Journal of Arthroplasty Arthroscopic Surgery

KLÝNÝK ARAÞTIRMA / CLINICAL RESEARCH
V o l . 13, No. 3 , ( 1 5 8 - 1 6 3 ) , 2 0 0 2
TENÝSÇÝ DÝRSEÐÝNDE TEKLÝ VE ÇOKLU LOKAL
KORTÝKOSTEROÝD ENJEKSÝYONLARININ
KARÞILAÞTIRILMASI
Güvenir OKCU*, Hüseyin S. YERCAN*, Uður ÖZÝÇ**
ÖZET
Giriþ: Prospektif ve randomize bir çalýþma ile lateral
epikondilit tanýsý alan 52 olgunun 52 dirseði üzerinde
tek doz ve çoklu doz lokal kortikosteroid
enjeksiyonunun tedavi etkinliðinin araþtýrýlmasý.
Hastalar ve Yöntem: 52 hastanýn 52 dirseði
rastgele olarak 2 gruba ayrýldý. 22 dirseðe taný sonrasý
sadece bir kez 0.5 ml Betamethasone + 0.5 ml
Prilokain karýþýmý lokal olarak uygulandý. 30 dirseðe
ise ayný doz lokal anestezik ve kortikosteroid karýþýmý
taný sonrasý ve gerekli görüldüyse kontrol
muayeneleri sonrasýnda ortalama 4.2 kez uygulandý.
Her 2 grupta belirli aralýklarla kontrol edildi; fizik
baký, aðrý þiddeti, subjektif sorgulama ve objektif
olarak Verhaar skorlama sistemine göre
deðerlendirildi.
Bulgular: Lokal enjeksiyon sonrasý 6. hafta ve 12.
haftada yapýlan kontrol muayenelerinde aðrý þiddeti,
hasta memnuniyeti ve Verhaar skorlamasýnda 2
grup arasýnda anlamlý bir fark saptanmadý. Her 2
gruptada aðrý þiddetinde enjeksiyon öncesine göre
anlamlý bir azalma saptandý. (p<0.001) 18. ayda
ise çoklu doz lokal enjeksiyon yapýlan grupta aðrý
þiddetinde anlamlý artýþ ve Verhaar skorlamasýnda
anlamlý bir kötüleþme saptandý Tek enjeksiyon
yapýlan grupta hiçbir dirsekte cerrahi yapýlmazken,
çoklu steroid enjeksiyonu yapýlan grupta 8 dirseðe
(%26.3) konservatif tedavinin yetersizliðinden dolayý
cerrahi tedavi uygulandý.
Tartýþma: Lateral epikondilitin konservatif tedavisinde
aðýzdan alýnan non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar,
lokal steroid enjeksiyonlarý, fizik tedavi modaliteleri,
tenisçi dirseði bantlarý ve üst ekstremite ortezleri,
aktivite modifikasyonu,egzersiz ve þok dalgalarýyla terapi
gibi bir çok farklý yöntem mevcuttur. Bunlardan
hangisinin daha etkili olduðu konusunda literatürde
bilimsel veri yetersizliði söz konusudur. Lokal steroid
enjeksiyonlarýnýn etkinliðini araþtýran klinik
çalýþmalarýn çoðunda kýsa dönemde oldukça baþarýlý
sonuçlar verilirken, geç dönemde semptomlarýn
tekrarladýðý vurgulanmaktadýr. Çalýþmamýzda çoklu
steroid enjeksiyonu yapýlan grupta geç dönemde
sonuçlarýn daha kötü olmasý kortikosteroidlerin doku
iyileþmesini inhibe edici etkisine ve bu etkinin
birikimine baðlý olabilir. Tenisçi dirseði tedavisinde
sadece klinik tecrübeye dayanarak tekrarlayan lokal
kortikosteroid
enjeksiyonlarý
yaparken
kortikosteroidlerin bu özelliði unutulmamalýdýr.
Anahtar Kelimeler: Tenisçi Dirseði, Lokal
Kortikosteroid Enjeksiyonu.
SUMMARY
THE COMPARISON OF SINGLE DOSE VERSUS
MULTI-DOSE LOCAL CORTICOSTEROID
INJECTIONS FOR TENNIS ELBOW
Purpose: To study the efficacy of single dose versus
multi-dose local corticosteroid injections for tennis
elbow in a prospective, randomized, clinical trial of
fifty-two elbows.
