Ortopedik Aciller - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp

Yorumlar

Transkript

Ortopedik Aciller - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp
15.03.2012
Amaçlar
Ortopedik Aciller
Acil ortopedik yaralanmalar
Sık görülen ortopedik yaralanmalar
Atel teknikleri
Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
2011
2
Gerçek Ortopedik Aciller
Gerçek Acil Durumlar
1. Açık kırık ya da eklem yaralanması
• 1. Açık kırık ya da eklem
– IV antibiyotikler, analjezi, irrigasyon
2. Kompartman sendromu
– Acil cerrahi müdahale gerektirir
3. Vasküler yaralanma
• 2. Kompartman sendromu
– Daha çok bacağın alt kısmında
4. Çıkıklar
– 45 mmHg üzerindeki basınç
perfüzyonu durdurur
5. Septik Artrit
– Acilen fasyotomi yapılması gerekir
3
4
Gerçek Acil Durumlar
Gerçek Acil Durumlar
5. Septik Artrit
• 3. Vasküler yaralanma
• Tanımlama
– Acil revaskülarizasyon
– Eklem enfeksiyonu
– Gerçek bir ortopedik acildir (%8-27)
gerektirir
• Tanı
–
–
–
–
• 4. Çıkık
– Hemen yerine yerleştirilmesi
gereklidir
Şiş ve ağrılı eklem, eklem hareket kısıtlılığı (%50 diz)
%80 Gr (+) aerob (staf/strep)
Lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği
Kesin tanı: Artrosentez (>50,000 WBC)
• Tedavi
– Cerrahi debridman + İV antibiyotik
5
6
1
15.03.2012
Genel Ortopedi
Ortopedik
k Kurallar
Genel Ortopedi
Ortopedik
k Kurallar
1. Her zaman dolaşım, duyu ve
motor fonksiyonları kontrol ediniz.
2. Bir kırıktan
şüpheleniyorsanız
ama x-ray negatif
tif ise,
i
siz yine de kırık gibi
tedavi ediniz. Kallus
• K
Kol:l
• Radial ve ulnar nabzı kontrol ediniz
• Median, radial ve ulnar sinirler
• Bacak:
• Dorsalis pedis nabzını kontrol ediniz
• Tibial, derin ve yüzeyel peroneal sinirler
oluşup oluşmadığını görmek
için 10 gün içinde x-ray’i
tekrarlayınız.
7
8
Genell Ortopedik
Gene
Ortopedik Kurallar
Genel Hatlar
• Pelvis ve kalça
• Omuz
3. Eklemi
yaralanma
böl
bölgesinin
i i
altından ve
üstünden
askıya alınız.
• Humerus
• Femur
• Dirsek
• Diz
• Ön kol
• Tibia ve fibula
• Bilek
• Bilek
• El
• Ayak
9
Omuz
10
Omuz Ağrısı
Omuz ağrısının ortopedik olmayan nedenleri
DİKKAT !
– Kardiyak: Miyokard iskemisi
– Pulmoner: Pulmoner emboli
11
12
2
15.03.2012
Akromi
romiy
yoklavi
lavikü
küller Yaralanma
• Direkt travma
Düşük düzeyde yaralanma:
normal x-ray
Yüksek düzeyde yaralanma:
anormal x-ray
• Minör olanlar x-ray’de
izlenmez
• Dokunmaya karşı
hassasiyetle tanı konur
• Askıya alın
– Ortopedi polk kontrol
13
Ön Omuz Çıkığı
14
Ön Çıkıkların Yerine Konması
• Tüm omuz çıkıklarının
%90’dan fazlası
• Bir çok teknikle yapılabilir
• Sulkus elle palpe edilebilir
• 1. Kola ağırlık asınız
• Komplikasyonlar
o p asyo a
– 20 dakika
d kik b
bekleyiniz
kl i i
– Eklem laksisitesi—yeniden
çıkabilir
• 2. Skapula manipulasyonu
– Aksiller sinir hasarı (ÖNEMLİ)
– İnferior ucu ortaya doğru
• Deltoid kasın uyarılara verdiği
yanıtı test ediniz
• Omuzun duyu durumunu test
ediniz
itiniz
15
16
Ön Çıkıkların
Yerine Konması
Arka Omuz Çıkıkları
• Sık değildir
• 3. Yavaş dışa rotasyon
• Epilepsi nöbetleri ya da
– Sonra abdüksiyon
elektrik şoku nedeni ile
• Genellikle:
– Hastanın gevşemesi anahtar olgudur
oluşur
– Sedasyon yapılması gerekebilir
• Gözden kaçması kolaydır,
– Ekleme anestezik enjekte edilmesi yeterli olabilir
yarısı başlangıçta fark
– Redüksiyon sonrasında sinirler ve nabız kontrol
edilmelidir.
