docOrtopedik Aciller - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp
download 
Şikayet Transkript
Ortopedik Aciller - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp
15.03.2012 Amaçlar Ortopedik Aciller Acil ortopedik yaralanmalar Sık görülen ortopedik yaralanmalar Atel teknikleri Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD 2011 2 Gerçek Ortopedik Aciller Gerçek Acil Durumlar 1. Açık kırık ya da eklem yaralanması • 1. Açık kırık ya da eklem – IV antibiyotikler, analjezi, irrigasyon 2. Kompartman sendromu – Acil cerrahi müdahale gerektirir 3. Vasküler yaralanma • 2. Kompartman sendromu – Daha çok bacağın alt kısmında 4. Çıkıklar – 45 mmHg üzerindeki basınç perfüzyonu durdurur 5. Septik Artrit – Acilen fasyotomi yapılması gerekir 3 4 Gerçek Acil Durumlar Gerçek Acil Durumlar 5. Septik Artrit • 3. Vasküler yaralanma • Tanımlama – Acil revaskülarizasyon – Eklem enfeksiyonu – Gerçek bir ortopedik acildir (%8-27) gerektirir • Tanı – – – – • 4. Çıkık – Hemen yerine yerleştirilmesi gereklidir Şiş ve ağrılı eklem, eklem hareket kısıtlılığı (%50 diz) %80 Gr (+) aerob (staf/strep) Lökositoz ve sedimentasyon yüksekliği Kesin tanı: Artrosentez (>50,000 WBC) • Tedavi – Cerrahi debridman + İV antibiyotik 5 6 1 15.03.2012 Genel Ortopedi Ortopedik k Kurallar Genel Ortopedi Ortopedik k Kurallar 1. Her zaman dolaşım, duyu ve motor fonksiyonları kontrol ediniz. 2. Bir kırıktan şüpheleniyorsanız ama x-ray negatif tif ise, i siz yine de kırık gibi tedavi ediniz. Kallus • K Kol:l • Radial ve ulnar nabzı kontrol ediniz • Median, radial ve ulnar sinirler • Bacak: • Dorsalis pedis nabzını kontrol ediniz • Tibial, derin ve yüzeyel peroneal sinirler oluşup oluşmadığını görmek için 10 gün içinde x-ray’i tekrarlayınız. 7 8 Genell Ortopedik Gene Ortopedik Kurallar Genel Hatlar • Pelvis ve kalça • Omuz 3. Eklemi yaralanma böl bölgesinin i i altından ve üstünden askıya alınız. • Humerus • Femur • Dirsek • Diz • Ön kol • Tibia ve fibula • Bilek • Bilek • El • Ayak 9 Omuz 10 Omuz Ağrısı Omuz ağrısının ortopedik olmayan nedenleri DİKKAT ! – Kardiyak: Miyokard iskemisi – Pulmoner: Pulmoner emboli 11 12 2 15.03.2012 Akromi romiy yoklavi lavikü küller Yaralanma • Direkt travma Düşük düzeyde yaralanma: normal x-ray Yüksek düzeyde yaralanma: anormal x-ray • Minör olanlar x-ray’de izlenmez • Dokunmaya karşı hassasiyetle tanı konur • Askıya alın – Ortopedi polk kontrol 13 Ön Omuz Çıkığı 14 Ön Çıkıkların Yerine Konması • Tüm omuz çıkıklarının %90’dan fazlası • Bir çok teknikle yapılabilir • Sulkus elle palpe edilebilir • 1. Kola ağırlık asınız • Komplikasyonlar o p asyo a – 20 dakika d kik b bekleyiniz kl i i – Eklem laksisitesi—yeniden çıkabilir • 2. Skapula manipulasyonu – Aksiller sinir hasarı (ÖNEMLİ) – İnferior ucu ortaya doğru • Deltoid kasın uyarılara verdiği yanıtı test ediniz • Omuzun duyu durumunu test ediniz itiniz 15 16 Ön Çıkıkların Yerine Konması Arka Omuz Çıkıkları • Sık değildir • 3. Yavaş dışa rotasyon • Epilepsi nöbetleri ya da – Sonra abdüksiyon elektrik şoku nedeni ile • Genellikle: – Hastanın gevşemesi anahtar olgudur oluşur – Sedasyon yapılması gerekebilir • Gözden kaçması kolaydır, – Ekleme anestezik enjekte edilmesi yeterli olabilir yarısı başlangıçta fark – Redüksiyon sonrasında sinirler ve nabız kontrol edilmelidir. – Redüksiyon sonrasında omuz sabitlenmelidir edilmemektedir 17 18 3 15.03.2012 Arka Omuz Çıkıkları Arka Omuz Çıkıkları • Çıkığı görmek için • Şunlara bakınız: – 1. Geniş eklem boşluğu sıklıkla Aksiller ya da – 2. “Ampul işareti”: Kemiğin Skapular Y görüntüsü baş kısmı ampul gibi (Y grafisi isteyin) almak görünür gerekir 19 Arka Omuz Çıkıkları 20 Humerus Kırığı • Radial sinir humerusu çevreden sarar – Sıklıkla yaralanır – Duyu D m muayenesi a enesi ve e Düşük el ? • Sabitleme: sıkıca gövdeye bandajlanır 21 Suprak Supra kond ondiiler Kırık 22 Suprak Supra kond ondiiler Kırık • Brakial artere hasar verebilir (%10-20) • Daha çok çocukluk – İskemik nekroz ve ön kolun kontraktürü ile sonlanabilir yaralanması • Median sinire zarar verebilir • Güç algılanabilir – Başparmak pozisyonunu kontrol ediniz – Tanı konmazsa sıklıkla kalıcı – İşaret parmağının his algılamasını kontrol ediniz sakatlığa yol açar • Sabitleme: Üst uzun kol 23 24 4 15.03.2012 Arka yağ yastıkçık bulgusu Yağ Yastıkçığı Bulgusu Üst yağ tabakası Posterior Fat-Pad İşareti yerinden çıkmış: Anterior Fat-pad İşareti Asla normal değildir. Eklem içi kırık bulgusudur. 25 26 Ön Humeral Hat Bulgusu Anterior humeral hat: kapitellumun ortasına doğru gitmelidir. Ön kapitellumdan gidiyorsa bu bir suprakondiler kırıktır. 27 Arka Yağ yastıkçığı tabakası yer değiştirmiş Kapitellum geriye doğru yer değiştirmiş 28 Radius başı çıkığı Radius -Dadı dirseğidirseği- Kum saati/ 8 bugusu (N lat grafi çekildiğini gösterir) Baumann açısı; N: 9-26o • Genellikle 1 ile 4 yaş arasında • Kolun aniden çekilmesi nedeniyle oluşur • Kol bükülmüş ve öne doğru durur. • Travma yoksa, x-ray gerekmez • Supinasyon/pronasyon + fleksiyon ile yerine yerleştiriniz 30 5 15.03.2012 Ön Kol Çift Kemik Kırığı Galeazzi Kırığı • Büyük güç uygulanmasını gerektirir • Cerrahi mücadele gereklidir • Distal radyoulnar eklem yırtılması ile radius şaft kırığı • Kompartman sendromu gelişebilir • Cerrahi mücadele gereklidir – Gözlem için yatırınız 31 Monteggia Kırığı 32 Colles Kırığı • Radius baş yırtılması ile Ulna Şaft kırığı • Radius dışa doğru döner • Radyal baş acil serviste yerine konmalıdır • Yaşı >50 olanlarda en sık görülen kırık • Cerrahi mücadele gereklidir • Açık el üzerine düşme sonucu oluşur • Acilde hematoma anestezik enjeksiyonu ya da sedasyonla yerine konur 33 Smith Kırığı • FLEKSİYONDA Volar Sabitleme 34 Skapolunat Çıkığı • Radius avuç içine doğru açılıdır • El bağlarında en sık görülen yaralanma • Acilde hematoma anestezik t ik enjeksiyonu j k i ya da sedasyonla yerine konur • Sıklıkla gözden kaçar • Skapoid ve lunat kemikler arasında >3mm aralık • Başparmak spika sabitleme • EKSTANSİYONDA Volar sabitleme 35 • El cerrahisi kontrolü Scaphoid Lunate >3mm 36 6 15.03.2012 Lunat ve Perilunat Çıkık Lunat Çıkık • Normal hizalanma Perilunat Çıkık Radius Lunate Capitate Metacarpal • Yan görüntüde bilek K i Kapitat kemikleri