Doç. Dr. Kaya Memişoğlu

Diz Protezi Enfeksiyonları
TOTDER SET Eğitim Toplantıları
07.05.2016
Kaya Memişoğlu
Kocaeli Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
•
•
•
•
•
Periprostetik Eklem Enfeksiyonları (PEE) en korkulan
Kontrolü zor - Her türlü önleme rağmen
Primer artroplastilerde 2%
Revizyon cerrahilerinde enfeksiyon 7-10%
Revizyonların re-infeksiyon görülme zamanı 3.6 yıl
(0.01-7.82 yıl)
• 5 yıllık mortalite oranları (2.7-18%) Meme ca, Malign
melanom, Hodgkin lenfoma ve birçok diğer ca.
türlerinden daha yüksek JBJS 2013 Zmistowski B
• PEE ekonomik yükü fazladır.
• Hastane kalış süresi X7
• Hastane masrafları 2-24 kat arası
değişebilmektedir.
• İlk iki yıl içinde PEE görülme şansı ~70%
• Revizyonların en sık 2. sebebi
• En sık erken enfeksiyonlar görülüyor.
Tahmin edilen enfeksiyon oranları
Tahmin Edilen Ekonomik Yük
PEE Tanımı
•
•
•
A.
B.
C.
MSIS (Musculoskeletal Infection Society ) 2011
ICM ( International Consensus Meeting ) 2013
52 ülke 400 uzman
Protezle ilişkili sinüs traktı varsa ;
≥2 aspirasyon materyalinden veya protez çevresinden alınan sıvı örneklerinden
fenotipi belirlenen patojen izole edilmiş ise
Aşağıdaki 6 kriterden 3’ü sağlanmış ise:
I. Yüksek ESR ve CRP veya
II. Artmış sinovyal Lökosit değeri veya (++) Lökosit esteraz test çubuğu veya
III. Artmış sinovyal PNL oranı- periferik yayma da sola kayma veya
IV. Periprostetik doku histolojisinin pozitifliği veya
V. Tek pozitif kültür
VI. Pürülan akıntı veya püy varlığında
Not: Düşük virülanslı mikroorganizmalardan Propionobacterium acnes ‘in varlığı
tek başına tanı koydurucudur.
PEE Sınıflaması (Süresine göre)
• Erken Evre 1: Postop 4-12 haftalık dönem
• Gecikmiş Evre 2: Cerrahi sonrası 3-24 aylık
• Geç Ortaya Çıkan Evre 3: Postop 2. yıldan
sonra
• Sessiz Evre 4: Enfeksiyon bulgusu olmaksızın
revizyon sırasında alınan örnekte kültür
pozitifliği ile tanınan Zimmerli et al. 2004
Erken, gecikmiş ve sessiz (1,2,4)enfeksiyonlar
eksojen kaynaklı enfeksiyonlardır ve etken
virulan S. aureus olmaktadır.
Geç (3) ortaya çıkan enfeksiyonlar ise
hematojen yayılımla ekleme ulaşırlar.
Sessiz PEE düşük virülanslı koagülaz-negatif
stafilokoklar veya Propionobacterium acnes
etkendir.
AAOS Sınıflaması Leone – Hanssen 2006
• Tip 1: + intraoperatif kültür ( 2 kültür +)
• Tip 2: Erken postoperatif kültür, post-op 1. ay
içinde
• Tip 3: Akut hematojen infeksiyon, iyi çalışan
bir artroplasti sonrası akut gelişen hematojen
yayılım
• Tip 4: Geç kronik enfeksiyon, enfeksiyon en az
1 aydır mevcut.
• Kontaminasyonda ortak kaynak hastanın cildi
ve yumuşak dokusudur.
Tanı
•
•
•
•
•
Anamnez
Fizik muayene
Görüntüleme
Serum Laboratuar
Sinovyal sıvının incelemesi
Tanı
Anamnez
• Akut PEE : Ateş, titremeyle
yükselen ateş, basamama,
istirahatte ve dinlenirken
ağrı . Yokluğu enfeksiyonu
yok saydırmaz.
