Stereotaktik Beden Radyoterapisi SBRT ve Doz Volüm Histogramları

Stereotaktik Beden Radyoterapisi
(SBRT) ve Doz Volüm Histogramları
Prof. Dr. Gökhan Özyiğit
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Radyoterapide Gelişmeler
1990
1994
1997
2001
Stereotaktik RT-Radyobiyolojik Rasyonel
Tek fraksiyon
Cilt Toksisitesi
1920
Fraksiyone
RT
1920-2006
Tek fraksiyon
SRC
1951-
Regaud, 1911
RRC
HİPOFRAKSİNASYON
yüksek fraksiyon dozlu
ablatif tedavi
KLASİK HİPOFRAKSİYONE
RADYASYON TEDAVİSİ DEĞİL
α/β ?
LQM ?
CD8+ T Hücre Mekanizması
• CD8(+) T hücreleri
– Hayvan modeli
– 15-20 Gy ablatif dozlarda
– T hücrelerinde ciddi bir artış (Drene olunan
lenfatiklerde)
– CD8(+)T hücre bağımlı mekanizma ile gerek primer
gerekse uzak metastazların eradikasyonu
» Lee ve ark, 2009
Lobektomi vs. Segmentel Rezeksiyon
LCSG-1995
276 Evre I KHDAK
Lobektomi
Segmental Rezeksiyon
LR %8
LR %18
CYBERKNIFE
CD8 (+) T hücreler ???
Akciğer Kanseri
Radyoterapisinde
sorunlar
KHDAK
Erken evre - lokalize % 15-20
T1-2 N0 MO
İlk tedavi seçeneği CERRAHİ
% 80 lokal kontrol % 60-70 5 yıl sağkalım
RADYOTERAPİ 60-66 Gy
% 40-70 lokal kontrol % 6-30 5 yıl sağkalım
DAHA YÜKSEK DOZLAR !!!
Radyoterapi Hedef Belirleme
GTV
CTV
PTV
GTV
CTV
PTV
+Penumbra
Tümör Hareketi
Tümör
Aksiyel
Tümör
Anterior / Posterior
Superior / Inferior
Tüm hareket
Kompleks
Varian Figure
Solunum ve Tümör Hareketi
İntra-fraksiyon tümör
hareketi
Solunum hareketi neden önemli?
Akciğer
Kalp
Spinal kord
Solunum
Hareketi
(IM)
5 mm- 4.5 cm
Pnömoni
Kardiyotoksik
Myelit
Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.
Ayvayı
Tümör
>70 Gy
Tümör
Normal
Doku
Yüksek doz verelim, ama?
Sorun. Doğru yeri mi ışınlıyoruz?
EVET, SUBMİLİMETRE HASSASİYETLE
RT Dozu ve Lokal Kontrol-Akciğer ca
%80-97
%70
%50-60
<%50
>100 Gy
80-90 Gy
70 Gy
60 Gy
3 fx 20 Gy
Eş değeri >150 Gy
Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.
Tümör
>70 Gy
Çözüm:
Robotik radyocerrahi ve
ters planlama algoritması
CYBERKNIFE
6 MV lineer hızlandırıcılı (149 Kg) robotik kol
Tavanda 2 X-ışını tüpü
Zeminde 2 amorf silikon görüntü detektörü
3 BOYUTTA HAREKET EDEN MASA
Dynamic tracking software DTS
Tümör içerisinde ve çevresinde radyoopak markerlar
SYNCHRONY
Elastik yelek üzerinde LED ler
Fiberoptik algılayıcı kamera 32 denetleme/sn
12 Kolimatör (5-60mm) / IRIS
119 Nod - 12 yaklaşım açısı – 1428 ışın demeti
YÜKSEK HEDEF KONFORMALİTESİ
Hacettepe Cyberknife Robotik Radyocerrahi Ünitesi
LINAC
X-ışın Kaynağı
Synchrony™
Kamerası
Robot Kolu
Görüntü
Dedektörleri
Tedavi Yatağı
AKCİĞER RRC: TEDAVİ SÜRECİ
“FIDUCIAL”
yerleştirme
1 GÜN
BT simülasyon
planlama değerlendirme kalite kontrol
2 – 3 GÜN
RADYOTERAPİ
3-4 GÜN
3-4 FRAKSİYON
70 – 80 dk / fraksiyon
HASTA SEÇİMİ
•
•
•
T1-T2 N0M0 medikal inop veya cerrahiyi kabul etmeyen
Evre II-III kemoradyoterapi sonrası persistan veya
rekürren hastalık
Solunum sıkıntısı olmayan
Tedavide uzun yatış süresini tolere edebilecek
Çok büyük olmayan PTV’li ?
