Bölüm 1 - rasimenar.com

Transkript

BÖLÜM I
AKUT STEM‹’DE;
PRAT‹KTE YAKLAfiIM;
TEfiH‹S VE TEDAV‹
G‹R‹fi: Akut STEM‹’li hasta koroner arterde anlaml› darl›k
yapmayan hassas pla¤›n rüptürü sonuc›u oluflan trombusun
koroner arteri tam t›kamas› sonucunda meydana gelmektedir.
Mortalitesi günümüz koflullar›nda 30 günde; %30-40 olup bunun yar›s› hastane öncesi dönemde meydana gelmektedir
(Ventrikül fibrilasyonundan aritmik ani ölüm).
Hastane mortalitesi ise 20 y›ld›r yo¤un olan kullan›lan akut
reperfüzyon tedavileri ile %30-50 azalm›flt›r ve günümüzde
<%8’dir (ölümler aritmik, SV disfonksiyonuna ba¤l›).
© Dolay›s› ile bu hastalarda etkin yaklafl›m stratejisinin temel prensipleri; (1) hastan›n teflhisinin erken konmas› ve aritmik ölümlerin önlenmesi, (2) hastal›¤›n semptomlar›n›n
bafllamas›ndan sonra hastan›n <6 saatte reperfüzyon tedavilerinin uygulanabildi¤i merkeze h›zla ulafl›lmas›n› sa¤lanmas›d›r.
1
AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ
2
AKUT-STEM‹’N‹N GENEL B‹LG‹LER‹
TEfiH‹S
Gö¤üs a¤r›s› olan her hastada bunun kardiyak orijininden
flüphelenilmelidir ve hasta görüldükten sonra 5 dakika içerisinde reperfüzyon tedavisinin indikasyonunu belirlemek için
EKG’si çekilmelidir (sayfa 7).
EKG’de ST elevasyonu veya yeni sol-dal blo¤u görülmesi
hastan›n de¤erlendirme periyodu s›ras›nda hemen/acil reperfüzyon tedavisi indikasyonunu (fibrinoliz veya primer-PKG) koydurtmaktad›r.
Hastan›n kardiyak iskemiyi hedef alm›fl medikal hikayesi/anamnezi h›zla al›nmal› ve fizik muayenesi yap›lmal›d›r. Hastan›n miyokardiyal iskemi ile uyumlu anamnezi olmas›na ra¤men EKG’de reperfüzyon tedavisi kriterleri bulunmuyorsa hasta
di¤er AKS’ler (akut koroner sendrom) Anstabil angina veya
NSTEM‹ (Non-ST elevasyonlu M‹) olabilir (sayfa 8, 9).
© Klasik semptom substernal gö¤üs a¤r›s›d›r; ciddi, ezici,
bo¤ucu, s›k›c› olup ölüm duygusu ile birliktedir, s›kl›kla sol
kola yay›lmaktad›r. Kalitatif olarak angina pektorise benzemektedir ancak süresi tipik olarak daha uzun (>20 dakika)
ve istirahat etmek ve Nitratlar ile azalmamaktad›r. Genellikle
fliddeti zirveye yavaflca ulaflmaktad›r (pulmoner emboli ve aort
disseksiyonunda aniden maksimum fliddette bafllar). Boyun, çene, s›rt omuz, sa¤ omuz ve epigastriyuma yay›labilir (sayfa 10).
A¤r›s›z AM‹ yafll›lar; Diyabetikler ve postoperatif hastalarda olabilir.
S›rta yay›lan y›rt›c› veya b›çak bat›c›, kesici ve birdenbire
bafllayan fliddetli a¤r›da aort disseksiyonu düflünülmelidir.
AKUT STEM‹’DE; PRAT‹KTE YAKLAfiIM; TEfiH‹S VE TEDAV‹
3
© AM‹ de A¤r›ya efllik eden semptomlar; terleme, dispne, halsizlik, bafl dönmesi, çarp›nt› hissi, akut konfüzyon,
haz›ms›zl›k, bulant› veya kusma.
Gastrointestinal semtomlar ‹nferiyor AM‹’de s›kt›r.
Fizik muayene;
AM‹ teflhisine fizik muayenenin fazla katk›s› olmamaktad›r.
Ancak fizik muayenenin önemi: (a) AM‹’yi taklit eden di¤er
durumlar›n d›fllanmas›nda oldukça de¤erlidir. (b) Killip s›n›flamas› ile risk derecelendirmesi kalp yetersizli¤i tehdidini tayin
etmek ve (c) AM‹’de geliflebilecek mekanik komplikasyonlar›
teflhis (yeni sistolik üfürüm duyulmas›) ve takip etmek (hemodinamik instabilite) (sayfa 18).
Risk tayini, derecelendirmesi;
Hastaya göre en fazla etkili olacak tedavi modelinin belirlenmesinde hastan›n mortalite ve morbidite risklerinin bilinmesi yard›mc›d›r, bunlar (sayfa 20): Yafl, kalp h›z›, kan bas›nc›
pulmoner ödem ve S3 olup/olmas›, medikal hikaye (geçmiflte
M‹, diyabet, invaziv giriflim hikayesi)4.
Laboratuvar tetkikleri 1-3;
Gelifl EKG’sinde ST segment elevasyonu bulunanlarda; CK
(Kreatinin Kinaz) düzeyinin yükselmesi nadiren AM‹ tan›s›na
yard›mc› olmaktad›r. Çünkü CK düzeyinde AM‹ için anlaml›
yükselme infarkt bafllad›ktan 4-6 saat sonra olmaktad›r.
Normal CK de¤eri; yeni oluflan (< 6 saat önce) total okluzyona delalet etmektedir.
Perikardit ve miyokardit varl›¤›nda CK ve CK-MB yükselebilir, bu durumlar diffuz ST-segment elevasyonuna da sebep
olmaktad›rlar.
4
CK düzeyi teflhis koydurtmaktan öte AM‹ büyüklü¤ü ve
zaman›n› tayin etmede troponinler ve miyoglobine göre
daha fazla yard›mc› olmaktad›r.
CK 24 saatte zirveye ulaflmaktad›r.
Baflar›l› reperfüzyonda zirve düzeyinin erken olufltu¤una
inan›lmaktad›r. De¤iflik durumlarda Yanl›fl-pozitif CK elevasyonu meydana gelmektedir; kas hastal›klar› (Rabdomiyoliz), travma.
Troponin-T, I sensivitesinin yüksek olmas› ve yatakbafl› ölçülebilirli¤i Anstabil angina ve NSTEM‹’nin (ST-elevasyonsuzM‹) teflhis ve yaklafl›m›nda faydal›d›r (troponinler küçük miktarlarda ki miyokard hasar›nda da sal›n›p tesbit edilebilmekte).
Koroner okluzyondan sonra Akut-STEM‹ tan›s›n› koydurucu serum düzeyinin yükselmesi için geçen süre 3-6 saattir.
AM‹’den 72 saat sonra bir defa Troponin T konsantrasyonunun tayini reperfüzyondan ba¤›ms›z olarak M‹ büyüklü¤ü
için öngören olabilir.
Miyoglobin; hasarlanan miyositler h›zla bu proteyini salmaktad›r ve tepe düzeyi 1-4 saatte meydana gelmektedir,
AM‹’nin erken teflhis edilmesini sa¤lamaktad›r, ancak kardiyak
spesifitesi düflüktür, dolay›s› klinikte kullan›m› k›s›tl›d›r.
© AM‹’de Koroner arterin total okluzyonundan sonra en
erken yükselen biyomarker Miyoglobin (spesifitesi düflük),
engeç kaybolan ise Troponinlerdir (reM‹ teflhisi için kullan›lmaz) (sayfa 17).
Elektrokardiyografi:
1. ST-segment elevasyonu; AM‹’nin kesin EKG teflhisi için 2
veya daha fazla komflu derivasyonda ≥ 1 mm ST elevasyonu görülmesi gerekmektedir ve s›kl›kla bunlar›n karfl› taraf›ndaki derivasyonlarda ise ST depresyonu bulunmaktad›r.
5
2. ST-segment elevasyonlar› altgruplara ayr›lm›flt›r; bunlar infarkt arteri ve ölüm riski ile korelasyon göstermektedir.
Örne¤in; (a) V1-6, I, aVL’de ST ≠ ve birlikte fasiküler veya dal blo¤u; proksimal LAD (sol-ön inen koroner); birinci
deptal perforatör (S1) proksimalinde okluzyon (Sa¤ dalblo¤u ile): mortalitesi 30 günde; %19.6, 1-y›lda; %25.6.
b. II, III, aVF ST ≠; küçük inferiyor M‹, distal RCA (sa¤ koroner arter) veya sol sirkümfleks dal› okluzyonu: mortalitesi 30 günde; %4.5, 1 y›lda; %6.7.
3. Dal bloklar›;
‹. Sol dal blo¤u (SLDB); AM‹ semptomlar› ile birlikte yeni
SLDB, LAD tutulumuna ba¤l› genifl, Anteriyor M‹’yi iflaret etmektedir. Bu hastalara akut STEM‹ gibi yaklafl›lmal›
ve tedavi edilmelidir.
© Eski EKG’nin bulunmay›fl› veya SLDB’nin geliflteki bazal
EKG’de görülmesi durumunda; SLDB varl›¤›nda afla¤›daki
kriterlere göre akut STEM‹ teflhisinin spesifitesi > %90’d›r
(N Engl J Med 1996; 334:481-7);
(a) QRS’e konkordan (büyük R dalgas› ile) ≥ 1 mm ST elevasyonu.
