Kalça Displazisinde Tanı ve Tedavi Seçenekleri

DERLEME
Kalça Displazisinde
Tanı ve Tedavi Seçenekleri
Murat KARABAĞLI,a
Dilek OLGUN ERDİKMEN,a
Kürşat ÖZERa
a
Cerrahi AD,
İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi,
İstanbul
Yazışma Adresi/Correspondence:
Murat KARABAĞLI
İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi,
Cerrahi AD,
İstanbul, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Köpeklerde kalça displazisi eklem instabilitesi ve osteoartritle karakterize kompleks bir genetik rahatsızlıktır, büyük ve dev ırk köpeklerde daha çok gözlenir. Kalça displazisi genlerinin ekspresyonu, gıda tüketimi, vücut ağırlığı, yaş, hormonlar ve egzersiz gibi birçok çevresel faktörden
etkilenir. Kalça displazisinin en önemli nedeni, femur başının asetabulum dışına sublukse olmasıyla karakterize, kalça ekleminin aşırı laksitesi olarak ifade edilebilir. Anamnez, klinik muayene ve
fiziksel muayene bulgularına göre tahmini bir tanı konulabilirse de, radyografi hala kalça displazinin tanısında kullanılan primer tanı aracı olma özelliğini muhafaza etmektedir. Köpeklere OFA tarafından normal kalça yapısına sahip olduğuna dair sertifika verilebilmesi için 2 yaşından büyük
olmaları gerekir. Diğer yandan üreticiler ellerinde tutacakları köpekleri daha genç yaşta seçmek
zorunda olduklarından, veteriner hekimler zor bir durumla yüzleşmek zorunda kalırlar. Diğer yandan tedavide konservatif, medikal ya da cerrahi yöntemlerden hangisinin seçileceğine karar vermek
diğer bir tartışmalı konudur.
Anahtar Kelimeler: Kalça displazisi, köpek; tanı
ABSTRACT Hip dysplasia in dogs is a complex genetic disease characterized by joint instability and
osteoarthritis and particularly prevalent in large and giant breed dog. The expression of hip dysplasia
genes may be influenced by a number of enviromental factors: Food consumption, bodyweight,
age, hormones and exercise. The major cause of hip dysplasia is an excessive laxity of the hip joint,
characterized by subluxation of the femoral head out of the acetabulum. A presumptive diagnosis
of canine hip dysplasia can be based on history, clinical signs and phsical examination; however radiography remains the primary means of documenting canine hip dysplasia. Animals must be 2
years old before they can be certified by the OFA to have normal hip confirmation. Breeders often
select breeding stock at an early age, so veterinarians are faced with the challenge of trying the determine which dog will develop the disease. At the other side, which of conservative, medical or
surgical treatment method should be preferred is a controversial issue.
Key Words: Hip dysplasia, canine; diagnosis
Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2):54-61
Copyright © 2014 by Türkiye Klinikleri
54
alça displazisi, genellikle bilateral olarak gözlenen ve birçok farklı köpek ırkını etkileyen gelişimsel bir ortopedik rahatsızlıktır. Kalça ekleminde, koksofemoral sublukzasyon ve dejeneratif eklem hastalığına neden olan bir
stabilizasyon bozukluğuna yol açması en belirgin özelliğidir.1 Kalıtsal bir hastalık olmakla birlikte, çevresel faktörler hastalığın seyri ile klinik ve radyografik bulguların derecesi üzerine etkilidir.2-5 Veteriner pratikte oldukça yaygın bir problem olarak
karşımıza çıkmakta ve tüm ortopedik vakaların %30’unu oluşturmaktadır.6 Genetik olarak kalça displazisine yatkın olan köpek yavruları insanlardakinden farklı
Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
olarak doğuşta normal bir kalça yapısına sahiptir.7 Yine
insanlarda %80 oranında kadınlarda gözlenmesine karşın, dişi ve erkek köpeklerde hastalığın görülme sıklığı
birbirine eşittir.8
Kalça displazisi her ırk köpekte gözlenmekle birlikte; Alman Kurdu, Saint Bernard, Alaskan Malamute,
Bulldog, Boxer, Collie, Old English Sheepdog, Golden
Retriever, Labrador Retriever ve Rotweiller ırkı köpeklerde daha yaygın olarak gözlenmektedir. Irk predispozisyonuyla ilgili yayınların çoğu, kalça radyografileri
bulunan hastaların kayıtlarına dayandırıldığı için gerçek
bir ırk prevalansı ortaya konulamamaktadır.9 Köpeklere
kalça displazisi tanısı ömürleri boyunca herhangi bir
yaşta konulabilmekle birlikte, stabilite bozukluğu veya
osteoartrit gibi klinik belirtilerinin en şiddetli olduğu dönemde sahipleri tarafından muayene için veteriner hekimlere götürülmektedirler.
Bir köpeğe, OFA (Orthopedic Foundation for Animals) tarafından normal kalça yapısına sahip olduğuna
dair bir sertifika verilebilmesi için en az 24 aylık olması
gerekmektedir. Ancak hayvan yetiştiricileri, damızlık
olarak ellerinde tutacakları köpekleri çok daha erken
yaşlarda seçtikleri için veteriner hekimlerin, hangi köpeklerde bu hastalığın gelişeceğini tespit etmeye çalışmak gibi zor bir durumla yüzleşmeleri gerekmektedir.
