IgE aracılı - Türkiye Milli Pediatri Derneği

Besin alerjileri
Dr.Hasan Özen
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme
Ünitesi
58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi
22-26 Ekim 2014, Antalya
Ana başlıklar







Besinlere bağlı istenmeyen reaksiyonların
sınıflaması
Epidemiyolojisi
Patogenezi
Klinik belirti ve bulgular
Tanı
Tedavi
Sonuçlar
Besinlere karşı istenmeyen reaksiyonlar
Toksik
Nontoksik
İmmün aracılı
(besin alerjisi)
İmmün aracılı değil
(besin intoleransı)
IgE aracılı
Enzimatik
IgE aracılı olmayan
Farmakolojik
Karışık
Tanımlanmamış
Allergy 1995;50:623-635
İmmünolojik olmayan istenmeyen
besin etkileri












İntolerans; laktaz eksikliği
Toksinler; mikrobik ve diğer
Malabsorpsiyon; pankreas yetmezliği, karaciğer
hastalığı
Enfeksiyon
Farmakolojik; kafein, histamin, tiramin
Anatomik; pilor stenozu
Metabolik; galaktozemi
Besin dışı alerjiler; polen, mite, küf
Nörolojik; baharata bağlı rinit gibi
Psikolojik; panik durumu
Fizyolojik; gaz oluşumu
Yalancı; Manchausen sendromu
Epidemiyoloji

İnek sütü alerjisi (hasta bildirimi)







Spesifik IgE sensitizasyonu*



Okul öncesi çocuklar : %1-17,5
5-16 yaş : %1-13,5
Erişkinler : %1-4
Doğum kohortlarına bakıldığında : %1,9-%4,9
Yenidoğanlarda : %0,21 (Japonya-besin alerjisi)
%50-60 IgE-aracılı?
2 yaş : %4
10 yaş : %1
Sıklık giderek artıyor?
Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125
*Clin Exp Allergy. 2008: 38: 493–500.
Epidemiyoloji

Alerji yakınması ile besin
değiştirme/eliminasyon %20
Tüm yaş gruplarında %3
 <3 yaş çocuklarda %6
 Erişkin yaş grubunda %2-3,7
 Egzaması olan çocuklarda %35
 Astımlı çocuklarda %6


Çocuklardaki anafilaksilerin %80’i
besinler bağlı (Kanada)
Besin alerjisi olan çocuklarda alerjen
sıklığı (IgE aracılı)

Yumurta
: %57,8
 Süt
: %55,9
 Fındık
: %21,9
 Fıstık
: %11,7
 Ceviz
: %7,6
 Mercimek
: %7,0
 Buğday
: %5,7
 Kırmızı et
: %5,7
 <%4; Soya, susam, balık, nohut, domates, bezelye,
antep fıstığı, ayçekirdeği, mısır, patates, kivi,
sarımsak, havuç, kiraz, muz, şeftali, lahana, marul
Yavuz ST ve ark. Allergy Asthma Proc 2011;32:47-55
Bazı özellikler

Yaş



<1 yaş grubunda yumurta ve süt alerjisi en sık
≥1 yaş grubunda fındık-fıstık-ceviz daha sık
Klinik




İzole kabuklu yemiş alerjisi olanlarda yumurta-süt ile
karşılaştırıldığında solunum yolu belirtileri daha fazla
Atopik dermatit; izole yumurta > izole süt ve izole kabuklu
yemiş
AD olanların astım olma riskleri daha düşük
Alerjik rinit ve kabuklu yemiş alerjisi olanlarda astım riski
3,1 ve 2,3 kat daha yüksek.
Yavuz ST ve ark. Allergy Asthma Proc 2011;32:47-55
Alerjik hastalıkların oluşumu

Genler

İmmün regülasyon

Çevresel etkiler
Alerjik
Hastalıklar
İmmünpatogenez
İmmüntolerans
Allerjen
Genetik eğilim, çevresel faktörler
Alerjik cevap
Besin alerjisi gelişimi için risk faktörleri
İmmatür mukozal immün sistem
 Solid gıdaların erken başlanması
 Mukozal geçirgenlikte kalıtsal artış
 IgA eksikliği veya yapımında gecikme
 Bağırsak florasının intestinal immün sistemi yetersiz
uyarması
 Genetik Th2 baskınlığı
 Th2 sitokin veya IgE reseptör genlerinin (CD14)
polimorfizmi
 Enterik sinir sisteminin yetersizliği
 İmmün değişiklikler (örn, düşük TGF-β düzeyleri)
 Gastrointestinal enfeksiyonlar

