Serra Kamer

GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE
PEDİATRİK RADYOTERAPİ
Dr. Serra KAMER
Çocuklarda Ölüm nedenleri
ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ YILLIK İNSİDANS
IARC 2005
EN SIK TÜMÖR TİPLERİ
IARC 2005
PEDİATRİK RADYOTERAPİ
NEDİR?
CEVAP
1.PROTOKOL
2.PEDİATRİK ONKOLOG
1986 da ilk basım
Türkiye’de Pediatrik Radyoterapi
Pediatrik Radyoterapi
Incidence/106
Peak Age (years)
Radiotherapy
Central Nervous
16‐32
0‐7
Yes
Retinoblastoma
2‐5
0‐2
Yes
Leukemias
29‐50
3‐4
Limited
Lymphomas
13‐37
14‐15
Limited
Wilms
5‐9
3‐4
Yes
Neuroblastoma
6‐15
0‐2
Yes
Soft tissue sarcoma
6‐11
1‐5
Yes
Bone sarcoma
4‐8
13‐15
No
Carcinoma (H/N)
2‐7
13‐15
Yes
Tumor
Salminen et al. Radiotherapy and Oncology, 93:368, 2009
Lösemiler
Kranial Proflaksi
ALL sağkalım
ALL sağkalım
 Lösemiler en sık görülen çocukluk çağı
tümörüdür.
 Tüm çocukluk çağı tümörlerinin %30’u
 Lösemilerin %30’u AML
ALL risk stratifikasyonu
1995 de NIH konsensusu
 Low risk
 High risk
BFM
SJCRH
minimal farklar
CCG
POS
SJCRH risk startifikasyonu
CNS EVRELEMESİ
1990 da
 CNS1 BLAST YOK
 CNS2 blast 5 <ml
 CNS3 blast 5 >ml
CNS Proflaktik Tedavilerin
Evrimi
CNS proflaktik tedavilerin
evrimi
 İlk data 1960 da fare L1210 lösemi modeli:
“leukemia control” was possible only whenCNS
irradiation was added to intraperitoneal
chemotherapy”
• İlk çalışmalar 5-12 Gy kraniospinal RT
• 1970 SJCRH ve Cancer and Leukemia Group B.
CSI veya kranial irradiation(CrI) 24 Gy
(intrathecalmethotrexate [IT-MTX]) ile kombinasyon
SJCRH SERİLERİ
 I-IV RT yeri yok
 V-VI (1962-67) 12 vs 24 Gy (CSI)
CNS relaps %67
6
 VII (1967-72) mtx kranial RT vs CSI
Fark yok
 VII (1972-75) tüm olgulara CP
DERS: RT ile MTX toksisiteyi arttırır
CCSG -101
IT MET dışında tüm grup sonuçları aynı
IT MET yetersiz
1980 Yan etki yayınları
2 SORU:
1. Doz azaltılabilir mi?
2. RT den kurtulabilir mi?
CCSG 1981
SONUÇ: FARK YOK , yan etki?
BFM -83 (Lancet-2000)
12 vs 18 Gy
Daha yoğun KT
Sonuç: fark yok RT
SORU: uygulanmayacak grup var mı?
CCG 105
•
•
•
•
IT MTx+ std KT
KRT+std KT
IT MTx+ yoğun KT
KRT+ yoğun KT
CCG -1882
 Yüksek risk grubunda yüksek doz MET vs
KRT
ALL kranial proflaksi çalışmalar
ALL TEDAVİSİNİN EVRİMİ
ALL kranial proflaksi çalışmalar
GÜNÜMÜZDE STANDART
 Düşük ve orta risk grubunda Yoğun KT
ve İT met ile KRT ertelenebilir
 Yüksek risk grubunda 12 Gy
 Uzun dönem sonuçlar bekleniyor
DEVAM EDEN ÇALIŞMALAR
Rabdomyosarkom
NELER ÖĞRENDİK?
