Washington University in St Louis, School of Medcine, Barnes

Washington University in St Louis, School of Medcine, Barnes-Jewish Hospital, Kolorektal
Cerrahi Birimi’nde Prof. Dr. Jemes H. Fleshman gözetiminde 3 ay süreyle gözlemci doktor olarak
çalıştım. Görev yaptığım üç aylık süre boyunca Kolorektal Cerrahi bölümünde başta anal fizyoloji
laboratuar olmak üzere, ameliyathane, klinik aktiviteler, poliklinik faaliyetler, bilimsel toplantılar,
üniversite ve tıp fakültesine ait gözlemlerimi aşağıda başlıklar halinde özetlemeye çalıştım.
Bana bu fırsatı sunan Türk Kolon Rektum Cerrahisi Derneği ile Nevin Baykent Sağlık ve
Eğitim Vakfı’na ve bu dönemde bana destek olan, doğru merkezi seçmemde yol gösteren Prof Dr Adil
Baykan ve Prof. Dr. Sezai Demirbaşa çok teşekkür ederim.
Saygılarımla,
Yrd. Doç. Dr. Mustafa Ateş
İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi ABD,
Turgut Özal Tıp Merkezi
ŞEHİR VE TIP MERKEZİ
Amerika’nın önemli tıp merkezlerinden biri olan Washington Üniversitesi Tıp Fakültesine ait
Barnes-Jewish Hospital ( kuruluş 1892) Missouri, St Louis şehrindedir (merkez nüfus 3.000.000).
Üniversitenin yıllık 5 milyar dolar geliri olup, Üniversite Vakfı gelirinin büyük kısmını araştırmalara
ve akademisyenlere harcadığını gururla belirtmektedir. Hastane 4’ü araştırma binası olmak üzere 14
bina komplesi ve 1300 yatak kapasitesine sahipti. Ben orada iken temel tıp bilimleri binasında 4
milyon dolara mal olan 2. tıbbi simülasyon merkezinin açılışı yapıldı. St. Louis şehrinde yaklaşık 14
üniversite ( 2 tıp fakültesi), 20 den fazla kolej olup, bulunduğum merkez 2, tüm şehirde 16 adet
robotik cerrahi cihazı mevcuttu.
AKADEMİK ÇALIŞMA PROGRAMI
Her öğretim görevlisinin hastanede bir hemşiresi ve bir sekreteri bulanmaktadır. Bu hemşire,
hastaların her türlü randevusunu, ameliyat gününün belirlenmesini ve gerekli ek organizasyonlarının
yapılmasında ciddi görevler üstlenmektedir. Ayrıca ofiste bulunan sekreteri öğretim görevlisinin tüm
resmi işlerini yürütmektedir. Kliniğin araştırma projelerini takip eden ve kayıtları düzenli tutan bol
sayıda elamanı bulunmaktadır
Haftada bir multi-disipliner kolo-rektal vaka toplantısı ( Radyasyon onkologu, Medikal
onkolog, Radyalog, Patalog ve Kolo-rektal ekibi) ve pelvik taban hastalıkları toplantısı (radyolog,
urolog, kolo-rektal ekibi defekografi ve anal fizyloji lab. sonuçları ile) yapılıyordu. Ayda bir makale
saati fellowlar ve akademik kadro katılımı ile hastane dışında yemekli yapılmaktaydı. Her çarşamba
asistan eğitim günü olup, bir akademisyen ( konuk yada asil) sabah saat sabah 7 de sunu yapmakta,
sonra öğretim görevlisi gözetiminde ‘’Surgical skill’’ laboratuarlarında senior ve junior asistanlara
ayrı ayrı bölümlerde similatör, training box, yada cerrahi pratik modüllerinde çalışmalar yaptırılmakta
idi.
Asistanların, fellowların, öğretim görevlilerinin, hastane içi-dışı toplantı ve seminerlere ve
kongrelere başka üniversitedeki eğitimlere (Kanada, Güney Amerika dahil), katılımı konusunda
üniversite çok büyük önem vererek giderleri karşılıyor ve bir kısmını da ( devamlı tıp eğitimi, CME
kredisi olarak) mecburi tutuyordu.
Öğretim görevlisi haftada 1 gün poliklinik, 1 gün kolonoskopi, yada anal fizyoloji laboratuarı,
3 gün ameliyathanede çalışıyor ve hasta muayeneleri legal zeminde yapılıyor, kısaca hasta, hasta
yakını, hastane çalışanı ofiste, koridorda, toplantı salonun da doktoru yakalayıp ayaküstü tahlil tetkik
göstermiyor, hasta muayenesi poliklinikte resmi belge ve kayıt altında, vakit ayrılarak adeta hukuki ve
etik hatlardan arınmış bir düzen içinde yapılıyor.
