PRP uygulamasının dünü bugünü-Mustan Ülker

PRP Uygulamasının Dünü Bugünü
Mulker-2014-Biyolog/Antalya
Giriş
PRP 1970’lerin başında çok bileşimli kan ürünlerinin bir yan ürünü olarak geliştirilmiştir.
Zamanla PRP elde etmekle ilgili teknolojilerdeki gelişmeler sonucunda bir çok branşta
yeni bir tedavi seçeneği olarak kullanımı artmaktadır.
Bu konudaki yayınları taradığımızda Otolog trombosit açısından zengin plazma (PRP)
enjeksiyonu ilk açık kalp cerrahisinde 1987 yılında kullanılmıştır (1). Bugün, PRP
enjeksiyonları güvenle spor hekimliği, ortopedi, kozmetik, fasciomaxillary ve üroloji gibi
birçok alanda kullanılmaktadır. (2)
Yıllar içerisinde PRP elde etme tekniklerinin yanında PRP tüplerinde de değişimler
yaşanmıştır.
1 nesil İlk tüpler olarak adlandırılan içerisinde sitrat ve jell bulunan in vitro labratuvar
kullanımı için üretilmiş olan tüpler PRP elde etmek için uzun yıllar ülkemizde de
kullanılmıştır. Bu esnada dünyada 2.3.ve içerisinde hiçbir katkı maddesi olmayan özel
şekillere sahip 4. Nesil tüpler geliştirilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır.
Ülkemizde PRP uygulama deneyimlerinin artması medical device kategorilerinin
gündeme gelmesi ve bazı yasal uyarılar neticesinde invitro kullanım için olan tüplerin
kullanımı bitmek üzeredir.
Ülkemizde bugüne kadar üst fiyat aralığında konumlanmış yeni nesil tüpler pazar gerçeği
karşısında mavi kapaklı tüplerin yerini almaya başlamıştır.
Biz Genesis Türkiye olarak PRP uygulamasının bilimsel datalar ışığında ,Genesis
markamızla, Son teknoloji ürünü olan medical device class III belgesine sahip 4. nesil
kapalı sistem ayırma tüpleriyle, yan etkiden uzak yüksek düzeyde konsantre edilmiş
trombositlerden oluşan Buffy coatların hazırlanmasını sağlamaktayız.%100 otolog olarak
elde edilen PRP’yi Siz doktorlarımızın hizmetine sunarak hastalarınızın tedavilerine katkı
sağlamayı hedefliyoruz.
Yazımın geri kalan kısmında PRP nedir? Ve PRP tedavisini etkileyen faktörler hakkında
bir çok makaleden yararlanılarak hazırladığım eleştirilsel yaklaşımı bulabilirsiniz.
Saygılarımla
Mustan Ülker
Biyolog
www.genesisturk.com
PRP NEDİR?
PRP= Platelet rich plasma (Trombositten Zengin Plazma) anlamı gelir.
1970’lerin başında çok bileşimli kan ürünlerinin bir yan ürünü olarak geliştirilmiştir.
Zamanla PRP elde etmekle ilgili teknolojilerdeki gelişmeler sonucunda birçok branşta
yeni bir tedavi seçeneği olarak kullanımı artmaktadır. Son teknoloji ürünleri olan 4. nesil
kapalı sistem ayırma tüpleri sayesinde hastanın kanı,yan etki riski olmadan alınarak
yüksek düzeyde konsatre edilmekte ve büyüme faktörleri acısından zengin
trombositlerden oluşan ‘’Buffy Coat’’ bir çok branşta 25 den fazla endikasyonda
kullanılmaktadır.Kullanım alanlarının başında; ortopedik cerrahi,plastik ve rekonstrüktif
cerrahi,kardiyovasküler cerrahi,oftalmoloji,yara bakım,dermatoloji ve dental implant
cerrahisi gelmektedir.
PRP Tedavisi Nedir?
Trombosit genellikle kan dolaşımı boyunca etkisiz şekilde akan kan ögelerinden biridir.
Ancak yara veya doku hasarıyla aktif hale geldiğinde asıl fonksiyonları olan kan
pıhtılaşması ve yara iyileşmesini gerçekleştirir. Trombositleri yoğunlaştırıp farklı tedavi
alanlarında uygulayarak bu yetenekleri maksimum düzeye çıkaran yönteme PRP
tedavisi denir.
PRP’nin Bölümleri;
 Plazma – Toplam Kan Hacminin %55'i
•
%91 Su Çözücü
•
%7 Kan Proteinleri (Fibrinojen, Albümin, Globülin, vb.) Ozmoz dengesi, pH
tamponu, Antikoagülant, Savunma
•
%2 Besinler (Amino asitler, Şekerler, Lipitler, vb.)
