Üyelik başvuru Formu

Üyelik başvuru Formu
Meine Beitrittserklärung
Tarihi itibariyle BKK vor Ort un üyesi olmak istiyorum.
tarihi DatumGGAAYYYY
Türkçe türkisch
Ich möchte Mitglied der BKK vor Ort werden.
Bayan Frau
Soyadı Name
Bay Herr
Kişisel bilgiler Persönliche Angaben
Adı Vorname
Doğum tarihi GeburtsdatumGGAAYYYY
Kızlık Soyadı Geburtsname
Doğduğu Ülke / doğum yeri Geburtsland/Geburtsort
Uyruğu Staatsangehörigkeit
Sokak Straße
Ülke Land
Ev no / ek Hausnummer/Zusatz
PK PLZ
Yer Ort
Telefon (gündüz) Telefon tagsüber
Lütfen benim
için emeklilik
sigortası numarası talebinde
bulununuz
Telefon akşam Telefon abends
E-posta adresi E-Mail-Adresse
Federal Sağlık sigorta numarası Bundeseinheitl.Versicherten Nr.
Sigorta esasları Versicherungsgrundlagen
Banka Geldinstitut
Vergi ID Steuer-ID
Emeklilik sigortası numarası Rentenversicherungsnummer
IBAN IBAN
BIC BIC
Diğer gönüllü sigortalı
Serbest faaliyet yürütüyorum
Çalışan Beschäftigter
Serbest çalışan Selbstständiger
Mesleki Eğitim Auszubildender
Yüksekokul Öğrencisi Student
Emekli Rentner
İşsizlik parası I alan Bezieher v. AL-Geld I
Gelirim yıllık çalışma ücreti sınırının üzerindedir (yıllık 54.900,- Euro – tarih 2015)
Memur Beamter
İşsizlik parası II alan Bezieher v. AL-Geld II
Aylık brüt ücretim en fazla 450,- Euro’dur (Minijob)
sonst. freiwillig Versicherter
Ich habe eine selbstständige Tätigkeit
Mein Einkommen liegt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (jährlich 54.900,- Euro – Stand 2015)
Mein monatliches Bruttoentgelt beträgt bis zu 450,- Euro (Minijob)
GGAAYYYY
İşverenin / iş merkezinin / iş acentesinin / yüksekokulun adı Name des Arbeitgebers / Jobcenters / Agentur für Arbeit / Hochschule
tarihinden beri çalışan/kayıtlı beschäftigt/gemeldet seit
Sokak Straße
Ev no / ek Hausnummer/Zusatz
Ülke Land
PK PLZ
Yer Ort
Telefon Telefon
E-posta adresi E-Mail-Adresse
Evliyim Ich bin verheiratet
Çocuklarım var: Ich habe Kinder:
Eşim benimle birlikte sigortalı olacaktır
Çocuklarım benimle birlikte sigortalı olacak!
Mein (Ehe-)Partner soll bei mir mitversichert werden
Çocuk sayısı: Anzahl Kinder:
Meine Kinder sollen bei mir mitversichert werden!
Eşimin yasal olarak sigortalı olduğu yer:
Mein (Ehe-)Partner ist gesetzlich versichert bei:
En son sigortalı olduğum yer: Ich war zuletzt versichert bei: Son sağlık sigortası kurumumun adı Name meiner letzten Krankenversicherung
Ülke Land
tarihinden beri sigortalı versichert seit
Yer Ort
Zorunlu pflichtig
Özel privat
Yasal olarak sigortalı değil
tarihine kadar sigortalı versichert bis
çıkış belgesi ekte
Gönüllü freiwillig
Aile üzerinden sigortalı
Yurtdışından göç
Çıkış belgesi sonradan iletilecek
nicht gesetzl. versichert
familienversichert
Zuzug aus dem Ausland
GGAAYYYY
Die Kündigungsbestätigung liegt bei
Die Kündigungsbestätigung wird nachgeliefert
Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des
Sozialgesetzbuches erhoben. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Yer, tarih ve imza Ort, Datum und Unterschrift
ÜYELERIN ÜYE TAVSIYESI
Bayan Frau
Bay Herr
GGAAYYYY
Bu veriler sağlık sigortası kurumunun görevlerini hukuka uygun olarak yerine getirmesi için gereklidirler; bunlar Sosyal
Güvenlik Kanunun hükümleri sebebiyle alınmaktadırlar. Verileriniz kesin olarak güven altında işleneceklerdir ve veri
korumaya tabidirler.
