal laminay› yer yer
perfore etmifl lezyon izlendi (Resim 2).
Marsupyalizasyondan sonra ya diflin veya difllerin spontan
sürmeleri beklenir ya da ortodontik kuvvetlerle olmalar›
gereken ark boflluklar›na çekilirler. Bu amaçla birçok ortodontik
uygulama gelifltirilmifltir.7 Difller bu metotlarla sürdürülemese
bile en az›ndan kemikteki kist kavitesi küçültülebilir ve daha
sonra diflin ç›kar›lmas›yla beraber enükleasyon gerçeklefltirilir.
Böylelikle defektin tek bafl›na enükleasyona göre hacimce
küçük olmas› sa¤lanm›fl olur. 5,7,9
Bu vaka raporu 9 yafl›ndaki erkek çocukta maksiller
lateral kesici ve kanin diflleri içine alm›fl genifl dentijeröz
kistin marsupializasyonunu takiben difllerin ortodontik
traksiyonla sürdürülmesini anlatmaktad›r.
Resim 2: Hastan›n pre-operatif aksiyal kesit paranasal sinüs BT'si
Vaka Raporu
9 yafl›ndaki erkek hasta klini¤imize sol fossa kanina
bölgesindeki flifllik nedeniyle baflvurdu. Ekstra oral incelemede
maksilla sol tarafta fossa kanina bölgesinde palpasyonda
sert kemik ekspansiyonu yapm›fl flifllik izlendi. fiiflli¤in
üzerindeki yumuflak dokularda herhangi bir patolojiye
rastlanmad›. ‹nfraorbital sinirin parastezisi mevcut de¤ildi.
Radyografik incelemede sol süt II. ve III. difllerin
apeksleri hizas›nda burun ve sol maksiler sinüs taban›n›
yukar› yönde itmifl; lateral kesici difli içine alm›fl yaklafl›k
3 cm çap›nda radyolusent görüntü veren lezyon izlendi.
Sol ve sa¤ santral kesiciler lezyon taraf›na devrilmifllerdi
(Resim 1).
Santral kesiciler ve birinci premolar diflin elektrik pulpa
testlerine cevab› normal s›n›rlar içerisindeydi.
Lezyonun, solid veya kistik yap›da olup olmad›¤›n›
anlamak için ilk gün i¤ne aspirasyonu yap›ld›. Aspirasyonda
aç›k renkli kist s›v›s› çekildi. Bu bulgular ›fl›¤›nda lezyonun
dentijeröz kist olabilece¤i düflünüldü. Hastada lokal veya
genel enfeksiyon bulgular› mevcut de¤ildi.
Lezyonun posterior s›n›rlar›n› belirlemek için hastadan
paranasal sinus Bilgisayarl› Tomografi'si istendi. Gelen
Hastan›n lokal anestezi alt›nda süt II ve III numaral›
difleri çekildi ve çekim soketinden kist s›v›s› ak›fl› gözlendi.
Daha sonra çekim soketinden içeri klemp yard›m›yla
girilerek kist kavitesinin a¤z› geniflletildi ve kist epiteli oral
mukozaya dikildi. Gaz iodoform tamponlar çok s›k› olmayacak flekilde kist kavitesine yerlefltirildi. Gaz iodoform
tampon 15 günde bir de¤ifltirildi. Hastada radyografik
kontroller ayda bir gerçeklefltirildi.
‹ki ay sonraki radyografide difllerde erüpsiyonun
bafllad›¤› gözlendi ve 2 nolu diflin çevresinde kemik
radyoopasitesinde art›fl izlendi (Resim 3). Kavitenin
oldukça küçüldü¤ü düflünüldü¤ünden gaz iodoform ile
tamponlamaya son verildi. Bu dönemde santral difllerin
kist kavitesine deviye olmalar› nedeniyle lateral ve kanin
difller için difl ark›nda yeterli yerin olmad›¤› tespitine var›ld›.
Bununla beraber kanin diflin sürme yolu da ikinci premolar
difl nedeniyle engellenmiflti. Her iki problemi de aflmak için
ortodontik konsültasyon neticesinde hareketli bir aparey
ile santrallerin meziyalize edilip lateral ve kanin difle
uygulanacak kuvvetler vas›tas›yla difllerin arktaki yerlerine
çekilmesine karar verildi. Hastan›n lateral ve kanin difline
lokal anestezi alt›nda buton uyguland› ve hareketli aperey
Resim 1: Hastan›n pre-operatif panoramik radyografisi
Resim 3: Hastan›n 2 ay sonraki post-operatif panoramik radyografisi
24
Pediatrik Hastalarda Dentijeröz Kistin Konservatif Tedavisi: Bir Vaka Raporu
Smith ve ark.5 yapt›¤› ve 327 hastada bafl-boyun
enfeksiyonlar›n›n etiyolojilerinin araflt›r›ld›¤› çal›flmada 7
(%2,1) hastada enfeksiyon nedeninin enfekte dentijeröz
kistler oldu¤u tespit edilmifltir. Dentijeröz kiste sahip
hastalar›n yafl ortalamas› ise 46 olarak bulunmufltur. Daimi
difllerin süt difllerine nazaran daha ciddi ve genifl enfeksiyon
yapma kapasitesi yüzünden ilerlemifl yafllarda enükleasyon
öncesi antibiyotik terapisiyle mevcut enfeksiyon ortadan
kald›r›lmal›d›r. Vakam›zda herhangi bir enfeksiyon bulgusuna rastlanmad›¤› için preoperatif antibiyotik terapisine
ihtiyaç duyulmam›flt›r.
Dentijeröz kistlerin tedavisinde s›kl›kla enükleasyon
tercih edilmektedir. Ancak difllerde yer de¤ifltirmelerin
oldu¤u ve genifl kemik kavitelerinin olufltu¤u vakalarda
marsüpializasyon tercih edilmelidir.5,6,8 Özellikle çocukluk
döneminde görülen ve immatür inklüze bir difli içeren
dentijeröz kistlerde gerek diflin sürmesini sa¤lamak gerekse
de önemli anatomik yap›lara zarar vermemek için
marsüpializasyon ilk baflvurulacak yöntemdir.7 Bunun
sebebi çocukluk döneminin yetiflkin döneme göre
rejenerasyon potansiyelinin daha fazla olmas› ve bu
dönemdeki bireylerde henüz difllerin apekslerinin kapanmamas› sebebiyle diflleri marsupializasyon sonras› sürme
potansiyellerinin fazla olmas›d›r.10 Fakat marsupializasyonun en büyük dezavantaj› histolojik inceleme olmaks›z›n
patolojik dokunun yüzeyde as›l yerinde b›rak›lmas›d›r.6
Her ne kadar Kruger11, kistik epitel k›l›f›n›n genellikle normal
muköz membranlara dönüfltü¤ünü belirtse de, marsupyalizasyon amac›yla pencere aç›l›rken ç›kar›lan dokunun
patolojik incelemeye tabi tutulmas› ilerde ortaya ç›kabilecek
agresif lezyon riskini en aza indirecektir.
Miyawaki ve ark.7 çal›flmalar›n›n sonucunda marsüpializasyon inklüze immatüre difllerin erüpsiyon zaman›nda
ve kök formasyonu tamamlanmadan yap›ld›¤›nda daha
h›zl› sürece¤ini belirtmifllerdir. Ayr›ca ortodontik traksiyon
uygulan›rsa 3 ay gibi k›sa bir sürede difl sürmesinin
tamamlanabilece¤ini göstermifllerdir.
Klinik aç›dan, dentijeröz kistlerin ay›r›c› tan›s›nda kistik
lezyonlardan odontojenik keratokistler ve odontojenik
tümörlerden mural ameloblastoma, unikistik ameloblastoma,
ameloblastik fibrom ve adanomatoid odontojenik tümör
dikkate al›nmal›d›r.10 Bravo ve ark.12 çal›flmalar›nda ço¤u
adanomatoid odontojenik tümörün klinik olarak dentijeröz
kistlerle kar›flt›r›ld›¤›ndan bahsetmifltir. fiüphelenilen
vakalarda ince i¤ne biyopsisi yap›lmas› odontojenik
tümörlerle ay›r›c› tan› bak›m›ndan faydal› olacakt›r.
vas›tas›yla difller oklüzal düzleme do¤ru traksiyona baflland›.
3. ayda hastada difllerin sürmeye devam etti¤i görüldü.
Yine radyografide kist kavitesinin oldu¤u bölgede
radyoopasite art›fl› gözlendi (Resim 4 ve 5). Hastada
rekürrense ait bulgular mevcut de¤ildi.
Resim 4: Hastan›n post-operatif 3.aydaki panoramik radyografisi (Traksiyon
devam ediyor)
Resim 5: Hastan›n 3. aydaki okluzal radyografisi
TARTIfiMA
Dentijeröz kistler, çenelerde genellikle matür veya
immatür inklüze difllerle beraber görülen ve genel
popülasyonda radiküler kistlerden sonra en s›k karfl›lafl›lan
geliflimsel kistik lezyonlard›r. 4,8 Bodner 9 , yapt›¤› bir
çal›flmada genel popülasyonun aksine çocukluk döneminde
iltihabi kistik lezyonlardan ziyade daha çok geliflimsel kistik
lezyonlar›n görüldü¤ünü ifade etmifltir. Yine ayn› çal›flmada,
69 pediatrik hastada 31 dentijeröz kiste karfl›n sadece 9
radiküler kist görülmüfltür. Dolay›s›yla araflt›rmac› çocukluk
döneminde çenelerde meydana gelen geliflimsel süreçlerin
yine geliflimsel baz› patolojilere sebep olabildi¤ini belirtmektedir.
25
7tepe klinik 2007-1
KAYNAKLAR
1- I.R.H. Kramer, Changing views on oral disease, Proc. R. Soc. Med. 67:271276, 1974.
2- Killey HC, Kay LW, Seward GR, Benign cystic lesions of the jaws, their
diagnosis and treatment. 3rd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, London
and New York, p. 58, 1977.
3- M. Shear, Cysts of the Oral Region, Second ed., Wright, Boston, p. 218,
1983.
4- Ustuner E, Fitoz S, Atasoy Ç, Erden ‹, Akyar S, Bilateral maxillary dentigerous
cysts: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
95:632-5, 2003.
5- Smith JL, Kellman RM, Dentigerous Cysts Presenting as Head and Neck
Infections. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 133:715-717, 2005.
6- Ertas Ü, Yavuz MS, Interesting Eruption of 4 Teeth Associated With a
Large Dentigerous Cyst in Mandible by Only Marsupialization. J Oral
Maxillofac Surg 61:728-730, 2003.
7- Miyawaki S, Hyomoto M, Tsubauchi J, et al: Eruption speed and rate of
angulation change of a cyst-associated mandibular second premolar after
marsupialization of a dentigerous cyst. Am J Orthod Dentofac Orthop
116:578, 1999.
8- Takagi S, Koyama S: Guided eruption of an impacted second premolar
associated with a dentigerous cyst in the maxillary sinus of a 6-year-old
child. J Oral Maxillofac Surg 56:237, 1999.
9- Bodner L, Cystic lesions of the jaws in children. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology 62:25-29, 2002.
10- Martinez-Pérez D, Varela-Morales M, Conservative Treatment of Dentigerous
Cysts in Children: A Report of 4 Cases. Oral Maxillofac Surg 59:331-334,
2001.
11- Kruger GO: Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery (ed 5).St Louis,
Mosby, p 263-267, 1979.
12- Bravo M, White D, Miles L, Cotton R, Adenomatoid odontogenic tumor
mimicking a dentigerous cyst. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 69:1685-1688, 2005.
26
Geriyatrik Hastada
Gömülü Üçüncü Molar
Diflin Cerrahi Çekimi:
ÖZET
Gömülü üçüncü molar difllerinin perikoronit, ikinci molar
diflte sebep oldu¤u çürük , a¤r›, kist ve neoplazm oluflumu
sebepleri ile cerrahi olarak çekimi endikedir. Geriyatrik
hastalarda sistemik problemlerin yan›s›ra, osteoporoz gibi
kemik rahats›zl›klar› ve kemik atrofisinin bulundu¤u
bilinmektedir. Gömülü kalan difllerin mandibulada streslere
karfl› direnci az bölgeler oluflturaca¤› bildirilmifltir. Birçok
Vaka Raporu
yazar angulus bölgesini mandibular gömülü üçüncü molar
diflin varl›¤›ndan dolay› fraktür direnci en düflük bölge olarak
bildirir. Yafll› bireylerde difl çekimi ile fraktür olma ihtimalinin
daha yüksek oldu¤u bilinmektedir. Klini¤imize ekstraoral fistül,
a¤r› ve a¤z›nda ak›nt› flikayetiyle baflvuran 95 yafl›ndaki kad›n
hastan›n yap›lan klinik ve radyolojik muayenesinde sa¤ mandibuler bölgede gömülü durumda olan enfekte üçüncü molar difl
tespit edilmifltir. Radyolojik inceleme esnas›nda, mandibuler
kemi¤in, rezorbsiyon ve diflin etraf›nda geliflen granülasyon
dokusuna ba¤l› olarak çok ince oldu¤u ve ifllem esnas›nda
fraktür olabilece¤i konusunda hastam›z bilgilendirilmifltir.
Hastam›z monitorize edilerek, üçüncü molar diflin çekimi lokal
anestezi alt›nda cerrahi çekimle gerçeklefltirilmifltir. ‹fllem
esnas›nda herhangi bir komplikasyonla karfl›lafl›lmam›flt›r.
Vaka raporumuzda ileri yafltaki bayan hastan›n gömülü diflinin
çekilmesi, oluflabilecek komplikasyonlar ve profilaktik difl
çekimi anlat›lacak ve tart›fl›lacakt›r.
Anahtar Kelime: Geriyatrik, Gömülü üçüncü molar,
Profilaktik çekim.
G‹R‹fi
Gömülü üçüncü molar difllerinin perikoronit, ikinci molar
diflte sebep oldu¤u çürük, a¤r›, kist ve neoplazm oluflumu
sebepleri ile cerrahi olarak çekimi endikedir1,2,3. Adeyemo4,
asemptomatik olan üçüncü molar difllerinin profilaktik
çekiminin gerekli oldu¤unu savunmaktad›r. ‹lerleyen
yafllarda osteoporoz gibi kemik rahats›zl›klar›n ve fizyolojik
atrofinin mandibular kemik direncinin azalmas›na sebep
olabilece¤i bilinmektedir5.
Gömülü kalan difllerin mandibulada streslere karfl›
direnci az bölgeler oluflturaca¤› bildirilmifltir 6. Bir çok
yazar angulus bölgesinin mandibulan›n gömülü üçüncü
molar diflin varl›¤›ndan dolay› fraktür direnci en düflük
bölgesi oldu¤unu bildirir7,8, Yafll› bireylerde difl çekimi
ile fraktür olma ihtimalinin daha yüksek oldu¤u
bilinmektedir9.
Vaka sunumumuzda enfekte mandibuler gömülü
üçüncü molar difline sahip ileri yafltaki bayan hastan›n
cerrahi olarak tedavisi anlat›lacak ve profilaktik difl çekimi
tart›fl›lacakt›r.
Dr. Ahmet Arslan
Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi,
A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Dt. Bahad›r Ezmek
27
7tepe klinik 2007-1
Vaka
osteoporoz ve hipertansiyon varl›¤› not edilmifltir.
95 yafl›ndaki bayan hasta klini¤imize sa¤ angulus
Hastam›zdan, lokal anestezi ile yap›lmas› planlanan cerrahi
bölgesinde a¤r›, intraoral bölgede püy ak›nt›s› (Resim 1)
çekim öncesinde dahiliye ve kardioloji konsültasyonu
istenmifltir. Konsültasyon sonucunda cerrahi iflleme engel
herhangi bir durum olmamas›na ra¤men, ileri yafl ve
sistemik durum dikkate al›narak tedbir amaçl› difl çekiminin
monitorize edilerek yap›lmas›na karar verildi. Hastam›z
cerrahi giriflim öncesinde olas› sistemik ve lokal
komplikasyonlar aç›s›ndan bilgilendirildi. Fraktür ihtimali
düflünülerek ameliyat esnas›nda k›r›k fiksasyon seti haz›r
bulunduruldu. Hastam›zda anestezik etki mepivacain etken
maddeli lokal anestezik solusyon (Isocain®) kullan›larak
sa¤land›. Üçgen mukoperiostal lambo kald›r›ld› ve temel
difl çekimi prensiplerine uyularak gömük üçüncü molar
diflin çekimi atravmatik flekilde tamamland› (Resim 4).
‹fllem esnas›nda kemiksel giriflim yapmaya gerek
Resim 1: Gömülü üçüncü molar difl bölgesi ve ilgili bölgede geliflen püy
ak›nt›s›n›n intraoral görüntüsü
duyulmad›. Difl çevresindeki granülasyon dokular› kürete
ve ekstraoral fistül (Resim 2) varl›¤› nedeniyle baflvurmufltur.
edildi ve 3/0 ipek suturle primer olarak kapat›ld›. Cerrahi
Yap›lan klinik ve radyolojik muayeneler sonras›nda sa¤
giriflim esnas›nda hiçbir komplikasyon ile karfl›lafl›lmad›.
edilerek uzaklaflt›r›ld›. Bölge serum fizyolojik ile irrige
Resim 4: Hastan›n postoperatif panoromik röntgen görüntüsü
Operasyon s›ras›nda hemodinamik de¤erlerin normal
s›n›rlar içinde kald›¤› tespit edildi. Hastam›za postoperatif
dönemde amoksisilin (1gr, 2x1), naproksen sodyum
Resim 2: Sa¤ mandibuler ekstraoral bölgede geliflen fistül
(550mg, 2x1) ve a¤›z gargaras› (klorheksidin glukonat,
mandibuler bölgede gömülü üçüncü molar difl ve difli
3x1) reçete edildi.
çevreleyen radyolusent saha tespit edilmifltir (Resim 3).
Hastam›z›n dikiflleri 7 gün sonra al›nd› ve cerrahi
Hastam›zdan al›nan anamnezde postmenopozal
sahadaki yumuflak dokunun incelenmesinde herhangi bir
iyileflme problemi ile karfl›lafl›lmad›. Parestezi olmad›¤›
tespit edildi. Hastam›z geç dönemde operasyon sahas›nda
oluflabilecek fraktürler konusunda bilgilendirilerek uygun
aral›klarla kontrole ça¤r›ld›.
TARTIfiMA
Mandibuler gömülü üçüncü molar difllerinin cerrahi
çekimi sonras› meydana gelebilecek komplikasyonlar; a¤r›,
ödem, kanama, enfeksiyon ile inferior alveolar sinir ve
lingual sinir hasarlar›d›r10.Hastam›z›n ileri yafl›na ba¤l›
Resim 3: Hastan›n preoperatif panoromik röntgen görüntüsü
28
Geriyatrik Hastada Gömülü Üçüncü Molar Diflin Cerrahi Çekimi: Vaka Raporu
atrofik mandibuler kemi¤in osteoporotik yap›s›, gömülü
olarak lingual tarafta ince bir kemik korteksi bulunur. Cerrahi
üçüncü molar diflin cerrahi çekimi s›ras›nda ve sonras›nda
çekim s›ras›nda bukkal tarafta yap›lan kemik redüksiyonu
meydana gelebilecek fraktür riskini artt›rmaktad›r. Krimmel
bu bölgede fraktüre karfl› direnci azalt›r 20 . Ma'ita ve
ve Reinert9, çal›flmalar›nda 917 alt üçüncü molar çekiminde
Alwrikat 21 , yapt›klar› çal›flmada, mandibular angulus
ortalama yafllar› 45 olan 6 hastada ileri dönem mandibula
bölgesinde gömülü üçüncü molar difllerinin çekiminden
fraktürü ile karfl›laflt›klar›n› bildirmifllerdir. Bu yafl grubu
sonra fraktür oluflmas› için gerekli kuvvet miktar›n›n,
hastalarda osteoporoz bafllang›c›n›n mevcut oldu¤unu ve
çekimden önceki miktar›n %60'› oldu¤unu bildirmifllerdir.
bu durumun iskelet sistemini zay›flatt›¤›n› belirtmifllerdir.
Yap›lan araflt›rmalar incelendi¤inde klinik olarak
‹leri yafltaki hastalarda periodontal ligament geniflli¤inin
asemptomatik olan ve radyolojik olarak etraf›nda herhangi
azald›¤›na ve cerrahi çekimler s›ras›nda daha fazla kemik
bir lezyon bulunmayan yirmi yafl difllerini, hastay›
dokusunun kald›r›lmas› gerekti¤ine dikkat çekmifllerdir. Bu
bilgilendirerek takip etmeyi ve belirli aral›klarla kontrolünü
durum mandibulan›n zay›flamas›na ve fraktür oluflma
yapmay› daha uygun buluyoruz. Problem yaratabilme
riskinin artmas›na neden oldu¤u bilinmektedir. Ayr›ca
flüphesi olanlar› ise vakam›zdaki gibi ileri yafllara
Wagner, Otten ve
ark10,
yafll› hastalarda üçüncü molar
b›rak›lmadan çekilmesi düflüncesini savunmaktay›z. ‹leri
diflin ankilozuna ba¤l› olarak cerrahi çekim s›ras›nda kemik
yafllarda yap›lacak intraoral cerrahi ifllemlerde, hem sistemik
dokusu kayb›n›n fazla oldu¤unu ve bu durumun postoperatif
hem de intraoperatif komplikasyon yaflamamak için gerekli
dönemde meydana gelebilecek fraktür riskini artt›rd›¤›n›
flartlar sa¤land›ktan sonra yap›lmas› gereklili¤inin önem
bildirmifllerdir. Vakam›zda gömülü difli çevreleyen
tafl›d›¤›n› düflünüyoruz.
granülasyon dokusu diflin kolayca eleve edilip atravmatik
çekiminde rol oynam›flt›r ve operasyon esnas›nda fraktür
KAYNAKLAR
ihtimalini engellemifltir.
1- McArdle LW, Renton TF. Distal cervical caries in the mandibular second
molar: An indication for the prophlactic removal of the third molar. British Journal
of Oral and Maxillofacial Surgery 2005, 44: 42-5.
2- Macluskey M, Slevin M, Curran M, Nesbitt R Indications for and anticipated
difficulty of third molar surgery: a comparison between a dental hospital
and a specialist high street practice. Br Dent J 2005 ,199(10): 671-5.
3- Olasoji HO, Odusanya SA, Ojo MA. Indications for the extraction of impacted
third molars in a semi urban Nigerian teaching Hospital. Niger Postgrad
Med J 2001, 8(3):136-9.
4- Adeyemo WL. Impacted lower third molars: another evidence against
propylactic removal. Int J Oral Maxillofac Surg 2005,34(7): 816-7.
5- Payne JB, Reinhardt RA, Nummikovski PV, Patil KD. Longitudinal alveolar
bone loss in postmenopausal osteoporotic/osteopenic women. Osteoporos
Int 1999, 10(1): 34-40.
6- Banks P. Killey's fractures of the mandible. 4th ed. London: Wright; 1991.
7- Alling CC. Mandibular fractures. In: Alling CC, Osborn DB, editors.
Maxillofacial trauma. Philadelphia: Lea and Febiger; pp. 238-86, 1988.
8- Kruger E. Mandibular fractures. In: Kruger E, Schilli W, editors. Oral
maxillofacial traumatology. Chicago: Quintessence; pp. 211-36,1982..
9- Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture after third molar removal. J Oral
Maxillofac Surg 2000, 58: 1110-12.
10- Wagner KW, Otten JE, Schoen R, Schmelzeisen R. Pathological mandibular
fractures following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2005, 34:
722-6.
11- Hanson BP, Cummings P, Rivara FP, John MT. The association of third
molars with mandibular angle fractures: a metaanalysis. J Can Dent Assoc
2004, 70: 39-43.
12- Baykul T, Saglam AA, Aydin U, Basak K. Incidence of cystic changes in
radiologically normal impacted lower third molars follicles. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005, 99: 542-45.
13- Güven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cysts and tumors around
impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2000, 29: 131-35.
14- Iida S, Hassfeld S, Reuther T, Nomura K, Muhling J. Relationship between
the risk of mandibular angle fractures and the status of incompletely erupted
mandibular third molars. J Craniomaxillofac Surg 2005, 33: 158-63.
15- Safdar N, Meechan JG. Relationship between fractures of the mandibular
angle and the presence and state of eruption ofthe lower third molars. Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995, 79: 680-84.
Gömülü üçüncü molar diflin profilaktik çekimi baz›
yazarlar taraf›ndan savunulmaktad›r1,11. Atrofi ve osteoporoz
genellikle ileri yafllarda karfl›lafl›lan ve mandibuler gömülü
üçüncü molar diflin cerrahi çekiminde komplikasyonlara
neden olabilen etkenlerdir. Bu durum, herhangi bir patolojik
semptom göstermeyen üçüncü molar difllerinin erken
yafllarda, yani hastada ileri yafl›n getirdi¤i sistemik hastal›klar
meydana gelmeden, profilaktik çekimini akla getirir.