hizalanır • Bu bölgedeki çıkıklar Kapitat Lunat sıklıkla çok büyük Lunat Radius Radius hasara yol açar 37 Skafoid Kırık 38 Skafoid Kırık • Skafoid üzerinde hassasiyet varsa, • En sık görülen karpal • Başparmağı Spica atele alınız ve 2 hafta içinde kırık x-ray’i tekrarlayınız • Başlangıçta x-ray Enfiye E fi kutusu k t – Sniff-Box Hassasiyeti (X-ray den daha değerlidir) normalmiş gibi görünebilir • Proksimal skafoid’de avasküler nekroz ile sonuçlanabilir 39 El sinirleri 40 El sinirleri Sinir Duyu Fonksiyonu Sinir Motor İşlevi Median İşaret parmağı ucu Median Başparmağın oppozisyonu Radial Dorsal ilk karpal kemik arası Radial Parmak ektansiyonu Ulnar Küçük parmak ucu Ulnar Parmak abdüksiyonu 41 42 7 15.03.2012 Metak Meta karpal Boyun Kırığı Fleksö Fle ksörr Tenos Tenosiinovit • Kabul edilebilir volar açılar • Sıklıkla avuç içine bir delici yaradan kaynaklanır – 2. Metakarp 10 derece • Kanavel belirtileri: – 3. 10 derece – Yaygın “sosis” sosis şişmesi – 4. 30 derece – Fleksör tendon boyunca hassasiyet – 5. 40 derece – Ekstensiyonda ciddi ağrı – Parmak fleksiyonda tutulur • Rotasyon KABUL EDİLEMEZ! • Acil cerrahi müdahale ve İV – Muayene edilip yerine yerleştirilmelidir antibiyotik tedavisi gerektirir 43 Paronişi Paron işi 44 Pelvik Pelvi k Halka Kırığı • Tırnak çevresinde enfeksiyon • Hemorajiye neden olabilir. • Sıcak suya sokmalarla • Genitoüriner ve visseral hasarlar sık görülür • Stabil olmayan kırıklar bağlanarak sabitlenmelidir – >2 litreden fazla kan kaybı olabilir tedaviyi başlatınız • Sıcak suya sokmalar işe – Pelvik bandaj ya da bir çarşaf kullanınız yaramazsa tırnağın dibinden • Eğer kanama devam ederse, damarların bağlanması gerekir kesi yapınız 45 Kalça Çıkığı • %90 posterior • X-ray genellikle yeterli, ama CT ile; – Asetabulum ve eklem aralığı – Nörovasküler yaralanma – Femur başı kırıkları • ‘Allis manevrası’ ile redüksiyon • Komplikasyonlar; – AVN, %10-20, (>6 saat) – Post-travmatik artrit, %10-35 – Siyatik sinir yaralanması, %10-15 46 Femur Boyun Kırığı • Yaşlılarda sık görülür • Bacak kısalır ve dışa dönük kalır • X X-ray bazen b ilk çekildiğinde kildiği d doğaldır • Kırık gibi tedavi ediniz ve 2 hafta içinde x-ray’i tekrarlayınız • Cerrahi müdahale gereklidir 47 48 8 15.03.2012 Yumuşak Doku Diz Yaralanmaları Femur Kırığı • Yüksek enerji • Akut tanısı zordur • Uyluğa >1 litre kanayabilir – Dizde ağrı ve şişme muayeneyi • Traksiyonla sabitleme. Cerrahi zorlaştırır ş müdahale gerektirir – Eğer x-ray negatif ise: • Yağ embolisine neden olabilir • Diz sabitleyici – Yaralanmadan 12-72 saat sonra • Koltuk değnekleri – Solunum yetmezliği – Deliryum • 1 hafta içinde muayeneyi tekrarlayınız 49 50 Üst Diz Çıkıkları • Tüm diz bağları yırtılır • “Popliteal arter” sıklıkla yaralanır (%40) – Çoğunlukla başlangıçta nabız alınır – Eğer tedavi 6 6-8 8 saat gecikmeli olursa olursa, çok yüksek oranda ampütasyon riski • %11%86 ya yükseliyor – Distal nabızlar düzenli olarak kontrol edilmelidir • Ameliyat ya da arteriogram yapılmalıdır • “Peroneal sinir” yaralanması % 25-35 51 Tibial Plat Plato o Kırığı 52 Kompartman ompartman Sendrom