D›fl ve Orta Kulak Cerrahisi

Deomed Yay›nc›l›k
Devrano¤lu (Ed.)
D›fl ve Orta Kulak Cerrahisi
19 x 27 cm, XVI + 400 Sayfa
40 Yazar Kat›l›m›yla
173 Resim, 153 fiekil, 46 Tablo
ISBN 978-975-8882-38-0
Birinci bask› © Deomed, 2011.
‹rfan Devrano¤lu, Salih Murat Akk›n
1 / D›fl ve Orta Kulak Anatomisi
1.1 D›fl Kulak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1.1 Kulak Kepçesi, Aurikula (Pinna) . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1.2 D›fl Kulak Yolu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Orta Kulak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.1 Orta Kulak Kemikçikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.2 Orta Kulak Mukozas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Kulak (auris), aurikula ve d›fl kulak yolunu içeren
d›fl kulak ile kulak zar›, kemikçikler, mastoid hücreleri, Östaki tüpünü içeren orta kulak ve vestibüler
sistem (semisirküler kanallar, utrikül, sakkül), koklea ve iç kulak yolunu içeren iç kulak olmak üzere üç
bölümden oluflur[1-5] (TTT Resim 1.1).
1.1 / D›fl Kulak
1.1.1 / Kulak Kepçesi, Aurikula (Pinna)
Kafan›n iki yan›nda, çene eklemi ile mastoid ç›k›nt› aras›nda yer alan ve sesin d›fl kulak yoluna yönlendirilmesini sa¤layan, yaprak tarz›nda, girintili ç›k›nt›l› yap›s›yla d›fl etkenlerden en çok etkilenen organd›r. ‹skeleti d›fl kulak yolu k›k›rda¤›yla devam
eden elastik k›k›rdaktan yap›l›d›r (auriküler kartilaj).
K›k›rda¤›n üzeri ince, ya¤s›z deriyle s›k›ca kapl›d›r.
Aurikulan›n alt taraf›nda k›k›rdak içermeyen lobül
bölümü bulunur. Auriküler kartilaj tek parçal›d›r ve
lobül d›fl›nda tragus ile heliks aras›nda da bulunmaz.
Kulak kepçesi kafaya, k›k›rdak iskeletinin d›fl›nda
ba¤lar, kaslar ve deriyle ba¤l›d›r. Kepçede ön, arka
ve üst olmak üzere üç ekstrensek ba¤ vard›r (auriküler ba¤lar). Bunlar›n yan› s›ra k›k›rda¤›n bölümleri
aras›nda yer alan iki intrensek ba¤ daha bulunur.[3-5]
Kepçe kaslar› insanda iyi geliflmemifltir. Bu nedenle hareketleri s›n›rl›d›r. Dokuz kastan üç tanesi
ekstrensek kaslar adlar›n› al›r: Ön, arka ve üst auriküler kaslar. Kepçeyi kafa iskeleti ve derisine ba¤lar-
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
Östaki Tüpü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orta Kula¤›n Kas ve Ligamanlar› . . . . . . . . . . . . . . .
Orta Kula¤›n Damar ve Sinirleri . . . . . . . . . . . . . . .
Temporal Hava Hücreleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
6
6
7
1.3 Cerrahi Anatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
lar. ‹ntrensek kaslar insanda ya çok küçüktürler ya da
hiç bulunmazlar.[5]
Kompleks bir anatomiye sahip olan kulak kepçesinin lateral ve medial olmak üzere iki yüzü vard›r.