• Yakın zamanlı girişim
hikayesi (diş, GIS,
genitoüriner?)
• Komorbidite: DM, obesite
• Şüphe en önemlisi
Fizik Muayene
• Sinüs traktı?
• Drenaj?
Radyoloji
• Röntgen: (Periprostetik kırık ve aseptik
gevşemeyi ayırt etmek için)
• Sintigrafi : (Tc99) Aseptik gevşemeyi ayırt
edemez
• Indium işaretli lökosit sintigrafisi: yalancı
pozitiflik, subjektif yorum
Serum ve Sinovyal Sıvı Analizi
Duyarlılık (%)
Özgüllük (%)
ESR
75
70
CRP
82- 88
74- 77
Lökosit Esteraz
81- 93
87-100
Lökosit sayısı
84- 99
80-94
Nötrofil Oranı
84 93
69- 83
Eklem sıvısı kültürü
12- 100
81- 100
Doku kültürü
100
95- 98
Kan testleri
Sinovyal testler
• Antibiyotik kullanımında kültürün antibiyotiğin
kesilmesinden sonraki 2 haftalık bekleme
periyodunun sonunda yapılması daha
uygundur.
• Prokalsitonin, IL-6, ????
Eklem Aspirasyonu
• Pre-op, Per-op alınan örneklerin kültürü
• En az 3 kez alınan örnek
• Üreme erken dönemde olmasa dahi üreme için
kültür 14 günden daha uzun bir süre beklenip
izlenmelidir!!!!
• TBC ve fungus ???
• Aseptik düşünülen olguların 4%-12 % düşük virülans
gösteren enfeksiyonlar
• Proprionibacterium acne ve peptostreptococcus için
inkübasyon süresi en az 12 gün olmalı
Frozen biyopsi
• En az 3 farklı implant çevresi örneği
• (X400) 5 büyütmede mikroskobik incelemede
>10 PNL (MSIS kriterlerinden biri)
• (- ) sonuç infeksiyonu reddettirmez.
Özel Testler (Sonikasyon, Moleküler Testler,
Biyobelirteçler)
•
•
•
•
PCR
Moleküler belirteçler
Biyobelirteçler
Sonikasyon ( implant çevresi biofilmin kültürü)
Etken prevalansı
Riskler
• Artroplasti elektif bir cerrahidir
• Aktif lokal veya kutanöz, subkutanöz, veya derin
doku infeksiyonu varlığında cerrahi en az 6 ay
ertelenmesi önerilir.
• Eski cerrahi hikayesi
• İmmünosupresif tedavi (kortikosteroid,
immünomodülatörler)
• Kontrolsüz Diabet KŞ>180mg/dl, HbA1C >7%
• Kronik hastalıkların varlığı (Kronik Karaciğer
Hastalıkları, KBY, Kronik anemi)
• Malnutrisyon ( Alb: 3.5-5.0g/dl, transferrin: 204306mg/dl, lenfosit: 800-2000/mm3)
Riskler
• Morbid obesite BMI> 40
• Depresyon (IL-6, CRH, plasma ACTH, kortizol
salınımı artıyor sonrasında da inhibe oluyor)
• Sigara kullanımı (>1paket/gün)
• Alkol kullanımı
• IV ilaç kullanımı, HIV
• Cilt sorunları
RİSKLER
Hastaya bağlı riskler
Sosyal/cerrahiye bağlı riskler
Erkek cinsiyet
Büyük, döngüsü yüksek hastaneler
BMI/Obesite
Kamu desteği alan hastalar
Yaş
Uzun süren olgular
Ek ko-morbiditeler
Artmış kan kaybı
Üriner enfeksiyonlar
Allojen kan transfüzyonu
Romatoid artrit
Antibiotikli çimentonun olmaması
Diabet
Revizyon TDP
Pre-op malnütrisyon
Acil cerrahi / plansız cerrahi
ASA risk>2
Geçirilmiş eski cerrahiler (ARİF)
Post-op komplikayonlar
Korunma
• Antibiyotik Profilaksisi
• Kesiden 1 saat önce uygula, süre uzarsa ve
kanama çoksa tekrarla
• 24 saat devam ettir
• 1. ve/veya 2. jenerasyon antibiyotikleri tercih
et
• Aşırı duyarlılıkta vankomisin
Korunma
• Ameliyathane
• Ventilasyon sistemi-mümkünse laminar akım
(tavsiye ediliyor)
• Ameliyathane trafiğini kısıtla
• Oda içi insan sayısı arttıkça bakteri sayısıda
artıyor !!!!
