Sigortamıza üye olmak çok kolay - DAK

Sigortamıza üye olmak çok kolay:
1 Kayıt formunun çıktısını alınız.
2 Kişisel bilgilerinizi doldurup formu imzalayınız.
3 Kayıt formunu aşağıda belirtildiği gibi bize gönderiniz
Postayla:
DAK-Gesundheit
SC Vertrieb
78244 Gottmadingen
(Pul parası DAK-Gesundheit tarafından üstlenilecektir.)
Faksla:
07731 90958 7000
E-postayla:
[email protected]
4 Üyelik onayınız ve sigorta kartınız DAK-Gesundheit tarafından en kısa zamanda gönderilir.
5 Hepsi bu kadar! DAK-Gesundheit’ın sunduğu mükemmel avantajlardan hemen yararlanmaya başlayabilirsiniz.
Porto
zahlt
Empfänger
Antwort
DAK-Gesundheit
SC Vertrieb
78244 Gottmadingen
Aslı DAK-Gesundheit için
Evet, ben DAK-Gesundheit’ın üyesi olmak istiyorum/Ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit
Başlangıç tarihi/ab
Kişisel bilgiler/Persönliche Angaben
Bayan/Frau
Bay/Herr
Doğum tarihi/Geburtsdatum
Soyadı, Adı/Name, Vorname
Telefon / Cep tel.*/Telefon/Handy *
Adres/Anschrift
Emeklilik sigorta numarası/Rentenversicherungsnummer Sağlık sigortası No./Krankenversicherten-Nr.
E-posta*/E-Mail *
Sadece şayet emeklilik sigorta numarası mevcut değilse doldurun/nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt
Kızlık soyadı/Geburtsname
Uyruğu/Staatsangehörigkeit
Doğum yeri/Geburtsort
Doğduğu ülke/Geburtsland
DAK-Gesundheit’da sigorta için değerlendirmeye ilişkin bilgiler/Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit
Ben/Ich bin
çalışanım/Arbeitnehmer(in)
tam zamanlı serbest meslek sahibiyim/hauptberuflich selbstständig
meslek öğreniyorum/Auszubildende(r)
işsizim/arbeitslos (Lütfen bildirimi ekleyin)
öğrenci/Student(in)
emekliyim/emeklilik başvurusunda bulundum/
Rentner(in)/Rentenantragsteller(in)
(Lütfen yüksekokul kayıt belgesini ekleyin)
(Lütfen mevcutsa emeklilik kararını ekleyin)
(örn. memur, ev hanımı, ağır engelli, çocuk)
İstihdamın/eğitimin başlangıç tarihi/ İşveren/Yüksekokul/Arbeitgeber/Hochschule
Beschäftigungs-/Studienbeginn
İsim/Name
Adres/Anschrift
Aylık brüt maaş/
monatl. Bruttoarbeitsentgelt
€
bir defaya mahsus gelirler/einmalige Einnahmen
(örneğin. 13. Ay maaşı, izin parası)
Hayır/nein
Evet/ja
€
Firmada (şirkette) hissedarım / işverenle akrabalık/evlilik dolayısıyla akrabalık ilişkim var./Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert.
Ben/Ich übe
başka bir işte de çalışıyorum/
eine weitere Beschäftigung aus
ek olarak bir serbest meslek icra ediyorum/
nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus
ilk defa çalışıyorum/
Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf
Ben/Ich studiere
şu anda/zurzeit im
sömestride okuyorum/Fachsemester
dual eğitim çerçevesinde/im Rahmen eines dualen Studiums
yüksekokul eğitiminin yanı sıra çalışıyorum/Ich bin neben meinem Studium beschäftigt
yüksekokul eğitiminin yanı sıra serbest çalışıyorum/Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig
Hayır/nein
Hayır/nein
Evet/ja
Evet/ja
Hayır/nein
Evet/ja
saat’tir/
Stunden
Haftalık çalışma süresi/die
wöchentliche Arbeitszeit beträgt
Emeklilik başvurusunda bulundum/
Emeklilik maaşı almaya başladığım tarih/Ich beziehe Rente ab/seit
Ich habe einen Rentenantrag gestellt am
Bakım parası alıyorum (örn. işletme emekliliği, memur emekliliği) veya bakım parası başvurusunda bulundum (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin) ./
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen).