Lateral yüz konkav, medial yüz konvekstir. Lateral
yüzdeki konkavitenin en derin bölümü konka aurikula ad›n› al›r ve derine do¤ru d›fl kulak yolu ile devam eder. Konkan›n iki parças› vard›r: Üstte yer alan
simba, alttaki kavum konka adlar›n› al›r. D›fl kulak
yolu a¤z›n›n ön taraf›nda bulunan ç›k›nt› tragus, bunun hemen alt arka taraf›nda yer alan daha küçük
ikinci ç›k›nt› antitragus olarak adland›r›l›r.[3]
Aurikulay› çepeçevre saran ve aç›kl›¤› içe dönük
kabart›ya heliks ad› verilir. Üç parças› vard›r: Krus
ad›n› alan ön ucunun ön taraf›ndaki ç›k›nt›l› alan spina olarak adland›r›l›rken lobüle yak›n ucundaki ç›k›nt› ise kauda ad›n› al›r. Heliksin önünde, ona paralel yerleflmifl ikinci bir kabar›kl›k antiheliks olarak
adland›r›l›r. ‹kisi aras›nda yer alan oluk skafad›r. Antiheliks antitragustan bafllar, yukar› ve öne do¤ru
uzanarak konkay› üst arka taraftan s›n›rlar. Üst taraf›nda iki baca¤a ayr›l›r. Bunlara üst ve alt kurs adlar›
verilir. Her iki krus aras›nda kalan çukurluk triangüler fossa ad›n› al›r (TTT Resim 1.2).
Aurikulan›n ön yüz derisinin büyük bölümünün
duyarl›l›¤› V. kafa çiftinden (n. aurikulotemporalis),
kavum konka bölümü VII. ve X. kafa çiftinden, aurikula lobülü ile kepçenin arka yüzünün duyarl›l›¤› C2
ve C3 kökenli n. oksipitalis minör ve n. aurikularis
1 / D›fl ve Orta Kulak Anatomisi
2
7
1
8
9
2
3
10
11
4
12
5
13
14
6
TTT Resim 1.1. Kadavra materyalinde d›fl ve orta kula¤›n görüntüsü (sa¤ taraf longitüdinal kesitinin
önden görünüflü) [Orijinal resim Schattauer Yay›nevinin izni ile kullan›lm›flt›r. Kaynak: Rohen JW,
Yokochi C, Lütjen-Drecoll E. Anatomie des Menschen. 6. Auflage. Stuttgart: Schattauer; 2006. Türkçe bask› için bkz. 2 no'lu kaynak].
magnus taraf›ndan sa¤lan›r. Kaslar›n motor innervasyonunu fasiyal sinir sa¤lar.[6]
Kulak kepçesi (eksternal karotid arterin son iki
yan dal› olan) a. aurikularis posterior ve a. oksipitalisin dallar›n›n yan› s›ra (eksternal karotid arterin iki
uç dal›ndan biri olan) a. temporalis superfisyalisten
gelen dallarla beslenir. Venler arterleri izleyerek pterigoid pleksus ve eksternal juguler vene drene olur.
Lenfatikleri, preauriküler, postauriküler ve kulak alt› lenf gangliyonlar›na dökülür.[1,4]
1.1.2 / D›fl Kulak Yolu
Kavum konkadan kulak zar›na kadar uzanan kanald›r. Eriflkinde arka üst duvar› yaklafl›k 25 mm, ön
alt duvar› yaklafl›k 30 mm uzunlu¤undad›r, bu da bize kulak zar›n›n oblik yerleflimini aç›klar (TTT Resim
1.1). D›fl kulak yolunun 1/3 d›fl bölümü k›k›rdak, 2/3
iç bölümü kemik yap›da ve “S” tarz›ndad›r. Çocuklarda ise timpanik kemik parça geliflimini henüz tamamlamad›¤› için k›k›rdak bölüm daha uzundur. Bu
nedenle orta kulak enfeksiyonlar› kolayl›kla d›fl kulak
yolu arka duvar› ve mastoid kemi¤e geçebilir.[7-9]