(b) V1, V2 veya V3’de ≥ 1 mm ST depresyonu.
(c) QRS’e diskordan (derin S dalgas› ile) ≥ 5 mm ST ≠ (sayfa 13).
‹‹. Sa¤-dal blo¤u (S⁄DB); V1-V3’deki ST segmentinin yorumuna kar›flmaktad›r, ancak bu hastalarda Anteriyor
M‹’nin teflhisi mümkündür; S⁄DB!nin sekonder T-dalga
de¤iflikliklerinin (S⁄DB’de T dalgas›; terminal QRS’in
aksi yönündedir: T inversiyonu) AM‹’de SGDB’nin T
inversiyonunun yerine T pozitiftir. (T pozitifleflmesi).
S⁄DB ST elevasyonunu gizlememektedir.
6
Ekokardiyografi:
SLDB’da ve AM‹ teflhisinin belirsiz oldu¤u di¤er durumlarda (pacemaker ritmi, post operatif hastalar gibi) AM‹’nin teflhis ve de¤erlendirilmesine yard›mc› olmaktad›r, devam eden
semptomlara ra¤men duvar hareket bozuklu¤unun olmamas›
AM‹ teflhisini kuvvetle d›fllamaktad›r.
7
AM‹ ve AKUT KORONER
SENDROMLARIN TANIMI; KR‹TERLER ve
ALGOR‹T‹MLER
Geliflteki Bulgular ile AM‹ Teflhisi (ESC-2003)
1. Gö¤üste a¤r›/s›k›flma, bask›, a¤›rl›k hissi veya iskemiyi
düflündüren flikayet
2. EKG’de; ST elevasyonu (≥1 mm, komflu 2 derivasyonda) ve
(muhtemelen yeni) sol-dal blo¤u
* Gerekirse EKG tekrarlanmal›d›r
3. Miyokardiyal nekrozun yükselmifl biyomarkerleri: CK-MB,
Troponinler)
* 3 kriterden ikisinin saptanmas› ile akut STEM‹ teflhisi konulur. Bunlar›n yetersiz oldu¤u kald›r›r durumda 4. kriter aranmal›d›r.
4. AM‹ teflhisini d›fllamak için; 2 Boyutlu-ekokardiyografi, perfüzyon sintigrafisi
(EHJ-2003; 24: 28-66)
Akut Koroner Sendromlar›n Tan›m›
‹stirahatte ‹skemikTipte 20 dakika süren
Gö¤üs A¤r›s›
EKG
ST Segment
Elevasyonu (+)
ST Segment
Elevasyonu-Yok
≥ 1 mm
2 komflu derivasyon
Troponin Yükselmifl
HAYIR
EVET
CK-MB (+)*
veya (-)
Yüksek
Risk
ST Elevasyonlu
AM‹
NON-ST
Elevasyonlu
AM‹
Anstabil
Angina
* Troponinler yap›lam›yorsa, CKMB (+) ise tan›y› desteklemektedir (Troponin gibi
yorumlan›r).
8
9
ECS K›lavuzunda Gö¤üs a¤r›s› ve EKG ile Akut Koroner
Sendromlarda Tan›sal Algoritm
TEfiH‹S
GÖ⁄ÜS A⁄RISI
GEL‹fi:
EKG: ST - ≠
EVET
Geliflmekte olan infarktüs
HAYIR
Gelifl EKG: ST Ø
EVET
Anstabil Angina
HAYIR
Troponin T/I yükselmifl
EVET
Geliflmifl infarktüs/
anstabl angina
EVET
Geliflmifl infarktüs/
anstabil angina
HAYIR
6-12 saat sonra tekrar
Troponin T/I yükselmifl
HAYIR
Düflük Risk Grubu
EVET
TABURCU (-?)
Circulation 2000; 1021193-1209, Eur Heart J 2000; 21: 1406-1432.
10
Akut-STEM‹’nin 3 Major Teflhis Kriterinin
sematik tarifi ve klinik önemi
1. GÖ⁄ÜS A⁄IRISI
AM‹-Gö¤üs A¤r›s› Karakteristikleri
• Kalitatif olarak anginaya benzemekte.
• Gö¤üste A¤›rl›k, bas›nç, band gibi s›k›flt›r›c›, bo¤ucu, yak›c›, karakterde.
• Palpasyonla artmaz, kesici veya bat›c›, pozisyonel vas›fta olmas›
durumunda; a¤r›n›n infakt olas›l›¤› azalmaktad›r.
• ‹ki kola birden yay›lan, birlikte S3 veya hipotansiyon bulunmas›
durumunda infarkt olas›l›¤› çok yüksektir.
• Lokalizasyonu: retrosternal, sol parasternal, anteriyor gö¤üs duvar›, boynun önünde, çenede.
• Yay›l›m›: sol kola, s›kl›kla her iki kola birlikte, difllere, epigastriyuma, skapulaya (s›rta).
• Çene yukar›s› ve göbek afla¤›s›nda AM‹’de flikayet olmaz.
• Gö¤üs a¤r›s› nitrata cevap vermez, > 20 dk ve saatlerce sürer.
• So¤uk terleme, bulant›, kusma, halsizlik, dispne, ölüm korkusu, a¤r›ya efllik eden di¤er semptomlard›r.
• A¤r› bafllad›ktan yavaflça fliddetlenir ve zirve fliddetine ulafl›r
sonra saatlerce öyle devam eder.
Gö¤üs A¤r›s›nda; Yaklafl›m ve Tedavi
A- ‹lk Yaklafl›m:
1. De¤erlendirme ve yaklafl›m (hikayede iskemik etiyoloji ve KAH
risk faktörleri ve hasta yafl›na odaklan›lmal› (<20 yafl iskemi
olas›l›¤› az, > 30 yafl olas›l›¤› yüksek)
2. ‹ntranazal oksijen 2-4 L/dk
3. ‹V Kanül yerlefltirip %5 dekstroza bafllamak
4. Kardiyak ritim ve hemodinamik monitorizasyon
5. 12-derivasyon EKG
B- ‹lk Kan Örnekleri:
• Elektrolitler, Üre, Kreatinin, Kardiyak Biyomarkerler, Böbrek ve Karaci¤er fonksiyonlar›, Koagülasyon testleri, Tam Kan Say›m›
* STEM‹’de akut reperfüzyon tedavilerine ve bafllamak için kan
sonuçlar› beklenmemeli!
C- Gerekti¤inde Ek De¤erlendirmeler:
• Gö¤üs Röntgeni, Ekokardiyografi, O2 Satürasynu monitorizasyonu
D- A¤r›n›n Azalt›lmas›:
• Morfin 1-2 mg/‹V (gerekirse bolus) + Aspin + ‹V b-bloker
E- Bulant›n›n Azalt›lmas›:
• Metoclopramide 5 mg/‹V
11
STEM‹ ile Gö¤üs A¤r›s›n›n Ay›r›c› Tan›s›
Hayati Tehlikesi Olanlar:
• Aort Diseksiyonu
• Pulmoner Emboli
• Perfore Ülser
• Pnömotoraks (bas›nçl›)
• Özofagus Rüptürü ile Mediastinit (Boerhave Sendromu)
Di¤er Kardiyovasküler ve Non-‹skemik:
• Perikardit
• Atipik Angina
• Erken Repolarizasyon
• WPW Sendromu
• Derin T Negatifli¤i: SSS (santral sinir sistemi) lezyonlar› veya apikal hipertrofik kardiyomiyopati
• Yüklenme ile SV Hipertrofisi
• Brugada Sendromu
• Miyokardit
• Hiperkalemi
• Dal Bloklar›
• Vazospastik Angina
• Hipertrofik Kardiyomiyopati
Di¤er Non-Kardiyak Durumlar:
• Gastro-Özofageal Refleks ve Spazm
• Gö¤üs Duvar› A¤r›s›
• Plörezi
• Peptik Ülser
• Pankreatik A¤r›
• Servikal Disk veya Nöropatik A¤r›
• Somatizasyon ve Psikojenik A¤r› Bozuklu¤u
12
2. ELEKTROKARD‹YOGRAF‹
AM‹’de iskemik EKG de¤iflikliklerinin zamana göre evülasyonu
‹skemi bafllama
zaman› (saat)
Hiperakut-akut
Faz
Subakut
faz
hafta
hafta
y›l
Kronik
faz
13
AM‹ ‹skemi fi ‹nfarktüsünde EKG
AM‹ s›ras›nda EKG de¤iflikliklerinin s›ras›
Normal
Sivrilmifl T
ST-segment
elevasyonunun dereceleri
R dejenerasyonu
hiperakut
akut
R kayb›, Q geliflimi
subakut
T inversiyonu
kronik, yerleflmifl
Akut - STEM‹’de ST-T Dalgas› De¤ifliklikleri
1. AM‹ ve sol dal blo¤u (Sol aks deviasyonu ile Æ genifl
anteriyor infakt - LAD - okluzyonu
Not: * ve **; diskordon >5 mm, konkordon >1 mm ST elevasyonu = STEM‹
13
14
2. Trausmural ‹skemide T dagas› De¤ifliklikleri ve Evülasyonu
Normal-T
Sivri-T
Bifazik-T
T-inversiyonu
Yass›-T
(BMJ 2002;324:1023-6).