Literatürde konu ile ilgili çal›flmalar incelendi¤inde üçüncü
molar difllerinin profilaktik çekiminin tart›flmal› oldu¤u
görülmektedir. Hanson, Cummings ve ark.11, gömülü üçüncü
molar diflinin angulus bölgesindeki kemik kal›nl›¤›n›n
azalmas›na neden oldu¤unu ve bu difllerin profilaktik
çekiminin angulus fraktürlerinin engellenmesinde önemli
olabilece¤ini bildirmifllerdir. McArdle ve Rendon1, yapt›klar›
çal›flman›n sonucunda, alt üçüncü molar difllerinin profilaktik
çekiminin ikinci molar diflin distalinde çürük oluflma riskini
azaltt›¤›na dikkat çekmifllerdir. Bunun yan›nda üçüncü
molar difllerin profilaktik çekilmemesinin tümör ve kist
oluflumu riskini artt›rd›¤›n›12,13 angulus bölgesi fraktürlerine
neden olabilece¤ini 11,14,15,16,17 belirten çal›flmalar da
mevcuttur. Vakam›zda diflin distoanguler pozisyonu cerrahi
çekimimizi etkilememifltir. Fakat genel olarak mandibulada
distoangular pozisyondaki gömülü üçüncü molar difllerin
cerrahi çekimi, s›kl›kla çevre kemik dokusundan daha fazla
kemik kald›r›lmas›n› gerektirir18,19. Ayr›ca bu pozisyondaki
difllerin büyük bir ço¤unlu¤u lingual pozisyondad›r. Anatomik
29
7tepe klinik 2007-1
16- Schwimmer A, Stern R, Kritchman D. Impacted third molars: a contributory
factor in mandibular fractures in contact sports. Am J Sports 1983, 11:
262-66.
17- Ugboko VI, Oginni FO, Owotade FJ. An investigation into the relationship
between mandibular third molars and angle fractures in Nigerians. Br J
Oral Maxillofac Surg 2000, 38: 427-29.
18- Koerner KR. The removal of impacted third molars. Dent Clin North Am
1994, 38:255-75.
19- Peterson LJ. Principles of management of impacted teeth. In: PETERSON
LJ, ed.: Contemporary oral and maxillofacial surgery. St. Louis: Mosby,
pp.225-60, 1988.
20- Lizuka T, Tanner S, Berthold H. Mandibular fractures following the third
molar extraction: A retrospective clinical and radiological study. Int J Oral
Maxillofac Surg 1997, 26: 338-43.
21- Ma'aita J, Alwrikat A. Is the mandibular third molara risk factor for mandibular
angle fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2000, 89(2 ): 143-46.
30
Dil ve Dudakta
Piercing ve Oral
Komplikasyonlar›
ÖZET
Metal maddelerin insan vücuduna uygulanmas› "piercing"
olarak adland›r›lan yeni bir vücut süsleme sanat›d›r. ‹ntraoral
ve perioral bölgeler en s›k tercih edilen bölgelerdir. Günümüzde
oldukça popüler bir uygulama olan piercing, birçok komplikasyona neden olmaktad›r. Amac›m›z labial ve dil piercingi
tafl›yan 4 hastadaki piercing komplikasyonlar›n› ve bu
komplikasyonlar› en aza indirmek için yap›lmas› gerekenleri
tart›flmak ve piercing uygulamas›n›n diflhekimli¤i aç›s›ndan
önemini vurgulamakt›r.
Anahtar kelimeler: piercing, dil, dudak, oral komplikasyon
G‹R‹fi
Piercing günümüzde özellikle genç populasyonda
gittikçe fazla uygulanmaya bafllanm›fl bir tür vücut süsleme
sanat›d›r. Yüzy›llar öncesinde baz› kabile ve topluluklarda
etnik ve sosyal ay›r›m ve kiflilik betimleme amac›yla
kullan›lan piercingler günümüzde gençler taraf›ndan marjinal
olmak, dikkat çekmek, seksüel ça¤r›fl›m amaçl› kullan›lmaktad›r.1,2 Piercingin vücutta uygulama bölgeleri, kulak,
burun, kafllar, meme bafllar›, genital bölge ve oral kavitedir.
‹ntra-oral bölgede en s›k piercing uygulanan bölge dudakt›r.1
Piercing tek bir bölgede olabildi¤i gibi bir kiflide birden fazla
piercing görülebilir.
Piercing için kullan›lan materyaller ço¤unlukla paslanmaz çelik, nikel, gümüfl, akrilik, alt›n ve titanyumdur.
Piercing, yumuflak doku içerisinde kalan uzun silindirik
parça ve bu uzun silindirik parçan›n uçlar›na yivlerle
ba¤lanan halka, y›ld›z, küre gibi çeflitli flekillerde olan ve
doku d›fl›nda kalan parçalardan ibarettir.
Piercing uygulamas›n› takiben erken yada geç
dönemde çeflitli komplikasyonlar meydana gelebilir.
Amac›m›z 4 olguda piercinge ba¤l› bu oral komplikasyonlar›
tart›flmak ve bu komplikasyonlar› en aza indirmek için
yap›lmas› gerekenleri belirtmektir.
Doç. Dr. Gülsüm Ak
‹stanbul Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi,
Dt. Alp Saruhano¤lu
Dr. Esma Kürklü
Dt. Asl› Hay›rl›o¤lu
Prof. Dr. Hakk› Tanyeri
Olgu 1
24 yafl›nda bayan hasta mandibular kesici difllerinde
mevcut olan kök hassasiyeti nedeniyle klini¤imize baflvurdu.
Hastadan al›nan anamnezde kök hassasiyetinin labial piercing
yerlefliminden 3 hafta sonra ortaya ç›kt›¤› belirlendi. Hastan›n
mandibular kesici bölgesi hariç di¤er gingival dokular› klinik
olarak sa¤l›kl› idi. Hastan›n oral hijyeni iyi olmakla beraber
sadece mandibular birinci keserlerin bukkal yüzeylerinde
görülen gingival çekilmenin pla¤a ba¤l› çekilme olmad›¤›, hasta
kapan›fl pozisyonunda iken labial piercingin konumunun
mandibular kesicilerin bukkal yüzeyi ile temas halinde oldu¤u
görülmektedir. Bu nedenle piercinge ba¤l› lokal travma ve
difleti çekilmesi meydana gelmifltir. (Resim 1)
31
7tepe klinik 2007-1
Resim 1: Birinci olgumuzda alt santral kesicilerde lokal difleti çekilmesi
Resim 3: Üçüncü olgumuzun a¤›z içi görünümü
Olgu 2
25 yafl›nda erkek hasta labial piercing uygulanmas›ndan
3 ay sonra alt kesiciler bölgesinde oluflan lokal difleti
çekilmesi nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Yap›lan klinik
muayenede piercingin metal diskinin mandibular kesicilerde
meydana getirdi¤i travma sonucu difleti çekilmesi saptand›.
(Resim 2)
Yap›lan intra-oral muayenede hastan›n dilinde belirgin bir
ödem tespit edildi ve dilindeki ödeme ba¤l› yutkunmada
zorluk ve konuflma güçlü¤ü saptand›. Hastam›za piercing
uygulamas›ndan sonra medikal tedavi önerilmemifl ve sadece
tuzlu su ile gargara tavsiye edilmifltir. Hastaya taraf›m›zdan
antiseptik gargara (klorheksidin gargara) ve antienflamatuar
- analjezik tablet (Naproksen Sodyum) reçete edildi. Hasta
s›rt üstü yatmama konusunda bilgilendirildi. (Resim 4)
Resim 2: ‹kinci olgumuzda dudak piercinginin görünümü
Resim 4: Dördüncü olgumuzda dil piercingine ba¤l› geliflen ödem
görülmektedir.
Olgu 3
24 yafl›ndaki erkek hastaya önceki olgularda oldu¤u
gibi labial piercing uygulanmas›ndan 1 ay sonra alt kesici
difllerin vestibülünde oluflan lokal difleti çekilmesi nedeniyle
klini¤imize baflvurdu. Yap›lan klinik muayenede piercingin
mandibular sa¤ birinci kesiciyle temas› sonucu lokal difleti
çekilmesi saptanm›fl olup periodontal dokular sa¤l›kl›
bulunmufltur. (Resim 3)
Hastalar›m›z›n dördüne de piercingin ç›kar›lmas› ve
sonras›nda da periodontal tedavi uygulanmas› önerildi.
Fakat hastalar›n hiçbiri bu öneriyi kabul etmedi.
TARTIfiMA
Oral piercing yapt›rm›fl olan kiflilerin ço¤u piercing
uygulamas›n› takiben erken yada geç dönemde
diflhekimine ihtiyaç duymaktad›r. Bu yüzden hekimlerin
piercing prosedürünü ve piercing komplikasyonlar›n›
bilmesinde fayda vard›r.
Piercing prosedürüne örnek olarak dile uygulanan
piercingleri verebiliriz. Dil piercingi esnas›nda ço¤u kez
Olgu 4
24 yafl›ndaki erkek hasta özel bir piercing stüdyosunda
diline piercing yapt›rd›ktan bir gün sonra klini¤imize baflvurdu.
32
Dil ve Dudakta Piercing ve Oral Komplikasyonlar›
hasta gruplar› için piercing uygulamalar›, antibiyotik
profilaksisi alt›nda yap›lmal›d›r.
Piercing uygulamas›n›n National Institutes of Health
taraf›ndan Hepatit (B, C, D ve G), Herpes simplex, EpsteinBar ve HIV gibi kan transfüzyonu ile yay›l›m gösteren
hastal›klar aç›s›ndan riskli oldu¤u rapor edilmifltir.3
Difllere gelen kronik travmalar: Özellikle labial
piercinglerde s›k karfl›lafl›lan bir di¤er komplikasyon da
difl ve difletlerine gelen kronik travma sonucu meydana
gelen difleti çekilmesi ve ataflman kayb›d›r. Labial piercing
vestibül sulkusa ne kadar yak›n konumlan›rsa ve kullan›lan
materyalin boyu ne kadar uzun olursa o oranda ataflman
kayb› gözlemlenir.6,7,8,9 Yaz›m›zda sundu¤umuz 1, 2, 3
numaral› olgularda labial piercinge ba¤l› difleti çekilmesi
meydana gelmifltir.
Ayr›ca diflin minesine devaml› olarak gelen travmalar
sonucu mine çatlaklar› ve k›r›klar›, pulpa hassasiyetleri ve
pulpitis görülebilir.2
Hava yolu t›kan›kl›¤›: Perkins ve ark. yay›nlam›fl
oldu¤u çal›flmada, dil piercingini takiben Ludwig anjini
geliflti¤i bildirilmifl, hasta parenteral antibiyotik tedavisine
cevap vermemifl ve ekstraoral cerrahi giriflimi takiben
hastan›n havayolu aç›lmas› için entubasyon gerekmifltir.10
Hemoraji: Hardee ve ark.lar›n›n yay›nlad›klar› vakada
dil piercingini takiben meydana gelen hemoraji sonucu
hipotansif kollaps görüldü¤ü belirtilmifltir. Hasta dil piercingi
uygulanmas›ndan sonra dört saat aral›ks›z süren kanama
sonucu arabas›nda bayg›n bulunmufl ve hastanede acil
tedavisi yap›lm›flt›r.11
Tak›n›n dokuya gömülmesi: Teodossy sundu¤u
olguda dilin ventral yüzeyine gömülmüfl piercing barbelinin
cerrahi olarak ç›kart›lmas›n› yay›nlam›flt›r.1
Ayr›ca oral bölgeye piercing uygulamas› sonras›nda
hipersalivasyon, sinir hasar›, yabanc› cisim reaksiyonu,
radyografide artefakt, metal yüzeylerde besin birikimi,
metale karfl› galvanik ak›m oluflumu, dilin mekanik olarak
temizlenmemesi sonucu k›ll› dil oluflumu gibi komplikasyonlar da görülebilir.1,11
Oral bölgede en ciddi komplikasyon dil piercingini
takiben görülür. Dil piercingi komplikasyonlar›n› en aza
indirmek için hastaya uygulanmas› gerekenleri flu flekilde
s›ralayabiliriz:
Piercingin yap›ld›¤› gün dilin fliflmesini önlemek için
buz parçalar› emilmelidir.
E¤er dil yutkunma veya nefes almada sorun yaratacak
flekilde fliflerse en yak›n hastaneye baflvurulmal›d›r.
Enfeksiyon riskini azaltmak için yemeklerden sonra
ve 4 saatte bir a¤›z antiseptik gargalarla çalkalanmal›d›r.
E¤er piercing etraf›nda k›rm›z› ve gergin lezyon
anestezi kullan›lmamaktad›r.3 Dilin 1/3 anterior bölümünde
genellikle orta hat üzerinde, dorsal bölümden frenulumun
biraz önüne denk gelecek bir perforasyon yap›l›r.
Perforasyon öncesi dil üzerine özel kalemlerle iflaretleme
yap›l›r. Delikleri bu iflaretler üzerine denk gelecek flekilde
forseps dile yerlefltirilir ve dil sabitlenir. Sivri uçlu plastik
bir delici veya metal geçici piercing tak›s› ile iflaretlenen
bölgelerden perforasyon gerçeklefltirilir. Deliciler enfeksiyonu
önlemek için tek kullan›ml›kt›r. Oluflturulan perforasyona
geçici silindirik metal parça yerlefltirilir. Bundan sonra yara
iyileflmeye b›rak›l›r. Dilde meydana gelecek olan ödemden
dolay› ilk yerlefltirilen silindirik metal parça normalden
uzundur çünkü k›sa parçalar kullan›l›rsa ödemden dolay›
doku içinde kalabilir.4 ‹yileflme periyodu komplikasyon
olmad›¤› takdirde yaklafl›k 3 ile 5 haftad›r.2,4 Bu dönemin
sonunda daimi piercing tak›l›r.4
Ülkemizde piercing uygulayan kiflilerin anatomi ve
enfeksiyon bilgisi yoktur ya da yetersizdir. Piercing stüdyolar›
da rutin enfeksiyon kontrolü yap›lmayan yerler olmakla
birlikte bu stüdyolar herhangi bir standardizasyona sahip
de¤ildir. Türkiye'de piercing yapabilmek için herhangi bir
lisans e¤itimi yada herhangi bir sa¤l›k belgesi aranmamaktad›r. Amerika Birleflik Devletlerinde "Health
Licensing Office" lerin body piercing lisans programlar›
bulunmaktad›r. Bu lisans program› piercing yap›lan
stüdyolar›n denetimi ve piercing yapan kiflilerin e¤itimini
sa¤lamaktad›r. Hem piercingi uygulayan kiflinin anatomik
bilgi eksikli¤i hem de yetersiz postoperatif bak›m sonucu
piercing yap›m›n› takiben çeflitli komplikasyonlar görülebilir.
Oral piercing komplikasyonlar›:
A¤r›: Piercing uygulamas› esnas›nda anestezi
uygulanmad›¤›ndan ve postoperatif olarak yetersiz medikal
destek sa¤land›¤›ndan hastalarda a¤r› olmaktad›r. 3 Bu
a¤r›lar analjezik ve antienflamatuar ilaçlarla engellenebilir.
Ödem: S›kl›kla görülen bu komplikasyon dil piercingini
takiben hayat› tehdit edici olabilir.1,5 Uygulamay› takiben
ilk gün hastada ödeme ba¤l› konuflma, yutkunma zorlu¤u
meydana gelebilir. Dilin vasküler yap›s› sonucu dilde ödem
kaç›n›lmazd›r.5 Ciddi olgularda hava yolu t›kanma riski
oldu¤undan dil piercingi yapt›rm›fl kifliler uygulama yap›lan
günün akflam› s›rtüstü uyumama konusunda uyar›lmal›d›r.
Enfeksiyon: Hastalarda operasyon esnas›nda nonsteril alet kullan›m› sonucunda, ayr›ca piercing uygulanan
bölgenin hijyeninin iyi olmamas› durumunda enfeksiyon
görülebilir.5 Hastalarda kullan›lacak steril materyaller ve
operasyon öncesi ve sonras› antiseptik gargara kullan›m›
enfeksiyon riskini azaltabilir. Hastalarda piercing prosedürü
cerrahi bir giriflim olarak kabul edilmeli ve gerekli görülen
33
7tepe klinik 2007-1
oluflmufl, hastada atefl yükselmiflse en yak›n hastaneye
baflvurulmal›d›r.
E¤er tak› dil içine gömülmüfl, aspire edilmifl ya da
yutulmuflsa en yak›n hastaneye baflvurumal›d›r.
Piercing bölgesinde kanama olursa 30 dakika steril
tamponla kompres uygulanmal›d›r. E¤er kanama durmazsa
en yak›n hastaneye baflvurulmal›d›r.11
Difl hekimleri günümüzde gençler aras›nda popüler
olan oral piercinglere daha s›k rastlamaktad›r. Bu nedenle
diflhekimlerinin, piercing uygulamalar› ve komplikasyonlar›
hakk›nda bilgi sahibi olmalar› gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Hardee PS, Mallya LR, Hutchison IL. Tongue piercing resulting in hypotensive
collapse. Br Dent J 2000, 188: 657-658
2. Scully C, Chen M. Tongue piercing (oral body art). Br J Oral Maxillofac
Surg 1994, 32: 37-38
3. Shacham R, Zaguri A, Librus HZ, Bar T, Eliav E, Nahlieli O. Tongue piercing
and its adverse effects. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003,
95: 274-276
4. De Moor RJ, De Witte AM, De Byne MA. Tongue piercing and associated
oral and dental complications. Endod Dent Traumatol 2000, 16: 232-237
5. Ilgüy M, Güler N, Ilgüy D, Bay›rl› G. Lokal enfeksiyona neden olan dilde
piercing. Diflhekimli¤i Dergisi 2004, 1: 30-32
6. Brooks JK, Hooper KA, Reynolds MA. Formation of mucogingival defects
associated with intraoral and perioral piercing. JADA 2003, 134: 837-843
7. Perkins CS, Meisner J, Harrison JM. A complication of tongue piercing.
Br Dent J. 1997, 182:147-148.
8. Rawal SY, Claman LJ, Kalmar JR, Tatakis DN. Traumatic lesions of the
Gingiva: A Case Series. J Periodontol 2004, 75: 762-769
9. Sardella A, Pedrinazzi M, Bez C, Lodi G, Carrassi A. Labial piercing
resulting in gingival recession. A case series J Clin Periodontol 2002, 29:
961-963
10. Er N, Ozkavaf A, Berberoglu A, Yamalik N. An unusual cause of gingival
recession: oral piercing. J Periodontol. 2000, 71: 1767-1769.
11. Theodossy T. A complication of tongue piercing. A case report and review
of the literature Br Dent J 2003, 194: 551-552
34
Gömük Mandibular
Kanin Diflle
‹liflkili Olan Santral
Dev Hücreli Granüloma:
ÖZET
Santral dev hücreli granüloma (SDHG), çenelerin tüm
iyi huylu tümörleri aras›nda %7den daha az bir oranla, oldukça
az görülen bir kemik lezyonudur. Bu lezyonun etiyolojisi halen
kesin olarak bilinmemektedir.
Santral dev hücreli granüloman›n en yayg›n tedavisi,
tümörün total olarak ç›kart›l›p bölgenin kürete edilmesi veya
blok rezeksiyonudur. Bununla birlikte alternatif yaklafl›mlar
ise kalsitonin enjeksiyonu, lezyon içine kortikosteroid
enjeksiyonu ve subkutan ß-interferon enjeksiyonu gibi non-
Olgu Sunumu
cerrahi yöntemlerden oluflmaktad›r.
Bu makalenin amac›, gömük mandibular kanin diflle iliflkili
olan santral dev hücreli granüloman›n baflar›l› cerrahi
tedavisini sunmak ve literatür deste¤i ile tart›flmakt›r.
Anahtar kelimeler: Santral dev hücreli granüloma, gömük
difl, cerrahi tedavi
G‹R‹fi
Santral dev hücreli granüloma (SDHG), çenelerin tüm
iyi huylu tümörleri aras›nda %7'den daha az bir oranla,
oldukça az görülen bir kemik lezyonudur(1,2,3,4). Hayat›n
ilk 3 dekat›nda (1-3,5-9) ve mandibulada daha s›k ortaya
ç›kan bu lezyonun bayanlardaki görülme insidans› daha
yüksektir(1,3,4,6-12). Radyografik olarak s›kl›kla difl veya difl
germlerinin yer de¤ifltirdi¤i, düzgün veya diffüz s›n›rl›,
uniloküler veya multiloküler radyolüsent bir görünüme
sahiptir (3-5,7,9).
SDHG'n›n etiyolojisi halen kesin olarak bilinmemesine
karfl›n (5,6,9,13,14) , bu konuyla ilgili baz› teoriler öne
sürülmüfltür. Bunlardan biri SDHG'n›n peridontal membran,
odontojenik mezenflim veya difl germinin herhangi bir
nedenle zarar görmesi sonucu geliflti¤idir(15). Bir di¤er teori
ise bu lezyonun intramedullar kanama, travma veya
enfeksiyona ba¤l› sekonder olarak oluflan kemi¤in lokal
reperatif reaksiyonu oldu¤udur(6,8).
Mandibular kanin diflleri nadiren gömük kalmakla
birlikte(16), bu durumun herhangi bir patolojik lezyonla
iliflki oldu¤u oldukça s›n›rl› say›da vaka raporu bulunmaktad›r(17-19).
Bu lezyonun en yayg›n tedavisi, tümörün total olarak
ç›kart›l›p bölgenin kürete edilmesi veya blok
rezeksiyonudur (4,7,9,20) . Bununla birlikte non-cerrahi
yaklafl›mlar ise krioterapi, sistemik kalsitonin kullan›m›,
lezyon içine kortikosteroid enjeksiyonu ve subkutan ßinterferon enjeksiyonu gibi yöntemlerden oluflmaktad›r
(1,3,11,13,20).
Bu makalenin amac›, gömük mandibular kanin diflle
iliflkili olan santral dev hücreli granüloman›n baflar›l› cerrahi
tedavisini sunmak ve literatür deste¤i ile tart›flmakt›r.
Yrd. Doç. Dr. Göksel fiimflek Kaya
Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi
Yrd. Doç. Dr. Muzaffer Aslan
Arfl. Gör. Dt. M. Hamdi Aras
Prof. Dr. Ertunç Day›
35
7tepe klinik 2007-1
Olgu Sunumu
9 yafl›ndaki erkek hasta, sa¤ mandibular kanin
bölgesindeki flifllik flikayeti ile klini¤imize baflvurdu. ‹ntraoral muayenede sa¤ alt 1 nolu diflin distalinden sa¤ alt 4
nolu diflin mesialine kadar uzanan, vestibüler sulkusta
lokalize olan bir flifllik görüldü. Bu fliflli¤in mukoza rengi,
a¤›z mukozas›ndan biraz daha koyu renkte olmas›na karfl›n
yüzeyi ülsere de¤ildi, mukoza bütünlü¤ü bozulmam›flt›. Alt
sa¤ 1,2 ve 4 nolu difllere yap›lan elektrikli pulpa testinde
bu difllerin vital olduklar› gözlendi. Radyografik incelemede
ise kenarlar› belirgin, ortas›nda radyoopak bir kitle olan,
multiloküler, radyolüsent bir alan tespit edildi (Resim 1-3).
‹lgili bölgeden yap›lan insizyonal biopsi histopatolojik olarak
de¤erlendirildi ve santral dev hücreli granülomayla uyumlu
bulundu. Ayr›ca hastaya yap›lan biyokimyasal analizler
sonucu serum kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz
de¤erlerinin normal s›n›rlarda oldu¤u görüldü. Hastam›z
daha sonra genel anestezi alt›nda operasyona al›nd›.
Lezyon tamam›yla ç›kart›l›p bölge iyice kürete edilirken,
gömük sa¤ alt 3 nolu difl de ayn› seansta çekildi (Resim
4,5). Operasyon bölgesinin primer olarak kapat›lmas›ndan
sonra hastaya 1 hafta boyunca oral yoldan antibiyotik ve
analjezik tedavisi önerildi. Operasyon esnas›nda ç›kart›lan
Resim 3: Pre-operatif periapikal radyografi
Resim 4: Operasyon esnas›nda a¤›z içi görünüm
Resim 1: Pre-operatif a¤›z içi görünüm
Resim 2: Pre-operatif panaromik radyografi
Resim 5:
Operasyonda
ç›kart›lan difl
Gömük Mandibular Kanin Diflle ‹liflkili Olan Santral Dev Hücreli Granüloma: Olgu S unumu
lezyon daha sonra histopatolojik olarak incelemeye tabi
tutuldu ve santral dev hücreli granülomayla uyumlu bulundu
(Resim 6). Komplikasyonsuz geçen takip sürecinin 10.
ay›nda hasta semptomsuz olup kontrollerimiz devam
etmektedir (Resim 7,8).
TARTIfiMA
Birçok bilim adam› bu lezyonu, klinik ve radyografik
özelliklerine göre iki grupta toplanmaktad›r. Bunlardan ilki
yavafl ve genel olarak asemptomatik büyüyen, kortikal
kemi¤i perfore etmeyen veya kök rezorpsiyonuna neden
olmayan, non-agresif lezyondur (5-7,20). ‹kincisi ise a¤r›yla
karakterize, h›zl› büyüyen, kortikal kemikte perforasyona
neden olan, kök rezorpsiyonu oluflturan ve yüksek nüks
e¤ilimi gösteren agresif tiptir (5-7,9,20). Bu iki tip aras›nda
histopatolojik aç›dan herhangi bir fark olmamakla birlikte
(7,20) , non-agresiften agresife kadar de¤iflebilen klinik
formlar bulunmaktad›r (2,9).
Santral dev hücreli granüloman›n radyografik görünümü
patognomik de¤ildir ve çenelerin di¤er lezyonlar›yla
kar›flt›r›labilmektedir (2,11,12). Bu nedenle kesin tan›y› koymak
için klinik ve radyografik muayenenin yan›nda histopatolojik
analizlerin yap›lmas›, hiperparatroidizm aç›s›ndan hastan›n
serum fosfor, kalsiyum, alkalen fosfataz seviyelerindeki
biyokimyasal de¤iflimlerin de¤erlendirilmesi gerekmektedir
(4,9,11).
