kardiyak sorunlu hastalar
Transkript
kardiyak sorunlu hastalar
+ + KARDİYAK SORUNLU HASTALAR Dr.Nurçin Gülhaş İnönü Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. + + + + Kapak hast. Miyopati Konjenital Kalp Hast. Aritmi İskemik Kalp Hast. Aort Hast. + + Niçin Korkalım ! Fizyolojik Değişiklik Patofizyolojik Değişiklik Dekompansasyon + + + + Koagülasyon Faktörleri n Prokoagülan faktörlerde (Faktör VII,VIII, X, Wonvillebrand F) n Platelet adezyonunda n Fibrinolizde n Protein S miktarında + Her hastada şu kontrol listesini takip edelim n Risk sınıflaması n Egzersiz toleransı (NHYA) n Preoperatif bilgilendirme n Ekip (Kardiyolog,Kadın doğum uzm, Anestezi Uzm., Pediatrist) n Patofizyoloji neyi değiştiriyor? n Analjezi/Anestezi Hedefleri n Postoperatif bakım + + + + + Risk Sınıflaması Egzersiz Toleransı NYHA Sınıflandırması BNP seviyesi >100 Klas I Kalp hastalığı fiziksel aktiviteyi kısıtlamaz Klass II Olağan günlük hareketlerde fiziksel aktiviteyi hafif kısıtlar Klas III Günlük aktiviteyi önemli oranda kısıtlar,hafif eforla bile şikayetler Klas IV Dinlenmede dahi şikayetler kaybolmaz + + Hangi Hastalardan Çok Korkalım? + + Kapak Hastalıkları Aort Stenozu Mitral stenoz + Aort Stenozu + n Normal kapak alanı n 2.6-3.5 cm2 n Kapak alan<0.8-1cm2 n Peak gradient n n >40-50 mmHg >100 mmHg iskemi + + Aort Stenozu Patofizyoloji + n n Strok volüm sınırlı n Kalp hızı anahtar n Bradikardi düşük KO n Taşikardi ventriküler dolma süresi kısa düşük KO KH Gebelik Patofizyoloji n Ciddi hastalarda hamileliği erken dönem sonlandır n Hamilelik öncesi düzeltici cerrahi n Hamilelik sırasında medikal tedaviye dirençli durumlarda noncerrahi yada cerrahi n Kalp yetmezliği n Preklampsi ve hipertansif hastalık n Aritmi n Prematür doğum,düşük doğum ağırlığı n İskemik olaylar n Kalp hızı anahtar n n Bradikardi düşük KO Taşikardi ventriküler dolma süresi kısa düşük KO n Aritmi n Strok volüm sınırlı n Kalp yetmezliği n İskemik olaylar Anestezik Hedefler n Normal kalp hızının devamı n Sinüs ritmi n Yeterli SVR n İntravasküler volüm ve venöz geri dönüşün yeterliliği n Aorta kaval kompresyondan kaçın n Genel anesteziklerin miyokardial depresan etkisinden kaçın + Monitörizasyon Mitral Stenoz Orta yada ciddi aort stenozunda n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n CVP veya Pulmoner arter kateteri özellikle doğumda pulmoner ödemden korunmak ve peripartum hemoraji kontrolü için n Normal kapak alanı GA ise TEE, RA ise TTE ile takip n 4-5 cm2 n Alan>1.5cm2: hafif n Alan 1.5-1 cm2 : orta n Alan <1 cm2 : ciddi n n KO Aort Stenozu Noninvaziv kardiak output ölçümleri Gebelik +Mitral Stenoz + Patofizyoloji n Sol ventrikül doluşu sınırlı n Strok volüm ve KO azalmış n Sol atrium boşalmasında gecikme n Sol atrium ve PAB yüksek Kan Volümü n Dispne, hemoptizi, pulmoner ödem n Atrial sistolün kaybı n Sağ vent. hipertirofisi ve yetmezliği n n Atrial fibrilasyon Doğumun 2. evresinde valsalva ile istenmeyen venöz geri dönüş n Tromboemboli KH AF: mortalite Emboli:%80 n Semptomsuz veya hafifse hamileliği iyi tolere eder n Hamilelik öncesi düzeltici cerrahi önerilir n Ciddi hastalara perkütan balon valvotomi