15
3. Akut Miyokardiyal ‹skemide T Sivrileflmesi
a
V1 b
V4
c
a
V2
V5
c
V3
V6
Not: (a) sivri simetrik T dalga yükselmesi, (b) V1’de J noktas›
yükselmesi, T nin proksimal baca¤›n›n düzleflmesi, (c) V4, V5’de J
depresyonu ve ST depresyonu ile T sivrili¤i Æ fiiddetli transmural
iskemi (subeudokardiyal lezyon bafllad›, V1 ST ≠: yayg›n anteriyor
subendokoayel lezyon).
*STEM‹ gibi yaklafl›lmal›.
4. Yak›nda Geçirilmifl ‹nfero-Posteriyor M‹’de V2-V3’de
Sivri-T Dalgas›.
V2
V3
V2-3 posteriyor duvar›n›n ayna görüntüsü, dolay›s› gerçekte posteriyor infarkt bölgesinde EKG’de T dalgas› derin negatif olup, Q
dalgas› olmufltur (V2-3’deki yüksek R dalgas› karfl›t›).
5. ST-depresyonlu AM‹’de trombolitik tedavi yap›lmamal›d›r.
‹skemik ST depresyonlar›
tipleri (B-D)
(A) Normal formda
(B) Horizontal
(C) Horizontal
(D) Afla¤›ya çekilen
16
17
24 saat
24 saat
12 saat - 2 gün
12 saat
1-6 saat
Kreatinin Kinaz MB ‹zoenzimi
Kardiyak Tropponin I
Kardiyak Troponin T
Kreatinin Kinaz MM ‹zoenzimi
6 - 7 saat
18 saat
1- 4 saat
2 - 6 saat
KL‹N‹K PRAT‹KTE SEYREK KULLANILANLAR
3 - 12 saat
3 - 12 saat
3 - 12 saat
KL‹N‹K PRAT‹KTE SIK KULLANILANLAR
Reperfüze Olmayanlarda
Ortalama Tepe Noktas›na
Yükselme Zaman›
STEM‹’de Moleküler Biyomarkerlerin Evolüsyonu
‹lk Yükseliflin Zaman›
(Circulation 1993; 88: 750 (232))
CK - MB:
CTn I:
CTn T:
CK - MM:
Myoglobin
CK - MB Doku
‹zoformu
CK - MM Doku
‹zoformu
CK - MB
CTn I
CTn T
Biyomarkerler
.
3. KARD‹YAK B‹YOMARKERLER
38 saat
24 saat
—
48 - 72 saat
5 - 10 gün
5 - 14 gün
Normale Dönme Zaman›
18
4. F‹Z‹K MUAYENE BULGULARI
Komplike ve Non-Komplike STEM‹’de Fizik Bulgular ve Anlam›
Genel: Yorgun, ajite, endifleli yüz, avuçlar› s›k›lm›fl (Levine bulgusu)
Cilt: So¤uk, soluk, nemli, kül-rengi.
Düflük-dereceli Atefl: Miyokard nekrozuna non-spesifik cevap
>24 saatten sonra.
Hipertansiyon - Taflikardi: Sempatik tonus (Anteriyor M‹).
Hipotansiyon-Bradikardi: Yüksek vagal tonus (‹nferiyor, Posteriyor M‹).
Düflük-volümlü Nab›z: Düflük kardiyak debi
H›zl›/Yavafl veya Düzensiz Nab›z: Atriyal veya Ventriküler aritmiler.
Paradoks Sistolik Apikal ‹mpuls (Tahtaravelli Bulgusu): SV diskinezi, ventriküler anevrizma (Anteriyor M‹).
Yumuflak S1: SV kas›lmas›n›n azalmas›, 1° AV Blok (‹nferiyor M‹).
S4 Gallop: Azalm›fl SV komplians›.
S2’nin Paradoks Çiftleflmesi: A¤›r SV disfonksiyonu, Sol-Dal Blo¤u.
S3 Gallop, Pulmoner Raller, Pulsus Alternans: SV sistolik disfonksiyon (kalp yetmezli¤i bulgular› - SV miyokard›n›n > %25’i
tutulmufl).
Hipotansiyon: Cilt-so¤uk, nemli, siyanotik, SSS (santral sinir sistemi)-mental durumun de¤iflmesi; böbrekler-oligüri (kardiyojenik
flok bulgular›).
Jugular Venöz Dolgunluk: Kusmaul bulgusu, hipotansiyon, Sa¤V
S4 ve S3 galloplar›, akci¤er alanlar› temiz (S⁄V ‹nfarktüsü).
Sistolik Sufl: VSR (Sol sternum kenar›nda sistolik trill).
MY’nin Sistolik Suflünden Ay›rmak: Papiller adale rüptüründe
s›n›f› daha haflin.
Perikardiyal Sürtünme Sesi: Perikardit (transmural M‹ ile), Geç,
Post-M‹ (Dressler Sendromu).
Kardiyak Tamponad Bulgular›, EM Disosiasyon: Kardiyak rüptür.
Periferik Nab›z Olmamas› ve Aort Yetmezli¤i Suflü: Aort disseksiyonu.
19
AM‹ Sonras› Yeni Sistolik Üfürüm
(VSR (ventriküler septal rüptür) ve Papiller Adale-Rüptürü)
Rüptürün
özellikleri
VSR
Papiller adale
rüptürü
M‹ lokalizasyonu
Anteriyor >
nonanteriyor
‹nferoposteriyor
> anteriyor
Üfürümün
lokalizasyonu
Sol sternal
bölgenin alt›
Kardiyak apeks
fiiddeti
Kuvvetli
De¤iflken, zay›f
Trill
Hastalar›n %50’sinde
Nadir
Pulmonerkapiller
uç bas›nçta
V-dalgalar›
Olabilir, olmayabilir
Her zaman vard›r
Pulmoner
trasede
V-dalgalar›
Yoktur
Vard›r
Pulmoner
Her zaman vard›r
arterde
O2-satürasyonunda
yükselme
Vard›r veya
yoktur (?)
20
Akut-STEM‹’de Geliflte Fizik ve Demografik Bulgular ile 30
gündeki ölüm riskinin tayini
1. Killip S›n›flamas›na Göre 30 Günde Mortalite
(Circulation 1995; 91: 1659-1668)
Killip S›n›f›
Karakteristikleri
Hasta
(%)
Mortalite
Oran› (%)
I
Kalp yetersizli¤i
bulgular› raller yok:
85
5,1
II
Raller akci¤er alanlar›n›n
>%50’sine kadar
duyuluyor. S3 (+)
yüksek, jugular
venöz bas›nç,
J venöz dolgunluk
13
13,6
III
Pulmoner ödem
1
32,2
IV
Kardiyojenik flok
1
57,8
2. 30 Günde Ölüm Riski Yüksek Hastalar
• Anteriyor M‹
• Genifl M‹, yayg›n ST elevasyonu
• Diyabetik
• EF < % 40, Kalp Yetersizli¤i
• Sistolik Kan Bas›nc› < 100 mmHg; Kalp H›z› ≥ 100/dk olarak
devam etmesi
• Sol Dal Blo¤u
• Yafl > 75. (†Pa ile yüksek intraserebral kanama riski)
21
AM‹ TEDAV‹S‹
Reperfüzyon tedavileri
1. PR‹MER ANJ‹YOPLAST‹ (PTCA)
PR‹MER (Direk) PKG:
Hastaya primer-PKG ile reperfüzyon yap›lmaya karar verildikten sonra hasta h›zla koroner anjiyografi için h›zla kateter
laboratuvar›na al›nmal›d›r. Sorumlu lezyon teflhis edildikten
sonra reperfüzyon standart PKG tekni¤i ile sa¤lanmal›d›r. Bu
s›rada hastaya standart tedavi verilmelidir (morfin, oksijen, aspirin, ‹V-bloker), bunlara ek olarak daha güçlü trombosit inhibisyonu sa¤lanmal›d›r (aspirin, + klopidogrel, + glikoproteinIIb/IIIa blokerleri, + heparinnli/heparinsiz).
Stenleme olsun/olmas›n direk-PKG s›ras›nda birlikte intravenöz trombosit GP-IIb/IIIa inhibitörü kullan›m› klinik sonuçlara, prognoza faydal› bulunmufltur ve düzeltmifltir;
PKG s›ras›nda, öncesinde verilen Abciximab (Reopro) ile,
plaseboya göre ölüm, M‹ hedef damara-acil revaskülarizasyon
PKG veya stentleme öncesi uygulanan Abciximab ile; 30 günde ölüm, M‹, veya hedef damara acil-total revaskülarizasyon
%50 azalm›flt›r (RAPPORT, ADM‹RAL). Dolay›s› ile direk (Primer)-PKG’ye giden AM‹ hastalar›nda primer PKG öncesi ve
s›ras›nda ‹V-GP-IIb/IIIa verilmesi düflünülmelidir.
Koroner Stentleme; PKG’nin trombolitik tedaviden üstün
olan erken faydas› uzun-dönemde gittikçe azalmaktad›r (6 ayda restenoz). GUSTO-IIb çal›flmas›nda h›zland›r›lm›fl-tPA ile
PTCA karfl›laflt›r›lm›flt›r.7 30 günde ölüm ve nonfatal M‹ tPA
22
ile %13.7 PTCA ile %9.6 bulunmufltur, 6 ayda ise bu fark istatistiksel anlam›n› kaybetmifltir (s›ras› ile %16.1 ve %14). Bu
kayb›n sebebi; anjiyoplasti yap›lan hedef lezyonun restenozu.