Besin alerjileri
* IgE aracılı :
Tip 1
Daha hızlı ortaya çıkar
Daha iyi anlaşılmıştır
* IgE aracılı olmayan :Tip II (sitotoksik)
Tip III (Arthus tip)
Tip IV (gecikmiş T hücre)
 Karışık : IgE ve hücresel
Besin hipersensitivitesi hastalıkları
1.
IgE aracılı (ani reaksiyon)
1.
Gastrointestinal
1.
2.
2.
Deri
1.
2.
3.
Ürtiker – Anjioödem; çocuk > erişkin
Döküntü ve kızarıklıklar
Solunum
1.
2.
4.
Oral alerji sendromu; erişkin > çocuk
Gastrointestinal anafilaksi
Akut rinokonjunktivit; çocuk > erişkin
Bronkospazm (wheezing)
Jeneralize
1.
2.
Anafilaktik şok; her yaş
Besine bağlı egzersizin tetiklediği anafilaksi; geç
çocukluk-erişkin yaş
Besin hipersensitivitesi hastalıkları
2.
IgE ve hücresel karışık
1.
Gastrointestinal; her yaşta görülebilir
1.
2.
3.
2.
Deri
1.
3.
Eozinofilik özofajit
Eozinofilik gastrit (enterit)
Eozinofilik enterokolit
Atopik dermatit; bebek > çocuk/erişkin
Solunum
1.
Astım
Besin hipersensitivitesi hastalıkları
3.
Hücresel immünite aracılı
1.
Gastrointestinal; süt çocuklarında
1.
2.
3.
4.
2.
Deri
1.
2.
3.
Besin proteinine bağlı enterokolit
Besin proteini proktokoliti
Besin proteini enteropatisi
Çölyak hastalığı
Kontakt dermatit
Dermatitis herpetiformis
Solunum
1.
Pulmoner hemosiderozis (Heiner sendromu)
Besine bağlı gastrointestinal istenmeyen etkiler
Hastalık
Oral alerji sendromu
Eozinofilik özofajit
Eozinofilik gastrit
Eozinofilik enterokolit
Eozinofilik proktit
BPB enterokolit ve
proktit
Çölyak hastalığı
Kronik kabızlık
BPB enteropati
BPP; besin proteinine bağlı
IgE aracılığı
+++
+
+
+
+
-
Yaş grubu
Tüm yaşlar
Tüm yaşlar
Tüm yaşlar
Tüm yaşlar
Bebek ve çocuk
Bebekler
-
Tüm yaşlar
Çocuklar
Bebekler
Ani tip reaksiyonlar
Çok ciddi olabilir
Anafilaksi: Sis. jeneralize bir allerjik reak.
Cilt, GİS, solunum ve KVS ile ilgili bulgular,
şok
Fatal olabilir (anafilaksiden ölenlerin %11’i)
Egzersiz provoke edebilir.
Alerjen alındıktan sonra dakikalar içinde
bifazik-uzamış şekilleri vardır.
Besine bağlı anaflaktik reak. ların % 11-28’i inek sütü
ile ilgili (3.sıradaki besin)
Gastrointestinal sistem
Geç tip reaksiyonlar
Ani tip reaksiyonlar


Oral allerji send.
(Dudakta şişme, ağızda 
kaşıntı, dilde şişme)

 Boğazda tıkanma hissi

 Bulantı, kusma

 Kolik karın ağrısı, ishal
 Kanlı dışkı




Krikofaringeal spazm
Bulantı, kusma, karın ağrısı,
ishal
GÖRH, eozinofilik özofajit
Pilor stenozu
Enterokolit/enteropati/
gastroenterit
Proktokolit, kanlı dışkı
Konstipasyon
İrritabıl bağırsak sendromu
Malabsorpsiyon/malnütrisyon
Deri
Ani tip reaksiyonlar
Geç tip reaksiyonlar
Atopik egzama
Döküntü
Akut ürtiker, anjiyoödem
Makulopapüler döküntü
Flushing
Atopik egzama
Kronik ürtiker, anjioödem
3 aylıktan küçüklerdeki egzamada birlikte yumurta ve fıstık alerjisi sıktır
Atopik egzama dermatitlerin 1/3 ü yiyecek allerjisi ile ilgilidir
Solunum sistemi
Ani tip reaks.
Geç tip reaks.
Burun kaşıntısı, konjesyon
Rinitis/rinore, hapşırık
Wheezing, dispne
Göğüste sıkışma
Astım
Rinit
Ses kısıklığı
Hırıltı
Astım
Heiner send.
Süt alerjisi ve atopik dermatiti olan çocukların %60 kadarında solunum
yolu alerjisi ve astım gelişebilir. Toz veya kaynayan sütün buharının
inhalasyonu ile de gelişebilir.
Besin alerjisi düşünülmesi gereken durumlar