Bu lezyonun cerrahi tedavisi agresif veya non-agresif
karakterine, lokalizasyonuna, boyutuna ve radyografik
görünümüne ba¤l› olarak lezyonun total olarak ç›kart›l›p
bölgenin kürete edilmesi veya bölgenin blok rezeksiyonundan oluflmaktad›r (4,9,11,20). Bununla birlikte, tümörün
gömük diflleri içerdi¤i durumlarda ilgili diflin de birlikte
ç›kart›lmas› önerilmektedir (9). Sundu¤umuz olguda hastan›n
a¤r› flikayeti yoktu. Tümör içindeki diflin immatür yap›da
gömük kalmas›n› da göz önünde bulundurarak tümörün
uzun sürede geliflmifl olabilece¤ini ve böylece non-agresif
karaktere sahip oldu¤unu düflünmekteyiz.
Non-cerrahi yaklafl›mlardan biri olan radyoterapi,
onkojenik potansiyelinden dolay› kontrendikedir (4,20).
Kalsitonin ve ß-interferon tedavileri özellikle çocuklar baflta
olmak üzere baz› hastalar taraf›ndan iyi bir flekilde tolere
edilemeyip büyük oranda s›k›nt› yaratmas›, muhtemel yan
etkileri ve tedavi süresinin nispeten uzun sürmesinden
dolay› komplikedir (2,20). SDHG tedavisinde kortikosteroidler
de kullan›lmaktad›r ancak kortikosteroidlerin kemik
rezorpsiyon ve osteoporoz etkilerinin oldu¤u bilindi¤i için
bu görüfl tart›flmal›d›r (14).
Sosyo-ekonomik düzeyi oldukça düflük seviyede olan
hastam›z›n velisi, hastan›n düzenli bir flekilde takiplerinin
yap›labilmesi için hastaneye belli periyotlarla gelmelerinin
mümkün olamayaca¤›n› belirtti. Yap›lan tedavi planlamas›nda hastam›z›n gerek uzak yerden gelmesi, gerekse
kooperasyon kurulamas› nedeniyle, uzun ve sab›rl› bir
süreç gerektiren non-cerrahi yaklafl›mlardan herhangi birisi
düflünülmedi.
Resim 6: Lezyonun hisstopatolojik kesiti. Multinükleer dev hücreler
görülmektedir. (HE X 100).
Resim 7: Pre-operatif 10. ayda a¤›z içi görünüm
Resim 8: Post-operatif 10. ayda panoramik radyografi
37
7tepe klinik 2007-1
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Kruse-Losler B, Diallo R, Gaertner C, et all. Central giant cell granuloma
of the jaws: a clinical, radiologic, and histopathologic study of 26 cases.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Mar;101(3):34654.
Bataineh AB, Al-Khateeb T, Rawashdeh MA. The surgical treatment of
central giant cell granuloma of the mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2002
Jul;60(7):756-61.
De Lange J, Rosenberg AJ, van den Akker HP, et all. Treatment of central
giant cell granuloma of the jaw with calcitonin. Int J Oral Maxillofac Surg.
1999 Oct;28(5): 372-6.
Roberson JB, Crocker DJ, Schiller T. The diagnosis and treatment of
central giant cell granuloma. J Am Dent Assoc. 1997 Jan;128(1):81-4.
Gungormus M, Akgul HM. Central giant cell granuloma of the jaws: a
clinical and radiologic study. J Contemp Dent Pract. 2003 Aug 15;4(3):8797.
Allen DT, Sheats RD. A central giant cell granuloma in a patient seeking
orthodontic treatment. J Am Dent Assoc. 2001 Sep;132(9):1255-60.
Carlos R, Sedano HO. Intralesional corticosteroids as an alternative
treatment for central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2002 Feb;93(2):161-6.
Leonard TJ, McNamara C, McNamara CM. Management of an unerupted
canine associated with a central giant cell granuloma. J Clin Orthod.2003
Feb;37(2):75-8.
Martin JP, Unkel JH, Fordjour I. Preservation of the dentition following
removal of a central giant cell granuloma: a case presentation. J Clin
Pediatr Dent. 1999 Fall;24(1):35-7.
Farzaneh AH, Pardis PM. Central giant cell granuloma and fibrous dysplasia
occurring in the same jaw. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005 Jul 1;10
Suppl 2: E130-2.
Loyola AM, Fernandes AV, Magalhaes AO, et all. The central giant cell
granuloma in childhood: clinical case report. J Clin Pediatr Dent. 2005
Spring;29(3):259-62.
Lombardi T, Bischof M, Nedir R, Vergain D, et all. Periapical central giant
cell granuloma misdiagnosed as odontogenic cyst. Int Endod J. 2006
Jun;39(6):510-5.
Hegde RJ. Central giant cell granuloma in child: a case report. J. Indian
Soc Pedod Prev Dent.2004Sep;22(3):106-8.
Regezi JA. Comments on the pathogenesis and medical treatment of
central giant cell granulomas. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Jan;62(1):1168.
Batsakis JJ. Tumors of the head and neck: clinical and pathological
considerations. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1979: 396-7.
Camilleri S, Scerri E. Transmigration of mandibular canines. a review of
the literature and a report of five cases. Angle Orthod. 2003 Dec;73(6):75362.
El-Hakim IE, El-Khashab MM. Peripheral and mural ameloblastoma in the
mandibular canine region of a 13-year-old boy. J Oral Maxillofac Surg.
2000 Oct;58(10):1150-4.
Liposky RB. Decortication and bone replacement technique for the treatment
of a mandibular cyst. J Oral Surg. 1980 Jan;38(1):42-5.
Monteil RA, Terestri P. Squamous odontogenic tumor related to an unerupted
lower canine. J Oral Maxillofac Surg. 1985 Nov;43(11):888-95.
Sezer B, Koyuncu B, Gomel M, Gunbay T. Intralesional corticosteroid
injection for central giant cell granuloma: a case report and review of the
literature. Turk J Pediatr. 2005 Jan-Mar;47(1):75-81.
38
Overdenture Protezler
ÖZET
Overdenture'lar destek ald›klar› do¤al difl kökleri yada
implantlar› kaplayacak flekilde tasarlanan tam veya bölümlü
protez türüdür. Bir protezin desteklenmesinde do¤al difl köklerinin
Üç Olgu Sunumu
kullan›lmas› yeni bir fikir de¤ildir. 1900'lü y›llar›n bafl›ndan
beri difl köklerini protezin alt›nda b›rakman›n proteze destek
sa¤lad›¤› ve alveol kemik kayb›n› önledi¤i bilinmektedir.
Günümüzde overdenture destek seçiminde difllerin ark içindeki
konumu, kuron-kök oran›, periodontal, endodontik prognozu
dikkate al›n›r ve bu difllere eklenen tutucu elemanlar sayesinde
bu protezlerin retansiyon ve stabilitesi artt›r›labilir.
Anahtar kelimeler: Overdenture, kombinasyon sendromu,
ataflman
G‹R‹fi
Yap›lan çal›flmalarda difl kay›plar›n›n alveol kemik
kayb›na yol açt›¤› görülmüfl ve difl çekimlerinin y›k›c›
sonuçlar› literatürde belirtilmifltir.1,2,3 Böylelikle a¤›zda
var olan diflleri koruman›n önemi giderek daha iyi
anlafl›lm›flt›r. Difl çekimi sonras› görülen kemik kayb›n›n
hareketli protezlerin konfor ve fonksiyonunun azalmas›na
sebep olu¤u görülmüfltür. Kemik kayb›n› en aza indirmek,
tutuculuk ve stabiliteyi artt›rmak amac›yla difl köklerini
hareketli protez alt›nda b›rakma düflüncesi 20.yy
bafllar›ndan beri araflt›r›lm›fl ve 1960 y›llar›n›n bafl›nda
yap›lan çal›flmalarla overdenture protez s›n›flamas›nda
yerini alm›flt›r.4,5,6
Protezin alt›nda yer alan deste¤in implant, veya do¤al
difl olmas›na bak›lmaks›z›n, bu tip tam veya bölümlü
protezler için genel olarak overdenture terimi kullan›labilir.
Bu protezler 'overlay prosthesis', 'super-imposed
prosthesis' olarak da ifade edilirler.7 1969 y›l›nda Morrow
overdenture protezlerin endikasyon ve kontrendikasyonundan bahsettikten sonra 1970-1980 y›llar› aras›nda
bu tedavi modeli oldukça yayg›n hale gelmifltir.1,8
Bu çal›flmada, overdenture yap›lan 3 olgu örnek
verilerek, destek difllerin haz›rlanmas› ve genel olarak
overdenture ile ilgili karfl›lafl›labilecek sorunlar literatür
destekli olarak tart›fl›lm›flt›r.
Dt. Zeynep Giray
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu
Olgu 1
53 yafl›nda bayan hastan›n üst çenesinde çekimi
yap›lacak 3. büyük az›, alt çenede iki kanin ve 2. büyük
az› olmak üzere 3 destek difli mevcuttur. Kaninlerden
birinin kuronu harap di¤erinin klinik kuron boyu uzam›flt›r
(Resim1, 2). Destek olarak kullan›lacak kökler sayesinde
kemi¤in korunmas›, tutuculu¤un artt›r›lmas› ve nispeten
maliyeti düflük bir tedavi amaçlanm›flt›r. ‹ki kanin diflinin
öncelikle endodontik tedavisi yap›lm›fl, ard›ndan difl kesimi
39
7tepe klinik 2007-1
Resim 1: Olgu 1'in protez öncesi a¤›z içi görüntüsü
Resim 4: Döküm post core’a lehimlenmifl top bafll› ataflman›n radyografik
görüntüsü
Resim 2: Olgu 1'in protez öncesi radyografik görüntüsü
kubbe fleklinde bitirilmifltir.9 Kuron boylar› k›salt›ld›¤› için
kuron-kök oran› daha ideal hale gelmifltir. Hem yapay
difllerin yerlefltirilmesi için yeterli yer sa¤lanm›fl, hem de
destek difllerin mobilitesi azalm›flt›r. Kanin diflleri, köklerinin
genifl alan kaplamas› ve ark dizisindeki konumlar› itibariyle
overdenture için ideal bir destektir.8 Kök kanal› içine
yerlefltirilecek döküm post için kanal flekillendirilmifltir.
Ölçüyü takiben tek parça döküm post, core ile lehimlenmifltir (VKS-OC Uni Patrix) (Resim 3). Retansiyon, top
Resim 5: Protez içinde tutucu komponentin görüntüsü
Resim 6: Olgu 1'in protetik tedavi sonras› görüntüsü; üst çene total protez,
alt çene overdenture
Olgu 2
57 yafl›ndaki erkek hastan›n diabet ve hipertansiyon
gibi sistemik rahats›zl›klar› vard›r. Protetik tedavi öncesi
radyografik görüntüsü Resim 7'de görülen hastan›n destek
olamayacak diflleri çekilmifl, alt ve üst çenede kalan tüm
difllerin periodontal tedavileri yap›lm›flt›r. Üst çenede kanin
Resim 3: Olgu 1'in kanin difllerindeki ball ataflman›n klinik görüntüsü
bafll› ataflman ve kronlanan ikinci büyük az›ya yerlefltirilen
çevresel krofle ile sa¤lanm›flt›r (Resim 4,5,6).
40
Overdenture Protezler Üç Olgu S unumu
Resim 7: Olgu 2'nin protetik tedavi öncesi radyografik görüntüsü
Resim 9: Olgu 2'nin üst çenede metal kopingleri
difllerinin endodontik tedavisi sonras›nda metal kopingler
haz›rlanm›flt›r (Resim 8a-b). Mukoza ve difl aras›ndaki
reziliens fark›n› elimine etmek için protezin iç yüzeyinde
kopingler bölgesinde hafif bir rölief yap›lm›flt›r (Resim 9,10,11).
Resim 10: Koping bölgelerinde rölief yap›lan protezin ölçü yüzeyi
Resim 8a: Metal kopingle restore edilen 13 numaral› diflin radyografisi ve
düzelen kuron-kök oran›
Resim 11: Olgu 2'nin 6 ay sonraki görüntüsü; üst çene overdenture, alt
çene iskelet bölümlü protez
Daha sonras›nda üst protezi bilinen total protez
yöntemleriyle bitirilmifltir. Alt çenede destek difller
overdenture yap›m›n› gerektirmeyecek kadar sa¤l›kl› oldu¤u
için yine bilinen yöntemlerle iskelet bölümlü protez
haz›rlanm›flt›r. Bu vakada protez alt›nda destek difllerin
b›rak›lmas›n›n birinci amac› retansiyondan ziyade kemi¤i
korumak olarak düflünülebilir.
Resim 8b: Metal kopingle restore edilen 23 numaral› diflin radyografisi ve
düzelen kuron-kök oran›
41
7tepe klinik 2007-1
Üst çenedeki destek difllerin periodontal prognozu
hastan›n diabeti oldu¤u ve kulland›¤› antihipertansif
sebebiyle oldukça düflüktür. Ancak bu difllerin klinik kuron
boyunun k›salt›lmas› ve retansiyon amac›yla herhangi bir
ataflman kullan›lmadan protez alt›nda b›rak›lmas›yla gelen
okluzal kuvvetlerin azalt›lmas› amaçlanm›flt›r.
total protez yap›m›ndaki konvansiyonel yöntemlerle
bitirilmifltir (Resim14).
Olgu 3
66 yafl›ndaki erkek hastan›n herhangi bir sistemik
rahats›zl›¤› yoktur. Üst çenesinde tek bir kanin difli kalm›flt›r,
alt çenesi total diflsizdir (Resim 12). Hasta, son kalan diflini
Resim14: Olgu 3; Üst çene overdenture, alt çene iskelet bölümlü protez
Hastam›z, hem protezinin k›sa sürede yap›lmas› ve
ekonomik olmas› gibi beklentilerinin karfl›lanmas› hem de
a¤›zda kalan son diflini çekmeden yapt›¤›m›z overdenture
sayesinde klini¤imizden oldukça memnun ayr›lm›flt›r.
TARTIfiMA
Overdenture’›n avantajlar› oldukça fazlad›r. Özellikle
destek difl etraf›ndaki kemi¤in korunmas›, retansiyon ve
stabilitenin artmas›, sabit yada parsiyel proteze destek
olamayacak difllerden protez alt›nda destek olarak
faydalan›lmas›, maliyetin implant destekli protezlerle
k›yasland›¤›nda oldukça düflük olmas› önemli
avantajlar›ndand›r. 1,10 Destek difller mekanik olarak
periodontal dokular› ve kemi¤i stimule eder. Proprioseptif
duyunun devaml›l›¤› sa¤lan›r.11 Proprioseptif duyunun
devaml›l›¤›, stabilite ve retansiyonun artmas› sayesinde
çi¤neme kuvveti artar, çi¤neme daha etkili hale gelir.12
Overdenture cep derinli¤i ve mobilitenin azalmas›n›
sa¤layarak, periodontal olarak zay›f difllerin kullan›m›n›
mümkün k›lar. Bu difllerin herhangi bir nedenden ötürü
çekildi¤i durumlarda protez kolayca modifiye edilebilir.
Yap›m ve tamir kolayl›¤› en önemli avantajlar›ndand›r.
Overdenture'›n destek difllerde çürük ve gingivitis
oluflturma riski, maliyetinin total protezlerle k›yasland›¤›nda
yüksek olmas›, seans say›s›n›n artmas›, destek difl etraf›nda
and›rkat alanlar›n›n bulunmas› dezavantajlar› olarak
say›lmaktad›r. Ancak Toolson ve ark.13 overdenture yapt›¤›
28 hastan›n, 10 y›l sonraki kontrollerinde hastalar›n
tedaviden oldukça memnun oldu¤unu, periodontal olarak
ba¤lant› epitel kayb›n›n olufltu¤unu ancak bunun tedavi
baflar›s›n› etkilemedi¤ini, oral hijyen e¤itimi verilen ve
kontrol seanslar›na gelen hastalarda çürük geliflmedi¤ini
Resim 12: Olgu 3'ün protetik tedavi öncesi görüntüsü
kaybetmek istememektedir. Ancak difl dizimi esnas›nda
bu diflin varl›¤› ideal esteti¤i sa¤lamam›z› engelleyece¤i
için kanin diflini protez alt›nda b›rakarak overdenture
planlanm›flt›r. Kanin diflinin endodontik tedavisi tamamlad›ktan sonra protez alt›nda b›rak›lmak üzere kubbe
fleklinde kesimi tamamlanm›fl ve kanal a¤z› komposit dolgu
ile kapanm›flt›r (Resim 13). Daha sonra alt ve üst protezi
Resim13: Kanin diflinin kanal tedavisini takiben kanal a¤z›n›n komposit ile
restorasyonu
42
Overdenture Protezler Üç Olgu S unumu
sendromunun geliflti¤ini, hastalar›n üst protezin
gevflemesinden rahats›z oldu¤unu rapor etmifl ve bir
k›sm›na besleme yapm›fllard›r. Bu hastalar, alt protezin
artan retansiyon ve stabilitesi karfl›s›nda üst total protezin
gevflekli¤inden rahats›z olabilirler. Bu durumda besleme
gerekebilir.21,26 Barber ve ark.27, ideal olan›n üst çeneye
de implant yap›lmas› oldu¤unu ancak ekonomik ve biyolojik
nedenlerden ötürü bunun mümkün olmad›¤› durumlarda
hastalar›n düzenli kontrollere gelmelerinin ve okluzal erken
temaslardan kaç›n›lmas›n›n öneminden bahsetmifltir.
Üst tam protez, alt overdenture kullananlarda kombinasyon sendromunun geliflme riski, alt posterior bölgedeki
rezorbsiyona ba¤l› olarak okluzal iliflkilerin de¤iflmesi ile
aç›klanm›flt›r. Ancak Narhi ve ark.28 yapt›klar› 6 y›ll›k çal›flma
sonucunda üst çene alveol kreti geniflli¤inin kademeli olarak
azald›¤›n›, bu azalman›n alt çeneye yap›lan restorasyon
tipinden ba¤›ms›z oldu¤unu göstermifltir. Sentrik kapan›flta
ön difllerde okluzal temas›n olmamas›na özen gösterildi¤inde
ve do¤ru okluzal iliflki sa¤land›¤›nda posterior bölgede
kombinasyon sendromuna yol açacak rezorbsiyon önlenebilir.
Bu çal›flma ile örtüflen 5 y›ll›k bir çal›flmada yine alt çenedeki
overdenture protezin üst total protezin fonksiyonuna herhangi
bir olumsuz etkisinin olmad›¤› belirtilmifltir.29
Hekim overdenture dizayn›nda ve destek difl seçiminde
difllerin konumunu ve prognozunu dikkatlice de¤erlendirmelidir. Bazen olgu 2'de oldu¤u gibi periodontal prognozu
zay›f ancak konumu itibariyle a¤›zda tutulmas› önemli
difller, destek olarak seçilebilir. 9 Longoni ve ark. 30
çal›flmas›nda kron-kök oran›n›n, difllerin kron boylar›n›n
k›salt›larak, ideal hale geldi¤ini, mobilitenin azald›¤›n› ve
160 destek diflte cep derinli¤inin overdenture protez
kullan›m›ndan sonra azald›¤›n› bildirmifltir. Overdenture
protez yap›m›na karar vermeden önce destek difllerin ark
içindeki konumu ve prognozunun yan›nda; hastan›n genel
sa¤l›¤›, nöromüsküler ö¤renme yetene¤i ve en önemlisi
a¤›z hijyeni, protezinden beklentileri, sosyoekonomik durumu
gibi di¤er parametreler de dikkatlice de¤erlendirilmelidir.9
gözlemlemifllerdir. Destek difl kayb› periodontal nedenlerden
ziyade daha çok çürükler yüzünden olmufltur.13
Overdenture'›n uzun dönemde baflar›l› olabilmesi için
destek difllerde çürük oluflumunun önlenmesi flartt›r.13
Çürük riskinin overdenture alt›ndaki difllerde yüksek
olmas›n›n 2 nedeni vard›r;8 1-Kapal› ortamda tükürük
miktar› azal›r, tamponlama kapasitesi düfler ve ortam daha
asidik olur. 2- Pulpaya yak›n dentin daha az kalsifiyedir,
diflin kesilmesiyle daha poröz dentin aç›¤a ç›kar. Metal
koping uygulanmas› çürü¤ün önlenmesi için etkili bir
yöntemdir. Destek difller cam ionomer, amalgam, yada
komposit ile restore edilebilir.9 Difl çürü¤ünü önlemede
di¤er bir yöntem olarak difl kesiminden sonra aç›lan
tübüllerin düflük viskositeli resin ile doldurulmas›d›r. Zamanla
bu tabaka afl›nsa bile ifllem tekrar edilebilir.14 Bunun
d›fl›nda florürlü difl macunu kullanan ve florür uygulanan
hastalarda difl çürü¤ü %15 iken, kullanmayanlarda %40
olarak bulunmufltur.15 Keltjens ve ark.16 yapt›klar› çal›flmada
%1'lik klorheksidin günlük kullan›m›n›n plak oluflumunu
bask›lad›¤›n› ve klorheksidinin antimikrobiyal özelli¤i
sayesinde streptekok mutanslar›n say›s›n›n azald›¤›n›
saptam›fllard›r. Çürük önlemede klorheksidin %1'lik
gargaras› florür uygulamas›ndan daha üstündür.16
Kopinglenen difller üstüne retansiyon sa¤lanmas› için
ataflmanlar eklenebilir. Ekonomik ve sosyal faktörler, ayn›
zamanda diflin prognozu ataflman kullan›m› için hekime
ipucu vermelidir. Top bafll› ataflman s›kl›kla kullan›lan bir
ataflman türüdür. Di¤er ataflman türleri olarak m›knat›s ve
bar kullan›lmaktad›r. Bu üç ataflman tipini k›yaslayan bir
çok çal›flmada çi¤neme etkinli¤i17, cep derinli¤i ve destek
çevresinde oluflan marjinal kemik yüksekli¤i18, kemi¤in
mineral yap›s›ndaki de¤iflim19 ve hasta memnuniyeti
aç›s›ndan20 üç farkl› ataflman tipinde istatiksel olarak
anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. Bunlardan farkl› olarak bar
ve ball ataflman›n 5 y›l izlendi¤i bir çal›flmada bar
ataflmanda teknik komplikasyon ve tamir gereksinimi daha
fazla görülmüfltür.21
Üst tam protez alt çene overdenture yap›lan hastalarda
karfl›lafl›lacak problemlerden literatürde geniflçe
bahsedilmifltir. Haraldson ve ark.22 artm›fl okluzal yükler
nedeniyle üst total protezde orta hat k›r›klar›n›n daha
s›kl›kla görüldü¤ünü belirtmifllerdir. Orta hat k›r›klar›ndan
baflka karfl›lafl›labilecek di¤er bir problem; ön difllerin afl›r›
fonksiyona girmesiyle geliflen kombinasyon sendromudur.23
Alt çeneye k›salt›lm›fl ark›n uyguland›¤› yada alt ön bölgede
do¤al difllerin oldu¤u üst çene total diflsiz vakalarda, üst
ön bölgede fliddetli bir rezorbsiyon görülür.24 Lechner ve
ark.25 üst çenesi tam diflsiz alt çenesi implant destekli
overdenture yap›lan baz› hastalarda kombinasyon
SONUÇ
Periodontal olarak zay›f, kronu harap diflleri a¤›zda
tutmak ve protez alt›nda destek veya tutucu ataflmanlar
kullanarak retansiyon sa¤lamak birçok hastay› çok memnun
etmektedir. Ancak implant sistemlerinin geliflmesiyle birlikte
hekimler implant destekli protezler yapmaya yönelmifltir.
Her ne kadar günümüzde hastalar›n beklentilerinin de
artmas› do¤al difl kökleri yerine 'titanyum kökler'i popüler
k›lsa da, hastalar›n kendi do¤al difllerinin a¤›zda tutuldu¤u
protetik çözümler uygun vakalarda alternatif olarak
düflünülmelidir.
43
7tepe klinik 2007-1
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27. Barber HD, Scott RF, Maxson BB, Fonseca RJ. Evaluation of anterior
maxillary alveolar ridge resorption when opposed by the transmandibular
implant. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48:1283-7.
28. Narhi T.O., Geertman M.E., Hevinga M., Abdo H., Kalk W. Changes in the
edentulous maxilla in persons wearing implint-retained mandibular
overdentures. J Prosthet Dent 200; 84:43-9.
29. Meijer HJ, Raghoeber GM, van't Hof MA, Geertman ME, van Oort RP.
Implant-retained mandibular overdentures compared with complete dentures:
a 5-years' follow-up study of clinical aspects and patient satisfaction. Clin
Oral ›mplants Res 1999; 10:238-44.
30. Longoni S, Apruzzese D, Careddu G, Sartori M, Davide R New telescopic
crown protocol for partially edentulous patients: report of 32 cases. Int J
Periodontics RestorativeDent.2005Oct;25(5):475-81
Morrow RM, Feldman EE, Rudd KD, Trovillion HM. Tooth-supported
complete dentures: an approach to preventive prosthodontics. J Prosthet
Dent 1969; 21:513-22.
Tallgren A. Changes in the adult face height due to aging, wear, loss of
teeth, and prosthetic treatment. Acta Odontol Scand 1957;15 Suppl:24.
Atwood DA, Coy WA. Clinical, cephalometric, and densitometric study of
reduction of residual ridges. J Prosthet Dent 1971;26:280-5.
Brill N.: Adaptation and the hybrid prosthesis, J Pros. Dent 5:811-824, 1955
Miller P.a.: complete dentures supported by natural teeth, J Pros Dent.
8:924-928, 1958.
Dolder E.J.: The bar joint mandibular denture, J Pros Dent. 11: 689-707, 1961.
Protetik difl tedavisi terimleri sözlü¤ü. Ankara 2003.
Aaron H. Fenton. The decade of overdentures:1970-1980. J Prosthet 1998;
79:31-36.