Material and Methods: Fifty-two patients (fiftytwo elbows) were assigned randomly into two
groups. We injected single dose of 0,5 ml of
Betamethasone diluted with 0,5 ml of Prilocaine
into the tendinious origin of the extensor carpi
radialis brevis and extensor digitorum muscles in
twenty-two elbows (Group 1). Thirty elbows received
the same dose of local injection after the diagnosis
and during the follow-up for an average of 4,2 times
(Group 2). Two groups were compared according
to the physical examination, intensity of pain,
subjective loss of grip strength and graded objectively
according to the criteria of Verhaar scoring system.
Results: Six weeks and twelve weeks after the
injection, the two groups did not show any difference
significantly with regard to pain intensity, subjective
satisfaction and according to the Verhaar scoring
system. Both groups had significantly less pain than
** Yrd. Doç. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Manisa.
** Prof. Dr., Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Manisa.
Bu Çalýþma Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalýnda Yapýlmýþtýr.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
before the treatment (p<0,01). At eighteen months,
group 2 showed a significant increase of the pain
intensity and worsening of the Verhaar scoring
system. No elbow was operated in the first group,
but eight elbows were operated (%26,3) in the
second because of the failure of conservative
treatment.
Discussion: Conservative management of tennis
elbow consists of different modalities such as
administration of non-steroidal anti-inflammatory
medications, local corticosteroid injections, physical
therapy, tennis elbow bands and straps, activity
modification and extracorporal shock wave therapy.
The choice of treatment for tennis elbow remains
controversial because it lacks any scientific basis and
evidence in the literature. Most of the clinical trials
those investigate the efficacy of local corticosteroid
injections noted temporary relief of pain and significant
improvement in the short term period but recurrences
were common during long term period.
In the current study, we found significantly worse
results in the long term follow-up who got multidose local injections. This might be due to the
accumulation of the deleterious effects of
corticosteroids on the tendon tissue and thereby
might compromise healing. One should take this
point into account when performing multi-dose
corticosteroid injections based on the personal
experience only for the treatment of tennis elbow.
Key Words: Tennis Elbow, Local Corticosteroid
Injection.
GÝRÝÞ
Tenisçi dirseðinin literatürde ilk tarifi Runge tarafýndan
1873‘de yapýlmýþtýr1. Lateral epikondilit (tenisçi
dirseði) dirseðin lateral epikondili üzerindeki aðrýyý ve
özellikle ekstansör karpi radialis brevisin baþlangýç
yerindeki aþýrý kullanmaya baðlý yetersizliði tanýmlar.
Nirschl bazý kiþilerin tenisçi dirseðine genetik yatkýnlýðý
olduðunu savunmaktadýr2. Ljung ise tenisçi dirseðinin
yangýsal bir süreç olmadýðýný, bazý nöropeptidlerin
olasý etkisi ile aðrýnýn oluþtuðunu savunmaktadýr3.
Tenisçi dirseði ortopedi pratiðinde çok sýk koyulan bir
taný olmasýna raðmen etkili tedavi metodu konusunda
literatürde karmaþa mevcuttur4-9. Literatürde tenisçi
dirseði tedavisi için 40’dan fazla tedavi metodu
önerilmiþtir8-15. Ancak tenisçi dirseðinin tedavi
edilmezse nasýl sonuçlanacaðýný ve kendi kendisini
sýnýrlama özelliði olup olmadýðý konusunda literatürde
herhangi bir çalýþma yoktur4,7,8.
Konservatif tedavi seçenekleri arasýnda istirihat (kolboyun askýsý, atel, alçý), fizik tedavi modaliteleri,
159
egzersiz ile ekstansör kaslarýn güçlendirilmesi,
akapunktur, sistemik non-steroid antiinflamatuar
ilaçlar, vitaminler, dirsek bantlarý, üst ekstremite
ortezleri, þok dalgalarýyla terapi ve lokal steroid
uygulamasý vardýr 16,17. Ancak randomize ve
kontrollü çalýþma sayýsýnýn azlýðý; çalýþmalarýn
bilimsel geçerliliðinin kuþkulu olmasý tenisçi dirseði
tedavisinin ampirik ve hastayý tedavi eden hekimin
kiþisel tecrübesine dayanmasýna neden olmuþtur4,8.
