Türk Nöroloji Dergisi
Transkript
Türk Nöroloji Dergisi
ISSN: 1301-062X Türk NÖROLOJİ Dergisi Cilt-Volume: 21 Sayı-Issue: Turkish Journal of Neurology 4 Aralık-December 2015 www.tjn.org.tr Bakış Açısı/Viewpoint Olgu Sunumları/Case Reports Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır? Why Should Neurology Residency Training be Five Years in Duration? � Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Dursun Kırbaş � Intrakranyal Superfisial Siderozis Intracranial Superficial Siderosis � Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Şerefnur Öztürk Derleme/Review Erişkin Yaşta Tanı Alan Van der Knaap Lökoensefalopatisi Van der Knaap Leukoencephalopathy Diagnosed in Adulthood Otonomik Belirtili Nöbetler Seizures with Autonomic Findings Buket Özkara, Faik Budak Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan � Fasiyal Dipleji Parestezi Facial Diplegia Paresthesia Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Reyhan Sürmeli, Ahmet Demir, Gülin Sünter, Yunus Diler � Özgün Araştırmalar/Research Articles Esansiyel Tremorda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi Proton Magnetic Resonance Spectroscopy in Essential Tremor � Adile Özkan, Fatma Candan, Nihal Işık, İlknur Aydın Cantürk, Semra Arı, Özgür Öztop Çakmak, Tunahan Ayaz � Genç Hastalarda Akut İskemik İnme Acute Ischemic Stroke in Young Patients İnci Şule Özer, Mine Hayriye Sorgun, Sefer Rzayev, Müge Kuzu, Sabiha Tezcan, Volkan Yılmaz, Çağrı Ulukan, Hafize Çotur, Anwar Rawandi, Canan Togay Işıkay Uneventful Recovery from a Suicide Attempt with Tetrabenazine Tetrabenazinle İntihar Girişimi Sonrası Sorunsuz İyileşme � Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı Klinik Görünüm/Images in Clinical Neurology İzole Tam Horizontal Bakış Paralizisi ve Multipl Skleroz Isolated Complete Horizontal Gaze Palsy and Multiple Sclerosis � Türk Nöroloji Derneği’nin Yayınıdır Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Mehmet Güney Şenol, Rıfat Erdem Toğrol, Mehmet Fatih Özdağ, Serkan Demir Official Journal of the Turkish Neurological Society www.noroloji.org.tr Türk NÖROLOJİ Dergisi Cilt Volume Sayı Issue Aralık December 21 4 2015 www.noroloji.org.tr Türk Nöroloji Derneğinin yayınıdır. Offical Journal of the Turkish Neurologial Society Sahibi/Owner Türk Nöroloji Derneği adına Şerefnur Öztürk Yazı İşleri Müdürlüğü/Editorial Manager Burak Tokdemir ISSN: 1301-062X Yayınevi/Publishing House � � � � � � � � Turkish Journal of Neurology Editör/Editör in Chief: Murat Kürtüncü Yardımcı Editörler/Associate Editors Aslı Tuncer, Uğur Uygunoğlu, Tuncay Gündüz Danışma Kurulu/Editorial Advisory Board Cenk Akbostancı Ayşe Altıntaş Hülya Apaydın Berna Arda (Etik) Semih Ayta Esra Battaloğlu Betül Baykan Canan Aykut Bingöl Hayrünnisa Bolay Raif Çakmur Neşe Çelebisoy Beyazıt Çırakoğlu (Genetik) Turgay Dalkara Gülşen Akman Demir Bülent Elibol Murat Emre Mefküre Eraksoy Sevim Erdem Mustafa Ertaş Haşmet Hanağası Birsen İnce Tülay Kansu Rana Karabudak Dilaver Kaya Ayşe Sağduyu Kocaman Reha Kuruoğlu Zeki Odabaşı Piraye Oflazer Zülküf M. Önal Tayfun Özçelik (Genetik) Sibel Özekmekçi Çiğdem Özkara Mehmet Özmenoğlu Şerefnur Öztürk Yakup Sarıca Serap Saygı Aksel Siva H. Özden Şener Hadiye Şirin Ersin Tan Mehmet Akif Topçuoğlu Esen Saka Topçuoğlu Erdem Tüzün Derya Uğurlu Uludüz Hilmi Uysal Görsev Yener Seher Naz Yeni Mehmet Zarifoğlu Biyoistatistik Danışmanı/Biostatistical Consultant Ergun Karaağaoğlu Uluslararası Danışma Kurulu/International Advisory Board Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21, 34093 F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye Tel.: +90 212 621 99 25 Fax: +90 212 621 99 27 [email protected] - www.galenos.com.tr Baskı: Özgün Ofset Matbaacılık Reklamcılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Aytekin Sk. Yeşilce Mh. No:21 34418 4.Levent-İstanbul-Türkiye Tel: +90 212 280 00 09 (pbx) Baskı Tarihi: Şubat 2016 Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın İletişim/Contact Murat Kürtüncü, Editör İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Çapa, 34093 İstanbul, Türkiye E-posta: [email protected] Dergimizde asitsiz kağıt kullanılmaktadır. The Journal is printed on acid-free paper. Stanley Appel, USA Zohar Argov, Israel Valery Askanas, USA Nathan Bornstein, Israel David Burke, Australia Stefano Cappa, Italy Patricia S. Churchland, USA James J Corbett, USA Ioannis Evdokimidis, Greece Gerald M. Fenichel, USA Marc Fisher, USA Murat Güner, USA Wolfgang Grisold, Australia Humayan Gültekin, USA Ahmet Hoke, USA Albena Jordanova, Belgium Howard S. Kirshner, USA Andrew Lees, England Marsel Mesulam, USA Soheyl Noachtar, Germany Davide Pareyson, Italy Violaine Plante-Bordeneuve, France Antony Reder, USA Gerard Said, France Benjamin Seltzer, USA Jaroslaw Slawek, Poland Gioacchino Tedeschi, Italy Eduardo Tolosa, Spain Brian Weinshenker, USA Sandra Weintraub, USA Türkçe ve İngilizce Dil Editörü-İngilizce Çevirmen/ Turkish and English Language Editor- English Translator David Chapman, Can Kavaklıoğlu, Murat Mert Atmaca, Mustafa Çelik, Bedia Marangozoğlu TND Yayın Sekreteri/Editorial Assistant Burak Tokdemir Önceki Editörler/Previous Editors Oğuz Tanrıdağ Barış Baklan Kaynak Selekler Tülay Kansu Yeşim Gülşen Parman A-I Türk NÖROLOJİ Dergisi Turkish Journal of Neurology AMAÇ VE KAPSAM AIM AND SCOPE Türk Nöroloji Dergisi, 1995 yılında yayın hayatına başlamış olup Türk Nöroloji Derneği’nin resmi ve süreli bilimsel yayını olarak Mart, Haziran, Eylül ve Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. Dergiye 2004 yılından itibaren elektronik ortamda “online” olarak da ulaşılabilmektedir. Türk Nöroloji Dergisi’nde yayınlanacak yazıların seçiminde hakem değerlendirme sistemi kullanılmaktadır. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Araştırma yazıları özellikle desteklenmektedir. Derginin amacı; nöroloji bilimi ile ilgili araştırma, derleme, olgu sunumu, kısa rapor, editöre mektup ve klinik görünüm türünden yazılar ile Türkiye’deki nöroloji birikimini artırmaktır. Aynı zamanda nörobilimin diğer alanlarına uzanarak disiplinler arası bilgi alışverişini canlı tutmak, yayınladığı yazıların uluslar arası temsiline ve atıfına çalışarak ülkemizin bilimsel gelişimine katkıda bulunmak derginin yayınlanma amaçları arasındadır. Derginin hedef okuyucu kitlesi nöroloji ve nörobilimin diğer dallarında çalışan uzman ve asistan doktorlardır. Türk Nöroloji Dergisi, Emerging Sources Citation Index (ESCI), TÜBİTAK/ULAKBİM Türk Tıp Dizini, Türkiye Atıf Dizini, TURK MEDLINE, EBSCOhost Research Databeses, Scopus, Index Copernicus, CINAHL ve DOAJ tarafından indekslenmektedir. Abone İşlemleri Türk Nöroloji Dergisi, Türk Nöroloji Derneği üyelerine ve nöroloji ile ilgilenen bilim insanları ve hekimlere ücretsiz olarak ulaştırılmaktadır. 2004 yılından itibaren tüm makalelerin içerik, özet ve tam metinlerine www.tjn.org.tr adresinden ulaşılabilmektedir. Dergiye abone olmak isteyen kişiler Türk Nöroloji Derneği’ne başvurmalıdırlar. Adres: Türk Nöroloji Derneği Meşrutiyet Caddesi, No: 48/7, 06650 Ankara, Türkiye Telefon: 0312 435 59 92 Faks : 0312 431 60 90 E-posta : [email protected] Web sayfası: www.noroloji.org.tr Yayın İzni Türk Nöroloji Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Türk Nöroloji Derneği’nin yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz, belli bir sistemde arşivlenemez, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz. Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir. Reklam Bağlantıları İçin Galenos Yayınevi Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21, 34093 F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye Tel.: +90 212 621 99 25 Fax: +90 212 621 99 27 [email protected] - www.galenos.com.tr Yazarlara Bilgi Yazarlara bilgi kısmına, derginin basılı örneklerinden ve www.tjn.org.tr adresinden ulaşılabilir. Yazıların Bilimsel ve Hukuki Sorumluluğu Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Yazıların içeriğinden ve kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Türk Nöroloji Derneği, editör, editörler kurulu ve yayıncı dergide yayınlanan yazılar için herhangi bir sorumluluk kabul etmez. The Turkish Journal of Neurology has been published quarterly in March, June, September and December as the official journal of the Turkish Neurological Society since 1995. The journal has been also available on-line since 2004. A peer-reviewed system is used to select manuscripts. The languages of the journal are Turkish and English. Original research articles are particularly supported and encouraged. The journal aims to update knowledge of neurology throughout Turkey with research articles, reviews, case reports, short communications, letters to the editor, and clinical images in the field of neurology. To retain interdisciplinary transfer of information between the areas of neuroscience and to undertake a novel effort in the international representation and attribution of published articles are the other aims of the journal. The target readers of the Turkish Journal of Neurology include neurologists and neurology residents as well as other physicians working in the field of neurological sciences. Turkish Journal of Neurology is indexed in Turkish Medical Index of Emerging Sources Citation Index (ESCI), TUBITAK/ULAKBIM, Turkiye Citation Index, TURKISH MEDLINE, EBSCOhost Research Databeses, Scopus, Index Copernicus, CINAHL and DOAJ. Subscriptions The Turkish Journal of Neurology is delivered complimentarily to the members of Turkish Neurological Society and other scientists and physicians interested in neurology. Tables of contents, abstracts and full texts of all articles published are accessible free of charge through the web site www.tjn.org.tr since 2004. For subscriptions, please contact the Turkish Neurological Society. Address: Turkish Neurological Society Meşrutiyet Caddesi, No: 48/7, 06650 Ankara, Turkey Phone : +90 312 435 59 92 Fax : +90 312 431 60 90 E-posta: [email protected] Web : www.noroloji.org.tr Permission Requests Manuscripts, figures and tables published in the Turkish Journal of Neurology may not be reproduced, archieved in a retrieval system, or used for advertising purposes without a prior written permission from the Turkish Neurological Society. Quotations may be used in scientific articles with proper referral. Advertisement Applications Galenos Publishing House Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21, 34093 F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye Phone : +90 212 621 99 25 Fax : +90 212 621 99 27 [email protected] - www.galenos.com.tr Intructions for Authors Intructions for authors are published in the journal and are accessible via www.tjn.org.tr Material Disclaimer Scientific and legal responsibilities pertaining to the papers belong to the authors. Contents of the manuscripts and accuracy of references are also the author’s responsibility. The Turkish Neurological Society, the Editor, the Editorial Board or the publisher do not accept any responsibility for the articles. Dergimizde asitsiz kağıt kullanılmaktadır. The journal is printed on acid-free paper. A-II Türk NÖROLOJİ Dergisi Turkish Journal of Neurology YAZIM KURALLARI 1. Türk Nöroloji Dergisi, Türk Nöroloji Derneğinin süreli yayını olup 3 ayda bir olmak üzere yılda 4 sayı olarak yayınlanmaktadır. 2. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumunun Türkçe Sözlüğü ve Yazım Kılavuzu temel alınmalıdır (http://tdk.org.tr). Anatomik terimlerin Latinceleri kullanılmalıdır. Gündelik tıp diline yerleşmiş terimler ise okundukları gibi Türkçe yazım kurallarına uygun olarak yazılmalıdır. İngilizce veya başka bir yabancı dildeki şekli ile yazılan terimler tırnak içinde belirtilmelidir. 3. Yayınlanması amacıyla gönderilen yazılar Uluslararası Tıp Dergi Editörleri Komitesi (ICMJE) tarafından oluşturulan ve güncellenen, Biyomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlara (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Editors) uygun olarak hazırlanmış olmalıdır (http://www.ulakbim.gov.tr/ cabim/vt/uvt/tip/). 4. Türk Nöroloji Dergisi Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına (http:// www.wma.net/en /30publications/10policies/b3/index.html) uymayı prensip olarak kabul eder. Bu nedenle insanlar üzerinde yapılan tüm çalışmalarda, yazının Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem kısmında etik kurul onayı alındığı belirtilmelidir. Çalışmanın yapıldığı hasta veya gönüllüler bilgilendirilerek onayları alınmalı ve bu durum makalenin Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem kısmında yazılmalıdır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, yazının Gereç ve Yöntem kısmında çalışmanın Laboratuvar Hayvanlarının Bakımı ve Kullanımı Kılavuzu (www.nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri doğrultusunda yapıldığı ve ilgili kurumdan etik kurul onayı alındığı belirtilmelidir. Gerek görülürse editör tarafından etik kurul onayının bir örneği yazarlardan istenebilir. 5. Editör yayın koşullarına uymayan yazıları; düzeltmek üzere yazarına geri gönderme, biçimce düzenleme veya reddetme yetkisine sahiptir. 6. Gönderilen yazılar, editör ve editörler kurulu ile en az iki danışman (hakem) tarafından incelenir. Editör ve editörler kurulu gerek gördüğünde makaleyi üçüncü bir danışmana gönderebilir. Danışman belirleme yetkisi tamamen editör ve editörler kuruluna aittir. Danışmanlar belirlenirken derginin uluslararası yayın danışma kurulundan isimler seçilebileceği gibi yazının konusuna göre ihtiyaç duyulduğunda yurt içinden veya yurt dışından bağımsız danışmanlar da belirlenebilir. 7. Yazıların geliş tarihleri ve kabul ediliş tarihleri makalenin yayımlandığı sayıda belirtilir. 8. Makaleler sadece çevrimiçi (online) olarak kabul edilmektedir (www.tjn. org.tr). Yazılar, “Verdana” karakterinde çift satır aralıklı olarak ve 10 punto kullanılarak yazılmalı, sayfanın her iki kenarında 2 cm boşluk bırakılmalıdır. Yayın metni IBM uyumlu bilgisayar programında (Microsoft Windows, en az Word 98) hazırlanmış olmalıdır. Sayfalara başlık sayfasından başlayarak sırayla numara verilmelidir. Numaralar sayfanın sağ alt köşesinde yer almalıdır. Yazının gönderildiği ana metin dosyasının içinde yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi yer almamalıdır. 9. Yazının daha önce bir dergide yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olduğunu ve gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiğini bildiren, makaledeki isim sırasına uygun biçimde yazarlarca imzalanmış bir üst yazı makalenin “online” olarak kaydedilmesi ile eş zamanlı olacak şekilde scanner ile taranarak e-posta yolu ile [email protected] adresine veya 0312 431 60 90 numaraya faks aracılığıyla gönderilmelidir. İmzalı üst yazıda ayrıca tüm yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması alanı varsa bildirilmelidir. Söz konusu yazıda çalışmaya yapılan tüm mali katkılar ve varsa sponsoru da belirtilmelidir. Yazarlar ya da çalışma sonuçları ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoksa bu durum da bildirilmelidir. 10. Teknik yardım, yazma ve düzeltme yardımı, veri toplama, analiz vs. gibi konularda yazılara katkısı olan; ancak yazarlık kriterlerini tam karşılamayan kişilerin tümü teşekkür bölümünde belirtilmelidir. 11. Makalede kullanılan kısaltmalar uluslararası kabul edilen şekilde olmalı, ilk kullanıldıkları yerde açık olarak yazılmalı ve parantez içinde kısaltılmış şekli gösterilmelidir. Tüm metin boyunca kısaltılmış şekil kullanılmalıdır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için “Bilimsel Bir Makale Nasıl Yazılır ve Yayımlanır (http:// journals.tubitak.gov.tr/kitap/maknasyaz/)” kaynağına başvurulabilir. 12. Yazının başlık sayfasında, yazının Türkçe ve İngilizce başlığı, boşluklar da dahil 40 karakteri aşmayacak şekilde Türkçe ve İngilizce kısa başlığı, yazarların açık ad ve soyadları yazılmalıdır. Çalışmaların yapıldığı klinik, anabilim dalı/bilim dalı, enstitü ve kuruluşun adı belirtilmelidir. Başlık sayfasında yazışmaların yapılacağı kişinin adı, yazışma adresi, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaraları yer almalıdır. Çalışma, daha önce bir kongre ya da sempozyumda bildiri olarak sunulmuş ise bu sayfada belirtilmelidir. 13. Editöre mektup ve klinik görünüm dışındaki tüm yazı türlerinde Türkçe ve İngilizce özet yer almalıdır. Özet bölümünde kısaltmalardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Kaynak, şekil, tablo ve atıf yer almamalıdır. 14. Özetlerin sonunda her iki dilden en az 3, en çok 5 anahtar sözcük (keywords) yer alır. Anahtar kelimeler uygun nitelikte ve standart terminolojide yazılmalıdır. Türkçe anahtar kelimeler “Türkiye Bilim Terimleri” arasından seçilmelidir. Yazarlar bilgilendirme için http://www.bilimterimleri.com adresini kullanabilir.”Türkiye Bilim Terimleri” MeSH(Medical Subject Headings) terimlerinin, karşılıklarının bulunduğu bir anahtar kelimeler dizinidir. 15. Araştırma yazıları; Türkçe başlık, Türkçe bölümlendirilmiş özet (en fazla 300 kelime olacak şekilde Amaç, Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem, Bulgular ve Yorum başlıkları altında yazılmalıdır), Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce başlık, İngilizce bölümlendirilmiş özet (en fazla 300 kelime olacak şekilde “Objective, Materials and Methods/Patients and Methods, Results, Conclusion” başlıkları altında yazılmalıdır), İngilizce anahtar kelimeler, Giriş, Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Teşekkür (varsa) ve Kaynaklar kısımlarından oluşmalıdır. Araştırma yazılarının 5000 kelimenin üzerinde ve kaynaklarının da 40’tan fazla olması önerilmemektedir. 16. Dergide yayınlanacak derleme türündeki yazılar editör tarafından önceden planlandığı için, planlananın dışındaki derleme türü makaleler ile ilgili olarak yazı gönderilmeden önce editörün onayı alınmalıdır. 17. Derleme türü makaleler; Türkçe başlık, Türkçe özet ve Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce başlık, İngilizce özet, İngilizce anahtar kelimeler içermelidir. Derleme türü makalelerde özet tek paragraf olacak şekilde hazırlanmalı ve 300 kelime ile sınırlı olmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı mümkünse 40’ın üzerinde olmamalıdır. 18. Olgu sunumlarında; Türkçe başlık, Türkçe özet, Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce başlık, İngilizce özet, İngilizce anahtar kelimeler, Giriş, Olgu Sunumu, Tartışma ve Kaynaklar yer almalıdır. Olgu sunumlarının Giriş ve Tartışma kısımları kısa-öz olmalı, Özet kısmı tek paragraf olacak şekilde hazırlanmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı 20’yi geçmemelidir. 19. Kısa rapor, ilgili alanda önemli katkısı olabilecek araştırma verilerini kısa ve öz olacak şekilde içermelidir. Kısa raporun maksimum uzunluğu 1500 kelime olmalıdır. Kısa raporlarda Türkçe ve İngilizce başlık, tek paragraf olacak şekilde Türkçe ve İngilizce özet, Türkçe ve İngilizce olmak üzere 2-5 adet anahtar kelime yer almalıdır. Kısa raporlarda en fazla iki tablo ve bir şekil/grafik/resim bulunmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı 10 ile sınırlı olmalıdır. 20. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yayınlanmış yazılara eleştiri getirmek ve katkı sağlamak amacıyla oluşturulduğundan kısa-öz olmalı, 1000 kelimeyi geçmemeli, özet içermemeli ve kaynakları 10 ile sınırlı olmalıdır. 21. Klinik görünüm bölümünde, nörolojide sık rastlanan klinik tabloların görüntüleri yayınlanır. Klinik görünüm yazılarında başlık en fazla sekiz kelime olmalıdır. Klinik görünüm altındaki yazı 150 kelimeyi geçmemeli, hastanın öyküsü, fizik inceleme ve laboratuvar bulguları, klinik seyir, uygulandıysa tedaviye yanıt ve hastanın son durumu kısaca özetlenmelidir. Görünüm üzerinde yapılan tüm işaretlemeler alt yazıda tanımlanmalı ve açıklanmalıdır. 22. Tablolar, şekil, grafik ve resimler metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre numaralandırılmalıdır. Tablolar, şekil, grafik ve resimlerin metin içindeki yerleri belirtilmelidir. 23. Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı şekilde hazırlanmış olmalıdır. Her bir tabloya kısa bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır. Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır. Dipnotlar için sırasıyla şu semboller kullanılmalıdır: (*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡). Metin içinde her tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır. A-III Türk NÖROLOJİ Dergisi Turkish Journal of Neurology YAZIM KURALLARI 24. Şekiller ve grafikler profesyonel olarak çizilmeli veya fotoğraflanmalı, dijital olarak kaydedilirken fotoğraf kalitesinde olmalıdır. Şekiller ve grafiklerin JPEG ya da GIF formatında yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik dosyaları gönderilmeli ve göndermeden önce bu dosyaların görüntü kaliteleri bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir. 25. Röntgen, BT, MRG filmleri ve diğer tanısal görüntülemeler ve patolojik örneklerin fotoğrafları genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek kalitede gönderilmelidir. Resimlerin üzerindeki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm makalede eşit, yayın için küçültüldüklerinde bile okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Resimler mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır. Eğer hasta(lar)nın fotoğrafı kullanılacaksa, ya hasta(lar) fotoğraftan tanınmamalı ya da hasta(lar) veya yasal olarak hasta(lar)dan sorumlu yakınından yazılı izin alınmalıdır. 26. Ayrı bir sayfadan başlayarak şekiller, grafikler ve resimler için alt yazılar ve dipnotlar çift aralıklı olarak ve numaralar ile hangi şekle karşı geldikleri belirtilerek yazılmalıdır. Semboller, oklar, sayılar ya da harfler şeklin parçalarını belirtmek için kullanıldığında, dipnotlarda her biri açıkça tanımlanmalıdır. 27. Makale yazarları; eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb. varsa, yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almak ve bunu belirtmek durumundadır. 28. Kaynak Yazımı - Henüz yayınlanmamış veriler ve çalışmalar kaynaklar bölümünde yer almamalıdır. Bunlara metin içerisinde “isim(ler), yayınlanmamış veri, yıl” şeklinde yer verilmelidir. - Kaynak numaraları metinde cümle sonunda parantez içinde belirtilmeli, metin sonunda eser içindeki geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Dergi isimleri “Index Medicus” ve “Ulakbim/Türk Tıp Dizini”ne göre kısaltılmalıdır. Kaynakların yazılımı aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır. Kaynak bir dergi ise; Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i (Tüm yazarlar yazılmalıdır). Makalenin başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/ sites/entrez/query. fcgi?db= nlmcatalog). Yıl;Cilt:İlk sayfa numarasıSon sayfa numarası. Örnek: Wertman E, Zilber N, Abramsky O. An association between MS and type 1 diabetes mellitus. J Neurol 1992;239:43-45. Kaynak bir dergi eki ise; Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i. Makalenin başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites /entrez/ qu-ery.fcgi?db=nlmcatalog). Yıl;Cilt(Suppl Ek sayısı):ilk sayfa numarası-Son sayfa numarası. Örnek: Wasylenski DA. The cost of schizophrenia. Can J Psychiatry 1994;39 (Suppl 2):65-69. Kaynak bir kitap ise; Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i. Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu. Basım yeri: Basımevi, Basım Yılı. Örnek: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2005. Kaynak kitaptan bir bölüm ise; Bölüm yazar(lar)ının soyadı adının başharf(ler)i. Bölüm başlığı. In: Editör(ler)in soyadı adının başharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu. Basım yeri: Yayınevi, Baskı yılı:Bölümün ilk sayfa numarası-son sayfa numarası. Örnek: Pender MP. Multiple sclerosis. In: Pender MP, McCombe PA (eds). Autoimmune Neurological Diseases. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1995:89-154. Kaynak toplantıda sunulan bir makale ise; Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i (Tüm yazarlar yazılmalıdır). Makalenin başlığı. Varsa In: Editör(ler)in soyadı adının başharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın adı. Toplantının adı; Tarihi; Toplantının yapıldığı şehrin adı, Toplantının yapıldığı ülkenin adı. Yayınevi; Yıl. Sayfa numaraları. Örnek: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff O (eds). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. North-Holland; 1992. p. 1561-1565. Kaynak elektronik olarak yayınlanan bir dergi ise; Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i (Tüm yazarlar yazılmalıdır). Makalenin başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi Yıl;Cilt(Sayı). Available from: URL adresi. Erişim tarihi: Gün.Ay.Yıl. Örnek: Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis 1995;1(1). Available from: URL:http://www/cdc/gov/nci- doc/EID/eid. htm. Accessed date:25.12.1999. Kaynak bir web sitesi ise; Web sitesinin adı. Erişim tarihi. Available from: Web sitesinin adresi. World Health Organization (WHO). Erişim tarihi: 9 Temmuz 2008. Available from: http://www.who.int Kaynak tez ise; Yazarın soyadı adının başharfi. Tezin başlığı (tez). Tezin yapıldığı şehir adı: Üniversite adı (üniversite ise); Yılı. Örnek: Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi; 1978. 29.Yayınlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler ile kaynakların doğruluğu tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı Türk Nöroloji Derneğine aittir. Yazı yayına kabul edildikten sonra yazışma adresindeki yazarın e-postasına gönderilecek olan “Telif Hakkı Devir Formu” doldurulup tüm yazarlar tarafından imzalanarak e-posta yolu ile [email protected] adresi veya 0312 431 60 90 numaraya faks aracılığıyla gönderilmelidir. 30. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir. 31. Kaynak Gösterme Turk J Neurol 32. Telif Hakları Türk Nöroloji Dergisi Yazım Kurallarının telif hakları Galenos Yayınevi ve Türk NörolojiDerneğine ait olup tüm hakları saklıdır. Türk Nöroloji Dergisinde yayınlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Türk Nöroloji Derneğinin yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltıla- maz, belli bir sistemde arşivlenemez, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz. Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir. Dergide yayınlanan reklamların içeriğinden ilgili firmalar sorumludur. Türk Nöroloji Dergisine “online” olarak erişim serbesttir ve dergi içeriğine www.tjn. org.tr adresinden ulaşılabilir. İletişim Murat Kürtüncü (Editör) İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Çapa, 34093 İstanbul-Türkiye E-posta : [email protected] A-IV Türk NÖROLOJİ Dergisi Turkish Journal of Neurology INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS 1. Turkish Journal of Neurology is a periodical journal of the Turkish Neurological Society and is published quarterly. 2. The publishing languages are Turkish and English. All manuscripts should comply with the Turkish Language Institution dictionary and the Turkish Language Writing Guide book (http://tdk.org.tr). Anatomic terminology should be based on Latin nomenclature. Medical terms, in daily use, should be written according to Turkish spelling rules. The words required to be written in their original language by the author are written within quotation marks. 3. All manuscripts should comply with “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” produced and updated by the International Committee of Medical Journals Editors (www.icmje.org). 4. Turkish Journal of Neurology executes compliance with the Declaration of Helsinki Principles (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/ b3/ index.html). All manuscripts concerning human subjects must contain a statement in the “Materials and Methods/Patients and Methods” section, indicating that the study was approved by the Institutional Review Board. There should also be a statement of declaration about informed consent obtained from research subjects, and it should be placed in the “Materials and Methods/ Patients and Methods” section. All manuscripts dealing with animal subjects must contain a statement indicating that the study was performed according to “The Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140. html) with the approval of the Institutional Review Board, in the “Materials and Methods” section. The Editor may ask for a copy of the approval document. 5. The editor has the right to reject, to require additional revision or to revise the format of manuscripts which do not follow the rules. 6. Submitted papers are reviewed by the editor, the editorial board, and at least two reviewers. The editor and editorial board may decide to send the manuscript to another reviewer. The editor and editorial board is the complete authority regarding reviewer selection. The reviewers are mainly selected from an International Advisory Board. The editorial board may decide to send the manuscript to independent national or international reviewers according to the subject. 7. The dates of received and accepted of the manuscript are stated in the end of the manuscript when published in the journal. 8. Manuscript submission should be done online (www.tjn.org.tr). The manuscript text should be written in Verdana font, 10 point-type, double-spaced with 2 cm margins on the left and right sides. The article should be prepared in IBM compatible programs (Microsoft Windows, Word 98). The pages should be arranged in numerical order beginning from the initial page, and the numbers should be at the bottom right corner of every page. The main text should not contain any information regarding author(s)’s name and affiliation. 9. The author and the co-authors should sign a cover letter declaring acception of full responsibility for the accuracy of all contents in accordance with the order of authors. They should also declare that the manuscript is an original work that has not been previously published, and is not currently submitted to any other publication. The cover letter should include contributions and responsibilities of each author, and whether there is a conflict of interest regarding manuscript. If there is no conflict of interest it should also be stated. In case of any financial contributions, the sponsors should also be denoted in a cover letter. The cover letter may be sent by fax to +90 312 431 60 90 or its scanned copy may be sent by e-mail ([email protected]) concurrently with manuscript submission. 10. All the entities that provide contribution to the technical content, data collection and analysis, writing, revision etc. of the manuscript and yet do not meet the criteria to be an author should be mentioned in the acknowledgement part. 11.Abbreviations should be internationally accepted and should be defined accordingly in the text in parenthesis when first mentioned and used in the text. 12. Title page of the manuscript should include Title (Turkish and English), running title (Turkish and English, not more than 40 characters including spaces, Author(s), Institution(s) and Address for Correspondence with e-mail address, fax and phone numbers. Authors should indicate on this page whether the study has been presented previously as an abstract in any congress or symposium. 