Lezyonun trombus ile örtülü olmas› ve bu lezyonun stentlenmesi ise stent-içi tromboza sebep olmaktad›r, ancak GP-IIb/IIIa ile birlikte stentleme daha emniyetli bulunmufltur, stentleme ile 6 ayda hedef damar›n revaskülarizasyonu anlaml› olarak azalm›flt›r (STENT-PAM‹). Benzer flekilde AM‹’de stentleme ile 6 ayda restenoz sadece primer, anjiyoplasti yap›lanlara göre stentleme ile anlaml› daha fazla azalm›flt›r.8,9
2. F‹BR‹NOL‹T‹K TEDAV‹:
Erken Fibrinolitik tedavi hayat kurtar›c›d›r; mutlak mortaliteyi %2, rölatif mortaliteyi ise %18 düflürmüfltür (GISSI-I).10
© Erken mortalite faydas›; infarkt arterinde erken sa¤lanan tam (TIMI-3, veya doku düzeyinde) reperfüzyondur.
Uzun dönem mortalite faydas›; ise reperfüzyon ile infarkt arteri aç›kl›¤›n›n idame ettirilmesi ile SV fonksiyonlar›n› korunmas›na ba¤l›d›r.
Fibrinolitik tedavinin kontrindikasyonlar›; (a) mutlak
kontrindikasyonlar› (sayfa 70); yak›nda geçirilmifl serebrovasküler olay, hemorajik intrakraniyal neoplazm, aktif internal
kanama, aortik disseksiyon flüphesi.
(b) Rölatif kontrindikasyonlar sayfa 70’de sunulmufltur.
Bu kontrindikasyonlar›n hastada bulunmas› ve reperfüzyonun gecikece¤i durumlarda da PKG seçilmelidir.
30 günde mortalite h›zland›r›lm›fl Alteplaz protokolu ile
streptokinaza (subkutan veya ‹V heparin ile) göre %15 azalm›flt›r.
Bu mortalite azalmas› 90 dakikada sa¤lanan, Streptokinaza
(SKZ) göre (1.5 milyon U, -1 saatte) daha yüksek TIMI-3
23
reperfüzyon oran› ile (TIMI-3 reperfüzyon: tPA/SKZ; %54,
%31) anlaml› olarak pozitif korelasyon göstermifltir.11,17
ALTEPLAZ fibrin-spesifik bir ajand›r, p›ht›ya ba¤l› fibrine rölatif olarak spesifiktir. P›ht›daki plazminojen ile birleflip olarak lokal
olarak streptokinaza göre daha fazla plazmin oluflturmaktad›r
ve bundan dolay› lokal fibrinolitik aktivitesi daha fazlad›r. Sistemik plazminemi ve fibrinojenoliz ve proteoliz etkileri Streptokinazdan daha az d›r (kanda plazminojen, faktör-V, VII miktar› tPA’dan fazla etkilenmez), Alteplaz’›n (tPA) klinik etkisi Streptokinaza göre litik etkisi daha güçlü olup, daha erken bafllamaktad›r, sistemik antikoagu-lan etkisi yoktur.
Dolafl›mdaki PA‹-1 taraf›ndan inhibe edilebilir, aktivitesi
dolafl›mdan h›zla temizlenmektedir (yar›lanma ömrü <5 dakika), nonantijenik olmad›¤›ndan tekrar kullan›labilir.
© tPA’n›n Streptokinaza göre tek dezavantaj›, daha erken
ve güçlü fibrinolitik etkisinin birlikte kullan›lan heparine
ba¤›ml› olmas›d›r bu nedenle tPA ile birlikte mutlaka devaml›
infüzyon olarak heparin verilip aPTT düzeyinin bazalin 22.5 kat›nda tutulmas›na (50-75 saniye) dikkat edilmelidir.
APTT düzeyi nonterapetik olan hastalarda infarkt arterinde
bafllang›çta sa¤lanan TIMI-3 ak›m oran› ilk 72 saatte azal›p,
streptokinaz›n düzeyine inmektedir. Bunun klinik yans›mas›
ise tPA ile daha yüksek oranda tekrarlayan iskemi/reM‹’dir.
Streptokinaz ise sistemik antikoagulan etkisinden dolay› birlikte heparin kullanma zorunlulu¤un yoktur.11,17
© Alteplaz (tPA): H›zland›r›lm›fl-Alteplaz (tPA) protokolu;
a. 15 mg-bolus,
b. 0.75 mg/kg,-30 dakikada (maksimum 50 mg),
c. 0.5 mg/kg; (maksimum, 35 mg), -60 dakikada, =
Toplam 100 mg, -90 dakikada (GUSTO-1).
24
Trombolitik ‹laçlar ve Klinik Özellikleri:
RETEPLAZ: Üçüncü-jenerasyon fibrinolitik ajand›r. Alteplaz›n daha az fibrin spesifik mutasyonudur. Kullanma dozu; çift
bolus 30 dakika ara ile 2 defa 10 mg.13
Alteplaza görte mortalite faydas› gösterilememifltir (GUSTO-III). Fakat kullan›lmas› daha pratik ve kolay olup uygulama
zaman› k›sad›r.
TENEKTEPLAZ (TNK): Üçüncü-jenerasyon fibrinolitiktir.
Alteplaza göre fibrin spesifitesi artm›fl, PA‹-I rezistans› yüksek, veplazma klirensi azalm›flt›r. Bu özelliklerden dolay› tekdoz uygulanabilmektedir.14,16
TNK ve tPA ile 30 günde mortalite farkl› bulunmam›flt›r
(ASSENT-2). TNK ile tPA’ya göre anlaml› olarak daha az nonserebral kanama geliflmifltir.
Önemli olarak; semptomlar›n bafllamas›ndan > 4 saatte
TNK ile tedavi edilen hastalarda mortalite tPA’ya göre düzeltmifltir (daha fazla düflürmüfltür).
Vücut a¤›rl›¤›na göre düzenlenen TNK dozu; ortalama 3050 mg.
STREPTOK‹NAZ (SKZ); Birinci-Jenerasyon Fibrinolitiktir.10
‹kinci veya Üçüncü jenerasyon fibrinolitiklerin de¤iflmez alternatifidir. Antikor geliflimi olas›l›¤›ndan geçmiflte Streptokinaz
alm›fl hastalara tekrar verilmemelidir (ilk uygulamadan sonra
5 gün ile 2 y›l). PA’ya göre intra serebral hemoraji oran›
Streptokjinaz ile daha düflük bulunmufltur (%0.5, %0.7).
Yafll›, serebrovasküler olay veya hipertansiyon riski olan
hastalarda (serebral kanama-riski yüksek hastalar) Streptokinaz
tercih edilebilir.
25
Fibrinolitik etki göstermesi için verildikten sonra (1) önce
plazmadaki plazminojen (tPA ise p›ht›ya etkili p›ht›daki plazminojeni aktive eder) ile aktivatör kompleks oluflturur (streptokinaz-plazminojen aktivatör kompleksi), (2) Plazminojen aktivasyonu ve Plazmin aç›¤a ç›kmas› ile, (3) alfa-2 antiplazmin
kapasitesini aflan hiperplazminemi düzeyinde (dokulardaki
plazminojenide çal›n›p aktive edilmesi sonucunda) (plazminojen çalma-send) fibrin parçalan›r (geç litik etkinin mekanizmas›).
‹lac›n sistemik litik etkisi baz› koagulasyon faktörlerini de
tüketmesindendir (protrombin, faktör-V, faktör-VII), bunun 2
önemli sonucu; (1) ilac›n primer yar›lanma süresi 23 dakikaolup litik ve antikoagulan etkisi 72-96 saate’te ç›kmakta, (2)
90 dakikada tPA’ya göre daha düflük oranda TIMI-3 reperfüzyon sa¤lamas›na göre, yukar›daki mekanizma ile reperfüzyon
oran› sonraki saatlerde (180 dakikada) eflitlenmektedir (Yakalama-fenomeni).
Bu nedenle tedaviye heparin eklenmesi streptokinaz›n litik
etki ve faydas›n› art›rmamaktad›r, fakat aksine kanama riskini
h›zla art›rm›flt›r.
SKZ, fibrin-nonspesifik olup dolafl›mdaki ve p›ht›ya
ba¤l› plazminojeni plazmine çevirmektedir, bunun sonucunda; sistemik fibrinojenolizis, plazminemi ve fibrin parçalanma ürünlerinde SKZ ile artma meydana gelmektedir.
Fibrinoliz sonras› komplikasyonlar:
En ciddi komplikasyonu intraserebral kanama’d›r kanamad›r, 1000 SKZ verilen yaklafl›k 20 hastada 1 (%0.5), tPA ile
140 hastada (%0.7).1
26
© ‹ntrakraniyal kanama oluflumunun önemli de¤iflkenleri; (a) ‹leri yafl (>65),
(b) kullan›lan ek antitrombotik tedavinin spesifik dozu;
hastan›n yafl› yükseldikçe ve birlikte kullan›lan ek antitrombotik tedavinin dozu (heparinler, GP-IIb/IIIa inhibitörleri, direk
trombin inhibitörleri gibi) art›r›ld›kça kanama s›kl›¤› artm›flt›r.
© ‹ntrakraniyal hemorajinin major risk faktörleri, Öngörenleri; (1) yafl (> 65, 75), (2) geliflte sistolik hipertansiyon (>175 mm Hg), (3) düflük vucut a¤›rl›¤› (70 kg), (4)
kad›n cinsiyet, (4) koagulopati (öncesinde Coumadin
kullan›m›, INR>2.2), (5) trombolitik olarak tPA uygulamas›.
