MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR

27.09.2012
MAKSİLLOFASİYAL
TRAVMALAR
Dr.GünayYILDIZ
29.05.2012
ANATOMİ

Anatomi

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Acil Servis Yönetimi ( Havayolu)

Anamnez

Fizik muayene

Görüntüleme

Spesifik fasiyal fraktürler

Pediatrik yaralanmalar
ANATOMİ
Epidemiyoloji Ve Etiyoloji

Maksillofasiyal travma yaratan durumlar:
– Saldırı (darp)
– Motorlu araç kazaları
– Düşme
üş e
– Spor kazaları
– Ateşli silah yaralanmalarıdır.
***Aile içi şiddet, yaşlı ve çocuk istismarı tüm maksillofasiyal
travmalarda akılda tutulmalıdır.
1
27.09.2012
Epidemiyoloji ve Etiyoloji

Motorlu araç kazaları ve ateşli silah yaralanmaları
daha ciddi yaralanmalara neden olmaktadır.

Emniyet kemeri ve hava-yastığı olmaması maksillofasiyal travma riskini arttırır
arttırır.
Epidemiyoloji ve Etiyoloji

En sık yüz kırıkları (sırasıyla):
– Nazal
– Orbital duvar
– Zygomatikomaksiller
– Maksiller sinüs
– Mandibular ramus
Acil Servis Yönetimi (Havayolu)


Yüz travması geçiren hastaların birincil
değerlendirmesi havayolu olmalı,
-kanama ve mekanik tıkanmalardan
korunmalıdır.
Havayoluna aşırı miktardaki kanama alt çene ve orta yüz
kırıklarından,

Alt damaktaki önemli miktardaki ödem orta yüz
yaralanmalarından kaynaklanabilir.

H
Havayolu
l ttıkanmasıyla
k
l sonuçlanan
l
mekanik
k ik d
destek
t k kkaybı
b
bilateral posterior mandibula kırıklarıyla birlikte meydana
gelebilir.

Hastalar çoğu zaman birlikte olan travmatik beyin
yaralanması ve diğer yaşamı tehdit eden yaralanmalara
bağlı olarak hasar görmüş havayolunu devam ettirmede
başarılı değildir.
Acil Servis Yönetimi (Havayolu)

Havayolunda basit yaklaşımlar:
- Kökünden çıkmış dişler ve yabancı cisimler temizlenir,
- Servikal omurga stabilizasyonu sağlandıktan sonra
jaw thrust veya head tilt-chin lift manevralarıyla birlikte
y
yeniden
y
sağlanır,
ğ
havayolu
- Ciddi orta yüz yaralanmalarında nazal açıklık sağlanır,
-Orofaringeal aspirasyon,
***Dik oturma ve öne eğilme hayat
kurtarıcı olabilir!
-Mandibula kırığı olan hastalarda dili havayolunun
dışına çekmek için gazlı bez, havlu klipsi veya sütür
kullanılır.
2
27.09.2012
Acil Servis Yönetimi (Havayolu)


Hastanın klinik durumu ve doktorun deneyimi belirli bir
havayolu oluşturmak için en iyi metodu belirler!
Acil Servis Yönetimi (Havayolu)

Entübasyonda önemli noktalar:
-Orta hat yaralanmasında nazotrakeal entübasyondan
kaçınılmalıdır,
Hızlı ardışık entübasyonun zor olacağı tahmin edilen
durumlarda:
- Sedasyon(etomitat,ketamin) ve lokal
havayolu anestezisiyle birlikte uyanık
entübasyon
- Acil krikotiroidotomi, acil trakeostomi
-Laringeal maske geçici bir tedbir olabilir fakat farenksi kapsayan
y
yaralanmalarda
kullanılması mümkün olmayabilir
y
((mide içeriği
ç ğ ve
kanama aspirasyonu).
-Fiberoptik entübasyon, penetran yaralanmalarda uygulanabilir.
-Hava yolunu tıkayan maksiller fraktürü olan hastalarda yan yatar
pozisyonda entübasyon uygulanabilir.
***Perkütan transtrakeal ventilasyon ve tempolu şekilde
retrograd entübasyon diğer seçeneklerdir.
Acil Servis Yönetimi (Havayolu)
Acil Servis Yönetimi (Havayolu)
KANAMA KONTROLÜ

Yüz kanaması nedeniyle nadiren şok gelişir.

Hipotansif hastalarda intratorasik, intraabdominal ve
KANAMA KONTROLÜ

retroperitoneal alanlara kanama düşünülmelidir
düşünülmelidir.

Direk bası uygulanır, klemplemeden kaçın!