Geering A.H. ,Kundert M. ,Kelsey C.C. Complete Denture and Overdenture
Prosthetics.1993
H.W. Preiskel. Overdenture Made Easy. A guide to Implant and root
supported prostheses.1996 Quintessence publishing
Özkan YK, Ako¤lu B, Uçankale M. Overdenture (difl üstü) protezler. ‹stanbul
Difl Hekimleri Odas› Dergi. Ocak/fiubat 2006. Say›:106 Sayfa:74/82
Fontijn-Tekamp FA, Slagter AP, Van Der Bilt A, Van 'T Hof MA, Witter DJ,
Kalk W, Jansen JA. Biting and chewing in overdentures, full dentures, and
natural dentitions.J Dent Res. 2000 Jul;79 (7): 1519-24
Toolson LB, Taylor TD. A 10-year report of a longitudinal recall of overdenture
patients. J Prosthet Dent 1989; 62; 179-81.
Walshaw P, McComb D. Clinical consideration for optimal dentinal bonding.
Quintessence Int 1996; 27: 619-25.
Hussey DL, Linden GJ: the efficacy of overdentures in clinical practice. Br
Dent 1986; 161: 104-107.
Keltjens HM, Schaeken MJ, Van der Hoeven JS, Hendriks JC. Caries
control in overdenture patients: 18-month evaluation on floride and
chlorhexidine therapies. Caries Res 1990; 23: 371-5
F.M.C. van Kampen, A. Van der Bilt, M.S. Cune, F. Bosman. The influence
of various attachment types in mandibular implant-retained overdentures
on maximum bite force and EMG. J Dent Res 81(3): 170-173, 2002
Naert I. ,Quirynen M. ,Hooghe M., D.van Steenberghe. A comparative
prospective study of splinted and unsplinted Branemark implants in
mandibular overdenture therapy: A preliminary report. J Prosthet Dent
1994; 71: 486-92.
N.von Wovern, Gotfredsen K. Implant-supported overdentures, a prevention
of bone loss in edentulous mandibles? A5-year follow-up study. Clin. Oral
‹mpl. Res. 12, 2001; 19-25.
Wismeijer D, van Waas MA, Vermeerem JI, Mulder J, Kalk W. Patient
satisfaction with implant-supported mandibular overdentures. A comparasion
of three treatment strategies with ITI-Dental implants. Int J Oral Maxillofac
Surg 1997; 26:263-7.
Gotfredsan K, Holm B. Implant-supported mandibular overdentures retained
with a ball or bar attachments: a randomized prospective 5 year study. Int
J Prosthodont 2000;13:125-30.
Haraldson T, Jemt, T, Stalblad PA, Lekholm U. Oral function in subjects
with overdentures supported by osseointegrated implants. Scand J Dent
Res 1998;96:235-42
Sadowsky S.J. Mandibular implant-retained overdentures: A literature
review. J Prosthet Dent 2001;86:468-73.
Saunders TR, Gillis RE, Desjardins Rp. The maxillary complete denture
opposing the mandibular bilateral distal-extension partial denture: Treatment
considerations. J ProshetDent1979;41:124-128
Lechner SK, Mammen A. Combination syndrome in relation to
osseointegrated implant-supported overdentures: a survey. Int J Prosthodont
1996; 9:58-64.
Alan Payne G.T., Solomons Y.F. Mandibular implant-supported
overdentures: A prospective evaluation of the burden of prosthetic
maintenance with 3 different attachment systems. Int J Prosthodont 2000;
13: 246-253.
44
Fissür Örtücülerin
Retansiyonunda
Er:YAG Lazer
Uygulamas›n›n Etkisi
ÖZET
Çal›flmam›z›n amac›, pit ve fissür örtücülerin retansiyonunda
minenin iki farkl› flekilde haz›rlanmas›n›n etkisini araflt›rmakt›r.
Fakültemiz Pedodonti Anabilim Dal›'na baflvuran 9-12 yafl aras›
on alt› çocu¤un sürekli büyük az› difllerine iki farkl› fissür örtücü
materyali, "Helioseal ® F (Ivoclar-Vivadent, Schaan,
Liechtenstein) ve Clinpro® (3M ESPE, St. Paul, MN, ABD)" iki
pedodontist taraf›ndan uygulanm›flt›r. Minenin haz›rlanmas›
aflamas›nda fissür örtücü uygulanacak olan difller, sa¤ ve sol
yar›m çenelere eflit olarak da¤›lacak flekilde iki gruba ayr›lm›flt›r.
Pit ve fissürler %37 H3PO4 (Email prepator®, Ivoclar-Vivadent,
Schaan, Liechtenstein) veya Er:YAG lazer (VersaWave®, HOYA
ConBio, Fremont, CA, ABD) uygulanarak haz›rlanm›flt›r. Her
hastan›n 3 ayl›k kontrolü ayn› araflt›rmac›lar taraf›ndan
yap›lm›flt›r. Bu süre sonunda fissür örtücüler ve uygulama
teknikleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark
bulunmam›flt›r (p<0.05). Sonuç olarak, 24 ay süresince takibi
devam edecek olan çal›flmam›z›n ilk üç ayl›k de¤erlendirmesinde
Er-YAG lazer uygulamas›n›n fosforik asit uygulamas›na göre
üstünlü¤ü bulunmamaktad›r.
Anahtar kelimeler: Er:YAG lazer, fissür örtücü, retansiyon
G‹R‹fi
Beslenme al›flkanl›klar›n›n de¤iflmesi ile artan difl
sa¤l›¤› sorunlar›n›n, koruyucu difl hekimli¤i uygulamalar›na a¤›rl›k verilerek çözülmesi uygundur. Bakteriyel
kaynakl› bir enfeksiyon hastal›¤› olan difl çürüklerinin
önlenmesinde, 1970'li y›llardan günümüze dünyada
önemini koruyan en yayg›n ve etkili yöntem fissür örtücü
uygulamalar›d›r.1,3 Fissür örtücüler; çürü¤e yatk›n fissür
ve çukurcuklarda plak mikrofloras› ve g›da kaynakl›
debrisin birikmesini önler, çürük yap›c› bakteriler
taraf›ndan oluflturulan asidin etkisini tamponlar ve yeni
bafllayan çürük lezyonlar›n› remineralize eder.4 Fissür
örtücülerin retansiyon kalitesini artt›rmak amac› ile mine
yüzeyi; aeratör ve elmas frez ile5,7, air-abrazyon tekni¤i
kullan›larak8,9 ya da lazer irradyasyonu10,11 ile pürüzlendirilmifltir. Bu lazerlerden birisi olan erbium:yttrium
aluminyum garnet ( Er:YAG, dalgaboyu: 2.94 (m) 'de;
sert dokulardaki su emilir; vaporize olan suyun h›zl›
volum genleflmesi sonucu oluflan ›s› de¤iflimi lazer
enerjisine dönüflür.12 K›sa, yüksek enerjili at›fllar çevre
dokular›n ›s›s›n›n yükselmesine izin vermeden etkili difl
dokusu kald›r›lmas›na izin verir.13
Pedodonti'de fissür örtücü retansiyonunda Er:YAG
lazer uygulamalar›n›n klinik etkisi daha önce
incelenmemifltir. Çal›flmam›z›n amac›, pit ve fissür
örtücülerin retansiyonunda minenin iki farkl› flekilde
haz›rlanmas›n›n etkisini araflt›rmakt›r.
Dr. Esber Ça¤lar
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi,
Pedodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul
Dr. fiule Kavalo¤lu Ç›ld›r
Prof. Dr. Nüket Sandall›
45
7tepe klinik 2007-1
kayna¤› ile 30 sn ›fl›nlanarak sertlefltirilmifltir (fiekil 3).
Er:YAG lazer uygulamalar› süresince; hekim, yard›mc›s›
ve çocuk hasta koruyucu gözlük kullanm›flt›r. Er:YAG lazer
uygulan›rken; fissürler üzerinde 1 mm uzakl›ktan 160 mJ
enerji düzeyinde 30 hz su so¤utmas› alt›nda çal›fl›lm›fl
(fiekil 4a, 4b), daha sonra fissürler 10 sn hava su spreyi
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›z, Helsinki Deklarasyonu dikkate al›narak
ve Yeditepe Üniversitesi Etik Kurul onay› al›narak
gerçeklefltirilmifltir. Fakültemiz Pedodonti Anabilim Dal›'na
baflvuran 9-12 yafl aras› on alt› çocu¤un sürekli büyük az›
difllerine iki farkl› fissür örtücü materyali; "Helioseal® F
(Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) ve Clinpro® (3M
ESPE, St. Paul, MN, ABD)" iki pedodontist taraf›ndan
uygulanm›flt›r. Minenin haz›rlanmas› aflamas›nda fissür
örtücü uygulanacak olan difller, split mouth tekni¤i
kullan›larak sa¤ ve sol yar›m çenelere eflit olarak da¤›lacak
flekilde iki gruba ayr›lm›flt›r. Pit ve fissürler %37 H3PO4
(Email prepator®, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein)
veya Er:YAG lazer (VersaWave®, HOYA ConBio, Fremont,
CA, ABD) uygulanarak haz›rlanm›flt›r. Alt sa¤ ve üst sol
birinci büyük az› difllerine Er:YAG lazer uygulan›rken, alt
sol ve üst sa¤ birinci büyük az› difllerine fosforik asit
uygulanm›flt›r. Fosforik asit uygulamas› 15 sn gerçeklefltirildikten sonra (fiekil 1), fissürler 15 sn su ile y›kanm›fl;
fiekil 3. 16 nolu difle Clinpro fissür örtücü uygulamas›
fiekil 1. 16 nolu difle %37 H3PO4 uygulamas›
fiekil 4a. 46 nolu difle Er:YAG Lazer uygulamas›
daha sonra 10 sn hava su spreyi ile kurutulmufltur (fiekil
2). Fissür örtücülerin uygulanmas›n› takiben LED ›fl›k
fiekil 4b. 46 nolu difle Er:YAG Lazer uygulamas›
fiekil 2. 16 nolu difle %37 H3PO4 uygulama sonras› mine yüzey görüntüsü
46
Fissür Örtücülerin Retansiyonunda Er:YAG Lazer Uygulamas›n›n Etkisi
BULGULAR
Çal›flmam›zda fissür örtücülerin retansiyonunu
de¤erlendiren araflt›rmac›lar aras›nda anlaml› bir fark
yoktur (r=0.87). Çal›flmam›zda kullan›lan fissür örtücü ve
uygulama tekniklerine göre 3 ayl›k takip de¤erleri Tablo
2'de sunulmufltur.
ile kurutulmufltur (fiekil 5). Fissür örtücülerin uygulanmas›n›
takiben LED ›fl›k kayna¤› ile 30 sn ›fl›nlanarak
Tablo 2. 3 ay sonunda Fissür örtücülerin retansiyonunun da¤›l›m›
H3PO4 (n:32)
fiekil 5. 46 nolu difle Er:YAG Lazer uygulama sonras› mine yüzey görüntüsü
Er:YAG lazer (n:32)
Helioseal F
Clinpro
Helioseal F
Clinpro
A
15
16
15
15
B
1
0
1
1
C
0
0
0
0
D
0
0
0
0
Bu süre sonunda fissür örtücülerin %37 H 3 PO 4
uygulamas› sonras› retansiyonu aç›s›ndan aralar›nda
istatistiksel aç›dan anlaml› fark gözlenmemifltir (p>0.05).
Fissür örtücülerin Er:YAG lazer uygulamas› sonras›
retansiyonu aç›s›ndan aralar›nda bir fark gözlenmemifltir.
Her iki fissür örtücünün retansiyonunda uygulama
bulunmam›flt›r (p>0.05).
sertlefltirilmifltir (fiekil 6). Her hastan›n 3 ayl›k kontolü ayn›
araflt›rmac›lar taraf›ndan yap›lm›flt›r. Kontrol için Deery ve
ark14 taraf›ndan önerilen CCC Fissür örtücü de¤erlendirme
sistemi modifiye edilerek fissür örtücüler de¤erlendirilmifltir
Tablo 3. ‹statistiksel analiz
H3PO4*
Er:YAG lazer*
Helioseal F
Clinpro
Helioseal F
Clinpro
93,75 %**
100 %**
93,75 %
93,75 %
x2 testi * p=0.072, ** p=0.065
TARTIfiMA
Çocuk hastada pit ve fissürlerin örtülmesi difl hekimi
için hassas bir teknik gerektirmektedir. Klasik fissür örtücü
uygulamalar›nda s›ras› ile kurutma, asitleme, y›kama,
tekrar kurutma ve fissür örtücünün uygulanmas› ifllemleri
gerçekleflmektedir. Çal›flmam›zda bu klasik teknik ile daha
basit uygulama sistemi içeren (lazer uygulamas›, kurutma,
fissür örtücünün uygulanmas›) Er.YAG lazer; fissür
örtücülerin k›sa dönem retansiyonun klinik takibi için
karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Çal›flmam›zda kullan›lan her iki fissür örtücü de fluorid
sal›n›m› gerçeklefltiren rezin bazl› fissür örtücülerdir.
Literatürde bu iki fissür örtücünün (uygulama tekniklerine
bak›lmaks›z›n) retansiyonlar›n› klinik olarak karfl›laflt›ran
herhangi bir çal›flmaya rastlanmamaktad›r.
Fissür örtücü uygulamalar›nda fosforik asit ile
pürüzlendirme tekni¤ini lazer ile karfl›laflt›ran s›n›rl› say›da
araflt›rma mevcuttur. Manhart ve ark. 15 yapt›klar› in vitro
fiekil 6. 46 nolu difle Helioseal F fissür örtücü uygulamas›
(Tablo 1). Çal›flmam›zda istatistiksel de¤erlendirme için
SPSS 10.0 for Windows paket program› kullan›lm›flt›r.
‹statistiksel analizler için x2 testi kullan›lm›fl, istatistiksel
olarak p<0.05 anlaml›l›k de¤eri belirlenmifltir.
Tablo 1. Modifiye CCC Fissür örtücü de¤erlendirme sistemi
Fissür örtücü kodu
A
Klinik görüntü
Fissürlerin tamam›
fissür örtücü ile örtülü
B
Fissürlerin % 50'sinden fazlas›
C
Fissürlerin % 50'sinden az›
D
Fissürlerin tamam› aç›kta
47
7tepe klinik 2007-1
çal›flmada; SEM incelemelerinde, fissür örtücülerin
retansiyonu aç›s›ndan incelendi¤inde fosforik asit
uygulamas›n›n Er:YAG uygulamas›na göre daha üstün
özellikler sergiledi¤i belirlenmifltir.
Walsh16 1996 y›l›nda yapt›¤› araflt›rmas›nda; fissür
örtücü uygulamalar›nda fosforik asit ile pürüzlendirme
tekni¤ini, CO2 lazer ile karfl›laflt›rm›flt›r. Klinik olarak 14.5 ay
retansiyon takibi sonucu her iki tekni¤in fissür örtücülerin
retansiyonuna etkisini gösteren istatistiksel bir fark görülmemifltir. Fissür örtücü uygulamalar›nda fosforik asit ile
pürüzlendirme tekni¤inin, Er:YAG lazer ile karfl›laflt›r›ld›¤›
çal›flmam›zda fissür örtücülerin retansiyonunda uygulama
bulunmam›flt›r.
13. Cozean C, Arcoria CJ, Pelgalli J, Powell GL. Dentistry for the 21st century?
Erbium:YAG laser for teeth. J Am Dent Assoc 1997; 128: 1080-1087.
14. Deery C, Fyffe HE, Nugent ZJ, Nuttal NM, Pitts NB. A proposed method
for assessing the quality of sealants - the CCC Sealant Evaluation System.
Commun Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 83-91.
15. Manhart J, Huth KC, Chen HY, Hickel R. Influence of the pretreatment of
occlusal pits and fissures on the retention of a fissure sealant. Am J Dent.
2004;17:12-18
16. Walsh LJ. Split-mouth study of sealant retention with carbon dioxide laser
versus acid etch conditioning. Aust Dent J 1996; 41: 124-127
SONUÇ
Toplam 24 ay süresince takibi devam edecek olan
çal›flmam›z›n ilk üç ayl›k de¤erlendirmesinde, Er:YAG
lazer uygulamas›n›n fosforik asit uygulamas›na göre
üstünlü¤ü bulunmamaktad›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Takeuchi M. On caries controlling methods. Shikwa Gakuho 1964; 63:
179-184.
Cueto EI, Buonocore MG. Adhesive sealing of pits and fissures for caries
prevention. J Dent Res 1965; 44: 137.
Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela M. Pit
and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth
of children and adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews
2004;3:CD001830.
Koch G, Poulsen S, Twetman S. Caries prevention in child dental care.
In: Koch G, Poulsen S (eds). Pediatric Dentistry: A Clinical Approach.
Copenhagen: Munksgaard, 2001: 119-145
Shapira J, Eidelman E. The influence of mechanical preparation of enamel
prior to etching on the retention of sealants. J Pedo 1982; 6: 283-287.
Shapira J, Eidelman E. The influence of mechanical preparation of enamel
prior to etching on the retention of sealants: three-year follow-up. J Pedo
1984; 8: 272-277.
Shapira J, Eidelman E. Six-year clinical evaluation of fissure sealants
placed after mechanical preparation: a matched pair study. Pedi Dent
1986; 8: 204-205
8.
Güngör HC, Turgut MD, Attar N, Altay N. Microleakage evaluation of a
flowable polyacid-modified resin composite used as fissure sealant on airabraded permanent teeth. Op Dent 2003; 28:267-273.
9. Hatibovic-Kofman S, Butler SA, Sadek H. Microleakage of three sealants
following conventional, bur, and air-abrasion preparation of pits and fissures.
International Journal of Paed Dent 2001; 11: 409-416.
10. Borsatto MC, Corona SA, Ramos RP, Liporaci JL, Pecora JD, PalmaDibb RG. Microleakage at sealant/enamel interface of primary teeth:
effect of Er:YAG laser ablation of pits and fissures. J Dent Child 2004;
71: 143-147.
11. Moshonov J, Stabholz A, Zyskind D, Sharlin E, Peretz B. Acid-etched
and erbium:yttrium aluminium garnet laser-treated enamel for fissure
sealants: a comparison of microleakage. Intl J Paed Dent 2005; 15: 205209.
12. Hibst R, Keller U. Experimental studies of the application of the Er:YAG
laser on dental hard substances: light microscopic and SEM investigations.
Laser Surg Med 1989; 9: 338-334.
48
Periodontal Kemik ‹çi
Defektlerin Mine
Matriks Proteini ve
Otojen Kemik Grefti
Kombinasyonu ile
Tedavisi:
ÖZET
Mine matriks proteinlerinin (MMP) gerek tek bafl›na
gerekse çeflitli allogreft ve alloplastik greft materyalleri ile
kombine kullan›m›n›n periodontal rejenerasyonun
sa¤lanmas›nda çeflitli baflar› dereceleri ile sonuçland›¤› klinik
ve histolojik çal›flmalarda gösterilmifltir. Bununla birlikte,
materyalin "gold standart" olarak kabul edilen otojen kemik
grefti (OKG) ile birlikte kullan›m›n›n de¤erlendirildi¤i çok
az say›da çal›flma bulunmaktad›r ve konu araflt›rmaya aç›kt›r.
Sunulan bu olguda, kronik periodontitisli bir hastada MMP
ile OKG'nin kombine kullan›m› klinik ve radyografik olarak
incelendi. Hastan›n sondalanabilir cep derinli¤i ≥6 mm olan
ve radyografik olarak ≥4 mm kemik içi komponente sahip 2
genifl kemik içi defekti MMP+OKG ile tedavi edildi.
Operasyondan önce yap›lan klinik ve radyografik
Bir Olgu Sunumu
de¤erlendirmeler, operasyon sonras› 12. ayda tekrarland›.
Onikinci ay›n sonunda, klinik ve radyografik olarak rejeneratif
iyileflmenin sa¤land›¤› gözlendi. Bu olgunun s›n›rlar› dahilinde,
farkl› rejeneratif tedavi yaklafl›mlar› ile günümüze kadar
ataflman ve kemik kazanc› yönünden "tam periodontal
rejenerasyon" hedefine henüz ulafl›lamam›fl olan derin ve
genifl kemik içi defektlerde bu kombine yöntemin klinik
sonuçlar›n iyilefltirilmesinde baflar› ile kullan›labilece¤i
düflünülebilir.
Anahtar kelimeler: Mine matriks proteini, otojen kemik
grefti, kemik içi defekt
G‹R‹fi
Periodontal hastal›klar, difleti iltihab› ve sement,
periodontal ligament ve alveol kemi¤inden oluflan destek
periodontal dokular›n kayb› ile karakterize bakteriyel
enfeksiyonlard›r. Konvansiyonel periodontal tedavi
yaklafl›mlar›, enfeksiyonun ortadan kald›r›lmas›nda,
hastal›¤›n ilerlemesinin durdurulmas›nda ve hastal›¤a
ba¤l› oluflan kemik defektlerinin tamirinde oldukça etkili
olmaktad›r. 1-3 Bununla birlikte, bu konvansiyonel
yaklafl›mlar ile hastal›k sonucu kaybedilen destek
dokular›n rejenerasyonu s›n›rl› miktarda elde edilmekte,
iyileflme genellikle uzun ba¤lant› epiteli oluflumu ile
karakterize tamir fleklinde gerçekleflmektedir. 4-7
Periodontal tedavi sonras› kazan›lan sa¤l›¤›n hasta ve
hekim taraf›ndan korunmas› ve diflin fonksiyonel
stabilitesi cerrahi tedavi safhas›nda oluflturulan yumuflaksert doku iliflkisi ile do¤rudan ba¤lant›l›d›r. Periodontal
tedavide bu hedefe ancak, kaybedilen dokular›n eski
konum, iliflki ve yap›lar›nda yeniden oluflturulmas›
fleklindeki rejenerasyon geliflimi ile ulafl›labilmektedir.8
Geçti¤imiz 25 y›l içindeki biyolojik ve teknolojik
geliflmelerle bugün var›lan noktada, klinik ve histolojik
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz
Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,
Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Dr. Gökser Çakar
Dr. fiebnem Dirikan ‹pçi
Dt. Burak Y›ld›r›m
Prof. Dr. Bahar Eren Kuru
Marmara Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi,
49
7tepe klinik 2007-1
göstermektedir.18,22 Ayr›ca, MMP periodontal ligament
fibroblastlar›ndan otokrin büyüme faktörlerinin sal›nmas›n›
artt›rmaktad›r.20 MMP uygulamas›n› takiben materyalin 4
haftaya kadar kök yüzeylerinde tespit edilebildi¤i 23 ,
antibakteriyel etkisinin oldu¤u ve bakterilerin yap›flmas›n›
bozdu¤u bildirilmektedir. 21,24,25
Kemik içi ve difleti çekilmesi defektlerinin tedavisinde
MMP kullan›m›na ait histolojik çal›flmalarda, kök yüzeyi
üzerinde yeni sementin olufltu¤u tespit edilmifltir.26,27
Literatürdeki MMP kullan›m›na ait vaka raporlar›n›n ve
kontrollü klinik çal›flmalar›n sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde
ise kemik içi defektlerde anlaml› ataflman kazanc› ve kemik
dolumu elde edildi¤i saptanm›flt›r.26,28-30
Son y›llarda, MMP'nin çeflitli kemik greft materyalleri
ile kullan›m› gündeme gelmifltir. Bilindi¤i gibi, rejenerasyon
miktar›nda, mukoperiostal flebin alt›ndaki bofllu¤un
korunmas› önem tafl›maktad›r.31 Mukoperiostal flebin
çökmesi rejenerasyon için gerekli alan› s›n›rlayarak sonucu
olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu dezavantajlar›
önlemek amac›yla MMP'nin farkl› allogreft, ksenogreft ve
alloplastik greft materyalleri ile kullan›m›na yönlenilmifl ve
kontrollü klinik çal›flmalarla bu materyallerin etkinli¤i
de¤erlendirilmifltir.32-37 Bununla birlikte, yap›lan klinik
çal›flmalar›n sonuçlar› çeliflkili bulunmufl ve günümüze
kadar kombine tedavilerin üstünlü¤üne yönelik net bir
sonuç elde edilememifltir.
Embriyolojik geliflimi taklit ederek sementogenezi
uyaran MMP'nin, günümüzde hala greft materyallerinin
"gold standart"› olarak kabul edilen ve di¤er kemik greft
materyallerine göre gerek klinik gerekse histolojik aç›dan
daha üstün sonuçlar›n al›nd›¤› OKG ile kombine kullan›m›n›n ne dereceye kadar tam rejenerasyon hedefine
ulaflmada baflar› sa¤layaca¤› ve klinik sonuçlar›
iyilefltirebilece¤i henüz bilinmemektedir. Literatür
incelendi¤inde, materyalin OKG ile birlikte kullan›m›n›n
de¤erlendirildi¤i sadece bir çal›flma bulunmaktad›r38 ve
konu araflt›rmaya aç›kt›r. Bu olgu sunumunda, kronik
periodontitisli bir hastadaki derin ve genifl kemik içi
defektlerin tedavisinde MMP ve OKG kombinasyonu klinik
ve radyografik olarak de¤erlendirildi.
seviyede periodontal dokular›n rejenerasyonu gerçeklefltirilebilir duruma gelmifl ve klinik uygulamalar› önemli
ölçüde etkilemifltir.