BİR BAŞARI HİKAYESİ
IRS
Rhabdomyosarkom IRS den
öğrendiklerimiz
Rhabdomyosarkoma IRS den
dersler
Rhabdomyosarkoma Prognostik
Faktörler- yaşın önemi
Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010
Rhabdomyosarkoma Prognostik
Faktörler- yaşın önemi
Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010
IRS-I
IRS -IV
IRS -IV
JCO 2001
IRS ‘DE RT EVRİMİ
IRS de RT evrimi
 İlk IRS çalışmasında radyoterapinin yeri
tüm risk grubu olgularda sorgulanmıştır.
Bu ilk çalışmada grup I olgular dışında
tüm olgularda radyoterapinin
kemoterapiye eklenmesi sağkalımı
etkilediği sonucuna varılmıştır.
IRS de RT evrimi
 İlk IRS çalışmasından sonra ikinci IRS
çalışmasında radyoterapi grup I
alveleoar tip. dışında tüm olgularda
uygulanmış, radyoterapi volümü tüm kas
kompartmanından sınırlı alan
radyoterapiye küçültülmüştür.
Radyoterapi dozu risk gruplarına göre
sınıflandırılmıştır.
IRS de RT evrimi
 Üçüncü IRS çalışmasında klinik grup,
histolojik tip ve primer bölgeye göre
tedavi randomizasyonu yapılmıştır.
 Paramengial olgularda BOS tutulumu
yoksa tüm kranium radyoterapi yerine
lokal alan radyoterapiye geçildi
 Paramnenegial olgular dışında
radyoterapi zamanı kemoterapi
sonrasına ertelendi.
IRS de RT evrimi
 Dördüncü IRS çalışmasında ikinci çalışmadan
farklı olarak grup III olgularda
hiperfraksiyone radyoterapinin etkinliği
sorgulanmıştır. Bu olgularda 59.4 Gy
hiperfraksiyone radyoterapi konvansiyonel 50
Gy radyoterapi ile karşılaştırıldı. Sonuç olarak
hiperfraksiyone radyoterapinin üstünlüğü
saptanmadı.
 Beşinci çalışmada grup I alveolar tip de
radyoterapi dozunun azaltılması ve
radyoterapi zamanı sorgulanmıştır
IRS de RT evrimi
Rhabdomyosarkoma tedavisinde
RT nin önemi
Sultan et al Ped Blood and Cancer 2010
IRS vs MMT RT ‘NİN ÖNEMi
MEDULLOBLASTOM
Medulloblastom
 Çocukluk çağı tümörlerinin %20’si
 Arka çukur tümörlerinin %40’ı
 1970’li yıllara kadar standart tedavi
cerrahi ve kraniospinal radyoterapi
 5 yıllık sağkalım %50
Evans AE. J Neurosurgry 1989,72:572-582
Medulloblastom
• 1970 sonrası kemoterapinin tedaviye
eklenmesi araştıran ilk çok merkezli
çalışma
• Yüksek riskli hastalıkta KT ile sağkalım
avantajı gösteren ilk çalışma
• SIOP I
• 15 merkez
• Genel sağkalım 5 yılda %53
• Sonuç: Tedavide risk sınıflamasının Chang
evrelendimesinin önemi
Evans AE. J Neurosurgry 1989,72:572-582
Tait DM. Eur J Cancer 1990, 26:464-469
Medulloblastom
 Günümüz çalışmalarındaki risk grupları
1-Standart risk; M0 hastalık, operasyon
sonrası görüntülemede < 1.5sm3 rezidüel
tümör, hastanın 3 yaştan büyük olması
2- Yüksek risk; Metastatik hastalık, > 1.5
sm3 rezidüel tümör,< 3 yaş (koşullardan
herhangibirisinin olması)
Medulloblastom
1980
• İlaç direncini aşmak (8 in one)
• Kan beyin bariyeri bozulmadan RT
öncesi KT uygulamaları
Sonuç: sağkalım %50-60 avantaj yok
• RT geçikmesi %20-30 hastalık
progresyonu- ilaç yetersizliği?
