116-120 Sololunum Yolu - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

116-120 Sololunum Yolu - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

DERLEME/REVIEW
Difl Hekimli¤inde
Solunum Yolu ile Bulaflan ‹nfeksiyonlar
Spread of Airborne Infections in Dentistry
Dr. Hakan AKINCIBAY1
1
Hacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi,
Periodontoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye.
1
Department of Periodontology, Faculty of Dentistry,
University of Hacettepe, Ankara, Turkey.
Anahtar Kelimeler: Aerosoller, Solunum yoluyla bulafl,
Bakteriler, Difl hekimli¤i.
Key Words: Aerosols, Airborne, Bacteria, Dentistry.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence:
Prof. Dr. Hakan AKINCIBAY
Hacettepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi,
Periodontoloji Anabilim Dal›,
06100 S›hhiye, ANKARA/TÜRK‹YE
e-posta: [email protected]
116
ifl hekimli¤inde solunum yoluyla bulaflan birçok hastal›k vard›r. ‹nfeksiyöz ajanlar›n hastalara veya difl hekimli¤i çal›flanlar›na solunum yoluyla bulaflmas›nda rol oynayan etkenlere biyoaerosol ad› verilir. Biyoaerosoller, infeksiyon kontrolünde ve mesleki hastal›klar›n önlenmesinde göz
önüne al›nmas› gereken bafll›ca faktörlerdendir.
Difl hekimli¤inde solunum yoluyla bulaflan infeksiyonlar, hastalar, difl hekimli¤i çal›flanlar›, havaland›rma ve klimalar ile çevreden kaynaklan›r.
Hastalar ve difl hekimli¤i çal›flanlar›n›n öksürmesi
veya hapfl›rmas› sonucu oluflan aerosollere ek olarak aeratörlerin kullan›m›, ultrasonik difl tafl› temizleyicileri, su ve hava spreyleri ile lazerlerin
kullan›m›yla bakteriyel aerosoller ve damlac›klar
oluflur. Bakteriler ile di¤er infektif aerosoller ve
damlac›klar, difl tafl›, plak, birikim, dental materyaller, su spreyi, tükürük ve dental ifllemler s›ras›nda oluflan kandan meydana gelir (1).
D
Aerosol halindeki mikroorganizmalar genellikle kümeler halinde veya cans›z parçalara tutunmufl olarak ve boyutlar›na ba¤l› olarak havada as›l› kalabilirler veya h›zla çökelirler. Çap› 10 µm’den
küçük olan partiküller ç›plak gözle görülmez ve
aerosol olarak uzun süre havada as›l› kal›rlar. Aerosoller solunum yoluyla akci¤erlerdeki bronfllara
ulaflabildikleri gibi deri veya mukoz membranlarla direkt temasa geçebilirler. Dental aerosollerin
ço¤unun çap› 5 µm veya alt›ndad›r. Bu küçük par-
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120
Ak›nc›bay H.
tiküller akci¤ere girip yerleflerek solunum yolu
hastal›klar› veya di¤er sa¤l›k problemlerine yol
açar. Aerosollerden 100 µm’lik çap›yla ayr›lan parçac›klar, solunum yoluyla akci¤erlere girmek için
çok büyük olmalar›na ra¤men deri, gözler ve mukoz membranlarla temasa geçerler ve saçlara, giyim eflyalar› ile yak›n çevreye da¤›l›rlar (2-9). Tedavi öncesi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, özellikle a¤›zdan kaynaklanan bakteriyel aerosoller, dental ifllemler s›ras›nda artan oranda ortamda bulunurlar.
Ortamdaki bakteriyel kontaminasyonun seviyesi
yap›lan ifllemle de orant›l› olarak de¤ifliklik gösterir. Ultrasonik difl tafl› temizleme cihazlar›, aeratörlere göre daha yüksek konsantrasyonda aerosolün
ortaya ç›kmas›na neden olur. El aletleri ile yap›lan
difl tafl› temizli¤i ifllemlerinde ise aerosol görülmez (4,10-14).