Kolik, karın ağrısı
Kusma, ishal/kabızlık
Besin reddi
Büyüme geriliği
Aşırı pişik
Döküntü, ürtiker, egzama
Kronik burun akıntısı
Burun tıkanıklığı
Kulak enfeksiyonu, seröz otit
Vizing
Kronik öksürük
Tekrarlayan bronşit
Huzursuzluk
Uyku bozukluğu
Besin proteini proktiti/proktokoliti
• Bebeğin genel durumu iyidir. Büyüme geriliği/ büyümede
duraklama yoktur.
• Tanı yaşı ortalama 2 ay. Son yıllarda 2-14 yaş arası
çocuklarda da tanımlanmıştır. Hiçbirinin bebeklikte
proktokolit öyküsü yok.
• Kanlı (nokta-çizgi şeklinde)-mukuslu dışkılama
• Nadiren hafif ishal
• Çoğu (>%50) bebek sadece emmektedir ve annenin
eliminasyon diyeti ile sıklıkla düzelir.
Besin proteini proktiti/proktokoliti
• Hafif anemi, bazen hipoalbüminemi,
• Nadiren periferal eozinofili olabilir.
• Histoloji; LP’da artmış eozinofil, eozinofilik apse (kript ve
muskülaris mukozada da), fokal lenfoid follikül hiperplazisi
• En sık inek sütü ve soya proteini
• Eliminasyon ile 72 saatte kan kaybolur.
• İlk birkaç yıl içinde düzelirler.
Besin proteini kaynaklı enterokolit









Selim seyirli proktokolitin bağırsakları tutmuş şeklidir.
Kliniği proktokolit ve enteropati ile örtüşür.
Bunların ayrı ayrı immünopatojenik durumlar mı yoksa
aynı hastalığın farklı uçları mı oldukları belirsizdir.
Mukozal hipersensitivitenin ağır, bazen yaşamı tehdit
edici bir şeklidir.
İlk karşılaşmadan sonra da oluşabilir.
Sadece emen bebeklerde tanımlanmamıştır (bildirilmiş 4
olgu).
Atopik dermatit %25-65, astım %3-20, alerjik rinit %20.
Ailede atopi öyküsü %40-80, besin alerjisi %20.
En sık neden inek sütü ve soyadır (diğerleri; pirinç, yulaf,
çavdar, sebzeler ve kümes hayvanları).
Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95–101.
Besin proteini kaynaklı enterokolit

Klinik; <3 yaş hastalığıdır. Tipik olarak <6 ay
bebeklerde başlar. 1 yaşından sonra çok
nadir.









Şiddetli kusma,
Hipotoni, solukluk
İshal,
Dehidratasyon ve şok (%20),
Ödem, asidoz ve methemoglobinemi
Hematokezya, melena
Karın ağrısı
İştahsızlık, kilo kaybı, büyümede duraklama
Anemi, hipoalbüminemi
Besin proteini kaynaklı enterokolit



Tümü değerlendirildiğinde yaklaşık %75’i akut hasta
görünür ve %15’inde hipotansiyon gelişerek
yatırılması gerekebilir.
İnek sütü koliti tanısını izleyerek ortaya çıkabilir.
Hastaların hemen hepsi 3-10 gün içinde hidrolize
formülaya yanıt verir. İki-3 yaşında tolerans gelişir.
Bazı çocuklarda okul çağında da devam edebilir
Besin proteini kaynaklı enterokolit

Etkenin diyetten çıkarılması belirtileri iyileştirir,
verilmesi başlatır (sistemik reaksiyona neden
olabilir); 2-4 saat sonra kusma (%100), 5-8 saat
sonra ishal (%25), letarji, lökositoz.





Dışkıda hem ve eozinofil
Beyaz kürede >3.500/ml artış
Şok (%20)
Deri ve solunum etkilenmesi yoktur.
Epinefrinden yarar görmez.
Besin proteini kaynaklı enterokolit

Laboratuvar





Periferal eozinofili: %50-100.
Çoğunluğunda deri prik testleri ve RAST negatiftir. A
yama testi?
Kolonoskopi; vaskülarite kaybolmuş, kolayca
kanayan bir mukoza.
Biyopsi; kript apsesi, plazma hücresinden hakim
inflamatuvar hücre infiltrasyonu, eosinofil, lenfoid
folliküler hiperplazi
İnce bağırsak; ödem, akut inflamasyon, hafif villöz
hasar
Olgu