Veteriner hekimlerin kalça displazisinin erken tanısı için
kullandığı metodlar palpasyon ve radyografidir. Ancak
bu tekniklerin 8-12 haftalık köpek yavrularında, kabul
edilebilecek düzeyden çok daha yüksek hatalı sonuçlar
verdiği unutulmamalıdır.8
TANI
ANAMNEZ
Genç köpeklerde anemnezde, tek taraflı arka bacak topallığı, dinlenme periyodu sonrası ayağa kalkmada güçlük, egzersiz intöleransı, zıplama alışkanlığında
değişiklik ve tavşan yürüyüşü gibi şikayetler mevcuttur.9
Tavşan yürüyüşü özellikle hızlı yürüyüşler esnasında
gözlenir ve problemin bilateral olduğunu işaret eder.10
Bu erken dönemde klinik belirtilerin ortaya çıkışı, tipik
olarak yaşlı köpeklerde gözlenen kronik seyre zıt olarak
akut bir başlangıç sergiler.9
Hastalık ilerledikçe köpekler kronik, sekunder dejeneratif eklem hastalığından muzdarip olurlar. Eklemdeki değişikliklerin seyri yavaş olduğu için akut gelişen
bir topallık anamnezine çok nadiren rastlanır. Yetişkin
hastalardaki klinik belirtiler, bu dönemde hastalığın kronik ve yavaş ilerleyici karakterinden ötürü hasta sahibi
Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
Murat KARABAĞLI ve ark.
tarafından köpeğin yaşının ilerlemesiyle ilişkilendirilir.
Hasta sahipleri köpeklerinin yavaşça ayağa kalktığını,
arka bacaklarda tek taraflı bir topallık oluştuğunu, arka
bacak kaslarında bir atrofi şekillendiğini, fiziksel aktivitenin başlangıcı veya sonunda şiddetli bir topallık gözlemlediğini, köpeğinin paytak paytak veya tavşan
atlaması tarzında bir yürüyüş sergilediğini söyleyebilirler.9
KLİNİK MUAYENE
Klinik muayenelere başlamadan önce ilk olarak, sedasyon ya da anestezi uygulamasına engel başka bir hastalığın var olmadığından emin olmak gerekir. İkincil
olarak, benzer klinik belirtilere neden olabilecek hastalıkların elimine edilmesi adına hastaya, ortopedik muayene yanında nörolojik muayene de yapılmalıdır. Genç
hayvanlar, hipertrofik osteodistrofi, panosteit, osteokondrozis, fizeal kırıklar ve ön çapraz bağ kopukları açısından; yetişkinler ise dejeneratif lumbosakral stenoz,
diskospondilit, intervertebral disk hastalığı, dejeneratif
myelopati, ön çapraz bağ kopuğu, poliartrit ve kemik tümörlerinin varlığı açısından değerlendirilmelidir.9
Kalça ekleminin durumuyla ilgili bilgi verebilecek
çok sayıda klinik test vardır. Bu testler iki gruba ayrılabilir. İlki çoğunlukla genç hayvanlarda kullanılan ve
kalça eklemi laksitesiyle ilgili bilgi veren testlerdir (Ortalani, Barden ve Barlow testleri). İkinci gruptaki testler
ise osteoartritin klinik belirtilerini tespit etmek için kullanılır (palpasyon ve hareket alanı testleri).11
Ortolani testi klinik veteriner hekimlikte eklem
laksitesinin tespitinde yaygın olarak kullanılan bir fiziksel manipulasyon muayenesidir ve hasta dorsal ya da lateral yatış pozisyonundayken uygulanabilir. 9 Dorsal
yatış pozisyonunda yapılan muayene ile eş zamanlı olarak Barlow testine ait bulgular da elde edilebilir. Hasta
muayene masasına dorsal yatış pozisyonunda ve pelvisi
masaya paralel olacak şekilde yatırılır. Muayeneye başlayacağımız taraftaki femur vertikal pozisyonda ve kalça
eklemine fleksiyon ya da ekstensiyon yaptırmayacak şekilde diz ekleminden kavranır. Diğer femur ise ekstensiyon pozisyonuna getirilerek muayene masasına paralel
olarak tutulur, buradaki amaç pelvisin hareketsizliğini
sağlamaktır. Daha sonra hekim, femurun longitudinal
hattı boyunca kalça eklemine doğru bir güç uygular. Bu
güç, eklem laksitesi varlığında, femur başının sublukzasyonuna sebep olur ki bu pozitif Barlow bulgusunun
varlığı anlamına gelir. Daha sonra femur başı asetabulum içine oturana ve ‘klank’ sesi işitilene kadar kalçaya
abduksiyon hareketi yaptırılır. Bu sesin işitilmesi Orta-
55
Murat KARABAĞLI ve ark.
lani pozitif anlamına gelir ve bu sesin işitildiği noktada
ölçülen açı değerine redüksiyon açısı adı verilir. Daha
sonra kalçaya tekrar sublukse oluncaya kadar yavaşça adduksiyon hareketi yaptırılır. Sublukzasyonun oluştuğu
açı sublukzasyon açısı olarak isimlendirilir. Aynı işlem
diğer kalça eklemi için de tekrarlanır. 12 Ortolani testinin
pozitif olması, kalça ekleminde aşırı bir laksite var olduğunu gösterirken, negatif olması kalça yapısının düzgün
olduğu anlamına gelmez. Eklem kapsulasının kalınlaşması, fibrozis ve asetabular kenar ile femur başındaki yıkımlanmalar ‘klank’ sesinin duyulmasını veya laksitenin
palpasyonla tespitini engelleyebilir. 13 Test, köpekler
uyanıkken ya da anestezideyken uygulanabilirse de, uyanık bir hastada yapılan muayene sonucu Ortolani negatif demek doğru değildir.11,14
Redüksiyon ve sublukzasyon açılarının ölçülmesi
için Slocum tarafından elektronik bir goniometre dizayn
edilmiştir.12 Redüksiyon veya sublukzasyonun oluştuğu
seviyede, goniometrenin probu, pektineus kasının pubise yapıştığı noktaya konur. Goniometrenin geriye
kalan kısmı dizin medialine dayandırılır. Oluşan eğimin
vertikal düzleme göre açısal değeri goniometrenin göstergesinden okunarak redüksiyon ve sublukzasyon açıları tespit edilmiş olur. Bu açılar triple pelvic osteotomy
(TPO) veya pubic symphysiodesis uygulanacak hastalar
için önemlidir. 15,16
Kalça eklemi laksitesinin değerlendirilmesi için
kullanılan testlerden bir diğeride Barden testidir. Hasta
lateral yatış pozisyonunda yatırılır. Hekim sol eliyle, başparmak femurun lateralinde, diğer parmakları ise medialinde kalacak şekilde femuru kavrar ve medialde
kalan parmaklarla femura horizontal olarak yukarı
yönde hareket etmeye zorlayacak bir basınç uygular. Sağ
elinin baş veya işaret parmağını ise trohanter major üzerine yerleştirerek uyguladığı aşağı yönde basınçla acetabulum içindeki femur başının içeri-dışarı yönde kayıp
kaymadığını kontrol eder. Pozitif test sonucu belirgin bir
eklem laksitesini ortaya koyarken, negatif sonucun tanısal önemi düşüktür. Barden ‘in orijinal çalışmasında,
1mm den büyük laterale yer değiştirme tespit edilmesinin kalça displazisinin erken tanısında kullanılabileceği
belirtilirken 17, başka araştırmacılar aynı sonuçlar elde
edememiş ve palpasyonu subjektif bir test olarak değerlendirmişlerdir. 8
Osteoartritli köpeklerin kalça ekleminin palpasyonunda krepitasyon tespit edilebilir. 11 Osteofitler, kapsuler fibrozis, sublukzasyon veya lukzasyon ile ilişkili
olarak hareket alanında bir azalma meydana gelebilir.