ASİSTAN EĞİTİMİ
Asistanlar gerçekten iyi şartlarda çalışıyorlar, hastanede kanunen en fazla bir günde 16 saat
kalıyorlar ve bir senede 2 ay sadece gece çalışmalarını nöbet olarak adlandırıyorlar (night float), 10 ay
nöbetsiz gündüz çalışıyorlar ( Senior asistan için).
Asistanlar en çok fellowlar nedeni ile ameliyatlara girememekten şikayetçiler, çünkü hemen
hemen her bölüm (section) ( vasküler, hepatobiliyer, transplantasyon, kolon-rektum, yanık-acil-yoğun
bakım, minimal invasiv, endokrin-onkoloji vs.) en az 2-3 fellow’a sahip ve neredeyse tüm ameliyatlar
onlara yaptırılıyor.
Amerikalı asistanlar ayrıca Amerikalı olmayan yurt dışından gelen doktorların çok hırslı zeki
ve fedakâr olmalarından dolayı meydana gelen rekabet ortamından da çok şikâyetçiler, bunu nedeni
olarak Amerika’daki iş fırsatlarının iyiliği ve tatminkâr maşaların çekiciliğine bağlıyorlar.
TIP EĞİTİMİ
Dört yıl süren Bachelor of Science degree eğitimini aldıktan sonra, örgenci 4 yıllık tıp
fakültesi eğitime kabul ediliyor ve mezuniyet sonrası ‘’MD’’ unvanı alıyor.Bunun yanısıra
Osteopathic Medicine diye adlandırılan fakültelerden de doktor olunabiliyor, bu doktorlara
Osteopathic Doctors, ‘’OD’’ olarak adlandırılıyor (kolay ve ucuz bir yol olduğu söyleniyor).
Washington Universitesi Tıp Fakültesi’nin yıllığı 45 000 dolar idi. Tıp fakültesindeki örgencilerin %
25’i 2 ile 4 yıl hatta 5 yılı suren PhD yapabiliyor. PhD dereceleri ileride asistan olmak, yada fellow
olmak istediklerinde kariyerlerini oldukça kolaylaştırıyor. (bir cerrahi intörnü ile görüşmemde, 5 yıl
norofizyoloji+norkotikler üzerine PhD yapmış olduğunu ve bunun üzerine anestezide kariyer yapmak
istediğini söylemesi ilgi çekiciydi).
Tıp fakültesinde öğrenciler 15’er kişilik gruplara bölünmüş ve küçük salonlarda, u seklinde
masada ve akıllı tahta da ders alıyorlar. Derse gelmeden önce örgencilere dağıtılan ders notlarını
önceden çalışılıyor, sorularını hocaları ile paylaşıyorlar. Konu hakkında dikkat edilmesi gereken
yerleri hocaları hatırlatıyor (Cerrahi dersine katılma fırsatım oldu).
Fakülte kütüphanesinde bilimsel dergilerden her türlü bilimsel makaleyi elde etme şansınız
mevcut yada makale isteminiz 7 dolar karşılığında yaka kartınızla kliniğinizden tahsil edilerek temin
ediliyor. Ayrıca şehirde 16 adet halk kütüphanesi olup, ücretsiz olarak film seyredebilir, internete
girebilir, video oyun, kitap, dergi alabilir, söyleşilere ve İngilizce derslere katılabilirsiniz.
ANAL FİZYOLOJİ LABORATUARI
Haftada 2 gün yaklaşık 15-20 hastanın görüldüğü anal fizyoloji lab. oldukça yoğun çalışmakta
idi. Laboratuarda, özellikle endorektal, endoanal USG, preopetif rektum kanserin evrelemesi için
USG, Surface EMG, Pudental Sinir Testi, Balon itme testi, Anal monometrik ölçümlere katıldım (her
bir hastaya ait inceleme en az 1 saat sürüyordu). Haftada 1 gün ise daha önce inkontinans için
biofeedback egzersizleri, geçici-kalıcı sakral sitmülatör uygulaması yapılmış yada yapılacak hastaların
uygulama, takip ve kontrollerine katıldım. Haftada 1 gün radyoloji, üroloji, kolorektal cerrahların
katılımı ile yapılan defekografi, kolon transit zamana ait grafi ve videoların, değerlendirmelerinin
yapıldığı toplantılara katıldım. Hastanenin referans merkezi olması ve Amerika’da vaginal doğum ve
epizyotominin rutin olarak uygulanması neden ile çok sayıda anal inkontinans ve fistül, rektum kanseri
hastalarını endorektal-anal USG ile muayene ve değerlendirme fırsatı buldum.
AMELİYATHANE VE AMELİYATLAR
Hasta masaya alındıktan sonra hastanın yüzüne ve tüm ekibe hitaben hemşire yapılacak
operasyonun tipini ve cerrahi onamını okuyor ve hasta ve cerrahi ekip sözlü olarak aynı fikirde
olduklarını teyit ettikten sonara hasta masaya alınıyor. Kısaca hasta ile hem hukuki, hemde tıbbi ilişki
oldukça ciddi olup, kanıta dayalı olarak kayıt altında tutuyor.