•
STARS !
•
•
Hasta Ön Değerlendirme
• Toraks BT ve/veya MRG
• PET-BT
• Patolojik konfirmasyon
– Bazı serilerde %30 doku tanısı yok (Klinik ve
radyolojik bulgular-Toraks BT ve PET)
– Doku tanısız olgularda tedavi sonuçları benzer
• Solunum fonksiyon testleri
Nasıl Çalışır… (1)
Tedavi öncesi
takılan fiducialler
Fiberoptik algılayıcı
senkroni yeleği
“ Tümör İzlemi”
Gerçek pozisyon
Altın Fiducial
Nasıl çalışır… (2)
 Tedavi öncesi: dinamik korelasyon modeli
IGRT sistemi ile farklı
zamanlarda
fiduciallerden görüntü
alınır
Yelekten gelen ışıklar
fiber-optik kamera ile
gerçek zamanlı izlenir
RADYOTERAPİ PLANLAMA
NORMALİZE TOTAL DOZ (NTD2 Gy)
α/ß
RE-2 Gy f
NTD2 Gy f
10
1+2/10=1.2
VERİLEN DOZ BED10 / 1.2
2
1+2/2=2
VERİLEN DOZ
BED2 / 2.0
BED = nd (1+d/α/ß)
RE
KHDAK Fowler 2005
Total Doz Gy
Konvansiyonel RT
60
70
SVRT
48
45
48
60
60
69
Fraksiyon
Sayısı
BED-10
NTD2 Gy
PFS
30 ay-%
30
35
72
84
60
70
15
24
4
3
3
5
3
3
106
113
125
132
180
228
88
94
104
110
150
190
84
95
99
>99
>99
>99
KHDAK Fowler 2005
HEDEF ÇİZİMİ
HİSTOPATOLOJİ
GTV  KTV  PTV
Yassı hücreli 6 mm
Adeno 8 mm
Evaluation of microscopic tumor extension in NSCLC
for 3D-CRT planning.
Giraud P, et al. IJROBP 2000
RRC HAC RAD ONK
Tedavi Planlama
• Multiplan (Sunnyvale, CA):
– Robotik Radyocerrahi ters planlama sistemi kullanır
– Gelişmiş bir YART sistemi algoritması kullanır.
– Hedef hacimde maksimum doz intensitesi küçük
kolimatörler ile (5 mm-6 cm) yaklaşık 150 demet (alan)
kullanılarak oluşturulur.
