Protez Enfeksiyonlarında Tedavi

Nüksün engellenmesi
 Ağrısız, fonksiyonel eklem !

Uygun cerrahi işlem ve antimikrobiyal
tedavi kombinasyonu ESAS!
Multidisipliner yaklaşım;
ortopedist,
enfeksiyon hastalıkları uzmanı,
klinik mikrobiyolog

Kullanılacak antibiyotikte aranması
gereken özellikler;
 Biyofilm üreten, yavaş üreyen
mikroorganizmalara karşı bakterisidal etkili
olmalı
 Parenteral form başlangıç tedavide tercih
edilmeli
 Serum bakterisidal test çalışılması !
Etken
Antimikrobiyal
ajan
Doz
Veriliş yolu
2x450 mg
4x2 g
3x2 g
PO / IV
IV
IV
S.aureus veya KoNS
Metisilin duyarlı
RİFAM +
Kloksasilin veya
Sefazolin
İki hafta süre ile, takiben;
RİFAM +
CİP /
LEVO
2x450 mg
2x750 mg
1x750 mg / 2x500 mg
PO
PO
PO
Etken
Antimikrobiyal
ajan
Doz
Veriliş yolu
2x450 mg
2x1 gr
PO / IV
IV
S.aureus veya KoNS
Metisilin dirençli
RİFAM +
Vanko
İki hafta süre ile, takiben;
RİFAM +
CIP /
LEVO /
TEİKO /
Fusidik asit /
TMP-SXT /
Minosiklin
2x450 mg
2x750 mg
1x750 mg, 2X500mg
1x400 mg
3x500 mg
3x1 forte tablet
2x100 mg
PO
PO
PO
IV / IM
PO
PO
PO
Etken
Antimikrobiyal
ajan
Doz
Veriliş yolu
Streptococcus Penisilin G /
5 MU 6 saatte bir
PO / IV
spp
Sefazolin /
2 g 8 saatte bir
IV
(S.agalactiae
Seftriakson
2 g 24 saatte bir
IV
hariç)
Dört hafta süre ile, takiben;
Amoksisilin
750 – 1000 mg, her
8 saatte bir
PO
Etken
Antimikrobiyal
ajan
Doz
Enterococcus
spp (Penisilin
duyarlı)
ve
S.agalactiae
Penisilin G /
Ampisilin /
Amoksisilin
+
Aminoglikozid
5 MU 6 saatte bir
2 g 4-6 saatte bir
2 g 4-6 saatte bir
Günde tek doz
verilebilir
2-4 hafta süre ile, takiben;
Amoksisilin
750 – 1000 mg, her
8 saatte bir
Veriliş
yolu
IV
IV
IV
PO
Etken
Antimikrobiyal
ajan
Doz
Veriliş
yolu
Enterobacteriaceae
CIP
750 mg, her 12
saatte bir
PO
(Kinolon duyarlı)
Etken
Antimikrobiyal
ajan
Doz
Sefepim
Seftazidim
2 g her 8 saatte bir
Nonfermenterler
+
Aminoglikozid Günde tek doz
(P.aeruginosa)
2-4 hf süre ile, takiben
CIP
750 mg, 12 saatte
bir
Veriliş
yolu
IV
IV
PO
Etken
Anaeroblar
Antimikrobiyal
ajan
Doz
Klindamisin
600 mg, her 6-8
saatte bir
2-4 hf süre ile takiben;
Klindamisin
300 mg, her 6 saatte
bir
Veriliş
yolu
IV
PO
Gram pozitif anaeroblarda (Propionibacterium acnes gibi) ; penisilin G / seftriakson
Gram negatif anaeroplarda (B.fragilis gibi) ; metronidazol 500 mg, 8 saat ara ile IV
Etken
Mikst
enfeksiyonlar
(MRS hariç !)
Antimikrobiyal ajan
Doz
Amoksisilin-klav.asit
PİP-TAZO
IMP
MEM
2.2 gr her 8 saatte bir
4.5 gr her 8 saatte bir
500 mg her 6 saatte bir
1 gr her 8 saatte bir
Veriliş
yolu
2-4 hf süre ile
Takiben duyarlılık profiline göre tedavi modifiye edilir
IV
IV
IV
IV
Tedavi süresi ?
Protez korundu
ve debridman
yapıldı
Antimikrobiyal
tedavi
4-6 hf IV antibiyotik
tedavisi
Kalça protezinde 3 ay
Diz protezinde 6 ay
oral tedavinin devamı
Ab tedavisi
Yabancı
cisim
çıkartılır,
spacer
konulur
başlanır
6 hf ile
sınırlandırılabilir
8-12 hf
kesilir
2 hf
Ab tedavisi
Operasyon
İntraoperatif
Gram
inceleme,
frozen, kültür
başlanır
İntraoperatif
kültür
negatif ise
kesilir
Kültür pozitif ise 3-6 ay antibiyotik tedavisi verilir
Trampuz A, Zimmerli W. Swiss Med Weekly 2005
- Antistafilokokal tedavi;
Rifampisin tedaviye eklenmeli (patojen duyarlı ise)
 Yavaş üreyen ve adheran stafilokoklara etkili
 Çeşitli klinik çalışmalarda etkinliği kanıtlanmış
 Direnci engellemek için kombine kullanılmalıdır
Kinolonlar kombinasyon tedavisi için duyarlı
suşlarda düşünülebilir
moksifloksasin, levofloksasin, gatifloksasin >
siprofloksasin, ofloksasin