13. Abstracts should be prepared in Turkish and English for all manuscript except “Letters to the Editor” and “Images in Clinical Neurology”. Abbreviations should be avoided in abstracts. References, tables and citations should not be used. 14. At the end of the abstract, at least 3, at most 5 keywords in both languages are included. Keywords must be written in appropriate quality and standard terminology. Turkish keywords should be chosen from among “Turkey Science Terms”. The authors use information web address for http://www.bilimterimleri. com. “Turkey Science Terms” correspond to the MeSH (Medical Subject Headings). English keywords should be taken from those recommended by the US National Library of Medicine’s headings (MeSH) browser list (http://www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). 15. Research Articles should include; Title, structured abstract (Objective, Materials and Methods/Patients and Methods, Results and Conclusion, limited to 300 words), and key words in Turkish and English, Introduction, Materials and Methods/Patients and Methods, Results, Discussion, Acknowledgement and References. Research articles should not exceed 5000 words and 40 references. 16. Editor’s approval is required before submitting a review article since reviews to be published are planned by the Editor. 17. The reviews should include; Title, unstructured abstract and key words in Turkish and English and the main text section. Limit the abstract to 300 words. The number of references should not exceed 40. 18. Case reports should include; Title, abstract and key words in Turkish and English, Introduction, Case, Discussion and References. Case reports should have a short introduction and discussion sections, and an unstructured abstract should be prepared as one paragraph. The number of references should not exceed 20. 19. Concise independent reports representing a significant contribution in the related field may be submitted as a Short Communication. The maximum length of a Short Communication is 1500 words. Short communications should include title, an unstructured paragraph of abstract and 2-5 key words in Turkish and English. The main text should include a maximum of one figure and two tables. Number of references should not exceed 10. 20. The letters to the Editor is for letters that are addressing issues or exchanging views on topics arising from published articles. It should not exceed 1000 words and not include an abstract. The number of references should not exceed 10. 22. Figures and tables should be numbered according to the sequence of referral within the text. Each item should be cited in text. 23. Each table should be prepared with double spacing on a separate page. Tables should have a brief title. Authors should place explanatory matter in footnotes not in the heading. Explanations should be made for all nonstandard abbreviations in footnotes. The following symbols should be used for abbreviations, in sequence: *,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡. Each table should be cited in text. 24. Figures should be either professionally drawn or photographed, and these items submitted as photographic-quality digital images. Electronic files of figures should be sent in a format (for example, JPEG or GIF) that will produce high-quality images in the Web version of the journal. Authors should review the images of such files on a computer screen before submitting them to be sure they meet their own quality standards. 25. X-ray films, scans and other diagnostic images, as well as pictures of pathology specimens should be sent as sharp, glossy, black-and-white or color photographic images, usually in dimensions of 127 x 173 mm. Letters, numbers, and symbols on figures should be clear and consistent throughout, and large enough to A-V Türk NÖROLOJİ Dergisi Turkish Journal of Neurology INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS remain legible when the figure is reduced for publication. Figures should be made as self-explanatory as possible. For recognizable photographs of human beings, signed releases of the patient or of his/her legal representative should be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent identification. 26.Type or print out legends for illustrations using double spacing, starting on a separate page, with Arabic numerals corresponding to the illustrations. When symbols, arrows, numbers or letters are used to identify parts of illustrations, identify and explain each one clearly in the legend. The names of the authors, title of article, abbreviated title of journal, year of publication, numbers of the volume, numbers of the issue in brackets, URL address of the web site, access date. Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis 1995;1(1). Available from: URL:http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.htm. Accessed date: 25.12.1999. 27. When the author(s) has used a figure or table from another source, permission of the author and publisher must be obtained, the necessary printing permission document must be provided and the source referred to in the text. 28.References - Data and manuscript that have not yet been yet published should not be cited as reference. These should be stated in the main text as “author(s), unpublished data, year”. - References should be numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. Identify references in the text, tables and legends at the end of the sentences as superscript. List all authors should be. Journal names should be abbreviated as listed in “Index Medicus” or in “ULAK- BIM/Turkish Medical Index”. Note the following examples: Journal published electronically; Web site; The name of the web site. Accessed date. Available from: Address of the web site. World Health Organization (WHO). Accessed date: 2008 Jul 9. Available from: http://www.who.int Thesis; Journal Articles; The names of the authors, title of article, abbreviated title of journal, year of publication, numbers of the volume and relevant page numbers of the article. Wertman E, Zilber N, Abramsky O. An association between MS and type 1 diabetes mellitus. J Neurol 1992;239:43-45. Supplement; The names of the authors, title of article, abbreviated title of journal, year of publication, numbers of the volume, numbers of supplement in bracket and relevant page numbers of the article. Wasylenski DA. The cost of schizophrenia. Can J Psychiatry 1994;39(Suppl 2): 65-69. Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. North-Holland; 1992. p. 1561-1565. The names of the authors, title of the thesis, city, university or institution, year. Kanpolat Y. Experimental percutanous access to trigemineal ganglia and hystopathologic evaluation of radiofrequence termic lesion (Associated Professor Thesis). Ankara: Ankara University; 1978. 29. Scientific and legal responsibilities pertaining to the paper belong to the authors. The ideas and recommendations mentioned in the articles and accuracy of references are the responsibility of the authors. The owner of copyright of the accepted manuscript is the Turkish Neurology Society. After acceptance of the manuscript, a copyright transfer form is sent to the author of correspondence by e-mail and required to be signed and returned by e-mail ([email protected]) or fax (+90 312 431 60 90). 30. There is no royalty payment to the authors. 31.Citation Turk J Neurol Book; 32. Publication rights The names of the authors, title of book, numbers of the volume, city, publisher, year of publication. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2005. Publication rights of Instructions to Authors of Turkish Journal of Neurology belong to the Galenos Yayinevi and the Turkish Neurological Society (All rights reserved). Manuscripts, figures and tables published in the Turkish Journal of Neurology may not be reproduced, archived in a retrieval system or used for advertising purposes without the prior written permission from the Turkish Neurological Society. Quotations may be used in scientific articles but they must be referred. The content of the advertisements published belong to the related company. All contents are available free of charge without restrictions from the journal’s website at: www.tjn.org.tr Book Chapter; The names of the authors, title of article, editors, title of book, numbers of the volume and issue if existing, city, publisher, year of publication and relevant page numbers of the article. Pender MP. Multiple sclerosis. In: Pender MP, McCombe PA (eds). Autoimmune Neurological Diseases. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1995:89154. Congress presentation; The names of the authors, title of presentation, editors (if available), title of congress book, title of the congress, date of the congress, city, country, publisher, year, relevant page numbers. Contact Murat Kürtüncü (Editor) İstanbul University, Faculty of Medicine Department of Neurology İstanbul, 34093, Turkey E-mail: [email protected] A-VI Türk NÖROLOJİ Dergisi Turkish Journal of Neurology İÇİNDEKİLER/CONTENTS Bakış Açısı/Perspective 144 Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır? Why Should Neurology Residency Training be Five Years in Duration? Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Şerefnur Öztürk Derleme/Review 147 Current View of Autonomic Findings During Epileptic Seizures Epileptik Nöbetlerde Ortaya Çıkan Otonomik Belirti ve Bulgulara Güncel Bakış Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan Özgün Araştırmalar/Research Articles 154 159 Esansiyel Tremorlu Hastalarda Talamus Bölgesinin Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi ile Değerlendirilmesi Evaluation of the Thalamic Region with Proton Magnetic Resonance Spectroscopy in Patients with Essential Tremor Adile Özkan, Fatma Candan, Nihal Işık, İlknur Aydın Cantürk, Semra Arı, Özgür Öztop Çakmak, Tunahan Ayaz Genç İskemik İnme Hastalarında İnme Etiyolojisi, Risk Faktörleri ve Hastaların İzlemdeki Fonksiyonel Durumları Etiologic Subtypes, Risk Factors, and Outcomes of Acute Ischemic Stroke in Young Patients İnci Şule Özer, Mine Hayriye Sorgun, Sefer Rzayev, Müge Kuzu, Sabiha Tezcan, Volkan Yılmaz, Çağrı Ulukan, Hafize Çotur, Anwar Rawandi, Canan Togay Işıkay Olgu Sunumları/Case Reports 165 168 171 175 Vacuolating Megalencephalic Leukoencephalopathy with Subcortical Cysts (Van der Knaap Leukoencephalopathy): A Case Diagnosed in Adulthood Subkortikal Kistler ile Birlikte Vakuolize Megalensefalik Lökoensefalopati (Van der Knaap Lökoensefalopatisi): Erişkin Yaşta Tanı Alan Bir Olgu Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Dursun Kırbaş Intracranial Superficial Siderosis İntrakranyal Superfisial Siderozis Buket Özkara, Faik Budak A Rare Variant of Guillain-Barre Syndrome: Facial Diplegia Paresthesia Nadir Bir Guillain-Barre Sendromu Varyantı: Fasiyal Dipleji Parestezi Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Reyhan Sürmeli, Ahmet Demir, Gülin Sünter, Yunus Diler Uneventful Recovery from a Suicide Attempt with Tetrabenazine: A Case Report Tetrabenazinle İntihar Girişimi Sonrası Sorunsuz İyileşme: Olgu Sunumu Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı Klinik Görünüm/Images in Clinical Neurology 177 Isolated Complete Horizontal Gaze Palsy and Multiple Sclerosis İzole Tam Horizontal Bakış Paralizisi ve Multipl Skleroz Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Mehmet Güney Şenol, Rıfat Erdem Toğrol, Mehmet Fatih Özdağ, Serkan Demir A-VII Türk NÖROLOJİ Dergisi Turkish Journal of Neurology İÇİNDEKİLER/CONTENTS Nörolojide Öne Çıkanlar/Neurology News 179 Nörolojide Öne Çıkanlar Frontiers in Neurology Tuncay Gündüz, Halil İbrahim Akçay, Murat Kürtüncü 182 Kongre ve Toplantılardan İzlenimler/Meeting Highlights İndeks/Index 2015 Hakem Dizini / 2015 Referee Index 2015 Yazar Dizini / 2015 Author Index 2015 Konu Dizini / 2015 Subject Index A-VIII Türk NÖROLOJİ Dergisi Turkish Journal of Neurology EDİTÖRYAL/EDITORIAL Yeni bir sayı ile karşınızdayız. Geçtiğimiz senenin en mutlu gelişmesi dergimizin Emerging Sources Citation Index’e kabul edilmesi oldu. Bundan sonra yayınladığımız tüm makaleler Turkish Journal of Neurology dergi adı ile Emerging Sources Citation Index’te indekslenmeye başlanacak. Bu sürece gelmemizde önemli rol oynamış olan Yeşim Parman ve Başar Bilgiç’e, başta Şerefnur Öztürk olmak üzere tüm Türk Nöroloji Derneği Yönetim Kurulu üyelerine ve Galenos Yayınevi ekibine sonsuz teşekkürlerimizi bildirmek istiyoruz. Önümüzdeki yıl çabamız, aslında çoktan içinde olmamız gereken Science Citation Index-Expanded’e girmek yönünde olacak. Bunun dışında dergimizin formatındaki değişiklik üzerinde de durmak istiyoruz. Dergimizin dış görünüşündeki değişikliğin yanı sıra, içeriğinde de değişikliklerin olacağını duyurmak istiyoruz. Bunlar içinde Türkiye nörologlarının sorunlarının bilimsel bir platformda tartışılmasının amaçlandığı “Bakış Açısı” isminde bir bölümümüz olacak. Burada klinik uygulamalar, eğitim ve mevzuat ile ilgili sorunların tartışılmasını amaçlıyoruz. Bir başka yeni bölümümüz de “Kongre ve Toplantılardan İzlenimler” ismiyle yayınlanacak. Bu bölümde içinde bulunulan yılda gerçekleşmiş bilimsel toplantılarda öne çıkan bilgilerin okuyucularımıza ulaşmasını hedefliyoruz. Son olarak, şimdiye kadar bizim tarafımızdan derlenen “Nörolojide Öne Çıkanlar” bölümümüzü de siz değerli okuyucularımıza açtığımızı duyurmak isterim. Bu bölümde son bir yılda nörolojik bilimlerde gündem yaratan bilimsel yayınların özetlenmesini arzuluyoruz. Bu bölümlere ait yazım kurallarına dergimizin internet sayfasından ulaşabilirsiniz. Derneğimizin tek bilimsel yayın organı olan dergimizin hakettiği düzeye ulaşabilmesi ancak sizlerin katkısı ile mümkün olacaktır. Saygılarımızla, Türk Nöroloji Dergisi adına Editör Murat Kürtüncü DOI:10.4274/tnd.97830 Turk J Neurol 2015;21:144-6 Bakış Açısı / Perspective Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır? Why Should Neurology Residency Training be Five Years in Duration? Birgül Baştan1, Bedile İrem Tiftikçioğlu2, Hale Batur Çağlayan3, Şerefnur Öztürk4 1Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İzmir, Türkiye 3Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye 4Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye 2Yenişehir Anahtar Kelimeler: Eğitim, asistanlık, nöroloji Keywords: Education, residency, neurology Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır? Türkiye’de Nöroloji, ilk defa 1973 yılındaki Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde ayrı bir uzmanlık dalı olarak kabul edilmiş ve eğitim süresi 3 yıl olarak belirlenmiştir (1). 2002 yılındaki Tıpta Uzmanlık Tüzüğü’ne göre nöroloji uzmanlık eğitimi süresi 5 yıla çıkartılmıştır. 18 Temmuz 2009 tarihli resmi gazetede yayımlanan Tıpta ve Diş Hekimliği'nde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği ile tıpta uzmanlık eğitim süreleri değişmiş ve nöroloji uzmanlık eğitim süresi 5 yıl yerine 4 yıl olacak şekilde bir düzenleme getirilmiştir. Son olarak da, nöroloji uzmanlık eğitimi süresi, Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’a (1219 Sayılı Tababet Kanunu) değişiklik getiren 6/4/2011 tarih ve 6225 sayılı kanunun 10. maddesi hükmü gereğince 4 yıl olarak kesinleştirilmiştir (2). Dört yılın sonunda nöroloji uzmanlık öğrencisi, nörolojik hastalıklar ile ilgili bilgi, beceri ve tutum kazanmalı, sağlık hizmeti sunucusu olarak edindiği klinik ve girişimsel yetkinlikleri uygulayabilmelidir. Bu yetkinliklerin kazanılması için yapılandırılmış eğitim programı, eğitim yöntemleri ve ortamları, nöroloji uzmanlık eğitimi müfredatı bünyesinde tanımlanır. Yapılandırılmış nöroloji eğitim müfredatı, ilk defa 2004 yılında Türk Nöroloji Derneği (TND), Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı (TCSB) ve üniversitelerde görev yapan öğretim üyelerinden oluşan bir komisyon tarafından, Avrupa Tıp Uzmanları Birliği (ATUB) nöroloji uzmanlık eğitimi müfredatı temel alınarak hazırlanmıştır. 2010 yılında TCSB bünyesinde, Tıpta Uzmanlık Kurulu Müfredat Oluşturma ve Standart Belirleme Sistemi (TUKMOS) nöroloji komisyonu kurulmuş, müfredatın çalışmaları yapılan çalıştaylarla ilerletilmiştir. Halen kullanılmakta olan müfredat, uzmanlık öğrencisinin, belirlenmiş branş içi ve branş dışı rotasyonları tamamlamasını, nöroloji ile ilgili bir konuda araştırma yürütüp uzmanlık tezi hazırlamasını ve bu sürenin bitiminde uzmanlık sınavına girmesini zorunlu kılmaktadır (3). Nöroloji uzmanı ünvanını almak ve bir nöroloji kliniğini sevk ve idare etme becerisine erişmek için nöroloji dalı dışındaki ilgili diğer branşlar hakkında da yeterli bilgi birikimi ve deneyime sahip olmak gereklidir. Nöroloji dışı rotasyonların uzmanlık alanları ve süreleri zaman içinde birçok kez değişmiştir. Son olarak, Tıpta Uzmanlık Kurulu’nun (TUK) 27/12/2011 tarihli ve 246 sayılı kararında nöroloji uzmanlık eğitimi sırasında yapılması ön görülen dış rotasyonlar Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları (1 ay), İç Hastalıkları (2 ay), Kardiyoloji (1 ay), Ruh Sağlığı ve Hastalıkları (3 ay), Çocuk Nörolojisi (3 ay) ve Radyoloji (3 ay) olarak belirtilmiştir (4). Toplam 13 ay olarak belirlenen bu dış rotasyonlar 4 yıllık nöroloji uzmanlık eğitim süresinin %27’sini teşkil etmektedir ve belli uzmanlık eğitim yıllarında yapılması önerilmektedir. TUKMOS nöroloji uzmanlık eğitimi müfredatı versiyon 2’de (v2.0) önerilen rotasyon süreleri ise (toplam 9 ay) Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hale Batur Çağlayan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye E-posta: [email protected] Gelifl Tarihi/Received: 18.11.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 19.11.2015 144 Baştan ve ark.; Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır? şöyledir: Ruh Sağlığı ve Hastalıkları (3 ay), Çocuk Nörolojisi (3 ay), Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (1 ay), İç Hastalıkları (1 ay) ve Kardiyoloji (1 ay). Uzmanlık öğrencisinin eğitimi süresince yeterli sayıda nöroloji hastasının muayene, tanı, tedavi ve takip süreçlerinde bizzat görev alması şarttır. Nöroloji eğitiminin gerektirdiği çağdaş bilgi birikimini edinebilmek için branş içi eğitimlere (olgu takdimi, seminer sunumu, makale tartışması, diğer branşlar ile yapılacak ortak toplantılar gibi) ve hasta vizitlerine katılması gereklidir. Nöroloji yoğun bakım ünitesi ve servisinde nöroloji hastasının takibini öğrenmek, poliklinik hastasını izlemek ve branş laboratuvarlarında (elektroensefalografi (EEG), elektromiyografi (EMG), uyku laboratuvarı, nörosonoloji gibi) aktif olarak çalışmak eğitimin vazgeçilmez birer parçasıdır. Spesifik hasta gruplarına yaklaşımın ve özellikli tedavi seçeneklerinin öğrenilmesi, genel nöroloji polikliniklerinde çalışmanın yanı sıra branş polikliniklerinde (baş ağrısı, demans, epilepsi, hareket bozuklukları, inme, multipl skleroz, nöromusküler hastalıklar poliklinikleri gibi) eğitici ile birlikte birebir hasta bakmakla mümkündür. TUKMOS nöroloji komisyonu tarafından uygulanması önerilen branş içi rotasyonlar ve süreleri ise şöyledir: “Klinik Elektrofizyoloji” iç rotasyon süresi 5 ay (2 ay EEG; 2 ay EMG; 1 ay uyku laboratuvarı), “Nöroradyoloji” 3 ay, “Nörosonoloji” 1 ay, “Nöroloji Yoğun Bakım” 3 ay. Aynı incelemede bu eğitimlerin ihtisasın hangi yıllarında yapılması gerektiği de tanımlanmıştır (3). Artık, EEG ve EMG tetkikleri, ülkemiz şartlarında görev yapılan birçok ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumunda nöroloji uzmanlarının bizzat uygulaması, değerlendirmesi ve raporlaması gereken rutin hastane hizmetleri arasında yer almaktadır. Ancak mevzuatta belirtilen süre içinde, bu iç rotasyonlar belirtilen eğitim yıllarında tamamlanamamaktadır. Benzer şekilde, TCSB’nin yoğun bakım hizmetlerini yaygınlaştırması kapsamında çoğu ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumunda birinci, ikinci ve üçüncü basamak yoğun bakım hizmeti sunulmaktadır. Dolayısıyla, her nöroloji uzmanının branşı ile ilgili hastanın yoğun bakım hizmetini üstlenebilir nitelikte eğitilmiş olması bir ihtiyaçtır. Diğer bir deyişle, artık nörolojik yoğun bakım rotasyonu da bir şart haline gelmiştir. TUKMOS komisyonu tarafından belirlenen nöroloji yoğun bakım rotasyonu süresi 3 aydır ve toplam eğitimin %6’sını oluşturmaktadır. TND’nin nöroloji asistanlarına yönelik uyguladığı bir anket çalışmasında eğitim kurumları arasındaki standardizasyonun yeterli olmadığı ve eğitim süreçlerinde bazı yetkinliklerin yeterli düzeyde kazanılamadığı saptanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları incelendiğinde, özellikle EEG, EMG ve nöroloji yoğun bakım eğitimlerinin yetersiz görüldüğü dikkat çekmektedir (5). Son yıllarda akut inme tedavisinde klinik uygulamaya giren girişimsel tedaviler (trombolitik tedavi, endovasküler tedavi) hızla yaygınlaşmaktadır. TCSB, nöroloji alanındaki bu gelişmelerin hizmete yansımasını “özellikli sağlık hizmetleri” kapsamında desteklemektedir. Neticede, akut inme tedavisinin yaygınlaşmakta olduğu gerçeğiyle birlikte “özellikli inme tedavisi” kapsamında her nöroloji uzmanının bu tecrübeye sahip olması gereklidir. Tanı ve tedavi aşamalarında gerekecek girişimsel işlem becerisini kazanmak ancak yeterli sayı ve süre boyunca bu işlemlerde bizzat görev almak ile mümkün Turk J Neurol 2015;21:144-6 olabilir. Ülkemizde serebrovasküler hastalıkların en sık ölüm nedenleri arasında ikinci sırada, özürlülüğe neden olanlar arasında birinci sırada olduğu; yaşlanan nüfusla birlikte bu oranların daha da artacağı göz önüne alındığında, bu alanda sağlık hizmeti verebilmek için yeterli insan gücünün yetişmesi bir zorunluluktur. Uzmanlık öğrencisinin nöroloji hastasını bir bütün olarak değerlendirebilmesi için bütün bu eğitimleri tamamlaması ve gerekli deneyimleri yeterli sürelerde çalışarak kazanması gerekmektedir. Bahsedilen tüm bu eğitim, öğretim ve deneyim aşamalarının tamamlanabilmesi için mevzuatın ön gördüğü 4 yıllık süre yeterli olmamaktadır. Nörolojik bilimler dünyada en hızlı gelişen ve dünya çapında kampanyalarla desteklenen alanlardan biridir. Uzmanlık eğitimi sırasında uzmanlık öğrencisinin araştırma yapma becerisi ile yayın yapma becerisinin de kazandırılması ve akademik alana da hazırlanması gerekmektedir. Bir çalışmanın başlatılması ve sürdürülmesi için gereken tüm süreçleri tamamlamak gerekliliği göz önüne alındığında, araştırma ve yayın becerilerinin geliştirilebilmesi için de dört yıl yeterli görünmemektedir. TUKMOS komisyonu tarafından 2010 yılında hazırlanan nöroloji uzmanlık eğitimi çekirdek müfredatı v1.0‘da “mevcut yasal durumda dört yıl olan nöroloji uzmanlık eğitimi süresinin çağın gereklerine uygun, uluslararası standartlarda bir müfredatın uygulanabilmesi için yeterli olmadığı, nöroloji uzmanlık eğitiminin en az beş yıl olması gerektiği” vurgulanmış ve öneri olarak TCSB’ye sunulmuştur (3). 2013 yılında nöroloji uzmanlık eğitimi çekirdek müfredatı v2.0 hazırlanmış ve burada eğitim süresinin uzatılması ve rotasyon sürelerinin düzenlenmesi, iç rotasyonların uygun şekilde tamamlanması üzerine çalışılmıştır. Nöroloji uzmanlık eğitimi süresinin dört yıldan beş yıla çıkarılması için TUK’a öneri verilmiştir. Müfredatın bazı değişikliklerle güncelleme önerileri hazırlanmış (v2.1) fakat bu değişiklikler de henüz TUK tarafından onaylanmamıştır. Bu değişikliklerin müfredata geçirilmesiyle, daha kaliteli sağlık hizmeti sunabilecek iyi eğitimli nöroloji uzmanları yetişecektir. Sonuç olarak; ülkemiz şartlarında, çağın gerektirdiği bilgi birikimi ve donanıma sahip nöroloji uzmanlarının yetiştirilmesi, ülkemizde nörolojik hastalıkların daha yüksek standartlarda koruma, tanı ve tedavilerinin sağlanabilmesi, eğitim ve araştırma alanlarında gelecek için umut olacak bilim insanlarının yetişebilmesi için dört yıl yetersiz bir süredir ve nöroloji uzmanlık eğitim süresi beş yıl olmalıdır. Yazarlık Katkıları Konsept: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Dizayn: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Veri Toplama veya İşleme: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Analiz veya Yorumlama: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Şerefnur Öztürk, Literatür Arama: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Yazan: Birgül Baştan, Bedile İrem Tiftikçioğlu, Hale Batur Çağlayan, Şerefnur Öztürk, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır. 145 Turk J Neurol 2015;21:144-6 Kaynaklar 1. İzgi MC, Çoban M. Tıpta uzmanlık dallarının cumhuriyet dönemindeki değişimi. Lokman Hekim Journal 2014;4:26-37. 2. Bazı kanun ve kanun hükmünde kararnamelerde değişiklik yapılmasına dair kanun no:6225, 10. Madde. Resmi gazete sayı: 27916. Yürürlüğe giriş tarihi: 26/4/2011, http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110426-1. htm 146 Baştan ve ark.; Nöroloji Uzmanlık Eğitimi Süresi Neden Beş Yıl Olmalıdır? 3. Nöroloji uzmanlık eğitimi çekirdek müfredatı. Tıpta uzmanlık kurulu müfredat oluşturma ve standart belirleme sistemi 2013, (BMSCFS), Ankara. http://www.tuk.saglik.gov.tr/rotasyonlar.pdf 4. Tıpta uzmanlık kurulu kararı 27/12/2011 tarih ve 246 sayılı karar. http:// www.tuk.saglik.gov.tr/rotasyonlar.pdf 5. Batur Çağlayan HZ, Ege F, Bastan B, Yalçın Çakmaklı G, Yıldırım Çapraz İ, Arsava EM, Topçuoğlu MA, Yılmaz İA, Keskin AO, Yön Mİ, Tuncer Elmacı N, Uluç K. The status of the neurology education from resident’s perspective: a national survey in Turkey. Turk J Neurol 2014;20:72-75. DOI:10.4274/tnd.35403 Turk J Neurol 2015;21:147-53 Review / Derleme Current View of Autonomic Findings During Epileptic Seizures Epileptik Nöbetlerde Ortaya Çıkan Otonomik Belirti ve Bulgulara Güncel Bakış Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan İstanbul University İstanbul Faculty of Medicine, Department of Neurology and Clinical Neurophysiology, İstanbul, Turkey Summary Autonomic findings during epileptic seizures frequently associate other ictal symptoms or may appear isolated. These changes are often overshadowed by other dramatic motor symptoms and not recognized. Cardiovascular system changes are thought to play a particular role in sudden unexplained death in epilepsy (SUDEP). In the literature, information about the features of peri-ictal autonomic symptoms and their lateralizing value are controversial. It is important to identify patients who are at high risk for SUDEP and plan early and appropriate medical treatment, as well as epilepsy surgery options to reduce mortality related with seizures. This paper will review the literature of the frequency of peri-ictal autonomic findings and their lateralizing and localizing information with didactic case examples. Furthermore, the relation between cardiac rhythm disorders, other electroclinical data, and risk of SUDEP will be evaluated. Keywords: Epilepsy, peri-ictal autonomic findings, autonomic aura, SUDEP Öz Epileptik nöbetler sırasında ortaya çıkan otonomik bulgular sıklıkla diğer nöbet belirtilerine eşlik edebildiği gibi izole olarak da belirebilir. Bu bulgular diğer dramatik motor belirtilerin gölgesinde kaldıklarından az tanınmaktadır. Epilepsi hastalarında ortaya çıkan ani açıklanamayan ölümlerde (sudden unexplained death in epilepsy, SUDEP) otonomik sinir sisteminin, özellikle kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisinin rol oynadığı düşünülmektedir. SUDEP için yüksek riskli hastaların belirlenmesi ve uygun hastalara erken dönemde kardiyak tedavi seçenekleri yanı sıra mümkünse epilepsi cerrahisi planlanması mortaliteyi azaltabilir. Literatürde peri-iktal otonomik bulguların özellikleri ve lateralizasyon değeriyle ilgili bilgiler tartışmalıdır. Bu derlemede epileptik nöbetlere eşlik eden otonomik belirtilerin sıklığı, lateralizan ve lokalizan değerleri literatür ve öğretici örnek olgular eşliğinde tartışılacak, epilepside ani ölüm riski, kardiyak ritim bozukluğu ve diğer elektroklinik veriler arasındaki ilişki değerlendirilecektir. Anahtar Kelimeler: Epilepsi, peri-iktal otonom bulgular, otonomik aura, SUDEP Introduction Autonomic symptoms that occur during epileptic seizures often accompany other seizure symptoms and can also appear as isolated. Peri-ictal autonomic symptoms in adults are often seen in temporal lobe epilepsy (TLE) and may be associated with cardiovascular, respiratory, gastrointestinal, cutaneous, pupillary, genital, and urinary tract symptoms. Although autonomic changes are frequently seen during or after generalized tonic-clonic (GTC) seizures, these changes can also occur during focal seizures (1,2). Although autonomic changes are often observed during seizures, they mostly lag behind other dramatic motor signs. The assertion that peri-ictal autonomic changes may contribute to the mechanisms that cause sudden unexplained death in epilepsy (SUDEP) increases the importance of this issue (2). On the other hand, investigation of paroxysmal autonomic abnormalities, particularly peri-ictal tachycardia, which is frequently observed, would help in the development of algorithms for detection of seizures in advance, and to reduce mortality and morbidity in patients with epilepsy (3). Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Leyla Baysal Kıraç MD, İstanbul University İstanbul Faculty of Medicine, Department of Neurology and Clinical Neurophysiology, İstanbul, Turkey Phone: +90 530 942 47 87 E-mail: [email protected] Received/Gelifl Tarihi: 14.08.2015 Accepted/Kabul Tarihi: 27.09.2015 147 Turk J Neurol 2015;21:147-53 Autonomic seizures are one of the major types of seizures of Panayiotopoulos syndrome, which affects approximately 13% of children with epilepsy aged between 3-6 years. During these seizures, which mostly occur following waking up, emesis, tachycardia, syncope-like symptoms, unilateral deviation of the eyes, progressive changes in consciousness, and termination with hemiconvulsions are seen. Almost half of the seizures last more than 30 minutes (autonomic status epilepticus) (4). It is believed that the seizure threshold of the central autonomic network is lower in children, and ictal discharges first activate autonomic centers with lower thresholds before other cortical centers, which causes focal cortical symptoms with higher thresholds (2). Other prominent epilepsies with autonomic symptoms are neonatal seizures, migratory focal epilepsy of infancy, Dravet syndrome, Rolandic seizures, TLE, and epilepsies with some specific genetic mutations in children and adults (5). Autonomic seizures are defined as “An objectively documented and distinct alteration of autonomic nervous system function involving cardiovascular, pupillary, gastrointestinal, sudomotor, vasomotor, and thermoregularity functions” in the International League Against Epilepsy 2001 ictal semiology dictionary (6). Dependent on the affected organ systems, autonomic symptoms during seizures may be grouped as in Table 1 (2). Peri-ictal Cardiac Changes The effects of seizures on the cardiac system show a wide range of distribution such as variability in heart rate ‘heart rate variability’ (HRV), ictal sinus arrest, shortening of the QT interval, and atrial fibrillation (3). The most common cardiac changes during seizures are ictal tachycardia, ictal bradycardia, and changes in blood pressure (7). Although tachycardia may be associated with adaptive physiologic changes that follow emotional, motor or autonomic effects due to seizures, it can also be seen in the absence of such findings (3,7). Tachycardia can start before ictal changes on electroencephalographic (EEG) and during seizures (3,8). Pre-ictal tachycardia has been reported to be seen in 75% of seizures and monitored approximately Table 1. Autonomic symptoms during seizures relative to the affected organ systems Cardiovascular Tachycardia, bradycardia, asystole, cardiac arrhythmia, arterial hypertension or hypotension Gastrointestinal Emesis (vomiting, belching or vomiting), epigastric aura, spitting, diarrhea, encopresis, “borborygmi” Urinary incontinence, genital sensation, Genitourinary and sexual and reproductive automatism, sexual erection, orgasm, ictal urinary urge Respiratory Hypopnea, apnea, hyperventilation, tachypnea, cough, neurogenic pulmonary edema, nocturnal acute laryngospasm Vasomotor and pilomotor Flushing, pallor, cyanosis, hyperhidrosis, piloerection, sweating, hypersalivation, lacrimation Pupillary Mydriasis, miosis Thermoregulatory Fever 148 Baysal Kıraç and Baykan; Seizures with Autonomic Findings 8-19 seconds before seizures (8,9). Ictal tachycardia is often seen in TLE and has been reported more in seizures with mesial temporal lobe onset (8,10). In some studies, ictal tachycardia has been reported to more frequently accompany right hemisphere seizures, but this finding has not been supported by other studies (8,10). It has been suggested that tachycardia may increase susceptibility to tachyarrhythmia and may pose a risk for sudden cardiac death and SUDEP both in the healthy population and in patients with epilepsy by leading to pathologic cardiac repolarization (11,12). It was reported that ictal maximum heart rate is higher in patients who died from SUDEP; increased heart rate is seen in seizures upon waking from sleep, and ictal cardiac repolarization and rhythm abnormalities are more frequent (13). In addition, antiepileptic drugs, especially carbamazepine and phenytoin, may also affect autonomic function and have proarrhythmic effects (7). The effect of beta-blockers for the prevention of SUDEP has been discussed by some authors (11). It has been suggested that heart rate reduction in patients with increased sympathetic tone may be a plausible approach for patients at risk of SUDEP (14). On the other hand, ictal bradycardia is seen very rarely compared with tachycardia and it has been reported in less than 5% of seizures (8,15). Cardiac asystole is even rarer (16,17). In the majority of patients with ictal bradycardia, seizure foci have been localized to the temporal lobe (15,18). Though the information about lateralization is not clear, left hemisphere seizures have been observed to accompany ictal bradycardia more often (16,18). Some authors have reported that ictal bradycardia is not a reliable lateralizing finding and that it often accompanies bilateral hemispheric seizure activity (15). Other cardiac rhythm disorders reported during seizures are ST depression, atrial and ventricular premature beats, sinus arrest, atrioventricular block, and paroxysmal supraventricular tachycardia (19,20). Along with the amygdala and hypothalamus, the anterior cingulate-, insular-, posterior orbitofrontal-, and prefrontal cortex affect the autonomic nervous system at the cortical level. The emergence of ictal activity in these structures or spread to these structures can lead to sympathetic and parasympathetic changes that affect the heart rate in patients with epilepsy (7). It was shown that metaiodobenzylguanidine (MIBG) uptake is reduced at myocardial sympathetic nerve terminals in patients with chronic TLE and this reduction has been suggested to be an indicator for reduced post-ganglionic sympathetic innervation (21). Decreased innervation may lead to hypersensitivity of cardiac beta-adrenergic receptors. Denervation-induced hypersensitivity may explain the positive chronotropic effect of sympathetic nervous system during seizures (22). In addition, increased sympathetic activity can cause secondary enlargement of the ventricular walls and lead to Takotsubo cardiomyopathy, which is reported in patients with epilepsy (23). In a mortality study conducted in epilepsy monitoring units, 16 definite or probable, and 9 possible SUDEP cases were identified (24). In these cases, rapid breathing right after seizure (18-50 /min), followed by apnea, bradycardia, and generalized EEG suppression were seen, as in our patients. Some of these patients attracted attention because they were lying in the prone position. Hypoventilation during generalized seizures leads to oxygen decrease and respiratory acidosis. It has been suggested that the inability to increase the thoracic volume in the prone position and Baysal Kıraç and Baykan; Seizures with Autonomic Findings the consequent inability to respire sufficiently could contribute to this condition (22,24). Careful analysis of peri-ictal cardiac changes and accompanying electrophysiologic features during video-EEG monitoring (VEM) and assessment of findings within cardiology departments can be very valuable in terms of early detection of patients with SUDEP risk and must not be neglected. In our study on epilepsy patients with seizures with peri-ictal autonomic findings, it was observed that significant ECG changes accompanied seizures in 8% of patients (4 patients). Sinus arrest after secondary generalized seizure followed by bradyarrhythmia and "rebound" tachycardia was observed in two patients, both of whom had generalized EEG suppression during bradyarrhythmia (Figure 1). In addition, severe supraventricular tachycardia in was noted in one patient (Figure 2a, 2b) and premature ventricular complexes in one other (1). Peri-ictal Respiratory Changes Ictal respiratory changes often impair ventilation accompany GTC seizures. Ictal respiratory changes and ictal oxygen desaturation of below 90% have been reported in about 1/3 of focal seizures (25). Saturation falls below 70% in 3.4% of patients. There are insufficient data on the mechanisms that underlie ictal hypoxia and hypercapnia. It was reported that ictal hypoxia accompanies hypercapnia, is more frequently seen in temporal lobe onset and right hemisphere seizures, and that seizure duration and spread to contralateral hemisphere deepen hypoxia (25,26). It has also been proposed that central hypoventilation occurs due to direct effects of seizures on the respiratory center in the brain stem, which leads to ictal hypoxia and hypercapnia (2). Ictal hypoventilation, central apnea, neurogenic pulmonary edema, and asphyxia are considered some of the possible mechanisms of SUDEP (25,27). It is recommended that patients with epilepsy should be monitored with oximetry in monitoring units. Early intervention by nurses during the peri-ictal period has been reported to shorten the period of respiratory dysfunction and reduce the risk of SUDEP (28). Cough may occur during the ictal- or post-ictal period. Although post-ictal cough seems to be a feature of TLE in some studies, it was reported not lateralize or localize in other studies. Post-ictal cough may occur as a response to increased respiratory secretions but can also as a result of direct activation Figure 1. Sinus arrest accompanying generalized EEG suppression after generalized seizures Turk J Neurol 2015;21:147-53 of central autonomic pathways (29,30). In different studies, the incidence of peri-ictal cough in patients with TLE was reported as 5-24%. In our study, peri-ictal cough was observed in 4 (8%) of 48 patients with recorded seizures. Cough was post-ictal in 3 patients and ictal in 1 patient. Four patients were classified as having TLE. Three patients had hippocampal sclerosis in etiology. Cough accompanied left frontotemporal region onset seizures in 3 patients and right frontotemporal region onset seizure in 1 patient. In addition to cough, other autonomic symptoms such as nausea and spitting accompanied in 1 patient (1). Post-ictal nose wiping has been reported in approximately 50% of patients with TLE, seizure onset is in the ipsilateral side in about 85-92% of patients (31). They are less common in patients with extratemporal onset seizures and we reported that they also accompany absence seizures (32,33). Activation of the central autonomic network, particularly the amygdala, is thought to lead to nasal secretion. Ictal nose wiping was observed in a case with depth electrode monitoring only when ictal activity occurred in the amygdala (34). Use of the ipsilateral hand may be due to mild post-ictal contralateral paresis or neglect (31,34). Figure 2a. Supraventricular tachycardia following ictal bradycardia in a patient with Rasmussen's encephalitis Figure 2b. Supraventricular tachycardia following ictal bradycardia in a patient with Rasmussen's encephalitis 149 Turk J Neurol 2015;21:147-53 Epigastric Aura, Peri-ictal Nausea, and Vomiting Epigastric aura is the most common visceral finding in adults with epilepsy. It is more common in TLE compared with extratemporal lobe epilepsy. It is more frequent in mesial TLE than in neocortical TLE. If epigastric aura is followed by oral or manual automatisms, seizure is most likely to be localized to the temporal lobe. A lateralizing value has not been shown (35). An epigastric sensation often starts at the midline of the epigastrium and stomach, remains localized or rises up to thorax, chin or face (36). Janszky et al. (29) reported abdominal aura in 62% of patients with TLE. Ictal vomiting and retching (7-10%) are very rare findings of seizures. Ictal nausea, vomiting and retching symptoms have been lateralized to non-dominant temporal lobes in many studies (37). In a few rare cases, similar to our three cases, ictal vomiting has also been reported in left (dominant) temporal onset seizures (1,38-40). Functional hemispheric asymmetry in the control of gastrointestinal motility has been proposed as an explanation for lateralization to the non-dominant hemisphere (36). The complex cortical network responsible for the formation of ictal vomiting was suggested to consist of medial and lateral parts of the temporal lobe, particularly the lateral-superior temporal cortex, and insula and occipital lobes (37). Although rare in adult patients with epilepsy, ictal vomiting often accompanies benign childhood epilepsy with occipital spikes and photosensitive occipital lobe epilepsy (41). Although ictal vomiting in adults is associated with temporal lobe epileptic activity, multifocal epileptic discharges are more frequently seen in the occipital of children with Panayiotopoulos syndrome; ictal onset may be in the anterior or posterior areas (42,43). According to another view, epileptic cortical findings and vomiting are agerelated, neurotransmitter-mediated processes and they occurdue to excitation of the vomiting center in the brain stem and cerebral cortex by sleep (as in Panayiotopoulos syndrome) or external stimuli (as in photosensitive occipital lobe epilepsy) (41,43). In our study, peri-ictal nausea and retching were seen in 9 (18%) of seizure-recorded patients (9). When patients with no ictal monitoring and their histories were also included, nausea and retching with accompanying epigastric aura were present in 41% of the whole group. Right temporal lobe onset seizures were noted in 5 (55%) of our seizure-recorded patients with ictal nausea and retching, and left temporal lobe onset seizures in 4 (45%) right-handed patients (Figure 3). In contrast to most studies that lateralize ictal nausea and associate the non-dominant temporal lobe with retching and vomiting, ictal nausea and retching symptoms were not lateralized to any hemisphere in our patient group and the lateralizing value of these findings were thought to be suspicious (1). Baysal Kıraç and Baykan; Seizures with Autonomic Findings describe ictal gustatory hallucinations, ictal spitting can be accepted as a pure motor automatism such as chewing and swallowing movements, rather than a symptom in response to gustatory aura (36). Structures associated with autonomic functions are not thought to play a role in ictal spitting because ictal spitting is not usually seen with symptoms such ictal vomiting, coughing or fear. Park et al. (48) showed that ictal spitting emerged immediately after epileptic activity spread to the right hippocampus and amygdala in an intracranial EEG of a patient with left temporal lobe onset seizure and left hemisphere dominance. Right hemisphere lateralization of ictal spitting has been suggested to be associated with functional disorders of regions that control emotional behavior in non-dominant hemisphere makes patients spit aggressively at other people (45). Epileptic activity in extratemporal lobe onset seizures may spread to limbic structures through mesial occipital, parietal, and cingulate areas (45). Peri-ictal Water Drinking Peri-ictal water drinking has frequently been reported in the non-dominant temporal lobe seizures (30,49). In some studies, its lateralizing value could not be demonstrated (29,50). It has been stated that the fast spread of epileptic activity to the contralateral hemisphere makes it difficult to decide which temporal lobe leads to water drinking behavior (50). In our study, peri-ictal water drinking was observed in 8% of patients (4 patients) with recorded seizures and in 16% (10 patients) of the whole group when considered together with their histories (1). In other studies, this finding has been reported in 7-15% of patients with refractory epilepsy (29,30,49,50). In our study, peri-ictal water drinking was noted to be more frequent in TLE and although insignificant, in non-dominant hemisphere seizures (Figure 4) (1). Trinka et al. (49) argued that through pathways between mesial temporal structures and the hypothalamus spread of mesial temporal epileptic activity, caused thirst and water-seeking behavior and that lateralizing features of peri-ictal water drinking was associated with asymmetric representation of the central autonomic network, which is associated with fluid control and thirst. Musilova et al. (30) alternatively stated that patients with non-dominant TLE respond to external stimuli more often than patients with dominant TLE during seizures and that they may react with drinkseeking behavior when they feel a dry mouth and are thirsty. Peri-ictal Spitting Most studies have indicated that peri-ictal spitting has nondominant temporal lobe onset seizures (44,45). Left (dominant) temporal lobe onset seizures accompanied by ictal spitting have also been reported by different authors (29,46,47). The incidence of peri-ictal spitting in TLE was reported to range between 0.3 and 2.2% (29,30,47). As most of the patients in the literature do not 150 Figure 3. Ictal activity with 4-5 Hz frequency and prominent rhythmic theta waves was noted in left frontotemporal region during nausea and retching in a patient with left hippocampal sclerosis Baysal Kıraç and Baykan; Seizures with Autonomic Findings Peri-ictal Hyperthermia Hyperthermia can occur in rare cases of generalized or focal or non-convulsive seizures (51,52). Peri-ictal hyperthermia has no lateralizing or localizing value. It has been suggested that epileptic activity, which especially occurs in mesial temporal structures, could affect thermoregulatory centers by spreading to the preoptic area in the hypothalamus. The vagal nerve nucleus (nucleus tractus solitarius) may be affected during seizures or seizures may give rise to pyrogens in many regions of the brain such as the neocortex, amygdala, and hippocampus (52). In our series, high fever was detected in 2 patients in both history and in the preand post-ictal period during VEM. Fever fell within 12 hours in these patients. No infection markers were detected in surveys that were performed to rule out infection. In 1 patient without recorded seizures, it was learned from the patient’s history that recurrent high fever was confirmed by measurements after seizure. Two patients had bilateral hippocampal sclerosis due to TLE and 1 patient was diagnosed as having frontal lobe epilepsy due to bilateral frontal encephalomalacic regions that resulted from meningioma surgery (Figure 5) (1). Ictal Hypersalivation In our study, 89% of patients with peri-ictal hypersalivation were observed to have non-dominant hemisphere onset seizures. Sixty-six percent of patients are diagnosed with TLE. Although some authors likewise reported more frequent hypersalivation with non-dominant hemisphere onset seizures, some authors have argued that hypersalivation has no lateralizing value (29,53). Increased hypersalivation and saliva flow during seizures in benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes is a common finding. Increased saliva has been suggested to be associated with hyperexcitability in opercular areas (54). In studies with intracranial depth electrodes, peri-rolandic opercular area onset seizures have been indicated to cause hypersalivation and orofacial and pharyngeal symptomatology (55,56). Different anatomic structures have been reported to cause ictal hypersalivation in different case reports and studies. These are medial temporal lobe structures, the orbitofrontal and dorsolateral frontal cortex, postcentral gyrus, and parietal operculum (53-56). Turk J Neurol 2015;21:147-53 Ictal Urinary Urge and Urination Urinary incontinence frequently accompanies generalized GTC seizures leading to full unconsciousness. Intravesical bladder volume increases in the tonic phase of generalized seizures and progressively decreases in the clonic phase; enuresis occurs with urinary sphincter relaxation if the bladder is full during seizures (57). Enuresis may also accompany absence seizures. Disinhibition of subcortical centers, which control the micturition reflex, is thought to cause an increase in intravesical pressure and enuresis (58). Ictal urinary urge is rarely seen in focal seizures and its prevalence varies between 0.4% and 3% in TLE (29,59,60). In previous studies, ictal urinary urge has been reported in nondominant hemisphere, especially in temporal lobe onset seizures (59,60). In another study with few cases, ictal urinary urge has been reported not to be important in lateralization of seizure activity (29). Detection of hyperperfusion in insula and superior temporal gyrus on single-photon emission computed tomography (SPECT) in two patients indicated the role of the insular cortex in the emergence of these symptoms (59). It has been suggested that epileptic activity in the insular cortex causes a sensation of bladder fullness and the ictal urinary urge (36). However, ictal urinary urge and enuresis may occur as a result of spread of epileptic activity to the right inferior frontal cortex, which plays an important role in the suprapontine control of bladder (36). Genital Automatism Genital automatisms are defined as repetitive touching to the genital area during or after seizure. It has been reported to accompany temporal lobe seizures (61,62). In other studies, it was stated that it has no lateralizing and localizing features alone, and that it can be localized to the non-dominant temporal lobe in the presence of peri-ictal urinary urge and to the ipsilateral temporal lobe in the presence of unilateral hand automatisms (63). Sexual hypermotor pelvic and truncal movements can indicate frontal Figure 5. Encephalomalacic regions in the left frontal lobe and medial Figure 4. Prominent rhythmic ictal activity with 4 Hz frequency was observed in right frontotemporal region during water drinking in a patient with right hippocampal sclerosis part of the right frontal lobe secondary to surgery. Diffuse hyperintense gliotic region on T2 and fluid attenuation inversion recovery sequences. Ictal hyperthermia was found in the patient with bilateral lateral ventricle enlargement 151 Turk J Neurol 2015;21:147-53 lobe seizures unlike genital automatism (61,64). In patients with genital automatisms together with hypermotor activities, such as fast pelvic movements, kicking, and shaking, seizures emerging from medial or orbital frontal regions have also been recorded in recordings with depth electrodes (65). Differentiating hypermotor sexual automatisms from recurrent genital automatisms has been indicated to be important for differentiation of temporal and frontal lobe seizures (61). Although genital automatism has been reported in patients with focal seizures in most studies, genital automatism can also be seen in patients with generalized epilepsy (63). The possible role of the temporal lobe in the formation of sexual behavior was noted in monkeys and humans that showed excessive masturbation behavior and hypersexuality following bilateral temporal lobectomy (64,66). Genital automatism can also be a nonspecific reaction in response to stimuli such as periictal sensation of urination (Figure 6). In our study, obvious genital automatism was observed in 5 (10%) patients with recorded seizures. Four of these patients were diagnosed as having TLE (hippocampal sclerosis). Three patients had left- and 2 patients had right hemisphere onset seizures. None of the patients had sexual aura. The hand with which genital automatism was implemented was on the same side as the initial ictal EEG in all patients (1). Conclusion Autonomic symptoms that occur during epileptic seizures may accompany other seizure symptoms or occur alone. Some autonomic symptoms may provide lateralizing or localizing information that indicate the onset of seizures, but reliability is not usually one hundred percent. As cardiovascular or respiratory autonomic symptoms may be related to the mechanisms that underlie SUDEP, these mostly-neglected findings should be well researched. Careful analysis and correct evaluation of autonomic symptoms that occur during seizures is important in terms of understanding the risk of SUDEP, involvement of neuronal networks, and results and spread pattern of ictal activity. Figure 6. Ictal activity with 7-8 Hz frequency and rhythmic sharp waves was noted in the right frontotemporal region during right-hand genital automatism in a patient with right hippocampal sclerosis 152 Baysal Kıraç and Baykan; Seizures with Autonomic Findings Authorship Contributions Concept: Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan, Design: Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan, Data Collection or Processing: Leyla Baysal Kıraç, Analysis or Interpretation: Leyla Baysal Kıraç, Betül Baykan, Literature Search: Leyla Baysal Kıraç, Writing: Leyla Baysal Kıraç, Peer-review: Externally peer-reviewed, Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors, Financial Disclosure: The authors declared no financial support. References 1. Baysal Kıraç L. Otonomik belirtili nöbeti olan olgularda elektrofizyolojik verilerin ve otoantikorların araştırılması (Yan dal uzmanlık tezi). İstanbul: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi; 2015. 2. Moseley B, Bateman L, Millichap JJ, Wirrell E, Panayiotopoulos CP. Autonomic epileptic seizures, autonomic effects of seizures, and SUDEP. Epilepsy Behav 2013;26:375-385. 3. Sevcencu C, Struijk JJ. Autonomic alterations and cardiac changes in epilepsy. Epilepsia 2010;51:725-737. 4. Panayiotopoulos CP. Autonomic seizures and autonomic status epilepticus peculiar to childhood: diagnosis and management. Epilepsy Behav 2004;5:286-295. 5. Ferrie CD, Caraballo R, Covanis A, Demirbilek V, Dervent A, Fejerman N, Fusco L, Grünewald RA,Kanazawa O, Koutroumanidis M, Lada C, Livingston JH, Nicotra A, Oguni H, Martinovic Z, Nordli DR Jr,Parisi P, Scott RC, Specchio N, Verrotti A, Vigevano F, Walker MC, Watanabe K, Yoshinaga H,Panayiotopoulos CP. Autonomic status epilepticus in Panayiotopoulos syndrome and other childhood and adult epilepsies: a consensus view. Epilepsia 2007;48:1165-1172. 6. Blume WT, Lüders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde Boas W, Engel J Jr. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia 2001;42:1212-1218. 7. Devinsky O. Effects of seizures on autonomic and cardiovascular function. Epilepsy Curr 2004;4:43-46. 8. Leutmezer F, Schernthaner C, Lurger S, Pötzelberger K, Baumgartner C. Electrocardiographic changes at the onset of epileptic seizures. Epilepsia 2003;44: 348-354. 9. Weil S, Arnold S, Eisensehr I, Noachtar S. Heart rate increase in otherwise subclinical seizures is different in temporal versus extratemporal seizure onset: support for temporal lobe autonomic influence. Epileptic Disord 2005;7:99-204. 10. Garcia M, D’Giano C, Estelles S, Leiguarda R, Rabinowicz A. Ictal tachycardia: its discriminating potential between temporal and extratemporal seizure foci. Seizure 2001;10:415-419. 11. Surges R, Taggart P, Sander JW, Walker MC. Too long or too short? New insights into abnormal cardiac repolarization in people with chronic epilepsy and its potential role in sudden unexpected death. Epilepsia 2010;51:738744. 12.Jeppesen J, Fuglsang-Frederiksen A, Brugada R, Pedersen B, Rubboli G, Johansen P, Beniczky S. Heart rate variability analysis indicates preictal parasympathetic overdrive preceding seizure-induced cardiac dysrhythmias leading to sudden unexpected death in a patient with epilepsy. Epilepsia 2014;55:67-71. 13.Nei M, Ho RT, Abou-Khalil BW, Drislane FW, Liporace J, Romeo A, Sperling MR. EEG and ECG in sudden unexplained death in epilepsy. Epilepsia 2004;45:338-345. 14. Shorvon S, Tomson T. Sudden unexpected death in epilepsy. Lancet 2011;378: 2028-2038. 15. Britton JW, Ghearing GR, Benarroch EE, Cascino GD. The ictal bradycardia syndrome: localization and lateralization. Epilepsia 2006;47:737-744. 16.Rocamora R, Kurthen M, Lickfett L, Von Oertzen J, Elger CE. Cardiac asystole in epilepsy: clinical and neurophysiologic features. Epilepsia 2003;44:179-185. 17.Reeves AL, Nollet KE, Klass DW, Sharbrough FW, So EL. The ictal bradycardia syndrome. Epilepsia 1996;37:983-987. Baysal Kıraç and Baykan; Seizures with Autonomic Findings 18. Tinuper P, Bisulli F, Cerullo A, Carcangiu R, Marini C, Pierangeli G, Cortelli P. Ictal bradycardia in partial epileptic seizures: Autonomic investigation in three cases and literature review. Brain 2001;124:2361-2371. 19.Zijlmans M, Flanagan D, Gotman J. Heart rate changes and ECG abnormalities during epileptic seizures: prevalence and definition of an objective clinical sign. Epilepsia 2002;43:847-854. 20.Opherk C, Coromilas J, Hirsch LJ. Heart rate and EKG changes in 102 seizures: analysis of influencing factors. Epilepsy Res 2002;52:117-127. 21. Druschky A, Hilz MJ, Hopp P, Platsch G, Radespiel-Tröger M, Druschky K, Kuwert T, Stefan H, Neundörfer B. Interictal cardiac autonomic dysfunction in temporal lobe epilepsy demonstrated by [(123)I] metaiodobenzylguanidineSPECT. Brain 2001;124:2372-2382. 22. Massey CA, Sowers LP, Dlouhy BJ, Richerson GB. Mechanisms of sudden unexpected death in epilepsy: the pathway to prevention. Nat Rev Neurol 2014;10:271-282. 23. Chin PS, Branch KR, Becker KJ. Postictal neurogenic stunned myocardium. Neurology 2005;64:1977-1978. 24.Ryvlin P, Nashef L, Lhatoo SD, Bateman LM, Bird J, Bleasel A, Boon P, Crespel A, Dworetzky BA, Høgenhaven H, Lerche H, Maillard L, Malter MP, Marchal C, Murthy JM, Nitsche M, Pataraia E, Rabben T, Rheims S, Sadzot B, Schulze-Bonhage A, Seyal M, So EL, Spitz M, Szucs A, Tan M, Tao JX, Tomson T. Incidence and mechanisms of cardiorespiratory arrests in epilepsy monitoring units (MORTEMUS): a retrospective study. Lancet Neurol 2013;12:966-977. 25. Bateman LM, Li CS, Seyal M. Ictal hypoxemia in localization-related epilepsy: analysis of incidence, severity and risk factors. Brain 2008;131:3239-3245. 26.Tezer FI, Remi J, Noachtar S. Ictal apnea of epileptic origin. Neurology 2009;72:855-857. 27. Bateman LM, Spitz M, Seyal M. Ictal hypoventilation contributes to cardiac arrhythmia and SUDEP: report on two deaths in video-EEG-monitored patients. Epilepsia 2010;51:916-920. 28. Seyal M, Bateman LM, Li CS. Impact of periictal interventions on respiratory dysfunction, postictal EEG suppression, and postictal immobility. Epilepsia 2013;54:377-382. 29. Janszky J, Fogarasi A, Toth V, Magalova V, Gyimesi C, Kovacs N, Schulz R, Ebner A. Peri-ictal vegetative symptoms in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2007;11:125-129. 30.Musilová K, Kuba R, Brázdil M, Tyrlíková I, Rektor I. Occurrence and lateralizing value of "rare" peri-ictal vegetative symptoms in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2010;19:372-375. 31.Leutmezer F, Serles W, Lehrner J, Pataraia E, Zeiler K, Baumgartner C. Postictal nose wiping: a lateralizing sign in temporal lobe complex partial seizures. Neurology 1998;51:1175-1177. 32. Geyer JD, Payne TA, Faught E, Drury I. Postictal nose-rubbing in the diagnosis, lateralization, and localization of seizures. Neurology 1999;52:743-745. 33. Baykan B, Gürses C, Gökyiğit A. Nose wiping: an unrecognized automatism in absence seizures. Clin Electroencephalogr 2000;31:157-159. 34. Wennberg R. Electroclinical analysis of postictal noserubbing. Can J Neurol Sci 2000;27:131-136. 35. Henkel A, Noachtar S, Pfänder M, Lüders HO.The localizing value of the abdominal aura and its evolution A study in focal epilepsies. Neurology 2002;58:271-276. 36.Baumgartner C, Lurger S, Leutmezer F. Autonomic symptoms during epileptic seizures. Epileptic Disord 2001;3:103-116. 37. Devinsky O, Frasca J, Pacia SV, Luciano DJ, Paraiso J, Doyle W. Ictus emeticus Further evidence of nondominant temporal involvement. Neurology 1995;45:1158-1160. 38. Chen C, Yen DJ, Yiu CH, Shih YH, Yu HY, Su MS. Ictal vomiting in partial seizures of temporal lobe origin. Eur Neurol 1999;42:235-239. 39.Schäuble B, Britton JW, Mullan BP, Watson J, Sharbrough FW, Marsh WR. Ictal vomiting in association with left temporal lobe seizures in a left hemisphere language-dominant patient. Epilepsia 2002;43:1432-1435. 