Havaland›rmas› zay›f veya klima sistemlerinin
bak›m› iyi olmayan kliniklerde görülen fungal ve di¤er mikrobiyal mikroorganizmalar ile ürünleri, afl›r›
duyarl›l›k reaksiyonlar›, toksik etkiler ve infeksiyonlara neden olur. Yukar›daki nedenlerden dolay› klima sistemleri, bakteriyel ve di¤er mikroorganizmalar›n geçifli için bir vas›ta görevi görür (1). Difl kliniklerinde çal›flma saatlerinin bitimiyle birlikte ve klima sisteminin kapat›lmas›ndan sonra ortamda kalan baz› bakteriyel aerosoller sonraki ifl gününde
tekrar sirkülasyona girer. Havaland›rma sistemlerine ek olarak ortamdaki nem oran›, ›s› ve partikül
boyutlar› da bakteriyel aerosollerin da¤›l›m ve infeksiyon oluflturma potansiyelini etkiler (15-17).
BAKTER‹YEL AEROSOLLER‹N
KOMPOZ‹SYONU
Difl hekimli¤inde yap›lan ifllemlerde oluflan
bakteriyel aerosoller ço¤unlukla Streptococcus ve
Staphylococcus türlerinden oluflabilir (13). Ancak bu
bakteriler d›fl›nda baflka bakteriler de görülebilir.
Aktif tüberkülozlu hastalarda aeratörle yap›lan
ifllemlerde Mycobacterium tuberculosis’in aerosol partiküllerinde görüldü¤ü bildirilmifltir. Difl hekimli¤iyle ilgili ifllemlerde bakteriyel kontaminasyonun
bafll›ca kayna¤› a¤›z bofllu¤u olmas›na ra¤men difl
ünitlerine ba¤l› su borular› da potansiyel bakteri
rezervuarlar›d›r. Legionella pneumophila, M. tuberculosis, Staphylococcus aureus ile oral floray› oluflturan
gram-pozitif, hareketsiz, spor oluflturmayan kokal
bakteriler, diflle ilgili ifllemler s›ras›nda bakteriyel
aerosoller veya parçac›klar halinde yay›l›m gösterir (18,19).
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120
Difl Hekimli¤inde Solunum Yolu ile Bulaflan ‹nfeksiyonlar
Hastanelerdeki difl kliniklerinde, hastane ortam›ndan veya hastalar›n kendilerinden çapraz infeksiyonla geçen S. aureus infeksiyonlar› görülür. S.
aureus insanlar›n %30’unda normal mikrobiyal florada görülen bir bakteri olup, yerleflim yeri bafl ve
boyun bölgesi ile burun delikleridir. Cilt infeksiyonlar›na neden olan birçok toksin üreterek hastanelerdeki postoperatif yara infeksiyonlar›nda görülürler (20,21).
Çal›flma ortam›nda do¤al veya klima ile oluflturulan havaland›rma, total bakteriyel aerosollerin
konsantrasyonunu düflürücü etki yapar. Çevresel
bakteriyel kontaminasyonu ölçmek için çal›flma
saatleri sonunda belirleyici (mark›r) olarak Bacillus
türleri kullan›l›r. Bacillus türleri toprak, toz ve suda
yayg›n olarak bulunur. Is› ve birçok kimyasal maddeye dayan›kl› olan bu bakteriler difl klini¤i ortam›nda da yaflamlar›n› sürdürür (14). Bacillus türlerine ek olarak S. aureus, Staphylococcus epidermidis, di¤er Staphylococcus türleri, Streptococus salivarius, di¤er
Streptococcus türleri, Micrococcus türleri, Pseudomonas
türleri, Corynebacterium türleri ve Acinetobacter türlerinin m3 içerisindeki koloni oluflturan birim (kob)
miktar› ölçülerek havadaki bakteriyel aerosollerin
oran› incelenir. E¤er bu say› 500’ün üstünde ise zay›f havaland›rmaya iflaret eder ve önlem al›nmal›d›r (22).