Medulloblastom
 Aynı yıllarda benzer amaçlarla
Fransada (French M-7) ve Almanyada
(HIT 88/89, HIT 91) yapılan
çalışmalar da parlak sonuç vermedi
Medulloblastom
RT ÇALIŞMALARI
Medullablastom
Medullablastom’da RT ‘nin evrimi
 Doz azaltmaya yönelik hedefler
 Post fossa boost yaklaşımları
 Kraniospinal RT tekniğinde gelişmeler
Willm’s TM
Willm’s Tümör
 Çocukluk çağı tümörlerinin % 6-7’sini,
pediatrik yaş grubu böbrek tümörlerinin ise
% 95’ini oluşturmaktadır.
 Olguların % 75’i 5 yaş altındadır ve 2-3 yaş
aralığında görülme oranı en yüksektir.
 Olguların çoğu soliter lezyon olmakla
birlikte, % 12 olguda tek böbrekte
multifokalite saptanmakta, % 7 olguda ise
Wilms tümörü bilateral görülmektedir.
 Sporadik veya herediter olabilir, bazı
genetik anomalilerle birlikte olabilir
Willm’s Tümör
Çalışma
Süre
Olgu Sayısı
NWTS-1 Ekim 1969 - Şubat 1975
741
NWTS-2 Ocak 1975 - Nisan 1979
950
NWTS-3 Mayıs 1979 - Eylül 1986
2496
NWTS-4 Ağustos 1986 - Ağustos 1995
3335
NWTS-5 Ağustos 1995 - Mayıs 2002
3031
NWTS-1
 Böbreğe sınırlı ve tam rezeke edilmiş 2 yaş
altı çocuklarda abdominal radyoterapiye gerek yok  Böbrek dışına taşmış olgularda Vincristine ve dactinomycinin kombine kullanımının, tek başlarına kullanımlarına göre daha etkili olduğu saptanmıştır.  FH ve UH tanımlanmıştır.
NWTS-2
 Böbreğe sınırlı ve tam rezeke edilmiş
çocuklarda 6 aylık Vincristine ve
dactinomycin tedavisinin yeterli olduğu,
bu kombinasyona adriamycin
eklenmesinin relapssız sağkalımı
arttırdığı saptanmıştır.
NWTS-3
 Evre II FH tümörlerde RT ve
doxorubicine gerek olmadığı(!!!!)
 Evre I FH ve fokal anaplazide RT ye
gerek olmadığı (!!!!)
 Evre III FH tümörlerde ise doxorubicin
alan yada 20 Gy radyoterapi alan
hastalarda daha düşük relaps oranları
izlenmiştir
NWTS-4
 Pulse-intensive’ kemoterapinin effektif,
daha az toksik ve daha ucuz olduğu
bildirilmiştir
NWTS-5
 Kromozom 1p ve 16q daki
heterozygosite kaybının (LOH) Evre I
ve II FH hastalıkta kötü prognostik
faktör olduğu saptanmıştır.
 Cerrahinin tek başına yeterli olduğu
grup,
2 yaş altı, 550 gramdan düşük ağırlıklı
tümörü olan, Evre I FH olarak
saptanmıştır.
Long-Term Results Of National Wilms' Tumor Studies 3 and 4
Category
No. of Patients
Stage I FH
1,582
91.4
96.6
Stage II FH
1,006
85.5
93.4
Stage III FH
1,038
84.2
89.5
Stage IV FH
592
75.2
80.7
Stage V FH
344
65.1
77.9
All FH
4,562
84.4
90.8
Clear cell sarcoma
170
67.1
77.1
Stage II–III anaplasia
128
43.0
49.2
Stage IV anaplasia
55
18.2
18.2
Rhabdoid tumor
88
27.3
28.4
FH, favorable histology.