Bu çalýþmanýn amacý prospektif ve kontrollü klinik
bir deneme ile, tenisçi dirseði tedaviside tek doz ve
çoklu doz lokal kortikosteroid enjeksiyonunun uzun
dönem sonuçlarýný karþýlaþtýrmak; bu þekilde lokal
kortikosteroid enjeksiyonlarýnýn geç dönem etkinliði
konusuna ýþýk tutmaktýr.
HASTALAR VE YÖNTEM
Ocak-1998 ile Haziran 1999 tarihleri arasýnda Celal
Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve
Travmatoloji polikliniðine baþvuran ve lateral
epikondilit tanýsý alan 90 olgu zar atma yöntemi ile
randomize edilerek eþit 2 gruba ayrýldý.
Lateral epikondilit tanýsý için kriterler: 1) Lateral
epikondil üzerinde günlük iþler sýrasýnda aðrý tarif
edilmesi 2) fizik bakýda bu noktada ve ekstansör kas
baþlangýcýnda hassasiyet saptanmasý 3) dirsek
ekstansiyonda iken el bileði dirence karþý
dorsifleksiyonu ile lateral epikondil üzerindeki aðrýnýn
artmasý olarak kabul edildi.
Daha önceden taraf dirseðe son 1 yýl içinde lokal
kortikosteroid enjeksiyonu yapýlmýþ olanlar, sistemik
romatolojik hastalýðý olanlar, dirsekten herhangi bir
nedenle opere edilmiþ olanlar, servikal vertebra
kaynaklý radiküler aðrýsý olanlar, tuzak nöropatisi
olanlar, dirseðe major travma tarif edenler ve dirsek
instabilitesi saptanan olgular çalýþmadan dýþlandý.
Tüm hastalar ilk tanýdan sonra 6. hafta, 12. hafta
ve 18. ayda ayrýntýlý olarak deðerlendirildi. Buradaki
fizik bakýda haraket geniþliði, epikondil üzerindeki
aðrýnýn þiddeti, el bileði ve 3. parmak zorlu
ekstansiyonunda aðrýnýn artýp artmadýðý not edildi;
100 mm’lik görsel aðrý skalasý ile aðrý þiddeti ölçümü
yapýldý. Subjektif olarak hastalar aðrý þiddeti ve
yakalama gücü kaybý açýsýndan sorgulandý. Hiç bir
olguda dirsek radyografisi çekilmedi ve herhangi bir
laboratuar tetkiki yapýlmadý.
Kontrol muayenelerinde hastalarýn tedaviden
memnuniyeti derecesi soruldu, subjektif ve objektif
aðrý þiddeti sorgulandý; tedavi metodunun objektif
deðerlendirilmesi ise Verhaar skorlama sistemine göre
yapýldý18.
160
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
Rastgele olarak ayrýlan olgularý 1. grubuna (Grup 1)
taný sonrasý tek doz 0.5 ml (4.53 mgr)
Bethametasone (Diprospan®; Schering-Plough) ve
0.5 ml (0.5 mgr) Prilokain (Citanest® %2;
Astrazeneca) karýþýmý lokal olarak 22 numara iðne
ile yapýldý. Enjeksiyon hasta oturur iken, dirsek 90o
fleksiyonda ve ön kol pronasyonda diðer ekstremite
tarafýndan desteklenirken en fazla lokal duyarlýlýðýn
olduðu noktaya ve genellikle ekstansör karpi radialis
brevis baþlangýç noktasýna yapýldý. Enjeksiyon
sonrasý 4-6 hafta süresince zorlu el bileði
ekstansiyonu ve aðrý uyandýrýcý haraketlerden
kaçýnmasý önerildi. Tüm hastalara 10 gün süreyle
tenoksikam (Tilcotil®; Roche) 20 mgr/gün oral
yoldan verildi; hiç bir olguda 2. bir enjeksiyon
yapýlmadý. Kontrol muayenelerinde subjektif aðrýsý
devam edenlere uygun doz parasetamol (Minoset®;
Roche) önerildi.
