buraya - İTÜ Mezunları Derneği

İTÜ MEZUNLARI DERNEĞİ ÜYE BAŞVURU FORMU
Adı ve Soyadı:
Cinsiyeti:
Doğum Yeri ve Tarihi:
T.C. Kimlik Numarası:
Baba Adı:
Anne Adı:
Evli ise Eşinin adı:
Varsa çocukların adları ve doğum tarihleri:
-------------------------------------------------------------------------------------------Mezun olduğu Fakülte ve Bölüm:
Mezuniyet Ünvanı:
İTÜ’ ye Giriş Yılı:
İTÜ’den Mezuniyet Yılı:
Yüksek Lisans Mezuniyet Yılı:
---------------------------------------------------------------------------------------------İşyeri Adı:
İşyeri Görevi:
İşyeri Adresi:
Posta Kodu, İl ve Ülke:
İşyeri Tel / Faks:
Cep Tel:
E-posta:
----------------------------------------------------------------------------------------------Ev Adresi :
Posta Kodu, İl ve Ülke:
Ev Tel / Faks:
Cep Tel:
E-posta:
Yazışmalarda
Ev adresimi
İş adresimi tercih ederim.
Derneğinizin E-posta hizmetinden yararlanmak istiyorum:
,
istemiyorum:
İstiyor iseniz tercih ettiğiniz kullanıcı adı: [email protected]
(Türkçe karakter içermeyen max.14 karakter.) Gerekli görüldüğünde kullanıcı adı dernek tarafindan
değiştirilebilir. E-posta hizmeti yıllık 25 USD ücrete tabidir. İlgili bölümü doldurduğu takdirde, üye,
yıllık ücreti ödemeyi taahhut eder.
ÖDEME ŞEKLİ
Nakit:
Çek No:
Banka: Chase, JPMorgan Chase Bank Hesap Numarası: 726256654
İTÜ Mezunları Derneğinize üye olmak istiyorum. 2011 yılı için 25 USD giriş, 40 USD yıllık aidatlarımı
yatırmayi taahhut ediyorum, üye kabul edilmemi talep ederim.
Tarih:
İmza:
Kimlik kartı için gerekli 3 adet fotoğraf ve aşagıdakı belgelerin üyelik formuna eklemeniz rica olunur.
Nufus cüzdanı 2 taraflı fotokopisi, Diploma veya çıkıs belgesinin fotokopisi (Optional). (Kimlik kartı
için digital fotoğrafınızı , [email protected] adresine, e-posta ile de gönderebilirsiniz.)
ÜYELİK DURUMU (Lutfen seçeneğinizi işaretleyiniz)
Yeni Üye
Üye Üye olma yılı:______________
ÜYELİK SEÇENEĞİ
Tek kişi $65
Aile $100
Üstün Onur *__________
Bağış* $___________
Öğrenci $30
Yıl(lar): _________________
TOPLAM: $________________
* İTÜMD’e yapılan tüm bağışlar vergiden düsülebilir.
Lutfen çeklerinizi “İstanbul Teknik Üniversitesi Mezunları Derneği, Inc“ veya “ITUMD” olarak doldurup
Aşağıdaki adrese göndermeniz rica olunur.
Mehmet Ulema, President
I.T.U.A.A. Inc. for USA and Canada
45 Galloping Hill Circle
Holmdel, NJ 07733
Email: [email protected]
Group email: [email protected]
Website: http://itumdusa.org
For Office Use Only
Approved by: ___________________________Date: ___________ Signature______________________