Kinolonlar;
 Levofloksasin in vitro ve in vivo adheran stafilokokları
elimine etmede yetersiz bulunmuştur
 Kinolonlar ile Rifampisin etkileşimi sistemik olarak net
değerlendirilmemiştir
 Uzun süreli gatifloksasin ve moksifloksasin kullanımına
dair güvenilirlik verisi yoktur
 Kinolonların uzun süreli kullanımına dair veri ofloksasinin
tüberkülozda kullanımı ile ilişkilendirilerek mevcuttur
 Kinolonlara ve diğer antistafilokokal antibiyotiklere
artan direnç nedeni ile rifampisin / fusidik asit /
TMP-SMX ile kombine edilmelidirler
TMP-SMX yüksek doz kullanımı ile
enfekte ortopedik implantlı 39 hastada
total başarı oranı %67
 TMP-SMX, minosiklin ve linezolid
rifampisin ile kombine edilebilir

- Bu kombinasyon tedavileri ile ilgili data ?

Rifampisin ile kombine edilerek,
stafilokokal enfekte protez tanısı olan 20
vakalık seride;
 Tedavi yetersizliği 2 vakada
 11 vaka MRSA ile enfekte, sadece 1 vakada
tedavi yetersiz
Aboltins CA et al. Clin Microbiol Infect 2007
E.faecium (VRE dahil)
etkili
 S.aureus (MRSA dahil)
 E.faecalis’e etkisiz

MRSA’nın etken olduğu 40 ortopedik
enfeksiyonlu hastada
Klinik başarı %78
Mikrobiyolojik eradikasyon %69
Drew RH et al. JAC 2000
MRSA, VRE dahil tüm gram pozitif
%55
etkenlere karşı
aktifklinik kür
 20 enfekte hasta (15 i protezli hasta)
%35 klinik düzelme
 Ortalama takip süresi 276 gün

%40 reversibl miyelosupresyon
%5 irreversibl nöropati
Baldoni D et al. Antimic Agents Chemother 2009
Bassetti M et al. JAC 2005
Razonable RR et al. Mayo Clin Proc 2004
Linezolid + Rifampisin kombinasyonu
deneysel çalışma mevcut, etkinlik artmakta
 Revizyon kalça artroplastisi operasyonu
sonrası linezolid tedavisi verilen bir hastada
serotonin sendromu (mental durum
değişikliği, otonom disfonksiyon,
nöromüsküler hastalık)
 Yan etkiler açısından dikkat edilmeli
 Protez eklem enfeksiyonlarında FDA onayı
yok

Mason LW et al. Orthopedics. 2008
Lipopeptid antibiyotik
 Gram pozitif bakterilere etkin
 Hayvan modelinde implant ilişkili
ortopedik enfeksiyonların tedavisinde
denenmiştir
 Daptomisin ± Rifampisin
 Rifam ile kombinasyonu hayvan
modelinde ümit verici
 Vaka bildirileri mevcut

John AK et al. Antimicrob Agents Chemother2009
Falagas ME et al. Int J Antimicrob Agents 2007
Glisilsiklin antibiyotik
 MRSA, VRE, ÇİD Gram negatif
basillere, ESBL pozitif enterobakterilere
bakteriyostatik etkili
 Hayvan çalışmaları kemik
enfeksiyonlarında ümit verici
 Protez eklem enfeksiyonlarında FDA
onayı yok

Protez enfeksiyonlarında cerrahi olarak
implantın çıkartılması, sistemik ve lokal
kullanım kombinasyonu ile başarılı
sonuçlar alınmıştır
 Ayaktan parenteral kullanılabilmesi en
önemli avantajı

Pensotti C et al. Medicina (B Aires)2002
Davey PG et al. Eur J Surg 1992
Tek başına üçü de biyofilme etkili değil
 Klaritromisinin Sefazolin veya vankomisin
ile kombinasyonu başarılı bulunmuş

Fujimura S et al. Int J Antimicrob Agents. 2008
Net olmayan konular;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Optimal cerrahi strateji
Optimal antibiyotik seçimi
Optimal tedavi süresi
Spacerda kullanılacak antibiyotik ne
olmalı?
Spacer periyodunun süresi
Reimplantasyonun tipi (sementli /
sementsiz)