11,18
Kalça ekleminin normal hareket alanı: fleksiyon için
56
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
70°-80°; ekstensiyon için 80°-90°; abduksiyon için 70°80°; adduksiyon için 30°-40°; internal rotasyon için 50°60°; eksternal rotasyon için ise 80°-90° dir. 19
RADYOGRAFİK MUAYENE
Anamnez, klinik belirtiler ve fiziksel muayene bulguları
her ne kadar köpeklerde kalça displazisi varlığıyla ilgili
şüphe duymamıza neden olsa da, radyografi hala kalça
displazisinin tespitinde kullanılan primer tanı aracıdır.
Bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, magnetik rezonans
görüntüleme, radyonükleid görüntüleme, kinematik
analiz ve moleküler genetik gibi ek tanı teknikleri mevcut olmakla birlikte klinikte rutin olarak kullanılmamakta ve bazı ek çalışmalarla etkinliklerinin
kanıtlanmasına ihtiyaç duyulmaktadır.9
Kalça displazisinin radyografik tanısı için tanımlanmış çok sayıda radyografik teknik var olmakla birlikte, geleneksel ventrodorsal radyografik çekim tekniği
yaygın olarak kullanılması ve göreceli olarak daha düşük
fiyatından ötürü hala en yaygın kullanılan radyografik
tanı tekniği olma özelliğini korumaktadır. 20
Arka Bacaklar Gerdirilerek Çekilen Ventrodorsal Radyografi
Tüm dünyada kalça displazisinin değerlendirilmesinde
kullanılan standart bir radyografik çekim tekniği halini
almıştır. 21 Bu teknikte, hasta sırtüstü yatırılır ve arka bacaklar, diz ve tarsal eklemler tam olarak gerdirilir. Femurlara, birbirleri ile paralel olana dek ve patellalar
dorsal olarak merkezlenene kadar adduksiyon yaptırılır.
Ön bacaklar başın iki yanında öne doğru çektirilir, pelvisin simetrik olmasına ve rotasyon şekillenmemesine
özen gösterilir. Bu teknikte, son iki vertebra ve diz eklemi de görüntüye dahil edilmelidir. 22
Bu çekim tekniği kullanılarak elde edilen radyografilerin değerlendirilmesinde kullanılabilecek, çeşitli
uluslararası kuruluşlara ait farklı skorlama sistemleri
mevcuttur. Bunlardan genel kabul görenleri: FCI (Federation Cynologique Internationale), OFA (Orthopedic
Foundation for Animals) ve BVA/KC (British Veterinary
Association/The Kennel Club) skorlama sistemleridir.
FCI, Rusya, Güney Amerika, Asya ve birçok Avrupa
ülkesinde bulunan 80’den fazla ulusal köpek yetiştirme
kuruluşunu kapsayan bir şemsiye organizasyondur. Bilimsel komitesi tarafından tanımlanmış 5 aşamalı skorlama sisteminde A normal kalça eklemini, E ise şiddetli
kalça displazisi varlığını ifade etmek için kullanılır. Organizasyon, kendisini köpeklerin kalça yapısının radyografik değerlendirmesinde uzman kabul eden herkesin
Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
skorlamasını kabul eder. Bu yüzden değerlendirmeyi
yapan veteriner hekim, köpek üretim çiftliklerinde
kendi kendisini yetiştirmiş bir pratisyen hekim, bir
uzman radyolojist veya küçük hayvan cerrahisi uzmanı
olabileceğinden skorlamanın kalitesi bazen aynı ırk
köpek üretimi yapılan aynı ülkedeki farklı üretim çiftlikleri arasında bile önemli farklılıklar gösterir. FCI skorlaması 1-2 yaş arasındaki köpeklerin değerlendirilmesinde kullanılabilir. 21
OFA özellikle Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada ‘da kullanılan bir skorlama sistemidir. Resmi bir
skorlama yapılabilmesi için köpeklerin 2 yaşından
büyük olması gerekmektedir. OFA, 7 noktalı bir skorlama sistemi olup köpekleri 2 grupta 3 dereceye ayırarak değerlendirir: Bir grupta mükemmel, iyi ve vasat
derecelendirmeleriyle normal kalça yapısı; diğer grupta
ise hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirilmiş displastik kalça yapısı vardır. Bu 2 grup içerisine girmeyen
köpekler ‘tanı konamamış’ veya ‘sınırda’ kalça yapısına
sahip olarak değerlendirilir ve 6 ay sonra tekrar röntgen
çekilmesi önerilir. Tanı kriteri yine sublukzasyon ve dejeneratif eklem hastalığıyla ilgili belirtilerdir. Skorlama
işlemi, sertifikalı veteriner radyolojistlerin oluşturduğu
bir havuzdan seçilen 3 eğitimli radyolojist tarafından yapılır. Mükemmel, iyi ve vasat kalça dereceleri normal limitler içerisinde kabul edilir. Bu hayvanlara bir OFA
numarası verilir ve OFA ‘nın internet sitesinde halka
açık olarak yayınlanır. Displastik köpeklerin (sınırda,
hafif, orta ve şiddetli displastik) raporları sahiplerine teslim edilir ve sahiplerinin onayı olmadıkça internet sitesinden ilan edilmez. OFA değerlendirmesini yapan
hekimler kendi alanlarında uzmandırlar ve okumaları
müşterek olarak yaptıkları için diagnostik hatalar nadiren şekillenir. OFA, köpek üreticilerine, hangi köpeğin
damızlık olarak seçilmesi gerektiği hususunda kapsamlı
tavsiyeler sunar. 21
BVA/KC, İngiltere, İrlanda, Avustralya ve Yeni Zelanda ‘da her bir kalça eklemi için 9 spesifik morfolojik
radyografik kriterle ilgili değişikliklerin şiddeti incelenerek yapılan bir skorlamadır. Bu kriterler: Norberg
açısı, sublukzasyon (2 kriter), asetabulumun şekli ve derinliği (5 kriter), femur başı ve boynunun şekli ve dejeneratif eklem hastalığı belirtileri (2 kriter) olarak
sıralanabilir. Her bir kriter için 0 (ideal) ila 6 (çok kötü)
arasında puan verilir. Bu her bir kalça için 0 ila 53; her
iki kalça ekleminin toplamı sonucu ise 0 ila 106 arasında
bir skor elde edilmesini sağlar.