– Redüksiyon sonrasında omuz sabitlenmelidir
edilmemektedir
17
18
3
15.03.2012
Arka Omuz Çıkıkları
Arka Omuz Çıkıkları
• Çıkığı görmek için
• Şunlara bakınız:
– 1. Geniş eklem boşluğu
sıklıkla Aksiller ya da
– 2. “Ampul işareti”: Kemiğin
Skapular Y görüntüsü
baş kısmı ampul gibi
(Y grafisi isteyin) almak
görünür
gerekir
19
Arka Omuz Çıkıkları
20
Humerus Kırığı
• Radial sinir humerusu çevreden
sarar
– Sıklıkla yaralanır
– Duyu
D
m
muayenesi
a enesi ve
e Düşük el ?
• Sabitleme: sıkıca gövdeye
bandajlanır
21
Suprak
Supra
kond
ondiiler Kırık
22
Suprak
Supra
kond
ondiiler Kırık
• Brakial artere hasar verebilir (%10-20)
• Daha çok çocukluk
– İskemik nekroz ve ön kolun
kontraktürü ile sonlanabilir
yaralanması
• Median sinire zarar verebilir
• Güç algılanabilir
– Başparmak pozisyonunu kontrol
ediniz
– Tanı konmazsa sıklıkla kalıcı
– İşaret parmağının his algılamasını
kontrol ediniz
sakatlığa yol açar
• Sabitleme: Üst uzun kol
23
24
4
15.03.2012
Arka yağ yastıkçık bulgusu
Yağ Yastıkçığı Bulgusu
Üst yağ tabakası
Posterior
Fat-Pad
İşareti
yerinden çıkmış:
Anterior
Fat-pad
İşareti
Asla normal
değildir.
Eklem içi kırık
bulgusudur.
25
26
Ön Humeral Hat Bulgusu
Anterior humeral
hat: kapitellumun
ortasına doğru
gitmelidir. Ön
kapitellumdan
gidiyorsa bu bir
suprakondiler
kırıktır.
27
Arka Yağ
yastıkçığı
tabakası
yer
değiştirmiş
Kapitellum
geriye doğru
yer
değiştirmiş
28
Radius başı çıkığı
Radius
-Dadı dirseğidirseği-
Kum saati/ 8 bugusu
(N lat grafi çekildiğini gösterir)
Baumann açısı;
N: 9-26o
• Genellikle 1 ile 4 yaş arasında
• Kolun aniden çekilmesi nedeniyle
oluşur
• Kol bükülmüş ve öne doğru
durur.
• Travma yoksa, x-ray gerekmez
• Supinasyon/pronasyon +
fleksiyon ile yerine yerleştiriniz
30
5
15.03.2012
Ön Kol Çift Kemik Kırığı
Galeazzi Kırığı
• Büyük güç uygulanmasını gerektirir
• Cerrahi mücadele gereklidir
• Distal radyoulnar eklem yırtılması ile radius şaft
kırığı
• Kompartman sendromu gelişebilir
• Cerrahi mücadele gereklidir
– Gözlem için yatırınız
31
Monteggia Kırığı
32
Colles Kırığı
• Radius baş yırtılması ile Ulna Şaft kırığı
• Radius dışa doğru döner
• Radyal baş acil serviste yerine konmalıdır
• Yaşı >50 olanlarda en sık
görülen kırık
• Cerrahi mücadele gereklidir
• Açık el üzerine düşme sonucu
oluşur
• Acilde hematoma anestezik
enjeksiyonu ya da sedasyonla
yerine konur
33
Smith Kırığı
• FLEKSİYONDA Volar
Sabitleme
34
Skapolunat Çıkığı
• Radius avuç içine doğru
açılıdır
• El bağlarında en sık
görülen yaralanma
• Acilde hematoma
anestezik
t ik enjeksiyonu
j k i
ya
da sedasyonla yerine
konur
• Sıklıkla gözden kaçar
• Skapoid ve lunat kemikler
arasında >3mm aralık
• Başparmak spika
sabitleme
• EKSTANSİYONDA Volar
sabitleme
35
• El cerrahisi kontrolü
Scaphoid
Lunate
>3mm
36
6
15.03.2012
Lunat ve Perilunat Çıkık
Lunat Çıkık
• Normal hizalanma
Perilunat Çıkık
Radius Lunate Capitate Metacarpal
• Yan görüntüde bilek
K i
Kapitat
kemikleri hizalanır
• Bu bölgedeki çıkıklar
Kapitat
Lunat
sıklıkla çok büyük
Lunat
Radius
Radius
hasara yol açar
37
Skafoid Kırık
38
Skafoid Kırık