40.Schindler K, Wieser HG. Ictal vomiting in a left hemisphere languagedominant patient with left-sided temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2006;8:323-327. 41. Panayiotopoulos CP. Vomiting as an ictal manifestation of epileptic seizures and syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1448-1451. Turk J Neurol 2015;21:147-53 42. Oguni H, Hayashi K, Imai K, Hirano Y, Mutoh A, Osawa M. Study on the early-onset variant of benign childhood epilepsy with occipital paroxysms otherwise described as early-onset benign occipital seizure susceptibility syndrome. Epilepsia 1999;40:1020-1030. 43. Koutroumanidis M. Ictal vomiting in association with left temporal lobe seizures in a left hemisphere language-dominant patient. Epilepsia 2003;44:1259. 44. Ozkara C, Hanoglu L, Eşkazan E, Kulaksizoglu IB, Ozyurt E. Ictal spitting during a left temporal lobe-originated complex partial seizure: a case report. Epileptic Disord 2000;2:169-172. 45.Kellinghaus C, Loddenkemper T, Kotagal P. Ictal spitting: clinical and electroencephalographic features. Epilepsia 2003;44:1064-1069. 46. Caboclo LO, Miyashira FS, Hamad AP, Lin K, Carrete H Jr, Sakamoto AC, Yacubian EM. Ictal spitting in left temporal lobe epilepsy: report of three cases. Seizure 2006;15:462-467. 47. Vojvodic N, Ristic AJ, Bascarevic V, Popovic L, Parojcic A, Koprivsek K, Sveljo O, Sokic D. Ictal spitting in left temporal lobe epilepsy and fMRI speech lateralization. Clin Neurol Neurosurg 2013;115:495-497. 48.Park SM, Lee SA, Kim JH, Kang JK. Ictal spitting in a patient with dominant temporal lobe epilepsy: Supporting evidence of ictal spitting from the nondominant hemisphere. Eur Neurol 2007;57:47-49. 49.Trinka E, Walser G, Unterberger I, Luef G, Benke T, Bartha L, Ortler M, Bauer G. Peri-ictal water drinking lateralizes seizure onset to the nondominant temporal lobe. Neurology 2003;60:873-876. 50. Szucs A, Fogarasi A, Rásonyi G, Kelemen A, Narula L, Tóth V, Janszky J, Halász P. Peri-ictal water drinking in temporal lobe epilepsy: Is it a reliable lateralizing sign? Epilepsy Behav 2007;11:578-581. 51.Rossetti AO, Tosi C, Despland PA, Staedler C. Post-ictal fever: a rare symptom of partial seizures. Eur J Neurol 2007;14:586-590. 52.Rocha S, Sousa F, Pinho J, Maré R, Machado Á. Recurrent post-ictal hyperthermia. Arq Neuropsiquiatr 2012;70:961-962. 53.Shah J, Zhai H, Fuerst D, Watson C. Hypersalivation in temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2006;47:644-651. 54. Shafrir Y, Prensky AL. Acquired epileptiform opercular syndrome: a second case report, review of the literature, and comparison to the Landau-Kleffner syndrome. Epilepsia 1995;36:1050-1057. 55. Satow T, Ikeda A, Hayashi N, Yamamoto J, Takayama M, Matsuhashi M, Mikuni N, Takahashi J, Shibasaki H, Miyamoto S, Hashimoto N. Surgical treatment of seizures from the peri-Sylvian area by perinatal insult: a case report of ictal hypersalivation. Acta Neurochir 2004;146:1021-1025. 56. Biraben A, Scarabin JM, de Toffol B, Vignal JP, Chauvel P. Opercular reflex seizures: a case report with stereo-electroencephalographic demonstration. Epilepsia 1999;40:655-663. 57. Gastaut H, Orfanos A, Lob H. Polygraphic study of enuresis during grand mal attacks. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1964;16:626-7. 58. Gastaut H, Batini C, Boughton R, Lob H, Roger J. Polygraphic study of enuresis during petit mal absences. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1964;616–26. 59.Baumgartner C, Gröppel G, Leutmezer F, Aull-Watschinger S, Pataraia E, Feucht M, Trinka E, Unterberger I, Bauer G. Ictal urinary urge indicates seizure onset in the nondominant temporal lobe. Neurology 2000;55:432-434. 60. Loddenkemper T, Foldvary N, Raja S, Neme S, Lüders HO. Ictal urinary urge: further evidence for lateralization to the nondominant hemisphere. Epilepsia 2003;44:124-126. 61. Leutmezer F, Serles W, Bacher J, Gröppel G, Pataraia E, Aull S, Olbrich A, Czech T, Baumgartner C. Genital automatisms in complex partial seizures. Neurology 1999; 52:1188-1191. 62. Mascia A, Di Gennaro G, Esposito V, Grammaldo LG, Meldolesi GN, Giampà T, Sebastiano F, Falco C, Onorati P, Manfredi M, Cantore G, Quarato PP.Genital and sexual manifestations in drug-resistant partial epilepsy. Seizure 2005;14:133-138. 63. Dobesberger J, Walser G, Unterberger I, Embacher N, Luef G, Bauer G, Benke T, Bartha L, Ulmer H, Ortler M, Trinka E. Genital automatisms: a video-EEG study in patients with medically refractory seizures. Epilepsia 2004;45:777-780. 64. Klüver H, Bucy PC. Preliminary analysis of functions of the temporal lobes in monkeys. Arch Neurol Psychiatry 1939;42:979-1000. 65. Williamson PD, Spencer DD, Spencer SS, Novelly RA, Mattson RH. Complex partial seizures of frontal lobe origin. Ann Neurol 1985;18:497-504. 66. Terzian H, Ore GD. Syndrome of Klüver and Bucy; reproduced in man by bilateral removal of the temporal lobes. Neurology 1955;5:373-380. 153 DOI:10.4274/tnd.67044 Turk J Neurol 2015;21:154-8 Özgün Araştırma / Original Article Esansiyel Tremorlu Hastalarda Talamus Bölgesinin Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi ile Değerlendirilmesi Evaluation of the Thalamic Region with Proton Magnetic Resonance Spectroscopy in Patients with Essential Tremor Adile Özkan1, Fatma Candan2, Nihal Işık3, İlknur Aydın Cantürk2, Semra Arı4, Özgür Öztop Çakmak5, Tunahan Ayaz6 1Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Çanakkale, Türkiye Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 3Bahçeşehir Üniversitesi Medikal Park Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 4Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Eskişehir, Türkiye 5Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 6Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 2Medeniyet Öz Amaç: Esansiyel tremor (ET) en sık görülen hareket bozukluğu olmasına rağmen patogenezi hala bilinmemektedir. Talamusun ventral intermediate (VİM) nükleusunun patofizyolojide rol oynadığı öne sürülmektedir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 42 ET tanısı almış hasta ve 16 kontrol olgusunun proton manyetik rezonans spektroskopi (H-1 MRS) tetkiki kullanarak talamus bölgesinin N-asetilaspartat (NAA), kolin ve kreatinin değerlerinin incelenmesi amaçlandı. Bulgular: ET hastalarında talamus VİM nükleus bölgesi ortalama NAA/Kreatinin ve NAA/Kolin değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olarak tespit edildi (sırasıyla p=0,001, p=0,005). ET hastalarının yaş, aile öyküsü, hastalık süresi, tremor şiddeti, tremor dominant ekstremite lokalizasyonu ve ilaç kullanım öyküsü ile NAA/Kreatinin, NAA/Kolin değerleri arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0,05). Sonuç: ET hastalarının talamus bölgesindeki düşük NAA değerleri, bu bölgedeki nöron kaybı ve hücre yıkımını işaret etmektedir. Hastalığın patofizyolojisinde rol oynadığı öne sürülen talamus bölgesindeki nöron kaybı, ET’nin nörodejeneratif bir hastalık olduğunun göstergesi olabilir. Anahtar Kelimeler: Esansiyel tremor, manyetik rezonans spektroskopi, talamus Summary Objective: Although essential tremor (ET) is the most common movement disorder, its pathogenesis is poorly understood. It is suggested that the ventral intermediate (VIM) nucleus of the thalamus is important in the pathophysiology disease. Materials and Methods: The present study aimed to evaluate N-acetylaspartate (NAA), choline (cho), and creatinine (Cr) values via proton magnetic resonance spectroscopy (H-1 MRS) of the VIM of the thalamus in 16 control patients and 42 patients with ET. Results: The mean NAA/Cr and NAA/Cho values of the thalamus VIM nucleus region in patients with ET was statistically significantly lower than the control group (p=0.001, p=0.005, respectively). In patients with ET, no significant relation was found between NAA/Cr, NAA/Cho values, and age, family history, disease duration, tremor severity, dominant extremity localization of tremor, and history of drug use (p>0.05). Conclusion: Low NAA values in the thalamus region of patients with ET indicate neuron loss and cell death. Neuron loss in the thalamus region has been suggested to play a part in the pathophysiology of the disease, and may indicate that ET is a neurodegenerative disease. Keywords: Essential tremor, magnetic resonance spectroscopy, thalamus Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Adile Özkan, Çanakkale 18 Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Çanakkale, Türkiye Tel.: +90 532 740 18 97 E-posta: [email protected] Gelifl Tarihi/Received: 26.04.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 20.07.2015 154 Özkan ve ark.; Esansiyel Tremorda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi Giriş Esansiyel tremor (ET) kolların ve başın postural tremoruyla karakterize olan ve erişkinlerde sık görülen bir hareket bozukluğudur. Uzun süredir monosemptomatik bir bozukluk olduğu düşünülmekle birlikte, son zamanlarda serebellar semptomlar gibi motor belirtiler, bilişsel bozukluklar gibi nonmotor belirtiler ile farklı kişilik tipleri ve davranışsal semptomların tanımlanması, ET’nin klinik çerçevesini genişletmiştir. Bu bulgular ET’nin daha kompleks ve heterojen bir hastalık olarak incelenmesine neden olmuştur (1,2). Hastalığın yüksek prevalansına rağmen patogenezi hala bilinmemektedir. Postmortem çalışmalar serebellar değişiklikleri işaret ederken, pozitron emisyon tomografisi (PET) ve fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG) ile yapılan görüntüleme çalışmaları beyin sapı ve inferior oliver nükleusda (İON) yerleşen Guillain Mollaret üçgeni, serebellum ve talamus bölgelerindeki anormalliğe işaret etmektedir (3-6). ET hastalığında iki temel kilit nokta; erken tanıyı sağlayabilecek ve hastalığın seyrinin takibinde yardımcı olabilecek yardımcı radyolojik veya biokimyasal yöntemlerin geliştirilmesi ve etiyolojik faktörlerin net olarak ortaya konmasıdır. Bu yöntemlerden birisi olan proton manyetik rezonans spektroskopi (H-1 MRS); invaziv olmayan bir görüntüleme tetkiki olup, N-asetilaspartat (NAA), kolin ve kreatinin gibi doku metabolitleri hakkında kimyasal bilgi vermektedir. NAA değerlerinde azalma nöron kaybının ve dolayısıyla nörodejenerasyonun göstergesi olarak kabul edilir (7-10). Bu çalışmanın amacı, ET hastalarında talamus bölgesinin biyokimyasal ve metabolik bulgularınının H-1 MRS tetkiki kullanılarak araştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem Bu çalışmaya Washington Heights-Inwood Genetik Esansiyel Tremor Çalışması ‘Washington Heights-Inwood Genetic Study of Essential Tremor’ (WHIGET) tanı kriterleri esas alınarak kesin ET tanısı konan 42 hasta ve yaş, cinsiyet yönlerinden eşleştirilmiş 16 sağlıklı gönüllü dahil edildi. Çalışma için Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı. Öyküsünde geçirilmiş serebrovasküler olay, kafa travması, intraserebral kitle, metabolik bozukluklar (hipo-hipertiroidi, hipoglisemi), Wilson hastalığı veya tremora neden olabilecek ilaç kullanımı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hasta ve kontrol grubunun rutin fizik ve nörolojik muayeneleri yapıldı. Tüm olgulara laboratuvar tetkiki olarak; tam kan sayımı, sedimantasyon, rutin biyokimya (glikoz, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, serum elektrolitleri ve tiroid fonksiyon testleri) tahlilleri yapıldı. Hasta grubunun ayrıntılı öyküleri, özgeçmişleri ve aile öyküsü sorgulandı. ET olgularının tremor muayeneleri yapıldı. Hastalar, tremorun daha baskın görüldüğü ekstremiteye göre sağ-, sol-dominant ve bilateral eşit şiddette tremor olmak üzere üç ayrı grupta değerlendirildi. WHIGET tanı kriterleri tremor seviyesi klinik değerlendirme ölçütü esas alınarak tremor şiddetinin seviyesi tespit edildi. Postural tremor kollar öne doğru uzatılmış halde iken, kinetik tremor ise 5 farklı iş (su aktarma, bardaktan su içme, kaşıkla su içme, parmak burun testi, spirogram) uygulatılarak değerlendirildi. Bu ölçeğe göre postural ve kinetik Turk J Neurol 2015;21:154-8 tremor 0-3 üzerinden ölçüldü ve tremor seviyesi hafif (0-1), orta (2) ve ciddi (≥3) olmak üzere üç ayrı grupta değerlendirildi. Hasta ve kontrol grubuna kranyal MR görüntülemesi ve bilateral talamus bölgesi ventral intermediate nükleus bölgelerinden H-1 MRS tetkikleri yapıldı. Hastaların H-1 MRS görüntüleme sonuçları klinik bilgilerine körlenmiş, MRS tetkiki konusunda uzman, radyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Hasta ve kontrol grubunun bilateral talamus bölgelerinin H-1 MRS sonuçlarına göre NAA, kolin ve kreatinin değerleri belirlendi. Hasta ve kontrol grubunun NAA/Kolin ve NAA/ Kreatinin oranları karşılaştırıldı. Hasta grubunun NAA/Kolin, NAA/Kreatinin değerleri ile yaş, hastalık süresi, aile öyküsü, tremor şiddeti, tremor dominant ekstremite lokalizasyonu ve tedavi özellikleri ile arasındaki ilişki araştırıldı. Ayrıca ET hastalarının tremor şiddeti ile yaş, aile öyküsü ve hastalık süresi arasındaki ilişki araştırıldı. Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi Tekniği Proton MRS incelemesi, hastanemizin görüntüleme merkezinde 'General Elektrik Signa HiSpeed 1.5 Tesla cihazı' ile yapıldı. ‘Point resolved spectroscopy’ (PRESS) sekansı uygulanarak şu parametreler kullanıldı; eko zamanı (TE)=144 milisaniye (ms), 64 acquisition, 2x2x2 voksel boyutu, TR 1500 ms. Aksiyal veya koronal T-2 sekansları kullanılarak 'single voxel spektroskopi' yapıldı. Çalışmada 'single voxel proton spektroskopi General Elektrik'in özel yazılım probu kullanıldı. Sekanslar, otomatik olarak 'shimming (manyetik alan homojenizasyonu)' (2-6 Hz) ve %99 su baskılanması yapılarak sekanslar elde edildi. Adı geçen yazılım kullanılarak otomatik işlem sonrası elde edilen spektra kalite açısından denetlenerek yine otomatik olarak hesaplandı. Çalışmada Kullanılan Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi Parametreleri H-1 MRS yöntemiyle bilateral talamus ventral intermediate (VİM) nükleus bölgelerinden TE=144 sekansı ile elde edilen NAA, kolin ve kreatinin değerleri bu çalışmada kullanıldı. Kreatinin değeri birçok hastalıkta sabit kaldığından kontrol değeri olarak kullanıldı. Böylece değerler oranlanarak (NAA/Kolin ve NAA/ Kreatinin) yeni parametreler elde edildi. Çalışmada gruplar arasındaki karşılaştırmada bu oranlar kullanıldı. Çalışma için değerlendirilen bölge ve hasta, kontrol olguları H-1 MRS tetkik örnekleri Resim 1, 2 ve 3’te gösterilmiştir. İstatistiksel Yöntemler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows 15.0 programı kullanılmıştır. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında; verilerin parametrik olduğu durumda Student t test, parametrik olmadığı durumda ise Mann-Whitney U testi, niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare testi kullanılmıştır. İlişkiler Pearson korelasyon katsayısı ve lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. Bulgular Çalışmaya hasta grubunda 42 ve kontrol grubunda 16 olmak üzere toplam 58 olgu dahil edildi. Hasta grubundaki 42 ET hastasının ortalama yaş değerleri 65,36±10,11, kontrol grubunun 155 Turk J Neurol 2015;21:154-8 Özkan ve ark.; Esansiyel Tremorda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi ise 61,13±13,73 idi. ET hasta grubundaki olguların 30'u (%71) erkek, 12'si kadın; kontrol grubunun ise 9'u (%56) erkek, 7'si kadın idi. İki grup arasında yaş ve cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,27). Hasta grubu demografik ve klinik özellikleri açısından değerlendirildi. Ortalama hastalık süresi 9,76±10,5 olarak tespit edildi. Kırk iki olgunun 30’unda (%71) aile öyküsü mevcuttu. Hastaların tamamında bilateral üst ekstremitede kinetik tremorun ön planda olduğu postural ve kinetik tremor kaydedildi. Yirmi iki (%52,4) hastada tremor bilateral üst ekstremitede eşit seviyede, 7 hastada sağ ekstremitede, 13 hastada ise sol ekstremitede dominant tremor şiddetinin seviyesi tespit edildi. On bir (%26) hastada hafif, 22’sinde (%52) orta, 9’unda (%22) ise ağır şiddette tremor saptandı. On altı hastanın (%38,1) tremor nedeniyle ilaç kullanım öyküsü (primidon ve propranolol) mevcuttu. ET hastalarının tremorlarının şiddeti ile yaş, hastalık süresi ve aile öyküsü arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı (p=0,26). Çalışmaya katılan hastaların sağ ve sol talamus ventral intermediate bölgelerinin ortalama NAA/Kreatinin ve NAA/ Kolin değerleri kontrol grubunun değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptandı (sırasıyla p=0,001, p=0,005). Hasta ve kontrol grubunun ortalama NAA/Kreatinin ve NAA/Kolin değerleri Tablo 1'de gösterilmiştir. Hasta grubun yaş, hastalık süresi, aile öyküsü, tremor şiddeti, tremorun dominant olduğu lokalizasyon, ilaç kullanım öyküsü gibi demografik ve klinik özellikleri ile NAA/Kreatinin ve NAA/Kolin değerleri arasında ilişki olup olmadığı araştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı (p>0,05, Tablo 2). Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunun ortalama N-asetilaspartat/Kreatinin ve N-asetilaspartat/Kolin değerleri Ortalama Ortalama NAA/Kreatinin NAA/Kolin (Ort.±SS) (Ort.±SS) Hasta (ET) 2,01±0,46 1,47±0,3 Kontrol 2,5±0,4 1,98±0,61 p 0,001 0,005 Toplam 2,14±0,49 1,61±0,47 Ort.: Ortalama, NAA: N-asetilaspartat, ET: Esansiyel tremor, SS: Standart sapma, anlamlılık düzeyi p<0,05 Tartışma ET kolların ve başın postural tremoruyla karekterize olan ve erişkinlerde sık görülen bir hareket bozukluğudur. Hastalığın patogenezi hala tam olarak bilinmemekle birlikte postmortem çalışmalar serebellar değişiklikleri işaret ederken, PET ve fMRG ile yapılan görüntüleme çalışmaları beyin sapı ve İON yerleşen Guillain Mollaret üçgeni, serebellum ve talamus bölgelerindeki anormalliğe işaret etmektedir. Araştırmacılar ET’nin, postural tremorunun; serebellumu ve onun çıktı yollarını talamusun VİM nükleusu üzerinden serebral kortekse ve ardından spinal korda sürükleyen, İON’un spontan ateşlenmesinden kaynaklandığını ileri sürmüştür (11-17). Yapılan çalışmalarda talamik lezyonlar veya talamik stimulasyonla ET amplitüdünün belirgin derecede azaltılabileceği gösterilmiş ve talamusun da ET oluşumunda veya transmisyonunda önemli bir rol oynayabileceği öne sürülmüştür (18,19). ET patofizyolojisinde başlıca etkilendiği düşünülen serebellum ve talamus bölgelerine yönelik az sayıda proton MRS çalışması mevcuttur (20). Louis ve ark. (7) tarafından H-1 MRS tetkiki kullanılarak 16 ET hastasının serebellar korteks, beyaz madde, vermis ve talamus, bazal ganglionlar bölgeleri incelenerek 11 sağlıklı olgu ile karşılaştırılmış ve ET hastalarının ortalama serebellar korteks total kreatinin (tCR) NAA/tCr değerleri kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Serebellar ak madde, vermis, talamus ve bazal ganglion bölgelerinde ise anlamlı fark tespit edilememiştir. Yazarlar olgu sayısının az olmasını çalışmayı sınırlayıcı bir etki olarak görmekle birlikte serebellar korteks bölgesindeki NAA/tCR oranındaki azalmanın ET'de nöron kaybı ve nörodejenerasyon gelişimi açısından anlamlı bulduklarını öne sürmüşlerdir. Aynı araştırmacılar tarafından daha fazla hasta sayısı ile yapılan bir başka çalışmada ise olgular ortalama değerler yerine sağ-sol olarak değerlendirilerek yapılmıştır. Çalışmanın sonuçları daha öncekine benzer şekilde, serebellar korteks bölgesinde azalmış NAA değerleri ve nöron kaybı varlığını desteklemiştir (8). Yakın zamanda Louis ve ark. (11) tarafından yapılan bir başka çalışmada ise 12 ET hastasında serebellum bölgesinde NAA düzeyindeki azalmanın kan hormon düzeyindeki artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Pagan ve ark. (9) tarafından yapılan çalışmada ise benzer şekilde, MRS ile ET hastalarında serebellumda kontrollere göre azalmış NAA/Kreatinin ve NAA/ Kolin oranları tespit edilmiştir. Çalışmada talamus bölgesinde hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı farklılık bulunmamakla birlikte hasta grubunun sağ talamus NAA/Kreatinin oranlarının sol talamusa göre yüksek olduğu tespit edilmiştir. Fakat yazarlar bu oranları istatistiksel olarak karşılaştırmamışlardır. Tablo 2. Hasta grubunun demografik ve klinik özellikleri ile N-asetilaspartat/ Kreatinin ve N-asetilaspartat/Kolin değerleri arasındaki ilişki Hastalık Aile Tremor Tremor İlaç Yaş süresi öyküsü şiddeti lokalizasyonu kullanımı Ort. NAA/ Kreatinin Ort. NAA/Kolin r -0,090 0,174 0,584* 0,175 0,754* p* 0,571 0,271 0,466 0,061 0,267 0,689 r -0,236 0,069 0,404* 0,060 0,121 0,410* p 0,132 0,666 0,427 0,704 0,445 0,429 Ort.: Ortalama, NAA: N-asetilaspartat, anlamlılık düzeyi p<0,05 156 0,292 Özkan ve ark.; Esansiyel Tremorda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi Resim 1. Kontrol olgusu H-1 manyetik rezonans spektroskopi tetkik örneği Resim 2. Esansiyel tremor hastası H-1 manyetik rezonans spektroskopi tetkik örneği Turk J Neurol 2015;21:154-8 Kendi ve ark. (10) tarafından talamus bölgesine yönelik yapılan MRS çalışmasında ise, ET hastalarında sol talamus NAA/Kreatinin oranları, sağ talamusa göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmış fakat kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunamamıştır. Yazarlar hasta grubunun tümünde sağ el dominant tremorun olmasının çalışmayı kısıtladığını göz önüne almakla birlikte; kontralateral talamus bölgesindeki NAA değerlerindeki azalmanın ET patofizyolojisinde talamusun da rol alabileceğinin göstergesi olduğunu ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızda, ET hastalarının talamus bölgesinin ortalama NAA/Kreatinin ve NAA/Kolin değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (sırasıyla p=0,001, p=0,005). Louis ve ark. (7,8) tarafından yapılan her iki çalışmada da dominant ET şiddeti ve yaş ile aynı taraf serebellar kortikal NAA/tCR değerleri arasında ters bir ilişki saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise Pagan, Kendi ve ark.’nın (9,10) çalışmalarına benzer bir şekilde yaş ve tremor şiddeti arasında ilişki bulunamamıştır. Ayrıca diğer çalışmalara benzer şekilde hastalık süresi, tremor şiddeti, tremorun dominant olduğu lokalizasyon, aile ve tremor nedeniyle ilaç kullanım öyküsü özellikleri ile NAA/Kreatinin ve NAA/Kolin değerleri arasında ilişki saptanamamıştır. Çalışmamızı sınırlayıcı olarak gördüğümüz etkenler ise; teknik yetersizlikler nedeniyle volüm ölçümü yapılamaması ve olguların kesitsel olarak değerlendirilmesi ve takip MRS yapılamamasıdır. Tüm bu bilgiler doğrultusunda, çalışmamız, ET patofizyolojisinde rol oynadığı düşünülen talamus bölgesine yönelik kullanılan H-1 MRS ile yapılmış en geniş seri olma özelliğini taşımakla birlikte ET hastalarında kontrol grubuna göre azalmış NAA değerleri, ET hastalarının talamus bölgesindeki nöron kaybını destekler niteliktedir. Bulgularımız, talamusun tremor patofizyolojisinde rol oynadığını PET ve fMRG ile ortaya koyan çalışmalara ek kanıt sağlamaktadır. Yazarlık Katkıları Etik Kurul Onayı: Çalışma için Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Konsept: Adile Özkan, Fatma Candan, Dizayn: Adile Özkan, Fatma Candan, Nihal Işık, Veri Toplama veya İşleme: Adile Özkan, Semra Arı, Özgür Öztop Çakmak, Analiz veya Yorumlama: Adile Özkan, Fatma Candan, İlknur Aydın Cantürk, Tunahan Ayaz, Literatür Arama: Adile Özkan, Yazan: Adile Özkan, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır. Kaynaklar Resim 3. Talamus ventral intermediate nükleus alanı görüntülemesi 1. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds). Neurology in Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, 2004. 2. Hubble JP, Busenbark KL, Koller WC. Essential tremor. Clin Neuropharmacol 1989;12:453-482. 3. Elble RJ. Animal models of action tremor. Mov Disord 1998;13(Suppl 3):3539. 157 Turk J Neurol 2015;21:154-8 4. Dogu O, Sevim S, Camdeviren H, Sasmaz T, Bugdayci R, Aral M, Kaleagasi H, Un S, Louis ED. Prevalence of essential tremor: door-to-door neurologic exams in Mersin Province, Turkey. Neurology 2003;61:1804-1806. 5. Boecker H, Wills AJ, Ceballos-Baumann A, Samuel M, Thompson PD, Findley LJ, Brooks DJ. The effect of ethanol on alcohol-responsive essential tremor: a positron emission tomography study. Ann Neurol 1996;39:650-658. 6. Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM, Merkus MP, Speelman JD. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000;342:461-468. 7. Louis ED, Shungu D, Chan S, Mao X, Jurewicz EC, Watner D. Metabolic abnormality in patients with essential tremor: a proton magnetic resonance spectroscopic imaging pilot study. Neurosci Lett. 2002;333:17-20. 8. Louis ED, Shungu DC, Mao X, Chan S, Jurewicz EC. Cerebellar metabolic symmetry in essential tremor studied with 1H magnetic resonance spectroscopic imaging: implications for disease pathology. Mov Disord 2004;19:672-677. 9. Pagan FL, Butman JA, Dambrosia JM, Hallett M. Evaluation of essential tremor with multi-voxel magnetic resonance spectroscopy. Neurology 2003;60:1344-1347. 10. Kendi AT, Tan FU, Kendi M, Erdal HH, Tellioglu S. Magnetic resonance spectroscopy of the talamus in essential tremor patients. J Neuroimaging 2005;15:362-366. 11.Louis ED, Zheng W, Mao X, Shungu DC. Blood harmane is correlated with cerebellar metabolism in essential tremor: a pilot study. Neurology 2007;69:515-520. 158 Özkan ve ark.; Esansiyel Tremorda Proton Manyetik Rezonans Spektroskopi 12. Rajput AH, Rozdilsky B, Ang L, Rajput A. Clinicopathologic observations in essential tremor: report of six cases. Neurology 1991;41:1442-1444. 13. Louis ED, Vonsattel JP, Honig LS, Lawton A, Moskowitz C, Ford B, Frucht S. Essential tremor associated with pathologic changes in the cerebellum. Arch Neurol 2006;63:1189-1193. 14.Shill HA, Adler CH, Sabbagh MN, Connor DJ, Caviness JN, Hentz JG, Beach TG. Pathological findings in prospectively ascertained essential tremor subjects. Neurology 2008;70:1452-1475. 15. Deuschl G, Elble RJ. The pathophysiology of essential tremor. Neurology 2000;54(11 Suppl 4):14-20. 16. Bucher SF, Seelos KC, Dodel RC, Reiser M, Oertel WH. Activation mapping in essential tremor with functional magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1997;41:32-40. 17. Passamonti L, Cerasa A, Quattrone A. Neuroimaging of essential tremor: What is the evidence for cerebellar involvement? Tremor Other Hyperkinet Mov 2012;2:421-423. 18. Benabid AL, Pollak P, Gervason C, Hoffmann D, Gao DM, Hommel M, Perret JE, de Rougemont J. Long term suppression of tremor by chronic stimulation of the ventral intermediate talamic nucleus. Lancet 1991;337:403-406. 19. Hua SE, Lenz FA, Zirh TA, Reich SG, Dougherty PM. Thalamic neuronal activity correlated with essential tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:273-276. 20. Sharifi S, Nederveen AJ, Booij J, van Rootselaar AF. Neuroimaging essentials in essential tremor: a systematic review. Neuroimage Clin 2014;5:217-231. DOI:10.4274/tnd.68725 Turk J Neurol 2015;21:159-64 Özgün Araştırma / Original Article Genç İskemik İnme Hastalarında İnme Etiyolojisi, Risk Faktörleri ve Hastaların İzlemdeki Fonksiyonel Durumları Etiologic Subtypes, Risk Factors, and Outcomes of Acute Ischemic Stroke in Young Patients İnci Şule Özer, Mine Hayriye Sorgun, Sefer Rzayev, Müge Kuzu, Sabiha Tezcan, Volkan Yılmaz, Çağrı Ulukan, Hafize Çotur, Anwar Rawandi, Canan Togay Işıkay Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye Öz Amaç: İskemik inme, 45 yaşın altında yaşlı popülasyona göre daha az görülse de birey ve toplum üzerindeki etkisi büyüktür. Bu çalışmanın amacı ‘İnme Merkezi’mizde, genç iskemik inme geçiren hastalarda, inme etiyolojisinin, risk faktörlerinin ve hastaların izlemdeki fonksiyonel durumlarının tespit edilmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Ocak 2011 ve Aralık 2014 tarihleri arasında akut iskemik inme nedeni ile hastanemize başvurmuş 619 hastanın dosyası incelenmiştir. Genç iskemik inme, 45 yaş altında iskemik inme geçiren hastalar olarak tanımlanmıştır. Hastaların demografik özellikleri, başvuru sırasındaki Ulusal İnme Sağlık Ölçeği ‘National Institute of Health Stroke Scale’ (NIHSS) skorları, inme etiyolojisine yönelik yapılmış olan ayrıntılı tetkikleri kaydedilmiştir. İnme alt tipleri, otomatize Causative Classification System kullanılarak belirlenmiştir. İzlem sürecindeki modifiye Rankin Skalası (mRS) skorları kaydedilmiştir. Bulgular: Bu çalışmaya alınan hastaların 32’si (%5,2) 45 yaş ve altında idi. Hipertansiyon, diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon ve koroner arter hastalığı, 45 yaş ve altındaki iskemik inmeli hasta grubunda 45 yaş üstü iskemik inmeli hasta grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha azdı (p<0,05). Genç iskemik inmeli hastaların hastaneye giriş ortalama NIHSS skoru ve hastanedeki mortalite oranı 45 yaş üstü iskemik inmeli hastalardan anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,006, p=0,043). Her iki grupta da en sık etiyolojik inme nedeni kardiyoaortik inme idi. Sadece diğer nedenler, 45 yaş ve altı iskemik inme grubunda 45 yaş üstü iskemik inme grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p=0,006). Ortalama takip mRS skorları 45 yaş ve altı iskemik inmeli grupta anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,001). Sonuç: Bizim çalışmamızda da gösterildiği gibi 45 yaş ve altı iskemik inme hastalarının risk faktörleri, inme nedenleri, inme şiddetleri ve prognozları 45 yaş üstü iskemik inme hastalarından farklıdır. Anahtar Kelimeler: Genç iskemik inme, risk faktörleri, inme nedenleri, inme şiddeti, prognoz Summary Objective: Stroke in people aged less than 45 years is less frequent than in older patients, but has major impacts on both the individual and society. The aim of this study was to determine the etiologic subtypes of acute ischemic stroke in the young. Materials and Methods: We reviewed the hospital records of 619 patients who were admitted with acute ischemic stroke between January 2011 and November 2014. Acute ischemic stroke in the young was defined as patients aged 45 years and under. Demographic data, the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores at admission and detailed investigations aimed at determining etiologic cause were recorded. Etiologic stroke subtypes were determined using the automated Causative Classification System. Modified Rankin Scale (mRS) scores were recorded in the follow-up. Results: There were 32 (5.2%) young patients with acute ischemic stroke. The rates of hypertension, diabetes mellitus, atrial fibrillation, and coronary artery disease were significantly lower in young patients compared with patients aged more than 45 years (p<0.05). The mean NIHSS score at admission and hospital mortality was significantly lower in patients aged 45 years and under compared with those older than 45 years (p=0.006, p=0.043). Cardioaortic embolism was Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mine Hayriye Sorgun, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye Tel.: +90 543 890 09 34 E-posta: [email protected] Gelifl Tarihi/Received: 10.08.2015 Kabul Tarihi/Accepted: 20.10.2015 159 Turk J Neurol 2015;21:159-64 Özer ve ark.; Genç Hastalarda Akut İskemik İnme the most common etiologic stroke subtype in both groups. Other causes were significantly more frequent in the young acute ischemic stroke group compared with the older patients. The median follow-up mRS was significantly lower in patients aged 45 years and under compared with those older than 45 years (p<0.001). Conclusion: Young patients with ischemic stroke have different risk factors, stroke etiology, stroke severity and prognosis compared with patients older than 45 years with the same condition. Keywords: Young patients with ischemic stroke, risk factors, stroke etiology, stroke severity, prognosis Giriş İskemik inme 45 yaşın altında görüldüğünde genç iskemik inme olarak adlandırılır ve daha önceki çalışmalarda insidansı yüz binde 3,4-11,4/100,000 arasında bulunmuştur (1-8). Genel iskemik inme popülasyonunda etiyolojik nedenler ve risk faktörleri farklıdır (7,9). Bazı çalışmalarda en sık etiyolojik neden, ‘sebebi saptanamamış’ olarak gösterilirken (10-14); bazılarında ise kardiyoembolik sebepler daha sık bulunmuştur (6,15,16). Risk faktörleri arasında hipertansiyon (HT), diabetes mellitus (DM), dislipidemi, ve sigara yer almaktadır (15-19). Genç iskemik inme hastalarında iyileşme daha belirgindir. Taburculukta modifiye Rankin Skala (mRS) skorları 0-2 olanlar %80-89 olarak bulunmuştur (7,14,16). Bu çalışmanın amacı bizim inme merkezimizde yatarak tedavi görmüş olan 45 yaş ve altı iskemik inme hastalarında inme etiyolojisinin, risk faktörlerinin ve hastaların izlemdeki fonksiyonel durumlarının tespit edilmesidir. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada, Ocak 2011 ile Kasım 2014 tarihleri arasında akut iskemik inme nedeni ile hastanede yatan 619 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. İnme tanısı, ani fokal nörolojik defisit ile beraber, infarktın görüntülemede saptanması ile konmuştur (14,16). Geçici iskemik atak tanısı ise 24 saat içinde düzelen ani fokal nörolojik defisit ile beraber görüntülemede infarkt saptanmaması olarak kabul edilmiştir (20). Hastalar yaşı 18-45 arası olanlar ve 45 yaş üstü olanlar olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. İntrakranyal kanama, subaraknoid kanama ve sinus ven trombozu tespit edilen hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Tüm hastaların yaşları, cinsiyetleri ve özgeçmişleri taranarak özellikle inme için risk faktörü olan HT, DM, dislipidemi, atriyal fibrilasyon (AF), koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetmezliği olup olmadığı, önceden iskemik inme veya geçici iskemik atak geçirip geçirmedikleri ve ilk başvurudaki Ulusal İnme Sağlık Ölçeği ‘National Institute of Health Stroke Scale’ (NIHSS) skorları kaydedilmiştir. Tüm hastaların rutin laboratuvar tetkikleri, bilgisayarlı beyin tomografileri (BBT) ve difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemeleri kaydedilmiştir. Hastalarda inme etiyolojisini belirlemeye yönelik olarak yapılan vasküler görüntüleme için karotis vertebral Doppler ultrasonografisi, beyin boyun bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (BBBTA), manyetik rezonans anjiyografisi ve dijital substaksiyon anjiyografisi gibi tüm tetkikler ayrıntılı olarak incelenmiştir. Ayrıca transtorasik ve/veya transözefageal ekokardiyografi, 24 saatlik ritm holter monitorizasyonu, düşük yoğunluklu lipoprotein, C-reaktif protein (CRP) düzeyleri, hiperkoagülabilite ve vaskülit belirteçlerini içeren laboratuvar testleri de incelenmiştir. İskemik inmenin etiyolojik tipini belirlemek için otomatize ‘Causative Classification System’ (CCS) kullanılmıştır (21). Ek olarak 160 Tablo 1. Çalışma gruplarının demografik ve klinik özellikleri Kırk beş Kırk beş yaş p yaş ve altı üstü iskemik iskemik inmeler inmeler n=587 n=32 Yaş, yıl, Ortalama 37,7±6,1 71,2±11,3 <0,0001 ± SS Cinsiyet, n (%) Kadın 19 (59,4) 271 (46,2) 0,15 Erkek 13 (40,6) 316 (53,8) Hipertansiyon, n (%) 12 (37,5) 420 (71,6) <0,0001 Diabetes mellitus, n (%) 4 (12,5) 179 (30,5) 0,03 Atriyal fibrilasyon, n (%) 0 (0) 125 (21,3) 0,003 Dislipidemi, n (%) 5 (15,6) 153 (26,1) 0,187 KAH, n (%) 1 (3,1) 143 (24,4) 0,006 KKY, n (%) 2 (6,2) 68 (11,6) 0,353 Geçirilmiş GİA öyküsü, n (%) 5 (15,6) 43 (7,3) 0,087 Geçirilmiş inme öyküsü, n (%) 4 (12,5) 102 (17,4) 0,476 CRP, mg/l 17,5±35,6 23,6±40,0 0,619 Giriş NIHSS, Ortalama ± SS 4,3±3,2 6,2±4,6 0,006 Hastanedeki mortalite, n (%) 0 (0) 67 (11,4) 0,043 Takip süresi, ay, Ortalama ± SS (MinimumMaksimum) 5,4±7,4 (1-22) 9,8±8,4 (1-32) 0,062 Takip mRS, Ortalama ± SS 1,3±1,8 2,6±2,4 <0,0001 Takip mRS>3, n (%) 4 (17,4) 133 (38,4) 0,032 Rekürren inme, n (%) 1 (3,1) 12 (2) 0,678 Risk faktörleri SS: Standart sapma, KAH: Koroner arter hastalığı, KKY: Konjestif kalp yetmezliği, GİA: Geçici iskemik atak, CRP: C-reaktif protein, NIHSS: Ulusal inme sağlık ölçeği ‘National institutes of health stroke scale’, mRS: Modifiye rankin skalası Özer ve ark.; Genç Hastalarda Akut İskemik İnme hastaların izlemdeki rekürren inme oranları, hastanedeki mortalite oranları ve takip mRS’leri de kaydedilmiştir. İstatistiksel Analiz Çalışmamızda elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analiz için SPSS 16.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA) versiyonu kullanılmıştır. Çalışmada grup oranlarının karşılaştırılmasında Ki-kare, ortalamaların karşılaştırılmasında Student t testi kullanılmıştır. Genç iskemik inme ve prognoz arasındaki ilişki çoklu regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 kabul edilmiştir. Bulgular Bu çalışmaya alınan hastaların 32’si (%5,2) 45 yaş ve altında iken, 587 hasta (%94,8) ise 45 yaş üstündeydi. Her iki grup arasında cinsiyet açısından anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 1). Hastaların demografik özellikleri ve risk faktörleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Risk faktörleri açısından iki grup karşılaştırıldığında HT, DM, AF ve koroner arter hastalığı, 45 yaş üstü akut iskemik inmeli hasta grubunda, 45 yaş ve altı iskemik inmeli hasta grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla idi (p<0,05) (Tablo 1). Kırk beş yaş ve altı iskemik inmeli hastaların hastaneye giriş ortalama NIHSS skoru ve hastanedeki mortalite oranı 45 yaş üstü iskemik inmeli hastalardan anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,006, p=0,043). Her iki grupta CRP düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu (p=0,619) (Tablo 1). Kırk beş yaş ve altı iskemik inme grubunda, CCS’ye göre iskemik inmenin etiyolojik subtipleri şöyle sıralanmaktadır; büyük arter aterosklerozu (BAA) (n=7, %21,9; ekstrakranyal internal karotis arter (İKA) darlığı (n=1), ekstrakranyal vertebral arter darlığı (n=2), intrakranyal İKA darlığı (n=2), orta serebral arter darlığı (n=2)), kardiyo-aortik embolizm (n=9, %28,1; patent foramen ovale (PFO) (n=3), ejeksiyon fraksiyonunun %30’un altında olduğu semptomatik konjestif kalp yetmezliği (n=2), infektif endokardit (n=2), PFO ve atriyal septal anevrizma (n=1), mitral stenoz (n=1)), küçük damar tıkanıklığı (n=3, %9,4), diğer nedenler (n=6, %18,8; primer antifosfolipid antikor sendromu (n=2), akut arteriyel disseksiyon (n=1), polisitemia vera (n=1), hiperviskozite sendromu (n=1), CADASIL (n=1)), sebebi saptanamamış inme (n=7, %21,9) idi. Kardiyo-aortik inme her iki grupta da en sık etiyolojik alt grubu oluştururken, sadece diğer nedenler, 45 yaş ve altı iskemik inme grubunda istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p=0,006) (Tablo 2). Takibi bulunan 308 hastanın 22’si 45 yaş ve altı iskemik inme grubunda bulunmaktaydı. Ortalama takip süreleri 45 yaş ve altı iskemik inme grubunda 5,4±7,4 (1-22) ve 45 yaş üstü iskemik inme grubunda 9,8±8,4 (1-32) aydı (p=0,062). Ortalama takip mRS skorları 45 yaş ve altı iskemik inmeli grupta anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,0001). Rekürren inme oranı açısından her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,678) (Tablo 1). Çoklu regresyon analizinde genç iskemik inme ile prognoz arasındaki ilişki incelendiğinde giriş NIHSS skorunun düşüklüğü ile anlamlı ilişki saptandı (Odds oranı=2,4, %95 güven aralığı (0,2-5,1), p=0,029). Turk J Neurol 2015;21:159-64 Tartışma Daha önce yapılmış çalışmalarda genç iskemik inme insidansı yüz binde 3,4-11,4/100,000 arasında bildirilmiştir (1-8), buna uygun olarak bizim çalışmamızda da 45 yaş ve altı iskemik inme sıklığı %5,2 olarak bulunmuştur. Çoğu çalışmada erkek cinsiyet genç iskemik inmelerde daha sık bulunurken (14,22), bazı çalışmalarda kadın ve erkek cinsiyet arasında fark tespit edilmemiştir (16). Bu çalışmada da kadın ve erkek cinsiyet oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Daha önce yapılmış olan çalışmalarda HT, DM, dislipidemi ve sigara kullanımının 45 yaş ve altındaki iskemik inme geçiren hastalarda kendi yaş grubu ile karşılaştırıldığında daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. Öte yandan bizim çalışmamızda olduğu gibi bu çalışmaların çoğunda risk faktörleri 45 yaş üstü iskemik inme grubu ile karşılaştırılmamıştır (15-19). Cerrato ve ark. (15) ise iskemik inmenin etiyolojik nedenlerine Tablo 2. Çalışma gruplarında etiyolojik inme subtipleri Kırk beş yaş p Kırk beş yaş ve altı üstü iskemik iskemik inmeler inmeler n=587 n=32 CCS sınıflaması, (%) 7 (21,9) 145 (24,7) 0,83 Büyük arter aterosklerozu Bariz 7 (21,9) 145 (24,7) Kardiyo-aortik embolizm 9 (28,1) 247 (42,1) Bariz 6 (18,7) 201 (33,9) Olası 0 (0) 6 (1,0) Mümkün 3 (9,4) 42 (7,2) Küçük damar tıkanıklığı 3 (9,4) 29 (4,9) Bariz 3 (9,4) 27 (4,6) Mümkün 0 (0) 2 (0,3) Diğer nedenler 6 (18,8) 29 (4,9) Bariz 6 (18,8) 26 (4,4) Mümkün 0 (0) 3 (0,5) Sebebi saptanamamış 7 (21,9) 137 (23,3) Nedeni bilinmeyen; kriptojenik embolizm 2 (6,25) 27 (4,6) Nedeni bilinmeyen; diğer kriptojenik 4 (12,5) 67 (11,4) Yeteri kadar araştırılamamış 0 (0) 15 (2,5) Sınıflandırılamamış, birden fazla etiyoloji 1 (3,25) 28 (4,8) 0,14 0,23 0,006 0,99 CCS: Causative classification system 161 Turk J Neurol 2015;21:159-64 Özer ve ark.; Genç Hastalarda Akut İskemik İnme ait olan risk faktörlerini ayrı ayrı değerlendirmişlerdir, HT ve dislipideminin küçük damar hastalığı ile, sigaranın ise küçük damar hastalığı ve BAA ilişkili olduğu olduğunu göstermişlerdir. Lipska ve ark.’nın (19) yaptığı çalışmada ise farklı olarak yüksek yoğunluklu lipoprotein düşüklüğü, 45 yaş ve altındaki iskemik inmelerde genel popülasyona göre daha sık bulunmuştur. Bizim çalışmamızda ise HT, DM, AF ve koroner arter hastalığı sıklığı 45 yaş üstü iskemik inme grubunda, 45 yaş ve altındaki iskemik inme grubuna göre daha fazla bulunmuştur ama diğer çalışmaların aksine kendi yaş grubu ile karşılaştırılmamıştır. İnme şiddetini hastaneye girişteki NIHSS skorları ile değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır ve bu çalışmalarda girişteki ortalama NIHSS skorları 3 olarak bulunmuştur (16,22). Bizim çalışmamızda ise 45 yaş ve altındaki iskemik inmeli hastalarda girişteki ortalama NIHSS skoru 4,3±3,2 (0-12) idi ve 45 yaş üstü iskemik inmeler ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşüktü (p=0,006). Daha önceki çalışmalarda genç iskemik inmenin etiyolojik sınıflaması için TOAST kullanılmış iken, bu çalışmada ise CCS tercih edilmiştir. Bazı çalışmalarda en sık genç iskemik inme nedeni olarak kardiyoembolizm tespit edilmiştir (6,16). Bu çalışmada da hem genç iskemik inme hastalarımızda hem de 45 yaş üstü iskemik inme hastalarımızda en sık görülen etiyolojik neden kardiyoembolik inmedir. Genç iskemik inmelerde bunun en sık nedeni PFO iken, Tablo 3. Ulusal hakemli dergilerde yayınlanmış çalışmalarda genç iskemik inme hastalarının etiyolojik nedenleri Genç Hasta sayısı Kadın/ Risk faktörleri Sonuçlar iskemik Erkek inme kriteri/ gruplar Işıkay ve ark. (25) Kırk beş yaş ve altı Grup 1; 18-30 Grup 2; 31-45 11 Hemorajik inme 89 İskemik inme 56/44 HT %34 DM %10,2 HL %31,8 Sigara %48,3 Alkolizm %5,7 Aile hikayesi %15,9 Migren (%1,1) Gebelik (%6,5) Oral kontrseptif kullanımı (%6,5) Büyük damar hastalığı + Kardiyoembolik inme (%40,4) Kardiyoembolik inme (%24,7) Diğer nedenler (%15,7) Sebebi saptanamayan inme (%19,1) Şenol ve ark. (26) Elli yaş ve altı Grup 1; 16-40 Grup 2; 41-45 Grup 3; 46-50 70 İskemik inme 25/45 HT (%40) DM (%17,1) HL (%15,7) Sigara (%18,6) Kalp hastalığı (%22,9) Büyük damar hastalığı (%9) Kardiyoembolik inme (%23) Küçük damar hastalığı (%3) Diğer nedenler (%23) Sebebi saptanamayan inme (%41) Demir ve ark. (27) 17-45 yaş 32 iskemik inme 18/14 HT (%6,25) HL (%3,12) Sigara (%21,9) Obezite (%6,25) Oral kontrseptif kullanımı (%3,12) Migren (%3,12) Aterosklerotik damar hastalığı (%28) Kalpten kaynaklanan emboli (%21,9) Saptanabilen diğer nedenler (%18,8) Aterosklerotik olmayan damar hastalığı (%15,6), Saptanamayan diğer nedenler (%12,5) Küçük damar hastalığı (%0,3) Acar ve ark. (28) 17-45 yaş 53 iskemik inme 30/33 HT (%34) HL (%24,5) DM (%11,3) Obezite (%11,3) Sigara (%11,3) Alkol (%1,1) Oral kontrseptif kullanımı (%1,1) Büyük damar hastalığı (%32,1) Kardiyoembolik inme (%22,6) Diğer nedenler (%20,8) Saptanamayan diğer nedenler (%5,7) Bu çalışmada 18-45 yaş 32 iskemik inme 19/13 HT (%37,5) DM (%12,5) HL (%15,6) KAH (%3,1) KKY (%6,2) Büyük damar hastalığı (%21,9) Kardiyo-aortik embolizm (%28,1) Küçük damar hastalığı (%9,4) Diğer nedenler (%18,8) Sebebi saptanmamış nedenler (%21,9) HT: Hipertansiyon, DM: Diabetes mellitus, HL: Hiperlipidemi, KAH: Koroner arter hastalığı, KKY: Konjestif kalp yetmezliği 162 Özer ve ark.; Genç Hastalarda Akut İskemik İnme 45 yaş üstü iskemik inmelerde AF olarak bulunmuştur. Bazı çalışmalarda kardiyoembolik neden daha az saptanmıştır. Bunun da en sık nedeni yapılan inme sınıflamasında PFO, atrial septal anevrizma (ASA) gibi olası kardiyoembolik inme nedenlerinin sebebi saptanamamış inme grubuna dahil edilmesidir. Oysa bu çalışmalarda kullanılan TOAST sınıflamasında da orta riskli kardiyoembolik inme nedeni olarak belirtilmiştir ve başka hiçbir neden yok ise kardiyoembolik inme olarak sınıflandırılmıştır (23). Büyük arter aterosklerozu ise her iki grupta da ikinci en sık etiyolojik iskemik inme nedeni olarak tespit edilmiştir. Genç hastalarda da sık görülmesi ateroskleroz etiyolojisinde yer alan hiperlipideminin her iki grupta da istatistiksel olarak fark yaratmayacak şekilde bulunması ile ilişkili olabilir. Diğer nedenler bazı çalışmalarda ikinci en sık sebep olarak bulunurken (7,10,11,13,14,16), bazı çalışmalarda ise 3. sırada yer almıştır (6,15). Biz ise diğer inme nedenlerini 4. sıklıkta tespit ettik ve diğer nedenler arasında da en sık sebep olarak primer antifosfolipid antikor sendromunu bulduk. Oysa pek çok çalışmada en sık diğer neden akut arteriyel disseksiyon bulunmuştur (13,14). Bunun nedeni de bu çalışmada sadece kliniğimizde yatarak tedavi gören inme hastalarının incelenmesi olabilir. Bazı çalışmalarda ‘sebebi saptanamamış inme’ daha yüksek oranda bulunmuştur ve hatta en sık neden olarak bildirildiği seriler de literatürde yayımlanmıştır (7,10-14,24). Bunun da en sık sebebi yeterli etiyolojik araştırmanın yapılmamış olması olabilir. Hastane mortalite oranları daha önceki çalışmalarda %04,1 arasında bildirilmiştir (11,14,16). Bu çalışmada da hastane mortalite oranı %0 tespit edildi. Genç iskemik inmeli hastalarda takip mRS’leri 0-2 arası olanların oranı %68-89 olarak bildirilmiştir (7,8,11,14,16). Bizim ise ortalama takip mRS skorumuz 1,3±1,8 idi ve 45 yaş üstü inme hastaları ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,001). Takip mRS<3 olan hastalarımızın oranı ise %82,6 idi (p=0,032). Bu çalışmaya alınan 45 yaş ve altı iskemik inme hastalarının giriş NIHSS skorlarının 45 yaş üstü iskemik inme grubuna göre anlamlı olarak düşük olması bu hastaların takip mRS skorlarının da düşük olmasına neden olmuştur. Nedeltchev ve ark.’nın (11) çalışmasında takibi olan 21 hastanın 15’inde rekürren inme gözlenmiştir (11). Bizim serimizde de 22 hastanın takibi bulunmakta idi ve bunlardan sadece birinde rekürren iskemik inme gözlenmişti. İki grup arasında da anlamlı fark saptanmamıştı. Türkiye’de yapılmış ulusal hakemli dergilerde yayınlanmış çalışmalarda ise genelde genç iskemik inme hastalarının etiyolojik nedenleri incelenmiştir (25-28). Bu çalışmalarda genç iskemik inmeli hastalarda eşlik eden risk faktörleri HT, DM, hiperlipidemi (HL), sigara, alkol, oral kontraseptif kullanımı ve obezite olarak bildirilmiştir (25-28). HT, DM ve HL bizim hastalarımıza da eşlik eden risk faktörleridir. Ama bizim çalışmamızda sigara, alkol, oral kontraseptif kullanımı ve obezite sorgulanmamıştır. Şenol ve ark.’nın (26) yaptığı çalışmada literatür ve bizim çalışmamız ile uyumlu olarak kardiyoembolik inme en sık neden olarak tespit edilmiştir. Öte yandan, iki çalışma da en sık neden BAA olarak tespit edilmiştir (Tablo 3) (27,28). Çalışmamızın kısıtlılıkları retrospektif olması, tek merkezli çalışma olması, sadece yatarak tedavi gören hastaların çalışmaya Turk J Neurol 2015;21:159-64 alınmış olması, takibi olan hastaların sayısının az olması, sigara kullanımının sorgulanmamış olması ve takip süresinin kısa olmasıdır. Buna karşın hastaların tümüne etiyolojik nedenin bulunması için ayrıntılı tetkikler yapılmıştır. Sonuç Bizim çalışmamızda da gösterildiği gibi 45 yaş ve altı iskemik inme hastalarının risk faktörleri, inme nedenleri, inme şiddetleri ve prognozları 45 yaş üstü iskemik inme hastalarından farklıdır. Genel olarak hastane mortalite oranı, takip mRS değerleri ve rekürren inme sıklığı göz önüne alındığında genç iskemik inmelerde prognoz daha iyi seyretmektedir. Risk faktörlerinin tedavi edilmesi ile birlikte etiyolojik inme nedeninin tespit edilmesi rekürrensi önlemek ve hastaların doğru tedavi alması açısından önemlidir. Yazarlık Katkıları Etik Kurul Onayı: Çalışma için Ankara Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır. Hasta Onayı: Çalışmamız retrospektif olduğu için hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmamıştır. Konsept: Canan Togay Işıkay, Mine Hayriye Sorgun, Dizayn: Canan Togay Işıkay, Mine Hayriye Sorgun, Veri Toplama veya İşleme: İnci Şule Özer, Sefer Rzayev, Müge Kuzu, Sabiha Tezcan, Volkan Yılmaz, Çağrı Ulukan, Hafize Çotur, Anwar Rawandi, Analiz veya Yorumlama: Mine Hayriye Sorgun, Literatür Arama: İnci Şule Özer, Yazan: İnci Şule Özer, Mine Hayriye Sorgun, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır. Kaynaklar 1. Nencini P, Inzitari D, Baruffi MC, Fratiglioni L, Gagliardi R, Benvenuti L, Buccheri AM, Cecchi L, Passigli A, Rosselli A, Amaducci L. Incidence of stroke in young adults in Florence, Italy. Stroke 1988:19:977-998. 2. Guidetti D, Baratti M, Zucco RG, Greco G, Terenziani S, Vescovini E, Sabadini R, Bondavalli M, Masini L, Salvarani C. Incidence of stroke in young adults in the Reggio Emilia area, northern Italy. Neuroepidemiology1993;12:82-87. 3. Marini C, Totaro R, De Santis F, Ciancarelli I, Baldassarre M, Carolei A. Stroke in young adults in the community-based L'Aquila registry: incidence and prognosis. Stroke 2001;32:52-56. 4. Jacobs BS, Boden-Albala B, Lin IF, Sacco RL. Stroke in the young in the northern Manhattan stroke study. Stroke 2002;33:2789-2793. 5. Naess H, Nyland HI, Thomassen L, Aarseth J, Nyland G, Myhr KM. Incidence and short-term outcome of cerebral infarction in young adults in western Norway. Stroke 2002;33:2105-2108. 6. Ghandehari K, Moud ZI. Incidence and etiology of ischemic stroke in Persian young adults. Acta Neurol Scand 2006;113:121-124. 7. Putaala J, Metso AJ, Konkola N, Kraemer Y, Haapaniemi E, Kaste M, Tatlısumak T. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke: the Helsinki young stroke registry. Stroke 2009;40:1195-1203. 8. Groppo E, De Gennaro R, Granieri G, Fazio P, Cesnik E, Granieri E, Casetta I. Incidence and prognosis of stroke in young adults: a population-based study in Ferrara, Italy. Neurol Sci 2012;33:53-58. 9. Ferro JM, Massaro AR, Mas JL. Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol 2010;9:1085-1096. 10.Kittner SJ, Stern BJ, Wozniak M, Buchholz DW, Earley CJ, Feeser BR, Johnson CJ, Macko RF, McCarter RJ, Price TR, Sherwin R, Sloan MA, Wityk RJ. Cerebral infarction in young adults: the Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. Neurology 1998;50:890-894. 163 Turk J Neurol 2015;21:159-64 11. Nedeltchev K, der Maur TA, Georgiadis D, Arnold M, Caso V, Mattle HP, Schroth G, Remonda L, Sturzenegger M, Fischer U, Baumgartner RW. Ischemic stroke in young adults: predictors of outcome and recurrence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:191-195. 12. Varona JF, Guerra JM, Bermejo F, Molina JA, Gomez de la Camara A. Causes of ischemic stroke in young adults, and evolution of the etiological diagnosis over the long term. Eur Neurol 2007;57:212-218. 13. Yesilot Barlas N, Putaala J, Waje-Andreassen U, Vassilopoulou S, Nardi K, Odier C, Hofgart G, Engelter S, Burow A, Mihalka L, Kloss M, Ferrari J, Lemmens R, Coban O, Haapaniemi E, Maaijwee N, Rutten-Jacobs L, Bersano A, Cereda C, Baron P, Borellini L, Valcarenghi C, Thomassen L, Grau AJ, Palm F, Urbanek C,Tuncay R, Durukan Tolvanen A, van Dijk EJ, de Leeuw FE, Thijs V, Greisenegger S, Vemmos K, Lichy C, Bereczki D, Csiba L, Michel P, Leys D, Spengos K, Naess H, Tatlisumak T, Bahar SZ. Etiology of first-ever ischaemic stroke in European young adults: the 15 cities young stroke study. Eur J Neurol 2013;20:1431-1439. 14. Dash D, Bhashin A, Pandit AK, Tripathi M, Bhatia R, Prasad K, Padma MV. Risk factors and etiologies of ischemic strokes in young patients: a tertiary hospital study in north India. Journal Stroke 2014;16:173-177. 15. Cerrato P, Grasso M, Imperiale D, Priano L, Baima C, Giraudo M, Rizzuto A, Azzaro C, Lentini A, Bergamasco B. Stroke in young patients: etiopathogenesis and risk factors in different age classes. Cerebrovasc Dis 2004;18:154-159. 16. Ji R, Schwamm LH, Pervez MA, Singhal AB. Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults: risk factors, diagnostic yield, neuroimaging, and thrombolysis. JAMA Neurol 2013;70:51-57. 17.You RX, McNeil JJ, O’Malley HM, Davis SM, Thrift AG, Donnan GA. Risk factors for stroke due to cerebral infarction in young adults. Stroke 1997;28:1913-1918. 18. Mehndiratta MM, Agarwal P, Sen K, Sharma B. Stroke in young adults: a study from a university hospital in north India. Med Sci Monit 2004;10: 535-541. 19.Lipska K, Sylaja PN, Sarma PS, Thankappan KR, Kutty VR, Vasan RS,Radhakrishnan K. Risk factors for acute ischaemic stroke in young adults in South India. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:959-963. 20. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC, Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E, Sacco RL; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular 164 Özer ve ark.; Genç Hastalarda Akut İskemik İnme Nursing; Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke 2009;40:22762293. 21. Ay H, Furie KL, Singhal A, Smith WS, Sorensen AG, Koroshetz WJ. An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke. Ann Neurol 2005;58:688-697. 22.Putaala J, Yesilot N, Waje-Andreassen U, Pitkäniemi J, Vassilopoulou S, Nardi K, Odier C, Hofgart G, Engelter S, Burow A, Mihalka L, Kloss M, Ferrari J, Lemmens R, Coban O, Haapaniemi E, Maaijwee N, Rutten-Jacobs L, Bersano A, Cereda C, Baron P, Borellini L, Valcarenghi C, Thomassen L, Grau AJ, Palm F, Urbanek C, Tuncay R, Durukan-Tolvanen A, van Dijk EJ, de Leeuw FE, Thijs V, Greisenegger S,Vemmos K, Lichy C, Bereczki D, Csiba L, Michel P, Leys D, Spengos K, Naess H, Bahar SZ, Tatlisumak T. Demographic and geographic vascular risk factor differences in European young adults with ischemic stroke: the 15 cities young stroke study. Stroke 2012;43:2624-2630. 23. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24:35-41. 24. Putaala J, Strbian D, Mustanoja S, Haapaniemi E, Kaste M, Tatlisumak T. Functional outcome in young adult ischemic stroke: impact of lipoproteins. Acta Neurol Scand 2013:127:61-69. 25. Işıkay CT, Tuncel D, Mutluer N. Farklı yaş gruplarındaki genç erişkinler arasında iskemik inme alt tipleri. Türk Serebrovasküler Hastalıklar Dergisi 2004;10:57-60. 26.Şenol S, Karşıdağ S, Yılmazer R, Yayla V, Özer F. Haseki hastanesi genç iskemik inmeli hasta analizi. Klinik Gelişim 2004;17:25-33. 27.Demir CF, Berilgen MS, Bulut S, Aydın Ülger M, Özel S. Yukarı Fırat bölümünde genç iskemik inme olguları. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27:791-796. 28. Acar A, Uzar E, Çevik MU, Yücel Y, Cansever S, Arıkanoğlu A, Ekici F, Taşdemir N. İskemik inmeli genç hastaların demografik, etyolojik ve risk faktörleri. Düzce Tıp Dergisi 2012;14:32-36. DOI:10.4274/tnd.32757 Turk J Neurol 2015;21:165-7 Case Report / Olgu Sunumu Vacuolating Megalencephalic Leukoencephalopathy with Subcortical Cysts (Van der Knaap Leukoencephalopathy): A Case Diagnosed in Adulthood Subkortikal Kistler ile Birlikte Vakuolize Megalensefalik Lökoensefalopati (Van der Knaap Lökoensefalopatisi): Erişkin Yaşta Tanı Alan Bir Olgu Günay Gül1, Fulya Eren1, Gönül Özay2, Dursun Kırbaş3 1Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Research and Training Hospital for Neuropsychiatry, Clinic of 3rd Neurology, İstanbul, Turkey 2Erenköy Research and Training Hospital for Neuropsychiatry, Clinic of Neurology, İstanbul, Turkey 3İstanbul University Cerrahpaşa Faculty of Medicine, Department of Forensic Medicine, İstanbul, Turkey Summary Van der Knaap leukoencephalopathy is a rare vacuolating megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. It is inherited autosomal recessively with MLC1 and GlialCAM mutations. The disease is usually diagnosed in the patient’s first years of childhood and symptoms are severe in adulthood. In this case, a male patient aged 35 years presented with pathologic cerebellar and pyramidal findings. Magnetic resonance imaging revealed bilateral cystic degeneration in the anterior temporal lobes, swelling in the supratentorial white matter, and abnormal signal. There were no pathologic findings in the differential diagnosis tests. The patient was diagnosed as having Van der Knaap leukoencephalopathy according to the clinical and radiologic findings. Keywords: Van der Knaap leukoencephalopathy, vacuolating megalencephalic leukoencephalopathy, macrocephaly Öz Van der Knaap lökoensefalopatisi, subkortikal kistler ile birlikte görülen vakuolize megalensefalik bir lökoensefalopatidir ve nadir görülmektedir. MLC1 ve GlialCAM mutasyonu ile otozomal resesif olarak kalıtılmaktadır. Hastalar çoğunlukla hayatın ilk yıllarında tanı alır ve erişkin yaşlarda ağır klinik tablolar ile prezente olurlar. Bu olguda, patolojik piramidal ve serebellar muayene bulguları olan 35 yaşında erkek hasta sunulmaktadır. Hastada manyetik rezonans görüntüleme ile bilateral anterior temporal loblarda kistik dejenerasyon, supratentoryal beyaz maddede hacim artışı ve anormal sinyal varlığı saptanmıştır. Ayırıcı tanı için yapılan diğer tetkiklerde özellik saptanmamıştır. Klinik ve radyolojik bulgular doğrultusunda Van der Knaap lökoensefalopatisi tanısı konulmuştur. Anahtar Kelimeler: Van der Knaap lökoensefalopatisi, vakuolize megalensefalik lökoensefalopati, makrosefali Introduction Vacuolating megaloencephalia with subcortical cysts (MLC) was first defined by Van der Knaap in 1995 (1). Clinical features can be listed as macrocephaly in the first year, growth retardation of varying degrees, slow onset cerebellar and pyramidal disorders, spasticity, ataxia, preserved mental capacity in the beginning, and seizures (2,3). Magnetic resonance imaging (MRI) shows bilateral cystic degeneration of the anterior temporal and frontoparietal lobes, volume expansion, and diffuse abnormal hyperintense signal in the supratentorial white matter in T2 and fluid-attenuated inversion recovery-weighted images (4). This disease is an autosomal recessive disorder and the related gene (MLC1) is located in chromosome 22q (2,5). Seventy-five percent of Van der Knaap patients have this mutation (6). The latest studies show that the remaining 25% of patients have Glial CAM (HEPACAM) - an adhesion molecule-mutation (6-8). There are few reported adult patients because most patient’s disease is diagnosed in early childhood (9). Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Fulya Eren MD, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Research and Training Hospital for Neuropsychiatry, Clinic of 3rd Neurology, İstanbul, Turkey Phone: +90 212 543 65 65 E-mail: [email protected] Received/Gelifl Tarihi: 11.11.2014 Accepted/Kabul Tarihi: 11.01.2015 165 Turk J Neurol 2015;21:165-7 This case report discusses a patient whose disease was diagnosed at adult age with clinical and radiologic features, and the related literature. Case Report A male patient aged 35 year presented to our clinic with an increase in his existing walking trouble and loss of sensation, pain, and weakness in both arms. The patient’s walking difficulties began when he was aged 6 years and progressed slowly until presentation. Loss of sensation, pain, and weakness in his upper extremities started one month ago. His birth and early childhood history was normal. His motor and mental development was normal. The patient’s highest reported level of education was elementary grade. His right eye was totally blind and opthalmoparetic due to a previous injury at work. His parents were second degree relatives. He reported no use of alcohol or cigarettes. The patient was no using any prescription medicine. The findings of the patient’s neurologic examination showed external deviation and adduction palsy of the left eye, -5/5 paralysis of Gül et al.; Van der Knaap Leukoencephalopathy Diagnosed in Adulthood the left leg, increased reflexes in all four extremities, equivocal plantar reflexes in both toes, impaired cerebellar tests in all four extremities, and spastic gait. His head circumference was measured as 64 cm. Other components of the neurologic examination were normal. Wechsler adult intelligence scale (WAIS) showed limited mental capacity. Cranial MRI showed diffuse bilateral cerebral subcortical and deep white matter hyperintensity in T2 weighted images (Figure 1a, 1b, 1c). The abnormal signal was present in the subcortical frontal and parietal U fibers (Figure 1a, 1c). Subcortical U fibers were partially spared in the posterior temporal and occipital lobes (Figure 1c). The anterior temporal lobes were also affected all the way up to the cortex. There were wide cysts that were isointense with cerebrospinal fluid in anterior temporal lobe (Figure 1d). The cortical sulci and lateral ventricles were enlarged due to moderate cerebral cortical atrophy. The patient was referred to neuroradiology and was subsequently diagnosed as having Van der Knaap leukoencephalopathy with these findings. Other diseases that result in leukodystrophy were excluded with a detailed biochemical analysis including serum hexosaminidase A and arylsulphatase A levels. Hepatomegaly was found in an a b c d Figure 1. a) The subcortical U fibers are partially spared in the posterior temporal and occipital lobes, b) the T2 weighted image cutting through corona radiata shows the affected subcortical U fibers in both cerebral hemispheres. Basal ganglia were spared, c) T2 weighted image cutting through the centrum semiovale shows the abnormal hyperintensity of white matter in both cerebral hemispheres. The abnormal signal continues to the cortex including the subcortical U fibers, d) Coronal T1 weighted image shows bilateral anterior temporal cysts 166 Gül et al.; Van der Knaap Leukoencephalopathy Diagnosed in Adulthood abdominal ultrasound. Liver function tests and viral hepatitis markers were found to be negative including serum CMV IgM and IgG. Blood count, serum Fe and Cu, lipid profile and liver-specific tumor markers were also normal. Electromyography showed mild carpal tunnel syndrome. Discussion There are various theories in the pathophysiology of Van der Knaap leukoencephalopathy, such as vacuole formation between myelin lamellas, demyelination or dysmyelination and increase in the extracellular space (1). The distinctive feature is the slow progressive functional loss, despite massive white matter involvement. There may be a blood relationship in the parents and there can be multiple patients in the same family because of the autosomal recessive inheritance (4). One of the most common clinical features of Van der Knaap leukoencephalopathy is macrocephaly. It is usually found at birth or develops in the first year of life. Macrocephaly may be as much as 4 to 6 standard deviations above the average (54-62 cm) (10). Our patient was macrocephalic with a head circumference of 64 cm. Early development is usually normal despite the white matter lesions and macrocephalia. Motor function deteriorates over time because of the progressive ataxia and spasticity (4,10). Mental impairment does not develop in tandem with the motor deficits (11). Pyramidal and extrapyramidal symptoms (e.g. chorea, athetosis) may develop in later stages. The previous reported cases were often diagnosed in early childhood or infanthood and clinical features were more severe when they reached adulthood (12). In our patient the pyramidal symptoms started at the age of 6 and his disease was diagnosed at 35 years. WAIS showed limited mental capacity. It is remarkable that there are few reported cases diagnosed in adulthood with such mild symptoms (13). Most patients have seizures and respond well to anti-epileptic treatment (9,11). Our patient had no history of seizures. Hepatomegaly was present in our patient. Tests to determine the cause of hepatomegaly were non-significant. To our knowledge, there are no reported cases of Van der Knaap leukoencephalopathy with concomitant hepatomegaly. Other diseases that cause infantile megalencephalic leukoencephalopathy are Canavan disease, Alexander disease, glutaric aciduria type 1, GM1 gangliocidosis, L2 hydroxyglutaric aciduria. These diseases differ from Van der Knaap leukoencephalopathy clinically, radiologically and biochemically (5,14). There is a lack of myelination with widespread spongy degeneration in Canavan disease (15). Periventricular rim, basal ganglia, thalamic and brain stem abnormalities are present in Alexander’s disease (16). Our patient showed none of the characteristic radiologic findings of the mentioned diseases. Diffuse white matter abnormalities and swelling with cyst-like spaces are specific findings of Van der Knaap megalencephalic leukoencephalopathy (1). No metabolic defect for Van der Knaap leukoencephalopathy has been shown to date. The diagnosis depends on the characteristic clinical features and neuroradiologic findings. For cases with atypical presentation, genetic analysis should provide an accurate diagnosis. We did not perform a genetic analysis in our patient. There’s no defined curative approach for this disease and the current treatment is symptomatic with supportive psychotherapy. Turk J Neurol 2015;21:165-7 Authorship Contributions Informed Consent: A consent form was completed by the patient. Concept: Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Dursun Kırbaş, Design: Günay Gül, Fulya Eren, Data Collection or Processing: Günay Gül, Fulya Eren, Analysis or Interpretation: Fulya Eren, Gönül Özay, Literature Search: Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Writing: Günay Gül, Fulya Eren, Gönül Özay, Peer-review: Externally peerreviewed. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. References 1. Arnedo T, López-Hernández T, Jeworutzki E, Capdevila-Nortes X, Sirisi S, Pusch M, Estévez R. Functional analyses of mutations in HEPACAM causing megalencephalic leukoencephalopathy. Hum Mutat 2014;35:1175-1178. 2. Bajaj SK, Misra R, Gupta R, Chandra R, Malik A. Megalencephalic leukoencephalopathy with sub cortical cysts: An inherited dysmyelinating disorder. J Pediatr Neurosci 2013;8:77-80. 3. Chen CY, Zimmerman RA, Lee CC, Chen FH, Yuh YS, Hsiao HS. Neuroimaging findings in late infantile GM1 gangliosidosis. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1628-1630. 4. Harbord MG, Harden A, Harding B, Brett EM, Baraitser M. Megalencephaly with dysmyelination, spasticity, ataxia, seizures and distinctive neurophysiological findings in two siblings. Neuropediatrics 1990;21:164-168. 5. Hari Krishnan K, Leema Pauline C, Kumaresan G, Vasantha Mallika TK. Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. Indian Pediatr 2005;42:60-63. 6. Jeworutzki E, Lagostena L, Elorza-Vidal X, López-Hernández T, Estévez R, Pusch M. GlialCAM, a CLC-2 Cl(-) channel subunit, activates the slow gate of CLC chloride channels. Biophys J 2014;107:1105-1116. 7. Kocaman G, Eryigit G, Abbink TE, Kılıcarslan R, Asil T, Alkan A, Van der Knaap MS, Kocer A. An unusually mild presentation of megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. Clin Neurol Neurosurg 2013;115:1564-1566. 8. Koul R, Al-Thihli K, Al-Azri F, Al-Futaisi A. Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. Sultan Qaboos Univ Med J 2013;13:585-586. 9. Matalon R, Rady PL, Platt KA, Skinner HB, Quast MJ, Campbell GA, Matalon K, Ceci JD, Tyring SK,Nehls M, Surendran S, Wei J, Ezell EL, Szucs S. Knock-out mouse for Canavan disease: a model for gene transfer to the central nervous system. J Gene Med 2000;2:165-175. 10. Patrono C, Di Giacinto G, Eymard-Pierre E, Santorelli FM, Rodriguez D, De Stefano N, Federico A, Gatti R, Benigno V, Megarbané A, Tabarki B, Boespflug-Tanguy O, Bertini E. Genetic heterogeneity of megalencephalic leukoencephalopathy and subcortical cysts. Neurology 2003;61:534-537. 11.Singhal BS, Gorospe JR, Naidu S. Megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. J Child Neurol 2003;18:646-652. 12.Topçu M, Gartioux C, Ribierre F, Yalçinkaya C, Tokus E, Oztekin N, Beckmann JS, Ozguc M, Seboun E. Vacuoliting megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts, mapped to chromosome 22qtel. Am J Hum Genet 2000;66:733-739. 13. van der Knaap MS, Barth PG, Stroink H, van Nieuwenhuizen O,Arts WF, Hoogenraad F,Valk J. Leukoencephalopathy with swelling and a discrepantly mild clinical course in eight children. Ann Neurol 1995;37:324-334. 14.van der Knaap MS, Naidu S, Breiter SN, Blaser S, Stroink H, Springer S, Begeer JC, van Coster R, Barth PG, Thomas NH, Valk J, Powers JM. Alexander disease: diagnosis with MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2001;22:541-552. 15. Yalcinkaya C, Benbir G, Salomons GS, Karaarslan E, Rolland MO, Jakobs C, van der Knaap MS. Atypical MRI findings in Canavan disease: a patient with a mild course. Neuropediatrics 2005;36:336-339. 16. Yalçinkaya C, Yüksel A, Comu S, Kiliç G, Cokar O, Dervent A. Epilepsy in vacuolating megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts. Seizure 2003;12:388-396. 167 DOI:10.4274/tnd.57689 Turk J Neurol 2015;21:168-70 Case Report / Olgu Sunumu Intracranial Superficial Siderosis İntrakranyal Superfisial Siderozis Buket Özkara, Faik Budak Kocaeli University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Kocaeli, Turkey Summary Superficial siderosis of the central nervous system results from hemosiderin deposition in the subpial layers of the brain and spinal cord. The condition is characterized by a classic triad of symptoms, which consists of sensorineural hearing loss, cerebellar ataxia, and myelopathy. This case report provides an account of a woman who presented with sudden vertigo attacks accompanied by sensorineural hearing loss. Keywords: Intracranial siderosis, hearing loss, vertigo Öz Merkezi sinir sistemi süperfisial siderozis hastalığı beyin ve omirilik subpial tabakasında hemosiderin birikmesi nedeniyle oluşmaktadır. İşitme kaybı, serebellar ataksi, miyelopati triadı ile karakterizedir. Biz de işitme kaybı ve vertigo atakları ile tarafımıza başvuran bir siderozis olgusunu sunmak istedik. Anahtar Kelimeler: İntrakranyal siderozis, işitme kaybı, vertigo Introduction Superficial siderosis of the central nervous system results from hemosiderin deposition in the subpial layers of the brain and spinal cord. The condition is characterized by a classic triad of symptoms, which consists of sensorineural hearing loss, cerebellar ataxia, and myelopathy (1-3). This case report provides an account of a woman who presented with sudden vertigo attacks accompanied by sensorineural hearing loss. Case Report A woman aged 52 years presented with a 3-year history of progressive, bilateral sensorineural hearing loss. She had been affected by episodes of vertigo for about 6 months. The first episode occurred one morning after she woke up and ceased about one hour later. In the following 2 months, five more similar attacks occurred during the day with no triggering factors (2,3). Her neurologic examination was notable for bilateral hearing loss and lateral end-gaze nystagmus. The examination of other cranial nerves, motor strength, and sensory tests were normal. There was no abnormality in her coordination or gait. Routine laboratory tests and caeruloplasmin were normal. A cerebrospinal fluid (CSF) study was remarkable for an increase in red blood cells to 220 cells/mm3 and a protein concentration of 110 mg/dL. Four-vessel cerebral angiography was normal. Magnetic resonance (MR) imaging showed a hypointensity consistent with siderosis along the pial surface of the brain stem and along the folia of the cerebellar vermis, T2 hypointensity appearance surrounding brain stem, and the 7th and 8th cranial nerves exit zones were present, which was evaluated as consistent with superficial siderosis (Figure 1). Audiometry showed bilateral down-sloping mild sensorineural hearing loss, which was slightly worse on the left side. Discussion Hemosiderin deposition after chronic subarachnoid hemorrhage (2-5) results in superficial siderosis of the central Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Buket Özkara MD, Kocaeli University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Kocaeli, Turkey Phone: +90 541 741 69 25 E-mail: [email protected] Received/Gelifl Tarihi: 18.01.2015 Accepted/Kabul Tarihi: 12.02.2015 168 Özkara and Budak; Intracranial Superficial Siderosis Turk J Neurol 2015;21:168-70 Figure 1. Magnetic resonance imaging showed hypointensity consistent with siderosis along the pial surface of the brain stem and along the folia of the cerebellar vermis, T2 hypointensity appearance surrounding the brain stem, and the 7th and 8th cranial nerves exit zones were present, which was consistent with superficial siderosis nervous system (SSCN). A microscopic tear, caused by dural pathology, tumors, vascular malformations, neurosurgical procedures, or trauma (2,6), allows blood into the subarachnoid space. No subarachnoid bleed could be identified in our patient, as well as in one-third of patients with this diagnosis (3,6). This may be because an intraspinal fluid-filled collection is a common accompaniment and may be the likely source of bleeding. In intracranial siderozis; the pigmentation has a predilection for the superior vermis, crests of the cerebellar folia, basal frontal lobe, temporal cortex, brainstem, spinal cord, nerve roots, and cranial nerves I and VIII. İn this patient; the eighth cranial nerve is particularly susceptible to iron deposition due to its long glial composition (7) thus being the likely cause of vertigo and sensorineural hearing loss. Hearing loss is often unilateral and/or asymmetric (4,8) and worsens over 1 to 15 years, which leaves the patient deaf or with a small island of hearing remaining (4). Our patient presented with sudden severe vertigo attacks accompanied by mild hearing loss. She was diagnosed eventually as having SSCN through brain MR. Vertigo can be the major presentation and may be accompanied by sensorineural hearing loss. In summary, although vertigo is rarely seen in patients with SSCN, it is necessary to consider this diagnosis when patients present with concomitant mild hearing loss. Authorship Contributions Informed Consent: A consent form was completed by all participants. Concept: Buket Özkara, Faik Budak, Design: Buket Özkara, Faik Budak, Data Collection or Processing: Buket Özkara, Analysis or Interpretation: Faik Budak, Buket Özkara, Literature Search: Buket Özkara, Writing: Buket Özkara, Faik Budak, Peer-review: Internal peer-reviewed, Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. References 1. Parnes SM, Weaver SA. Superficial siderosis of the central nervous system: a neglected cause of sensorineural hearing loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:69-77. 169 Turk J Neurol 2015;21:168-70 2. Dhooge IJ, De Vel E, Urgell H, Gallego S, Vinck B. Cochlear implantation in a patient with superficial siderosis of the central nervous system. Otol Neurotol 2002;23:468-472. 3. Takasaki K, Tanaka F, Shigeno K, Kanda Y, Kawajiri I, Tashiro T, Kobayashi T. Superficial siderosis of the central nervous system: a case report on examination by ECoG and DPOAE. Otorhinolaryngol Relat Spec 2000;62:270-273. 4. Kobayashi T, Watanabe F, Gyo K, Miki H. Imaging case of the month: superficial siderosis of the central nervous system. Otol Neurotol 2004;24:9095. 170 Özkara and Budak; Intracranial Superficial Siderosis 5. Koeppen AH, Dentinger MP. Brain hemosiderin and superficial siderosis of the central nervous system. J Neuropathol Exp Neurol 1988;47:249-270. 6. Tomlinson BE, Walton JN. Superficial haemosiderosis of the central nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1964;27:332-339. 7. Kumar N. Superficial siderosis: associations and therapeutic implications. Arch Neurol 2007;64:491-496. 8. Kale SU, Donaldson I, West RJ, Shehu A. Superficial siderosis of the meninges and its otolaryngologic connection: a series of five patients. Otol Neurotol 2003;24:90-95. DOI:10.4274/tnd.70456 Turk J Neurol 2015;21:171-4 Case Report / Olgu Sunumu A Rare Variant of Guillain-Barre Syndrome: Facial Diplegia Paresthesia Nadir Bir Guillain-Barre Sendromu Varyantı: Fasiyal Dipleji Parestezi Emel Oğuz Akarsu1, Destina Yalçın2, Reyhan Sürmeli2, Ahmet Demir2, Gülin Sünter2, Yunus Diler2 2Ümraniye 1Ersin Aslan State Hospital, Clinic of Neurology, Gaziantep, Turkey Training and Research Hospital, Clinic of Neurology, İstanbul, Turkey Summary Guillain-Barre syndrome (GBS) is an autoimmune polyneuropathy syndrome with acute onset, characterized by ascending muscle weakness and areflexia. Many rare variants of GBS have been defined. Patients with facial diplegia and paresthesia (FDP) in extremities are classified as a localized GBS variant and called FDP. Muscle weakness is either absent or insignificant in these patients. Atypical presentations with preserved, and at times, brisk reflexes, can be a diagnostic dilemma. Treatment in mild cases is also controversial. We describe a pregnant patient with preserved reflexes who was diagnosed as having FDP, based on the clinical and electrophysiologic features, and highlight the treatment options of this rare variant, particularly during pregnancy. Keywords: Guillain-Barre syndrome, facial diplegia with paresthesia, pregnancy, treatment Öz Guillain-Barre sendromu (GBS) akut başlangıçlı, asendan ekstremite güçsüzlüğü ve arefleksi ile karakterize otoimmün bir polinöropati sendromudur. GBS’nin birçok nadir görülen varyantı tanımlanmıştır. Fasiyal dipleji ve ekstremitelerde parestezi ile seyreden hastalar bir GBS varyantı olan fasiyal dipleji-parestezi (FDP) olarak sınıflanır. Bu hastalarda motor kayıp yoktur veya çok azdır. Refleksleri korunmuş ve bazen artmış olan hastalarda tanısal zorluğa yol açabilir. Hafif olgularda tedavi tartışmalıdır. Bu çalışmada klinik ve elektrofizyolojik özelliklerine dayanarak, FDP tanısı konan, refleksleri korunmuş gebe bir hasta sunulmuş ve bu nadir varyantın, özellikle gebelik sırasındaki tedavi seçenekleri tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Guillain-Barre sendromu, fasiyal dipleji ve parestezi, gebelik, tedavi Introduction Guillain-Barre syndrome (GBS) is an acute monophasic neuropathic disorder of autoimmune origin characterized by ascending progressive limb weakness and areflexia (1). During the course of the illness, 24-60% of patients develop facial nerve paresis, almost all of which are bilateral (2). The clinical spectrum of GBS has expanded because many variants have been described in recent years (3-7). Facial diplegia with paresthesias (FDP) is characterized by prominent facial diplegia and distal limb paresthesia with no or only mild motor deficit, and is a localized form of GBS that can be distinguished by involvement of certain muscle groups or nerves (7,8). In this study, we present a pregnant patient who was diagnosed as having FDP and aim to expand upon the clinical and electrophysiologic aspects of this rare variant and also to discuss GBS complicating pregnancy. Case Report A woman aged 28 years in the 12th week of her first pregnancy presented to our emergency department reporting that she could not close her eyes, purse her lips or smile. She noted taste loss ten days ago and one day later she developed paresthesias in her hands and feet, which extended to the level of her wrists and ankles on the same day. On the morning of the day of admission she noted weakness in eye closure. Later that day, she was unable to Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Emel Oğuz Akarsu MD, Ersin Aslan State Hospital, Clinic of Neurology, Gaziantep, Turkey Phone: +90 505 265 28 66 E-mail: [email protected] Received/Gelifl Tarihi: 06.02.2015 Accepted/Kabul Tarihi: 23.07.2015 171 Turk J Neurol 2015;21:171-4 Oğuz Akarsu et al.; Facial Diplegia Paresthesia smile. She had no history of vaccination, infection, medication intake, trauma or travel abroad. At presentation, her neurologic examination revealed facial diplegia. Other cranial nerves were unaffected. Muscle bulk, tone and power in all limbs were normal. All deep tendon reflexes were present with no clonus and extensor plantar response. Sensory examination revealed no deep or superficial sensory loss or hyperesthesia. Complete blood count (CBC), thyroid function tests, vitamin B12, sedimentation and C-reactive protein (CRP) levels were within normal limits. Vasculitis tests, HIV, syphilis and lyme serology were assessed as negative. Antiganglioside antibody assays were also negative. Cerebrospinal fluid (CSF) examination showed increased protein level (103 mg/dL) with normal glucose (62 mg/dL) and no cells. No abnormalities were detected in the magnetic resonance imaging (MRI) results. The electroneuromyography (ENMG) of the patient, which was taken on 14th day, revealed markedly decreased motor nerve compound muscle action potentials (Table 1) (Figures 1, 2, 3). F-waves were present with no delay in latencies (tibial F-waves 46.72 ms, peroneal F waves 45.52 ms) (Table 2). Conduction velocities of motor and sensory nerves of the upper and lower extremities were normal (upper extremity >50 m/s, lower extremity >45 m/s). There was no conduction block or temporal dispersion. No response was obtained on bilateral blink reflex studies. The needle electrophysiologic study Table 1. Motor and sensory nerve conductions Nerve Latency Amplitude (ms) (mV) Velocity (m/s) Right median motor 4.2 1.1 52.3 Right ulnar motor 3.7 5.7 59.7 Right common peroneal motor 8.5 0.7 55.1 Right tibial motor 5.1 0.7 47.7 Right facial motor 4.01 0.1 Left facial motor 3.6 0.1 Right median sensory 3.1 13 45.6 Right ulnar sensory 1.93 14 60 Right sural sensory 1.88 20.8 53.3 Right superficial peroneal sensory 2.03 13 46 Figure 1. Left facial motor nerve Figure 2. Right common peroneal nerve Table 2. F waves Nerve Min F Latency ms Max F Latency ms Mean F Latency ms Right tibial 46.72 49.84 48.53 Left tibial 45.52 49.74 47.3 Right common peroneal 46.13 48.18 47.15 Left common peroneal 45.24 47.12 46.18 172 revealed spontaneous active denervation potentials (fibrillation and positive spikes) in orbicularis oculi and orbicularis oris muscles, bilaterally. These results were evaluated to be compatible with axonal motor neuropathy and bilateral facial diplegia. Taken together, the clinical presentation and the electrophysiological findings confirmed the diagnosis of FDP. We decided to regularly observe her for any progression over a three-week period without treatment because the patient had no motor and autonomic involvement on the 10th day of her symptoms. During the entire hospitalization she developed no motor weakness and remained ambulatory. Intravenous immunoglobulin (IVIG) was withheld as she began to recover. On the second day of her admission her paresthesias resolved and she made a rapid recovery. A follow-up electrophysiologic study (day 29) revealed mild improvement of motor nerve compound muscle action potentials. R1 and R2 responses on both sides were obtained with delayed latencies (Table 3). At the time of discharge, no facial Figure 3. Right tibial motor nerve Oğuz Akarsu et al.; Facial Diplegia Paresthesia Turk J Neurol 2015;21:171-4 weakness was evident on examination and she was able to close her eyes, whistle, blow, and frown. Discussion Simultaneous facial diplegia occurs extremely rarely and can be associated with a variety of neurologic, infectious, neoplastic or degenerative disorders (9,10). Its incidence is estimated as 1 per 5 000 000 population (11). Evaluation of the underlying cause is crucial for the correct and urgent medical treatment (10). FDP, a rare variant of GBS, was first defined in 1994 by Ropper (7). Various case reports have been published since then (6,8,12,13). Susuki et al. (6) screened 8600 patients in a large comprehensive study and FDP was diagnosed in only 22 patients. The hallmark components of the illness are acute onset and rapidly progressive bilateral facial weakness, no or minimal involvement of other cranial nerves, limb weakness or ataxia, paresthesias in the distal dominant limbs, decreased or absent muscle stretch reflexes, the nadir within four weeks, and subsequent recovery (5,6). Our patient showed all these features but her reflexes were preserved during the entire course of the illness. Patients with facial diplegia and hyperreflexia have been reported in the literature and regarded as having a GBS variant (4,14,15). Taste loss is a common feature of FDP. In contrast, it is rare in typical GBS, but also frequent in patients with Bell’s palsy (6,7,10,14,16,17). The presence of taste loss can be a dilemma for distinguishing between FDP and Bell’s palsy, but limb paresthesias and hypo- or areflexia, which suggest a systemic polyneuropathy, can help in the differentiation of both conditions (6). Our patient described limb numbness prior to facial diplegia, which was in agreement with other cases. All cases, except those that have anti-CMV antibodies show negative antiganglioside serology, as was the case in our patient, but all have CSF albuminocytologic dissociation, which strongly suggests a GBS variant diagnosis. In previous reports, nerve conduction studies of the patients with FDP confirmed the presence of systemic demyelinating polyneuropathy, but the electrophysiologic findings of our patient were compatible with axonal polyneuropathy (6,7). To our knowledge, axonal polyneuropathy in patients with FDP has not been described in the literature till now. There is increasing evidence that supports a good prognosis for this rare variant without treatment. On the other hand, it is hard to predict which patients will deteriorate. Therefore, many studies advise regular observation of patients for two weeks (18). Our patient was admitted on the 10th day of her symptoms. Facial diplegia was present in her first neurologic examination. We decided to observe her regularly for any progression over a threeweek period. During this time she developed no motor weakness. At the time of her discharge, no facial weakness was evident on examination. Table 3. Blink reflex Nerve R1 ms R2 ms R2-R1 Right supraorbital 13.2 36.4 23.2 Left supraorbital 11.3 33.2 21.9 GBS complicating pregnancy is a rare event. There is no significant difference regarding its incidence in pregnant women and the general population; however, it increases immediately postpartum, during the first 30 days after delivery (19). A comprehensive review of GBS in pregnancy showed that plasmapheresis and IVIG were both effective and safe in the treatment of GBS in pregnancy. IVIG might be a better choice for GBS during pregnancy because it does not involve important alterations in blood volume (9). GBS per se is not an indication for pregnancy termination because there is evidence that it does not shorten disease duration or improve maternal outcomes (19). Overall, we think that this rare case of FDP expands upon the sparse evidence concerning the clinical course and treatment needs, and adds evidence that polyneuropathy associated with FDP can be axonal. The boundaries of this rare variant remain to be elucidated through further studies. Authorship Contributions Informed Consent: A Consent form was filled out by all participants, Concept: Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Design: Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Data Collection or Processing: Emel Oğuz Akarsu, Yunus Diler, Reyhan Sürmeli, Analysis or Interpretation: Gülin Sünter, Ahmet Demir, Literature Search: Gülin Sünter, Ahmet Demir, Reyhan Sürmeli, Writing: Emel Oğuz Akarsu, Destina Yalçın, Peer-review: Externally peer-reviewed. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors, Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. References 1.Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barre´ syndrome. Lancet 2005;366:1653-1666. 2. Ropper AH, Wijdicks EFM, Truax BT. Guillain-Barre syndrome. FA Davis: Philadephia; 1991. 3. Ropper AH. Further regional variants of acute immune polyneuropathy. Bifacial weakness or sixth nerve paresis with paraesthesias, lumbar polyradiculopathy and ataxia with pharyngeal-cervical-brachial weakness. Arch Neurol 1994;51:671-675. 4. Lehmann CH, Hartung HP. Variants of Guillain Barre’ syndrome: low incidence but high impact. J Neurol 2009;256:1909-1910. 5. Susuki K, Atsumi M, Koga M, Hirata K, Yuki N. Acute facial diplegia and hyperreflexia: a Guillain-Barre´ syndrome variant. Neurology 2004;62:825-827. 6. Susuki K, Koga M, Hirata K, Isogai E, Yuki N. A Guillain-Barre´ syndrome variant with prominent facial diplegia. J Neurol 2009;256:1899-1905. 7. Ropper AH. Further regional variants of acute immune polyneuropathy. Bifacial weakness or sixth nerve paresis with paresthesias, lumbar polyradiculopathy, and ataxia with pharyngeal-cervical-brachial weakness. Arch Neurol 1994;51:671-675. 8. Hozumi A, Yuki N, Yamazaki K, Hirata K. Facial diplegia with paraesthesias: facial nerve enhancement in three dimensional MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:688. 9. Keane JR. Bilateral seventh nerve palsy: analysis of 43 cases and review of the literature. Neurology 1994;44:1198-1202. 10. Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002:4-30. 11. Price T, Fife DG. Bilateral simultaneous facial nerve palsy. J Laryngol Otol 2002;116:46-48. 12. Takiyama Y, Sato Y, Sawada M, Nishizawa M, Nakano I, Kusunoki S. An unusual case of facial diplegia. Muscle Nerve 1999;22:778-779. 13. Barbi F, Ariatti A, Funakoshi K, Meacci M, Odaka M, Galassi G. Parvovirus B19 infection antedating Guillain-Barre´ syndrome variant with prominent facial diplegia. J Neurol 2011;258:1551-1552. 173 Turk J Neurol 2015;21:171-4 14. Sethi NK, Torgovnick J, Arsura E, Johnston A, Buescher E. Facial diplegia with hyperreflexia -a mild Guillain-Barre´ syndrome variant, to treat or not to treat? J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2007;2:9. 15. Lehmann HC, Macht S, Jander S, Hartung HP, Methner A. Guillain-Barre´ syndrome variant with prominent facial diplegia, limb paresthesia, and brisk reflexes. J Neurol 2012;259:370-371. 16.Odaka M, Yuki N, Nishimoto Y, Hirata K. Guillain-Barre´ syndrome presenting with loss of taste. Neurology 2002;58:1437-1438. 174 Oğuz Akarsu et al.; Facial Diplegia Paresthesia 17. Shuaib A, Becker WJ. Variants of Guillain-Barre´ syndrome: Miller Fisher syndrome, facial diplegia and multiple cranial nerve palsies. Can J Neurol Sci 1987;14:611-616. 18.Green DM, Ropper AH. Mild Guillain-Barre´ syndrome. Arch Neurol 2001;58:1098-1101. 