Norberg açısının ölçümü, yine ventrodorsal pozisyonda çekilmiş röntgenler üzerinde yapılır. Olsson ve
Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
Murat KARABAĞLI ve ark.
arkadaşları tarafından 1961 yılında tanımlanmış bir tekniktir. Bu yöntemde femur başının asetabulum içerisinde
oturuşundan yararlanılarak, asetabulumun femur başını
hangi derecede kavradığı ölçülür. Öncelikle her iki
femur başının merkezi işaretlenir. Bu iki nokta arasında
çekilen düz çizgiyle, yine bu noktalarla kranial asetabular kenarlar arasında çekilen ikinci düz çizgiler arasında
kalan açı Norberg açısı olarak isimlendirilir. Bu açı 105°
veya daha büyükse kalça eklemi normal kabul edilir.
Eğer Norberg açısı 105 dereceden küçük ise açının derecesi oranında displazinin derecesi belirlenir. 22
Dorsal Asetabular Kenar Radyografisi
B. Slocum tarafından 1990 yılında tanımlanmış bu radyografik tekniğin, dorsal asetabular kenarın bütünlük ve
eğiminin değerlendirilmesi ve doğru tedavi seçeneğinin
belirlenmesinde en aydınlatıcı yöntem olduğu söylenmektedir. 23 Bu yöntemde köpek sternal yatış pozisyonunda yatırılır ve her iki arka bacak öne doğru çekilerek
lateral toraks duvarı boyunca uzatılır. Köpek, dairesel bir
kemer veya V şeklinde bir düzenek içine konarak diz eklemlerinin torsiyonu önlenir ve tarsal bölgenin 10 cm
kadar yükselmesi sonucu sağlanan gerginlikle x ışınlarının pelvisin longitudinal hattı boyunca geçişi sağlanır.
23,24
Bu şekilde alınan kesitte, asetabulumun ağırlık taşıyan kısmının görülmesi ve değerlendirilmesi mümkün
olur. Normal kalça yapısına sahip bir köpekte, dorsal asetabular kenarın lateral açısını teğet geçen hattın, pelvisin uzun eksenine dik olarak çizilmiş diğer bir çizgiyle
arasındaki açının 7,5° ‘den az olması gerekir. Bu köpeklerde femur başı asetabulum içine iyi oturmuştur ve dorsal asetabular kenar tarafından iyi örtülmüştür.
Displastik köpeklerde dorsal asetabular kenarın lateral
açısı erezyondan ötürü körleşmiş ve yuvarlaklaşmıştır ve
eğim 20° ‘den fazladır. Ayrıca femur başı dorsal ve laterale doğru yer değiştirmiştir. Dorsal asetabular kenarın
lateral açısında ve asetabulumun içerisini doldurmuş şekilde osteofit oluşumlarına rastlanır. 24
PennHIP
Distraksiyon radyografileri arasında belki de en çok kullanılan teknik PennHIP’tir. Pensilvanya Üniversitesi’nden Smith ve ark.nın 1990 yılında tanımladıkları bu
teknik, kalça eklemi laksitesinin değerlendirilmesinde
uzun yıllardır kullanılmaktadır.4 Bu teknikte, anestezi
veya derin sedasyon sonrası dorsal yatış pozisyonunda 3
farklı rafyografik görüntü alınır. Bunlar distraksiyon,
kompresyon ve ekstensiyondur. Distraksiyon ve kompresyon pozisyonları ile eklem gevşekliği ve uyumu, eks-
57
Murat KARABAĞLI ve ark.
tensiyon pozisyonuyla ise kalça eklemindeki dejeneratif
değişimler değerlendirilir. Distraksiyon pozisyonu için
köpek dorsal pozisyonda yatırılır ve bu işlem için özel
olarak hazırlanmış bir distraktör pelvis üzerine yerleştirilir. Distraktör üzerindeki barlar arasındaki mesafe
yaklaşık olarak asetabulumlar arasındaki mesafe kadar
olacak şekilde ayarlanır.22 Femurlar röntgen masasıyla
100-110 derece açı yapacak şekilde, tibialar ise masaya
paralel şekilde tutulur ve diz eklemleri mediale doğru
zorlanarak kalça ekleminin distraksiyonu sağlanır.12 Bu
sayede femur ve asetabulumun merkezleri birbirinden
uzaklaşır. Elde edilen radyografide asetabulum ve femurun merkezleri arasındaki mesafe, femur başının yarıçapına bölünerek her bir kalça eklemi için
distraksiyon indeksi hesaplanır.25 Hesaplama sonucunda
0 ila 1 arasında bir rakam elde edilir.4 Distraksiyon indeksinin 0.3 olması, normal kalça yapısı ile kalça displazisine yatkın bir kalça yapısı arasındaki sınırı ifade
eder 26,27,28 İndeks değerinin 0,7 seviyesine kadar yükselmesi, köpeğin orta ile ileri derece kalça displazisine
eğilimli olduğunu ve birçoğunun büyüme tamamlandıktan sonra eklem hastalığına sahip olacağını gösterir.