Bakım Yasası uyarınca tanınan hizmetlerden yararlanıyorum./Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz.
Kendimi aşağıdaki yükümlülükten muaf kıldırdım/Ich habe mich befreien lassen von der
Sağlık sigortası yükümlülüğü/Krankenversicherungspflicht
(Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin)
Emeklilik sigortası yükümlülüğü/Rentenversicherungspflicht
Aile sigortası hakkım sona ermiştir/çıkartıldım./Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen.
Bakım sigortası yükümlülüğü/
Pflegeversicherungspflicht
Önceki sigortaya ilişkin bilgiler/Angaben zur Vorversicherung
Son 18 ay boyunca sigortalı olduğum sağlık sigortası/
Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei
Zorunlu sigortalı/
pflichtversichert
Sağlık sigortasının adı ve bulunduğu şehir/Name und Ort der Krankenkasse
Gönüllü sigortalı/
freiwillig versichert
Lütfen şimdiye kadar kayıtlı olduğunuz sağlık
sigortasının fesih onayını ekleyin.
üzerinden aile sigortası/familienversichert über
Özel sigortalı/privat versichert
Ebeveynlik vasfının tespit edilmesi/Feststellung der Elterneigenschaft
Çocuğunuz var mı (üvey, evlatlık veya bakımı üstlenilen çocuklar dâhil) ?/
Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind) ?
evet/ja (Lütfen belgeleri ekleyin)
Hayır/nein
DAK
Bizi tavsiye etmenizden ve bizi aramanızdan mutluluk duyarız.
Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an.
asıl sigortalının adı/Name des Hauptversicherten
Yurtdışı ikameti/Auslandsaufenthalt
Aile fertlerine ilişkin bilgiler/Angaben zu Angehörigen
Katılım payı ödemeksizin sigorta kapsamına dâhil edilecek aile fertlerim
(karı, koca/çocuklar) var./Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in)/Kinder) , die beitragsfrei
mitversichert werden sollen.
Date, Signature/Datum, Unterschrift
* Zorunlu olmayan bilgiler/* freiwillige Angaben
Kişisel bilgilerinize (sosyal bilgilerinize) size karşı görevlerimizi doğru bir şekilde yerine getirebilmek için ihtiyaç duymaktayız. Bu gereklilik, Sosyal Yasa (SGB) V paragraf 206 ile bağlantılı olarak Sosyal Yasa V
(SGB V) paragraf 284 veya SGB XI paragraf 50 ile bağlantılı olarak SGB IV paragraf 28 ve SGB XI paragraf 94’e dayanmaktadır. Verilerinizi nasıl koruduğumuza ilişkin sizi memnuniyetle bilgilendiririz.
D70001028 10/14
Suret başvuruda bulunan için
Evet, ben DAK-Gesundheit’ın üyesi olmak istiyorum/Ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit
Başlangıç tarihi/ab
Kişisel bilgiler/Persönliche Angaben
Bayan/Frau
Bay/Herr
Doğum tarihi/Geburtsdatum
Soyadı, Adı/Name, Vorname
Telefon / Cep tel.*/Telefon/Handy *
Adres/Anschrift
Emeklilik sigorta numarası/Rentenversicherungsnummer Sağlık sigortası No./Krankenversicherten-Nr.
E-posta*/E-Mail *
Sadece şayet emeklilik sigorta numarası mevcut değilse doldurun/nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt
Kızlık soyadı/Geburtsname
Uyruğu/Staatsangehörigkeit
Doğum yeri/Geburtsort
Doğduğu ülke/Geburtsland
DAK-Gesundheit’da sigorta için değerlendirmeye ilişkin bilgiler/Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit
Ben/Ich bin
çalışanım/Arbeitnehmer(in)
tam zamanlı serbest meslek sahibiyim/hauptberuflich selbstständig
meslek öğreniyorum/Auszubildende(r)
işsizim/arbeitslos (Lütfen bildirimi ekleyin)
öğrenci/Student(in)
emekliyim/emeklilik başvurusunda bulundum/
Rentner(in)/Rentenantragsteller(in)
(Lütfen yüksekokul kayıt belgesini ekleyin)
(Lütfen mevcutsa emeklilik kararını ekleyin)
(örn. memur, ev hanımı, ağır engelli, çocuk)
İstihdamın/eğitimin başlangıç tarihi/ İşveren/Yüksekokul/Arbeitgeber/Hochschule
Beschäftigungs-/Studienbeginn
İsim/Name
Adres/Anschrift
Aylık brüt maaş/
monatl. Bruttoarbeitsentgelt
€
bir defaya mahsus gelirler/einmalige Einnahmen
(örneğin. 13. Ay maaşı, izin parası)
Hayır/nein
Evet/ja
€
Firmada (şirkette) hissedarım / işverenle akrabalık/evlilik dolayısıyla akrabalık ilişkim var./Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert.