Ciddi burun kanamasında bası, kombine ön ve arka
-Yerinden
Yerinden çıkmış kırıklar ve Le Fort yaralanmaları

tamponlama gerekir.

Entübasyondan sonra, orta ve aşağı fasiyal kanaması
olan hastalarda oral tampon gerekebilir.
Önemli ölçüdeki inatçı kanama olduğunda:
(hızlı cerrahi müdahale)
- Yaralı damarların ligasyonu
- Arteryal embolizasyon (Eksternal karotid arterin dalları)
Masif kanamada foley sonda hayat kurtarıcı olabilir
(nazofaringeal çift lümenli balon)
Anamnez ve Fizik Muayene



Yaralanmanın mekanizması ve zamanının
belirlemesinde, bilinç kaybını değerlendirmesinde
önemlidir.
Kadınlarda ve yyaşlı hastalarda bildirilen mekanizmalar
yaralanmaya uymazsa, aile içi şiddeti dikkate
alınmalıdır.
Çocuklara yönelik kötüye kullanımı değerlendirirken
çocuk doktorları ve yerel çocuk koruma hizmetleri ile
temasa geçilmelidir.
Anamnez ve Fizik Muayene

Allerjiler,

İlaçlar ( kardiyovasküler ve anti-trombotik etkenler),

Eşlik eden hastalıklar,

Tetanoz immünizasyonu,

Son yenen yemeğin vakti sorulmalıdır.
3
27.09.2012
Anamnez ve Fizik Muayene

Yüz hasarların değerlendirilmesi, yaşamı tehdit eden
hasarların yönetimden hemen sonra gelmelidir.

İkincil değerlendirme hastanın yüzünün üst
kısmından alt kısmına doğru
ğ muayenesiyle
y
y birlikte,
yaraları lokalize etmeye yardım etmek için üç tane
araştırma sorusuyla başlamaktadır:

Anamnez ve Fizik Muayene

İnspeksiyon:

Asimetri var mı?

Fasial paralizi?

Kafa tabanı kırığı bulguları var mı?
1) Görme gücünüz nasıl?
2) Yüzünüzde uyuşma var mı?
3) Dişleriniz normal kapanıyor mu?
Anamnez ve Fizik Muayene

Le Fort II veya III kırıklarıyla
Donkey face (eşek yüzü) önden
görünüşü.

Retrobulber hematomla birlikte
ekzoftalmikuş gözü görüntüsü.

Blow-out kırıklarıyla kurtçuk
görüntüsü
ö ü tü ü veya endoftalmİ
d ft l İ

Zigomatik ark kırıklaryla malar
çıkıntının düzleşmesi.

Le Fort III kırıklarıyla tabak yüzü
için lateral görüntü.

Bazal kafatası kırığında Rakun
gözleri (bilateral orbital ekimoz) ve
Battle işareti (mastoid ekimoz)
birkaç saat içinde meydana gelir
Anamnez ve Fizik Muayene
GÖZ


Anlamlı düzeyde ödem meydana gelmeden önce
gözler muayene edilmelidir.
Görsel keskinlik kaybı olan hastalarda,
hastalarda ışık algılaması
ve renk algılaması,

Görüntü kaybı (optik sinirlerde veya globda
yaralanma),

Subkonjunktival kanama ve kanlı kemosiz (Orbital
kırıklarla birlikte?) değerlendirilmelidir.
Anamnez ve Fizik Muayene

Palpasyon:
- Tüm kemikler palpe edilmelidir,
- Duyarlılık, kemik krepitasyonu ve subkutan hava
açısından değerlendirilmelidir.
Anamnez ve Fizik Muayene
Göz

Ekstraoküler hareketler ve pupiller değerlendirilmelidir.
- Gözyaşı şekilli pupil
glob yaralanması
- Binoküler çift görmeekstraoküler kasların yaralanması
- Monoküler çift görmelens dislokasyonu
- Telekantusnazo-orbito-etmoid yaralanmaları
- Hipertelorizmorbitalarda ”blow-out” yaralanması
- Sallanan ışık testiMarcus Gunn pupil
4
27.09.2012
Anamnez ve Fizik Muayene
Anamnez ve Fizik Muayene
Göz





Yukarı bakışta kısıtlılık orbita duvar yaralanması,
okulomotor sinir yaralanması, ekstraoküler kas
yaralanması,
Göz içi basıncı kontrolu Ekzoftalmus, aferent sinir
hasarları veya retrobulber hematomu olan hastalarda
Hifema (hasta birkaç dakika oturduktan sonra)
Korneal abrazyonu yabancı cisme duyarlılık ve
fotofobi
Göz muayenesini funduskopik, slit lamp ve fluoresein
muayenelerini tamamlayarak bitirin .
*** Hifema,vitröz
kanama şüphesi, tarsal tabaka ve
gözyaşı kanalını içine alan bir medyal kadran
yaralanması göz hastalıkları konsültasyonu
gerektirir!
Burun