SOLUNUM YOLUYLA OLUfiAN
‹NFEKS‹YONLARIN KAYNAKLARI ve
OLUfiAN ‹NFEKS‹YONLAR
Dental tedavi s›ras›nda solunum yoluyla bulaflan infeksiyonlar üç potansiyel yolla bulafl›r. Bunlar; dental alet ve cihazlar›n kullan›m›, salya ve solunum kaynakl› infeksiyonlar, operasyon bölgesindeki mikroorganizmalardan kaynaklanan infeksiyonlard›r (23).
Dental alet ve cihazlardan kaynaklanan bulafllar›n nedeni, kullan›lan çeflitli alet ve cihazlar ile
difl ünitlerine ba¤l› olan su borular›nda üreyen
mikroorganizmalard›r. Sonik ve ultrasonik difl temizleme cihazlar›, aerosol kontaminasyonunun en
büyük kayna¤› olarak kabul edilmektedir. Ek olarak, çeflitli abrazivlerle yap›lan polisaj ifllemleri, su
ve hava spreyleri, aeratörlerle veya hava abrazyonu ile yap›lan difl preparasyon ifllemleri solunum
yoluyla oluflan bulafllar›n en büyük nedenleridir.
Ayr›ca, difl ünitine ba¤l› aeratörlere, su-hava
spreylerine ve sonik-ultrasonik cihazlara su tafl›-
117
Spread of Airborne Infections in Dentistry
yan borular da bakteri, mantar ve protozoa gibi
mikroorganizmalarla kolonize olmakta ve hastalara
bu mikroorganizmalar› tafl›maktad›r. Glikokaliks
denen bir tabaka ile korunan bu mikroorganizmalar, biyofilm oluflturarak su borular›n› rezervuar
olarak kullanmaktad›r (23).
Salya ile sürekli nemli halde tutulan a¤›z ortam›, bakteri ve virüslerle büyük oranda kontamine
haldedir. Bu mikroorganizmalar›n en önemli kayna¤› dental plakt›r. Oronazal farenksin bir parças›
olan a¤›z ortam›, ayn› zamanda burun, bo¤az ve
solunum yolunun bar›nd›rd›¤› bakteri ve virüslere
de aç›kt›r. Tükürükten aerosol oluflturabilecek herhangi bir dental ifllem, tüm say›lan kaynaklardan
köken alan solunum yolu infeksiyonlar›na neden
olacakt›r. Salya ve nazofarengeal sekresyonlar
baflka patojenleri de bar›nd›r›r. Bunlar aras›nda,
so¤uk alg›nl›¤› ve grip virüsleri, herpes virüsleri,
patojenik streptokoklar ve stafilokoklar ve “Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)” görülür.
Henüz difl hekimli¤inde solunum yoluyla (veya di¤er yollarla) geçen bir SARS olgusu görülmemesine ra¤men difl hekimlerinin bu bulafl›c› viral infeksiyona karfl› dikkatli olmalar› tavsiye edilmektedir.
Aerosollerin oluflturdu¤u infeksiyonlar aras›nda en ciddi potansiyel tehlikeyi tüberküloz etkeni
M. tuberculosis oluflturur. Geçmiflte difl hekimli¤inde
mesleki bir risk olan tüberküloz, günümüzde eski
önemini kaybetmifltir. Ancak son “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” 2003 yönergesine göre difl hekimi ve di¤er difl hekimli¤i sa¤l›k çal›flanlar›n›n tüberkülozun semptomlar› ve bulaflmas› hakk›nda bilgilendirilmeleri zorunludur (24).
Aktif tüberkülozlu hastalar›n difl tedavileri, zorunlu olmad›kça infeksiyöz olmad›klar› belirlenene kadar ertelenmelidir. Hastalar antitüberküloz
tedavisi bafllad›ktan iki hafta sonra genellikle noninfeksiyöz olur (24).
Teflhis edilmemifl, aktif, infeksiyöz tüberkülozlu hastalar difl hekimleri ve di¤er hastalar için bir
risk faktörüdür (24).