Perifer Lezyonlar için Kritik Organ Doz Limitleri
3 X 20 Gy
Organ
Volüm
Total Doz
Spinal Kord
Nokta
18 Gy (6 Gy/fx)
Özefagus
Nokta
27 Gy
Brakiyel pleksus
Nokta
24 Gy
Kalp/Perikard
Nokta
30 Gy
Trakea/Bronş
Nokta
30 Gy
Tüm Akc-GTV
V20Gy
V10Gy
V5Gy
<%20
<%30
<%50
Cilt
<1 cc
<10 cc
<100 cc
35 Gy
30 Gy
30 Gy
Santral Lezyonlar (2 cm-5 mm) için Kritik Organ Doz Limitleri
4 X 12.5 Gy
Organ
Volüm
Total Doz
Özefagus
<1 cc
<10 cc
35 Gy
30 Gy
Brakiyel pleksus
Nokta
<1 cc
<10 cc
40 Gy
35 Gy
30 Gy
Trakea
<1 cc
<10 cc
35 Gy
30 Gy
Ana bronşlar
<1 cc
<10 cc
40 Gy
35 Gy
Kalp
<1 cc
<10 cc
40 Gy
35 Gy
Tüm akc-GTV
V20Gy
V10Gy
V5Gy
<%20
<%30
<%50
Ana damarlar
<1 cc
<10 cc
40 Gy
35 Gy
Akciğer Kanserinde Robotik Radyocerrahi Uygulaması:
HÜTF Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Cyberknife Avantajlar
• Tedavi 3-5 fraksiyonda bitirilir.
• Set-up hassasiyeti <1 mm.
– Senkroni hassasiyeti 0.7 mm
• Ablatif tümör dozlarına ulaşılabilir.
• Kritik organ dozları konvansiyonel dozlardan bile daha
düşüktür.
• Dezavantaj: Tümör boyutu, yerleşim yeri, LN(+) olgularda
uygulama sınırlı.
Sonuç
• Robotik radyocerrahi medikal inop evre I
akciğer kanserinde etkin bir tedavi seçeneğidir.
• Robotik radyocerrrahi uygulaması için,
– Doğru endikasyon
– Uygun hasta seçimi
– Eğitim çok önemlidir.
DR ve OR Prostat Kanserinde
YART vs. RRC?
Hipofraksinasyon
Rasyonel
• Fraksiyon dozu
– Geç etkiler
– Geç cevap veren hücreler
Prostat Adenoca
α/β<3
Problem: Hareketli hedef ve Set-up Hataları
Organ Hareketi neden önemli?
Rektum
Mesane
Hareket
(IM)
Proktit
Sistit
ED
Penil bulb
5 mm- 1 cm
Robotik RC’de sınırlar 3 mm altında
DOZ ESKALASYONU
KONFORMAL TEDAVİ
- 3BKRT
- YART
- GKRT
- mMLC-GKRT Novalis
- Tomoterapi
Özel teknikler
- Proton RT
- SRC
RRC Robotik Radyocerrahi
Cyberknife
Sorun. Yüksek RT dozu gerekli
RRC’de efektif doz 90-100 Gy
>100 Gy
80-90 Gy
70 Gy
60 Gy
Sorun. Normal dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.
Tümör
>78 Gy
UCSF, Kırmızı Dergi, 2010
• Mesane ve rektumu korumada CNK;
– klasik YART’den daha üstün.
Hossain S, 2010
Sorun. Doğru yeri mi ışınlıyoruz?
Görüntü Kılavuzluğu
BEEP
İntrafraksiyon Hareket Kontrolü
• Klasik GKRT’de sadece tedavinin başında kontrol sizde ya
sonrası;
• İntrafraksiyon organ hareketini gerçek zamanlı denetleyen tek
sistem RRC
Liflere işediler. S.K.
Gelelim Brakiterapiye…
BRT Hasta Seçim Kriterleri mi AB Kriterleri mi?
• Hacim sınırlaması
– Hormon tedavisi ile
küçültürüz…
• RRC’de 50-60 cc’de
ışınlama olanağı
• Pubik ark interferansı
– İsterse obturator
gözlükte olsun, RRC orayı
bulur…
• IPSS skoru
• GAA uygun olgu
– GAA gerek yok.
=
AB Kriterleri
Zaten bu olguları da ürologlar kolay kolay yollamaz…
Maliyet
• Sadece seed maliyeti
– 80-120 seed kullanılıyor.
• 10000 TL
• RRC paket fiyatı 6000 TL (İşçilik,
malzeme dahil)
BRT ve İkincil Kanserler
•
•
Mammografi kanser yapıyorsa, brakiterapinin de standart oda koşullarında
kanser yapması gerek… Hem de bal gibi…
Eğer yapmıyorsa seedlerin radyoaktivitesini kontrol etmek gerek.