4,5 aylık, erkek bebek. Sadece emiyor. 2-3
haftadır ishal (+), kan ±, minimal ödem, 1
aydır ağırlık artışı yok (VA 6700 g <50.p).
Total protein 3,6; albümin 1,76; INR 4,23
Parametre
2.12.201 (alb
inf)
9.12.2010
18.12.2010
Total prot
4,37
4,67 (3,6)
6,86
Albümin
3,08
3,40 (1,76)
4,82
CRP (mg/dl)
0,14
Sedim
pıhtılı
Hb
12,1
Fekal
calprotectin
69 µg/L (N<50)
0,01
2 mm/saat
-
13,2
Besin proteinine bağlı enteropati

İnek sütü proteini alan bir bebekte (sadece emen
bebeklerde de olabilir), genellikle akut bir ishal
tablosunu izleyerek












Kronik ishal
Büyümede durma
Karın distansiyonu
Perianal eritem-kundak dermatiti
Dermatografi
Kolik ağrı
GÖR
Rektal kanama
Egzama
Hipoproteinemi-hipoalbuminemi-ödem
Methemoglobinemi ve asidoz yoktur.
Eliminasyon diyeti ile semptomların düzelmesi
Besin proteini enteropatisi





Patogenez; çoğunlukla inek sütü, soya ve diğer
besin proteinlerine karşı T-hücre aracılı immün
yanıt.
Deri prick testi ve spesifik IgE negatiftir
(genellikle).
Biyopsi; İE lenfosit ve eosinofillerde artış, villus
zedelenmesi. Kript hipertrofisi yok veya çok hafif.
Sorumlu besinin eliminasyonu ile düzelir ve tekrar
vermeyle başlar.
1-2 yıl içinde çoğunluğu duyarlılığını kaybeder.
Besin proteinine bağlı enteropati

Nadiren daha dramatik seyir





Tedavi






Ürtiker
Döküntü
Anjiyoödem
Anafilaksi
İleri derecede hidrolize formüla %80
%15-20 elemental formüla
%2-5 geçici olarak parenteral nütrisyon/steroid
Yükleme testine şiddetli reaksiyon
Genellikle 1-2 yaşlarında inek sütünü tolere
edebilirler.
RAST ve prik testleri negatiftir.
Bebeklerde non-IgE besin alerjisi
Hastalık
Büyüme
Kusma
Ödem İshal
Villöz
hasar
Enterokolit
Geri
Belirgin Hafif
Var
Var
Enteropati
Geri
Hafif
Orta
Var
Var
Proktokolit
Normal
Yok
Yok
Kanlı
Yok
Eozinofilik özofajit
Kronik enflamatuvar bir hastalık
 Ataklar ve remisyonlarla karakterize
 Klinik

Rejürjütasyon, kusma
 Epigastrik ağrı
 Besin takılması
 Disfaji
 Anoreksi
 Büyüme geriliği

Eozinofilik özofajit








> 15-20 eozinofil /HPF (orta veya distal)
Erkeklerde daha sık
pH monitorizasyonu genellikle normaldir
Anti-asit tedaviye (tıbbi-cerrahi) dirençlidir
Besin duyarlılığına bağlı olduğu kabul
edilmektedir
Karışık veya Tip IV alerjik reaksiyon
Periferal eosinofili (2/3 hastada)
Sorumlu olan besinin eliminasyonu
Eozinofilik gastroenterit












IgE aracılı – non-IgE aracılı
Reflü, disfaji
Postprandiyal karın ağrısı
Kusma
Erken doyma
İshal
Asit
Periferal eozinofili ; 2/3’ünde
Biyopside belirgin eozinofilik infiltrasyon olması tanıyı düşündürür.
Az mast hücresi de olabilir.
İnfiltrasyonun yeri ve yoğunluğu/derinliği klinik farklılıkları yaratır.
Tedavi; eliminasyon, steroid, fundoplikasyon
Ayırıcı tanı; parazit, İBH, konnektif doku hastalıkları, malignansiler,
ilaç reaksiyonları
Tanısal işlemler







Öykü
Semptom- Besin günlüğü
Fizik muayene
İn vitro testler (total ve spesifik IgE)
İn vivo testler (prik testleri, atopi yama
testi)
Oral besin karşılaştırma testleri (açık,
plasebo kontrollü)
Endoskopi ve biyopsi: Eozinofilik özofajit
Eozinofilik kolit
Enteropati
Tanı
*Ayrıntılı Öykü:
Belirtilerin başlama zamanı, şekli, şiddeti, sıklığı
Alerjene maruz kalma yolu
Alım ve belirtiler arasında geçen süre
Tekrar alımda da aynı belirtiler oldu mu?
Son reaksiyon ne zaman oldu?
Düzelene kadar geçen süre
Reaksiyona neden olan besin miktarı
Artıran/başlatan başka etkenler (egzersiz, hormonal
değişikler, duygusal durum) var mı?
Besin listesi, büyüme verileri
Yenidoğan-bebeklik döneminde beslenme öyküsü
Diğer besin allerjileri (%25)
Astım varlığı, egzama varlığı (% 25)
Ailede atopi, allerji öyküsü
*Benzer klinik tabloya neden olan hastalıkların ayırıcı tanısı
Tanı