Daha önce burun yaralanmasını geçirip geçirmediğini

Asimetri varlığı

Duyarlılık

Krepitasyon

Septal hematom (mavi, çamurumsu, kabarık)

Rinoresi (halo işareti)
Anamnez ve Fizik Muayene
Kulak

Auriküler hematom ( Cauliflower bozukluğu)

Laserasyonlar

BOS sızıntıları


Hemotimpanium (mor renkli ve şişkin timpanik membran)
Mandibular kondil kırığı (Dış kulak kanalına parmağınızı
sokun ve hastaya ağzını yavaş yavaş açıp kapamasını
söyleyin -Virenge belirtisi)
Anamnez ve Fizik Muayene
Oral ve mandibular

Kırık ve dislokasyonun sonucu olarak görülebilecek sapmalar için
çene muayene edilmelidir.

Mandibular kırıklarda, Le Fort ve zigomatik kırıklarda maloklüzyon
meydana gelir
gelir.

Kayıp veya sublukse dişler, alveolar çıkıntı kırıkları, sublingual
hematom veya oral mukozadaki yırtıklar için ağız dikkatli bir
şekilde muayene edilmelidir.

Daha sonra önemli ölçüde ödeme yol açabilecek olan
laserasyonlar konusunda dilin iyice incelediğinden emin
olunmalıdır.
***Ağızlarını açabilen fakat dilini çekemeyen hastalar için ileri görüntüleme
gereklidir.
5
27.09.2012
Görüntüleme

Seçimi ve zamanı hastanın klinik stabilitesine bağlıdır.

Hangi hastada görüntüleme isteneceği her zaman açık
değildir.

Sadece muayene önemli kırıkların %90’ını yakalar.
Görüntüleme

Düz grafiler

Yüzün radyolojik olarak
görünümü

Kolay ulaşılır

Simetriye dikkat
edilmelidir

Waters veya oksipitomantal grafiler

Kemik bütünlüğü.


Subkütan hava.
Posteroanterior (PA veya
caldwell) grafiler

Hava-sıvı seviyesi ve
sinüste bulutlanma.

Towne grafi

Submental-vertex grafisi

Panoreks
Görüntüleme
BT:

Komplike maksillofasial travmada endikedir.

Periorbital ve yüz orta hattı kırıklarında kullanılır.

Çoklu travma hastalarında diğer sistemler önceliklidir.

Koronal kesitler ve ince kesitler kullanılabilir.
Görüntüleme
MRI:
 Retrobulber hemoraji ve optik sinir yaralanmasında
kullanılır.
6
27.09.2012
Frontal Kemik

Yüksek enerjili travmalardan kaynaklanan çok yaygın
olmayan yaralanmalardır.

Frontal kemiği kırıkları için önemli miktarda güç gerekir
ve bu da travmatik beyin yaralanmasını
yaralanmasını, ilave fasiyal
Frontal Kemik

Krepitus çoğu zaman herhangi bir sinüs kırığıyla birlikte,

Kırıktan şüphe edilmesi durumunda, kafa içi yapıları

Çökme kırığı olan hastalar IV antibiyotikler ve cerrahi tamir
değerlendirmek için beyin BT,
kırıkları ve servikal omurga yaralanma riskini arttırır!
uygulanmasına ihtiyaç duyarlar,

Dura posteriyor tabulaya yapışık olduğu için frontal sinüs
kırıkları konsültasyon gerektirir.
Frontal Kemik

Orbital Kırıklar
Blow-out Kırıkları:
Detaylı cerrahi tamir pnömosefalinin, BOS sızıntısının ve

enfeksiyonun önlenmesi için gereklidir.
Glob boyunca iletilen güç inferiyor veya medyal orbital duvarlarda
kırıkla sonuçlanır.
-Antibiyotik birinci kuşak sefalosforinler veya
amoksililin klavunat )
***Kraniyal ampiyem veya mukopiyelosel geç dönem komplikasyondur.

Lateral, inferior ve süperior orbital uç kırıkları tipik olarak diğer
fasiyal kırıklarla birlikte meydana gelir.
***Nazal köprüye uygulanan önemli miktardaki güç lakrimal
kanal, dural gözyaşları ve travmatik beyin yaralanmasının
eşlik ettiği naso-orbito-etmoid kırıklarla sonuçlanır.
Orbital Kırıklar
Orbital Kırıklar

Enoftalmos glob muhtevasının fıtık oluşturmasıyla
meydana gelir.