19. Chan LY, Tsui MH, Leung TN. Guillain-Barre syndrome in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:319-325. DOI:10.4274/tnd.58224 Turk J Neurol 2015;21:175-6 Case Report / Olgu Sunumu Uneventful Recovery from a Suicide Attempt with Tetrabenazine: A Case Report Tetrabenazinle İntihar Girişimi Sonrası Sorunsuz İyileşme: Olgu Sunumu Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı Ankara University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Ankara, Turkey Summary Patients with Huntington’s disease (HD) have involuntary choreiform movements, dementia, psychiatric disorders and behavioral abnormalities. Suicide is very frequent with this disease and is the third most common cause of death. Depression is one of the common adverse effects of tetrabenazine, a drug used to treat chorea in HD, and this may increase the suicide rate in this disease. We report a patient who attempted suicide by taking tetrabenazine and recovered after treatment. Keywords: Huntington’s disease, tetrabenazine, suicide Öz Huntington hastalığı (HH) olan hastalarda istemsiz koreiform hareketler, demans, psikiyatrik bozukluklar ve davranışsal anormallik şikayetleri görülür. İntihar meyli, hastalıkta oldukça sık görülür ve bu hastalardaki üçüncü en sık görülen ölüm sebebidir. Tetrabenazin, HH’de görülen korenin tedavisi için kullanılan bir ilaçtır ve sık yan etkilerinden birinin depresyon olması nedeniyle hastalarda intihar riski yükselebilir. Bu, tetrabenazin alarak intihara kalkışmış ve tedavi sonrası iyileşmiş bir hastanın olgu sunumudur. Anahtar Kelimeler: Huntington hastalığı, tetrabenazin, intihar Introduction Huntington’s disease (HD) is an autosomal dominant disorder characterized by involuntary choreiform movements, cognitive decline, psychiatric disorders, and behavioral abnormalities. The behavioral and psychiatric problems have been shown to disturb patients and their relatives more than chorea (1). George Huntington highlighted that the increased risk of suicide is an important part of HD (2). There is no cure for HD at the moment; however symptomatic treatment can be provided. Tetrabenazine, which was approved by the United States Food and Drug Administration in 2008 for the treatment of Huntington’s chorea, depletes presynaptic dopamine by inhibition of vesicular monoamine transporter 2 (VMAT2). Tetrabenazine is the first-choice drug to symptomatically treat chorea in HD (3). Suicide is the third most common cause of death in HD (4). Whether tetrabenazine increases the suicide risk has yet to be established. Nevertheless, physicians should pay attention to the adverse effects of tetrabenazine, which lead to an increased risk of suicide. This is a case report of a patient with HD who attempted suicide by taking an overdose of her tetrabenazine medication. This case is presented to discuss the increased suicide risk effect as well as acute effects of high-dose tetrabenazine. To our knowledge, this is the third case of self-poisoning with tetrabenazine. Case Report A woman aged 54 year years with a 10-year history of HD was admitted to the emergency service with symptoms of drowsiness, dizziness, nausea, vomiting, and difficulty in movement. During the neurologic examination, the patient opened her eyes in response to verbal commands; however, she did not reply to questions and followed only one step motor commands. She had hypomimia and bilateral symmetrical bradykinesia and rigidity. Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Ece Bayram MD, Ankara University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Ankara, Turkey Phone: +90 545 665 29 77 E-mail: [email protected] Received/Gelifl Tarihi: 04.03.2015 Accepted/Kabul Tarihi: 10.04.2015 175 Turk J Neurol 2015;21:175-6 Her medical history showed that she had been taking tetrabenazine 75 milligrams/day for the past 3 months and sertraline 50 milligrams/day for the past 2 months. She had previously been diagnosed as having HD and an anxiety disorder. She had no previous suicide attempts. The patient’s daughter informed us that 32 tablets of tetrabenazine (in total 625 milligrams of tetrabenazine) were missing from the box. The patient also stated that she had taken them to commit suicide an hour before she was brought to the hospital. Blood level of tetrabenazine was not checked; however, the patient’s daughter and the patient’s claims in addition to the development of drowsiness and parkinsonism supported selfpoisoning with tetrabenazine. Lack of prolonged QT interval in electrocardiogram (ECG), no increase in creatine phosphokinase (CPK), and monitoring consciousness eliminated the possibility of neuroleptic malignant syndrome caused by tetrabenazine. The patient was hydrated and detoxicated with active charcoal. Renal and hepatic dysfunction, and respiratory problems were not present. She was hospitalized and fully recovered with resolution of parkinsonism in 48 hours. In the long term; tetrabenazine 75 milligrams/day was continued, sertraline was increased to 100 milligrams/day and 15 milligrams/day of clonazepam was added to her medication. Discussion Suicide is an avoidable cause of death in HD. Physicians should be careful about depression and suicidal ideation in patients, because they are very common in HD. Studies have shown that suicide risk for patients with HD is four to eight times higher than the general population (4-6). Tetrabenazine, a drug used to treat symptomatic Huntington’s chorea, is a very effective drug with relatively low-risk adverse effects. Shen et al. (7) reported that they had to discontinue tetrabenazine in 2 out of 145 patients because of suicidal ideation, which resolved after treatment cessation. The Huntington’s Study Group reported a patient in their tetrabenazine group who committed suicide (8). Other studies have indicated that tetrabenazine is not associated with suicide (9). Dorsey et al. (10) reported that in 1360 patients with HD who were taking tetrabenazine, they found no association of tetrabenazine with increased risk of suicidal ideation, suicide attempts, suicide or depressed mood. Self-poisoning with tetrabenazine is rarely reported. A woman aged 27 years was reported to have experienced sedation only, with no significant sequelae, after ingestion of 1 gram of tetrabenazine (11). Also in an efficacy study, one out of 31 patients using tetrabenazine discontinued therapy because of self-poisoning (12). The most common acute adverse effects are reversible when the dose is decreased and include drowsiness/sedation, weakness, parkinsonism, depression, and acute akathisia (9,13). Other much rarer adverse effects include insomnia, nervousness/anxiety, nausea and vomiting, tremor, memory problems, confusion, “trance-like/ zombie,” orthostatic hypotension, balance and gait difficulties, dizziness, diarrhea, headaches, hallucinations, paresthesias, pharyngeal spasm and pain, blurred vision, panic attacks, and paranoia (13). There are no reports of significant persistent longterm changes (13). 176 Bayram et al.; Uneventful Recovery from a Suicide Attempt with Tetrabenazine An important limitation of this case report is the inability to report the blood level of tetrabenazine. It may have been helpful to discuss the amount of tetrabenazine in the blood that lead to the reported clinical conditions. Future studies may benefit from assessing the adverse effects for different doses of tetrabenazine. Patients with HD benefit from tetrabenazine regarding the symptomatic treatment of their chorea. Fortunately, depression caused by tetrabenazine is reported to be responsive to antidepressants (14). However, physicians should be alert to its adverse effects, which include depression and increased suicide risk, and instead of stopping tetrabenazine, concomitant antidepressant use should be considered if necessary. Authorship Contributions Informed Consent: Consent form was filled out by the participant, Concept: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı, Design: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı, Data Collection or Processing: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı, Analysis or Interpretation: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Literature Search: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Writing: Ece Bayram, Fatma Nazlı Durmaz, Muhittin Cenk Akbostancı, Peer-review: Externally peer-reviewed. Conflict of Interest: The authors declare no conflict of interest, Financial Disclosure: The authors declare that this study has received no financial support. References 1. Hamilton JM, Salmon DP, Corey-Bloom J, Gamst A, Paulsen JS, Jerkins S, Jacobson MW, Peavy G. Behavioural abnormalities contribute to functional decline in Huntington's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:120-122. 2. Huntington G. On chorea. Med Surg Rep 1872;26:317-321. 3. McLellan DL, Chalmers RJ, Johnson RH. A double-blind trial of tetrabenazine, thiopropazate and placebo in patients with chorea. Lancet 1974;26:104-107. 4. Schoenfeld M, Myers RH, Cupples LA, Berkman B, Sax DS, Clark E. Increased rate of suicide among patients with Huntington's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:1283-1287. 5. Farrer LA. Suicide and attempted suicide in Huntington disease: implications for preclinical testing of persons at risk. Am J Med Genet 1986;24:305-311. 6. Robins Wahlin TB, Backman L, Lundin A, Haegermark A, Winblad B, Anvret M. High suicidal ideation in persons testing for Huntington's disease. Acta Neurol Scand 2000;102:150-161. 7. Shen V, Clarence-Smith K, Hunter C, Jankovic J. Safety and efficacy of tetrabenazine and use of concomitant medications during long-term, openlabel treatment of chorea associated with Huntington's and other diseases. Tremor Other Hyperkinet Mov (NY) 2013:3. 8. Huntington Study Group. Tetrabenazine as antichorea therapy in Huntington disease: a randomized controlled trial. Neurology 2006;66:366-372. 9. Paleacu D. Tetrabenazine in the treatment of Huntington’s disease. Neuropsychiatr Dis Treat 2007;3:545-551. 10.Dorsey ER, Brocht AF, Nichols PE, Darwin KC, Anderson KE, Beck CA, Singh S, Biglan KM, Shoulson I. Depressed mood and suicidality in individuals exposed to tetrabenazine in a large Huntington disease observational study. J Huntingtons Dis 2013;2:509-515. 11. Kidd DW, McLellan DL. Self-poisoning with tetrabenazine. Br J Clin Pract 1972;26:179-180. 12.Yero T, Rey JA. Tetrabenazine (Xenazine), An FDA-approved treatment option for Huntington's disease-related chorea. PT 2008;33:690-694. 13.Jankovic J, Beach J. Long-term effects of tetrabenazine in hyperkinetic movement disorders. Neurology 1997;48:358-362. 14. Soutar CA. Tetrabenazine for Huntington’s chorea. Br Med J 1970;4:55. DOI:10.4274/tnd.93899 Turk J Neurol 2015;21:177-8 Images in Clinical Neurology / Klinik Görünüm Isolated Complete Horizontal Gaze Palsy and Multiple Sclerosis İzole Tam Horizontal Bakış Paralizisi ve Multipl Skleroz Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Mehmet Güney Şenol, Rıfat Erdem Toğrol, Mehmet Fatih Özdağ, Serkan Demir Gülhane Military Medical Academy Haydarpaşa Training Hospital, Department of Neurology, İstanbul, Turkey Keywords: Multiple sclerosis, bilateral horizontal gaze palsy, clinical isolated syndrome Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz, iki yanlı horizontal bakış paralizisi, klinik izole sendrom Introduction A male patient aged 24 years, was referred to our clinic with vision problems, diplopia, difficulty in seeing faces. The patient was also unable to move his eyes. The patient reported that he could not recognize the face of his friend and was not being able to see objects clearly after having an exhausting, sleepless night. His previous medical history and family medical history were unremarkable. In the neurologic examination, horizontal eye movements could not be made, vertical eye movements and convergence were normal. The rest of the neurological examination was normal. In the caloric test, no horizontal eye movement was observed after the application of cold water to either ear (Figure 1). Cranial magnetic resonance imaging (MRI) revealed multiple demyelinating lesions including lesion in the inferior medial part of pons (base of fourth ventricle) stretching bilaterally (Figure 2). Cervical spinal MRI, cerebrospinal fluid study and the other laboratory investigations were normal. The patient was diagnosed as having clinically isolated syndrome. The patient was given 1000 mg iv. methylprednisolone therapy for ten days and the horizontal eye movements improved almost completely. Later, the patient was diagnosed as having relapsing-remitting multiple sclerosis owing to his clinical course. Horizontal eye movements start from impulses that arise from the frontal eye field and reach the paramedian pontine reticular formation (PPRF) in the pontine tegmentum (1). The area Figure 1. Eye movements of the patients to all directions (from up to down; looking down, looking up, looking right, looking left and convergence) Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Hakan Tekeli MD, Gülhane Military Medical Academy Haydarpaşa Training Hospital, Department of Neurology, İstanbul, Turkey Phone: +90 505 826 44 56 E-mail: [email protected] Received/Gelifl Tarihi: 10.06.2015 Accepted/Kabul Tarihi: 24.08.2015 177 Turk J Neurol 2015;21:177-8 affected in the pontine tegmentum in our case involved these areas bilaterally. Visual disorders; diplopia, defects of adduction and Tekeli et al.; Isolated Complete Horizontal Gaze Palsy and Multiple Sclerosis abduction and less commonly, one-and-a-half syndrome are seen in multiple sclerosis (2). Bilateral complete horizontal gaze palsy due to the bilateral involvement of the PPRF and/or 6th nerve nucleus, on the other hand, is very rare. There are two cases in the literature but only with bilateral partial gaze palsy as a presenting symptom of multiple sclerosis (3,4). Bourre et al. (3) named this clinical scenario as 1+1 syndrome. Structures for horizontal gaze occupy a small area in the pons and the affected structures can usually be determined by the type of clinical image. Authorship Contributions Concept: Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Design: Hakan Tekeli, Serkan Demir, Data Collection or Processing: Hakan Tekeli, Mehmet Güney Şenol, Analysis or Interpretation: Hakan Tekeli, Rıfat Erdem Toğrol, Literature Search: Hakan Tekeli, Mustafa Tansel Kendirli, Mehmet Güney Şenol, Rıfat Erdem Toğrol, Mehmet Fatih Özdağ, Serkan Demir, Writing: Hakan Tekeli, Peer-review: Internal peer-reviewed. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors, Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. References Figure 2. Cranial magnetic resonance fluid attenuation inversion recovery sequence: Hyperintense lesion at inferior medial part of pons can be seen at axial and sagittal sections (white arrows) 178 1. Hanson MR, Hamid MA, Tomsak RL, Chou SS, Leigh RJ. Selective saccadic palsy caused by pontine lesions: clinical, physiological, and pathological correlations. Ann Neurol 1986;20:209-217. 2. Lublin FD. Clinical features and diagnosis of multiple sclerosis. Neurol Clin 2005;23:1-15. 3. Bourre B, Collongues N, Bouyon M, Aupy J, Blanc F, Speeg C, de Seze J. A case of bilateral horizontal gaze ophthalmoplegia: The 1+1 syndrome. Rev Neurol (Paris) 2010;166:1028-1031. 4. Kipfer S, Crook DW. Isolated bilateral horizontal gaze palsy as first manifestation of multiple sclerosis. Mult Scler 2014;20:754-755. Nörolojide Öne Çıkanlar Frontiers in Neurology Tuncay Gündüz, Halil İbrahim Akçay, Murat Kürtüncü İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye İnme Sonrasında Çok Erken Mobilizasyon yaklaşım olabilir. Sıçanlarda yapılan çalışmalarda erken ve yoğun mobilizasyonun beyin hasarını artırdığının gösterilmesine rağmen, Faydalı mı? İnme sonrasında hastaların erken dönemde mobilize edilmesinin faydalı olduğuna inanılmasına rağmen şimdiye kadar bu konuda yapılmış kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır. Bernhardt ve ark. (1) 2015 Nisan ayında Lancet Neurology dergisinde yayınladıkları çalışmalarında bu konuyu aydınlatmaya çalışmışlardır. Bunun için beş ülkedeki 54 inme ünitesinde hastalar akut inme sonrası olağan bakım alan veya çok erken dönemde mobilize edilen iki gruba randomize edilmiştir. Çalışmaya 2,104 inme hastası alınmış ve hastalardan 1,054'ü ilk 24 saatte mobilize edilmiş, geri kalan 1,050 hastaya da standart bakım uygulanmıştır. Çalışmanın birincil sonlanım noktası olarak 3. ay modifiye Rankin skoru 0-2 arasında olan hastaların oranlarının karşılaştırılması olarak belirlenmiştir. Mobilizasyon prosedürü, inmenin ilk 24 saatinde en az 4 kez oturma, ayakta durma veya yürüme aktivitelerinin uygulanması olarak belirlenmiş ve aktivitelerin dozu hastaların klinik durumuna göre ayarlanacak şekilde serbest bırakılmıştır. Sonuçta ilginç olarak, erken mobilize edilen gruptaki hastalarda geç mobilize olan gruba göre daha kötü iyileşme oranlarının olduğu görülmüştür (erken mobilize edilen grubun %46‘sı, olağan bakım alan hastaların %50’si; p=0,004). Bununla beraber gruplar arasında yardımsız yürümeye kadar geçen süreler aynı bulunmuş, 3. ay sonunda erken mobilize edilen grupta ölüm oranının %8, diğer grupta ise %7 olduğu saptanmıştır. Bu çalışma şimdiye kadar yapılan en büyük kontrollü akut inme rehabilitasyon çalışması olmuştur. İnme bakım kılavuzları incelendiğinde 30 kılavuzun 22’sinde çok erken mobilizasyonun önerildiği ancak protokolün nasıl olması gerektiğinin belli olmadığı görülmektedir. Bu çalışmanın gösterdiği en önemli sonuç ise ilk 24 saatte yapılan yüksek yoğunlukta mobilizasyonun olağan bakımdan daha iyi sonuçlar vermediği yönünde olmuştur. Ancak olağan bakımın da kompleks olması ve bazen çok erken başlanması nedeni ile hastalara sadece olağan bakım önermek çok basit bir yeni çalışmalar ve metaanalizler, mobilizasyona ne kadar erken başlanırsa olumlu etkinin o kadar fazla olduğunu öne sürmektedir. Bu aşamadan sonra iki önemli soru ortaya çıkmaktadır; akut inme sonrası rehabilitasyon ne zaman başlanmalı ve neleri içermelidir? Gelecekte yapılacak çalışmalarla bu soruların yanıtlarının bulunmasının, inme rehabilitasyonunun kapsamınında önemli değişiklikler yapması olası gözükmektedir. Kaynak 1. AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan G. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:46-55. Merkezi Sinir Sisteminde Lenfatik Dolaşım Var mı? İlk olarak 1914 yılında Weed (1) hücresel atık ve metabolitlerin, interstisyel boşluktan beyin omurilik sıvısına (BOS) sızdığı ve sonrasında araknoid villuslar tarafından emilerek sistemik dolaşıma geçtiğini öne sürmüşlerdir. BOS dolaşımına basitçe bir çeşit boşaltım sistemi özelliği atfeden bu model şimdiye kadar geçerliliğini korumuştur. Bu modelde BOS bulunduğu subaraknoid boşluktan, araknoid granülasyonlar ile dural sinuslere ve kranyal sinirlerin perinöral boşlukları ile nazal mukoza ve boyun bölgesindeki periferik lenf damarlarına ulaşmaktadır (2). Ancak son bulgular merkezi sinir sisteminde (MSS) bağımsız bir lenfatik dolaşım sisteminin varlığını düşündürmektedir. Bunlardan ikisinde intravenöz işaretleyicileri tutmayan ve lenfatik damar endotel hücrelerinde eksprese edilen LYVE1, PROX1 ve VEGRF3 belirteçlerine sahip, dural sinüslerle ilişkili damar yapıları saptanmıştır. Yine bu çalışmalarda BOS ve interstisyuma verilen işaretleyicilerin hızla bu yapılara ulaştığı gösterilmiştir (3,4). Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Kürtüncü, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye E-posta: [email protected] 179 Turk J Neurol 2015;21:179-81 Bu lenfatik yolda BOS subaraknoid mesafeden periarteryel boşluk aracılığı ile parenkim içine girmekte ve arter pulsasyonu ile ilerlemekte, sonrasında astroglial su kanalı aquaporin-4 aracılığı ile interstisyel boşluğa geçmekte ve yakındaki perivenöz boşluğa difüze olmak ve ilerlemek sureti ile dural sinüslerle ilişkili lenfatik damarlara ve bu yol ile servikal lenf nodlarına boşalmaktadır. Bu yol üzerinde önemli rol oynayan astroglial hücrelerin varlığı nedeni ile gilenfatik sistem (glymphatic system) olarak isimlendirilmiştir (2). Bu modeldeki bir probleme ise dikkat çekilmelidir. Bu yolun servikal lenf nodlarında sona erdiği düşünülürse menenjit ya da diğer MSS enfeksiyonlarının servikal lenfadenopatiye yol açması gerektiği düşünülebilir. İlginç olarak servikal lenf nodlarına drenajı sağlayan bu lenf damarları bağlandığında, dural lenfatik yapıların genişlediği ve T lenfositlerinin bu bölgelerde biriktiği görülmüştür. Şu aşamada bu alternatif yolun esas fonksiyonu net değildir. Ancak daha önce immün ayrıcalıklı olarak bilinen MSS’nin antijen ve immün hücrelerinin sistemik dolaşıma rahatça geçebildiği görüşü oluşmaya başlamıştır. Bu durum kronik inflamatuvar hastalıkların immünopatogenezi hakkındaki mevcut bilgi ve düşüncelerimizi yakın gelecekte değiştirecek bilgilere ulaşmamıza neden olacak gibi durmaktadır. Kaynaklar 1. Weed LH. Studies on cerebro-spinal fluid. No. III: The pathways of escape from the subarachnoid spaces with particular reference to the arachnoid villi. J Med Res 1914;31:51-91. 2. Iliff JJ, Goldman SA, Nedergaard M. Implications of the discovery of brain lymphatic pathways. Lancet Neurol 2015;14:977-979. 3. Louveau A, Smirnov I, Keyes TJ, Eccles JD, Rouhani SJ, Peske JD, Derecki NC, Castle D, Mandell JW, Lee KS, Harris TH, Kipnis J. Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels. Nature 2015;523:337-341. 4. Aspelund A, Antila S, Proulx ST, Karlsen TV, Karaman S, Detmar M, Wiig H, Alitalo K. A dural lymphatic vascular system that drains brain interstitial fl uid and macromolecules. J Exp Med 2015;212:991-999. Myasthenia Graviste Anti-Agrin Otoantikorlarının Rolü Var mı? Myasthenia gravis (MG) hastalarının %80’inde asetilkolin reseptör antikoru (anti-AchR) vardır. Bunun yanında, direkt reseptörü hedef almayan ancak reseptörlerin nöromüsküler kavşakta (NMK) agregasyonunu sağlayan proteinlerden biri olan kas spesifik kinaza (MuSK) karşı antikorlar da MG'ye neden olmaktadır. Anti-AchR antikoru negatif olan MG olgularının yaklaşık olarak yarısından anti-MuSK antikoru sorumludur. Ayrıca son dönemlerde MuSK ile benzer işi yapan lipoprotein reseptör ilişkili protein 4‘ün (LRP4) potansiyel bir hedef olabileceği de öne sürülmüştür. Gasperi ve ark. (1) 2014'ün Haziran ayında Neurology dergisinde yayınlanan çalışmalarında, LRP4’ün ligandı olan ve aynı zamanda MuSK‘u aktive eden ve böylece AchR agregasyonunda kilit rol oynayan ekstraselüler matriks proteini agrine karşı olan antikorların MG‘deki rolünü araştırmışlardır. Bilindiği üzere agrini kodlayan ARGN genindeki mutasyonlar insan ve farelerde NMK’daki iletimi bozarak konjenital miyastenik sendroma yol açmaktadır. 180 Gündüz ve ark.; Nörolojide Öne Çıkanlar Araştırıcılar çalışmalarında 15 anti-MuSK antikoru pozitif, 9 anti-AchR antikoru pozitif ve 30 seronegatif jeneralize MG hastasının serumlarını kullanmışlardır. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ile mini-agrin antikorlarına, insan mini-agrini ile transfekte edilmiş 293HEK hücreleri ve erişkin fare NMK'sında immünhistokimya ile boyanmaya bakılmış ve bulgular 16 sağlıklı serumla karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak; 14 hastanın serumunda anti-LRP4 antikoru pozitif bulunmuş, 5 hastanın serumunda da anti-agrin antikoru bulunmuştur. Bunların 4’ü aynı zamanda anti-MuSK antikoru pozitif iken, ikisi aynı zamanda zayıf düzeyde anti-LRP4 antikoru pozitiftir. Her iki grup karşılaştırıldığında anti-agrin pozitifliği anlamlı (p<0,05) olup, kontrol ve seronegatif serumlar arasında farklılık bulunmamıştır. Anti-agrin antikorları ve anti-agrin pozitif serumlardan üçü fare nöromüsküler kavşağını değişik yoğunluklarda boyayarak çapraz reaksiyon göstermiştir. Yazarlar bu bulgularla MG hastalarının küçük bir bölümünde doğal agrine bağlanan otoantikorlar olduğu ve bunların MG’de nöromüsküler iletimin bozulmasında rolünün olabileceği sonucuna ulaşmışlardır. ELISA’da kullanılan mini-agrin, kendi başına fonksiyonel olmasına rağmen, doğal agrinin bazı epitoplarını içermediğinden bazı anti-agrin pozitif serumların gözden kaçmış olması da mümkün gözükmektedir. Anti-agrin antikoru pozitif olan 5 serumda da aynı zamanda diğer nöromüsküler bileşke antikorları da saptanmıştır. Yazarlara göre bu birliktelik klinik farklılık ve hastalık şiddetini açıklamakta önemli olabilir. Günümüzde anti-agrin antikorlarının MG'deki kas zaafına olan patogenezdeki etkisi bilinmemektedir. Ayrıca de novo değil ama hasarlanmış NMK’dan çıkan neoantijenik epitoplara karşı ortaya çıkma ihtimali de mevcuttur. Bundan başka zaten düşük titrede olmaları ve hastalarda diğer antikorların aynı anda bulunmaları, anti-agrin antikorlarının hastalığa hiç katkı yapmama olasılığını da akla getirmektedir. Ancak agrinin sinir iletimindeki rolünün önemi ve in vitro ortamdaki etkisi, daha büyük olgu serilerinde araştırılmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. Kaynak 1. Gasperi C, Melms A, Schoser B, Zhang Y, Meltoranta J, Risson V, Schaeffer L, Schalke B, Kröger S. Anti-agrin autoantibodies in myasthenia gravis. Neurology 2014;82:1976-1983. Multipl Sklerozda Yeni Bir Tedavi: Daklizumab High Yield Process İnsanlaştırılmış monoklonal antikor olan daklizumab, yüksek afiniteli interlökin 2 (IL-2) reseptör alfa altünitesine (CD25) bağlanarak IL-2 aracılı sinyal iletiminin orta afiniteli reseptörler aracılığıyla yapılmasını sağlar. Multipl skleroz (MS) hastalarında daklizumabın etkin olabileceğine ait hipotez, MS’in patogenezinde CD25+ efektör T hücrelerinin anahtar mediatör olarak görev aldığına ait çalışmalar sonucunda oluşmuştur. Ayrıca bu hücreler CD56+ doğal öldürücü hücreleri arttırıp, lenfoid doku indükleyici hücreleri baskılayarak da immünolojik etki göstermektedir. Daklizumab high yield process (HYP), ilk üretilen formlarına göre daha az antikor ilişkili sitotoksisite yapmaktadır. Gündüz ve ark.; Nörolojide Öne Çıkanlar Kappos ve ark. (1) New England Journal of Medicine’de 2015 yılında yayınlanan Daclizumab HYP çalışmalarında Daklizumab HYP ile interferon beta-1a’nın etkinliklerini karşılaştırmıştır. Yirmi sekiz ülkeden 144 farklı merkezde yapılan bu çalışmaya toplam 1,841 hasta dahil edilmiştir. Çalışmada hastalar iki gruba randomize edilmiştir. Hastaların bir kısmı 4 haftada bir 150 mg sc. daklizumab HYP ve bir kısmı da haftada bir 30 µg im. interferon beta-1a tedavisi almıştır. Çalışmanın birincil sonlanım noktası yıllık relaps hızlarının (YRH) karşılaştırılmasıdır. İkincil sonlanım noktaları ise yeni gelişen veya büyüyen T2 lezyon yükü, kalıcı özürlülük oranları ve Genişletilmiş Özürlülük Durum Ölçeği (Expanded Disability Status Scale, EDSS) puanlarındaki artışın karşılaştırılmasıdır. Çalışmaya 18-55 yaş arası, McDonald 2005 kriterlerine uyan, EDSS değerleri 0-5,0 arasında olan, son 3 yıl içerisinde 2 veya daha fazla atak geçiren ve bu ataklardan en az birinin son 1 yıl içerisinde olduğu hastalar dahil edilmiştir. Çalışma sonunda YRH ve yeni veya büyüyen T2 lezyon sayısının daklizumab HYP grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha az olduğu saptanmıştır (0,22'ye karşın 0,39; ARR Turk J Neurol 2015;21:179-81 değerinde %45 oranında azalma, p<0,001; T2 lezyon yükü daklizumab HYP grubunda %54 oranında daha az; p<0,001). Çalışmada ayrıca kontrast tutan lezyon sayısı, T1 lezyon yükü ve ortalama yıllık beyin parankim kaybı yüzdesi açısından da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar gözlenmemiştir. Yan etki profili açısından enfeksiyon riski, deri reaksiyonları ve karaciğer enzimlerinin yükselmesi daklizumab HYP alan grupta interferon alan gruba göre daha yüksek oranda görülmüştür. Özetle daklizumab HYP düşük doz im. interferona göre daha etkin olmakla birlikte, yan etkileri daha sık olarak ortaya çıkmaktadır. Önümüzdeki yıl içinde ruhsatlanması beklenen bu tedaviyi kullanırken bu faktörün göz önünde bulundurulması önemlidir. Kaynak 1. Kappos L, Wiendl H, Selmaj K, Arnold DL, Havrdova E, Boyko A, Kaufman M, Rose J, Greenberg S, Sweetser M, Riester K, O'Neill G, Elkins J. Daclizumab HYP versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2015;373:1418-1428. 181 Kongre ve Toplantılardan İzlenimler Meeting Highlights Organizasyon komitesi adına Prof. Dr. Hadiye Şirin, Prof. Dr. Mehmet Akif Topçuoğlu ve Doç. Dr. Ethem Murat Arsava Bu yıl altıncısı düzenlenen Nörolojik Yoğun Bakım Sempozyumu, içerdiği dört kurs (Nöroyoğun bakımda ultrasonografi kursu, ileri kardiyak yaşam desteği kursu, nöroyoğun bakım hemşireliği kursu ve nöronutrisyon kursu), iki uydu sempozyumu ve altı bilimsel oturum ile 15-18 Ekim 2015 tarihlerinde Marmaris’te gerçekleştirildi. Toplamda 234 kişinin katılımı ile gerçekleşen sempozyumda 45 poster bildirisi sunuldu. Sempozyum öncesi kursların ilki Nöroyoğun Bakım Hemşireliği kursu idi. Nöroyoğun bakımda değerlendirme, hemşirelik bakımı ve yoğun bakımda sık görülen hastalıkların tartışıldığı oturumlara, tamamı Türk Nöroloji Derneği’nin desteğiyle 78 hemşire arkadaşımız katılma fırsatı buldu. Bu kursa paralel olarak yürütülen ve Türk Acil Tıp Derneği işbirliği ile gerçekleştirilen Nöroyoğun Bakımda Ultrason Kursu ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kursu, hem teorik eğitim hem de pratik uygulamalarıyla nöroloji araştırma görevlileri ve uzmanları tarafından büyük bir ilgiyle karşılandı. Yoğun bakım ve nöroloji pratiğinde yadsınamaz önemi olan beslenmeye yönelik olarak yapılan son kurs ise bu alanda yaşadığımız sorunların interaktif bir şekilde tartışılması ve nörologlar arasında farkındalığın arttırılması bakımından büyük bir önem taşımaktaydı. Sempozyum bünyesinde yurt dışından iki meslektaşımızı misafir etme fırsatı bulduk. Mayo Clinic (Rochester, MN, ABD) Nörolojik Bilimler Yoğun Bakım Ünitesi’nin direktörlüğünü yapmakta olan Dr. Alejandro A. Rabinstein yoğun bakımlarda sıklıkla görülen ve tanı ve tedavi yaklaşımları açısından klinisyenleri oldukça zorlayan santral ateş konusunda ayrıntılı bir sunum yaptı. İkinci konuşmasında ise odaklandığı konu yoğun bakımda yakın izlem 182 gerektiren serebellar iskemi ve kanamalarda temel tedavi prensipleri idi. İkinci yabancı konuşmacımız Belçika’daki Université Libre de Bruxelles bünyesindeki Hospital Erasme’de yoğun bakım çalışmalarını sürdürmekte olan Dr. Fabio Silvio Taccone idi. Nörolojik yoğun bakım hastalarında multimodal görüntüleme ile elde edilecek farklı ipuçlarının kompleks fizyopatolojik süreçleri nasıl aydınlatabileceği ve tedaviyi yönlendirebileceği konusunda ilginç ve çok öğretici bir sunum gerçekleştirdi. Diğer konuşmasının konusu olan sepsis sürecinde santral sinir sistemi etkilenimleri hem akut, hem kronik dönemdeki etkileri nedeniyle sepsisin nörologlar ve nörolojik yoğun bakım çalışanları tarafından yakından izlenmesi gereken bir konu olduğu gerçeğini bir kez daha vurguladı. Yurt içindeki nörolojik yoğun bakımlarda çalışmalarını sürdürmekte olan hocalarımız tarafından gerçekleştirilen diğer oturumlarda yoğun bakımlarda sık görülen nörolojik ve sistemik hastalıklar ayrıntılı bir şekilde tartışıldı. Yoğun bakım pratiği ile özdeşleşen mekanik ventilasyona yönelik oturum ve nörolojik yoğun bakım ile kombine edilmediğinde varlığı düşünülemeyecek girişimsel nöroloji oturumları büyük ilgi toplayan oturumlar arasındaydı. Başarılı bir şekilde gerçekleştirdiğimiz sempozyum ve büyük bir mutlulukla gözlemlemiş olduğumuz artan katılım oranları nörolojik yoğun bakımların varlığının önemini bir kez daha gözler önüne sermiştir. Temeli çok sağlam olan bu yapının önümüzdeki yıllarda gelişmesini ve yaygınlaşmasını görmek en büyük dileğimizdir. Bu bağlamda, bu güzel ve verimli etkinliğin gerçekleşmesine katkı sağlayan Türk Nöroloji Derneği başta olmak üzere tüm sponsorlara, tüm konuklarımıza ve tüm katılımcılara tekrar teşekkür ederiz. 