Ben/Ich übe
başka bir işte de çalışıyorum/
eine weitere Beschäftigung aus
ek olarak bir serbest meslek icra ediyorum/
nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus
ilk defa çalışıyorum/
Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf
Ben/Ich studiere
şu anda/zurzeit im
sömestride okuyorum/Fachsemester
dual eğitim çerçevesinde/im Rahmen eines dualen Studiums
yüksekokul eğitiminin yanı sıra çalışıyorum/Ich bin neben meinem Studium beschäftigt
yüksekokul eğitiminin yanı sıra serbest çalışıyorum/Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig
Hayır/nein
Hayır/nein
Evet/ja
Evet/ja
Hayır/nein
Haftalık çalışma süresi/die
wöchentliche Arbeitszeit beträgt
Evet/ja
saat’tir/
Stunden
Emeklilik başvurusunda bulundum/
Emeklilik maaşı almaya başladığım tarih/Ich beziehe Rente ab/seit
Ich habe einen Rentenantrag gestellt am
Bakım parası alıyorum (örn. işletme emekliliği, memur emekliliği) veya bakım parası başvurusunda bulundum (Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin) ./
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen).
Bakım Yasası uyarınca tanınan hizmetlerden yararlanıyorum./Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz.
Kendimi aşağıdaki yükümlülükten muaf kıldırdım/Ich habe mich befreien lassen von der
Sağlık sigortası yükümlülüğü/Krankenversicherungspflicht
(Lütfen mevcutsa bildirim belgesini ekleyin)
Emeklilik sigortası yükümlülüğü/Rentenversicherungspflicht
Aile sigortası hakkım sona ermiştir/çıkartıldım./Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen.
Bakım sigortası yükümlülüğü/
Pflegeversicherungspflicht
Önceki sigortaya ilişkin bilgiler/Angaben zur Vorversicherung
Son 18 ay boyunca sigortalı olduğum sağlık sigortası/
Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei
Zorunlu sigortalı/
pflichtversichert
Sağlık sigortasının adı ve bulunduğu şehir/Name und Ort der Krankenkasse
Gönüllü sigortalı/
freiwillig versichert
Lütfen şimdiye kadar kayıtlı olduğunuz sağlık
sigortasının fesih onayını ekleyin.
üzerinden aile sigortası/familienversichert über
Özel sigortalı/privat versichert
Ebeveynlik vasfının tespit edilmesi/Feststellung der Elterneigenschaft
Çocuğunuz var mı (üvey, evlatlık veya bakımı üstlenilen çocuklar dâhil) ?/
Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind) ?
evet/ja (Lütfen belgeleri ekleyin)
Hayır/nein
DAK
Bizi tavsiye etmenizden ve bizi aramanızdan mutluluk duyarız.
Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an.
asıl sigortalının adı/Name des Hauptversicherten
Yurtdışı ikameti/Auslandsaufenthalt
Aile fertlerine ilişkin bilgiler/Angaben zu Angehörigen
Katılım payı ödemeksizin sigorta kapsamına dâhil edilecek aile fertlerim
(karı, koca/çocuklar) var./Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in)/Kinder) , die beitragsfrei
mitversichert werden sollen.
Date, Signature/Datum, Unterschrift
* Zorunlu olmayan bilgiler/* freiwillige Angaben
Kişisel bilgilerinize (sosyal bilgilerinize) size karşı görevlerimizi doğru bir şekilde yerine getirebilmek için ihtiyaç duymaktayız. Bu gereklilik, Sosyal Yasa (SGB) V paragraf 206 ile bağlantılı olarak Sosyal Yasa V
(SGB V) paragraf 284 veya SGB XI paragraf 50 ile bağlantılı olarak SGB IV paragraf 28 ve SGB XI paragraf 94’e dayanmaktadır. Verilerinizi nasıl koruduğumuza ilişkin sizi memnuniyetle bilgilendiririz.