Laboratuvar






Periferal eozinofili
Dışkıda kan
Dışkıda eozinofil aktivasyonu ürünleri
Serumda enflamatuvar sitokinler (TNF-α, IL-4)
Serum protein, albümin ve IgG düzeylerinde
düşme
Endoskopi ve biyopsi:

> 10-20 eozinofil (40X) : eozinofilik özofajit
Tanı

Laboratuvar
Deri prick testi: IgE aracılı (negatif
prediktif değeri > %95),ödem çapı ≥ 3 mm
 Besine özgül IgE düzeyi (cut-off değerin
üzeri >%95 pozitif prediktif değer)


Süt spesifik IgE ≥ 0,35 kU/L
Patch (yama) testleri: non-IgE aracılı
 Proteinin alerjenik epitopu ile IgE
uyumununun test edilmesi

Tanı

Standadize edilmemiş/kanıtlanmamış
Fasyal termografi
 Mide sıvı analizi
 Endoskopik allerjen provokasyonu
 Bazofil histamin salınımı ve aktivasyonu
 Besin spesifik IgG4
 Sitotoksik testler
 Elektrodermal testler
 Mediatör salınım testleri

Tanı

Besin yükleme testleri
Açık
 Tek bilmeyenli
 İki bilmeyenli

Yükleme testi endikasyonları
İlk başvuruda tanı amacıyla
 İzlemde tolerans gelişiminin
gösterilmesi
 Atopik dermatit, eozinofilik
gastroenteropatilerden nedenin besin
alerjisi olduğunu göstermek
 Çoklu besin alerjilerinde ve/veya
sübjektif belirtilerin varlığında

Yükleme testi kontrendikasyonları
Anafilaksi riski yüksek ise
 Geçirilmiş anafilaksi varsa
 Ağır astımlılar
 Kardiyovasküler hastalık
 Beta-blokör alımı
 Gebelik
 Test sonucunun yorumunun zorluğu;
ağır atopik dermatit, rinit, vb.

Anafilaksi tedavisi

Adrenalin

1:1.000 dilüsyon (1 mg/ml), 0,01 mg/kg
dozunda


Örneğin; 10 kg x 0,01 mg =0,1 mg = 0,1 ml
1:4.000 dilüsyon (0,25 mg/ml)

0,1 mg = 0,4 ml
Anafilaksi tedavisi
15-29 kg: 0,15 mg
≥30 kg: 0,30 mg
Tedavi

Alerjik besin diyetten çıkarılmalı


Gereksiz eliminasyonlardan kaçınılmalı
Çıkarılan besinden kaynaklanacak eksik alımlar
karşılanmalı
Gizli/bilmeden karşılaşmalar hakkında bilgi
verilmeli
 Besini içermeyen besinler hakkında ayrıntılı bilgi
verilmeli
 Etiket okuma (idare açısından etiketlenme)
öğretilmeli
 Var olan belirtilerin (astım, egzama, rinit, ürtiker
vb) tedavisi

Tedavi

İlaçlar
Steroid
 Antihistaminikler
 Mast hücresi stabilizatörleri


Probiyotikler
 Monoklonal anti IgE
 İmmünoterapi
Besin alerjisi: Doğal seyir
Erişkinlerde besin alerjisinin doğal seyri bilinmiyor.
 Çocuklarda besinin diyetten çıkarılmasından sonra tolerans sıktır.
 Süt alerjisine genellikle tolerans gelişir:
 1 yılda: %50-60
 2 yılda: %70-75
 3 yılda: %85-90
 Geç reaksiyon tipinde olanlar daha erken kaybolur.
 IgE aracılı olanlarda 8 yaşa kadar devam edebilir (%15-58)
 İnek sütü alerjisinin uzun süreli devamı:


Ani tip alerji olanlar
Astım ve diğer besin alerjisi olanlarda
Yumurta alerjisi toleransı daha az ve uzun sürede olur:
 >5 yaş: %55
 Fıstık, ağaç fındıkları, balık ve kabuklu deniz ürünleri:
 Erişkinlerde sürme olasılığı yüksek (yaşam boyu)
 Belki geçebilir (nadir)
 Bu besinlere alerji geçtikten sonra tekrar çıkabilir.