Tan›, afla¤›daki semptom ve bulgularda intraserebral
kanama intraserebral kanama düflünülmelidir; fliddetli bafla¤r›s›, görme bozuklu¤u, yeni nörolojik defisit, akut konfüzyonel atak, veya nöbetler.
Klinik olarak kuvvetle intrakraniyal kanamadan flüpheleniliyorsa;
(1) acil CT veya MRI yap›lana kadar fibrinolitik, antitrombin
ve antitrombosit tedavi kesilmelidir.
(2) Nörocerrahi konsultasyon istenmelidir, cerrahi olarak
kanaman›n boflalt›lmas› hayat kurtarabilir.
H›zla teflhis ve tedavisine ra¤men mortalitesi %60’d›r. >75
yafl›ndaki hastalarda ise mortalitesi >%90’d›r.
Fibrinolitik tedavi ile gastrointestinal, retroperitoneal ve
damara girifl yerlerinde kanama spontan dalak rüptürü komplikasyonlar› olabilir.
Öldürücü olmay›p süratle saptanabilirse ve tedavi edilebilmektedir.
27
Fibrinolitik tedavi GP-IIb/IIIa inhibitörlerinin kombinasyonu:
Fibrinolitik tedaviden sonra sürekli olarak doku düzeyinde
reperfüzyon %25 s›kl›kta sa¤lanabilmektedir.
Fibrinoliz sonras› paradoks olarak trombosit aktivasyonu
artmaktad›r, bu reokluzyonun önemli yöneticisidir.
Aspirin bilindi¤i gibi zay›f bir antitrombosit ifllaçt›r (COX-1
inhibitörü; Tromboksan A2 sentezin› bloke etmekte). Trombosit agregasyonun son yolunu bloke eden ajanlar (trombosit
Glikoproteyin-IIb/IIIa reseptör inhibitörleri) fibrinoliz ile kombine edilerek post-litik trombosit hiperaktivasyonu suprese edilmeye çal›fl›lm›flt›r.
Bu çal›flmalar ve sonuçlar›; GUSTO-V (yar›m-doz Reteplaz
+ Abciximab) ve ASSENT-3’de (yar›m-doz TNK + Abciximab)
kombinasyon tedavisi ile >75 yafl›ndaki hastalarda intrakraniyal kanama standart tedaviye göre 2-kat artm›flt›r.
Ancak genç hastalarda intrakraniyal hemorajide art›fl olmam›flt›r.
Heriki çal›flmada 30 gün veya bir y›lda reinfarktüs ve postM‹ komplikasyonlar› kombinasayonla azalm›flt›r, mortalite ise
standart tedaviden farkl› bulunmam›flt›r.15,16
2004-AHA/ACC ve 2003-ESC AM‹ k›lavuzlar› kombine tedavinin akut-STEM‹’nin klinik tedavisinde kullan›lmas› önerilmemektedir.
GP-IIb/IIIa inhibitörleri akut-STEM‹’de sadece primer PKG
öncesi ve s›ras›nda kullan›lmal›d›r (özellikle Tirofiban ve Ebtifibatid).
28
Kurtar›c›-perkutan revaskülarizasyon:
Baflar›s›z oldu¤u kan›tlanm›fl Fibrinolitik tedavi sonras› PKG
uygulanmas›d›r.
Fibrinolitik tedavi mortaliteyi düzeltmesine ra¤men %30
hastada 90 dakikada baflar›s›z reperfüzyon (< TIMI-2 ak›m (TIMI-0, -1 ak›m) sa¤lanmaktad›r.18
90 dakikadaki infarkt arterindeki TIMI ak›m›n›n derecesi uzun-dönemdeki yaflam beklentisi ile anlaml› korelasyon göstermektedir.
‹ndikasyonlar›;
1. Trombolitik tedavi baflland›ktan 90 dakika sonra; özellikle
genifl AM‹’lerde (Anteriyor M‹, SVEF <%40, infarkt arteri
LAD olanlar), reperfüzyon noninvaziv bulgular ile saptanamam›flsa; h›zla acil koroner anjiyografi ve anjiyografi bulgular› uygun ise mekanik reperfüzyon sa¤lanmal›d›r (infarkt›n< 12, veya 24 saati içerisinde).
2. Kardiyojenik flok’ta, < 75 yafl ve hemodinamik instabilitesi
devam eden hastalara (infarkt›n 36 saati içinde flok geliflmifl ve flokun 18 saati içerisinde revaskülarizasyon
sa¤lanabilecekse) trombolitik tedaviden sonra acilen koroner anjiyografi yap›lmal›d›r, reperfüzyonu klinik olarak
noninvaziv de¤erlendirmek için beklenmemelidir.35,36,43
3. Semptomlar›n bafllamas›ndan 12 saat içerisindeki fliddetli
konjestif kalp yetersizli¤i ve/veya pulmoner ödem (Killip3) hastalar.
Faydas›; Kurtar›c›-anjiyoplastiden fayda gördü¤ü bilinen
tek hasta grubu; baflar›s›z tromboliz sonucu (TIMI-0/1 ak›m)
kurtar›c› anjiyoplastiye giden Anteriyor M‹ hastalar.
29
AM‹’de (trombolotik tedavi bittikten 90-120 dakika sonra
tromboliz yetersizli¤ine karar verilen ve infarkt a¤r›s›n›n <24
saatinde ki hastalardaki ifllem).
Kurtar›c›-PKG ile birlikte GP-IIb/IIIa inhibitörü kullan›m› anjiyografik klinik sonuçlar› düzelebilir, ancak kanama komplikasyonlar›na dikkat edilmelidir.
Baflar›l› reperfüzyonun klinik belirleyicileri:
Litik tedavi sonras› baflar›l› reperfüzyonun noninvaziv, klinik de¤erlendirilmesi ve teflhisi güçtür.
Kullan›lmakta olan kriterler:
a. A¤r›n›n fliddetinin azalmas›; kesin olmayan bir bulgudur, çünkü uygulanan narkotik analjeziklere ba¤l› olarak
a¤r› bask›lanm›flt›r veya baz› M‹ hastalar› yüksek sempatik aktivitenin etkiside parsiyel olarak denerve olmufltur.
10 üzerinden de¤erlendirilen bazal a¤r›n›n fliddetinin aniden yar›dan fazla azalmas› (<5/10).
b. Seri flekilde çekilen 12-derivasyonlu-EKG; ST-segment elevasyonunun fliddetinin trombolitik tedavi bittikten 90-120 dakika sonra %50-70 gerilemesi (en yüksek oldu¤u derivasyonda veya toplam) reperfüzyonun
güvenilir bir indikatörüdür fakat pozitif öngörürlü¤ü suboptimaldir.
c. H›zlanm›fl-idiyoventriküler ritm (H‹VR); reperfüzyon
için çok az spesifiktir, çünkü reperfüze olmayan hastalarda de¤iflik ventriküler ve supraventriküler aritmiler
görülebilir.
d. Kardiyak enzimlerin erken zirve yap›p düflmesi ve normalleflmesi (washout-fenomeni).
30
© Gö¤üs a¤r›s›n›n h›zla tam olarak geçmesi (>%50 azalmas›) ve EKG’de >%70 ST-segment elevasyonu rezolusyonu, birlikte H‹VR ata¤›; baflar›l› reperfüzyon için oldukça
spesifiktir, ancak bu triyad trombolitik tedavi verilen hastalar›n %10’dan az›nda görülmektedir.
© ST elevasyonun >%70 rezolusyonu doku düzeyinde
reperfüzyon ile anlaml› korelasyon göstermektedir, ST’nin
trombolitik tedavi bittikten 90-120 dakika sonta izoelektri¤e
inmesi ve birlikte T negatifli¤i; çok az hastada görülmesine
ra¤men tam reperfüzyon için spesifitesi yüksektir (klinik sonuçlar ve anjiyografik reperfüzyon ile).
Rutin geç-anjiyografi; Mi sonras› tekrarlayan iskemide
koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon indikasyonu vard›r.
Acil-ACBG:
© Primer veya kurtar›c› PKG’ye seçilmifl hastalarda; kritik
sol ana sistem hastal›¤›, ciddi 3-damar hastal›¤›, PKG, ile
revaskülarizasyon ulafl›lamayan lezyonlar.
Özellikle AM‹’nin erken saatlerinde (<4-6 saatinde), oluflmakta olan a¤›r nekroz s›ras›nda bu hastalar›n ameliyata al›nmas› cazip bulunmamaktad›r.
© Sa¤ ventrikül ‹nfarktüsü Acil-Bypass-cerrahisinin kuvvetli kontrindikasyonudur.
31
REPERFÜZYON’A ‹LAVE TEDAV‹LER:
1. ANT‹TROMB‹NLER, Heparin;
a. Fibrinolizsiz Heparin; Anteriyor M‹’de ‹V-heparin
(Fraksiyone olmayan heparin; FOH) SV trombus geliflimini ve iskemik inmeyi önlemektedir. ‹nfarkt mortalitesi
ve reM‹’ye faydas› bulunmam›flt›r.11
b. Fibrinoliz ile Heparin;
‹. tPA ile infarkt arterinin geç aç›kl›¤›n› düzeltmifltir (≠).
Sistemik fibrinolitik etkiye ba¤l› trombojenik durumu bask›lamas› sonucu plaseboya göre mortaliteyi
düzeltmifltir (Ø).