Waters görüntülemede pozitif bulgulara sahip
hastalarda cerrahi yönetimi planlamak için,

Orbital tabandaki kırıkla birlikte çoğu zaman infraorbital
anestezi meydana gelir.

Önemli klinik bulgulara sahip hastalar üzerinde ilk
çalışmayı yapmak için,
için

Yukarı doğru bakıştaki diplopi inferiyor rektusun, inferiyor
oblikin veya orbital yağın veya yaralanmış kasların veya
okülomotor sinirlerin sıkışmasıyla meydana gelir.
Aksiyel ve koronal bölümlerle birlikte bir fasiyal veya
orbital CT çekilmelidir.

Nazo-orbito-etmoid fraktürler göz hareketlerinde ağrıyla,
travmatik telekantusla, epiforayla (alt göz kapağından taşan
gözyaşı) ve BOS sızıntısıyla sonuçlanır.
7
27.09.2012
Orbital Kırıklar

İzole orbital fraktürü olan hastalar dekonjestan ve oral
amoksisilin-klavunat tedavisi ile taburcu edilebilir,

Tamir yetişkinlerde 1 ile 2 haftaya kadar ertelenebilir,

Çocuklar takip etme ve tamir için süre daha kısa,

Nazo-orbito-etmoid kırıklarda konsültasyon.
Orbital Kırıklar

Retrobulbar hematom veya malign orbital
amfizem:
* Fiziksel muayene bulguları:
- Ekzoftalmus,
- Azalan g
görsel duyarlılık
y
- Artmış göz içi basınç
*Oküler kompartman sendromu >>> Akut iskemik,
optik nöropatiyle sonuçlanır!
***Acil lateral kantotomi göz basıncını ve iskemiyi
azaltır.
Orbital Kırıklar

Orbital fissür sendromu:
Zigoma Kırıkları
*Tripot kırığı:
- Frontal, maksiller ve temporal kemikler
Okulomotor ve oftalmik sinirlerin zedelenmesi ile süperiyor orbital
- İnfraorbital kenarın kırığı, zigomatikofrontal bileşkenin ve zigomatikotemporal
fissürü kapsayan orbitanın fraktüründe meydana gelir.

Ekstraoküler hareketlerde paralizi

Pitozis

Periorbital anestezi
bileşkenin ayrılmasıdır.

Lateral subkonjunktival kanama, trismus, malar eminens düzleşmesi

Diplopi, infraorbital anestezi ve krepitus önemli ölçüde orbital ve sinüs
görülebilir.
katılımıyla meydana gelir.

Orbital apeks sendromu:
- Optik sinirler de dahil olduğunda meydana gelir.

Yaralanmanın muhtevasını tanımlamak için fasiyal BT’ye ihtiyaç vardır.

IV antibiyotikleri ve cerrahi tamir uygulanmasını gerektirir.
- Azalmış görme keskinliğiyle sonuçlanır.
***Izole edilmiş temporal ark fraktürleri uygun ilaç tedavisi ve takiple birlikte taburcu edilebilir.
Zigoma Kırıkları
Zigoma Kırıkları
8
27.09.2012
Midfasiyal Kırıklar

Le Fort yaralanmaları:
Bir elle damağı yavaşça sallarken öteki elle alnı
sabitleyerek yüzün hareketiyle sonuçlanır.
- Önemli miktarda kanama
kanama,
- Erken şişme,
- Bilateral orbital ekimozlar
- BOS sızıntısı (Le Fort II ve III)
Midfasiyal Kırıklar

Le Fort I pterigoid tabaka ve nazal septumdan maksillanın
vücudunu ayırarak enine kırılmayı tanımlar. Sadece sert damak
ve dişin hareketi gevşek bir üst proteze benzer.

Le Fort II merkezi maksilladan ve damaktan geçen bir piramidi
tanımlar. Damak ve burunda hareket görülür fakat gözlerde
g
görülmez.
.


Midfasiyal Kırıklar

Üç boyutlu rekonstrüksiyonla birlikte koronal ve aksiyel kesitli yüzün
BT taraması bu kompleks yaralanmaları en iyi şekilde tanımlar.