Tüberküloz, infekte bireyin öksürmesi, aks›rmas› veya konuflmas› ile bulaflabilir. Ancak mikroorganizma ile temas, hastal›¤›n oluflmas› için her
zaman yeterli de¤ildir. Etken mikroorganizmaya
maruz kalan birçok bireyde pozitif deri testi ile
gösterilen latent infeksiyon görülür; ancak bu bireylerin sadece %10’unda aktif tüberküloz geliflti¤i
118
Ak›nc›bay H.
rapor edilmifltir. ‹leri yafllarda immün sistemin zay›flamas›yla veya AIDS gibi hastal›klar sonucu tüberküloz görülebilir (25).
‹nfluenza, damlac›k yoluyla bulaflan üst solunum yolu hastal›klar›ndand›r. Küçük çocuklar, immünyetmezli¤i olan kifliler ve kalp hastal›¤› olan
kiflilerde ciddi klinik tablolar oluflturabilir. Bunlar
aras›nda sekonder bakteriyel infeksiyonlar ve
pnömoni say›labilir (26,27).
ALINACAK ÖNLEMLER ve
KORUNMA YOLLARI
Difl hekimi, solunum yoluyla bulaflan infeksiyonlara karfl› hem kendisini, hem birlikte çal›flt›¤›
yard›mc› personelini, hem de hastalar›n› korumal›d›r. Ço¤u dental klinikteki kapal› klima sistemleri
düzenli bak›m gerektirmektedir. Bakteriyel aerosollerin say›s›, hava filtreleri ve ultraviyole ›fl›kla
azalt›labilmektedir (28,29).
Tüberküloz infeksiyonuna karfl› koruyucu program›n temel amac›, aktif tüberkülozlu bireyin erken dönemde saptanmas› ve duyarl› kiflilerden
izole edilerek bulaflma riskinin azalt›lmas›d›r. Difl
hekimli¤i personeli tüberkülozun teflhis ve tedavisinden sorumlu olmamalar›na ra¤men hastal›¤›n
iflaret ve belirtilerine karfl› e¤itilmelidirler. Muayenehanelerde tüberkülozun bulaflma riski oldu¤undan her difl hekimli¤i muayenehanesi kendi risk
grubunu göz önüne alarak bir tüberküloz kontrol
program› uygulamal›d›r. Bu program›n ana bafll›klar› afla¤›da ele al›nan hususlar› içermelidir:
• Periyodik olarak toplumdaki risk da¤›l›m› incelenmeli ve her muayenehane için bir tüberküloz
infeksiyon kontrol politikas› belirlenmelidir.
• Hastalarla temas içinde olan difl hekimli¤i
personeli ifle bafllad›¤›nda iki aflamal› bir tüberkülin deri testi yapt›rmal›d›r. Ortam›n risk da¤›l›m›na
göre kontroller tekrarlan›r.
• Hastalar›n ilk medikal hikayesi al›n›rken veya güncellenirken, hastalara rutin olarak tüberküloz hikayelerinin olup olmad›¤› sorulmal› ve tüberküloz semptomlar›na sahip olmad›klar› incelenmelidir.
• Tüberküloz hikayesi olan veya teflhis edilmemifl aktif tüberküloz bulgular›na sahip hastalar t›bbi yönden incelenmek için hastanelere gönderilmelidir. Bu tip hastalar difl hekimi muayenehanesinde gere¤inden uzun süre kalmamal›d›r. Di¤er
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120
Ak›nc›bay H.
hastalardan ve personelden izole edilmeli, muayene edilmedi¤i zaman maske takt›r›lmal› veya
öksürürken a¤z›n› kapatmas› önerilmelidir.
• Konsülte eden doktor hastan›n aktif tüberkülozu olmad›¤›n› belirleyene kadar hastaya sadece
elektif dental tedaviler yap›lmal›d›r.
• Aktif tüberkülozu olan veya flüphe edilen
hastalara acil dental tedavi gerekiyorsa solunum
yoluyla bulaflan infeksiyonlara karfl› izolasyon sa¤layan hastanelerde tedavisi gerçeklefltirilmelidir.
Standart maskelerin tüberküloza karfl› koruyuculu¤u yoktur. Hastay› tedavi edenlerin tek kullan›ml›k
N-95 maskesi takmalar› gerekir.