GUSTO-I’de h›zland›r›lm›fl-tPA protokoluna ‹Vheparin eklenmifltir. Tavsiye edilen doz; 60U/kg-bolus (maksimum 4,000 U), takiben 12 U/kg/saat-infüzyon (maksimum 1.000 U/saat). APTT hedefi;
kontrolun 1.5-2 kat› (50-70 saniye).
‹‹. Streptokinaz ile heparinin ‹V-Streptokinaza eklenmesi (tekrarlayan iskemi veya heparin tedavisinin di¤er indikasyonlar› hariç) faydas›n› destekleyen hiçbir
kan›t yoktur. GUSTO-I’de Streptokinaz ile birlikte
kullan›lan subkutan ve intravenöz heparin klinik olarak eflit etkili bulunmufltur.
‹‹. Üçüncü-Jenerasyon ajanlar: GUSTO-III ve ASSENT2’de Reteplaz ve Tenekteplaza fraksiyone-olmayan
heparin (FOH) eklenmelidir.
c. Direk anjiyoplasti ile Heparin:
Direk anjiyoplastinin planlanmas› ile GP-IIb/IIIa inhibitörü ile
32
birlikte verilmelidir, bafllang›çta vucut a¤›rl›¤›na göre düzenlenmeli, ifllem-öncesi; bolus, 100 U/kg, 10.000 U.
Bu kombinasyon ile mortalite ve iskemik komplikasyonlar çok daha az bulunmufltur.
2. Düflük molekül a¤›rl›kl›-heparinler ve Direk-trombin inhibitörleri;
‹. FOH; aktive trombositler taraf›ndan nötralize edilmektedir ve p›ht›ya ba¤l› trombini inhibe edemez.
Trombin Koroner trombus oluflumunda anahtar
komponenttir ve Fibrinoliz sonras› paradoks olarak
trombojenezin aktivitesini art›rmaktad›r (protrombotik aktivite art›fl› ve retromboz); fibrinoliz sonras› süre¤en damar aç›kl›¤›n› inhibe etmektedir.
‹‹. DMAH; Enoxaparin, trombosit faktör-4 taraf›ndan
inhibisyonu azalm›flt›r ve heparinin-yönetti¤i-trombositopeni (HIT) insidensi de düflmüfltür biyoyararl›¤›
yüksek olup vucut a¤›rl›¤›na göre verilmesi tüm hastalarda homojen etki göstermekte, bundan dolay›
takibinde aPTT monitorizasyonuna gerek yoktur, antikoagulan etkisi ise faktör Xa’y› inhibe ederek (çok
az anti-IIa etkisi, anti-Xa’ya göre daha az; 1/3 oran›nda) antikoagulan etki için antitrombin-III faktörüne ihtiyac› yoktur; sonuçta bu özelliklerinden dolay›
FOH’a göre daha h›zl›, güçlü antikoagulasyon, Trombin teflekülünü azaltmak.
‹‹‹. Direk trombin inhibitörleri Bivaluridin ve hirudin
s›v›-faz›nda ve p›ht›ya ba¤l› trombini inhibe etmekte,
ve dolafl›mdaki inhibitörlerden etkilenmemektedir.
Enoxaparin; tam-doz TNK ve Enoxaparin (30
mg-‹V, + 1 mg/kg/günde 2 defa-subkutan), tam-
33
doz YNK ve standart heparine (FOH) göre mortalite
ve reM‹ riskini daha fazla azaltm›flt›r (ASSENT-3).
Benzer çal›flmada ise Enoxaparin ile FOH’a göremajor hemoraji riski biraz daha az bulunmufltur (TIMI23).
Önemli notlar; (a) Tam-doz TNK + Enoxaparin,
Yar›m-doz TNK, + abciximab kombinasyonu kadar
iskemik olaylar›n önlenmesine faydal› olmufltur ve
(b) bu kombinasyonun özellikle >75 yafl grubunda daha iyi güvenilirlik profili bulunmufltur (HART-II).
(c) infarkt arteri reokluzyonunu azaltmada ve TIMI-3 ak›m› (reperfüzyon) düzeltmifltir (≠) Fibrinoliz
sonras› Enoxaparin FOH’dan daha afla¤› de¤ildir.
Sonuç; Fibrinolize kombine edilen Enoxaparinin bütün çal›flmalarda saptanan primer etkisi:
nonfatal iskemik olaylar› FOH’a göre daha fazla
azaltmakt›r (mortalitesi benzer).
‹V. Direk Trombin inhibitörleri; AM‹’de Fibrinolize ilave edilen Hirudin FOH’tan daha faydal› bulunamam›flt›r.
Çok yak›n zamandaki bir çal›flmada Streptokinaza
kombine edilen Bivaluridin FOH’a göre mortalite fark› göstermemifltir (HERO-2). Ancak; Bivaluridin ile
reinfarktüs daha az, kanama oran› ise daha fazla bulunmufltur (istatistiksel anlaml›).
AM‹’de rutin olarak direk trombin inhibitörü kullan›m›n› önermek için günümüzde yeterli kan›t yoktur.
Tek net indikasyonu; heparinin-oluflturdu¤u
trombositopeni’dir (HIT; Hepar›n induced Thrombocytopenia).
34
b-BLOKERLER:
Birinci 24 saatte bütün hastalara; hipotansiyon, bradikardi,
kardiyojenik flok, killip s›n›f› ≥ 2 olanlar hariç verilmelidir. A¤›r
obstrüktif havayolu hastal›¤›nda da kontrindikedir.
Fibrinolitik dönemde beta-blokerler iskemi tekrar› ve reM‹’yi önlemifltir, k›sa-dönem mortsaliteye etkisi görülmemifltir. Uzun-dönem mortaliteye faydas› Fibrinolitik verilmifl hastalarda belirgindir. Rölatif beta-bloker kontrindikasyonlar› olan
hastalarda kullan›m›na ait yeterli kan›t yoktur.
a. ‹skemi, taflikardi, hipertansiyonda ‹V Metoprolol verilebilir (5 mg, her 5 dakikada, istenen kan bas›nc› sa¤lana
kadar), ‹V yüklemeyi tolere eden hastalarda oral doz
bafllanabilir; (Metoprolol 50 mg, günde 2-4 defa).
S›n›rda hemodinami bulgular› olanlarda oral daha düflük doz bafllanmal›d›r; (12.5-25 mg, günde 2 defa), doz
günler içerisinde titre edilmelidir (tolere edilen doz; oral
100 mg, günde 2 defa).
Orijini belirsiz taflikardilerde beta-blokerler kontrindikedir, taflikardi, kompanse kalp yetersizli¤ine
ba¤l› kompansatuvar olabilir, beta-blokerler ile yavafllat›lmas› ile (oldukça direçlidir) h›zla hipotansiyon
ve kalp yertersizli¤i bulgular› aç›¤a ç›kabilir.
b. Reperfüzyon öncesi beta-bloker kullan›lmas› faydal› bulunmufltur; iskemi tekrar›, aritmiler ve mortaliteyi azaltm›flt›r (anti-iskemik, anti-aritmik etki).
Beta-blokerlerin genifl infarktlarda ve SV fonksiyonlar› s›n›rda olanlarda (Killip > 2) beta-blokerlerin geliflte
kullan›m›n›n klinik sonuçlar› daha kötü olabilir (GUSTOI, COMMIT/CCS-2 metoprolol).
35
ANJ‹YOTENS‹N ENZ‹M ‹NH‹B‹TÖRLER‹ (ACE‹):
Hipotansiyon, akut renal yetersizlik, veya kontrindikasyonu
olmayan bütün hastalara oral bafllanmal›d›r. Mortaliteyi azaltmaktad›rlar.
SV disfonksiyonu veya klinik kalp yetersizli¤i, SVEF<
%40 olanlarda süresiz kullan›lmal›d›r (ISIS-4).
Geçmifl M‹ hikayesi, fakat SV fonksiyonlar› normal yüksekriskli hastalarda (Diyabetik) Ramipril uzun dönemde faydas›;
mortalite azalm›flt›r (HOPE).19-21
KALS‹YUM KANAL BLOKERLER‹:
AM‹’de kalsiyum kanal blokerlerinin kullan›m› ile mortalite
artm›flt›r.
Kullan›mlar› k›s›tl›d›r; supraventriküler tafliaritmiler, betablokaja cevaps›z postinfarktüs angina.
Bunlar›n d›fl›nda kullan›mlar› yasakt›r. Nifedipin gibi k›sa etkiler kontrindikedir, refleks sempatik aktivasyona sebep olmaktad›r.
Verapamil ve Diltiazem; SV disfonksiyonu ve konjestif kalp
yetersizli¤inde yasaklanmal›d›r.
MAGNEZYUM:
Geçmiflte AM‹ mortalitesini plaseboya göre %24 azaltt›¤›
bildirilmifltir (L‹M‹T-2).
Daha büyük ve yeni çal›flmada magnezyumun faydas› gösterilememifltir sebepleri; daha geç uygulama ve kontrol grubunun
düflük düflük mortalitesi (ISIS-4).
Sonuç olarak Magnezyum rutin olarak kullan›lmamal›d›r,
sadece (a) Magnezyum düzeyi < 2.0 mg/dL olanlarda replase etmek, için, (b) “torsade de pointes”in tedavisinde (‹V 12 gr, 5 dakikada) verilmelidir.
36
Diyabet kontrolu:
‹nsülin-glikoz infüzyonu AM‹ mortalitesini standart tredaviye göre anlaml› olarak azaltm›flt›r (DIGAMI).