Santos et al: Pediatr Allergy Immunol 2010

Besin alerjisinin önlenmesi

Riskteki hastaları saptamak
 Güvenilir veya immünolojik bir marker yoktur.
 Ebebeynler ve kardeşlerde atopik hastalık bulunması

Diyette kısıtlama (süt, yumurta, balık, fındık)
 Gebelikte; yararı yok
 Anne- fetus beslenmesinde ters etki gösterir
 Emzirmede; değişik etki
Uzun süreli anne sütü ile beslenme
Hidrolize formulalar?
Probiyotikler ??



Kaynaklar










Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125
JPGN 48:S89–S91, 2009
Pediatrics 2003;111:1609-16.
JPGN 45:399–404, 2007
JPGN 47:S49–S52, 2008.
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010 95: 134-144
Nutrition Research 31 (2011) 61–75
J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.)
Pediatr Clin N Am 58 (2011) 407–426
J Allergy Clin Immunol 2010;126:1119-28.
Şüpheli Besin Allerjisi
Serum Sp. IgE veya Deri testi
Negatif
Pozitif
Ağızdan besin testi
SP IgE veya Deri testi pozitiflik derecesi
Negatif
Düşük
Pozitif
Yüksek
Yama Deri testi
Negatif
Ağızdan besin testi
Negatif
Diyet yok
Diyet
Diyet
yok
Pozitif
Diyet
Pozitif
Eşik değeri
yüksek Sp
IgE veya
Deri testi
Diyet
Diyet
JPGN 2007;45:399–404
Anne sütü ile beslenen bebekler
İSPA şüphesi
Hafif / orta belirtiler
Şiddetli belirtiler
Alarm semp.lar
Klinik değerlendirme
Anne sütüne devam
Anne diyetinden sütü çıkar (2-4 hf)
Ca ekle, yumurtayı kes
Düzelme (+)
İnek sütü ekle
Semptom (+)
Anneye eliminasyon diyeti
Anneye eliminasyon
diyeti
Ped. Allerji ve
Gastroenteroloji uzmanı
Düzelme (-)
Anneye normal diyet/
diğer allerjik durumları araştır
Semp. (-) ise
yumurta ekle-izle
Anne sütü keserken hipoallerjen mama,
katı gıdalara geçebilir
Vandenplas Y, et al. Arch Dis Child 2007
Mama ile beslenen bebekler
İSPA şüphesi
Hafif / orta belirtiler
Klinik değerlendirme
Eliminasyon diyeti (2-4
hf)
EHF / AAF
Düzelme
(+)
İnek sütü
yükleme
(açık)
Semptom (-) ise
inek sütü ekle-izle
Şiddetli belirtiler
Alarm semp.lar
Düzelme (-)
Eliminasyon
diyeti
AAF 2-4 hafta
Düzelme (-)
Eliminasyon diyeti (AAF) / İnek sütü
ekle, alllerjik durumları araştır
Semp. (+) ise
Eliminasyon diyeti
(9-12 aya kadar / en az 6 ay)
Uzman
Düzelme
(+)
Uzman
Uzman
Yükleme
Yüklemeyi tekrarla
Vandenplas Y, et al. Arch Dis Child 2007
Besinlerin işlenmesinin allerjenler
üzerine etkisi

Sensitizasyonu artırabilir
GI kanalda yıkılmasını azaltarak
 İmmün sisteme ulaşım ve sunumu
kolaylaştırarak
 Protein lipidlerle etkileşimi adjuvan etki
göstererek IgE yanıtını artırabilir.


Reaksiyon güçlenebilir

Agrege epitoplar- IgE ile daha etkin
bağlanabilir
Klinik
Belirti ve bulgular patognomonik değildir
Gastrointestinal
: %32-60
Cilt
: %5-90
Solunum Sistemi
: %20-30
Anafilaksi
: %0,8-9
Genellikle birden fazla sisteme ait bulgu görülür
Cilt ve GİS bulguları birlikte sık
Ani tip reak. : birkaç dak.-2 saat
Geç tip reak. : 2 saat – birkaç gün
Pediatr Allergy Immunol 2010: 21 (Suppl. 21): 1–125
En sık besin alerjisi nedenleri
İnek sütü
 Yumurta
 Yer fıstığı
 Ceviz – fındık
 Buğday ve soya
 Balık
 Kabuklu deniz ürünleri
1 yaşında %10, 6 yaşında %3

İnek sütü proteininin neden
olabileceği diğer hastalıklar
Gastroözofageal reflü
 Kabızlık
 Dışkıda gizli kan ve demir eksikliği
anemisi
 İnfantil kolik (?) (bazı bebeklerde)