• Üç haftadan uzun süreli öksürü¤ü olan ve aktif tüberkülozla uyumlu di¤er iflaret ve semptomlara sahip olan difl hekimli¤i personeli (örn. kilo
kayb›, gece terlemeleri, halsizlik, kanl› d›flk›, anoreksi veya atefl gibi semptomlar) muayene edilmeli ve aktif tüberküloz riski ortadan kalkana veya
aktif tüberküloz dönemi sona erene kadar ifl yerine gelmemelidir (24).
Cerrahi aspiratör uçlar› ve preoperatif a¤›z hijyeni ifllemleri, bakteriyel damlac›k infeksiyonlar›ndan korunmada etkin de¤ildir. Yüksek hacimli
aspiratör uçlar›, ultrasonik cihazlarla yap›lan difl tafl› temizli¤i gibi dental ifllemler s›ras›nda bakteriyel aerosollerin veya parçac›klar›n say›s›n› azalt›r
(7-9). Yap›lacak ifllemden önce hastaya antiseptik
bir gargara kulland›r›lmas› da tedavi s›ras›nda oluflan aerosollerin say›s›n› azaltmada yararl›d›r (30).
Bu flekilde kullan›lan a¤›z gargaralar›n›n antimikrobiyal etki sürelerinin uzun olmas›na dikkat edilmelidir. Klorhekzidin glukonat›n di¤er solüsyonlara göre daha etkili oldu¤u bildirilmifltir (31). Yap›lan tedaviler s›ras›nda “rubber dam” kullan›lmas›
da bakteriyel kontaminasyonun azalt›lmas›nda etkilidir (32). Ek bir önlem de, önceki günden difl
üniti ve su borular›nda kalan suyun kontamine olabilece¤i düflünülerek sular›n tedavi öncesi ak›t›lmas› ifllemidir. Yap›lan baz› çal›flmalara göre, aerosol partiküllerinin elektrostatik yöntemlerle çöktürülmesi de mümkündür (33).
Difl klini¤inde çal›flan personelin korunma amaçl› geçerli ulusal immünizasyon takvimine göre afl›lanmas› gereklidir. Afl›lar, aerosollerle geçen bakteriyel ve viral infeksiyonlara karfl› koruma sa¤lar (1).
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120
Difl Hekimli¤inde Solunum Yolu ile Bulaflan ‹nfeksiyonlar
Cerrahi maskeler, yan korumas› olan koruyucu
gözlükler, cerrahi gömlekler ve eldivenlerin rutin
kullan›m›, bakteriyel aerosollerin giriflini önler veya parçac›klarla olan temas› azalt›r (32).
KAYNAKLAR
1. Leggat PA, Kedjarune U. Bacterial aerosols in the dental clinic: A review. Int Dent J 2001;51:39-44.
2. Jakush J. Infection control in the dental office: A realistic approach. J Am Dent Assoc 1986;112:458-68.
3. Lu DP, Zambito RF. Aerosols and cross-infection in
dental practice: A historic view. Gen Dent 1981;2:
136-43.
4. Grenier D. Quantitative analysis of bacterial aerosols
in two different dental clinic environments. Appl Environ Microbiol 1995;61:3165-8.
5. Jainkittiwong A, Langlais RP. Herpes B virus infection.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1998;85:339-403.
6. Gonzales TS, Rushing EJ. Bad news and good news:
What the dentist needs to know about transmissible
spongioform encephelopathies. Quintessence Int 1998;
29:319-21.
7. Blanquet-Glossard F, Sazdovitch V, Jean A, et al. Prion protein is not detectable in dental pulp from patients
with Creutzfeldt-Jakob disease (letter). J Dent Res
2000;79:700.
8. McKinley IB Jr, Ludlow MO. Hazards of laser smoke
during endodontic therapy. J Endod 1994;20:558-9.
9. Akers AB, Won WD. Assay of living airborne microorganisms. In: Dimmick RI, Akers AB (eds). An Introduction to Experimental Aerobiology. New York: Wiley,
1979.
10. Micik RE, Miller RL, Mazzarella M, Ryge G. Studies
on dental aerobiology. I. Bacterial aerosols generated
during dental procedures. J Dent Res 1969;48:49-56.
11. Travaglini EA, Larato D, Martin A. Dissemination of
organism-bearing droplets by high-speed dental drills.