Diyabetik AM‹’lilerde hastanede, geliflte insülin ile agressif glikoz düflürülmesi (erken mortalite anlaml› azalm›flt›r) ve sonra takipte multi-doz subkutan ‹nsülin kullan›m›
bütün diyabetik AM‹’lilere tavsiye edilmektedir.
Antiaritmikler:
Proflaktik VT ve VF’nin supresyonunda Lidokayin ve di¤er
antiaritmikler faydal› bulunamam›flt›r. Lidokayin tafliaritmileri
azalt›rken bradikardi ve asistoliyi ve bunlara ba¤l› mortaliteyi
art›rm›flt›r.
Günümüzde AM‹’de proflaktik olarak antiaritmik tedavi
kullan›lmas› tavsiye edilmemektedir.
‹ABP (‹ntraaortik Balon Pompas›):
Kardiyojenik flokta sistolik kan bas›nc›n› art›rmak için ‹ABP
kullan›lmas› önerilmektedir.
‹ABP; afterload, duvar stresini ve oksijen ihtiyac›n› (istek),
azaltmakta, diyastolik koroner kan ak›m›n› (sunum) art›rmaktad›r; oksijen sunumu/ste¤i oran›n› yükseltmektedir.
‹ABP aort yetersizli¤inde kontrindikedir, aot kaca¤›n› art›r›r
ve h›zla hastan›n hemodinamik durumu bozulur.
37
PR‹MER-M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜNDE
AC‹L SA⁄LIK S‹STEMLER‹N‹N ERKEN YAKLAfiIM KILAVUZU
YAKLAfiIM PRENS‹PLER‹ (2004-AHA/ACC önerileri)
A. Kalp Krizinde Mortalite ve Morbiditeyi Azaltmay›
Amaçlayan Hedefler:
1. *Anlam›: Semptomlar›n bafllamas›ndan sonra resüsitasyon
tecrübesi koflullar› bulunan (yeterli analjezi, yeterli
de¤erlendirme ve kesin tan› imkanlar› olup gerekse erken
trombolitik tedavi uygulayabilme imkan› olan) yere
ulaflma zaman›n› k›saltmak.
2. AM‹ teflhisi net ve aç›k olan hastalarda kontrendikasyonlar›n bulunmamas› durumunda trombolitik tedavi verilmesi, düflünülmelidir. (Medikal sisteme haber verildikten
veya ulafl›ld›ktan 90 dk içerisinde; ça¤r›-i¤ne zaman›).
3. Yukar›daki seçeneklerin muhatab›: Genel pratisyenler,
Ambulans servisleri ve hastane ppersoneli ile temas ile
mümkün olmaktad›r. Koroner arter hastas› ve yak›nlar›
yard›m ça¤›rmak için önceden bir k›lavuz edinmelidirler.
B. Genel-Pratisyenlerin Sorumluluklar›:
1. Pratisyenler, gö¤üs a¤r›l› hastaya cevap verebilecek bilgi
ve beceri konusunda e¤itim program›na al›nmal›d›r.
2. Yard›mc› personelin prati¤i; AM‹ riski yüksek hastalarda
pratik yaklafl›m konusunda bilgilendirilmelidir.
3. Genel pratisyenler mümkünse ambulans randevusunu
hastan›n evinde ayarlamal›d›r; ve daha fazla gecikmeyi
önlemelidir.
4. Genel pratisyenler oksijen, Aspirin ve Nitrat verilmesini
sa¤lamal›d›r.
5. Do¤al olarak yeterli analjezi. Tercih edilecek analjezik; ‹VDiamorfin ile antiemetik.
(Devam› sonraki sayfada)
38
PR‹MER-M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜNDE
AC‹L SA⁄LIK S‹STEMLER‹N‹N ERKEN YAKLAfiIM KILAVUZU
YAKLAfiIM PRENS‹PLER‹
6. Di¤er ilaçlar da tedarik edilebilmelidir, bunlar; Epinefrin,
Atropin, Lidokain, Naloksam.
7. Genel pratisyenler hastane d›fl›nda trombolitik tedaviye
bafllar; Trombolitik tedavi endikasyon ve kontrendikasyonlar›ndan haberdar olmal›d›r. Yan etkileri için gerekli defibrilatör
bulundurabilmeli ve kullanabilmelidir (Deneyim ve E¤itim).
8. 12-derivasyon EKG ile AM‹ tan›s› kan›tlanmal›d›r.
C. Ambulans Servisleri:
1. Ambulans servisleri acil-ça¤r›lara karfl› yaklafl›m› düzeltmek
için devaml› olarak e¤itilmeli (kitlelere göre cevap verme)
2. Gö¤üs a¤r›s› olan tüm hastalarda Defibrilatör ve onu kullanabilen tecrübeli personel sa¤lanmal›d›r.
3. Ambulansta; ileri kardiyak yaflam deste¤ini tam olarak
yapabilen en az bir deneyimli-yard›mc› sa¤l›k eleman›
bulunmal›d›r.
4. Ambulans hastaya ulaflt›ktan sonra, hasta bilgileri trombolitik tedavi yap›labilen merkeze ulaflt›r›labilmelidir.
5. Kardiyak monitorizasyon mümkün oldu¤u kadar h›zla
yap›lmal›d›r.
D. Hastane Sorumluluklar›:
1. AM‹ tan›s› olas›l›¤› yüksek ve kesin olan hastalar›n “H›zla
Kabul Edilmesi” için gerekli protokoller gelifltirilmelidir.
2. fiayet hastan›n direk olarak KBÜ’ye kabulü mümkün
de¤ilse,
Trombolitik tedavi Acil ve Genel Acil bölümlerinde
bafllanmal›d›r.
3. Hastane personeli, tedavi gecikmesini azaltmak için
e¤itilmelidir.
4. ‹deal Zaman Standartlar›: Hasta Kabulü: 10 dk, Tan›n›n
Kesinleflmesi: +10 dk., Trombolitik Tedavinin Bafllamas›: +30 dk. PKG’de ilk balon fliflirilmesi için + 60-90 dk.
39
Alteplaz: bolus-15 mg + 50 mg/
30 dk infüzyon + 35 mg/60 dk.
infüzyon toplam 100 mg 90 dakikada
Retaplaz: 10 U/2 dk,
30 dk. sonra 10 U/2 dk
Streptokinaz: 1.5 milyon U-‹V/30-60 dk.
Tenekteplaz: <60 kg: 30 mg
60-69 kg: 35 mg
70-79 kg: 40 mg
80-89 kg: 45 mg
≥ 90 kg: 50 mg
Fibrinolitik
tedavi
Fraksiyone
olmayan
heparin
Acilde non-enterik 162-325 mg
çi¤netilmeli
Aspirin
75-162 mg, günde
Hastanede
75-162 mg, günde,
süresiz
Ç›k›flta ve
uzun-dönem takipte
60 U/kg-bolus + (maksimum 4000 U)
12 U/kg/saat (maximum 1000 U)
saat-infüzyon aPTT: 50-70 saniye olmal›
aPTT. Litikten sonra en az
48 saat 50-70 san.
tutmal›
Alteplaz ve mutantlar› ile birlikte mutlaka verilmeli. Streptokinaz ile birlikte verilmeyebilir.
‹lk 24 saatte
‹laç
STEM‹’de S›kl›kla Kullan›lan Tedaviler (1)
AKUT-STEM’DE, ‹NFARKTIN KL‹N‹K EVRELER‹NE GÖRE VER‹LMES‹ GEREKEN KANITLI-TEDAV‹LER
40
Morfin sülfat ‹V morfin sülfat 2-4 mg ‹V.
Statinler
Devam eden iskemi veya
kontrol edilemeyen
hipertansiyonda oral
Lipit profili olmayanlarda veya
ilk 24 saatte LDL-K ≥ 100 mg
bulunanlarda bafllanmal›
Nitrogliserin
‹lk 24 saatteki gibi
Hergün oral süresiz
Hergün oral süresiz
Ç›k›flta ve
uzun-dönem takipte
Renal disfonksiyon veya
hiperkalemi olmayan ve
halen ACE‹ olmakta olan
hastalarda (EF ≤ 0.40,
semptomatik kalp yet.)
‹lk 24 saatteki gibi
Herhangibirisi oral
Herhangibirisi oral
(Lisinopril, Perindopril)
Hastanede
Aldosteron
blokaj
NTG 0.4 mg 5 dk. ara ile, IV-NTG:
kalp yetm., hipotansiyon veya
persistan iskemi
Oral
Anteriyor mi, pulmoner konjesyon, veya
SVEF < 0.40, kontrindikasyonu olmayan
bütün hastalara yavaflça doz titrasyonu
ACE’i tolere edemeyen hastalara
verilmelidir (kalp yet. veya EF < 0.40)
(Kandesartan, Valsartan)
Beta-Bloker
ACEinhibitör
Anjiyotensin
Reseptör
Blokerleri
‹lk 24 saatte
‹laç
STEM‹’de S›kl›kla Kullan›lan Kan›tlanm›fl Tedaviler (2)
41
Gö¤üs A¤r›s› Bafllad›ktan >12 saat sonra STEM‹’de yaklafl›m
• <65 yafl, devaml› ST Elevasyonu, devam eden iskemi,
Anteriyor M‹, ‹ntrakraniyal Hemoraji riski düflük ise
o Tenekteplaz veya PKG tercih edilmelidir.
• < 65 yafl, ‹nferiyor M‹, Trombolitik yap›lmaz.