hamilelik süresince n Dirençli durumlarda açık (mitral valv kommistirotomi) cerrahi + + Mitral Stenoz Patofizyoloji n Sol vent doluşu sınırlı n Atrial fibrilasyon n Sol atrium boşalmasında gecikme n Düşük kalp hızını sağla n Sinüs ritmi n İntravasküler volüm ve venöz geri dönüşün yeterliliği Aorta kaval kompresyondan kaçın n Strok volüm ve KO azalmış n Sol atrium ve PAB yüksek n n Dispne, hemoptizi, pulmoner ödem n Yeterli SVR sağla n Akut gelişen atrial fibrilasyonu hızlı şekilde tedavi et n Tromboemboli n Sağ vent hipertirofisi ve yetmezliği Monitörizasyon Anestezik Hedefler + n n + Orta yada ciddi mitral stenozda n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n CVP veya Pulmoner arter kateteri özellikle doğumda pulmoner ödemden korunmak peripartum hemoraji kontrolü n GA ise TEE, RA ise TTE ile takip Noninvaziv kardiak output ölçümleri Stenotik Kapak Hastalıklarında Obstetrik nedenler dışında vaginal doğum Rejyonal Anestezi + n Orta ve ciddi stenozda tek doz spinal anestezi halen rölatif kontrendike n Devamlı spinal /epidural anestezi uygulanabilir n LA opioid kombinasyonu yavaş ve küçük dozlarda n Yeterli intravenöz volüm n LA+epinefrin kaçın,taşikardi Genel Anestezi n GA ciddi hastalarda (TEE) için n Miyokardial depresyon ve vazodilatasyon (tiyopental, propofol) n Ketamin taşikardi n Etomidat remifentanil başarılı n Düşük doz tiyopental ketamin kombinasyonu n Hipoksemi, hiperkarbi, hipotermi ve asidozdan PA basıncı için kaçın + Ciddi AS, NYHA IV, Kapak A: 0.7 cm2 İndüksiyon öncesi : FHR, rutin monitörizasyon+ LA ile arteriyel kanülasyon+CVP İndüksiyon: fentanyl titre edilerek+tiyopental+ rokuronyum İdamede: midazolam+fentanyl+propofol infüzyon Annals of Cardiac Anaesthesia λ Vol. 13:1 λ Jan-Apr-2010 Oksitosin: yavaş infüzyon KSE anestezi uygulanmış Ciddi AS, NYHA III, Kapak A: 0.8 cm2 İndüksiyon öncesi : FHR, rutin monitörizasyon+ LA ile arteriyel kanülasyon+CVP ve Pacemaker (senkop) İndüksiyon: fentanyl 1 mg/kg, +tiyopental+ Süksinilkolin İdamede: İzofluran+fentanyl+N O 2 Oksitosin: yavaş infüzyon + + Ciddi MS, Kapak A: 0.67 cm2, PA: 100 mmHg EA öncesi FHR monitörizasyonu n Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No İnvaziv kan basıncı ve CVP monitörizasyonu 6 (December), 2010: pp 1022-1028 Kateter L3-L4 ( test doz: 2ml lido.+18 mL Bupiv.yavaş titrasyon ile Oksitosin: yavaş infüzyonJournal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No 6 (December), 2010: pp 1022-1028 Ciddi MS, Kapak A: 0.9 cm2, NYHA:IV, 16 hft gebe, Ciddi MS, Kapak A:0.15 cm2 NYHA III SA öncesi rutin monitörizasyon+invaziv kan basıncı+TTE+ 2 büyük damaryolu+fenilefrin infüzyon SA: 1.8 mL hiperbarik bupiv.+15 µg fentanil İntraoperatif 400 ml HES İndüksiyon öncesi : FHR, GA uygulaması MS kardiyak cerrahi protokolü, İntraop fetal kayıp, (yaşamla bağdaşmayan) + + Anesthesiology 2011; 114: 949–57 Ciddi MS, NHYA IV Konjenital Kalp Hastalıkları § GA öncesi İnvaziv arter monitörizasyonu+ PAK § İndüksiyon: remifentanil 0.2 µg/kg/min infüzyon+etomidat+süksinilkolin § İdamede :remifentanil+izofluran ve TEE takibi + Aorta koarktasyonu Fallot Tetralojisi Eisenmenger’s Sendromu + Fallot