• Sabah ilk alın!!! (Son temizlikten sonraki ilk
hasta olsun )
Korunma
• Ameliyat öncesi temizlik mutlaka önerilmeli
(klorheksidin glukonatla öncelikli temizlik,
olmazsa sabunlanmak !!!!)
• Cilt hazırlığı (alkollü klorheksidin glutamat,
povidone-iyodin)
• Traş cerrahiden hemen önce makasla olmalı
(elektrikli traş makinası, bıçakla değil !!!!)
Korunma
•
•
•
•
Yara yerinin kapatılması
Monofilamant emilmeyen dikiş veya stapler
Ölü boşluk kalmamalı, drenler iyi çalışmalı
72 saate kadar akıntı halinde antikoagülanın
kesilmesi dahil düşünülmeli ve yara yerinin
tekrarlayan pansumanı, kompresiv bandaj,
negatif basınçlı yara yeri tedavisi uygulanmalı
• 5 günden fazla akıntı halinde
irrigasyon/debridman, yaranın yeniden
kapatılması planlanmalıdır.
Tedavi
İrrigasyon&Debridman (I&D)
• Erken (evre1) enfeksiyonlarda uygulanmalı
• Risk faktörleri olan, persistan veya tekrarlayan infeksiyonu,
yumuşak doku sorunu, immün yetmezliği, rezistan patojeni
veya polimikrobiyal infeksiyonu olan hastalara uygulamayın
• Agressive yumuşak doku temizliği yapılmalı- kanamayan tüm
doku uzaklaştırılmalı
• Debridman sırasında turnike kullanılmamalı- kanamayan
dokuları görebilmek için
• Polietilen değiştirilmeli
• Yüksek basınçlı yıkama uygulanmalı
İrrigasyon&Debridman (I&D)
• Post-op uzun süreli IV antibiotik (4-6 hafta süreyle)
sonrasında oral rifampisin ile devam edilmeli (6
hafta)
• Uzun süreli antibiotik verilen olgularda yan etkileri
unutmamalı !!!
• I&D, implantın yerinde bırakıldığı olgularda başarı
oranı 35-70%
• I&D uygulanan hastalarda daha sonra iki aşamalı
revizyon oranları da düşmektedir. !!!!
• Bu teknikte patojen eradike edilmemekte ancak
reaktivasyonu ertelenmektedir. !!!!
İki Aşamalı Değişim Artroplastisi
• Geç PEE (Evre 3) önerilir.
• Risk faktörleri olan, persistan veya tekrarlayan
infeksiyonu, yumuşak doku sorunu, immün
yetmezliği, rezistan patojeni veya polimikrobiyal
infeksiyonu olan hastalarda tüm dönemlerde de
uygulanabilir.
• Agressive yumuşak doku temizliği yapılmalıkanamayan tüm doku uzaklaştırılmalı
• Debridman sırasında turnike kullanılmamalıkanamayan dokuları görebilmek için
İki Aşamalı Değişim Artroplastisi
• Tüm implantlar ve çimento sökülür, agresif
debridman yapılır, spacer uygulanır.
• 4-6 haftalık antibioterapi sonrası artroplasti
uygulanır
• Enfeksiyon şüphesinde debridman ve spacer
uygulaması yenilenir
• Kemik kaybına dikkat edilmeli
İki Aşamalı Değişim Artroplastisi
• Debridman için özel osteotom, kesici, gigli
telleri ile tüm ölü dokuların uzaklaştırılması
için kullanılmalıdır.