✗
İmza Unterschrift
Bitte Rentenversicherungsnummer für mich
beantragen
DD D
Bana tavsiye eden: Ich wurde geworben von: Kendimi üye olarak kazandırıyorum
Ich werbe mich selbst
Soyadı Name
Adı Vorname
Banka Geldinstitut
Doğum tarihi GeburtsdatumGGAAYYYY
IBAN IBAN
BIC BIC
Bankanız ile ilgili bilgiler, banka hesabınıza tavsiye priminizi yatırabilmemiz için zorunludur. Tavsiye primi yeni üyenin
üyeliği onaylandıktan sonra yatırılacaktır. Kişisel bilgileriniz kesinlikle gizli tutulacaktır ve kişisel verileri koruma kanununa tabidir.
✗
Die Angaben zu Ihrer Bankverbindung sind für die Überweisung der Werbeprämie zwingend notwendig. Die Auszahlung der Prämie erfolgt
nach Bestätigung der neuen Mitgliedschaft. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Yer, tarih ve imza Ort, Datum und Unterschrift
SAP-GP no SAP-GP-Nr.
Sağlık sigortası no Krankenversicherungs Nr.
Personal no Mitarbeiter-Nr.
E
Mitgliederwerbung 2015_01
BKK vor Ort’a geçişiniz – bu kadar basit gerçekleşiyor
1
Üyelik başvuru Formunu doldurunuz
Lütfen bu üyelik başvuru
formunu tam olarak doldurunuz. Her şeyi tamamen
doğru okuya bilmemiz için
en iyisi matbaa harfleriyle
yazınız. Teşekkürler!
2
Bugüne kadarki
sağlık sigortasına
çıkış verin
Bunun için basitçe bizim
çıkış formumuzu kullanabilirsiniz. Bugüne kadarki
sağlık sigortası kurumunuz size 14 gün içerisinde
bir çıkış belgesi göndermek zorundadır.
3
Bugüne kadarki
sağlık sigortası
kurumu çıkış belgesini
BKK vor Ort’a gönderin.
Çıkış belgesini bize ya
üyelik başvuru formu ile
birlikte gönderin, yada
bunu sonradan iletiniz.
4
BKK vor Ort Sizin
üyelik belgenizi
düzenler
… ve bunu örneğin işverene gönderir. Üyeliğin
ilk gününden itibaren tam
hizmete hak kazanırsınız
ve BKK vor Ort’unuzun
çok sayıdaki avantajlarından yararlanırsınız.
Yasal sağlık sigortasına giriş ve
Sağlık sigortası kurumunuz ek primi-
Çok önemli: Yeni elektronik sağlık
çıkış için bilgiler:
nizi değiştirdi mi?
kartınız (eGK) …
Bir üyelik esas itibariye 18 ay için yapılır.
O zaman iki ay içerisinde ay sonu itibari
… bize resminizi ilettikten sonra ra-
çıkış süresi daima iki ay öncesinden ay
ile çıkış verebilirsiniz – 18 aydan daha
hatça evinize göndeririz. Bunun nasıl
sonunadır.
az bir süre üye olmuş olsanız dahi.
olduğunu size ana sayfamız
Önemli: çıkışın eski sağlık sigortası
www.bkkvorort.de adresinde açıklıyo-
kurumuna ek primin değiştirildiği ayın
ruz (basitçe Webcode1253’ü girin).
içinde çıkış verilmesi zorunludur.
Ya da resim formumuzu alana kadar
Bir örnek: Bugüne kadarki sağlık sigortası kurumundaki üyeliğinizi 15 Ekim
tarihine çıkış verdiniz. Oradaki üyeliğiniz
31 Aralık tarihinde son bulur. Arada iki
tam takvim ayı bulunmaktadır: Kasım ve
Aralık. 1 Ocak tarihinde BKK vor Ort’un
üyesi olursunuz.
bekleyin. Sonra üzerine resminizi
Bugüne kadar aile sigortalısı mıy-
yapıştırın ve formu hizmet verenimize
dınız ya da bir aydan daha az bir
geri gönderin.
zaman için sigortalı değil miydiniz?
O zaman (çıkış gerekmeksizin) derhal
geçiş yapabilirsiniz.
Siz ve sağlınız için her zaman hazırız ve üyeliğinizle ilgili bütün
sorularınızı şahsen cevaplandırıyoruz.
Değiştirmenin zamanı!
Üyelere 20 Euro ikramiye – veya özel promosyon!
Ve bize şöyle ulaşırsınız:
BKK vor Ort
Zentraler Posteingang
45064 Essen
Servis-faksı: 0234 479 1999
E-posta: [email protected]
www.bkkvorort.de
2Eu0ro
e
ikramiy
Ücretsiz servis numarası
0800www.bkkvorort.de
222 12 11