• ≥ 65 yafl, Trombolitik sa¤lanam›yorsa; kardiyak rüptür riski
yüksek (özellikle kad›nlarda), hipertansif ise PKG tercih edilmelidir.
® Æ >12 saatteki Akut-STEM‹’de
‹DEAL PR‹MER STRATEJ‹:
1. Aspirin 350 mg cigretilmeli.
2. b-bloker (‹V veya oral).
3. Genifl infarkt, anteriyor M‹ ve yüksek-riskli hastalarda Herparin (tercihen FOH).
4. ACE‹ (ilk 24 satte)
5. Aldosteron antagonisti
Æ Hat›rlatma: TROMBOL‹T‹K TEDAV‹: Gelifl zaman› ve
®Æ
yaflam beklentisi
Gelifl Zaman›
100 Tedavi Edilende Kurtar›lan Yaflam
<1 saat
65
2-3 saat
27
4-16 saat
25
7-12 saat
8
42
+Klopidogrel
Pravastatin
40 mg
* Lipid profili bak›lmayanlarda
hastanede statin bafllanmal›d›r
(<5 gün-<10 gün, ç›k›flta)
< 100 mg/dl
Hedef LDL-K < 70 mg/dl ve hsCRP <2 mg %
Atorvastatin
10 Æ 80 mg
LDL-K > 100 mg/dl
LDL-K (ilk 24 saatte (Lipit profili)
STAT‹N
AKUT STEM‹’DE AKUT STAT‹N PROTOKOLÜ (hedef: Antiinflamatuvar)
43
AM‹ PATOGENEZ‹:
Klinik, EKG, biyokimyasal ve patolojik karakteristiklerden
ibaret birçok farkl› perspektifteki parametreler ile teflhis edilmektedir. Miyokard infarktüsünün tan›m› ise uzam›fl iskemiye
ba¤l› kalp hücresi ölümüdür.
Miyokardiyal iskeminin EKG bulgular› spesifik olarak ST ve
T dalga de¤ifliklikleridir. Miyokardiyal nekrozun bulgusu özellikle QRS paternindeki de¤iflikliklerdir (sayfa 12, 13).
Klinik Olarak Uygun Semptomlar›n Varl›¤›nda
Akut Geliflen M‹’nin Tarifi (sayfa 7):
(1) ST-segment elevasyonu: yeni ST-segment elevasyonu
(V1-3; J noktas›ndan ≥ 0.2 mV, di¤er derivasyon larda ≥ 0,1
mV), (2) ST-segment elevasyonu olmayan hastalarda: STsegment depresyonu veya T dalga de¤ifliklikleri EKG-4-6.
Klinik olarak oluflmufl M‹:
Q dalgas› ile tarif edilebilir (patolojik-Q:V1-3’de geniflliderinli¤i ne olursa görülmesi, I, II, aVL, aVF’de, V4-6; geniflli¤i ≥ 0.03 saniye).
Akut miyokardiyal iskeminin bafllamas›ndan sonra kandaki
biyomarkerlerin yükselmifl saptanmas› ile M‹ tan›nabilmektedir (sayfa 7-17).
Miyokard›n irreversibl hasar› için tercih edilen biyomarkerler kardiyak miyokardiyal doku spesifitesi mutlak olan ve sensivitesi de oldukça yüksek Troponinlerdir (I veya T).
Bunun en iyi alternatifi ise CK-MB mass; miyokardiyal doku spesifitesi troponinden daha az, ancak irreversibil hasar
için daha güçlü kan›tt›r. CK-MB veya kardiyak troponinlerin
yükselmifl serum düzeyleri; referans populasyonunkinin (-normal›n üst s›n›r›) 99. persantilini aflmas›d›r.
44
© (Hastan›n hikayesi (anamnezi) ve semptomlar› (gö¤üs
a¤r›s›) AM‹ ile uyumlu ise, EKG’de ise ST elevasyonu veya
muhtemelen yeni sol-dal blo¤u görüldüyse, teflhisin onaylanmas› için kardiyak markerlere bak›lmas›n›n *teflhise
fazla katk›s› yoktur, ve özellikle reperfüzyon tedavisi indikasyonu konan hastalarda *tedaviye bafllamak için biyomarkerlerin sonuçlar›n›n gelmesi beklenmemelidir (aksi
ölümcül hata olabilir).
PATOGENEZ
Akut koroner sendroma hemen her zaman atersklerotik
pla¤›n rüptürünün sebep oldu¤u ve birlikte vazokonstriksiyon
efllik etsin/etmesin, trombus teflekkülün ve buna ba¤l› koroner kan ak›m›n›n aniden azalmas› sebep olmaktad›r.
Hastal›¤›n klinik prezantasyonu ve sonuçlar› obstriksiyonun
lokalizasyonu ve miyokardiyal iskeminin süresi ve ciddiyetine
ba¤l›d›r.
STEM‹’de ST segment elevasyonu koroner arter lumenin
devaml›, tam-t›kay›c› trombusun göstergesidir.
Fatal koroner trombuslar›n 2/3-3/4’ü hassas pla¤›n (incefibröz kapsülle örtülü, lipidten zengin, inflamasyonlu) rüptürü ile presipite olmaktad›r.
‹nfarktla iliflkili trombuslar›n 3/4’ü AM‹ öncesinde koroner/arter lümeninde hafif-orta derecede darl›k (<%50 luminal
darl›k) yapan plaklar›n üzerinde oluflmaktad›r. Ciddi darl›klar
hafif darl›klara göre nadiren AM‹’ye neden olacak plak rüptürü ve trombozise gitmektedir.
M‹ tam koroner okluzyon meydana geldikten infarkt bölgesine kollateral ak›m olmamas› durumunda, 15-30 dakika
iskemiden sonra oluflmaktad›r.
45
Endokardtan epidokarda do¤ru zamana ba¤›ml› dalga-dalga ilerlemektedir (wave-front fenomeni). Reperfüzyon ve
kollaterallerin oluflumu nekroz riskindeki miyokard› kurtarabilir
(zamanl› komplet reperfüzyon).
© Plak y›rt›lmas›na trombotik cevap; dinamiktir: siklik
trombosis-trombolizis-retrombozis. S›kl›kla spontan vazospazm ile birlikte olup koroner ak›m›n intermitan t›kanmas›na
ve distal embolizasyona neden olmaktad›r.
© Distal embolizasyon mikrovasküler t›kanma sonucu baflar›l› miyokardiyal (doku düzeyinde) reperfüzyonu engellemektedir (epikardiyal infarkt arteri aç›k olmas›na ra¤men miyositlere kan ulaflamamakta; no-reflow (parçalanan trombusun mikro embolizasyonu, trombusustan lizis sonucunda serbestleflen ç›kan vazoaktif maddeler; hiperaktif trombositler ve
serbest oksijen radikallerinin etkileri; distal vazokonstüksiyon,
doku hasar› ve intertisyum ödemi ile arteriyollerin kompresyonu gibi).
Koroner trombus gelifliminden bafllang›çta trombosit agregasyonuna ba¤l› koroner ak›m›n t›kanmas› sorumludur.
Erken-yeni, frajil trombosit trombusu’nun stabilize oloabilmesi için Fibrin önemlidir (trombosit Protrombinaz kompleksi
fi Ten’az aktivasyonu; fi Trombin teflekülü; fi Fibrinojen; fi
fibrin), sonuçta devaml› koroner trombus teflekkülü meydana
gelmifltir.
AM‹’de erken prognozun tarihsel geliflimi:
AM‹’den sonra toplam fatalitenin %30-50’si birinci ayda
meydana gelmektedir. Bunun yar›s› ise ilk 24 saattedir (özellikle ilk 2 saatte).
46
Yüksek bafllang›ç mortalitesi son 3-dekadta biraz de¤iflmifltir. Toplum-mortalitesi, özellikle hastanede tedavi edilen
AM‹’lerin fatalitesi geçmifl döneme göre (KBÜ’lerin kuruldu¤u1960’lar öncesi) fliddetli olarak düflmüfltür.
Hastane-mortalitesi; 1960 öncesi; %25-30, Pretrombolitik-dönemde1980’lerin ortalar›nda; ortalama %18, Aspirin ve
Fibrinolitik ilaçlar›n ve perkutankoroner giriflimlerin yo¤un kullan›lmas› sonucunda 1-ayl›k mortalite %6-7’ye inmifltir.
Yak›n zamanda yap›lan Avrupa-Kalp-çal›flmas›nda ST segment elevasyonlu akut koroner sendromlarda 1 ayl›k mortalite %4 saptanm›flt›r.
(AM‹’nin hastaneye kabulu s›ras›nda ölümü öngören
faktörleri;
1. Yafl,
2. Hastan›n geçmifl t›bbi hikayesi (diyabet, önceki M‹
hikayesi),
3. ‹nfarktüs büyüklü¤ünün indikatörleri (anteriyor veya
inferiyor),
4. Geliflte ilk ölçülen kan bas›nc›n›n, Killip s›n›f›n›n (>2)
düflük bulunmas›, ve
5. EKG’de ST elevasyonu ve/veya depresyonun yans›tt›¤›
‹skemi geniflli¤i.

Bölüm 1 - rasimenar.com

Transkript

Benzer belgeler

MALİPLAST Broşür

11.Sınıf Kimya 2.Dönem 1.Yazılı Soruları Cevaplı

BAŞTANBAŞA MEGA İTALYA

Türk Havayollari Tarifeli Seferi ile 26 Mart ISTANBUL

BASTANBASA MEGA ITALYA Pegasus Havayollari