Erken postnatal dönem besinlere yanıt açısından çok
önemlidir.
Oral tolerans elde edilmesi besin antijenlerinin naive T
hücrelerine kostimülasyon olmaksızın sunulmasına
bağlıdır.
Daha doğru ifadeyle, düşük dozlarda ekspresyonla,
APClerdeki kostimülatörler T hücreleri üzerindeki
inhibitör CTLA-4 resptörlerine bağlanır.
Bu T hücreleri anerjik hale gelir ve aynı zamanda
uyarıcı antijene bağlı olarak düzenleyici rol de oynar.
Düzenleyici hücreler diğer naive T hücrelerinde
toleransı uyarırlar, özellikle aynı besin antijenine fakat
farklı epitoplarına.
Oral yükleme testi pozitifliği kriterleri
• Belirtiler (kusma, ishal)
• Dışkıda kan (gros veya gizli)
• Dışkıda lökosit
• Dışkıda eosinofil
• Periferal BK sayısında artma (> 3500/mm3)
• Pozitif test : 3 kriter
• Ortada (şüpheli) : 2 kriter
Cilt prick test:
Besin ekstresi (1/10-1/20 yoğunlukta) ve histamin (+ kontrol), SF (- kontrol)
epidermise enjekte edilir
15-20 dk sonra oluşan kızarıklık
<3 mm negatif sonuç
(+) sonuç:
2 yaş : ≥ 6 mm
2 yaş : ≥ 8 mm
Duyarlılık
:%85
Özgüllük
: %30-60
PPV
:%95
IgE aracılı allerjik reaksiyon olmadığını gösterir
Antihistaminikler 48 st önceden kesilmelidir
İSPA düşünülen IgE aracılı İSPA hastalarda prik test kullanılmalı mı?
Besin yükleme testi yapılabiliyorsa gerek yok.
İSPA düşünülen IgE aracılı İSPA hastalarda spesifik IgE testi kullanılmalı mı?
Besin yükleme testine karşı avantajı hala belirsiz.
Eliminasyon diyetleri ve besinle karşılaştırma

Eliminasyon diyeti (1-6 hafta)




Şüphelenilen besini uzaklaştırın veya
Sınırlı diyet önerin veya
Elemental diyet
Oral karşılaştırma testi (Uzman tarafından acil
girişim ilaç ve gereçleri varken yapılmalı)



Açık
Tek-bilmeyenli
Çift-bilmeyenli, plasebo kontrollü
Oral besin karşılaştırma testi
endikasyonları ve tipleri
Klinik
İşlem
Kanıtlanmış/oldukça olası Anafilaksi (+sp IgE +)
Test yapma; diyet
Şüpheli anafilaksi (sp IgE ±)
Açık test; hastanede
Tipik oral alerji sendromu
Test yapma; diyet?
Eliminasyonla klinik iyileşme yok
Test yapma; diyet yok
Duyarlı bebeklere yeni besin başlama
DBPCFC veya açık test
Uzun süre eliminasyon sonrası tolerans
değerlendirme
DBPCFC veya açık test
Geç tip reaksiyonlar (örn; atopik egzama)
DBPCFC
Sübjektif Sx (bulantı, abdominal rahatsızlık)
DBPCFC
JPGN 45:399–404, 2007
Besin alerjilerinde tedavi - Genel

Diyet; eliminasyon, yarı hidrolize ya da
aminoasit formulalar.

İlaçlar:






İmmünomodülatuvar tedavi

Anti IgE

Peptid parçaları “örtüşen peptidler”
İmmunostimulan sekanslar (ISS) – konjuge alerjenler
Mutasyona uğratılmış rekombinant allerjenler
Mukozal veya epikutanöz immünoterapi