25, 29
Köpeklerin 16-18 haftalık yaşta oldukları dönemde,
kalça displazisine yönelik yapılan incelemelerde, istatistiksel olarak en iyi sonucu distraksiyon indeksinin
verdiği tespit edilmiştir.25
TEDAVİ
KALÇA DİSPLAZİSİNDE MEDİKAL VE
KONSERVATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Tedavide, cerrahi veya medikal terapi kararı; hastanın
yaşı, klinik bulguların şiddeti, fiziksel ve radyografik
muayene bulguları, hasta sahibinin finansal durumu ve
ileride hastadan beklenen performans göz önüne alınarak belirlenir. Medikal tedavide amaç, ağrının neden olduğu klinik bulguların geriletilmesi, yaşam kalitesinin
iyileştirilmesi ve eğer mümkünse hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılmasıdır. Akut olarak etkilenmiş hastalarda
yangının azaltılması ve ağrının baskılanmasına yönelik
tedavi düzenlenir. Bu maksatla karprofen (2.2 mg/kg PO,
g2k veya 4.4 mg/kg PO, g1k), etodolak (10-15 mg/kg PO
g1k) gibi non-steroid antienflamatuar (NSAİ) ilaçların
misoprostol gibi mide koruyucu ilaçlarla birlikte kullanılması önerilebilir. NSAİ ilaçlardan fayda sağlanamadığı durumlarda steroidlerden de kısa süre için
yararlanılabilir. Ek olarak ilk 24 saat ağrı duyulan bölgeye 5-10 dk soğuk uygulaması yapılması ve sonraki 2-4
gün ise ılık kompreslerden faydalanılması önerilmektedir. 9
58
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Akut klinik belirtiler geriletildikten sonra eğer operatif tedavi seçenekleri kullanılmayacaksa, hasta sahibine, beslenme, kilo kontrolü, egzersiz, fizik tedavi ve
ilaç kullanımı gibi seçeneklerden uygun olanları önerilmelidir.
Aşırı beslemeye bağlı hızlı büyüme ve anormal kilo
artışı, kalça displazisine yatkın köpeklerde, eklem laksitesi ve osteoartrit gibi bulguların fenotipik ekspresyonuna yol açar.8 Aşırı enerji ve kalsiyum, büyüme
çağındaki köpek yavruları için iki majör risk faktörüdür.
30
Bir çalışmada ad libitum beslenen köpeklerle kısıtlı
beslenen köpeklerin kalça eklemleri, 2 yaşına geldiklerinde standart ventrodorsal radyografiler alınarak skorlanmış ve sonuç olarak kısıtlı beslenen hastaların
röntgenlerinde displazi belirtilerine %50 oranında daha
az rastlanılmıştır.5 Büyüme çağındaki köpek yavrularının gıdayı tüketme süresi de sahibi tarafından belirlenmelidir. Bu amaçla ilk etapta bu süre 5 dakikayla
sınırlanmalı daha sonra köpeğin ağırlığı ve kilo alma durumuna göre bir süre içinde önündeki gıdayı tüketmesi
istenmelidir. Ayrıca büyüme çağındaki bir köpek, erişkin ağırlığının %80’ine ulaştığında yetişkin köpek maması tüketmeye başlamalıdır.9 Bir çalışma, kalça
displazisi hastası köpeklerde sadece kilo verdirilerek, topallığın azaltılabileceğini ortaya koymuştur.31 Bu bağlamda istirahat esnasındaki enerji gereksinimi (30´
(vücut ağırlığı kg) + 70) hesaplanarak bir diyet programı
hazırlanabilir.30 Hesaplanan istirahat esnasındaki enerji
gereksinimi değerinin %60’ını içeren bir diyet başlangıç
noktasıdır. Diyetin yağ oranı düşük ham lif oranı yüksek
olanları tercih edilmelidir.9
Egzersiz ve fizik tedavi, kalça displazisinin uzun
dönem kontrolünde faydalanılabilecek yöntemlerdendir
ve osteoartritin klinik belirtilerini azaltabilir. Kontrollü
egzersiz programları bir fizyoterapist tarafından düzenlenmelidir. Ayrıca masaj, elektroterapi, ultrason, diatermi, kriyoterapi ve akapunktur da bu maksatla
kullanılmaktadır.32,33
NSAİ ilaçlar kalça displazisinin uzun dönem kontrolünde sadece gerekli olduğu dönemlerde, klinik belirtileri bir miktar azaltmak için kullanılabilen, rutin olarak
ve sürekli kullanılamayan ilaçlardır.9 Glikozaminoglikan
ve kontrotin sülfat içeren ilaçların etkinlikleriyle ilgili
çalışmalar hala devam etmekle birlikte, NSAİ ilaçlarla kıyaslandığında uzun dönem daha güvenli bir şekilde kullanılabilmektedirler.34 Tetrasiklin grubu ilaçların
insanlarda romatoid artritin şiddetini35 ve osteoartritli
köpek modellerinde kıkırdak degradasyonunu azalttığı
bilinmektedir.36,37 Ayrıca tetrasiklinlerin, metalloproteiTurkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
naz, kollegenaz ve gelatinaz aktivitesini inhibe ederek
NSAİ ilaçlardan bağımsız bir mekanizmayla osteoartritle
mücadele ettiği de kanıtlanarak ortaya konmuştur. 34
KALÇA DİSPLAZİSİNDE CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Juvenil Pubik Simfizyodezis (JPS)
Kalça displazisi gelişme riski olan köpek yavrularına uygulanan profilaktik bir prosedürdür. Bu yöntemde, pubik
simfizisin büyümesi durdurularak pelvik kanalın dairesel olarak büyümesi sınırlanır ve asetabulumların bilateral rotasyonu sayesinde femur başını daha iyi örtmesi