Rejeneratif periodontal tedavide öncelikle kemik ve
kemik benzeri greft materyalleri kullan›lmaya bafllanm›fl,
günümüze dek otojen, allogreft ve alloplastik esasl› bu
materyallerle farkl› oranlarda klinik baflar› elde
edilmifltir.9,10 Bunlar aras›nda "gold standart" olarak kabul
edilen otojen kemik grefti (OKG), a¤›z içinde diflsiz
bölgelerden, iyileflmekte olan çekim boflluklar›ndan, üst
çenede tüber bölgesinden, alt çenede retromolar bölgeden
ve semfiz bölgesinden elde edilmektedir. Kemik içi
defektlerin a¤›z içi kaynakl› OKG ile tedavisini takiben
al›nan biyopsi örneklerinin histolojik de¤erlendirmesinde,
OKG'nin kemik oluflumunu artt›r›c› proteinleri, mineralleri
ve canl› hücreleri içermesi nedeniyle oluflan kemi¤in
gerçek konak kemi¤ini yans›tt›¤›, kalitatif ve kantitatif
özelliklerinin allogreftlerden ve alloplastiklerden daha iyi
oldu¤u gözlenmekte, yeni sement, yeni periodontal
ligament ve yeni kemi¤in elde edilebildi¤i bildirilmektedir.10-13 Literatürdeki konuya iliflkin klinik ve histolojik
sonuçlar de¤erlendirildi¤inde, OKG'nin günümüzde
mevcut en iyi greft materyali oldu¤u düflünülmesine
ra¤men baz› çal›flmalarda OKG kullan›m›n›n ilave bir
katk› sa¤lamad›¤› 14,15 , iyileflme modelinin rejenerasyondan çok tamir fleklinde oldu¤u ve uzun ba¤lant›
epitelinin olufltu¤u bildirilmektedir.16,17
Periodontal rejenerasyon konseptinin geliflmesi
sürecinde as›l hedef, periodontal dokular aras›ndaki
do¤al biyolojik iliflkinin yeniden oluflturulmas›d›r. Bu
noktada, periodontal hastal›k sonucu kök yüzeyinde
meydana gelen de¤iflimler, progenitör hücre popülasyonlar›, yara bölgesine epitel göçünün engellenmesi ve
yeni sement oluflumunun uyar›lmas› üzerine yap›lan
çal›flmalar h›z kazanm›fl ve rejenerasyonun biyolojik
temellerinin at›lmas› ile yeni yaklafl›mlar ve biyomateryaller gelifltirilmifltir.
Mine matriks proteinleri (MMP), son y›llarda rejeneratif
periodontal yaklafl›mlar içerisinde yerini alm›fl bir
materyaldir. Difl kökü ve periodontal dokular›n geliflimi
s›ras›nda aç›¤a ç›kan ve sementogenezde rolü olan MMP'ler
(özellikle amelogeninler) periodontal ataflman sisteminin
rejenerasyonunun uyar›lmas›nda büyük bir potansiyele
sahiptir.18-21 Bu bulgular›n ›fl›¤›nda, genç domuzlar›n
sürmemifl difl tomurcuklar›ndan mine matriksi türevleri
izole edilmifl, saflaflt›r›lm›fl ve liyofilize edildikten sonra
Emdogain ad› alt›nda kullan›ma sunulmufltur. In vitro
çal›flmalar›n sonuçlar›, MMP'nin sementogenezi uyar›c›
etkisinin yan›s›ra epitel proliferasyonunu da önleyebilece¤ini
Olgu Sunumu
Bu olgu sunumunda Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i
Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Klini¤i'ne çeflitli
flikayetlerle baflvuran, yap›lan klinik ve radyografik
muayeneler sonucunda kronik periodontitis teflhisi konulan
58 yafl›ndaki bir erkek hasta de¤erlendirildi (Resim 1-3).
Hastadan al›nan medikal anamnezde herhangi bir sistemik
hastal›¤›n›n bulunmad›¤› ve ilaç kullanmad›¤› tespit edildi.
50
Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu
Araflt›rmada klinik indeks ve ölçümlerden, plak indeksi
(P‹), difleti olu¤u kanama indeksi (DOK‹), difleti kenar›
konum de¤iflikli¤i (DKKD), sondalanabilir cep derinli¤i
(SCD), rölatif ataflman seviyesi (RAS) ve rölatif kemik
seviyesi (RKS) ölçümleri kullan›ld›. Bu ölçümlerden P‹ ve
DOK‹ tüm a¤›zda yap›l›rken di¤er ölçümler defekt
bölgesinde yap›ld›. Tüm klinik ölçümler, 1 mm'lik
kalibrasyona sahip 15 mm'lik periodontal sonda (PCP 15
UNC, Hu-Friedy Instrument Co. Chicago, USA) yard›m›yla,
akrilik oklüzal stentler sabit rehber noktas› kabul edilerek,
operasyon öncesinde ve operasyondan 12 ay sonra al›nd›.
Radyografik de¤erlendirme amac›yla hastadan standart
a¤›z içi periapikal radyografiler al›nd›. Operasyon öncesinde
al›nan bu radyografiler, operasyondan hemen sonra ve 12
ay sonra tekrarland›. Bu standart radyografilerin üzerine
yap›flt›r›lan milimetrik karelere sahip tek kullan›ml›k X-Ray
grid'lerle (X-ray Grid, 3-4 cm, Meyer Haake GmbH,
Oberursel, Almanya) ölçüm yapma imkan› elde edildi.
Radyografik kemik seviyesi (RadKS), mine-sement s›n›r›
ile defektin en derin noktas› (DEDN) aras›ndaki milimetrik
kareler say›larak hesapland›.
Hastaya ilk olarak periodontal hastal›¤›n›n tipi, mevcut
kemik defektlerinin tedavisi amac›yla uygulanacak ileri
periodontal cerrahi ifllemler ve bu ifllemler s›ras›nda
uygulanacak rejeneratif materyaller ile ilgili gerekli ve yeterli
bilgi verilerek sözlü ve yaz›l› onay› al›nd›. Hastaya difl/kök
Resim 1: Operasyon öncesinde klinik görüntü
Resim 2: Operasyon öncesinde klinik görüntü
Resim 3: Operasyon öncesinde radyografik görüntü
Resim 4: Operasyon s›ras›nda yap›lan kemik içi defekt derinli¤i ölçümleri
51
7tepe klinik 2007-1
Resim 7: Trefin frezi ile elde edilen OKG
Resim 5: Operasyon s›ras›nda yap›lan kemik içi defekt derinli¤i ölçümleri
Resim 8: Operasyon s›ras›nda defektlere MMP ve OKG uygulanmas›
Resim 6: OKG'nin trefin frezi ile eldesi
Resim 9: Flebin dikilerek kapat›lmas›
yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi düzlefltirme ifllemlerini içeren
bafllang›ç periodontal tedavi uyguland›. Bafllang›ç periodontal
tedaviden 2 ay sonra, periodontal cerrahi yap›ld›. Lokal
infiltratif anesteziyi takiben mümkün oldu¤unca en az difleti
kayb› prensibiyle, oluk içi ensizyonlar yap›larak operasyona
baflland›. Mukoperiostal flebin dikkatle kald›r›lmas›n› takiben
kök yüzeylerindeki ve kemik defektlerindeki tüm granülasyon
dokular› temizlendi. Defekte bakan kök yüzeyleri küretler
yard›m› ile düzlefltirildi. Kemik cerrahisi ifllemleri uygulanmad›.
Kanaman›n kontrol alt›na al›nmas›n› takiben operasyon
bölgesi serumla y›kand›. ‹lgili bölgeye ait kemik içi defekt
derinlikleri saptand› (Resim 4,5). OKG verici bölgesi olarak
52
hastan›n alt çenesindeki defektlere komflu diflsiz bölgeden
yararlan›ld› ve bu bölgeden eksternal serum fizyolojik
irrigasyonu alt›nda de¤iflik boyutlardaki trefin frezleri (Martin,
Tuttlingen, Almanya) yard›m› ile OKG elde edildi (Resim
6,7). Difllerin kök yüzeyleri kuruland›ktan sonra, smear
tabakas›n› uzaklaflt›rmak amac›yla Prefgel (EDTA %24, pH
6.7) 15 sn süre ile uyguland› ve bölge tekrar serumla y›kand›.
Kemik içi defektler iyice kurutularak önce MMP (Emdogain
jel, BIORA, Malmö, ‹sveç), bölgenin tükrük ve/veya kanla
kontaminasyonu engellenerek kök yüzeylerine uyguland›.
Bu ifllemi takiben steril bir gode içerisinde kar›flt›r›lan
MMP+OKG yerlefltirildi ve kar›fl›m›n üzerine tekrar MMP
uyguland› (Resim 8). Yara kenarlar› primer olarak kapat›ld›
(Resim 9). Operasyon sonras› hastaya, sistemik antibiyotik
(amoksisilin klavulonat, 1000 mg, 2x1, 1 hafta süre ile) ve
a¤›z gargaras› (%0.2 klorheksidin diglukonat, 2x1, 4 hafta
süre ile) verildi. Cerrahi sonras› 2. haftada dikifller al›nd›.
Hastaya, cerrahi sonras›nda operasyon bölgesi d›fl›ndaki
alanlarda a¤›z bak›m› ifllemlerine devam etmesi, ancak
operasyon bölgesinde en az 4 hafta süre ile difl ipi ve/veya
arayüz f›rças› kullanmamas› önerildi.23 Operasyondan 1
hafta sonra hasta kontrole ça¤r›larak, ultrasonik aletle
operasyon bölgesinde serbest difleti kenar›ndan uzak
durularak profesyonel difl yüzeyi temizli¤i yap›ld›. Difl yüzeyi
temizli¤i ve cila ifllemi 6. haftan›n sonuna dek haftada bir
ayn› biçimde tekrarland›. Operasyonun 4. haftas›nda hastaya,
cerrahi ifllem yap›lm›fl bölgede de arayüz temizli¤i yapabilece¤i
belirtildi. Bundan sonra 12. haftaya kadar 15 günde bir, takip
süresi sonuna kadar da ayda bir olmak üzere profesyonel
difl yüzeyi temizli¤i uyguland›. 12 ayl›k takip süresince hastada
subgingival kök yüzeyi temizli¤i veya sondalama ifllemlerinden
kaç›n›ld›. 12. ayda bafllang›çta yap›lan klinik ve radyografik
ölçümler tekrarland› (Resim 10-12).
Verilerin analizi, hem defekt bölgesi hem de tüm a¤›z
ölçümleri için ayr› ayr› yap›ld›. Defekt bölgesi ölçümleri,
DEDN'den, tüm a¤›z ölçümleri ise her difle ait 6 noktadan
hesapland›. Defekt bölgesine ait klinik ve radyografik
ölçümler her difl için tek tek verildi. Tüm a¤›z ölçümlerinin
istatistiksel analizi SPSS (SPSS 10.1 for Windows, SPSS
Inc., Chicago, IL) paket program› kullan›larak yap›ld›.
Operasyon öncesi ve sonras› P‹ ve DOK‹ de¤erleri
aras›ndaki fark›n de¤erlendirilmesinde Wilcoxon Signed
Rank test kullan›ld›.
Resim 10: Operasyondan 12 ay sonraki klinik görüntü
Resim 11: Operasyondan 12 ay sonraki klinik görüntü
BULGULAR
Hastan›n alt çene kanin (43) ve küçük az› (44) difllerinde
bulunan 2 adet derin ve genifl kemik içi defekti
de¤erlendirildi. Bu defektler 3+2 duvarl› defektlerdi ve
kemik içi defekt derinlikleri 7-9 mm aras›ndayd›.
Resim 12: Operasyondan 12 ay sonraki radyografik görüntü
53
7tepe klinik 2007-1
defekt içerisine flebin çökmesini engelleyebilece¤i
düflünüldü. Literatürde kök yüzeyi ve mukoperiostal flep
aras›ndaki bofllu¤un korunmas›n›n, yap›lan rekonstrüktif
ifllemleri ve yeni oluflan kemi¤in boyutunu önemli derecede
etkiledi¤i ifade edilmifltir.39,40 Bu fikirden yola ç›k›larak
uygulanan MMP ve inorganik s›¤›r kemi¤i35,37 veya MMP
ve demineralize dondurulmufl kurutulmufl kemik grefti36
kombinasyonlar›n›n klinik ataflman kazanc› veya kemik
dolumu34,36 aç›s›ndan tek bafl›na MMP uygulamas›na göre
daha baflar›l› sonuçlar verdi¤i ifade edilmifltir. Ayr›ca
kombine yaklafl›mla sinerjistik biyolojik bir etki de olufltu¤u
düflünülmektedir.34,35 Ancak, bu sinerjistik etkide farkl›
kemik greftlerinin rejenerasyonu sa¤lamadaki histolojik
baflar›s› hala tart›flmal›d›r.41 Bu noktada, uzun y›llard›r
kullan›lan ve greft materyallerinin "gold standart"› olarak
kabul edilen OKG ile ilgili yap›lan histolojik çal›flmalar,
materyalin yeni kemik ve sement oluflumunda rol oynad›¤›n›
göstermifl11,12 ve yeni ataflman›n sa¤lanmas›nda bilinen
etkinli¤inin artt›r›lmas›na yönelik olarak MMP ile kombine
kullan›m› gündeme gelmifltir.
Olguda, tedaviyi takiben abse, enfeksiyon, pü ç›k›fl›
gibi postoperatif komplikasyonlar gözlenmedi. Ayr›ca, klinik
tecrübeyle tespit edilmifl olmakla birlikte, operasyon sonras›
ilk iki haftal›k süre içinde, difletlerinde flekil, k›vam ve
rengin dikkat çekici oldu¤u, iyileflmenin h›zl› geliflti¤i
gözlendi. Bu bulgular literatürde bildirilen klinik iyileflmeye
ait bulgular ile uyumludur 42,43 ve cerrahi sonras›
enflamatuar iyileflme faz›nda, matriks metalloproteinaz
seviyelerinin MMP uygulanan bölgelerde daha düflük
oranda bulunmas›na44 ve tafl›y›c› solüsyon olan propilen
glikol aljinat›n periodontal patojenler üzerindeki
antimikrobiyal etkisine ba¤lanabilir.25
Bu olgu raporunda, 12. ay›n sonunda DEDN'de 5-8
mm aras›nda SCD azalmas› elde edildi. Literatürde, MMP
ve OKG'nin kombine kullan›ld›¤› bir çal›flmada 13 hastada
15 derin kemik içi defekt de¤erlendirilmifl ve ortalama 4.7
± 1.5 mm SCD azalmas› bildirilmifltir.38 Bu olguda da bu
sonuçlara benzer SCD azalmas› saptanm›flt›r. Bu ortak
sonuçlar, bafllang›ç SCD derinliklerinin ve kemik içi defekt
derinliklerinin benzer olmas› ile aç›klanabilir. Trombelli ve
ark. 3 8 'n›n çal›flmas›nda, 3+2 duvarl› defektlerin
de¤erlendirildi¤i bu olgudan farkl› olarak rejeneratif
potansiyeli düflük olan 1 ve 2 duvarl› kemik defektleri
incelenmifl olmas›na ra¤men, bu kombine teknik baflar›l›
klinik sonuçlar vermifltir.
Bu olgu raporunda DEDN'de elde edilen RAS kazanc›
4-6 mm aras›nda tespit edildi. Literatürde benzer
kombinasyonun kullan›ld›¤› tek çal›flmada RAS kazanc›
ortalamas› 4.3 ± 1.4 mm olarak gözlenmifltir.38 Bu olgu
Operasyon sonras› iyileflme sorunsuz gerçekleflti ve
bu süre boyunca hastada pü veya abse oluflumu fleklinde
herhangi bir enfeksiyon geliflimine rastlanmad›. Tüm a¤›z
P‹ ve DOK‹ de¤erlerinde bafllang›ca göre istatistiksel olarak
anlaml› bir azalma meydana geldi¤i saptand› (p <0.05)
(Tablo 1). Tedavi sonras› yumuflak doku de¤iflimleri
de¤erlendirildi¤inde; DEDN'de bafllang›çta 8-13 mm
aras›nda olan SCD de¤erleri 12. ayda azalarak 3-5 mm
aras›nda bulundu (Tablo 2). DEDN'de RAS kazanc› 4-6
mm ve difleti çekilmesi 1-2 mm de¤erleri aras›nda saptand›
(Tablo 2). Sert doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde ise,
DEDN'de RKS kazanc›n›n 3-5 mm aras›nda oldu¤u bulundu
(Tablo 2). Tedavi sonras› radyografik de¤iflimler de¤erlendirildi¤inde, bafllang›ç radyografilerine göre tüm
bölgelerde yo¤unlu¤un artt›¤› belirlendi. RadKS kazanc›n›n
5-7 mm aras›nda oldu¤u gözlendi (Tablo 2).
Tablo 1. Tüm a¤›z P‹ ve DOK‹ tedavi öncesi ve sonras› ortalama
de¤erleri ve fark ortalamalar›
Bafllang›ç
12. ay
Fark
P‹
0.45±0.20
0.33±0.25
0.12±0.28*
DOK‹
0.29±0.18
0.16±0.21
0.13±0.25*
*p<0.05
Tablo 2. Defekt bölgesinde (DEDN) yap›lan ölçümlerin tedavi
öncesi ve sonras› de¤erleri ve farklar›
SCD (mm)
RAS (mm)
DKKD (mm)
RKS (mm)
RadKS (mm)
43 distal
44 distal
43 distal
44 distal
43 distal
44 distal
43 distal
44 distal
43 distal
44 distal
Bafllang›ç
13
8
19
14
6
6
21
15
16
10
12. ay
5
3
13
10
8
7
16
12
9
5
Fark
8
5
6
4
2
1
5
3
7
5
TARTIfiMA
Bu olgu sunumunun 12. ay sonuçlar›, kronik periodontitisli hastalardaki derin ve genifl kemik içi defektlerin
tedavisinde MMP ve OKG kombinasyonunun herhangi bir
komplikasyon geliflimi olmadan istenen düzeyde oldukça
h›zl› bir klinik iyileflme sa¤lad›¤›n› göstermektedir. Bu
olguda, rejeneratif periodontal tedavi seçene¤i olarak MMP
ile birlikte kemik grefti kombinasyonu tercih edildi. Bu
yaklafl›m ile MMP'nin periodontal rejenerasyona neden
olan olaylar zincirindeki biyolojik etkisini gösterece¤i, greft
materyali kullan›m›n›n ise iyileflmenin erken döneminde
54
çal›flmalar için cesaret vericidir ve sürekli geliflmekte olan
rejeneratif periodontal tedavi uygulamalar›na büyük bir
katk› sa¤layacakt›r.
sunumundaki bir defektte daha fazla RAS kazanc› tespit
edilmesine ra¤men, tek hastaya ait sonuçlarla do¤rudan
bir karfl›laflt›rman›n yap›lmas› mümkün de¤ildir.
Tedavi öncesi ve sonras› DKKD incelendi¤inde difleti
kenar› seviyesinde çok az miktarda apikal yönlü de¤iflim
görüldü ve DEDN'deki difleti çekilmesi 1-2 mm aras›nda
saptand›. Kombine tedavi sonucu elde edilen bu de¤er
literatürle uyumlu bulundu. Bu sonuç iliflkili çal›flmada da
ifade edilen flep dizayn›, interdental bölgenin anatomik
yap›s›, kemik içi defektin morfolojisi/lokalizasyonu, uygun
dikifl tekni¤i ve greft materyalinin flebin çökmesini
engellemesi ile aç›klanabilir.38
Kemik dolumu, periodontal rejeneratif tedavi sonras›nda
beklenen önemli bir sert doku de¤iflimidir. Bu çal›flmada
12. ay›n sonunda 3-5 mm aras›nda RKS kazanc› elde
edildi. Literatürde benzer materyallerin kullan›ld›¤› tek bir
çal›flmada kemik kazanc›na ait sonuçlar de¤erlendirilmemifltir.38
Rejeneratif periodontal tekniklerin pratik olarak
uygulanabilirli¤i klinisyenler aç›s›ndan önem tafl›maktad›r.
Bu olgu sunumunda uygulanan MMP, bariyer membranlar›n
kullan›ld›¤› yönlendirilmifl doku rejenerasyonu tekni¤ine
göre uygulanabilirlik yönünden daha kolay ve avantajl›d›r.
Yönlendirilmifl doku rejenerasyonu uygulamalar›nda
membran›n flekillendirilmesi ve adaptasyonu özellikle
posterior bölgelerde güçlük teflkil etmekte ve dokunun
membran› tamam›yla örtebilecek flekilde kapat›lmas›
gerekmektedir. Kapat›lma esnas›nda membran›n
yerlefltirildi¤i bölgede stabil olarak kalmas› kritik bir öneme
sahiptir. Membran›n aç›¤a ç›kmas› durumunda, lokal plak
kontrolü güçleflmekte, rezorbe olmayan membran
kullan›lmas› durumunda, membran›n ç›kart›lmas› için ikinci
bir cerrahi iflleme gerek duyulmas› da dezavantaj
sa¤lamaktad›r. MMP'nin kullan›m› tüm bu dezavantajlar›
içermemesi nedeniyle oldukça avantajl›yken, OKG'nin
eldesinde 2. bir cerrahi bölgenin gerekmesi veya yeterli
miktarda materyalin elde edilememesi gibi zorluklar
bulunmaktad›r. Ancak OKG'nin literatürle desteklenen
rejeneratif etkisi ve hastaya ilave bir maaliyet getirmemesi
göz önüne al›nd›¤›nda, MMP ile kombine kullan›m›n›n
baflar›l› ve uygun bir yöntem oldu¤u ifade edilebilir.
Bu olgu sunumunun sonuçlar› bu kombine yöntemin,
sonucu öngörülemeyen derin ve genifl kemik içi defektlerde
kullan›m›n› desteklemektedir. Ancak, bu kombine yöntemle
elde edilen klinik baflar›n›n devaml›l›¤›, sonucun histolojik
olarak gerçek rejenerasyon sa¤lay›p sa¤layamad›¤›
yönündeki incelemelerle belirlenmelidir. Bu olguda tek bir
hastaya ait baflar›l› klinik sonuçlar sunulmufltur. Elde edilen
klinik kazan›mlar ve gözlemler uzun dönem kontrollü
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
55
Flores-de-Jacoby L, Mengel R. Conventional surgical procedures. Periodontol
2000 1995,9:38-54.
Greenstein G. Periodontal response to mechanical non-surgical therapy.
A review. J Periodontol 1992,63:118-130.
Lindhe J, Westfelt E, Nyman S ve ark. Healing following surgical/nonsurgical treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin Periodontol
1982,9:115-128.
Caton J, Nyman S. Histometric evaluation of periodontal surgery. I. The
modified Widman flap procedure. J Clin Periodontol 1980,7:212-223.
Caton J, Nyman S, Zander H. Histometric evaluation of periodontal surgery.
II. Connective tissue attachment levels after four regenerative procedures.
J Clin Periodontol 1980,7:224-231.
Kuru B, Yilmaz S, Efeoglu E. Diagnostic studies on juvenile, rapidly
progressive and adult periodontitis before and after periodontal therapy
(II). J Marmara Univ Dent Fac 1992,1:191-197.
Yilmaz S, Kuru B, Efeoglu E. Clinical studies on juvenile, rapidly progressive
and adult periodontitis before and after periodontal therapy (I). J Marmara
Univ Dent Fac 1992,1:177-190.
McGuire MK, Newman MG, Whitley N. Evidence-based periodontal
regenerative therapy. Curr Opin Periodontol 1996,3:109-117.
Becker W, Urist M, Becker BE ve ark. Clinical and histologic observations
of sites implanted with intraoral autologous bone grafts or allografts. 15
human case reports. J Periodontol 1996,67:1025-1033.
Rosenberg E, Rose LF. Biologic and clinical considerations for autografts
and allografts in periodontal regenerative therapy. Dent Clin North Am
1998,42:467-490.
Hiatt WH, Schallhorn RG, Aaronian AJ. The induction of new bone and
cementum formation. IV. Microscopic examination of the periodontium
following human bone and marrow allograft, autograft and nongraft
periodontal regenerative procedures. J Periodontol 1978,49:495-512.
Nabers CL, Reed OM, Hamner JE. Gross and histologic evaluation of an
autogenous bone graft 57 months postoperatively. J Periodontol
1972,43:702-704.
Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R ve ark. Histologic evaluation of new
attachment apparatus in humans. Part II. J Periodontol 1989,60:675-682.
Froum SJ, Ortiz M, Witkin RT ve ark. Osseous autografts. III. Comparison
of osseous coagulum-bone blend implants with open curetage. J Periodontol
1976,47:287-294.
Moskow BS, Karsh F, Stein SD. Histological assessment of autogenous
bone graft. A case report and critical evaluation. J Periodontol 1979,50:291300.
Froum SJ, Kushner L, Stahl SS. Healing responses of human intraosseous
lesions following the use of debridement, grafting and citric acid root
treatment. I. Clinical and histologic observations six months postsurgery.
J Periodontol 1983,54:67-76.
Listgarten MA, Rosenberg MM. Histological study of repair following new
attachment procedures in human periodontal lesions. J Periodontol
1979,50:333-344.
Gestrelius S, Andersson C, Lidstrom D ve ark. In vitro studies on periodontal
ligament cells and enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 1997,24:685692.
Hammarstrom L. Enamel matrix, cementum development and regeneration.
Lyngstadaas SP, Lundberg E, Ekdahl H ve ark. Autocrine growth factors
in human periodontal ligament cells cultured on enamel matrix derivative.
Van der Pauw M, Van den Bos T, Everts V ve ark. Enamel matrix-derived
protein stimulates attachment of periodontal ligament fibroblasts and
enhances alkaline phosphatase activity and transforming growth factor _1
7tepe klinik 2007-1
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
release of periodontal ligament and gingival fibroblasts. J Periodontol
2000,71:31-43.
Kawase T, Okuda K, Momose M ve ark. Enamel matrix derivative
(EMDOGAIN) rapidly stimulates phosphorylation of the MAP kinase family
and nuclear accumulation of smad2 in both oral epithelial and fibroblastic
human cells. J Periodontal Res 2001,36:367-376.