D›fl kulak yolunu kaplayan deri, kemik bölümde
deri alt› dokusu olmad›¤›ndan, özellikle anulusa yak›n bölümlerde çok incedir; elevasyon s›ras›nda dikkat edilmelidir. K›k›rdak bölümde, deri alt›nda apokrin salg› bezleri (seruminöz bezler) ve k›l köklerini
içerdi¤inden daha kal›nd›r. D›fl kulak yolunu örten
deri dokusu kulak zar›n›n d›fl yüzünü de örter (burada sadece epidermis tabakas› bulunur).[3]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Aurikula
Superior malleal ligaman
Malleus
D›fl kulak yolu
Kulak zar›
Aurikula lobülü
Arkuat eminens
‹nternal karotid arter
Petroz parça üzerindeki
dura mater
Stapes
Orta kulak bofllu¤u
Tensor timpani kas›
Östaki tüpü
Levator veli palatini kas›
D›fl kulak yolunda bulunan timpanomastoid ve
timpanoskuamöz suturalar aras›nda kalan bölümde
zengin bir vasküler a¤ bulunur.[4]
D›fl kulak yolunun ön duvar›, temporomandibüler eklemi tafl›yan glenoid (mandibüler) fossadan ince bir kemikle ayr›l›r; bu özellik d›fl kulak yolu geniflletilirken daima göz önünde tutulmal›d›r. D›fl kulak
yolunun lateralinde parotis bezi bulunur. Kemik bölümü arkada mastoid hava hücrelerinden ince bir kemik yap›yla ayr›l›r.
V. kafa çiftinin aurikulotemporal dal› d›fl kulak
yolunun ön-üst taraf›n›n, X. kafa çiftinin auriküler
dal› (Arnold siniri) ile VII. ve IX. kafa çifleri alt-arka
taraf›n›n innervasyonunu sa¤lar.[3,6]
D›fl kulak yolu, a. aurikularis posterior ve a. temporalis superfisyalisin dallar› ile beslenir. Arterleri
izleyen venler pterigoid pleksus, v. maksillaris ve
eksternal juguler vene drene olur. Lenfatikleri, preauriküler, postauriküler ve kulak alt› lenf gangliyonlar›na dökülür.[4]
1.2 / Orta Kulak
Orta kulak bofllu¤u, timpanik kavite ve timpanik
antrumu içerir. Östaki tüpü yoluyla nazofarenksle,
aditus ad antrum yoluyla mastoid hücreleriyle iliflkidedir (TTT Resim 1.1). D›fl kulak yolundan timpanik
membranla ayr›l›r. D›fl kulak yolundan gelen ses dalgalar›n›n iç kula¤a iletilmesinde görev al›r. Orta kulak bofllu¤unun hacmi yaklafl›k 2 cc’dir. En önde Ös-
1.2 / Orta Kulak
3
Triangüler fossa
Heliks
Helikal krus
Üst krus (antiheliks)
Alt krus (antiheliks)
Antiheliks
Tragus
Skafa
Konka aurikula
-Simba
-Kavum
Antitragus
Lobül
TTT Resim 1.2. Kulak kepçesinin kompleks anatomisi.
taki borusu a¤z› ile en arkada antrum parças› aras›ndaki mesafe 13 mm civar›ndad›r. Orta kulak bofllu¤u
do¤umda tam olarak geliflmifltir ve yaklafl›k eriflkin
boyutundad›r.
Orta kulak, odac›k ve pasajlar içeren düzensiz yap›da 6 duvarl› bir boflluk özelli¤i gösterir.[3,5,10-12]
D›fl (lateral) duvar: Orta kula¤›n lateral duvar›n›n büyük bölümünü timpanik membran oluflturur.
Bu duvar›n üst bölümü ise temporal kemi¤in skuamöz parças› taraf›ndan yap›l›r.