• 3-6 örnek alınmalı (IM kanallar dahil)
• Basınçlı yıkama kullanılmalı
İki Aşamalı Değişim Artroplastisi
• Antibiotikli çimento : Eklem aralığını açık
tutmak, yumuşak doku kontraktürünü
önlemek, eklem içi yüksek dozda antibiotik
salınımı için
• Dinamik/statik spacer kullanılabilir.
• Masif kemik kaybında, yan bağların
çalışmadığı, yumuşak doku
rekonstrüksiyonunun gerektiği olgularda
STATİK spacer uygulanmalı
İki Aşamalı Değişim Artroplastisi
• Antibiotikli çimento uygulamasında antibiotik
sıcağa dayanıklı olmalı, çimentonun mekanik
gücünü zayıflatmamalı ( çimentonun <20%
olmalı)
• Kalıcı protezin uygulanması aşamasında ise
antibiotik <10% olmalı
İki Aşamalı Değişim Artroplastisi
• Antibiotik uygulaması: 4-6 hafta ilk 2 hafta IV
olmalı
• 2. aşama (artroplasti aşaması) öncesi 2 haftalık
antibiotiksiz bir dönem olmalı ve ESR/CRP
bakılmalı (enfeksiyonun olmadığı
doğrulanmalı)
• Aspirasyon tekrarlanabilir
İki Aşamalı Değişim Artroplastisi
• Re-implantasyon : 2. aşamanın süresi (optimal
bekleme süresi) hakkında ortak bir görüş
yok!!!!
• Yara iyileşmiş, klinik olarak hazır ise
(laboratuar parametreler açısından) hasta
tıbbi olarak hazır ise protezi uygula
• Bu aşamada yine agresiv debridmanı ekle,
kültür,frozen, histoloji yaptır ve üreme olursa
antibioterapiyi uzat
Tek Aşamalı Değişim Artroplastisi
• Avrupa’da daha yaygın /Amerika kuşkulu !
• ≥2 daha önce başarısız tek aşamalı değişim
geçirdiyse
• Sepsis( hemodinamiyi bozan), etken eradike
edilemeyecekse
• Radikal debridmanda Nörovasküler paket
enfekte ise
• Kültür(-) PEE olup uygun antibiotik tedavisi
belirlenemiyorsa
• Radikal debridman sonrası yara yeri
kapatılamıyorsa
• Yüksek virülan mikroorganizma var ve
çimentoya uygun antibiotik uygulayamıyorsan
Tek aşamalı değişim artroplastisi
KONTRENDİKEDİR!
Tedavi Algoritması
Alternatif Tedaviler
• Uzun süreli antibiotik kullanımı; yaşlı, ikincil
ameliyatları kaldıramayacak, implantlarında
gevşeme gözlenmeyen, düşük virülanslı
patojenlerde, oral antibiotiklerin
kullanılabilmesi halinde endikedir.
• Vücudun başka bölgelerinde non-infekte
implant varsa kontrendikedir.
Alternatif Tedaviler
• Eksizyon (rezeksiyon) artroplastisi:
Beklentinin düşük olduğu olgularda
• Enfeksiyon eradikasyonu 50-89%
Alternatif Tedaviler
• Artrodez : Genç aktif, extansör mekanizma
yoksa, başarısız revizyon cerrahileri sonrası,
kemik stok yetersiz ise, multi-rezistan patojen
varsa
• Çift plak, IM çivi, Eksternal fiksatör
Alternatif Tedaviler
• Amputasyon : 0.1%
• Hayatı tehdit eden sepsis, yoğun yumuşak
doku kontaminasyonu, masif kemik kaybı,
kontrol edilemeyen enfeksiyon
Sonuç
• Mükemmel yöntem yok
• Altın standart yok
• Korumak tedaviden her zaman daha kolay ve
daha ucuz
Sabrınız için teşekkür ederim