2. grup olguya (Grup 2) taný sonrasý yine ayný doz
kortikosteroid ve lokal anestezik karýþýmý ayný teknik
ve pozisyonda lokal olarak uygulandý. Enjeksiyon
sonrasý önerilerde ayný idi. Yine tüm hastalara 10
gün süreyle tenoksikam (Tilcotil®; Roche) 20 mgr/
gün oral yoldan verildi. Kontrol muayeneleri
sýrasýnda tek doz enjeksiyonla aðrýsý geçen olgular
çalýþma dýþýnda býrakýlarak deðerlendirmeye
alýnmadý. Ancak kontrollerde subjektif aðrýsý devam
edenlere ayný doz lokal enjeksiyonlar uygulandý. Bu
grupta kortikos-teroidlere baðlý yan etkilerin
prevelansýný azaltmak amacýyla 2 lokal enjeksiyon
arasýnýn 4 haftadan az olmamasýna dikkat edildi ve
12. aydan sonra hiçbir olguya lokal enjeksiyon
yapýlmadý.
Ýstatiksel Analiz
Objektif aðrý þiddetinin deðerlendirilmesi 2 grup
arasýndaki farkýn t testi ile; tedavi metodunun baþarýsý
ise Fisher kesin Ki - Kare testi kullanýlarak yapýldý.
p<0.05 anlamlýlýk derecesi olarak kabul edildi.
SONUÇLAR
18 aylýk ileriye dönük takip sonrasýnda grup 1’de
23 olgu, grup 2’de ise 9 olgu takipleri tam olarak
yapýlamadýðý için çalýþmadan çýkarýldý. Grup 2’de
6 olgunun tek doz enjeksiyon sonrasýnda aðrýlarý
geçtiði için, bu olgularýn sonuçlarý bu grupta
deðerlendirilmedi ve bu olgular çalýþmadan çýkarýldý.
Çalýþma grubunu tek doz lokal enjeksiyon yapýlan 22
olgunun 22 dirseði (Grup 1) ve çoklu doz lokal
enjeksiyon yapýlan 30 olgunun 30 dirseði (Grup 2)
oluþturdu.Grup 1’de olgularýn 18’i kadýn, 4’ü erkek
iken, grup 2’de 23 kadýn ve 7 erkek mevcuttu.
Grup 1’de ortalama yaþ 45.4 ± 2.1 yýl (En küçük
26, en büyük 66 yýl); 2. grubun ortalama yaþý
48.2 ± 1.7 yýl (En küçük 22, en büyük 65 yýl) olarak
bulundu. Grup 1’de baskýn ekstremite tutuluþu 20
olguda saptanýrken, 2. grupta bu sayý 27 olguydu.
Tedavi öncesi yakýnmalarýn ortalama süresi 1.
grupta ortalama 4.1 ± 0.8 ay (En kýsa 1, en uzun
8.5 ay); 2. grupta ortalama 4.9 ± 0.65 ay
(En kýsa 1, en uzun 10 ay) idi.
2 grup arasýnda yaþ, cinsiyet, baskýn ekstremite
tutuluþu ve yakýnma süresi açýsýndan anlamlý fark
saptanmadý. Hiç bir olguda dirsekte haraket kýsýtlýlýðý
saptanmadý. Grup 2’de 6. haftadaki lokal steroid
enjeksiyonu sayýsý ortalama 1.4; 12. haftada
ortalama 2.5; 18. ayda ise ortalama 4.2 (En az 3,
en çok 6) idi. 2 grup arasýnda subjektif aðrý þiddeti
ve subjektif kavrama gücü kaybý açýsýndan tedavi
öncesinde anlamlý fark saptanamazken (p = 0.08);
lokal steroid enjeksiyonundan sonraki 6. hafta ve
12. haftadaki sorgulamada da anlamlý fark
saptanamadý (p1 = 0.055, p2 = 0.062) Ancak çoklu
enjeksiyon yapýlan grupta 18. ayda subjektif aðrý
þiddetinin ve kavrama gücü kaybýnýn grup 1’e göre
arttýðý saptandý ve 2 grup arasýndaki bu fark
anlamlýydý (p< 0.001) Tedavi öncesinde her 2 grup
arasýnda aðrý þiddeti arasýnda anlamlý fark
bulunamadý (p = 0.06). Tedavi öncesinde grup 1’de
görsel skala ile aðrý þiddeti ölçüm ortalamasý 82 ±
6.2; grup 2’de ise 84 ± 7 bulundu. 6. haftada grup
1 ve 2 arasýnda anlamlý fark saptanamazken, tedavi
öncesine göre her 2 grupta da istatiksel olarak
anlamlý bir azalma bulundu (p1 = 0.052, p2 < 0.05
ve p3 < 0.05). 6. haftada grup 1’de görsel skala
ile aðrý þiddeti ölçüm ortalamasý 21 ± 2.1; grup 2’de
ise 18 ± 1.4 idi. 12. hafta kontrolündede grup 1
ve 2 arasýnda anlamlý fark saptanamazken, tedavi
öncesine göre her 2 grupta da istatiksel olarak
anlamlý bir azalma bulundu (p1 = 0.054, p2 < 0.05
ve p3 < 0.05). 12. haftada grup 1’de görsel skala
ile aðrý þiddeti ölçüm ortalamasý 36 ± 5.1; grup 2’de
ise 44 ± 3.7 idi.