• Skafoid üzerinde hassasiyet varsa,
• En sık görülen karpal
• Başparmağı Spica atele alınız ve 2 hafta içinde
kırık
x-ray’i tekrarlayınız
• Başlangıçta x-ray
Enfiye
E
fi kutusu
k t
–
Sniff-Box
Hassasiyeti
(X-ray den daha
değerlidir)
normalmiş gibi
görünebilir
• Proksimal skafoid’de
avasküler nekroz ile
sonuçlanabilir
39
El sinirleri
40
El sinirleri
Sinir
Duyu Fonksiyonu
Sinir
Motor İşlevi
Median
İşaret parmağı ucu
Median
Başparmağın oppozisyonu
Radial
Dorsal ilk karpal
kemik arası
Radial
Parmak ektansiyonu
Ulnar
Küçük parmak ucu
Ulnar
Parmak abdüksiyonu
41
42
7
15.03.2012
Metak
Meta
karpal Boyun Kırığı
Fleksö
Fle
ksörr Tenos
Tenosiinovit
• Kabul edilebilir volar açılar
• Sıklıkla avuç içine bir delici yaradan
kaynaklanır
– 2. Metakarp 10 derece
• Kanavel belirtileri:
– 3. 10 derece
– Yaygın “sosis”
sosis şişmesi
– 4. 30 derece
– Fleksör tendon boyunca hassasiyet
– 5. 40 derece
– Ekstensiyonda ciddi ağrı
– Parmak fleksiyonda tutulur
• Rotasyon KABUL EDİLEMEZ!
• Acil cerrahi müdahale ve İV
– Muayene edilip yerine yerleştirilmelidir
antibiyotik tedavisi gerektirir
43
Paronişi
Paron
işi
44
Pelvik
Pelvi
k Halka Kırığı
• Tırnak çevresinde enfeksiyon
• Hemorajiye neden olabilir.
• Sıcak suya sokmalarla
• Genitoüriner ve visseral
hasarlar sık görülür
• Stabil olmayan kırıklar
bağlanarak sabitlenmelidir
– >2 litreden fazla kan kaybı olabilir
tedaviyi başlatınız
• Sıcak suya sokmalar işe
– Pelvik bandaj ya da bir çarşaf
kullanınız
yaramazsa tırnağın dibinden
• Eğer kanama devam ederse,
damarların bağlanması gerekir
kesi yapınız
45
Kalça Çıkığı
• %90 posterior
• X-ray genellikle yeterli, ama CT ile;
– Asetabulum ve eklem aralığı
– Nörovasküler yaralanma
– Femur başı kırıkları
• ‘Allis manevrası’ ile redüksiyon
• Komplikasyonlar;
– AVN, %10-20, (>6 saat)
– Post-travmatik artrit, %10-35
– Siyatik sinir yaralanması, %10-15
46
Femur Boyun Kırığı
• Yaşlılarda sık görülür
• Bacak kısalır ve dışa dönük
kalır
• X
X-ray bazen
b
ilk çekildiğinde
kildiği d
doğaldır
• Kırık gibi tedavi ediniz ve 2
hafta içinde x-ray’i
tekrarlayınız
• Cerrahi müdahale gereklidir
47
48
8
15.03.2012
Yumuşak Doku
Diz Yaralanmaları
Femur Kırığı
• Yüksek enerji
• Akut tanısı zordur
• Uyluğa >1 litre kanayabilir
– Dizde ağrı ve şişme muayeneyi
• Traksiyonla sabitleme. Cerrahi
zorlaştırır
ş
müdahale gerektirir
– Eğer x-ray negatif ise:
• Yağ embolisine neden olabilir
• Diz sabitleyici
– Yaralanmadan 12-72 saat sonra
• Koltuk değnekleri
– Solunum yetmezliği
– Deliryum
• 1 hafta içinde muayeneyi
tekrarlayınız
49
50
Üst Diz Çıkıkları
• Tüm diz bağları yırtılır
• “Popliteal arter” sıklıkla yaralanır (%40)
– Çoğunlukla başlangıçta nabız alınır
– Eğer tedavi 6
6-8
8 saat gecikmeli olursa
olursa, çok yüksek
oranda ampütasyon riski
• %11%86 ya yükseliyor
– Distal nabızlar düzenli olarak kontrol edilmelidir
• Ameliyat ya da arteriogram yapılmalıdır
• “Peroneal sinir” yaralanması % 25-35
51
Tibial Plat
Plato
o Kırığı
52
Kompartman
ompartman Sendrom
ndromu
u
• En sık tibia kırığına bağlı olarak ön
kompartmanda
– 45 mmHg üzerindeki basınç perfüzyonu