10-Year Relapse–Free Survival Rate (%)
10-Year Survival Rate (%)
Wilms tümörlü olgularda Children’s
Oncology Group protokolleri
Wilms tumor
AREN 03B2 Classification study
(central review)
Favorable Histology
Anaplastic
Bilateral
AREN0534
AREN0532
AREN0533
AREN03B2
AREN0321
1.Very low risk
1.High risk
1.Low risk (Stage I‐II
1.High risk
2.Standard risk
2.Standard risk
FH, Without LOH,
treated with EE‐4A International Society of Pediatric
Oncology ( SIOP ) 1971


Wilms tümörlü hastalarda cerrahi öncesi
neoadjuvan tedavinin rolünü araştırmaktadır.
Neoadjuvan tedavinin tümör volümünü küçülterek
rüptür riskini azalttığı ve tümörde ‘downstaging’
sağladığı gösterilmiştir.
Mikrometastazların erken tedavisini sağladığı ve
patolojik tümör cevabına bakarak postoperatif dönem için hasta stratifikasyonuna katkı sağladığı bildirilmiştir. HODGKİN LENFOMA
HL TEDAVİSİNDE RT
1960
 MOPP
 Yüksek doz geniş alan RT
 Kombine tedavi ?
1970
MOPP
ABVD
KT ile birlikte RT dozu azalıyor
1990
 Prognostik grupların tanımlanması
 Kombine tedaviler RT KT
 Risk adaptif tedavilerin geliştirilmesi
HODGKİN TEDAVİSİNİN EVRİMİ
Kombine tedavi çalışmaları
Erken evre favorabl
İleri evre UF
GÜNCEL PROTOKOLLER
NHL TEDAVİSİNİN EVRİMİ
YILLAR İÇİNDE DEĞİŞEN RT
SAHALARI
GENİŞ ALAN RADTERAPİ
TUTULU ALAN RADYOTERAPİ
TUTULU ALAN
RADYOTERAPİ
LA
Nöroblastoma
 Tüm pediatrik kanserlerin ~%10
 <1y en sık tümör
 Tarama programlarında insidans artıyor
ancak ileri evre yüksek riskli hasta
sayısı azalmıyor.
COG sınıflaması
DÜŞÜK RİSK
ORTA RİSK
 EI, <1y EII
 EIII
 <1y
 >1y, FH,
nmyc(-)
 EIV, <1y,nmyc()
 EIVS, nmyc(-),
 >1y
 EII, nmyc(-)
 EII, nmyc(+), FH
 EIVS, nmyc(-),
FH, DI>1

Sağkalım
>%90
YÜKSEK RİSK
•
•
•
•
•
EII‐III, nmyc(+)
EIII, UFH, >1y
EIV,>1y
EIV,<1y,nmyc(+)
EIVS,nmyc(+)
UFH veya DI=1
%80
%30‐40
Düşük Risk NB
 Sadece Cerrahi
 EFS: %89, OS: %94-97
POG 1988, Matthay 1989
 EIVS: Destek ted, kısa KT
RT yeri yok!!!
Orta Risk NB: RT gerekli mi?
 <2000: RT gerekli
 >2000: RT ??????
 RT gerek yok
Modak 2009, Boher 2008, Park 2008
Nöroblastoma-RT ne zaman?
 Düşük Risk: acil palyasyon gereksinimi
 Orta risk: cerrahi sonrası canlı tm(+)
 Yüksek risk: Lokal RT rutin
Protokole göre TBI
KT sonrası MIBG(+) met
GÜNÜMÜZDE PEDİATRİK
RADYOTERAPİ
Tüm tümör tiplerinde;
Riske dayalı kemoterapi
Kemoterapi yanıtına dayalı RADYOTERAPİ
Çocuklara RT’siz 23 Nisan’lar
dileğiyle