18. ayda ise çoklu enjeksiyon yapýlan grup 2’de aðrý
þiddetinde grup 1’e göre belirgin bir artýþ saptandý
ve aradaki fark anlamlý idi (p < 0.001). 18. ayda
her 2 grubun ortalama aðrý þiddetleri tedavi öncesi
ile karþýlaþtýrýldýðýnda grup 1’deki azalmanýn anlamlý
olduðu (p < 0.05), ancak grup 2’de istatiksel olarak
anlamlý bir fark olmadýðý saptandý (p = 0.082) 18.
ayda grup 1’de görsel skala ile aðrý þiddeti ölçüm
ortalamasý 20 ± 2; grup 2’de ise 71 ± 6.3 idi.
Görsel aðrý skalasý ile yapýlan objektif aðrý þiddeti
ölçümü Þekil 1’de görülmektedir.
161
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
Subjektif hasta memnuniyeti ve Verhaar’ýn skorlama
sistemine göre tedavi sonuçlarý ise Tablo I’de
görülmektedir. Burada 6. hafta ve 12. haftada grup
1 ve 2 arasýnda anlamlý bir fark yok iken; 18. ayda
grup 2’de subjektif ve objektif deðerlendirmenin
anlamlý olarak daha kötü olduðu görülmüþtür (p1
< 0.05 ve p2 < 0.05).
Konservatif tedaviye raðmen yakýnmalarý en az
12 aydýr devam eden ve tedaviyi baþarýsýz bulan
olgulara cerrahi tedavi önerilmiþtir. Grup 1’de hiç
bir olguya cerrahi tedavi yapýlmazken; grup 2’de
toplam 8 dirseðe (%26.3) cerrahi tedavi uygulandý.
Her 2 gruptada lokal steroid enjeksiyonuna baðlý
lokal veya sistemik herhangi bir komplikasyon
görülmedi.
TARTIÞMA
Lateral epikondilit (tenisçi dirseði) ekstansör kaslarýn
ve özellikle ekstansör karpi radialis brevisin kemiðe
yapýþtýðý noktada mekanik aþýrý yüklenmelere ikincil
olarak geliþen dejeneratif deðiþiklikler ve buna baðlý
olarak ortaya çýkan aðrý ve fonksiyon kaybý ile
seyreden bir durumdur2,18,19,20,21. Dirsek lateralinde
aðrýya neden olabilecek olan radial tünel sendromu,
AÐRI
ÞÝDDETÝ
(0-100 Skala ile)
Þekil 1: Görsel aðrý skalasý kullanýlarak yapýlan aðrý þiddetinin ortalama ölçüm deðerleri.
Tablo I
Subjektif ve Objektif Tedavi Sonuçlarý
6. Hafta
12. Hafta
18. Ay
Grup 1
Grup 2
Grup 1
Grup 2
Grup 1
Grup 2
Subjektif Tedavi Memnuniyeti
Memnun
20
25
17
20
17
10
Orta derecede memnun
Memnun deðil
2
–
5
–
3
2
4
6
2
3
6
14
Verhaar Skorlamasý
Çok iyi
Ýyi
Orta
Kötü
18
2
2
–
22
5
3
–
16
2
4
–
18
5
7
–
16
2
3
1
4
8
6
12
162
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
radiokapitellar dejeneratif artrit ve dirsek
instabilitesinden ayrýlmalýdýr.
Kronik mikrotravmalarýn tendonun iç yapýsýný
bozarak hücre ve matriks dejenerasyonuna yol açtýðý
ve tendon iyileþmesini olumsuz etkilediði
bilinmektedir. Nirschl ve Pettrone bu durumu
“tendinosis” olarak tanýmlamaktadýr22,23.