Anterior
Compartment
durdurur
• 4 - 6 saat içinde geriye dönüşümsüz
hasar
• En güvenilir bulgu normal duyunun
kaybıdır (Sup Peroneal SinirAnt Komp’da)
• Nabız normal kalır
53
• Acilen fasiyotomi yapılması gerekir < 6 saat
54
9
15.03.2012
Kompartman Sendromu
Tibia Stres Kırığı
Fizyopatoloji
• Çok kullanımdan
– Koşucular, askerler
Tanı
• Aylar sonra bile röntgen
normal kalabilir
• 6 hafta göreceli dinlenme
55
56
Ayak Bilek Burkulması
Ayak Bileğinde Çıkık
• Genellikle yan bağlar sıra ile
yırtılır
• Genellikle kırıklarla birlikte
görülür
– 1. Anterior talofibular (ATFL)
– 2. Kalkanofibular (KFL)
• Birçok komplikasyon
– 3. Posterior talofibular (PTFL)
– Nörovasküler hasar
• Tedavi:
– Kemikte avasküler nekroz
3
– Dinlenme
– Buz
• Acil yerine konmalıdır
1
2
– Elevasyon
– NSAI ilaçlar
57
Bilek Burkulması:
Burkulması:
Ottawa Kuralları
•
Maisonneuve Kırığı
• Proksimal fibula kırığı ile birlikte
Röntgen şu durumlarda
GEREKMEZ:
1.
>4 adım yürüme
2.
posterior medial malleol veya ucunda
orta bilek veya kemik
yaralanması
hassasiyet yoksa
3.
posterior lateral malleol veya ucunda
4.
5.metatars tabanında hassasiyet yoksa
58
• Fibula ve dizi mutlaka
sabitleyiniz
hassasiyet yoksa
59
60
10
15.03.2012
Kalk
alkaneus Kırığı
Beşinci Metatarsal
Kırığı
• Topuklar üzerine düşmeden kaynaklanır
Taban
• En sık görülen ayak kırığı
• Genellikle
• Tabanda kırılma:
– Vertebra kırıkları
– Yürüme bandajı
– Sakroiliak hasara neden olur
• Şaftta kırık:
• X-ray negatif olabilir
– Tam alçı ya da cerrahi
– Harris pozisyonu gerekebilir
– BT gerekebilir
müdahale
Harris View
61
Lisfrank
Lisfran
k Yaralanması
Şaft
62
Lisfrank
Lisfran
k Yaralanması
• Tarsometatarsal bölgede hasar
• Tanı konmazsa kalıcı sakatlığa
yol açabilir
• Genellikle cerrahi müdahale
İkinci metatarsal
gerektirir
• İkinci küneiform kemiğin ikinci
İkinci küneiform
metatarsal ile aynı hizada
olduğundan emin olunuz
63
64
Lisfrank
Lisfran
k Yaralanması
Atel Teknikleri
Kötü hizalanma
65
11
15.03.2012
Atel Endikasyonları
Atel Malzemesi
• Kırık
• Kalsiyum sulfat dihidrat yapılı
• Burkulma
• Eklem enfeksiyonları
• Islanınca eksotermik reaksiyon
• Tenosinovit
T
i
it
• Hızla kurur (5-8 dk)
• Akut artrit/gut
• Eklem üzeri laserasyonlar
• Üst ekstremite en az 8-10 kat
• El ve ayakta hayvan ısırıkları ve Puncture tipi
yaralanmalar
• Alt ekstremite en az 12-15 kat
67
68
Atel Malzemesi
Özel Atel Teknikleri
• Atel — ekstremite çevresini tümüyle sarmadan
– Kollar için 10 kat, bacaklar için 15 kat
Üst Ekstremite
Alt Ekstremite
• Dirsek/ön kol
• Diz
– Post. Uzun kol
– Double Sugar - Tong
– Sıcak su kullanmayın—yanma riski
– Knee Immobilizer / Bledsoe
– Jones bandajı
• Ön
Ö kol/
k l/ ell bileği
bil ği
• Pamuk—çevresini tümüyle sarmadan
– Volar ön kol / Cockup
– Sugar – Tong (kesme şeker)
– <gevşek olarak 2 - 3 tabaka kullanın
– Posterior diz ateli
• Ayak bileği
– Posterior ayak bileği
• El/parmak
– Kemikli bölgelere ekstra tamponlama yapın
– Parmak aralarını da tamponlayın
– Katlanma olmamasına dikkat edin
69
–
–
–
–
Ulnar Gutter
Radial Gutter
Thumb Spica
Finger Splints