2015 Hakem Dizini - 2015 Referee Index Akif Mehmet Topcuoğlu Gülsen Yıldız Babacan Nebil Yıldız Ayşe Kocaman Sağduyu Güney Mehmet Şenol Nefati Kıylıoğlu Ayşe Tokçaer Bora Hadiye Şirin Nerses Bebek Ayşegül Gündüz Hakan Kaleağası Neşe Çelebisoy Babür Dora Haşmet Hanağası Nilüfer Barlas Birsen İnce Hatice Karasoy Bülent Müngen Hayriye Küçükoğlu Nilüfer Kale Demet Kınay Hilmi Uysal Duygu Gezen Ak İbrahim Öztura Elif Aydınlar Ilgaz İsmet Melek Elif Kocasoy Orhan Kayıhan Uluç Emre A. Öge Kubilay Varlı Erdem Tüzün Leyla Kıraç Baysal Erdinç Dursun Mehmet Aygüneş Fehim Arman Murat Ethem Arsava Tulay Kansu Feza Deymeer Mustafa Bakar Tuncay Gündüz Figen Gökçay Mustafa Ertaş Yahya Çelik Figen Hanagasi Mustafa Seçkin Zekeriya Alioğlu Filiz Koç Müge Özkan Yemişçi Zeliha Matur Gülçin Benbir Şenel Naz Seher Yeni Zeynep Tüfekçioğlu Özlem Taşkapılıoğlu Pınar Dikmen Yalınay Pınar Tektürk Reha Hidayet Kuruoğlu Semih Ayta Şükrü Torun Tuğrul Hüseyin Atasoy 2015 Yazar Dizini - 2015 Author Index Adem Yıldırım...................................................................................95 Adile Özkan.....................................................................................154 Ahmet Demir...................................................................................171 Ahmet Mithat Tavlı...........................................................................37 Aka Uluğ Trakyalı..............................................................................13 Ali Ayata............................................................................................79 Ali Rıza Sonkaya..............................................................................131 Alperen Erdoğan..............................................................................124 Ansul Mittal.....................................................................................127 Anwar Rawandi................................................................................159 Aslı Köşkderelioğlu............................................................................13 Aslı Tuncer Kurne..............................................................................98 Aslıhan Baran.....................................................................................85 Aydın Kaya........................................................................................22 Ayhan Tekiner....................................................................................31 Aylin Bican......................................................................................112 Aynur Yurtseven..............................................................................138 Ayşe Deniz Elmalı............................................................................119 Ayşe Devrim Başterzi.........................................................................68 Ayşegül Gündüz..........................................................................74,119 Aysun Soysal....................................................................................104 Aytül Mutlu.......................................................................................62 Başak Yılmaz.....................................................................................74 Bedile İrem Tiftikçioğlu..............................................................22,144 Behiye Özer......................................................................................102 Bektaş Korkmaz...............................................................................135 Belgin Petek Balcı..............................................................................62 Besime Utku......................................................................................77 Betül Baykan....................................................................................147 Birgül Baştan...................................................................................144 Birsen İnce.......................................................................................135 Buket Özkara...................................................................................168 Burcu Ekmekçi...................................................................................95 Burcu Selbest Demirtaş......................................................................22 Canan Togay Işıkay..........................................................................159 Çağrı Mesut Temuçin.........................................................................98 Çağrı Ulukan....................................................................................159 Deepak Jain......................................................................................127 Deniz Bayındırlı.................................................................................16 Destina Yalçın..................................................................................171 Didem Taşkın.....................................................................................37 Dilek Necioğlu Örken........................................................................49 Dursun Kırbaş..................................................................................165 Ebru Erbayat Altay.............................................................................37 Ece Bayram......................................................................................175 Ece Gültekin....................................................................................141 Eda Kılıç Çoban...............................................................................104 Emel Oğuz Akarsu...........................................................................171 Emre Ayar..........................................................................................16 Erdal Seren.......................................................................................124 Erhan Nalçacı.....................................................................................81 Ersin Kasım Ulusoy............................................................................16 Esra Battaloğlu.................................................................................124 Faik Budak.......................................................................................168 Fatma Candan..................................................................................154 Fatma Gamze Demirel......................................................................141 Fatma Nazlı Durmaz........................................................................175 Fatoş Sibel Ertan...............................................................................119 Feray Karaali-Savrun..........................................................................74 Ferhat Harman...................................................................................55 Feriha Özer.........................................................................................62 Figen Söylemezoğlu............................................................................98 Fikret Aysal........................................................................................37 Fulya Eren........................................................................................165 Fünüzar Yıldırım...............................................................................13 Gökhan Yılmaz..................................................................................55 Gönül Özay......................................................................................165 Gülçin Benbir Şenel.........................................................................135 Gülin Sünter....................................................................................171 Gülsün Ersen......................................................................................74 Günay Gül.......................................................................................165 Güzide Turanlı.................................................................................141 H. K. Aggarwal................................................................................127 Hacı Taner Bulut................................................................................95 Hafize Çotur.....................................................................................159 Hakan Tekeli....................................................................................177 Hale Batur Çağlayan.........................................................................144 Halil İbrahim Akçay........................................................................179 Hasan Çelik........................................................................................55 Hasan Hatipoğlu..................................................................................1 Hasan Rıfat Koyuncuoğlu..................................................................34 Hulki Forta........................................................................................49 İbrahim Arda Yılmaz.........................................................................90 İbrahim Bora....................................................................................112 İlknur Aydın Cantürk.......................................................................154 İnci Şule Özer...................................................................................159 İrem Fatma Uludağ............................................................................22 Leyla Baysal Kıraç............................................................................147 Lütfü Hanoğlu....................................................................................37 Mefkure Eraksoy.................................................................................68 Mehmet Ali Sungur............................................................................90 Mehmet Fatih Özdağ........................................................................177 Mehmet Güney Şenol..................................................................79,177 Mehmet Zafer Berkman......................................................................55 Melek Çolak Atmaca........................................................................104 Mesude Özerden Acar.......................................................................104 Mine Hayriye Sorgun.......................................................................159 Muhammet Bahadır Yılmaz...............................................................31 Muhittin Cenk Akbostancı...............................................................175 Muhteşem Gedizlioğlu.......................................................................13 Murat Kürtüncü..........................................................................39,179 Murat Mert Atmaca............................................................................27 Mustafa Gökçe..................................................................................110 Mustafa Tansel Kendirli...................................................................177 Müge Kuzu......................................................................................159 Müjgan Güngör Hatipoğlu...................................................................1 Nesrin Helvacı Yılmaz.......................................................................37 Nevin Pazarcı.....................................................................................49 Nihal Işık.........................................................................................154 Nihat Şengeze....................................................................................34 2015 Yazar Dizini - 2015 Author Index Nilgün Erten...............................................................................42,124 Nilüfer Kale İçen..............................................................................104 Nilüfer Yeşilot Barlas.........................................................................27 Oğuzhan Çoban..................................................................................27 Okan Doğu.................................................................................90,117 Onur Osman........................................................................................7 Osman Özgür Yalın............................................................................90 Ömer Lütfi Gündoğdu.....................................................................117 Özden Kamışlı...................................................................................71 Özdil Başkan...............................................................................37,141 Özge Özen Gökmuharremoğlu.........................................................102 Özgür Öztop Çakmak.......................................................................154 Özlem Çokar......................................................................................62 Pınar Ortan........................................................................................13 Pınar Yalınay Dikmen........................................................................39 Rahşan Göçmen..................................................................................98 Rajpal Verma....................................................................................127 Ramazan Şencan...............................................................................110 Rana Karabudak...................................................................................7 Recep Sütçü........................................................................................42 Reyhan Sürmeli................................................................................171 Rıfat Erdem Toğrol...................................................................131,177 Sabiha Tezcan...................................................................................159 Sadullah Sağlam.................................................................................95 Sefer Rzayev.....................................................................................159 Sema Yumurtaş..................................................................................13 Semra Arı.........................................................................................154 Semra Yılmaz.....................................................................................31 Senem Mut.........................................................................................55 Serhan Karakılıç.................................................................................68 Serhan Sevim......................................................................................68 Serkan Demir............................................................................131,177 Serkan Kırbaş.....................................................................................34 Serpil Demirci....................................................................................42 Sibel Altınayar....................................................................................71 Sibel Canbaz Kabay..............................................................................1 Simge Aykan Zergeroğlu....................................................................81 Sunil Pawar......................................................................................127 Şefik Evren Erdener............................................................................98 Şehnaz Arıcı.....................................................................................102 Şenay Aydın.......................................................................................49 Şerefnur Öztürk................................................................................144 Tolga Tuncel....................................................................................131 Tuna Özmen....................................................................................117 Tunahan Ayaz..................................................................................154 Tuncay Gündüz................................................................................179 Uygar Utku.................................................................................77,110 Vedat Ali Yürekli...............................................................................34 Volkan Yılmaz..................................................................................159 Yahya Güvenç..................................................................................138 Yaşar Zorlu.........................................................................................22 Yeliz Karaca.........................................................................................7 Yunus Diler......................................................................................171 Yüksel Kaplan....................................................................................71 Zafer Başlar......................................................................................119 Zehra Işıl Satılmış Borucu..................................................................49 Zeynal Abidin Tak.............................................................................95 Zübeyde Aytürk.................................................................................85 2015 Konu Dizini - 2015 Subject Index Agenezi/Agenesis...............................................................................135 Ağız bakımı/Dental care........................................................................1 Ağrı/Pain..........................................................................................117 Akut bifenotipik lösemi/Acute biphenotypic leukemia�����������������������������77 Akut enflamatuvar poliradiküopati/Acute inflamatory polyradiculopathy..................................................................................74 Akut serebral enfarktüs/Acute cerebral infarction....................................50 Alternatif tedavi/Alternative therapy.....................................................13 Anosmi/Anosmia.................................................................................34 Antioksidan tedavi/Antioxidant treatment.............................................56 Arı sokması/Bee sting.........................................................................138 Asistanlık/Residency...........................................................................144 Aspergillus/Aspergillus......................................................................102 Ayna hayali hareket/Mirror movement...................................................95 Baş ağrısı/Headache......................................................................86,102 Baş dönmesi/Vertigo............................................................................86 Belirleyici faktörler/Predictive factors....................................................22 Beyin sapı hipoplazisi/Brainstem hypoplasia..........................................95 Beyin/Brain........................................................................................98 Bilinirlik/Public awareness...................................................................86 Bilişsel yıkım/Cognitive deterioration...................................................127 Bipolar bozukluk/Bipolar disorder........................................................68 Birincil ilerleyen multipl skleroz/Primary progressive multiple sclerosis.....................................................................................7 Creutzfeldt-jakob hastalığı/Creutzfeldt-jakob disease�����������������������������37 Demiyelinizasyon/Demyelination..........................................................98 Deneysel spinal kord yaralanması/Experimental spinal cord injury..........56 Diplopi/Diplopia.................................................................................74 Diş hekimliği/Dentistry.........................................................................1 Doğal seyir/Natural history..................................................................22 Doğrusal model/Linear model.................................................................7 Duygu/Emotion...................................................................................16 EEG/EEG...........................................................................................62 Eğitim/Education...............................................................................144 Eksternal otit/External otitis................................................................27 En küçük kareler yöntemi/Least squares method.......................................7 Epidermoid tümör/Epidermoid tumor....................................................31 Epilepsi/Epilepsy...........................................................................62,147 Epileptik nöbet/Seizures....................................................................127 Esansiyel tremor/Essential tremor........................................................154 Etiyoloji/Etiology.................................................................................50 Fasiyal dipleji ve parestezi/Facial diplegia with paresthesia������������������171 Fungal sinüzit/Fungal sinusitis...........................................................102 GDAP1 geni/GDAP1 gene................................................................124 Gebelik/Pregnancy.............................................................................171 Geç başlangıç/Late presentation...........................................................112 Genç iskemik inme/Young patients with ischemic stroke������������������������160 Genetik/Genetics................................................................................104 Guillain-barre sendromu/Guillain-barre syndrome...............................171 Hemimegalensefali/Hemimegalencephaly.............................................141 Hemiparezi/Hemiparesis.....................................................................127 Huntington hastalığı/Huntington’s disease...................................119,175 İki yanlı horizontal bakış paralizisi/Bilateral horizontal gaze palsy.......177 İki yanlı lokalizasyon/Bilateral distribution...........................................71 İki yanlı otonomik bulgular/Bilateral autonomic features����������������������71 İkincil ilerleyen multipl skleroz/Secondary progressive multiple sclerosis......................................................................................7 İnme nedenleri/Stroke etiology.............................................................160 İnme şiddeti/Stroke severity.................................................................160 İnme/Stroke..................................................................................43,104 İnternal karotis arter/Internal carotid artery....................................27,135 İntihar/Suicide...................................................................................175 İntrakranyal siderozis/Intracranial siderosis.........................................168 İskemik inme/Ischemic attack.............................................................138 İşitme kaybı/Hearing loss...................................................................168 Kafa tabanı osteomiyeliti/Skull base osteomyelitis...................................27 Kalıtsal nöropati/Hereditary neuropathy..............................................124 Kaşıntı/Itching....................................................................................74 Kilo kaybı/Weight loss........................................................................110 Klaritromisin/Clarithromycin...............................................................34 Klinik izole sendrom/Clinical isolated syndrome...................................177 Konvülziyon/Seizure..........................................................................138 Kore-akantositoz/Chorea-acanthocytosis...............................................119 Kore/Chorea......................................................................................119 Kortikal kurdelenme bulgusu/Cortical ribboning..................................37 Kortikosteroid/Corticosteroid................................................................68 Makrosefali/Macrocephaly...................................................................165 Mani/Mania........................................................................................68 Manyetik rezonans görüntüleme/Magnetic resonance imaging��������������141 Manyetik rezonans spektroskopi/Magnetic resonance spectroscopy...........154 Marfan/Marfan.................................................................................104 Multifokal edinilmiş demiyelinizan duysal ve motor/ Multifocal acquired demyelinating sensory and motor.................................98 Multipl skleroz tedavisi/Multiple sclerosis treatment...............................13 Multipl skleroz/Multiple sclerosis....................................1,22,68,131,177 Nefrotik sendrom/Nephrotic syndrome.................................................131 Non-hodgkin lenfoma/Non-hodgkin’s lymphoma..................................131 Nöbet tipi/Seizure type.........................................................................62 Nöroakantositoz/Neuroacanthocytosis...................................................119 Nöroenfeksiyon/Neuroinfection...........................................................117 Nöroloji/Neurology.......................................................................86,144 Nörolojik bulgular/Neurological signs.................................................138 Nöromüsküler hastalık/Neuromuscular disease.....................................117 Nöron doktrini/Neuron doctrine............................................................81 Nöropati/Neuropathy...........................................................................98 Nöropatoloji/Neuropathology..............................................................117 Obezite cerrahisi/Obesity surgery.........................................................110 Obstrüktif uyku apne sendromu/Obstructive sleep apnea syndrome...........91 Otonomik aura/Autonomic aura..........................................................147 Parkinson hastalığı/Parkinson disease....................................................16 Paroksismal hemikraniya/Paroxysmal hemicrania...................................71 Peri-iktal otonom bulgular/Peri-ictal autonomic findings���������������������147 Periodontal hastalıklar/Periodontal diseases..............................................1 Periyodik bacak hareketleri/Periodic limb movements..............................91 Peroneal nöropati/Peroneal neuropathy.................................................110 Polisomnografi/Polysomnography...........................................................91 Pontoserebellar köşe/Pontocerebellar angle..............................................31 Posterior serebral arter/Posterior cerebral artery.......................................50 Prognoz/Prognosis..................................................................22,112,160 Protrombin gen mutasyonları/Prothrombine gene mutations�������������������43 Pruritus/Pruritus.................................................................................74 Pseudomonas aeruginosa/Psödomonas aeruginosa....................................27 Rasmussen ensefaliti/Rasmussen’s encephalitis......................................127 Retiküler teori/Reticular theory.............................................................81 Risk faktörleri/Risk factors.......................................................22,43,160 Robinow/Robinow.............................................................................104 Santiago Ramon y Cajal/Santiago Ramon y Cajal..................................81 Sendrom/Syndrome.............................................................................104 Senil kore/Senile chorea.......................................................................119 Sindaktili/Syndactyly...........................................................................95 2015 Konu Dizini - 2015 Subject Index Sinirbilim/Neuroscience.........................................................................81 Subakut slerozan panensefalit/Subacute sclerosing panencephalitis...........112 Subdural hematom/Subdural hematoma.................................................77 SUDEP/SUDEP...............................................................................147 Talamus/Thalamus............................................................................154 Tamamlayıcı tedaviler/Complementary therapy.......................................13 Tanıma/Recognition..............................................................................16 Tat duyusu bozukluğu/Taste disorders..................................................34 Tedavi/Treatment................................................................31,62,68,171 Tekrarlayan ve düzelen multipl skleroz/Relapsing remitting multiple sclerosis......................................................................................7 Tetrabenazin/Tetrabenazine................................................................175 Tıkanma/Occlusion.............................................................................135 Trigeminal nevralji/Trigeminal neuralgia..............................................31 Tüberoskleroz kompleksi/Tuberous sclerosis complex..............................141 Tümefaktif/Tumefactive........................................................................98 Vakuolize megalensefalik lökoensefalopati/Vacuolating megalencephalic leukoencephalopathy.............................................................................165 Van der Knaap lökoensefalopatisi/Van der Knaap leukoencephalopathy.............................................................................165 Vertigo/Vertigo..................................................................................168 Vitamin D3/Vitamin D3.....................................................................56 Vokal kord paralizisi/Vocal cord paralysis............................................124 Yaşlı hastalar/Elderly patient................................................................62 Yüz/Face.............................................................................................16