Kortikosteroidler
Mast hücre inhibitörleri
Antihistaminikler
Lökotrien reseptör antagonistleri
Anti-interlökin 5
Korunma
Komplikasyonların tedavisi
Eliminasyon
Diyetden
inek sütü ve ürünlerinin
çıkarılması
Şiddetli olanlarda cilt teması
Buharla temas da kesilir
Süre: 1 yaşına kadar
En az 6-9 ay
Sadece anne sütü ile beslenen bebek
Anne sütü
Bebek beslenmesinde altın standartdır
4-6 ay sadece anne sütü verilmelidir
İSPA riski düşüktür ve gelişirse klinik hafiftir
Mamaya geçişte semptomlar artabilir
Genel olarak cilt ve GİS belirtileri
Anaflaksi tanımlanmamıştır
Birlikte yumurta, soya, balık, sığır,buğday
allerjisi olabilir
Anne sütü ile beslenmeye devam edilir
Anne diyetinden süt, süt ürünleri çıkarılır (birlikte
yumurta)
Anneye Ca (1000 mg/gün) desteği
Mama ile beslenen bebekler
Hipoallerjen mamalara geçilmelidir
Hidrolize mama
 Kısmi hidrolize (peptit mol. Ağ 3000-10000 dalton)
 İleri derecede hidrolize( < 3000 dalton) (EHF)
 Tam hidrolize (amino asit bazlı) (AAF)
Tedavi
İleri derece hidrolize mamalar (EHF)
whey protein bazlı
kazein bazlı
İlk seçenek olarak önerilir
Hastaların çoğu (>%90) tolere eder
Yarar gören olgularda AAF ya geçmeye gerek yoktur
Tadı acımsıdır
Amino asit bazlı mama: (AAF) Pahalı ve tadı kötüdür.
Çoklu besin allerjilerinde
Atopik dermatit
Sadece anne sütü ile beslenenler
GİS tutulumu (proktokolit)
olanlarda tercih edilir.
Lifschitz C. JPGN 2008
Soya bazlı mama: 6 aylıktan önce önerilmez
Çapraz reak. sık (özellikle GİS tutulumu olanlarda)
Fitat oranı yüksek; Zn, iyot ve Fe biyoyararlılığını 
Fitoöstrojen oranı yüksek
IgE aracılı allerjisi olan 6 aydan büyük bebeklerde kullanılabilir
Soya özgül IgE düşük, SPT (-) ise
Pirinç:
Alerjik
Enterokoliti artırır
Pirinç hidrolize mamalar kullanılabilir
Diğer memeli sütleri: çapraz reak. sıktır
deve sütü >2 yaş çocuklarda verilebilir.
at sütü geç tip reaksiyon verenlere verilebilir?
ÖNERİLMEZ
İnek sütü alerjisi (anne sütü / hidrolize mama alan)
4-6. ayda tamamlayıcı beslenmeye geçilir
dikkatli, 1 hafta ara ile , giderek artan az miktarda
yeni tek besin ile başlanmalıdır
Aile ve bakıcı eğitimi
* Etiket okuma
* Yüksek riskten korunma
* Erken belirti ve bulguların bilinmesi
* Anaflaksiden haberdar olmak
* Epinefrin otoenjektör taşımak
* Yazılı tedavi planı taşımak
Tolerans gelişimini değerlendirme
Tolerans gelişimi değerlendirme
Aralıklı olarak tolerans gelişip-gelişmediği
değerlendirilmelidir;
12, 18, 24. aylarda, sonra yılda bir)
* Kazara temas öyküsü
* RAST
* Cilt prick test
* Yükleme yapılması. Dikkatli yapılmalıdır
IgE aracılı reak. ve enterokolit hariç evde
yapılabilir
Genel öneriler









Diyet tam olmalıdır.
Temas ve inhalasyondan da kaçınmalıdır
Etiketleme tüm ülkelerde kullanılmalıdır
Dana etine alerjik olan tüm çocuklar pratik olarak
süte karşı duyarlı iken tersi geçerli değildir. Et
yemek, olgu bazında değerlendirilmelidir.
Makro/mikro besin öğelerinin yeterli alındığından
emin olunmalıdır.
İyi kalitede alternatif protein kaynakları bulunmalıdır.
Kültürel alışkanlıklar uyum açısından dikkate
alınmalıdır.
Zamanla bir miktar veya bazı işlenmiş şekiller tolere
edilebilir.
Çoğunluğu zamanla tolere edebileceğinden durum
aralıklı olarak değerlendirilmelidir.
Sonuçlar







Besinlere karşı istenmeyen reaksiyonlar her zaman alerjik
mekanizmalarla olmaz.
İnek sütü protein alerjisi yaşamın ilk yıllarında sık görülmekle
birlikte zamanla tolerans gelişmesi sıktır.
Anne sütü alan bebeklerde, anne sütü aracılığıyla inek sütü
protein duyarlanması olabilirse de şiddeti çok daha azdır.
Deri, GİS ve solunum yolları etkilenmesi tek veya birlikte olarak
görülür.
Doğru tanı klinikopatolojik olarak mümkün olabilir; iyi bir öykü
ve fizik muayene, gerekli laboratuvar tetkikleri, endoskopi ve
histopatolojik inceleme, eliminasyon ve yükleme testleri
Özellikle RAST, prik testleri ve yama testleri negatif olduğunda
tanıya ulaşmak daha zordur.
Bugün için en etkin tedavi eliminasyon diyetidir.