– Stirrup (üzengi)
• Ayak
– Hard Shoe
70
Double Sugar Tong
Uzun Kol Posterior Atel
• Endikasyonlar
• Endikasyonlar
– Dirsek ve ön kol kırığı prox/mid/distal radius ve
ulnar kırığı
– Dirsek ve ön kol yaralanmaları
– Distal humerus kırığı
– Ön kol çift kemik kırığı
– Unstable proksimal radius veya
– Flex/ext/pronasyon/supinasyon
ulna kırığı (sugar-tong daha iyi)
engellendiğinden çoğu
distal ön kol ve dirsek
kırıklarında daha iyi
• Unstable distal ön kol kırığı
varsa double sugar tong kullan
71
72
12
15.03.2012
Ön Kol Sugar
Sugar Tong
Volar Ön Kol Atel ‘Cockup
Cockup’
’
• Endikasyonlar
• Endikasyonlar
– Yumuşak doku el / el bileği
– Distal radius ve ulna
kırıkları
yaralanmaları, karpal tunel
– Metakarpal
M t k
l kırıklar
k kl
• Pronasyon/ supinasyonu
– Stabiliteyi arttırmak için çoğunlukla
engeller ve dirsek
immobilize olur
dorsalden de atel konur – “sandwich
splint” (B)
– Distal radius veya ulna kırıklarında
kullanma (supinasyon ve
pronasyona izin verir)
73
El Atelleri
74
Ulnar ve Radial Gutter
• Doğru pozisyon nötral
pozisyondur (çoğunlukla)
• El bileği 10
1025°ekstansiyon, parmaklar
fleksiyonda: “bardak” tutar
pozisyonda
• MCP boyun kırıklarında
MCP eklem 90°
fleksiyonda olmalıdır
• Endikasyonlar
– 4.-5. parmak
yaralanmaları
• Endikasyonlar
– 2.-3. parmak
yaralanmaları
75
76
Thumb Spica
Parmak Atelleri
• Endikasyonlar
• Burkulmalar – dinamik
– Skafoid kırığı – şüphe
veya aşikar
– De Quervain tenosinoviti
atelleme (buddy taping)
• Sargı materyalinin baş
parmak etrafında kat
yapmasını önleyin
• Dorsal/Volar parmak atel –
falanks kırıkları, proksimal
kırıklarda gutter atel daha
• “Kadeh” tutar pozisyonda
77
uygun
78
13
15.03.2012
Posterior Ayakbileği Ateli
Stirrup (Üzengi) Atel
• Endikasyonlar
• Endikasyonlar
– Distal tibia/fibula kırıkları
– Ciddi burkulmalar
– Tarsal / metatarsal kırıklar
– Posterior atele benzer
– Daha az inversiyon
/eversiyon ve plantar fleksiyon
• En az 12-15 tabaka alçı
kullan
– Ciddi ayak bileği
burkulmalarında
– En az 12-15 tabaka atel
79
Sugartong
Askı Tipi
Kırık
Koaptasyon
Humerus shaft
Çift Sugartong
Dirsek, ön kol
Sugartong
Distal radius, ulna
80
Thumb
spica
Askı Tipi
Kırık
Radial/ulnar gutter
Metakarpallar
Başparmak spika
Skafoid,
başparmak
Parmaklar
“Buddy” sabitleme
Buddy splint
Koapta
oaptasy
syon
on
Çifte
Sugartong
81
Askı tipi
Ulnar gutter
Radial gutter
ÖZET
Kırık
Uzun üst bacak
Femur, diz, tibia
Üst ayak bileği üzengi ile
Bilek, Kalkaneus, tarsallar
Üst bilek tek başına
Metatarsallar
Üst ayak
bileği
82
Gerçek Ortopedik Aciller
1. Açık kırık ya da eklem yaralanması
2 Kompartman sendromu
2.
Üzengi
3. Vasküler yaralanma
4. Çıkıklar
5. Septik Artrit
Uzun üst bacak
83
84
14
15.03.2012
ÖZET
ÖZET
ATEL YAPMASINI ÖĞRENELİM
Genel Ortopedik Kurallar
1. Her zaman dolaşım, duyu ve motor fonksiyonları kontrol ediniz
2. Bir kırıktan şüpheleniyorsanız ama x-ray negatif ise, siz yine de kırık
gibi tedavi ediniz
3. Eklemi yaralanma bölgesinin altından ve üstünden askıya alınız
85
86
Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ
[email protected]
87
15