Kulak zar› timpan kemi¤in sulkus timpanikus parças› içine oturmufl, yar› transparan, 0.1 mm kal›nl›¤›nda, uzun ekseni 9-10 mm, k›sa ekseni 8-9 mm
uzunlu¤unda, eliptik yap›da, oblik yerleflimli, d›fl bölümü ince d›fl kulak yolu epiteli, orta bölümü fibröz
tabaka, iç k›sm› orta kulak mukozas› taraf›ndan oluflturulan bir zard›r (TTT Resim 1.3). Sulkus timpanikus
içinde anulus timpanikus adl› fibröz bir halka ile çevrilidir. Fibröz halka üst bölümde bulunmaz. Genifl
olan alt bölümü (7/8) gergindir ve pars tensa ad›n›
al›r. Küçük olan üst bölümü ise (1/8) ortada fibröz tabaka ve d›flta fibröz halka içermedi¤inden gevflektir
ve pars flaksida (Schrapnell zar›) olarak adland›r›l›r.
Kanal duvar› ile kulak zar› aras›ndaki aç› 50 derecedir. Arka-üst bölüm 6 mm daha d›fltad›r. Kulak zar›n›n tamam›n›n yüzeyi 70-80 mm2, titreflen bölümü
55 mm2’dir. Kulak zar›ndaki lezyonlar› tarif etmek
için manubriumdan geçen dikey çizgi ve umbodan
çizilen yatay çizgi kulak zar›n› arka üst, arka alt, ön
üst ve ön alt olmak üzere dört parçaya ay›r›r (TTT fiekil 1.1).
a
b
A
D
B
C
TTT Resim 1.3. Normal kulak zar›n›n d›fl yüz-
TTT fiekil 1.1. Kulak zar›n›n flematik görünüflü (a) ve kadranlar› (b). Ön üst (A), ön alt (B),
den görünüflü (sa¤ taraf).
arka alt (C) ve arka üst (D) kadran.
1 / D›fl ve Orta Kulak Anatomisi
4
Kulak zar›n›n ortas›na, yukar›dan afla¤›ya do¤ru
malleusun uzun kolu yap›fl›r. Malleus uzun kolunun
alt ucu her zaman arkaya do¤rudur (TTT Resim 1.4).
Manubriumun üzerinde prosessus brevis ad› verilen
bir çentik bulunur; buradan öne ve arkaya iki adet
plika uzan›r (plika malleolaris anterior ve posterior).
Bu plikalar›n üst k›sm›nda pars flaksida, alt›nda ise
pars tensa yer al›r. Kulak zar›n›n en belirgin noktas›,
manubrium malleinin alt ucudur. Bu noktaya umbo
ad› verilir. Muayene esnas›nda, kulak zar›nda, ›fl›k
kayna¤›n›n reflesi al›nmaktad›r. Buna ›fl›k (Politzer)
üçgeni ad› verilir. Ifl›k üçgeninin tepesi umboda, taban› anulustad›r (TTT fiekil 1.2).
TTT fiekil 1.2. Ifl›k üçgeni.
‹ç (labirentin) duvar: Orta kula¤› iç kulaktan
ay›r›r. Önemli yap›lar› içerir. Koklean›n bazal k›vr›m›n›n orta kulaktaki kabart›s› promontorium ad›n›
al›r. Promontorium üzerindeki oyukta n. timpanikusun (IX. sinirin dal›), karotid pleksustan ç›kan sempatik liflerle birleflerek oluflturdu¤u timpanik pleksus
bulunur. Daha sonra n. petrosus superfisyalis minör
(VII. sinirin dal›) ile birleflerek infratemporal fossada
yer alan otik gangliyona gider.
Promontoriumun arka-alt ve arka-üst bölümünde orta kula¤›n iç kulak ba¤lant›s›n› sa¤layan iki adet
girinti, oval ve yuvarlak pencere niflleri bulunur.
Oval pencere nifline stapes taban› yerleflir; etraf› fibröz yap›daki anüler ligaman taraf›ndan sar›lm›flt›r.
Yuvarlak pencere ise ince bir zarla kapl›d›r. Oval
pencere sagittal planda, yuvarlak pencere transvers
plandad›r.