Sculean A, Windisch P, Keglevich T ve ark. Presence of an enamel matrix
protein derivative on human teeth following periodontal surgery. Clin Oral
Invest 2002,6:183-187.
Arweiler NB, Auschill TM, Donos N ve ark. Antibacterial effect of an enamel
matrix protein derivative on in vivo dental biofilm vitality. Clin Oral Invest
2002,6:205-209.
Spahr A, Lyngstadaas SP, Boeckh C ve ark. Effect of the enamel matrix
derivative Emdogain on the growth of periodontal pathogens in vitro. J Clin
Periodontol 2002,9:62-72.
Heijl L, Heden G, Svardstrom G ve ark. Enamel matrix derivative
(EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin
Periodontol 1997,24:705-714.
Sculean A, Donos N, Brecx M ve ark. Treatment of intrabony defects with
guided tissue regeneration and enamel-matrix-proteins. An experimental
study in monkeys. J Clin Periodontol 2000,27:466-472.
Froum SJ, Weinberg MA, Rosenberg E ve ark. A comparative study utilizing
open flap debridement with and without enamel matrix derivative in the
treatment of periodontal intrabony defects: a 12-month re-entry study. J
Okuda K, Momose M, Miyazaki A ve ark. Enamel matrix derivative in the
treatment of human intrabony osseous defects. J Periodontol 2000,71:18211828.
Heden G, Wennstrom J .Five-year follow-up of regenerative periodontal
therapy with enamel matrix derivative at sites with angular bone defects.
J Periodontol 2006,77:295-301.
Wikesjo UM, Selvig KA. Periodontal wound healing and regeneration.
Periodontol 2000 1999,19:21-39.
Sculean A, Pietruska M, Schwarz F ve ark. Healing of human intrabony
defects following regenerative periodontal therapy with an enamel matrix
protein derivative alone or combined with a bioactive glass. A controlled
clinical study. J Clin Periodontol 2005,32:111-117.
Sculean A, Windisch P, Keglevich T ve ark. Clinical and histologic evaluation
of an enamel matrix protein derivative combined with a bioactive glass for
the treatment of intrabony periodontal defects in humans. Int J Periodontics
Restorative Dent 2005,25:139-147.
Velasquez-Plata D, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinical comparison of an
enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovinederived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in
humans. J Periodontol 2002,73:433-440.
Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M ve ark. A comparison between
enamel matrix protein used alone or in combination with Bovine Porous
Bone Mineral in the treatment of intrabony periodontal defects in human.
Gurinsky BS, Mills MP, Mellonig JT. Clinical evaluation of demineralized
freeze-dried bone allograft and enamel matrix derivative versus enamel
matrix derivative alone for the treatment of periodontal osseous defects
in humans. J Periodontol 2004,75:1309-1318.
Zucchelli G, Amore C, Montebugnoli L ve ark. Enamel matrix proteins
and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects:
a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2003,74:17251735.
Trombelli L, Annunziata M, Belardo S ve ark. Autogenous bone graft in
conjunction with enamel matrix derivative in the treatment of deep periodontal
intra-osseous defects: a report of 13 consecutively treated patients. J Clin
Sigurdsson TJ, Hardwick R, Bogle GC ve ark. Periodontal repair in dogs:
space provision by reinforced ePTFE membranes enhances bone and
cementum. J Periodontol 1994,65:350-356.
Sigurdsson TJ, Tatakis DN, Lee MB ve ark. Periodontal regenerative
potential of space-providing expanded polytetrafluoroethylene membranes
41.
42.
43.
44.
56
and recombinant human bone morphogenetic proteins. J Periodontol
1995,66:511-521.
Trombelli L. Which reconstructive procedures are effective for treating the
periodontal intraosseous defect? Periodontol 2000 2005,37:88-105.
Zetterström O, Adersson C, Eriksson L. Clinical safety of enamel matrix
derivative (Emdogain) in the treatment of periodontal defects. J Clin
Periodontol 1997,24:697-704.
Y›lmaz S, Kuru B, Altuna-K›rac E. Enamel matrix proteins in the treatment
of periodontal sites with horizontal type of bone loss. J Clin Periodontol
2003,30:197-206.
Heard RH, Mellonig JT, Brunsvold MA ve ark. Clinical evaluation of wound
healing following multiple exposures to enamel matrix protein derivative
in the treatment of intrabony periodontal defects. J Periodontol 2000,71:17151721.
Farkl› Lazer
Uygulamalar›n›n
Dentin Yüzeyine Etkisi:
ÖZET
Bu çal›flmada, geleneksel tedavi yöntemlerine alternatif
oldu¤u düflünülen Erbium:YAG (Er:YAG) ve karbondioksit (CO2)
lazerlerinin tek bafl›na ve topikal florür jeli uygulamas› ile
birlikte dentin tübüllerinin kapanmas› üzerine etkisi scanning
elektron mikroskobu (SEM) ile incelendi. Çal›flmada, %1 sitrik
asit uygulamas› ile tübül giriflleri aç›¤a ç›kar›lm›fl 36 dentin
örne¤i de¤erlendirildi. Dentin örnekleri 6 gruba ayr›larak farkl›
In Vitro Scanning
ifllemler uyguland›. A grubu kontrol grubunu oluflturdu. B grubuna
sadece topikal florür jeli, C ve D gruplar›na Er:YAG (30 Hz, 60
Elektron Mikroskobu Analizi
mJ, 10 sn) ve CO2 (1W, CW, 10 sn) lazerler, E ve F gruplar›na
ise topikal florür jeli uygulamas›n› takiben Er:YAG ve CO2
lazerler s›ras›yla uyguland›. SEM analizinde, kontrol grubunda
çok say›da, normal yap›da giriflleri aç›k dentin tübülleri gözlendi
ve tübüllerin çap› ortalama 2.57±0.30 µm olarak hesapland›.
B grubunda dentin tübül girifllerinin gözle görülür biçimde
darald›¤› ve tübül çaplar›n›n ortalama 1.51±0.23 µm oldu¤u
bulundu. C grubunda dentin yüzey yap›s›n›n de¤iflerek küçük
ç›k›nt›larla birlikte düzensiz erime alanlar› gösterdi¤i saptand›.
D grubundaki yüzey yap›s› da de¤iflerek lifsel erime alanlar›
gösterdi. Bununla birlikte, E ve F gruplar›ndaki yüzey yap›s›n›n
di¤er gruplardan tamamen farkl› oldu¤u bulundu. E grubunda
tübül girifllerinin krater formunda çöküntülerle birlikte tamamen
kapand›¤›, F grubunda ise bu kapanman›n pürüzsüz ve homojen
yap›da oldu¤u gözlendi. Dentin tübülleri her iki lazer uygulamas›
sonras› kapanmakta, ancak lazerle birlikte topikal florür jeli
uygulamas› daha etkili bir yüzey de¤iflimi ve tübül kapanmas›
Dr. Gökser Çakar
sa¤lamaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Dentin duyarl›l›¤›, sodyum florür,
Er:YAG lazer, CO2 lazer, SEM analizi
Dr. fiebnem Dirikan ‹pçi
GENEL B‹LG‹LER
Dentin duyarl›l›¤›, termal, fiziksel ve kimyasal
uyaranlara karfl› geliflen k›sa süreli ve keskin a¤r› ile
karakterize bir durumdur.1 Erozyon, abrazyon, atrizyon,
abfraksiyon, difleti çekilmesi, periodontal tedavi ve di¤er
baz› faktörler dentin duyarl›l›¤›na yol açabilir.2,3 Her yedi
kiflide bir rastlanan dentin duyarl›l›¤›n›n görülme s›kl›¤›
genellikle erkek ve kad›nlarda benzerdir.3 Dentin duyarl›l›¤›,
pulpa duvar›nda bulunan A delta sinir liflerinin uyar›lmas›
sonucunda geliflmektedir. Duyarl›l›¤›n oluflum mekanizmas›
tam olarak ayd›nlat›lamam›fl olmakla birlikte en geçerli
görüfl, Berman4 ve Brännström5 taraf›ndan ileri sürülen
hidrodinamik teoridir. Bu teoriye göre, uyaran etkenler
dentine ulaflt›¤›nda dentin tübüllerindeki s›v›y› hareket
ettirerek iletinin sinirlere ulaflmas›n› sa¤lamakta ve duyarl›l›k geliflmektedir. 6 Dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisinde
günümüzde 2 yaklafl›m önerilmektedir. Bu yaklafl›mlar,
Dt. Merve Aksoy
Prof. Dr. Bahar Eren Kuru
Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Prof. Dr. ‹mer OKAR
SCA Proje Koordinatörü, ‹stanbul
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz
57
7tepe klinik 2007-1
sodyum florür tedavilerine göre daha etkili bulunmufltur.8
Çal›flman›n scanning elektron mikroskobu (SEM) bulgular›
klinik bulgular› desteklemekte ve elde edilen SEM
foto¤raflar›nda tübüllerin say›s› ve kapanmas› tedavi
etkinli¤i ile iliflkilendirilmektedir. Bu sonuçlar kombine
tedavinin baflar›s›n› desteklemekte ve sodyum florür, CO2
ve Er:YAG lazerlerin dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisinde
baflar› ile kullan›labileceklerini düflündürmektedir. Ancak
literatür incelendi¤inde konuyla ilgili s›n›rl› say›da
çal›flman›n oldu¤u ve konunun araflt›rmaya aç›k oldu¤u
gözlenmektedir. Bu nedenle bu çal›flman›n amac›
geleneksel tedavi yöntemlerine alternatif oldu¤u düflünülen
Er:YAG ve CO2 lazerlerin tek bafl›na ve topikal sodyum
florür jeli uygulamas› ile birlikte dentin tübüllerinin
kapanmas› üzerine etkisini SEM ile incelemektir. Böylelikle,
klinik diflhekimli¤inde gerek hasta gerekse hekim için
büyük bir problem olan dentin duyarl›l›¤›na çözüm
getirilmeye çal›fl›lm›flt›r.
dentin tübüllerinin k›smen veya tamamen kapat›larak
tübüllerdeki s›v›n›n hareketinin önlenmesi veya pulpan›n
duyu aktivitesinin pulpa-dentin yüzeyinin s›n›r›nda
de¤ifltirilmesidir.7 Günümüze kadar anti-enflamatuar ajanlar
(kortikosteroidler); proteinler (formaldehit, gümüfl nitrat,
stronsiyum klorid heksa hidrat); tübül kapat›c› ajanlar
(kalsiyum hidroksit, potasyum nitrat, sodyum florür) ve
tübül örtücüler (rezinler ve adezivler) gibi çok say›da ajan
dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisi amac›yla kullan›lm›flt›r.1,8 Bu
ajanlardan biri olan sodyum florür jeli dentin tübüllerinin
çaplar›n›n daralmas›nda ve/veya kapanmas›nda rol
oynayarak duyarl›l›¤›n kontrol alt›na al›nmas›n› sa¤lamakta
ve uzun y›llard›r kullan›lmaktad›r. Ancak, yap›lan çal›flmalar
sodyum florür jelinin dentin duyarl›l›¤›na k›sa süreli çözüm
sa¤lad›¤›n› göstermektedir.9 Çünkü, difl f›rçalama ve asitli
g›dalar›n tüketimi materyalin etkisini gösteremeden
ortamdan uzaklaflmas›na yol açmakta ve zamana ba¤l›
olarak ajan›n tedavi edici etkisi azalmaktad›r.10 Geliflen
teknoloji ile birlikte lazer uygulamas› dentin hassasiyeti
tedavisinde alternatif ve etkili bir tedavi yöntemi olarak
düflünülmektedir. Günümüze kadar, helyum-neon (HeNe), gallium-aluminum-arsenide (GaAlAr), (diode),
neodymium: yttrium, aluminum, garnet (Nd:YAG),
Erbium:YAG (Er:YAG) ve karbondioksit (CO2) lazerler
dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisi amac›yla kullan›lm›flt›r.11
Literatür incelendi¤inde, bu amaca yönelik olarak en s›k
kullan›lan lazerlerin He-Ne ve GaAlAr oldu¤u
görülmektedir.12,13 Son 10 y›l içerisinde CO2 ve Er:YAG
lazerler de bu amaçla kullan›m alan› kazanm›flt›r.14 CO2
lazerin dentin duyarl›l›¤›nda kullan›m›n›n sonuçlar› ilk
olarak Moritz ve ark.15 taraf›ndan bildirilmifl ve bu lazerin
dentin tübüllerini foto-termal etki göstererek kapad›¤›
belirtilmifltir. Bonin ve ark.16 ise CO2 lazerin tübül kapat›c›
etkisine ilaveten tübül geçirgenli¤ini de azaltt›¤›n› rapor
etmifltir. Di¤er bir lazer olan Er:YAG lazer ile daha az
say›da çal›flma yap›lm›fl olmakla birlikte, lazerin dentin
tübüllerindeki s›v›n›n yüzeysel olarak buharlaflmas›n›
sa¤layarak s›v› hareketini azaltt›¤› ve mikropatlamalar
oluflturarak yüzey de¤iflikli¤i yapt›¤› belirtilmifltir. 17
Araflt›rmac›lar lazer ile baz› kimyasal ajanlar› kombine
ederek duyarl›l›k tedavisinin etkinli¤ini artt›rmay›
hedeflemifllerdir. 8,10,18 Lazer ile birlikte florür jeli
uygulamas›n›n sadece lazer uygulamas›ndan %20
daha fazla baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir.11 Yap›lan in vitro
bir çal›flmada, Nd:YAG lazer ile sodyum florür kombinasyonunun aç›k dentin tübüllerinin %90'dan fazlas›n›
kapad›¤› saptanm›flt›r. 10 Di¤er bir çal›flmada, dentin
duyarl›l›¤›n›n tedavisinde Nd:YAG lazer ile %5 sodyum
florür kombinasyonu, tek bafl›na lazer ve tek bafl›na
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmada, 18 adet çekilmifl büyük az› difli kullan›ld›.
Difller üzerinde çürük lezyonu ve endodontik tedavi
bulunmamas›na dikkat edildi. Çekilen difller bakteri
üremesini önlemek amac›yla timol içeren 4 °C'lik deiyonize
su içerisinde sakland›. Her diflten elektrikli testere (Isomet,
Buehler Ltd, Lake Bluff, IL, USA) yard›m› ile 3 mm
kal›nl›¤›nda kesitler al›nd›. Bu yatay kesitlerden biri minesement s›n›r›ndan, di¤eri ise mine-sement s›n›r›n›n 3 mm
apikalinden olacak flekilde yap›ld›. Al›nan kesitler 2 eflit
parçaya ayr›larak toplam 36 difl parças› elde edildi. Kesitler
üzerindeki sement tabakas› yüksek devirli dönen alet ucuna
tak›lan elmas frezler arac›l›¤›yla uzaklaflt›r›ld›. Bu kesitlerin
yüzeyine %1 sitrik asit 5 dakika süre ile uygulanarak smear
tabakas› kald›r›ld› ve dentin tübül girifllerinin aç›¤a ç›kmas›
sa¤land›. 36 dentin örne¤i 6 gruba ayr›larak farkl› ifllemler
uyguland›. A grubu kontrol grubunu oluflturdu ve herhangi
bir ifllem uygulanmad›. B grubuna 4 dakika süre ile %2
sodyum florür jeli (nötral pH), C ve D gruplar›na Er:YAG
(HOYA ConBio DELight, Fremont, CA) (30 Hz, 60 mJ, 10
sn) ve CO2 (MedArt 610, Asah Medico A/S, Hvidovre,
Danimarka) (1W, CW, 10 sn) lazerler, E ve F gruplar›na
ise 4 dakika %2 sodyum florür jeli uygulamas›n› takiben
Er:YAG ve CO2 lazerler s›ras›yla uyguland›. Daha sonra
farkl› ifllemlerin uyguland›¤› tüm örnekler etüvde 37 °C'de
3 saat süre ile bekletildi ve takiben 15 dakika süre ile
f›rçaland›. SEM analizi için tüm örnekler ince bir tabaka
alt›n ile kapland› ve vakum çemberine yerlefltirilerek SEM'de
(JSM 6335F, JEOL-USA, Inc., MA, USA) 5 kV'de ve x2000
büyütmede de¤erlendirildi.
58
Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi: In Vitro Scanning Elektron Mikroskobu Analizi
da de¤iflerek lifsel erime alanlar› gösterdi (Resim 4).
Bununla birlikte, E ve F gruplar›ndaki yüzey yap›s›n›n di¤er
gruplardan tamamen farkl› oldu¤u bulundu. E grubunda
tübül girifllerinin krater formunda çöküntülerle birlikte
tamamen kapand›¤› ve yüzey yap›s›n›n tamamen de¤iflti¤i
SEM foto¤raflar›nda, aç›k dentin tübüllerinin say›s›,
çap› ve 100µm2'deki aç›k tübül say›s› her tedavi grubu için
ortalama ve standart sapma de¤erleri olarak hesapland›.
‹statistiksel analiz GraphPad Prisma V.3 program›
(GraphPad Software Inc, San Diego, USA) kullan›larak
yap›ld›. Gruplar aras› anlaml›l›¤›n de¤erlendirilmesinde
Kruskal Wallis test; çoklu karfl›laflt›rmada ise Dunn's çoklu
karfl›laflt›rma testi kullan›ld›. Anlaml›l›k de¤eri p<0.05 olarak
belirlendi.
Tablo 1. Tübül say›s›, tübül çap› ve 100 µm2'deki tübül say›s›na
ait ortalama ve standart sapma de¤erleri ve gruplar aras› karfl›lafl
t›rmalar›
Tübül say›s›
Tübül çap› (µm)
(Ortalama± SS) (Ortalama± SS)
100 µm2deki
tübül say›s›
(Ortalama± SS)
A Grubu
44,83±7,41
2,57±0,30
1,50±0,23
B Grubu
28,67±10,61
1,51±0,23
0,98±0,50
C Grubu
3,17±0,75
0,71±0,17
0,13±0,02
D Grubu
2,33±0,52
0,48±0,25
0,07±0,03
E Grubu
1,33±0,52
0,27±0,09
0,03±0,02
F Grubu
0,83±0,75
0,27±0,09
0,02±0,03
KW
31,54
91,05
31,53
p
0,0001
0,0001
0,0001
Resim 2. %2 sodyum florür jeli uygulanan grup
BULGULAR
SEM analizinde, kontrol grubunda smear tabakas›
olmaks›z›n çok say›da, normal yap›da giriflleri aç›k dentin
tübülleri gözlendi (Resim 1). B grubunda dentin tübül
girifllerinin gözle görülür biçimde darald›¤› saptand› (Resim
2), (Tablo 1). C grubunda dentin yüzey yap›s›n›n de¤iflerek
küçük ç›k›nt›larla birlikte düzensiz erime alanlar› gösterdi¤i
bulundu (Resim 3). Bu küçük ç›k›nt›lar dentin tübül
girifllerinin oldu¤u bölgelerdeydi. D grubundaki yüzey yap›s›
Resim 3. Er:YAG lazer uygulanan grup
Resim 1. Kontrol grubu
Resim 4. CO2 lazer uygulanan grup
59
7tepe klinik 2007-1
aç›k dentin tübülleri gözlendi. Dentin tübüllerinin ortalama
çap› 2.57±0.30 µm ve 100 µm2'ye düflen tübül say›s›
1.50±0.23 olarak ölçüldü. Kumar ve Mehta8, 1 dakika süre
ile %1 sitrik asit uygulamas›n› takiben tübül çaplar›n›n
2.98-4.65 µm aras›nda de¤iflti¤ini belirtmifltir. M›sra ve
ark.19, doymufl sitrik asitin 3 dakika süre ile uygulanmas›n›
takiben tübül çaplar›n›n 4.39±0.93 µm, 100 µm2'deki aç›k
tübül say›s›n›n ise 0.99±0.18 oldu¤unu bildirmifltir. Smear
tabakas›n›n uzaklaflt›r›lmas›nda asit uygulamas›, dentin
yüzeyinde bir miktar dekalsifikasyona neden olur. Bu durum
dentin tübüllerinin a¤›zlar›n› geniflletir ve çal›flmalar aras›nda
farkl› sonuçlar›n al›nmas›na yol açabilir.20
Dentin duyarl›l›¤› tedavisinde kullan›lan ajanlardan
sodyum florürün etki mekanizmas› esas olarak, dentin
s›v›s›ndaki kalsiyum iyonlar› ile birleflerek kalsiyum florür
kristallerini oluflturmas› ve tübül a¤›zlar›na çökelmesi ile
iliflkilidir. Ancak, bu reaksiyon sonucu oluflan kristallerin
boyutu küçüktür ve sodyum florürün tek sefer uygulamas›
yeterli olmay›p çok say›da uygulamay› gerektirmektedir.
Bu çal›flmada %2 sodyum florür jeli uygulamas› dentin
(Resim 5), F grubunda ise bu kapanman›n pürüzsüz ve
homojen yap›da oldu¤u gözlendi (Resim 6). Aç›k dentin
tübüllerinin say›s›na, çap›na ve 100µm2'deki aç›k tübül
say›s›na ait ortalama de¤erler Tablo 1'de görülmektedir.
Gruplar aras›nda tübüllerin say›s›na, çap›na ve 100µm2'deki
say›s›na ait de¤erlerde istatistiksel olarak anlaml› fark
saptand› (KW, p<0,0001). Dunn's testine ait çoklu
karfl›laflt›rma sonuçlar› ise Tablo 2'de görülmektedir.
Tablo 2. Gruplar aras› çoklu karfl›laflt›rmalar
Tübül çap›
100 µm2deki
tübül say›s›
A/B
P < 0.01
P < 0.05
A/C
P < 0.001
P < 0.05
A/D
P < 0.001
P < 0.05
A/E
P < 0.001
P < 0.01
A/F
P < 0.001
P < 0.001
B/C
P < 0.05
P < 0.05
B/D
P < 0.01
P < 0.05
B/E
P < 0.01
P < 0.01
B/F
P < 0.01
P < 0.01
C/D
P > 0.05
P > 0.05
C/E
P > 0.05
P > 0.05
C/F
P > 0.05
P > 0.05
D/E
P > 0.05
P > 0.05
D/F
P > 0.05
P > 0.05
E/F
P > 0.05
P > 0.05
TARTIfiMA
Dentin duyarl›l›¤›, herhangi bir uyaran dentine
ulaflt›¤›nda tübüllerde bulunan s›v›n›n içe ve d›fla hareket
ederek pulpa duvar›nda bulunan sinir uçlar›n› uyarmas›
ile meydana gelir. Bu nedenle duyarl›l›k tedavisinde amaç,
aç›k tübül say›s›n›n azalt›lmas› veya çaplar›n›n
daralt›lmas›d›r. Bu amaçla difl yüzeylerine çok say›da
kimyasal ve fiziksel ajan uygulanmaktad›r. Bu ajanlardan
sodyum florür ve lazerler baflar›l› kullan›m alan› bulan
ajanlar olarak literatürde yer almaktad›r. Bu çal›flmada,
sodyum florürün tek bafl›na kullan›m›n›n tübül çaplar›nda
bir miktar daralma sa¤lad›¤›, ancak tam bir yüzey de¤iflikli¤i
ve tübül kapanmas›n›n tek bafl›na lazer veya sodyum florür
ile kombine kullan›m sonucu elde edildi¤i gözlendi.
Literatürde, smear tabakas›n›n uzaklaflt›r›larak dentin
tübül girifllerinin aç›¤a ç›kar›lmas›nda en s›k kullan›lan
yöntem sitrik asit uygulamas›d›r.8 Bu çal›flmada da özellikle
kontrol grubunda net bir flekilde gözlendi¤i gibi %1 sitrik
asitin 5 dakika süre ile uygulanmas›, yüzey yap›s›nda
herhangi bir zarar oluflturmadan, smear tabakas›n›
uzaklaflt›rd›. SEM analizinde, bu grupta çok say›da, giriflleri
Resim 5. %2 sodyum florür jeli ve Er:YAG lazer uygulanan grup
Resim 6. %2 sodyum florür jeli ve CO2 lazer uygulanan grup
60
Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi: In Vitro Scanning Elektron Mikroskobu Analizi
içerisindedir. Araflt›rmac›lar, kombine uygulaman›n tek
bafl›na lazer uygulamas›na göre tedavi etkinli¤ini %20
oran›nda artt›rd›¤›n› vurgulam›flt›r.
Bu çal›flmada, CO2 lazer uygulamas›n› takiben yüzey
yap›s›n›n de¤iflerek lifsel erime alanlar› gösterdi¤i bulundu.
Ayr›ca bu grupta, kontrol ve sadece sodyum florür jeli
uygulanan gruplara göre 100 µm2'deki aç›k tübül say›s›n›n
istatistiksel olarak anlaml› oranda daha az oldu¤u saptand›
(p<0.05) (Tablo 2). Tübül çaplar› ve 100 µm2'deki aç›k
tübül say›s› s›ras›yla 0.48±0.25 µm ve 0.07±0.03 olarak
bulundu (Tablo 1). CO2 lazer uygulamas›n› takiben elde
edilen yüzey de¤iflikli¤i, dentin yüzeyinin erimesine ve
takibeden so¤uma s›ras›nda yeni bir yüzey oluflturarak
tübülleri kapat›c› etkisine ba¤lanmaktad›r. Barone ve
ark.22, CO2 lazerin etkinli¤ini çekilmifl difller üzerinde 2
farkl› parametre uygulayarak de¤erlendirmifltir. A grubuna
lazer 8 W, focused ve continous wave olarak; B grubuna
ise 2 W, non-focused ve 4 Hz pulsed wave olarak
uygulanm›flt›r. Yap›lan SEM analizi sonras›nda, A
grubunda kullan›lan parametrelerin yüksekli¤i nedeniyle
yüzeyde ›s›ya ba¤l› çatlaklar ve yar›klar olufltu¤u; B
grubunda ise tübüllerin tamamen kapand›¤› ve dentin
yüzeyinin parlak ve pürüzsüz oldu¤u gözlenmifltir.