Major kolorektal ameliyatları başlamadan, ameliyat masasında anestezi sonrasında her hastaya
rektal tüp takılmakta ve yıkama yapılmaktadır. Cerrahi alan temizliği betadin ile yapılmamakta, cilde
uygulandıktan sonra hemen kuruyan büyük oranda alkol içeren klorohexidin ile yapılmaktadır. Bu
sayede tek kullanımlık örtüler ve drapler kolayca cilde yapıştırılabiliyordu. Laparoskopik ve robotik
tüm ameliyatlarda hastayı masaya sabitlemek için vakumla çalışan ‘’Bean Bag’’ ( içinde poliüretan
köpük tanecikleri olan yastıklar) kullanılıyor.
Piyes çıkar çıkmaz patoloji fellow’u ameliyathaneye gelerek, piyesi formole konmadan önce
cerrahi sınırları ölçüyor, mezoyu boyuyor, doku bankası için örnek alıp, kitle ve piyes ebatlarına ait
ölçümlerini ameliyathanede yapıyordu. ( Kolorektal patolog, Assistant Professor, MD, İLKE
NALBANTOGLU idi.)
Hasta gruplarını ağırlıklı olarak inflamatuar barsak hastalıkları, kanserler, polipler, anal
inkontinans, perianal vart, fistül, rektosel, rektal prolapsus, konstipasyon oluşturmakta idi. Kolorektal
cerrahi her gün 4 ameliyat salonunda gerçekleştirilmekte idi. Kolorektal ameliyat solanlarından birinde
çift konsollu robotik cerrahi cihazı mevcut idi. Ameliyatların çoğunluğu laparoskopik veya el
yardımlı laparoskopik, TEM, Robotik yöntemle gerçekleştirilmekte idi. Ülseratif kolit için total
proktokolektomi + J-Poş İleoanal anastomoz ameliyatı standart olarak uygulanmaktadır. Ancak
hastalar genellikle yüksek doz steroid tedavisi altında olduklarından 3 etaplı ameliyatlar uygulanıyor.
İlk etapta total proktokolektomi+ileostomi, sonra J-poş ileoanal anastomoz+ koruyucu ileostomi
açılmaktadır. 3 ay sonra da stoma kapatılmakta idi. Rektum kanserleri, yada total proktokollektomi
operasyonlarında mezorektal diskesiyon genellikle robotik cerrahi ile yapılmakta idi. Perianal fistüller
için LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract ) operasyonu yoğun kullanılmakta, bazı cerrahlar
bu operasyon esnasın da domuz yada insan cildiden üretilen dermal meshler kullanmaktaydılar.
Ekipten bazı doktorlar LİFT operasyonun da meşin faydalı olmadığına inandıkları için
kullanmıyorlardı (3x 3 cm bio-mesh yaklaşık 800 dolar). TEM ( Trans-anal endoskopik mikrocerrahi)
özellikle geniş tabanlı polip, nadiren de kanserler için kullanılıyor, her hafta ortalama 2-3 hastaya
TEM uygulanıyordu.
Çok yoğun stapler kullanımı olup, hiç elle anastomoz yapılmıyor ve basit bir ileostomi
kapatılması bile en az 3 adet lineer stapler ile yapılıyordu. Kısaca ameliyathane cerrahi teknik, sarf
malzeme donamımı açısında inanılmaz zengin idi. Ben orada iken ameliyathane hemşiresine batın BT,
USG tahlilleri ile laparoskopik appendektomi yapıldı (gelen fatura yaklaşık 18500 dolar idi).
DEĞERLENDİRME
Bu üç aylık süre boyunca beni en çok memnun eden konulardan biri de, Türkiye’den geldiğimi
ifade ettiğimde hastanedeki herkesin daha sıcak davrandığını ve birçoklarının ülkemizi görmedikleri
halde tarihimizi bildiklerini, hatta tarihimizdeki hoşgörüye ait hadiselerden dolayı bize minnettar
olduklarını ve ayrıca birçok akademisyeninde ülkemizi ziyaret ettiğini, ülkemizdeki birçok değerli
akademisyeni tanıdıklarını ve ülkemizle ilgili olumlu kanaatleri olduğunu görmek beni gururlandırdı.
Bana her konuda yardımcı olan Washington University in St Louis, Tıp Fakültesi, Kolorektal
Cerrahi Biriminin değerli öğretim üyeleri Dr James W. Fleshman, Dr. Elisa H. Brinbaum, Dr.
Matthew Mutch, Dr. Steven B. Hunt, Dr. Bashar Safar’a teşekkür eder, sevgi ve saygılarımı sunarım.