• Fatal kanser riski
• GAA bağlı ölüm riski
– İkisi bir arada süper seçenek…
İşte brakiterapi konforu…
DR ve OR olgularda NEDEN ROBOTİK
RADYOCERRAHİ?
ÖZET
‘Erkeklerin çoğu prostat kanseriyle ölür,
prostat kanserinden dolayı değil.
Frankel S. Lancet 2003
•
RRC’de genel anestezi gerekmez:
– Çok yüksek riskli olgularda bile güvenle RRC’yi uygulayabilirsiniz.
• DM
• İleri KAH
• KOAH
– BRT ve prostatektomi’de GAA yapılır.
– Üstelik BRT’de de sekonder kanser riski mevcuttur (GAA+Fatal 2. kanser
riski)
Sızdırmazlık garantisi var mı?
60’nızdan sonra contalar gevşemesin
damlatmaya başlayabilir…
Contalar daha sağlam kalacaktır…
BRT: Contalar kireç bağlayabilir.
ED problemleri daha az…Yeter ki başlangıç puanı yüksek yaşınız genç olsun…
Doktor bu ne???
Hizmette sınır yoktur…
• Klasik YART tekniklerine ilave avantajları:
– Rektum ve mesane koruması
– Toplam doz
– Radyobiyolojik etkinlik
– Terapötik indeks
• BRT:
– Maliyet
• Prostatektomi:
– Arkadan konuşmak olmaz.
Eğer kalan ömrünüz de bunları yaşamak istiyorsanız;
Diğer 3 seçenek tam size göre
CyberKnife İşlemi
1. Konsültasyon Fazı;
–
Prostat kanseri: Düşük-orta risk (MRG lokal evreleme
için çok önemli!), PSA (<20 ng/mL), GS<7
2. TRUS veya BT eşliğinde fiducial yerleştirilmesi
3. BT planlama (<1 mm kesit kalınlığı) Çok iyi kesitsel
anatomi ve radyoloji bilgisi
4. Tedavi planlama
5. CyberKnife Uygulaması
GELECEK
Right Bazal– Left Bazal– Anterior- Apeks
BT Simülasyonu
• Fleet Enema ile boş rektum
• Foley kateter (14 G)
– Radyopak kontrast
– Üretra belirlenmesi ve çizimi
• Kesit kalınlığı <1 mm
Prostat SBRT (5 X 730 cGy)
Hedef Hacim
• PTV (GTV+2 mm)
– Maks. nokta doz (0.03 cc)
<43.5 Gy
• reçetelendirilen dozun %120
– Min doz PTV%95
>36.25 Gy
• reçetelendirilen dozun %100
– Min doz
>34.4 Gy
Prostat SBRT (5 X 730 cGy)
Kritik Yapılar
• Rektum
– Maks. nokta doz (0.03 cc)
<38.06 Gy
• reçetelendirilen dozun %105
– <3 cc
<34.4 Gy
• reçetelendirilen dozun %95
– %90
– %80
– %50
<32.625 Gy
<29 Gy
<18.125 Gy
Prostat SBRT (5 X 730 cGy)
Kritik Yapılar
• Mesane
– Maks. nokta doz (0.03 cc)
<38.06 Gy
• reçetelendirilen dozun %105
– %90
– %50
<32.625 Gy
<18.125 Gy
• Üretra
• Femur
• Penil bulb
<38.78 Gy
<20 Gy
<20 Gy
5 X 730 cGy gün
aşırı
Yıl 2005 Fethiye;
• YART bir teknolojik devrimdir.Siyah-beyaz
TV’lar vardı. Nostalji oldu…
• Uygun endikasyonda da YART çoğu merkezde
standart tedavi oldu.
Teknoloji hızla gelişiyor…
Sabrınız için teşekkürler