Çal›flmam›zda kullan›lan parametreler ve ayr›ca oluflan
yüzey de¤iflikli¤i de bu çal›flmadaki B grubuna benzerdir.
CO2 lazer uygulamas›ndan önce %2 sodyum florür jelin
uyguland›¤› grupta, dentin yüzeyinin pürüzsüz, homojen
ve oldukça yo¤un bir yap›da oldu¤u ve 100 µm2'deki
tübül say›s›n›n (0.02±0.03) yok denecek kadar az oldu¤u
bulundu (Tablo 1). SEM foto¤raflar›nda, CO2 lazerin tek
bafl›na veya %2 sodyum florür jeli ile kombine uyguland›¤›
her iki grupta da dentin tübüllerinin kapand›¤›; tübül
çaplar›nda ve 100µm2'deki aç›k tübül say›s›nda istatistiksel
olarak anlaml› fark›n olmad›¤› gözlendi (p>0.05) (Tablo
2). Bununla birlikte bu foto¤raflardan elde edilen görüntü,
kombine uygulama ile elde edilen yüzey de¤iflikli¤inin
tek bafl›na CO2 lazer grubuna göre daha güçlü ve kal›c›
olabilece¤ini düflündürmekteydi. Klinik olarak, Moritz ve
ark.14 CO2 lazerle (0.5 W, continous wave) birlikte florür
uygulamas›n›n tek bafl›na florür uygulamas›na göre,
de¤erlendirilen hastalar›n %96.5'inde 18 ay takip
süresince duyarl›l›¤› anlaml› oranda azaltt›¤›n› bildirmifltir.
Lazer uygulamas›n› takiben 4. ve 6. aylarda 2 difl ayr›ca
SEM ile incelenmifl ve dentin tübüllerinin tamamen
kapand›¤› gözlenmifltir. Araflt›rmac›lar, CO2 lazer uygulamas›n›n duyarl›l›k tedavisinde ideal bir yöntem oldu¤unu
bildirmifltir. Bu çal›flmada kullan›lan parametreler,
Moritz ve ark. 14 çal›flmas›ndakine benzer, Barone ve
ark.22 çal›flmas›ndan ise daha düflüktür. Çal›flmam›zda
tübül çaplar›n› 1.51±0.23 µm'ye kadar daraltt› ve bu de¤er
kontrol grubundan (2.57±0.30 µm) daha düflük bulundu
(Tablo 1). Bu gruptaki 100 µm2'deki aç›k tübül say›s› da
0.98±0.50 ile kontrol grubuna göre (1.50±0.23) daha az
bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Çal›flmam›za benzer flekilde,
Kumar ve Mehta8 da, % 5 sodyum florür uygulamas›n›
takiben tübül çaplar›n›n 4.3±0.49 µm'den 1.93±0.17 µm'ye
azald›¤›n› bildirmifltir.
Bu çal›flmada Er:YAG lazer uygulamas›n› takiben
dentin yüzey yap›s›n›n de¤iflerek küçük ç›k›nt›larla birlikte
düzensiz erime alanlar› gösterdi¤i saptand›. Bu küçük
ç›k›nt›lar dentin tübül girifllerinin oldu¤u bölgelerdeydi ve
tübüllerin lazer uygulamas›n› takiben kapand›¤›n› gösterir
nitelikteydi. Bu grupta, kontrol ve sadece sodyum florür
jeli uygulanan gruplara göre 100 µm2'deki aç›k tübül
say›s›n›n istatistiksel olarak anlaml› oranda daha az oldu¤u
saptand› (p<0.05) (Tablo 2). Tübül çaplar› ve 100 µm2'deki
aç›k tübül say›s› s›ras›yla 0.71±0.17 µm ve 0.13±0.02
olarak bulundu (Tablo 1). Literatürde, 5-10 mJ/pulse ve
10 Hz parametreleriyle uygulanan Er:YAG lazerin dentin
s›v›s›n›n buharlaflmas›na yol açarak organik madelerin
birikimini sa¤lad›¤› ve bu flekilde duyarl›l›¤› azaltt›¤›
belirtilmifltir.21 Di¤er yandan, bu çal›flmada Er:YAG lazerin
%2 sodyum florür jeli ile kombine uygulamas›n›n tübül
girifllerinin krater formunda çöküntülerle birlikte tamamen
kapanmas›n› sa¤lad›¤› ve yüzey yap›s›n› tamamen
de¤ifltirdi¤i bulundu. Bu görüntü, kombine gruptaki yüzey
yap›s›n›n tek bafl›na Er:YAG lazer grubuna göre daha
güçlü ve kal›c› olabilece¤ini düflündürmekteydi. Bu kombine
grupta, tübül çaplar› ve 100 µm2'deki aç›k tübül say›s›
s›ras›yla 0.27±0.09 µm ve 0.03±0.02 olarak bulundu (Tablo
1). Lazer uygulamas› öncesinde ince bir tabaka sodyum
florürün bulunmas› reaktif florür iyonlar›n›n h›zla kalsiyum
florür kristallerine dönüflerek tübüllerin yüzeyini kapamas›na
yard›mc› olmakta ve lazerin etkisini artt›rmaktad›r.
Çal›flmam›zdaki sonuçlara benzer flekilde, sodyum florürün
Nd:YAG lazer ile kombine kullan›lmas›n›n duyarl›l›k
tedavisinde oldukça etkili oldu¤u çeflitli çal›flmalarla da
gösterilmifltir.8,10 In vitro bir SEM çal›flmas›nda, Lan ve
ark.10, kombine sodyum florür ve Nd:YAG kullan›m›n›n
dentin tübüllerinin büyük bir ço¤unlu¤unda kapanma
sa¤lad›¤›n› göstermifltir. Araflt›rmac›lar, Nd:YAG lazerin
bu çal›flmadakine benzer flekilde herhangi bir yüzey çatla¤›
oluflturmadan dentin yüzeyinde erime alanlar› oluflturdu¤unu
ve tübüllerin kapanmas›n› sa¤lad›¤›n› bildirmifltir. Bir di¤er
SEM çal›flmas›nda, Kumar ve Mehta8, sodyum florür ve
Nd:YAG kombinasyonunun tübül say›s›n› ve çap›n›
azaltarak etki gösterdi¤ini bildirmifltir. Bu gözlemler, Lan
ve ark.10 taraf›ndan yap›lan çal›flman›n bulgular› ile uyum
61
7tepe klinik 2007-1
de¤erlendirilen örneklerin hiçbirinde, yukar›da sözedilen
çal›flmalardakine benzer flekilde herhangi bir yüzey zarar›
saptanmam›flt›r.
Bu in vitro SEM çal›flmas›ndan elde edilen bulgular,
Er:YAG ve CO 2 lazerlerin, dentin yüzey yap›s›nda
oluflturdu¤u de¤ifliklikler nedeniyle duyarl›l›k tedavisinde
oldukça etkili bir flekilde kullan›lma potansiyellerinin
oldu¤unu gösterir niteliktedir. Her iki lazer uygulamas›
sonras› incelenen difllerde duyarl›l›¤›n azald›¤›n›
destekleyen yönde SEM görüntüleri elde edilmifltir.
Lazerlerin %2 sodyum florür jeli ile kombine uygulamas›
sonras› elde edilen yüzey de¤iflikli¤inin ise, tek bafl›na
lazer uygulamas›na benzer olmakla birlikte daha güçlü ve
kal›c› olabilece¤i düflünülmektedir. Bu sonuçlar lazer
uygulamas›n›n dentin tübüllerinin kapat›lmas›nda oldukça
etkili ve güvenilir bir yöntem oldu¤unu; dolay›s›yla dentin
duyarl›l›¤›n›n tedavisinde kullan›labileceklerini
göstermektedir. Ancak, duyarl›l›k tedavisinde en etkili,
kal›c› ve güvenilir yöntemin belirlenebilmesi için daha
detayl› elementer analizlerin yap›ld›¤› çal›flmalara ihtiyaç
vard›r.
14. Moritz A, Schoop U, Goharkhay K ve ark. Long-term effects of CO2 laser
irradiation on treatment of hypersensitive dental necks: results of an in
Vivo study. J Clin Laser Med Surg 1998,16:211-215.
15. Moritz A, Gutknecht N, Schoop U ve ark. The advantage of CO2-treated
dental necks, in comparison with a standard method: results of an in vivo
study. J Clin Laser Med Surg 1996,14:27-32.
16. Bonin P, Boivin R, Poulard J. Dentinal permeability of the dog canine after
exposure of a cervical cavity to the beam of a CO2 laser. J Endod
1991,17:116-118.
17. Schwarz F, Arweiler N, Georg T ve ark. Desensitizing effects of an Er:YAG
laser on hypersensitive dentine. J Clin Periodontol 2002,29:211-215.
18. Liu HC. The combined effectiveness of the semiconductor laser with
duraphat in the treatment of dentin hypersensitivity. J Clin Laser Med Surg
1994,12:315-319.
19. Misra V, Mehrotra KK, Dixit J ve ark. Effect of a carbon dioxide laser on
periodontally involved root surfaces. J Periodontol 1999,70:1046-1052.
20. Isik AG, Tarim B, Hafez AA ve ark. A comparative scanning electron
microscopic study on the characteristics of demineralized dentin root
surface using different tetracycline HCl concentrations and application
times. J Periodontol 2000,71:219-225.
21. Watanabe HIH, Shinoki T, Okagami Y ve ark. In vitro and in vivo studies
on application of Erbium:YAG laser for dentine hypersensitivity. Int Congr
Ser 2003,1248:455-457.
22. Barone A, Covani U, Crespi R ve ark. Root surface morphological changes
after focused versus defocused CO2 laser irradiation: a scanning electron
microscopy analysis. J Periodontol 2002,73:370-373.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Holland GR, Narhi MN, Addy M ve ark. Guidelines for the design and
conduct of clinical trials on dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol
1997,24:808-813.
Schuurs AH, Wesselink PR, Eijkman MA ve ark. Dentists' views on cervical
hypersensitivity and their knowledge of its treatment. Endod Dent Traumatol
1995,11:240-244.
Graf H, Geering AH. Rationale for clinical application of different occlusal
philosophies. Oral Sci Rev 1977,10:1-10.
Berman LH. Dentinal sensation and hypersensitivity. A review of mechanisms
and treatment alternatives. J Periodontol 1985,56:216-222.
Brannstrom M. The hydrodynamic theory of dentinal pain: sensation in preparations, caries, and the dentinal crack syndrome. J Endod 1986,12:453-457.
Brannstrom M. Dentin sensitivity and aspiration of odontoblasts. J Am Dent
Assoc (1939) 1963,66:366-370.
Chabanski MB, Gillam DG, Bulman JS ve ark. Clinical evaluation of cervical
dentine sensitivity in a population of patients referred to a specialist
periodontology department: a pilot study. J Oral Rehabil 1997,24:666-672.
Kumar NG, Mehta DS. Short-term assessment of the Nd:YAG laser with
and without sodium fluoride varnish in the treatment of dentin hypersensitivity-a clinical and scanning electron microscopy study. J Periodontol
2005,76:1140-1147.
Cuenin MF, Scheidt MJ, O'Neal RB ve ark. An in vivo study of dentin
sensitivity: the relation of dentin sensitivity and the patency of dentin
tubules. J Periodontol 1991,62:668-673.
Lan WH, Liu HC, Lin CP. The combined occluding effect of sodium fluoride
varnish and Nd:YAG laser irradiation on human dentinal tubules. J Endod
1999,25:424-426.
Kimura Y, Wilder-Smith P, Yonaga K ve ark. Treatment of dentine
hypersensitivity by lasers: a review. J Clin Periodontol 2000,27:715-721.
Corona SA, Nascimento TN, Catirse AB ve ark. Clinical evaluation of lowlevel laser therapy and fluoride varnish for treating cervical dentinal
hypersensitivity. J Oral Rehabil 2003,30:1183-1189.
Ladalardo TC, Pinheiro A, Campos RA ve ark. Laser therapy in the treatment
of dentine hypersensitivity. Br Dent J 2004,15:144-150.
62
‹skeletsel S›n›f III
Laterognati Tedavisinde
Ortodonti - Cerrahi
‹flbirli¤i:
ÖZET
Bu olgu raporunda, laterognati ile birlikte görülen
mandibular prognatiye ba¤l› Class III malokluzyonun tedavi
süreci anlat›lmaktad›r. Hastan›n maksiller okluzal düzleminde
e¤im teflhis edilmifl olup maksiller ve mandibuler diflsel orta
hatlar›n s›ras›yla 4 mm solda ve 2 mm sa¤da konumland›¤›
tespit edilmifltir. Hastan›n sol üst birinci küçük az› difli çürük
nedeniyle daha önceden çekilmifltir. Yap›lan tedavi plan›: (1)
Üst diflsel orta hatt›n düzeltilmesi ve ark simetrisinin
sa¤lanabilmesi amac› ile sa¤ üst birinci küçük az› diflin çekimi,
Olgu Bildirimi
(2) dental protruzyonun düzeltilmesi amac› ile cerrahi öncesi
ortodontik tedavi, (3) mandibulan›n pozisyonunun cerrahi olarak
düzeltilmesi, (4) cerrahi sonras› okluzyonun detayland›r›lmas›,
(5) estetik-konservatif difl tedavisi, ve (6) retansiyon içermektedir.
Tedavi bafl›nda öncelikle her iki çenedeki diflsel protruzyon ve
çaprafl›kl›k elimine edilmifltir. Cerrahi ile beraber cephedeki
asimetri çözülmüfl ve profilde düzelme sa¤lanm›flt›r. Okluzal
düzlemdeki e¤im, cerrahi öncesi ortodontik tedavi s›ras›nda
düzeldi¤inden üst çene ile ilgili cerrahi bir müdahaleye gerek
kalmam›flt›r. Tedavi öncesi ve sonras› profillerin çak›flt›r›lmas›
ile yüz konveksitesindeki azalma ortaya konmufltur. Tedavi
sonunda dental olarak S›n›f I kanin ve S›n›f II molar iliflkisi
sa¤lanm›flt›r. Maksiller ve mandibuler keser difller inter-incisal
aç›n›n düzeltilmesi ve do¤ru bir keser iliflkisi sa¤lanabilmesi
için diklefltirilmifltir. 30 ay devam eden ortodontik tedavi
sonras›nda iyi bir diflsel kapan›fl ve kabul edilebilir bir yüz
esteti¤i sa¤lanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Laterognati, mandibular prognati,
asimetri.
G‹R‹fi
Yüzdeki asimetrilerin daha çok yüzün alt üçte bir
bölgesinde gözlendi¤i belirtilmifltir. Bu asimetriler
Amerika'da %25 - % 34 s›kl›kla ve Çin'de ise %25 s›kl›kla
gözlenmifltir.1,3 Çapraz kapan›fl görülme s›kl›¤› ise, yafl
ve incelenen populasyona ba¤l› olarak genellikle %5 ile
%21 aras›ndad›r. 4,6
Mandibulada deviasyon görülen hastalar›n %85'den
fazlas›nda laterognatinin sola do¤ru laterognati oldu¤u
gözlenmifltir.2 Bu sonuç do¤rultusunda, insanlara özgü
olarak, yüzün sa¤ taraf›ndaki büyümenin dominant özellik
gösterdi¤i veya yüzün sol taraf›ndaki büyümenin daha az
oldu¤u hipotezi ortaya ç›kmaktad›r.7 Sa¤ tarafta gözlenen
bu dominant özellik, bu vaka sunumundaki hastada söz
konusu oldu¤u gibi, herhangi bir postnatal faktöre maruz
kalmam›fl di¤er bireylerde de gözlenmektedir.
Günümüzde interdisipliner yaklafl›mlarla, asimetrik
hastalar›n tedavisinde dental, yap›sal, emosyonel,
fonksiyonel ve estetik aç›lar›ndan baflar›l› sonuçlar elde
Uzm. Dt. Göksu Trakyal›
Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul
63
7tepe klinik 2007-1
edilmektedir.8 Bu olgu sunumunda, laterognati tedavisinde
interdisipliner yaklafl›mlarla sa¤lanan sonuç sunulmaktad›r.
Olgu Sunumu
Klinik ve Radyolojik Muayene
21 y›l 7 ay yafl›ndaki erkek hasta ortodonti klini¤imize
yüzündeki asimetri ve difllerindeki çaprafl›kl›k nedeniyle
baflvurmufltur. Hastadan al›nan anamneze göre hastan›n
ailesinde laterognati ya da S›n›f III malokluzyon hikayesi
olmad›¤› anlafl›lm›flt›r. Hastan›n herhangi bir travma ya da
hastal›k hikayesi yoktur. A¤›z d›fl› muayenede hastada
laterognati ve konveks yüz yap›s› teflhis edilmifltir (Resim
1a,b,c). Okluzal düzlemdeki e¤im ve laterognati, yüze göre
dudaklarda asimetriye neden olmufltur. A¤›z içi muayenede
sa¤ ve solda S›n›f III molar iliflkisi teflhis edilmifltir (Resim
2a,b). Maksiller okluzal düzlemde e¤im, üst diflsel orta
hatta 4 mm sola, alt diflsel orta hatta ise 2 mm sa¤a kayma
oldu¤u tespit edilmifltir (Resim 2c). Maksiller arkta yaklafl›k
9 mm, mandibuler arkta ise yaklafl›k 6 mm'lik yer darl›¤›
tespit edilmifltir. Ayr›ca, hastan›n 2 mm'lik ön aç›k kapan›fl›
ve 1 mm'lik tersine overjeti oldu¤u gözlenmifltir.
Resim 1c. Tedavi bafl› a¤›z d›fl› profil görüntüsü
Resim 2a. Tedavi bafl› a¤›z içi sa¤ görüntü
Resim 1a. Tedavi bafl› a¤›z d›fl› cephe görüntüsü
Resim 2b. Tedavi bafl› a¤›z içi sol görüntü
Resim 1b. Tedavi
bafl› a¤›z d›fl›
cephe gülüfl
görüntüsü
Resim 2c. Tedavi bafl› a¤›z içi frontal görüntü
‹skeletsel S›n›f III Laterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i: Olgu Bildirimi
röntgen filmlerinin dijital olarak ölçülmesi ve de¤erlendirilmesi Dolphin Software 9.0 (Los Angeles, USA)
kullan›larak gerçeklefltirilmifltir. Hastan›n sefalometrik film
analizlerinden elde edilen veriler Tablo 1'de görülmektedir.
Tedavi bafl›nda al›nan lateral sefalometrik röntgen filminin
incelenmesi sonucunda hastan›n vertikal yönde artm›fl
de¤erler gösterdi¤i ve sagittal yönde iskeletsel S›n›f III
iliflkiye sahip oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Postero-anterior
sefalometrik radyografi analizi, klinikte teflhis edilmifl olan
alt çenedeki deviyasyon bulgular›n› ve orta hatlardaki
uyumsuzluk ile, alt orta hat ile alt çene ucu uyumunu
desteklemifltir (Resim 3).
Resim 3. Tedavi bafl› antero-posterior sefalometril radyografik görüntü
Tedavi Plan›
Simetrik bir ark elde edebilmek ve maksiller diflsel orta
hatt›n düzeltilebilmesi amac› ile sa¤ üst bölgeden difl çekimi
planlanm›flt›r. Büyük bir restorasyona sahip olmas› ve orta
Sefalometrik Bulgular
Tedavi bafl›nda, operasyon öncesi ve tedavi bitiminde
al›nan lateral sefalometrik ve postero-anterior sefalometrik
TabIo I. Hastan›n sefalometrik iskeletsel ölçüm de¤erleri.
Tedavi
öncesi
31
398
66.1
59.4
19
17.5
5
Cerrahi
öncesi
32
400
63.7
60.1
20
17
4.9
Tedavi
Bitimi
30
390
70.8
59.7
16.5
13.5
3.6
Bir Sene
Sonra Takip
29.5
389.5
70.5
59.2
16.8
12.6
4.1
‹skeletsel - Horizontal
SNA (º)
SNB (º)
ANB (º)
81
81.5
0.5
81
80.7
0.3
81.4
80.6
0.8
81.7
80.6
1.1
Diflsel
U1 - SN (º)
IMPA (L1-MP) (º)
Interincisal Angle (U1-L1) (º)
Overjet (mm)
Overbite (mm)
107
81.5
129.5
-1
-2
112
100
109
-2
-4
113.9
98.6
117.5
2
2.5
111.7
94.6
120.2
2.6
2.4
-0.6
1.5
1.5
-1.6
2.5
3
-0.8
-3.4
-5.8
-0.2
-3.5
-6
‹skeletsel - Vertikal
MP - SN (º)
‹çaç›lar toplam› (º)
Jarabak oran› (%)
ANS-Me/Na-Me (%)
Okluzal Düz - SN (º)
Mand Düz - Okluzal Düz (º)
SN-Palatal Düz (º)
Yumuflak Doku
Konveksite (A-NPo) (mm)
Alt Dudak - E-Plane (mm)
Üst Dudak - E-Plane (mm)
65
7tepe klinik 2007-1
Resim 4. Cerrahi operasyon öncesi a¤›z içi frontal görüntü
Resim 5c. Tedavi bitimi a¤›z d›fl› profil görüntü
Tedavi Süreci
Difl çekimi iflleminden sonra 0.018 inç slotlu, Roth
braketler her iki dental arka da uygulanm›flt›r. Cerrahi
öncesi ortodontik tedavi süreci, panoramik, lateral ve
postero-anterior sefalometrik radyografilerle tespit edilen
cerrahi öncesi hedeflere ulaflana kadar yaklafl›k 25 ay
devam etmifltir (Resim 4). Cerrahi müdahaleden hemen
önce, her iki arka da 0.017x0.025 inç paslanmaz çelik
ameliyat arklar› uygulanm›flt›r. Cerrahi planlama, ameliyat
öncesi al›nan lateral sefalometrik filmlerin Dolphin Imaging
software 9.0'da incelenmesi ile gerçeklefltirilmifltir.
Mandibulan›n repozisyonu ve orta hatt›n düzeltimi için
sagittal split osteotomi planlanm›flt›r. Hastan›n cerrahi
müdahale s›ras›nda alt ve üst çenenin ortodontist taraf›ndan
planlanm›fl olan do¤ru konumlar›na getirilebilmesi ve cerrahi
sonras›nda da bu konumun korunabilmesi amac›yla
artikülatör üzerinde do¤ru konumlar›na getirilmifl modeller
üzerinde hem alt hem de üst difllerin maksimum temas
etti¤i bir splint haz›rlanm›flt›r. Hastan›n cerrahi süreci
komplikasyonsuz tamamlanm›flt›r. Hastan›n alt çenesi
yap›lan planlamada belirlenen flekilde do¤ru konumuna
getirilmifl, difl veya çevre dokulara geri dönüflümü olmayan
herhangi bir zarar gelmemifltir. Alt çene ameliyat s›ras›nda
splinte uygun olarak konumland›r›lm›flt›r. Alt çene fiksasyonu
mini plaklarla gerçeklefltirilmifltir. Alt ve üst çene yaklafl›k
7 gün elastiklerle ve splintle fikse edilmifltir. Hasta cerrahi
splintini, fiksasyon aç›ld›ktan sonra 2 ay daha kullanm›flt›r.
Splint, ilk ay süresince üst çeneye ba¤l› olarak tafl›nm›fl,
ikinci ay ise sadece geceleri kullan›lm›flt›r. Sonras›nda
ortodontik tedavi 5 ay daha devam etmifl ve oklüzal
detayland›rma sa¤lanm›flt›r. Tedavi, profilde olumlu
de¤ifliklik ile sonuçlanm›flt›r (Resim 5a,b,c). Ortodontik
ayg›tlar›n sökümünden sonra difllerin vestibüler
yüzeylerinde, yetersiz a¤›z hijyenine ba¤l› olarak ortaya
Resim 5a. Tedavi bitimi a¤›z d›fl› cephe görüntü
Resim 5b. Tedavi bitimi a¤›z d›fl› cephe gülüfl görüntü
hatta ve çaprafl›kl›k bölgesine yak›n olmas› nedeniyle sa¤
birinci küçük az› diflin çekimi uygun bulunmufltur. Tedavi
plan› flöyle özetlenebilir: (1) Üst sa¤ birinci küçük az› diflinin
çekimi, (2) cerrahi öncesi ortodontik tedavi, (3) mandibulan›n
pozisyonunun cerrahi olarak düzeltilmesi, (4) cerrahi sonras›
ortodontik detayland›rma, (5) kozmetik difl tedavisi ve (6)
retansiyon.
66
‹skeletsel S›n›f III Laterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i: Olgu Bildirimi
ç›kan yayg›n çürük lezyonlar› (Resim 6), söküm iflleminin
hemen ard›ndan restore edilmifltir (Resim 7). Retansiyon
için kaninler aras› sabit retansiyon ayg›tlar› kullan›lm›flt›r.
Tedavi sonunda hastadan al›nan antero-posterior röntgenin
incelenmesi sonucu alt çenedeki laterognatinin düzeltildi¤i
ve alt-üst diflsel ve iskeletsel orta hatlar›n çak›flt›¤›
gözlenmifltir (Resim 8).
SONUÇ
Her iki difl kavsindeki çaprafl›kl›k çözülmüfltür. Yüz ve
diflsel asimetri düzeltilmifl ve dengeli bir profil sa¤lanm›flt›r.