Tetralojisi Fallot Tetralojisi SVR n VSD n Sağ ventrikül hipertirofisi n Pulmoner stenoz ve sağ ventrikül akış yolunda obstrüksiyon n Overriding aorta n Aortaya sağ ve sol ventrikülden kan akışı Semptomların Şiddeti SağdanSağdan sola şant sola şant § PS derecesi § VSD büyüklüğü § Sağ ventrikül kontraksiyon gücüne bağlıdır + + Gebelik Fallot n Eisenmenger’s Sendromu Başarılı bir cerrahi geçirmiş ve daha sonra semptomu olmayan olgular n hamileliğin getirmiş olduğu kardiak değişiklikleri iyi tolere eder Kronik n Düzeltilmemiş soldan sağa şantlar(VSD, PDA, ASD) n Sağ ventrikül hipertirofisi Yüksek PA basınçları n Semptomlu hastalarda siyanozu artırdığı için hamilelik önerilmez n n Ciddi pulmoner lezyonu olan hastalarda hamilelik öncesi pulmoner valv replasmanı önerilir n Sağ ventrikül disfonsiyonu n PA basıncı sistemik dolaşımın üstüne çıktığında şant tersine döner (sağdansola şant) n Asemptomatik hastalara dahi gebelik öncesi ve gebeliğin erken döneminde ekokardiografi gerekir + + Hedefler Gebelik PKA Arteriel hipoksemi FRK SVR Monitörizasyon n Yeterli SVR’yi sağla n Pulsoksimetri n Yeterli intravasküler volüm n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n Yeterli venöz geri dönüş n n Aorta kaval kompresyondan kaçın n Ağrı, hipoksemi, hiperkarbi, asidoz, PVR artışı yapabilir CVP kateteri ? n Gebelikte artan oksijen ihtiyacı karşılanamaz PVR n GA’ nin myokardial depresan etkisinden kaçın Fetusa O2 sunumu az, IUGR + n Sağdan-Sola Şantlı Gebelerde Annenin ıkınma eforunu azaltmak için erken vaginal doğum n hava embolisi, hematom, infeksiyon, sakıncalı PA kateteri ? n kateter balonunun PA yerleşimini sağlamak güç, PA rüptürü , hemoraji, hastalar kateterin indüklediği aritmiyi tolere edemez PA basıncı fiks iken yeterli bilgi vermez Büyük şantı olan hastalarda termodilüsyon tekniği kullanıldığında yanıltıcı olabilir PA tromboemboli yapabilir n GA’da pozitif basınçlı ventilasyon n n n n + Sezaryen Genel Anestezi Rejyonal Anestezi n Doğum Geçmişte vazodilatasyon sağdan sola şantı artıracağı için nöraksiyel bloktan kaçınılırdı n İyi bir analjezi doğumun indüklediği katekolamin artışı ve PVR artışını azaltır n EA çok yavaş titrasyon ve yakın monitorizasyon n Doğumun ilk döneminde opioid n Maternal preload ve SVR için gerekirse küçük doz fenilefrin n Doğumun 2. evresinde opioid+lokal anestezik n Efedrine dikkat (PVR artışı) n Antikoagülan kullanımından dolayı nöraksiyel analjezi kullanılamazsa intravenöz opioid remifentanil n venöz geri dönüşü azaltır . İnhalasyon ajanları myokardial depresyon ve SVR düşüşü yapar. n Propofol ve tiopentalden SVR düşüşüne bağlı sağdan sola şant artışı n İndüksiyon yavaş ise aspirasyon riski n Hızlı seri yerine opioid bazlı indüksiyon n Doğumdan sonra hızlı hemodinamik değişimler olabilir n Kan kayıpları hızlı yerine konmalı volüm yüklemesi sırasında dikkatli olmalı + Aort Koarktasyonu n Proksimal hipertansiyon n Distal hipoperfüzyon n Annenin bacağı ile kolu arasındaki basınç farkı 20 mmHg’dan az ise hamilelik iyi sonlanır n + + Aort Koarktasyonu Gebelik Patofizyoloji Başarılı düzeltme cerrahisi sonrası özel önlem ve monitörizasyona gerekØ n AS ‘ ye benzer