Oval pencerenin arkas›nda onu kafl tarz›nda saran
fasiyal sinir kanal›n›n (Fallop kanal›) timpanik bölümü ve hemen üzerinde lateral semisirküler kanal›n
kabart›s› bulunur. Fallop kanal› üzerindeki kemik
çok incedir ve bazen konjenital aç›kl›klar gösterebi-
lir. Fallop kanal› orta kulakta horizontal olarak ilerleyerek arka duvara do¤ru döner ve fasiyal sinirin 2.
dirse¤ini oluflturur.
Promontoriumun ön yukar›s›nda, tensor timpani
kas›n›n içinden geçti¤i yar› aç›k kemik kanal ç›k›nt›,
kokleariform ç›k›nt› (prosessus kokleariformis) olarak adland›r›l›r.
Üst (tegmental) duvar: Orta kula¤›n epitimpanum ad› verilen bölümünün üst k›sm›d›r. Orta kafa
çukurundan ay›ran ince kemik yap› tegmen timpani
olarak adland›r›l›r.
Alt (jugular) duvar: Orta kula¤›n hipotimpanum ad› verilen bölümünün alt k›sm›d›r. Kulak zar›ndan 2.5-3 mm daha alttad›r ve orta kulakta oluflan
s›v›lar›n toplanma yeridir. Dar ve düzensiz yüzeylidir. ‹nternal jugular ven fossas› ile komfludur. Jugular bulb küçükse aradaki kemik tabaka 8-10 mm kal›nl›¤›nda olabilir. Jugular bulb geniflse orta kula¤a
do¤ru ç›k›nt› tarz›nda görülebilir. Sa¤da, soldakinden daha büyüktür. Baz› durumlarda jugular bulbun
üzeri aç›k olabilir. N. timpanikus arter ve veniyle
birlikte tabandan geçer.
Ön (karotid) duvar: Üstte tensor timpani kas›n›n yar› aç›k kanal›, altta Östaki tüpünün timpanik
a¤z› aras›nda kalan, üzerinde küçük damar ve sinirlerin geçiflini sa¤layan küçük delikler bulunan, ince kemik bölümün hemen arkas›nda a. karotis interna ile
komfludur.
Arka (mastoid) duvar: Arka duvarda bulunan
aç›kl›k aditus ad antrum ad›n› al›r. Mastoid hava
hücreleri ve antrumun orta kulakla ifltirakini sa¤lar.
Arka duvar üzerinde oval pencerenin arkas›nda, aditusun hemen alt›nda, stapes kas› tendonunun içinden
geçti¤i piramidal ç›k›nt› (eminentia piramidarium)
bulunur. Stapes tendonu buradan devamla stapes kemikçi¤inin arka baca¤›n›n üst k›sm›na ve boynuna
yap›fl›r. Piramidal ç›k›nt›n›n hemen alt›nda korda
timpaninin orta kula¤a girdi¤i küçük delik bulunur.
Arka duvar üzerinde, fasiyal sinirin vertikal segmentinin üzerindeki girintiye fasiyal reses ad› verilir. Arka ve iç duvar›n birleflti¤i yerde, oval ve yuvarlak
pencerelerin arkas›nda, piramidal ç›k›nt›n›n (eminentia pramidarium) alt k›sm›nda, fasiyal sinir kanal›n›n alt›na do¤ru uzanan girinti ise sinüs timpani
ad›n› al›r[13] (TTT fiekil 1.3).
Epitimpanum: Üst bölümü tegmen timpani,
mediali lateral semisirküler kanal ve fasiyal sinir,
posterioru fossa inkudis ve laterali skutum taraf›ndan
s›n›rlanan orta kula¤›n üst bölümüdür. Epitimpanum içinde malleus bafl›, inkus boynu ve bunlar›n
yapt›¤› eklem ve ba¤lar bulunur. Aditus ad antrum