Ortopedi pratiðinde tendinit terimi daha sýk
kullanýlmasýna raðmen bu bölgeden yapýlan
biyopsilerde akut iltihabi hücrelerin olmadýðý, aksine
vasküler hiperplazi, dezorganize kollajen demetleri ve
yoðun fibroblast kümeleri olduðu gösterilmiþ ve bu
yapýya anjiofibroblastik dejenerasyon (tendinosis) adý
verilmiþtir3,19,20,22. Nirschl bu durumu tendonun
iyileþememesi olarak kabul etmektedir 22,23 .
Tendinosis’in neden aðrýlý olduðu ise tam olarak belli
deðildir2. Ljung aðrýnýn tendon yapýþma yerindeki
nosiseptörlerin mekanik uyarýlmasýyla ve /veya
tendonda bulunan duysal sinir liflerinin uyarýlmasýyla
oluþabileceðini söylemiþtir. Duysal sinir lifleri P
maddesi ve kalsitonin gen iliþkili peptid içermekte
ve bu iki peptid nosiseptiv uyarýlarý spinal korda
iletmekte; ayrýca efferent etki ile vazodilatasyon ve
plasma ekstravazasyonunda rol oynamaktadýr3.
Tenisçi dirseði tedavisinin amacý aðrýyý geçirmek,
haraket geniþliðini ve yakalama gücünü normale
döndürmektir. Bu amaçla literatürde 40’dan fazla
tedavi metodu bildirilmiþtir. Labelle ise literatürdeki
çalýþmalarýn herhangi bir tedavi yönteminin etkili
olduðunu gösterecek bilimsel kanýtlar sunamadýðýný;
tenisçi dirseðinin doðal gidiþinin ve uygulanan tedavi
metodlarýnýn plasebo etkisinin dikkate alýnmadýðýný
vurgulamakta ve kontrollü, ileriye dönük çalýþmalara
ihtiyaç olduðunu belirtmektedir8. Literatürde sýk
kullanýlan bir tedavi metodu lokal steroid
enjeksiyonlarýdýr; bir çok ortopedist lokal kortikosteroid
enjeksiyonlarýnýn güvenli ve etkili olduðuna
inanmaktadýr4,8. Ancak kortikosteroidlerin olayýn
histopatolojisini düzeltmediði, sinir uçlarýndaki P
maddesi ve kalsitonin gen iliþkili peptid düzey ve
fonksiyonlarýný etkileyerek sadece akut dönemde
iyileþme saðladýðý bildirilmekte, tendon morfolojisi
üzerindeki uzun dönem etkileri bilinmemektedir2,3.
Almekinder’ýn yaptýðý literatür taramasýnda lokal
steroid enjeksiyonu yapýlan 23 çalýþmadan sadece
8 tanesinin ileriye dönük ve kontrollü çalýþma olduðu
bunlardanda sadece 3 tanesinde bu tedavinin uzun
dönemde etkili olduðu savunulmaktadýr4,24. Nirschl ise
tendonun mekanik ve dokusal yapýsýna olumlu etkisi
olan herhangi bir anti-inflamatuar ilaç olmadýðýný
belirtmektedir2. Çalýþmamýzda lokal kortikosteroid
enjeksiyonuyla beraber sistemik non-steroid anti-
inflamatuar ilaç da kullanýldýðý için lokal
enjeksiyonun gerçek etkinliðinin ne olduðu ve aðrý
azalmasýnýn hangi tedaviye baðlý olduðu konusunda
kuþku vardýr. Ancak her 2 grup hastalardada ayný
doz ve süreyle, ayný sistemik ilaç kullanýldýðý için 2
grup arasýndaki farklýlýklar lokal kortikosteroid
enjeksiyonlarýnýn etkilerine baðlanmýþtýr.
Çalýþmamýzda her 2 grup arasýnda 6. ve 12. haftada
aðrý þiddeti ve subjektif deðerlendirmede fark
bulunmamasý; objektif deðerlendirmede ise 6.
haftada grup 1’de çok iyi ve iyi sonuç oranýnýn
%90.9, grup 2’de ise %90 olmasý, 12. haftada ise
bu oranlarýn sýrasýyla %81.8 ve %76.6 olmasý lokal
kortikosteroid enjeksiyonunun kýsa dönemde aðrýyý
kontrol etmekte baþarýlý olduðunu göstermektedir.