sağlanır.12 Bu amaçla simfizyal büyüme plağı, cerrahi eksizisyon ve stabilizasyon veya termal yıkımlama gibi
yöntemler kullanılarak prematüre dönemde kapanmaya
zorlanır.38 En iyi sonuçlar köpek yavruları 3,5-4 aylık
yaştayken elde edilir. JPS, ortalani pozitif ve redüksiyon
açısı 20-40 derece, sublukzasyon açısı ise 0-15 derece
arasında olan; distraksiyon indeksi 0,5-0,7 arasında olan
ve DAR açısı 7-12 derece arasında olan yavru köpeklerde
kullanılabilirken, osteoartritin ve klinik bulguların şiddetli olduğu hastalarda kullanılmamalıdır.12
Triple Pelvik Osteotomi (TPO)
Displazi tanısı erken dönemde konmuş ve sekunder dejeneratif değişiklikler hali hazırda oluşmamış köpeklerde
kullanılan bir diğer profilaktik prosedürdür. 9 Yaygın
olarak kullanılan en güvenilir teknik Slocum tarafından
tanımlanmıştır. Bu tekniğe göre endikasyonlar: Köpeklerin 5-8 aylık yaşta olmaları ve osteoartrit ile eklem sublukzasyonu belirtilerinin ya hiç olmaması ya da minimal
düzeyde olması; redüksiyon açısının 20-40 derece, sublukzasyon açısının ise 10-30 derece arasında olması;
DAR eğiminin 8-20 derece arasında olması ve dorsal asetabular kenarın lateral hattının korunması olarak sıralanabilir. Redüksiyon ve sublukzasyon açısı birbirine çok
yakın (15 dereceden küçük) ise, asetabulumun içi dolmuş ve dorsal asetabular kenar düzleşmişse, asetabulum
femur başının dorsalini örtmüyorsa TPO operasyonu
kontraendikedir. 39 Bu teknikte, pubis, ischii ve illium a
sırasıyla yapılan osteotomiler sonrası, illiuma yerleştirilen ve açıları 20 dereceden 40 dereceye kadar değişen
plakalar vasıtasıyla asetabulumun femur başını kapatma
oranı arttırılmaya, eklem laksitesi azaltılmaya çalışılır. 9
İntertrohenterik Osteotomi (ITO)
ITO, JPS ve TPO gibi kalça displazisinin ilerlemesini önlemek için kullanılan bir diğer profilaktik prosedürdür.
Hauptman A metodu kullanılarak ölçülen femoral inklinasyon açısı 146 dereceden büyük olan köpeklere uyguTurkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
Murat KARABAĞLI ve ark.
lanmakla birlikte yakın zamanda yapılan çalışmalar
kalça displazisinin, genelde artmış inklinasyon açısıyla
ilişkili olmadığını ortaya koymuştur. 40 Operasyon femur
başı ve boynunun asetabuluma göre pozisyonunun 3
planda değiştilmesiyle gerçekleştirilir. Birinci planda
femur boynu femur şaftına daha dik hale getirilir. İkinci
planda femur başı ve boynunun anteversiyonu azaltılarak normal açıya döndürülür. Üçüncül olarak ise femur
başı, boynu ve trohanter mayör kaldırılarak femur şaftına göre daha mediale taşınır. 41
Biouyumlu Osteokonduktif Polimer (BOP) / Raf Artroplastisi
Raf artroplastisinde kullanılan biouyumlu osteokonduktif polimer malzeme sayesinde, displastik asetabulumun
dorsal kenarı genişletilerek sublukzasyon önlenir. Lukzasyon veya sublukzasyon oluşmuş, şiddetli veya orta derece osteoartritli hastalara uygulanan bu teknikte amaç
displaziyi tedavi etmek değil osteoartritin oluşum hızını
yavaşlatmaktır. Bu teknikte BOP fiberleri, illiumun dorsal asetabular kenarına oturtulur. Akabinde BOP fiberlerinin dorsaline, BOP bloğu vidalanır. BOP fiberleri
osteokonduktif özellik arz ettiklerinden bölgede yeni
kemik oluşumunu uyarır. Operasyon süresinin kısa olması, en az düzeyde metalik implant kullanılması, diğer
yöntemlere kıyasla daha kolay uygulanabilmesi, aynı seansta her 2 kalça eklemine de uygulanabilmesi ve ekstremite fonksiyonlarına hızlı geri dönüş tekniğin
avantajlı yanlarıdır. Seroma oluşumu, siatik sinir nöropreksisi, vidaların oluşturduğu kırıklar ve infeksiyon, tekniğin komplikasyonları olarak sıralanabilir.41
Dorsal asetabular kenarı genişletmek üzere tanımlanmış yöntemlerden biri de Slocum tarafında 1998 yılında tanımlanmış ve Dartroplasti olarak isimlendirilmiştir. Bu teknikte, ilium kanatlarından alınan kemik
greftleri dorsal asetabular kenara açılan delikler içine yerleştirilerek osteointegrasyon sağlanmaya çalışılır. Daha
çok artık TPO yapılamayacak ancak total kalça displazisi uygulanması için de erken dönemde kabul edilen
hastalar için kullanılabilecek bir tekniktir. 12 Onüçüncü
yüzücü kostanın alınarak, dorsal asetabular kenarın 3
noktasına çakılmasıyla gerçekleştirilen bir modifiye
dartroplasti tekniği de tanımlanmıştır. 42
Femur Başı ve Boynunun Ostektomisi
Kemik-kemiğe teması ortadan kaldırmak ve pseudoartroz oluşumuna izin vermek adına femur başı ve boynunun uzaklaştırılmasıdır. Amaç ağrının hafifletilmesi ve
ekstremite fonksiyonlarının yeniden kazandırılmasıdır.