n Strok volüm sınırlı, taşikardi ile kompanzasyon n Sol ventrikül yetmezliği n Aortik rüptür ve diseksiyon n endokardit n Aortik lezyonun distalinde uteroplasental perfüzyon azalmasına bağlı fetal mortalite n Willis poligonunda anevrizma varsa doğum sırasında kan basıncı dalgalanmalarında rüptüre olabilir n Gebeliğin hipertansif hastalığı Obstetrik nedenler dışında vaginal doğum Rejyonal Anestezi n Bradikardiden kaçın gerekirse efedrin ile düzelt n Düzeltici cerrahi geçirmiş anne kol ve bacak arasındaki basınç farkı 20 mmHg’ dan az ise normal vaginal doğum n Genel Anestezi n Orta ve ciddi hastalarda invaziv monitorizyon gerekeceğinden GA önerilir n Kan basıncındaki dalgalanmaların neden olacağı intrakranial kanamayı önlemek için dengeli anestezi Epidural analjezi kateter bazlı teknik + + İskemik Kalp Hastalıkları + n Hamilelikte kalp hızı n Miyokardial duvar gerilimi ve kontraktilitesi n Bazal metabolik hız ve oksijen tüketimi n Doğumda oksijen tüketimi daha da n Ağrı dolaşan katekolamin miktarını ve miyokardial oksijen tüketimini n Doğum sırasında uterustan olan ototransfüzyon preloadı oksijen gereksinimini artırır ıkınma sırasında %150 n Hamilelik ve doğum miyokardial iskemiye yatkınlık yaratır Hedefler n Miyokarda yeterli oksijen sunumu n Taşikardiden kaçın Monitörizasyon n EKG, pulsoksimetri n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n Yakın zamanda geçirilmiş MI veya sol vent yetmezliği varsa PA kateteri + Doğum n Doğum sırasında oksijen n EA sistemik katekolamin miktarını düşürür hiperventilasyonu önler n Hipokapni ve katekolaminler koroner damarlarda vazokonstriksiyon yapar n Epinefrin LA solüsyona eklenmemelidir (maternal taşikardi) n Vazopressör olarak Fenilefrin kullanılmalıdır. Sezaryen n Tek doz spinal anestezi önerilmez hipotansiyondan dolayı n Sürekli epidural anestezi n Genel anestezi gerekirse modifiye hızlı seri indüksiyon, etomidat, remifentanil, süksinilkolin 1-2 dk.nın üzerinde verilebilir n Postparum dönemde MI ve pulmoner ödem riskinden dolayı en az 24 saat yoğun bakım gözlemi ve kardiyoloji konsültasyonu + + + Peripartum Kardiyomiyopati Kardiyomiyopati n Gebeliğin son ayında ya da postpartum 5 ay içerisinde daha önce KVS hastalığı olmayanlarda gelişen kardiyomiyopati n Gestasyonel HT olan hastalarda görülme oranı %43 n Destekleyici tedavi verilir. Kalp yetmezliği varsa medikal tedavi n Maternal mortalite %30-60 gibi yüksek Kan Volümü + KH KY ve Kalbin O2 tüketimi + + Anestezik Yönetim Anestezik Hedefler n Normal kalp hızı n Doğum şekli obstetrik nedenlere bağlı n Kontraktiliteyi korumak n İntravenöz volümü idame ettirmek Ciddi kardiyomiyopati yönetimi uygulanır n n Doğum analjezisinde EA n GA (opioid bazlı indük., remifentanil kombinasyonu) n KSEA, Devamlı Spinal, EA iyi titrasyonla kullanılabilir n Antikoagülan kullanımını iyi sorgulamak gerekir + + Aortapatiler Aort Diseksiyonu + Aort Diseksiyonu n Preeklampsi n Marfan sendromu n Ehlers-Danlos Sendromu n Konjenital bikuspid aortik valv n Maternal mortalite %25 + Patofizyoloji n Kan yırtılmanın olduğu yerden intimanın içine girer n Fatal sonuçlanır. n n + + Aort Diseksiyonu n Kan basıncının