Okluzal düzlem ve dudaklardaki e¤im sadece diflsel
seviyede düzeltilmifltir. Aç›k kapan›fl ve laterognati cerrahi
yaklafl›m ile düzeltilmifltir. Tedavi öncesi ve sonras› profil
de¤erlendirilmesinde konveksitede azalma oldu¤u
gözlenmifltir. Tedavi sonunda, her iki tarafta S›n›f I kanin
ve S›n›f I molar kapan›fl elde edilmifltir. Üst ve alt keser
e¤imleri, keserler aras› aç› ve okluzal iliflkiyi olumlu yönde
etkileyecek flekilde düzeltilmifltir. (Tablo I) Cerrahi ve
ortodontinin interdisipliner çal›flmas›n› takip eden bir
senenin sonunda hastan›n uygun estetik ve fonksiyona
kavuflturulmufl oldu¤u görülmüfltür.
Tedavi sonunda, vestibüler yüzeylerde yayg›n çürük
lezyonlar› gözlenmifltir. Özellilkle cerrahi sonras›
intermaksiller fiksasyon yap›lacak hastalarda yetersiz a¤›z
bak›m› sonucu meydana gelebilecek yayg›n çürük
lezyonlar›na karfl› daha s›k› önlemler al›nmal›d›r. Çeflitli
yöntemlerle flor uygulamalar›, a¤›z gargaralar›n›n kullan›lmas› ve asit içeri¤i fazla olan g›dalar›n fiksasyon süreci
dahilinde minimal kullan›lmas› al›nabilecek önlemler
aras›nda say›labilir.
Resim 6. Tedavi bitimi a¤›z içi cephe görüntü
TEfiEKKÜR
Prof. Dr. Atilla Ar›nc› ve çal›flma arkadafllar›na gerçeklefltirdikleri baflar›l› cerrahi operasyon için teflekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Resim 7. Kozmetik tedavi bitimi a¤›z içi cephe görüntü
4.
5.
6.
7.
8.
Resim 8. Tedavi bitimi antero-posterior sefalometrik radyografik görüntü
67
Proffit WR, Phillips C, Dann C 4th: Who seeks surgical-orthodontic treatment?
Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 153-60, 1990.
Severt TR, Proffit WR: The prevalence of facial asymmetry in the dentofacial
deformities population at the University of North Carolina. Int J Adult
Orthodon Orthognath Surg 12:171-176, 19978.
Samman N, Tong AC, Cheung DL, Tideman H: Analysis of 300 dentofacial
deformities in Hong Kong. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 7: 181185, 1992.
Melsen B, Stensgaard K, Pedersen J: Sucking habits and their influence
on swallowing pattern and prevalence of malocclusion. Eur J Orthod 1:
271-280, 1979.
Larsson E: The effect of dummy-sucking on the occlusion: a review. Eur
J Orthod 8:127-130, 1986.
Kurol J, Berglund L: Longitudinal study and cost-benefit analysis of the
effect of early treatment of posterior cross-bites in the primary dentition.
Eur J Orthod 14: 173-179, 1992.
Haraguchi S, Takada K, Yasuda Y: Facial Asymmetry in Subjects with
Skeletal Class III Deformity. The Angle Orthodontist 72: 28-35, 2002.,
Grummons D, Ricketts RM: Frontal Cephalometrics: Practical Applications,
Part 2. World J Orthod 5: 99-119, 2004.
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
V E D ‹ fi H A S T A N E S ‹
h a b e r l e r ...
2006 - 2007 E¤itim - Ö¤retim Y›l› Aç›l›fl› ve
16. Geleneksel Önlük Giydirme Töreni
9 Ekim 2006 Pazartesi günü 2006-2007 E¤itimÖ¤retim y›l›n›n aç›l›fl›, fakültemizin onuncu y›l kutlamas›
ve geleksel önlük giydirme töreni yap›ld›. Törende
Rektör Prof. Dr. Ahmet Serpil, Dekan Prof. Dr. Türker
Sandall› ve Mütevelli Heyet Baflkan› Bedrettin Dalan'›n
konuflmalar›n›n ard›ndan dereceye giren mezunlar›m›za baflar› plaketleri verildi ve fleref kütü¤üne
dönem birincisi Dt. Ayfle Sine Erdem' in isim plaketi
konuldu. SCI da yer alan dergilerde 2004-2005 y›llar›nda
makalesi yay›nlanan ö¤retim üyelerine beratlar› verildi.
Ard›ndan önlük giydirme törenimize geçilerek, okula
yeni bafllayan birinci s›n›f ö¤rencilerine önlükleri yeni
mezun olmufl a¤abey ve ablalar› taraf›ndan giydirilirken
duygulu anlar yafland›.
D‹LAD Kongresi (9-11 Kas›m 2006)
Son y›llar›n en yeni teknolojik geliflmelerinden biri olan
ve tecrübelerini kat›l›mc›larla paylaflt›lar. Türkiye'nin çeflitli
lazer sistemleri, diflhekimli¤inin de hemen her alan›na
fakültelerinden lazer konusunda çal›flmalar› olan ö¤retim
girerek kullan›m kazanmaya bafllam›fllard›r.
üyeleri ile Tokyo Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi'nden
Lazerle ilgilenen serbest diflhekimleri ve Türkiye'de
Dr. Akira Aoki, Kanada Vancouver British Columbia
bulunan Diflhekimli¤i Fakültelerindeki konuyla ilgili ö¤retim
Üniversite'sinden Dr. Glen A. van As ve ‹talya Cagliari
üyeleri taraf›ndan Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i
Üniversitesi Periodontoloji A.D ve Milano Biococca
Fakültesi öncülü¤ünde, 18.08.2005 tarihinde kurulan ve
Üniversitesi Oral Cerrahi Bölümü'nden Prof. Dr. Francesco
Türkiye'deki ilk Diflhekimli¤i lazer cemiyeti olma özelli¤ini
Saverio Martelli kongrede lazer ve lazerin klinik uygulamalar›
de tafl›yan, k›sa ad› D‹LAD olan "Diflhekimli¤i Lazer
ile ilgili genifl kapsaml› bilimsel ve güncel bilgilerini
Akademisi Derne¤i" bu y›l ilk kongresini 9-11 Kas›m 2006
kat›l›mc›lara aktard›lar. Ayr›ca Dr. Glen A. van As en yeni
tarihlerinde Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesinde
lazer teknolojisini içeren ve diflhekimli¤indeki ilk lazer klini¤i
gerçeklefltirdi. Kongre Onursal Baflkan› Prof. Dr. Türker
olma özelli¤ini tafl›yan Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i
Sandall›, D‹LAD ve kongre baflkan› Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz
Fakültesi lazer klini¤inde bir tam gün boyunca uygulamal›
ve genel sekreter Prof. Dr. Bahar Kuru'nun baflkanl›¤›nda
klinik kurs yaparak bilgi ve tecrübelerini kursiyerlerle
Türkiye'nin çeflitli fakültelerinden ö¤retim üyeleri ve çok
paylaflt›. Diflhekimli¤inde lazer uygulamalar› ile ilgilenen
say›da diflhekiminin kat›l›m›yla gerçekleflen kongrede lazer
çok say›da diflhekiminin bir araya gelmesine vesile olan
konusunda çal›flmalar› olan yerli konuflmac›lar ile dünya
bu kongre ayr›ca kat›l›mc›lar›n bilimsel tart›flma ve fikir
çap›nda üne sahip olan araflt›rmac›lar ve klinisyenler bilgi
al›flverifli yapmalar›na da olanak sa¤lad›.
10. Y›l Etkinlikleri
“E¤itim Seminerleri 2006 - 2007”
Yeditepe Difl Hekimli¤i Fakültesi taraf›ndan
mezuniyet sonras› e¤itime katk› amac›yla, Ortodonti ve
Oral Diagnoz kürsülerinin organizasyonunu üstlendi¤i
seminer dizinin ilk befli gerçeklefltirilmifltir.
1 Kas›m 2006'da ilk toplant›m›z gerçeklefltirilmifl
olup, Dr.Müge Aksu "DUDAK DAMAK YARIKLARINDA
SEKONDER GREFTLEME" konusunu, 16 Kas›m 2006
tarihinde Prof.Dr.Sabahat Görgün ve Prof.Dr.Tamer
Lütfü Erdem "D‹J‹TAL RADYOLOJ‹DE C‹HAZ SEÇ‹M‹
VE KAL‹TE ve ‹MPLANT RADYOLOJ‹S‹" konulu
sunumlar›n›, 7 Aral›k 2007 tarihinde Prof.Dr.Ender
Kazao¤lu "‹MPLANT UYGULAMALARINDA PROTET‹K
BAfiARI" y›, 21 Aral›k 2007 tarihinde Prof.Dr.Tülin Arun
"ORTODONT‹K ORAL D‹AGNOZ" isimli sunumunu ve
11 Ocak 2007 tarihinde Doç.Dr.Arzu Aykor ise
"PORSELEN LAM‹NA END‹KASYONLARI VE
ADEZYON" isimli sunumlar›n› gerçeklefltirmifllerdir.
Toplant›lar günün geç saatlerinde gerçeklefltirilmesine ra¤men kat›lan hekimlerin ilgisi, deste¤i ve
say›s›ndaki art›fl sunumlar›n› dolu bir salona yapan
de¤erli konuflmac›lar içinde motive edici olmufltur. Yine
bu sunumlara destek vererek, toplant› öncesi kokteylere
sponsor olan firmalara da yeri gelmiflken teflekkürlerimizi
bir kez daha iletmek isteriz.
1 fiUBAT 2007
PROF.DR.HÜLYA ÇANKAYA
Ege Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak.
RADYASYON B‹YOLOJ‹S‹, GÜVENL‹⁄‹ VE
KORUNMA YÖNTEMLER‹
Oturum Baflkan›: PROF.DR.SEM‹H ÖZBAYRAK
8 fiUBAT 2007
DR. ABBAS ZAHER, BDS, MS, PhD
Department of Orthodontics
University of Alexandria
FINISHING: HOW TO ACHIEVE EXCELLENCE
IN ORTHODONTIC TREATMENT
1 MART 2007
PROF.DR.KEMAL KARAKURUMER
GATA Diflhekimli¤i Fak.
PROF.DR.KORAY ORAL
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak.
TME RADYOLOJ‹S‹ VE TME
HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLER‹
Oturum Baflkan›: PROF.DR.ENDER KAZAZO⁄LU
15 MART 2007
DOÇ.DR. PINAR KURSO⁄LU
ÖRNEK OLGULAR ÜZER‹NDE TME
RAHATSIZLIKLARINA BAKIfi
5 N‹SAN 2007
PROF.DR. ZEK‹ GÜZEL
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fak.
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.B.D.
ORTOGNAT‹K CERRAH‹ UYGULAMALARI
19 N‹SAN 2007
PROF.DR.GÜNNUR LOMÇALI
Ege Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak.
NE ZAMAN? HANG‹ ‹LAÇ?
Oturum Baflkan›: PROF.DR.SEM‹H ÖZBAYRAK
10 MAYIS 2007
DOÇ.DR. ESRA CAN SAY
ÖN BÖLGE ESTET‹⁄‹N‹ DESTEKLEY‹C‹
ADEZ‹V RESTORASYONLAR
24 MAYIS 2007
PROF. DR. ‹LKNUR ÖZCAN
‹stanbul Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak.
DOÇ. DR. N‹HAL AVCU
Ankara Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak.
MYOFACIAL A⁄RILAR
TAD ALMA BOZUKLUKLARI VE HAL‹TOS‹S
Oturum Baflkan›: PROF.DR.fiÜKRÜ fi‹R‹N
7 HAZ‹RAN 2007
YARD.DOÇ.DR. ‹SMA‹L KOÇAK
Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi
KBB A.B.D.
SOLUNUM VE ART‹KÜLASYON ‹L‹fiK‹S‹
Seminere kat›l›m ücretsizdir. Kat›l›m 150 kifli ile s›n›rl› oldu¤u için kay›tlar baflvuru s›ras›na göre yap›lacakt›r. Kay›t
için baflvuru [email protected] e-mail adresinden ve (0216) 363 60 44 / 316 no'lu telefondan kabul edilecektir.
Adres: Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Konferans Salonu Ba¤dat Cad. No:238 Göztepe/‹stanbul
‹kram 19.00 - Seminerlerin bafllama saati 20.00' dir.
Sadece 8 fiubat tarihli toplant› saat 17:00'de bafllayacakt›r.
Geleneksel Difl Hekimli¤i Balosu
24 Kas›m 2006 tarihinde Yeditepe Diflhekimli¤i
Fakültesi ö¤rencileri taraf›ndan düzenlenen Geleneksel
Difl Hekimli¤i Balosu, her sene oldu¤u gibi bu sene de
büyük bir coflkuyla yap›ld›. Ev sahipli¤ini ‹stek Göztepe
Sosyal Tesisleri' nin yapt›¤› balo, dekan›m›z say›n Prof.
Dr. Türker Sandall›'n›n konuflmas›yla aç›ld›. Ö¤rencilerimiz bu güzel gecenin an›s›na de¤erli dekanlar›na bir
plaket sundular. Yemek ve dansla devam eden gece
hofl hat›ralarla sonland›. Yeditepe ailesi güzel bir geceyi
daha böylece geride b›rakt›.
74
Kurban Bayram› ve Yeni Y›l Kutlamas›
29 Aral›k 2006 günü mesai saati bitiminde Yeditepe
Diflhekimli¤i ailesi olarak bayramlaflt›k ve yeni y›l›n
geliflini hep birlikte kutlad›k. ‹stek Sosyal Göztepe
tesislerinde haz›rlanan kokteylde dekan›m›z Sn.
Prof.Dr.Türker Sandall› fakülteye hizmeti on y›l› bulan
75
çal›flanlar›n› ve dekan yard›mc›lar›n› da yan›na alarak
yeniy›l pastas›n› kesti ve tüm çal›flanlara sa¤l›kl› ve
huzurlu bir y›l temennisinde bulundu. Sohbetlerin
koyulaflt›¤›, aile s›cakl›¤›n›n yafland›¤› toplant› keyifle
ve karfl›l›kl› iyi dileklerle son buldu.
7 tepe klinik
Bilimsel Dergisi Yay›n Kurallar›
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi 7 tepe
4. B‹REY (MATERYAL) VE YÖNTEM. Bu bölümde
klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi'nin
çal›flman›n birey/bireyleri veya materyali tan›mlanmal›,
bilimsel yay›n organ›d›r. Bu dergide diflhekimli¤i alan›ndaki
uygulanan tedavi yaklafl›m› anlat›lmal›d›r.
klini¤e yönelik araflt›rmalar, olgu sunumlar›, derlemeler,
5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular aç›k
editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamas›n›
ve k›sa bir flekilde sunulmal›d›r. Bu amaçla tablo, grafik
içeren pilot çal›flmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak
ve foto¤raflar kullan›labilir.
yay›nlan›r. 7 tepe klinik y›lda iki say› olarak yay›nlan›r ve
6. TARTIfiMA. Bu bölümde, girifl bölümünün tekrar›
iki say›da bir cilt tamamlan›r.
yap›lmadan, bulgular›n önemi belirtilmelidir.
Makaleler
7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çal›flman›n sonuçlan
Bu dergide yay›nlanmak için gönderilen araflt›rma ve
verilmelidir.
olgu sunumlar› daha önce yay›nlanmam›fl olmas› flart› ile
8. TEfiEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldü¤ü durumlarda
kabul edilir. Araflt›rma ve derlemeler 15, olgu sunumlar›
çal›flmaya katk›da bulunanlara yaz›l›r.
5 sayfay› (özet, referanslar, tablo ve flekiller hariç)
9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçifl s›ras›na
geçmemelidir. Gerekti¤inde hakem de¤erlendirmesi öncesi
göre numaraland›r›lmal› ve metin içerisinde ald›¤› numaraya
yazar(lar)dan metinde k›saltma ve düzeltmeler istenebilir.
göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayr›
Bir orijinal ve iki kopya halinde haz›rlanan makale A4
bir sayfada olmal›d›r. Metin içerisinde kaynak numaras›
boyutunda ka¤›da, sayfan›n bir yüzüne iki sat›r aral›kla
üst simge olarak verilmelidir. Yazar ad say›s› iki veya daha
yaz›lmal›d›r. Sayfan›n tüm kenarlar›nda 2,5 cm boflluk
az ise metinde tüm adlar yaz›lmal›, fakat iki taneden fazla
b›rak›lmal›d›r. Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma
ise ilk üç yazar ad› yaz›lmal› ve "ve ark." k›saltmas›
olmal›d›r. Sayfa numaralar› sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer
kullan›lmal›d›r.
almal› ve kapak sayfas›na numara yaz›lmamal›d›r. Makale
Kaynaklar›n yaz›m›nda flu kurallara dikkat edilmelidir:
format› afla¤›daki bölümlerden oluflturulmal›d›r. Makale ve
Dergiler: Yazar ad(lar)›, makale ad›, dergi ad›
ekleri CD’ye de kayıt edilmelidir.
("lndexMedicus" ta verilen listeye göre k›salt›lmal›d›r), y›l›,
1. BAfiLIK SAYFASI. Bu sayfada içeri¤e uygun k›sa
cilt numaras›, ilk ve son sayfa numaras›.
ve aç›k ifadeli Türkçe ve ‹ngilizce bafll›k, yazar(lar)›n
Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of
akademik unvan(lar)› ve ad(lar)›, görev(ler)i ve kurum(lar)›
Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J
belirtilmelidir. Yaz›flmalar›n yap›laca¤› yazar›n adres,
Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-96.
telefon ve faks numaras› ve e-mail adresi de bu sayfada
Kitaplar: Yazar ad(lar)›, kitab›n ad›, kaç›nc› bask›
yer almal›d›r. Bafll›k sayfas›na befl sözcü¤ü geçmeyecek
oldu¤u, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l.
flekilde k›sa bir bafll›k da yaz›lmal›d›r. Gönderilecek olan
Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial
iki kopyada bafll›k sayfas›nda sadece makalenin ad› olmal›
orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis,
ve metin içerisinde yer alan yazar ve kurum adları silinmelidir.
Mosby; 1997.
2. ÖZET. Ayr› sayfada olmak üzere haz›rlanmal›, 150
Kitap bölümü: ‹lgili bölüm yazar ad(lar)›, ilgili bölüm
sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamal›d›r. Özetin
ad›, editör(ler), kitab›n ad›, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l,
alt›na en fazla üç anahtar sözcük yaz›lmal›d›r.
ilk ve son sayfa numaras›.
3. G‹R‹fi. Bu bölümde araflt›rma veya olgu sunumunun
Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL.
neden veya ne için yap›ld›¤› sorular›na yan›t verilmelidir.
Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone
77
remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone
Yay›n Hakk›
biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment.
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi bilimsel
Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human
yay›n organ› 7 tepe klinik dergisinde yay›nlanan yaz›lar›n
Growth and Development, University of Michigan, Ann
telif hakk› Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesine
Arbor, 1991 pp. 141-162.
aittir, baflka yerde yay›nlanamaz. Dergi editörden yaz›l›
10. TABLOLAR. Makale içindeki geçifl s›ralar›na göre
izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya
Romen rakam› ile numaraland›nlmal›d›r. Metin içerisinde
tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er
de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayr› bir sayfaya yaz›lmal›,
yollarla ço¤alt›lamaz. Yay›nlanan makale ve reklamlardaki
her biri ayr› bir basl›k tafl›mal›d›r. Tablolar tek bafllar›na
fikir, görüfl ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup,
anlaml› olmal› ve metni tekrarlamamal›d›r. Daha önce
Yay›n Kurulunun düflüncelerini yans›tmaz.
yay›nlanm›fl olan bilgi veya tablolar›n kayna¤›, ilgili tablonun
CD
alt›na ilifltirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale
Makalenin yay›na kabul edilmesini takiben makalenin
ile birlikte CD içerisinde yer almal›d›r.
son halinin CD ye (Microsoft Word) kaydedilmifl olarak, bir
11. RES‹M VE fiEK‹L ALT YAZILARI. Resim ve flekiller
bas›l› kopya ile birlikte editöre yollanmas› gereklidir. CD
metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›nlmal›d›r. Metin
nin üzerine yazarlar›n adlar›, makale bafll›¤› ve yaz›m
içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her resim ve/veya flekil
program› belirtilmelidir.
ayr› bir sayfada olmal›d›r. Resim ve flekil alt yaz›lar›
Yazarlar için son kontrol listesi:
makalenin sonunda ayr› bir sayfada verilmelidir. Resim ve
Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce
flekil altyaz›lar› k›sa olmal›, metni tekrar etmemeli ve
lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›rarak eksik
aç›klay›c› olmal›d›r. Resim veya flekillerde kullan›lan say›,
olmad›¤›ndan emin olunuz.
sembol ve harflerin anlam› aç›k bir flekilde belirtilmelidir.
1. Editöre baflvuru mektubu
Resim ve flekiller: Resimler net ve parlak foto¤raf
2. Makalenin üç adet örne¤i
ka¤›d›na üçer adet bas›lm›fl olmal›d›r. Resimler en az
• Makalenin tamam› çift aral›kl› yaz›lmal›d›r.
7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlar›nda olmal›d›r.
• Her bir kenarda 2.5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r.
fiekiller beyaz ka¤›da siyah çizim fleklinde olmal›d›r, iyi
• Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma olmal›d›r.
bas›lm›fl olmak kayd› ile bilgisayar ç›kt›lar› tercih edilir.
• Bafll›k sayfas›
Histolojik kesit foto¤raflar›nda büyütme ve boyama tekni¤i
• Makalenin bafll›¤›
belirtilmelidir. Resim veya flekil üzerindeki yaz›lar uygun
• Yazarlar›n isimleri, akademik unvanlar›, çal›flt›klar›
boyutta ve flablon, letraset veya bilgisayar ile yaz›lmal›d›r.
kurumlar (Sadece orijinal makalede). Birinci yazarın bir
Resim ve flekillerin arkas›na numaras›, makalenin bafllı¤ı
adet vesikalık resmi
yaz›lmal› ve üst k›s›m ok iflareti ile belirtilmelidir. Renkli
• Yaz›flma adresi, telefon, faks numaralar› ve varsa e-
bas›mlar mümkündür.
mail adresi (Sadece orijinal makalede).
Olgu sunumlar› girifl, olgu veya olgular›n sunumu
• K›sa bafll›k
(teflhis, etioloji, tedavi plan›, tedavi seyri ve sonuç) ve
3. Özet
tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlar›nda; olgunun
4. Yararlan›lan kaynaklar (Ayr› sayfada).
az rastlanan, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› ya da mevcut
• Kaynaklar metin içindeki geçifl s›ras›n› izleyerek,
Diflhekimli¤i bilgilerine katk› sa¤layacak veya yeni bir görüfl
yaz›m kurallar›na uygun olarak s›ralanmal›d›r
getirecek nitelikte olmas› flart› aran›r.
5. Tablo, flekil ve resimler.
Etik
• Üç adet olarak haz›rlanmal› ve bafll›klar› ayr› bir sayfa
Etik kurallara uyulmamas›ndan do¤acak her türlü
üzerine yaz›lmal›d›r.
sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastan›n ad›, ad›n›n
• Tablolar›n her biri ayr› sayfada yer almal›d›r.
k›salt›lmas›, hasta ve kay›t numaras› kullan›lmamal›d›r.
• fiekil ve resimlerin arka yüzlerine numaralar› ve makalenin
Hasta onay› olmad›kça foto¤raflarda gözler bantlanmal›d›r.
bafll›¤› yaz›lmal›d›r ve üst kısım ok iflareti ile belirtilmelidir.
78
Yüzügüllü B., Arhun N.
Down Sendromlu Bir Hastada Klinik Yaklafl›m ve Difl Tedavisi
Tanalp J., Ersoy M., Bay›rl› G.
Amelogenezis ‹mperfektal› Bir Hastada Afl›r› Harap Olmufl
Dentisyonun Fonksiyonel ve Estetik Restorasyonu: (Olgu Sunumu)
Ak›n H., Coflkun M. E.
Pediatrik Hastalarda Dentijeröz Kistin Konservatif Tedavisi (Bir Vaka Raporu)
Aslan M., Akkafl ‹., Day› E., Kiki A.
Geriyatrik Hastada Gömülü Üçüncü Molar Diflin
Cerrahi Çekimi (Vaka Raporu)
Arslan A., Ezmek B.
Dil ve Dudakta Piercing ve Oral Komplikasyonlar›
Ak G., Saruhano¤lu A., Kürklü E., Hay›rl›o¤lu A., Tanyeri H.
Gömük Mandibular Kanin Diflle ‹liflkili Olan
Santral Dev Hücreli Granüloma (Olgu Sunumu)
Kaya G.fi., Aslan M., Aras M. H., Day› E.
Overdenture Protezler (Üç Olgu Sunumu)
Giray Z., Kurso¤lu P., Kazazo¤lu E.
Fissür Örtücülerin Retansiyonunda Er:YAG Lazer Uygulamas›n›n Etkisi
Ça¤lar E., Ç›ld›r fi. K., Sandall› N.
Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve
Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi (Bir Olgu Sunumu)
Y›lmaz S., Çakar G., ‹pçi fi.D., Y›ld›r›m B., Kuru B.E.,
Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi:
In Vitro Scanning Elektron Mikroskobu Analizi
Çakar G., ‹pçi fi.D., Aksoy M., Kuru B.E., Okar ‹., Y›lmaz S.
‹skeletsel S›n›f III Leterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i
(Olgu Bildirimi)
Trakyal› G.
D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ VE D‹fi HASTANES‹
Ba¤dat Caddesi No: 238 Göztepe 34728 ‹STANBUL Tel: 0216 363 6044 pbx Faks: 0216 363 6211
www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr

YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

Benzer belgeler

PE Körkasa Bandı

Grout XL

ButylSeal (TDS)

Odyofil`in Uzun ‹nce Bir Yolu

EPDM Fix