Ancak 20 kg’ın üzerindeki köpeklerde klinik sonuçları-
59
Murat KARABAĞLI ve ark.
nın tatminkar olmadığı bildirilmektedir. 41 Tam iyileşme
için 6-8 aylık bir süre gerekebilmekte ve genç köpeklerde iyileşme yaşlılardan daha kısa sürede tamamlanmaktadır. Özellikle abduksiyon ve ekstensiyonda
hareket alanında azalma, femurun kaudal veya dorsale
yer değiştirmesi, diz ve tarsal eklem angulasyonunda
azalma, kas atrofisi ve ekstremitede kısalma, eksizyon
artroplasti sonrası tespit edilen fonksiyonel değişikliklerdir. 9 Büyük köpeklerde sonuçların iyi olmayışı, büyük
kas kütlesinin proksimal femuru asetabulumla temas etmeye zorlaması olarak açıklanmaktadır. Kemik-kemiğe
teması önlemek, postoperatif fonksiyonları iyileştirmek
adına, derin gluteal, rektus femoris ve biseps kaslarından
hazırlanan askılar ostektomi bölgesine tampon olarak
yerleştirilmiştir. Özellikle biseps femoris kasının kullanıldığı olgularda klinik sonuçların iyi olduğu bildirilmişse de, diğer çalışmalarda ekstremite fonksiyonlarına
geri dönüşte başarı sağlanamadığı gibi postoperatif
komplikasyonlarda da artış gözlendiği bildirilmiştir. 41
Total Kalça Protezi
Total kalça protezi büyük ırk displastik köpeklerde koksofemoral osteoartrozun tedavisinde kullanılan iyi ta-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
60
Morgan SJ. The pathology of canine hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim Pract
1992;22(3):541-50.
Alexander JW. The pathogenesis of canine
hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim
Pract 1992;22(3):503-11.
Hedhammar A, Olsson SE, Andersson SA,
Persson L, Pettersson L, Olausson A, et al.
Canine hip dysplasia: study of heritability in
401 litters of German Shepherd dogs. J Am
Vet Med Assoc 1979;174(9):1012-6.
Smith GK, Biery DN, Gregor TP. New concepts of coxofemoral joint stability and the development of a clinical stres-radiographic
method for quantitating hip joint laxity in the
dog. J Am Vet Med Assoc 1990;196(1):59-70.
Kealy RD, Olsson SE, Monti KL, Lawler DF,
Biery DN, Helms RW, et al. Effects of limited
food consumption on the incidence of hip dysplasia in growing dogs. J Am Vet Med Assoc
1992;201(6):857-63.
Richardson DC. The role of nutrition in canine
hip dysplasia. Vet Clin North Am Small Anim
Pract 1992;22(3):529-40.
Fox SM, Burn J, Burt J. The dysplastic hip: a
crippling problem in dogs. Vet Med 1987;
82(7):684-93.
8.
9.
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
nımlanmış bir yöntemdir. Protez uygulanacak hastanın
9 aylıktan büyük ve 15 kg’dan fazla vücut ağırlığına
sahip olması gerekmekle birlikte herhangi bir üst yaş
veya vücut ağırlığı limiti yoktur. Adayların displazi dışında herhangi bir sağlık problemi olmamalıdır. Örneğin sistit ya da gingivit gibi enfeksiyonlar, dejeneratif
myelopati ve lumbosakral bölgeyle ilgili nörolojik hastalıklar prosedürün uygulanmasına engeldir. Total kalça
artroplastisi sementli veya sementsiz olarak yapılabilir.
Günümüzde, fiyat ve sementsiz total kalça komponenetlerinin köpeklerdeki ihtiyaçlara uygun olarak düzenlenmesiyle ilişkili eksikliklerden ötürü, sementli
protezler daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Prosedür
displastik asetabulum yerine yüksek yoğunluklu polietilen çanağın polimetilmetakrilat sementle sabitlenmesiyle başlar. Femur başı ve boynu yerine ise paslanmaz
çelikten yapılan femur başı ve şaftı yerleştirilir. Kalça
displazisi çoğunlukla her iki eklemi de etkilemesine rağmen, köpeklerin %80’inde total kalça protezinin tek taraflı uygulanması gerekir. Bunun nedeni protez
uygulanan tarafın uygulanmayan tarafın yükünü de taşıyarak ağrı hissinin azalmasıdır. Teknikte fonksiyonel
başarı oranı %95 civarındadır.43,44
KAYNAKLAR
Fries CL, Remedios AM. The pathogenesis
and diagnosis of canine hip dysplasia: a review. Can Vet J 1995;36(8):494-502.
Dassler CL. Canine hip dysplasia: Diagnosis
and nonsurgical treatment. In: Slatter D, ed.
Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed.
Philadelphia: Saunders; 2002. p.2019-29.
10. Denny HR, Butterworth SJ. The Hip. A Guide
to Canine and Feline Orthopaedic Surgery. 4th
ed. Cornwall: Blackwell Science; 2000. p.45595.
11. Fry TR, Clark DM. Canine hip dysplasia: clinical signs and physical diagnosis. Vet Clin
North Am Small Anim Pract 1992;22(3):5518.
12. Vezzoni A. Definition and clinical diagnosis of
canine hip dysplasia; early diagnosis and
treatment options. EJCAP 2007;17(2):126-32.
13. Puerto DA, Smith GK, Gregor TP, LaFond E,
Conzemius MG, Cabell LW, et al. Relationship
between results of the Ortolani method of hip
joint palpation and distraction index, Norberg
angle, and hip score in dogs. J Am Vet Med
Assoc 1999;214(4):497-501.
14. Chalman JA, Butler HC. Coxofemoral joint laxity and the Ortolani sign. J Am Anim Hosp
Assoc 1985;21:671-6.
15. Vezzoni A, Dravelli G, Corbari A, De Lorenzi
M, Cirla A, Tranquilo V. The early diagnosis
of canina hip dysplasia. EJCAP 2005;15:17384.
16. Vezzoni A, Dravelli G, Vezzoni L, De Lorenzi
M, Corbari A, Cirla A, et al. Comparison of
conservative management and juvenile pubic
symphysiodesis in the early treatment of canine hip dysplasia. Vet Comp Orthop Traumatol 2008;21(3):267-79.