Benzer sonuçlar Solveborne, Stahl ve Verhaar
tarafýndanda bildirilmiþtir5-7. Kýsa dönemdeki bu etki
intrainsik iyileþme kapasitesi olmayan dejenere
dokuda enjeksiyona baðlý kanamanýn ekstrainsik
iyileþmeyi uyarmasý ve/veya steroidlerin çevrede
ikincil geliþen nörojenik inflamatuar yanýtý inhibe
etmesine baðlý olabilir2,3. Ancak literatürde 12.
haftadan sonra yakýnmalarda nüks olduðu ve
sonuçlarýn giderek kötüleþtiðini bildiren çalýþmalar da
mevcuttur5,6. Bu çalýþmalarda en uzun 12 aylýk
takip verilmektedir, 12 aydan sonra ne olduðu,
hastalýðýn doðal gidiþi ve uygulanan tedavinin
plasebo etkisi bildirilmemektedir4-6. Stahl medial
epikondilit tanýsý koyduðu 60 dirseði rastgele, çift kör
ve ileriye dönük olarak 2’ye ayýrmýþtýr. 1. gruba lokal
kortikosteroid, diðer gruba ise lokal serum fizyolojik
enjekte etmiþ ve 12. ay sonunda aðrý þiddeti ve
fonksiyon olarak 2 grup arasýnda bir fark
bulamamýþtýr 5 . Çalýþmamýzda 18. aydaki
kontrolümüzde tek doz enjeksiyon yapýlan grupta
çok iyi ve iyi sonuç oraný%81.8 iken, çoklu
enjeksiyon yapýlanlarda bu oran %40’dýr. Ayný
özellikteki hastalarýn bulunduðu bu 2 grupta tek doz
lokal kortikosteroidin niçin bazý olgularda baþarýlý
olduðu ve diðerlerinde olmadýðý veya olamadýðý
sorusunun cevabý belli deðildir. Ancak ayný sistemik
non-steroid antiinflamatuar ilaç kullanýldýðý ve ayný
enjeksiyon sonrasý program uygulandýðý için, objektif
deðerlendirmede çoklu enjeksiyon yapýlan grupta
sonuçlarýn anlamlý olarak kötü bulunmasý
kortikosteroidlerin tendon dokusunda yarattýðý
olumsuz etkilerin uzun dönemde birikmesine baðlý
olabilir25,27. Kortikosteroidlerin kapiller ve fibroblast
çoðalmasýný inhibe ettiði ve iyileþme için gerekli olan
kollajen sentezinide azalttýðý bilinmektedir 26.
Steroidler matriks makromoleküllerinin yapýmýný
inhibe edip matriks dejenerasyonuna neden
olabileceði gibi, lokal kortikosteroid enjeksiyonu
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL OF ARTHROPLASTY & ARTHROSCOPIC SURGERY
direkt olarak tendonda nekroza, rüptüre hatta
kemikte osteomyelite neden olabilir25-28.
Biz serimizdeki hiç bir hastadan doku örneði
almadýk, bu yüzden 2 grup arasýnda histopatolojik
düzeyde bir karþýlaþtýrma yapýlamadý; cerrahi tedavi
uygulanan hastalarda operasyon perkütan ekstansör
gevþetme þeklinde yapýlmýþ olup bunlardanda doku
örneði alýnmamýþtýr. Bu yüzden kötü sonuç aldýðýmýz
olgularda kortikosteroidlerin ekstansör orijindeki
olumsuz etkileri ve yaptýðý histopatolojik deðiþiklikler
konusunda verimiz yoktur. Ancak çoklu enjeksiyon
yapýlan grupta tedavi baþarýsýnýn düþüklüðü (%40)
ve hasta memnuniyetsizliði (%46.6), ayrýca ikincil
cerrahi uygulama oranýnýn yüksekliði (%26.3) tenisçi
dirseði tedavisinde çoklu lokal kortikosteroid
enjeksiyonu yapýlmamasýný ve diðer tedavi
metodlarýnýnýn tercih edilmesini tavsiye etmektedir.
KAYNAKLAR
1. Putnam MD, Cohen M. Painful conditions around the
elbow. Orthop Clin North Am 1999; Vol. 30: 109-18.
2. Kraushaar BS, Nirschl RP. Current concepts review.
Tendinosis of the elbow. J Bone Joint Surg 1999; 81-A:
259-78.