ndromu u • En sık tibia kırığına bağlı olarak ön kompartmanda – 45 mmHg üzerindeki basınç perfüzyonu Anterior Compartment durdurur • 4 - 6 saat içinde geriye dönüşümsüz hasar • En güvenilir bulgu normal duyunun kaybıdır (Sup Peroneal SinirAnt Komp’da) • Nabız normal kalır 53 • Acilen fasiyotomi yapılması gerekir < 6 saat 54 9 15.03.2012 Kompartman Sendromu Tibia Stres Kırığı Fizyopatoloji • Çok kullanımdan – Koşucular, askerler Tanı • Aylar sonra bile röntgen normal kalabilir • 6 hafta göreceli dinlenme 55 56 Ayak Bilek Burkulması Ayak Bileğinde Çıkık • Genellikle yan bağlar sıra ile yırtılır • Genellikle kırıklarla birlikte görülür – 1. Anterior talofibular (ATFL) – 2. Kalkanofibular (KFL) • Birçok komplikasyon – 3. Posterior talofibular (PTFL) – Nörovasküler hasar • Tedavi: – Kemikte avasküler nekroz 3 – Dinlenme – Buz • Acil yerine konmalıdır 1 2 – Elevasyon – NSAI ilaçlar 57 Bilek Burkulması: Burkulması: Ottawa Kuralları • Maisonneuve Kırığı • Proksimal fibula kırığı ile birlikte Röntgen şu durumlarda GEREKMEZ: 1. >4 adım yürüme 2. posterior medial malleol veya ucunda orta bilek veya kemik yaralanması hassasiyet yoksa 3. posterior lateral malleol veya ucunda 4. 5.metatars tabanında hassasiyet yoksa 58 • Fibula ve dizi mutlaka sabitleyiniz hassasiyet yoksa 59 60 10 15.03.2012 Kalk alkaneus Kırığı Beşinci Metatarsal Kırığı • Topuklar üzerine düşmeden kaynaklanır Taban • En sık görülen ayak kırığı • Genellikle • Tabanda kırılma: – Vertebra kırıkları – Yürüme bandajı – Sakroiliak hasara neden olur • Şaftta kırık: • X-ray negatif olabilir – Tam alçı ya da cerrahi – Harris pozisyonu gerekebilir – BT gerekebilir müdahale Harris View 61 Lisfrank Lisfran k Yaralanması Şaft 62 Lisfrank Lisfran k Yaralanması • Tarsometatarsal bölgede hasar • Tanı konmazsa kalıcı sakatlığa yol açabilir • Genellikle cerrahi müdahale İkinci metatarsal gerektirir • İkinci küneiform kemiğin ikinci İkinci küneiform metatarsal ile aynı hizada olduğundan emin olunuz 63 64 Lisfrank Lisfran k Yaralanması Atel Teknikleri Kötü hizalanma 65 11 15.03.2012 Atel Endikasyonları Atel Malzemesi • Kırık • Kalsiyum sulfat dihidrat yapılı • Burkulma • Eklem enfeksiyonları • Islanınca eksotermik reaksiyon • Tenosinovit T i it • Hızla kurur (5-8 dk) • Akut artrit/gut • Eklem üzeri laserasyonlar • Üst ekstremite en az 8-10 kat • El ve ayakta hayvan ısırıkları ve Puncture tipi yaralanmalar • Alt ekstremite en az 12-15 kat 67 68 Atel Malzemesi Özel Atel Teknikleri • Atel — ekstremite çevresini tümüyle sarmadan – Kollar için 10 kat, bacaklar için 15 kat Üst Ekstremite Alt Ekstremite • Dirsek/ön kol • Diz – Post. Uzun kol – Double Sugar - Tong – Sıcak su kullanmayın—yanma riski – Knee Immobilizer / Bledsoe – Jones bandajı • Ön Ö kol/ k l/ ell bileği bil ği • Pamuk—çevresini tümüyle sarmadan – Volar ön kol / Cockup – Sugar – Tong (kesme şeker) – <gevşek olarak 2 - 3 tabaka kullanın – Posterior diz ateli • Ayak bileği – Posterior ayak bileği • El/parmak – Kemikli bölgelere ekstra tamponlama yapın – Parmak aralarını da tamponlayın – Katlanma olmamasına dikkat edin 69 – – – – Ulnar