17. Barden JW, Hardwick H. New observations on
the diagnosis and cause of hip dysplasia. Vet
Med Small Anim Clin 1968;63(3):238-45.
18. Farrel M, Clements DN, Mellor D, Gemmil T,
Clarke SP, Arnott JL, et al. Retrospective evaluation of the long-term outcome of non-surgical management of 74 dogs with clinical hip
dysplasia. Vet Rec 2007;160(15):506-11.
19. Newton CD. Normal joint range of motion in
the dog and cat. In: Newton CD, Nunamaker
DM, eds. Textbook of Small Animal Orthopaedics. 1st ed. Philadelphia: JB Lippincott
Company; 1985. p.1101-6.
20. Whittington K, Banks WC, Carlson WD, Hoerlein BF, Husted BF, Leonard EF, et al. Report
of the panel on canine hip dysplasia. JAVMA
1961;210:791-806.
Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
KALÇA DİSPLAZİSİNDE TANI VE TEDAVİ SEÇENEKLERİ
21. Flückiger M. Scoring radiographs for canine
Hip Dysplasia- The big three organisations in
the world. EJCAP 2007;17(2):135-40.
22. Yavru N. Ekstremite hastalıkları. Veteriner
Özel Cerrahi. 1. Baskı. Malatya: Medipres;
2012. p.391-551.
23. Slocum B, Devine TM. Dorsal acetabular rim
radiographic view fort he evaluation of the canine hip. J Am An Hosp Assoc 1990;26(3):
289-96.
24. Slocum B, Devine Slocum T. Radiographic
characteristics of hip dysplasia. In: Bojrap MJ,
Ellison GW, Slocum B, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery. 4th ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.1145-51.
25. Adams WM, Dueland RT, Meinen J, O’Brien
RT, Giuliano E, Nordheim EV. Early detection
of canine hip dysplasia: comparison of two
palpation and five radiographic methods. J Am
Anim Hosp Assoc 1998;34(4):339-47.
26. Lust G. An overview of the pathogenesis of
canine hip dysplasia. J Am Vet Med Ass
1997;210(10):1443-5.
27. Madsen JS. The joint capsule and joint laxity
in dogs with hip dysplasia. J Am Vet Med Ass
1997;210(10):1463-5.
28. Smith GK, Gregor TP, Rhodes WH, Biery DN.
Coxofemoral joint laxity from distraction radiography and its contemporaneous and
prospective correlation with laxity, subjective
score and evidence for degenerative joint disease from conventional hip-extended radiography in dogs. Am J Vet Res 1993;54(7):
1021-42.
Turkiye Klinikleri J Vet Sci 2014;5(2)
29. Adams WM. Radiographic diagnosis of hip
dysplasia in the young dog. Vet Clin North Am
Small An Pract 2000;30(2):267-80.
30. Richardson DC, Toll PW. Relationship of nutrition to developmental skeletal disease in
young dogs. Vet Clin Nutrition 1997;4(1):511.
31. Impellizeri JA, Tetrick MA, Muir P. Effect of
weight reduction on clinical signs of lameness
in dogs with hip osteoarthritis. J Am Vet Med
Assoc 2000;216(7):1089-91.
32. Millis DL, Levine D. The role of exercise and
physical modalities in the treatment of osteoarthritis. Vet Clin North Am Small Anim
Pract 1997;27(4):913-30.
33. Hulse D. Treatment methods for pain in the
osteoarthritic patient. Vet Clin North Am Small
Anim Pract 1998;28(2):361-75.
34. McNamara PS, Johnston SA, Todhunter RJ.
Slow-acting, disease-modifying osteoarthritic
agents. Vet Clin North Am Small Anim Pract
1997;27(4):863-81.
35. Ryan ME, Greenwald RA, Golub LM. Potential
of tetracyclines to modify cartilage breakdown
in osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 1996;
8(3):238-47.
36. Yu LP Jr, Burr DB, Brandt KD, O’Connor BL,
Rubinow A, Albrecht M. Effects of oral doxycycline administration on histomorphometry
and dynamics of subchondral bone in a canine
model of osteoarthritis. J Rheumatol 1996;
23(1):137-42.
37. Yu LP Jr, Smith GN Jr, Brandt KD, Myers SL,
Murat KARABAĞLI ve ark.
O’Connor BL, Brandt DA. Reduction of the
severity of canine osteoarthritis by prophylactic treatment with oral doxycycline. Arthritis
Rheum 1992;35(10):1150-9.
38. Swainson SW, Conzemius MG, Riedesel EA,
Smith GK, Riley CB. Effect of public symphysiodesis on pelvic development in the
skeletally immature greyhound. Vet Surg
2000;29(2):178-90.
39. Slocum B, Devine Slocum T. Hip: Diagnostic
tests. In: Bojrap MJ, Ellison GW, Slocum B,
eds. Current Techniques in Small Animal Surgery. 4th ed. Philedelphia: WB Saunders;
1998. p.1127-45.
40. Pinna S, Pizzuti E, Carli F. Effects of intertrochanteric osteotomy on Norberg angle
and percent coverage of the femoral head in
displastic dogs. J Vet Sci 2013;14(2):18591.
41. Raghuvir HB, Shivrajsinh KJ, Dipak NS, Harit
DB, Chirag AB, Naresh HK. Treatment of canine hip dysplasia: a review. J Anim Sci Adv
2013;3(12):589-97.
42. Dericegoz OO, Belge A. Köpeklerde kalça displazisinin ‘Modifiye Darthroplasti’ tekniği ile
sağaltımı üzerine klinik çalışmalar. Adnan
Menderes Üniversitesi. Doktora Tezi. 2011.
43. Olmstead ML, Hohn RB, Turner TM. Technique for canine total hip replacement. Vet
Surg 1981;10(1):44-52.
44. Olmstead ML, Hohn RB, Turner TM. A five year
study of 221 total hip replacements in the dog.
J Am Vet Med Assoc 1983;183(2):191-4.
61