3. Ljung BO, Forsgren S, Friden J. Substance P and
calcitonin gene-related peptide expression at the extensor
carpi radialis brevis muscle origin: ýmplicatýons for the
etiology of tennis elbow. J Orthop Res 1999; Vol. 17:
554-59.
4. Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis and
treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med
& Science Sports & Exer 1998; 30: 1183-90.
5. Stahl S, Kaufman T. The efficacy of an injection steroids
for medial epicondylitis. J Bone Joint Surg 1997; 79A: 1648-52.
6. Verhaar JAN, Walenkamp G, van Mameren H and et
al. Local corticosteroid injection versus cyriax-type
physotherapy for tennis elbow. J Bone Joint Surg 1996;
78-B: 128-32.
7. Solveborn SA, Buch F, Malminn H and et al. Cortisone
injection with anesthetic additives for radial
epicondylalgia. Clin Orthop 1995; 316: 99-105.
8. Labelle H, Guibert R, Joncas J and et al. Lack of scientific
evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the
elbow. An attempted meta-analysis. J Bone Joint Surg
1992; 74-B: 651.
9. Synder-Mackler L, Epler M. Effect of standart and aircast
tennis elbow bands on integrated electromyography of
forearm extensor musculature proximal to the bands. Am
J Sports Med 1989; 17: 278-81.
163
12. Grundberg AB, Dobson JF. Percutaneous release of the
common extensor origin for tennis elbow. Clin Orthop
2000; 376: 137-40.
13- Krischek O, Hopf C, Nafe B and et al. Shock wave
therapy for tennis elbow and golfer’s elbow-1 year followup. Arch Orthop Trauma Surg 1999; 119: 62-6.
14. Friden J, Lieber RL. Physiological consequences of surgical
lengthening of extensor carpi radialis brevis muscle-tendon
junction for tennis elbow. J Hand Surg 1994; 19-A:
269-274.
15. Akpýnar S, Hersekli MA, Demirörs H ve ark. Lateral
epikondilitte artroskopik gevþetme. Artroplasti Artroskopik
Cerrahi 2001; 12: 87-90.
16. Hay EM, Paterson SM, Lewis M and et al. Pragmatic
randomised controlled trial of local corticosteroid
injection and naproxen for treatment of lateral
epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 1999; 319:
964-8.
17. Wuori JL, Overend TJ, Kramer JF and et al. Strength
and pain measures associated with lateral epicondylitis
bracing. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 832-7.
18. Verhaar JAN, Walenkamp GHIM, Kester A and et al.
Lateral extensor release for tennis elbow. A prospective
long-term follow-up study. J Bone Joint Surg 1993; 75A: 1034-43.
19. Regan W, Wold LE, Coonrad R and et al. Microscopic
histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis.
Am J Sports Med 1992; 20: 746-9.
20. Ljung BO, Lieber RL, Friden J. Wrist extensor muscle
pathology in lateral epicondylitis. J Hand Surg 1999;
24-B: 177-83.
21. Pienemaki TT, Kauranen K, Vanharanta H. Bilaterally
decreased motor performance of arms in patients with
chronic tennis elbow. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78:
1092-95.
22. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow. The surgical
treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 1979;
61-A: 832-9.
23. Organ SW, Nirschl RP, Kraushaar BS and et al. Salvage
surgery for lateral tennis elbow. Am J Sports Med 1997;
25: 746-50.
24. Almekinders LC. Tendinitis and other chronic
tendinopathies. J Am Aca Orthop Surgeons 1998; 6:
157-64.
25. Tatari H, Koþay C, Baran Ö and et al. Deleterious effects
of local corticosteroid injections on the Achilles tendon.
Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2000; 11: 65-70.
26. Buckwalter JA. Current concepts review. Pharmacological
treament of soft-tissue injuries. J Bone Joint Surg 1995;
77-A: 1902-14.
10. Bankes MJK, Jessop HJ. Day-case simple extensor release
for tennis elbow. Arch Orthop Trauma Surg 1998;
117: 250-1.
27. Kleinman M, Gross AE. Achilles tendo rupture following
steroid injection. J Bone Joint Surg 1983; 65-A:
1345-7.
11. Hammer DS, Rupp S, Enslinn S and et al. Extracorporal
shock wave therapy in patients with tennis elbow and painful
heel. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 304-7.
28. Jawed S, Allard SA. Osteomyelitis of the humerus
following steroid injections for tennis elbow.
Rheumatology 2000; 39: 923-4.