J Prostht Dent 1966;16:132-9.
12. Pagniano RP, Scheid RC, Rosen S, et al. Airborne microorganisms collected in a preclinical dental laboratory.
J Dent Educ 1985;49:653-5.
13. Osorio R, Toledano M, Liebana J, et al. Environmental
microbial contamination: Pilot study in a dental surgery. Int Dent J 1995;45:352-7.
14. Harrel SK, Barnes JB, Rivera-Hidalgo F. Aerosol and
splatter contamination from the operative site during
ultrasonic scaling. J Am Dent Assoc 1998;129:1241-9.
119
Spread of Airborne Infections in Dentistry
15. Burge HA. Indoor sources for airborne microbes. In:
Gammage RB, Kaye SV (eds). Indoor Air and Human
Health. Chelsea, Mich: Lewis Publisher Inc, 1985:
139-48.
16. Kraidman G. The microbiology of airborne contamination and air sampling. Drug Cosmetic Ind J 1975;3:40-3.
17. Walter CW. Prevention and control of airborne infection in hospitals. Ann NY Acad Sci 1980;353:312-30.
18. Williams HN, Pazsko-Kolva C, Shahamat M, et al.
Molecular techniques reveal high prevalance of Legionella in dental units. J Am Dent Assoc 1996;127:
1188-93.
19. Pankhurst CL, Johnson NW, Woods RG. Microbial
contamination of dental unit waterlines: The scientific
argument. Int Dent J 1998;48:359-68.
20. Kloos WE, Jorgensen JH. Staphylococci. In: Lennette
EH, Balows A, Hausler JR, et al (eds). Manbual of Clinical Microbiology. 4th ed. Washington DC: American
Society for Microbiology, 1985:144-51.
21. Sji M, Taguchi S, Uchiyama K, et al. Efficacy of gentian violet in the eradication of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus from skin lesions. J Hosp Infect
1995;31:225-8.
22. American Conference of Governmental Industrial
Hygienists. Committee activities and reports. Applied
Industrial Hygiene 1986;4:R-22.
23. Harrel SK, Molinari, J. Aerosols and splatter in dentistry: A brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc 2004;135:429-37.
24. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM; Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Guidelines for infection control in
120
Ak›nc›bay H.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
dental health care settings-2003. MMWR 2003;
52(RR-17):1-61.
Thomas MV, Jarboe G, Frazer RQ. Infection control in
the dental office. Dent Clin N Am 2008;52:609-28.
Rota S. ‹nfluenza ve parainfluenza virüs. Cengiz T
(editör). T›p ve Difl Hekimli¤inde Genel ve Özel Mikrobiyoloji. 1. Bask›. Ankara: Günefl Kitabevi, 2004:
1009-14.
Ustaçelebi fi. Difl hekimli¤inde solunum yolu ile bulaflan virüsler ve önemi. Difl Hekimli¤inde ‹nfeksiyon
Kontrolü. Türk Difl Hekimleri Birli¤i Dergisi 2000;58:
26-8.
Wright M. Procedures test, filtration properties of filters, In: Cleanrooms. Tulsa, OK 1989:30-3.
Riley R, Knight M, Middlebrook G. Ultraviolet susceptibility of BCG and virulent tubercle bacilli. Am Rev
Resp Dis 1976;113:413-8.
Fine DH, Mendieta C, Barnett ML, et al. Eficacy of
preprocedural rinsing with an antiseptic in reducing viable bacterria in dental aerosols. J Periodontol 1992;63:
821-4.
Logothetis DD, Martinez-Welles JM. Reducing bacterial aerosol contamination with a chlorhexidine gluconate pre-rinse. J Am Dent Assoc 1995;126:1634-9.
Muir KF, Ross PW, MacPhee, et al. Reduction of microbial contamination from ultrasonic scalers. Br Dent J
1978;1:76-8.
Willeke K, Qian Y, Donnely J, et al. Penetratrion of
airborne microorganisms through a surgical mask and
a dust/mist respirator. Am Ind Hyg Assoc J 1996;57:
348-55.
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2007;11(2):116-120