Le Fort yaralanması olan hastalar çoğu zaman havayolu problemi ve
nazal tamponu gerektiren önemli miktarda kanamayla ortaya çıkar.
Le Fort III orbita ve burun ve etmoidler boyunca kafatasını
frontozigomatik sutür hattından ve bütün yüzden ayıran
kraniofasiyal fonksiyon bozukluğudur. Yüzün tamamı sadece
optik sinirlerle bulunduğu yere tutunan globlarla birlikte faaliyet
gösterir.
Le Fort IV Le Fort III’ün özelliklerini taşır ve frontal kemiği de
kapsar.
Mandibula Kırıkları

İkinci en yaygın fasiyal kırıklardır.

Darp, motorlu araç kazaları ve düşmeler en yaygın olarak
bildirilen mekanizmalardır.

Kondiler process kırıkları %36’sını,
kırıkları %21’ini ve parasimfizyal
böl d kil %17’sini
bölgedekiler
%17’ i i

Mandibula kırığı görüldüğünde diğer taraf mandibula kırık
yönünden dikkatle araştırılmalıdır.

Detaylı ağız içi muayene tersini gösterene kadar açık bir
fraktürün olduğunu varsayın.
Oral tampona damağı kapsayan fraktürlerin kontrol edilmesinde
gövde
ihtiyaç duyulur.

Le Fort kırığı ile bağlantılı yaralanmalara, İV antibiyotikler ve cerrahi
tamir uygulanır.
9
27.09.2012
Mandibula Kırıkları
Mandibula Kırıkları
Ağzını kapatması ve ağrısının olup olmaması

Dil basacağı testi,
sorgulanmalıdır.

Timpanik kulak perforasyonu,

Gingiva değerlendirilmelidir.


Dental veya alveolar diş kırıkları,


Dil altında ekimoz,
kanalına koyun ve kondildeki yarayı elle muayene

Alt dudakta anestezi,
edebilmek için hastadan ağzını açıp kapamasını

Hemotimpanium varlığı,
Kondil yer değiştirmesi (Bir parmağınızı dış kulak
isteyin).
Mandibula Kırıkları

Mandibula Kırıkları
Panoreks, düşük yaralanma şüphesi olan hastalarda ilk
görüntülemedeki yerini korumaktadır.

Açık kırıklar için ağrı kesici ve antibiyotikleri kullanın, örneğin
penisilin G IV, 2 - 4 milyon ünite IV (veya penisiline alerjisi olan

hastalarda 600 - 900 mg klindamsin).
Kondil kırığı, kompleks kırıkları veya çoklu fasiyal kırığı
olmasından şüphelenilen hastalar için koronal ve aksiyel
mandibula veya yüz BT’si istenmelidir.


Açık kırıklar cerrahi tamir uygulamasını gerektirir.
Sabit havayolu olan hastalarda, başın üstünden çenenin altına
kadar saran, Barton bandajı kırığı stabilize edecek ve ağrıyı
dindirecektir.
Temporomandibula Eklem Çıkıkları

Künt bir travma veya ağzın fazla açılmasıyla oluşur,

Travmaya bağlı ise grafi görülmelidir,

Redükte edilir,

Barton bandajı önerilebilir
önerilebilir,

Bir süre hareket ettirmemesi
ve sıvı ile beslenmesi
önerilmelidir.
10
27.09.2012
Barton Bandajı
Pediatrik Değerlendirmeler

Etiyoloji:

Maksiller yaralanmalarda, kafa kırıklarında, frenilum
yaralanmalarında ve yüzde oluşan ekimozlarda istismar göz
önünde bulundurulmalıdır.

Kırık paterni:

İnfantlarda ve yeni yürümeye başlayanlarda pek görülmez.

Maksillar sinüsler 6 yaşına kadar gelişmeye başlamaz daha

Genç çocuklarda frontal kırıklar daha sıktır.

12-15 yaştan sonra erişkin ile aynı özellikleri taşır.
düşük sayıda midfasiyel kırık vakası.
Pediatrik Değerlendirmeler


Eşlik eden yaralanmalar:
Pediatrik Değerlendirmeler

Komplikasyon ve takip zamanı:

İntrakranial yaralanmalar daha sık

Üst servikal yaralanmalar daha sık

Yüz gelişim asimetrisi,

Orbital taban daha hassas

5 yaş altında subkondiler kırık ve burun kırıkları

Radyoloji çoğu zaman faydasız
Hava yolu:
önemlidir.

Deformite, mikrognati, temporomandibular eklem

Entübasyon ilk tercih
ankilozu gelişebilir, konsültasyon gerekir ortalama 2

Krikotiroidotomi <8 yaş çocuklarda kontrendikedir!
gün içinde tanı ve tedavi planı yapılmalıdır.

LMA veya perkutan transtrakeal jet ventilasyon
trakeotomi açılana kadar uygulanabilir.
KAYNAKLAR

Tintinalli 2010
Teşekkürler……..
11