vazodilatatörlerle agresif kontrolü esastır Annenin maternal durumunu ve gestasyon haftasını tespit et DeBakey Sınıflaması Artan kan volümü n KO artışı, strok volüm artışı n Kalp hızı artışı n Aorta duvarı üzerinde ciddi stres oluşturur n Diseksiyonun tipi ve gebelik haftası önemli n Tip B medikal, Tip A cerrahi n Nefes darlığı, senkop, iskemik ekstremite ile gelebilir Aort diseksiyonu n Bu hastalarda uygulanacak sezaryen için en iyi anestezi metodu ? n İnvaziv arteriyel monitörizasyon n RA yapılacaksa Marfan sendromlu hastalarda dural ektazilere dikkat. n CVP n Antikoagülan verilmiş hastalarda genel anestezi uygulanabileceği, n TEE, TTE n Ağrıyı gidermek için intravenöz opioid n Gebelik>32 hf önce sezaryen hemen sonra aortik cerrahi n Gebelik<28 hf önce aortik cerrahi, gebelik devam n Gebelik 32-28 hf ise bebeğin ve annenin durumuna göre sezaryen hazırlığı ile aortik tamir Anestezik Hedef n Assendan aotada daha çok sonra desanden aortada Gebelik n Anestezik Yönetim Entübasyon ve cerrahi uyarana bağlı gelişen hipertansif yanıtın Kardiyovasküler stres ve rüptür riski İnhalasyon ajanları kalbin ejeksiyon gücünü düşürünce diseksiyon TEE yerleşimi § EA, KSE ve sürekli spinal anestezinin başarı ile uygulandığını bildiren olgu sunumları mevcuttur + + Aritmiler + Aritmiler n Hamilelikte sıklığı artar n SVT:1/8000 n Aritmi nedeni, hemodinamik, hormonal ve otonomik değişimler n Östrojen kardiyak duyarlılığı artırır n Aritmi fetal ve neonatal sonuçları etkiler n Preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, abortus, respiratuar distres sendromuna neden olabilir. + teratojen Plasental geçiş Digoksin - + Ca Kanal Blok. - + Periferal vazodilatasyon, hipotansiyon Amiadaron + + Hayatı tehdit eden VT dışında önerilmez Β-Adre. bloker - + Fetal bradikardi, hipoglisemi, IUGR Adenosin - + Kinidin + + § Bradiaritmilerden konjenital kalp bloğu için semptomatik hastalarda kalıcı pacemaker gerekebilir § Doğumda epidural analjezi + Aritmiler n Kardiyoversiyon n Farmakolojik tedaviye dirençli hastalarda n Hemodinamik olarak unstabil hastalarda hamileliğin tüm dönemlerinde yapılabilir n Pulmoner aspirasyon riskinden dolayı GA endotrakeal entübasyonla yapılmalıdır n Sedasyonla yapan klinikler var n Gerek sedasyon gerekse GA’de uygulama öncesi aspirasyon profilaksisi yapılmalıdır n n metoklopramid taşikardiyi indükleyebileceğinden dikkatli kullanılmalı Kardiyoversiyon sonrası FHR monitörizasyonu + § Kardiyopulmoner bypass sırasında 2.7 L/dk/m2 ‘ nin üzerinde akım § 50 mmHg’nın üzerinde perfüzyon basıncı § Normotermik bypass, pulsatil akım § FiO2> 200 mmHg + Postoperatif Bakım + Sonuç Olarak n İntraoperatif bakım kadar önemli n En iyi anestezi tekniği hastaya göre değişir n Postpartum 48 saat n Üstünlüğü kanıtlanan teknik yok n Volüm şiftlerinin en fazla olduğu n Hastanın hangi risk grubunda olduğunu bilmek gerekir n Afterload artışının yoğun olduğu dönemdir. n Uygun monitörizasyon ve yakın takip n Kardiyak sorunlu hastaların en az 48 saat yoğun bakıma alınması gerekir n İlaçların etki ve yan etkilerini iyi bilmek n Postoperatif yoğun bakım gereksiminin olacağını unutmamak + TEŞEKKÜRLER