Gutter Radial Gutter Thumb Spica Finger Splints – Stirrup (üzengi) • Ayak – Hard Shoe 70 Double Sugar Tong Uzun Kol Posterior Atel • Endikasyonlar • Endikasyonlar – Dirsek ve ön kol kırığı prox/mid/distal radius ve ulnar kırığı – Dirsek ve ön kol yaralanmaları – Distal humerus kırığı – Ön kol çift kemik kırığı – Unstable proksimal radius veya – Flex/ext/pronasyon/supinasyon ulna kırığı (sugar-tong daha iyi) engellendiğinden çoğu distal ön kol ve dirsek kırıklarında daha iyi • Unstable distal ön kol kırığı varsa double sugar tong kullan 71 72 12 15.03.2012 Ön Kol Sugar Sugar Tong Volar Ön Kol Atel ‘Cockup Cockup’ ’ • Endikasyonlar • Endikasyonlar – Yumuşak doku el / el bileği – Distal radius ve ulna kırıkları yaralanmaları, karpal tunel – Metakarpal M t k l kırıklar k kl • Pronasyon/ supinasyonu – Stabiliteyi arttırmak için çoğunlukla engeller ve dirsek immobilize olur dorsalden de atel konur – “sandwich splint” (B) – Distal radius veya ulna kırıklarında kullanma (supinasyon ve pronasyona izin verir) 73 El Atelleri 74 Ulnar ve Radial Gutter • Doğru pozisyon nötral pozisyondur (çoğunlukla) • El bileği 10 1025°ekstansiyon, parmaklar fleksiyonda: “bardak” tutar pozisyonda • MCP boyun kırıklarında MCP eklem 90° fleksiyonda olmalıdır • Endikasyonlar – 4.-5. parmak yaralanmaları • Endikasyonlar – 2.-3. parmak yaralanmaları 75 76 Thumb Spica Parmak Atelleri • Endikasyonlar • Burkulmalar – dinamik – Skafoid kırığı – şüphe veya aşikar – De Quervain tenosinoviti atelleme (buddy taping) • Sargı materyalinin baş parmak etrafında kat yapmasını önleyin • Dorsal/Volar parmak atel – falanks kırıkları, proksimal kırıklarda gutter atel daha • “Kadeh” tutar pozisyonda 77 uygun 78 13 15.03.2012 Posterior Ayakbileği Ateli Stirrup (Üzengi) Atel • Endikasyonlar • Endikasyonlar – Distal tibia/fibula kırıkları – Ciddi burkulmalar – Tarsal / metatarsal kırıklar – Posterior atele benzer – Daha az inversiyon /eversiyon ve plantar fleksiyon • En az 12-15 tabaka alçı kullan – Ciddi ayak bileği burkulmalarında – En az 12-15 tabaka atel 79 Sugartong Askı Tipi Kırık Koaptasyon Humerus shaft Çift Sugartong Dirsek, ön kol Sugartong Distal radius, ulna 80 Thumb spica Askı Tipi Kırık Radial/ulnar gutter Metakarpallar Başparmak spika Skafoid, başparmak Parmaklar “Buddy” sabitleme Buddy splint Koapta oaptasy syon on Çifte Sugartong 81 Askı tipi Ulnar gutter Radial gutter ÖZET Kırık Uzun üst bacak Femur, diz, tibia Üst ayak bileği üzengi ile Bilek, Kalkaneus, tarsallar Üst bilek tek başına Metatarsallar Üst ayak bileği 82 Gerçek Ortopedik Aciller 1. Açık kırık ya da eklem yaralanması 2 Kompartman sendromu 2. Üzengi 3. Vasküler yaralanma 4. Çıkıklar 5. Septik Artrit Uzun üst bacak 83 84 14 15.03.2012 ÖZET ÖZET ATEL YAPMASINI ÖĞRENELİM Genel Ortopedik Kurallar 1. Her zaman dolaşım, duyu ve motor fonksiyonları kontrol ediniz 2. Bir kırıktan şüpheleniyorsanız ama x-ray negatif ise, siz yine de kırık gibi tedavi ediniz 3. Eklemi yaralanma bölgesinin altından ve üstünden askıya alınız 85 86 Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ [email protected] 87 15