Hormonlar (Eritropoietin, İnsülin, vb.)
Elektrolitler (Sodyum, Potasyum, Kalsiyum, vb.) Ozmoz dengesi, pH tamponu,
membran geçirgenliğinin kontrolu
 Hücresel Bileşenler – Toplam Kan Hacminin %45'i
★ Beyaz kan hücreleri katmanı (%1’den az) Buffy Coat
Trombositler (~400,000/1μl kan) → Koagülasyon/Büyüme Faktörleri
Beyaz Kan Hücreleri (~10,000/1μl kan) → Savunma, Bağışıklık
reaksiyonu
Kırmızı Kan Hücreleri (%44) (~6,000,000/1μl kan) → O2 ve CO2 taşır
PRP UYGULAMASINDA TEDAVİ HEDEFİ
PRP uygulamasında beklenen medikal başarı, uygulama esnasında
kullanılacak
PRP’nin yüksek konsantrasyonda elde edilmesiyle birlikte,en az hasar görmüş ve en
üst düzeyde büyüme faktörü açığa çıkarabilecek trombositleri elde etmekteki
başarınıza bağlıdır.
Trombositlerin zarar görmemesi ;Kanın alım şekline ,otolog materyalin konduğu
tüpün içeriği ve şekline, tüpe uygulanan G gücüne ve dönme anında tüpün santrifüjde
durma açısına bağlıdır.
Santrifuj ; Otolog materyalden PRP elde edebilmek için hücre ayırma sisteminin en
önemli parçalarından biridir.
Santrifüj sırasında, trombositlerin membran stabilizasyonunun korunması ve işlem
öncesinde trombosit degranülasyonunun olmaması için düşük G gücü kullanılması çok
önemlidir15, 29,30.
Her santrifüj aynı devirde aynı G kuvvetine sahip değildir. G kuvveti, santrifüjün dönme
hızı(Rpm) ve rotor yarıçapına göre farklılık gösterir. Bu nedenle G kuvveti
ayarlanabilen santrüfüjler kullanılmalıdır.
Aksi takdirde,
RCF or G-force= 1.12 x R(mm) x (RPM/1000)² formülüne göre
-Hız, yarıçap veya G(RCF) hesaplamanız,
-Protokolünüzdeki
G(RCF)
için
uygun
gibi karmaşık işlemleri yaparak santrifüjünüzü
hızı
hesaplamanız,
doğru G kuvvetinde kullanmanız
gerekecektir.
Genesis Santrifujler G kuvveti ayarlanabilen santrifüjlerdir.
İYİ BİR PRP ELDE EDEBİLMEK İÇİN;
Düşük G gücü uygulayabilen (ivmelenme zamanı durma zamanından küçük olan ) ,
sabit olmayan ve dönme anında godeleri açılabilen (90 derece) bir santrifüje ihtiyacınız
vardır.
Santrifüj içinde bulunan materyal merkezkaç kuvvetine maruz kaldığı için santrifüj, tüp
içindeki sıvıyı büyük bir hızla döndürür ve daha ağır olan parçacıklar dışa doğru
savrulur.
Bu savrulma açısı ne kadar doğrusalsa (oynar başlıklı) otolog materyaldeki farklı
ağırlıklardaki
hücreler bir arada toplanacak ve kesme kuvvetine daha az maruz
kalacaklardır.
Eğer savrulma acısı 0 değilse (sabit başlıklı) otolog materyal kesme kuvvetine maruz
kalacağı için aynı ağırlıktaki hücrelerin bir araya toplanması güçleşeceği gibi kesme
kuvvetine maruz kalacakları için parçalanacaklardır.(Şekil-1)
Kaliteli PRP elde etmek için düşük G gücü uygulayabilen ve salınımlı
tipte santrifüj kullanılmasının önemi çok büyüktür.
TROMBOSİTLER VE BÜYÜME FAKTÖRLERİ
Trombositlerde çok sayıda büyüme faktörleri olduğundan, PRP, hücresel çoğalma,
kolajen üretimi, hyalüronik asit üretimi, epidermal hücre büyümesi, anjiyogenez, vb.
sistemleri harekete geçirerek farklı tipte tedavilerde kullanılabilir.
1-Dönüştürücü <büyüme faktörü-Beta (Transforming Growth Factor-beta (TGF-β))
2-Temel Fibroblast Büyüme Faktörü (Basic Fibroblast Growth Factor (bFGF))
3-Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü (Platelet Derived Growth Factor (PDGFa-b))
4-Epidermal Büyüme Faktörü (Epidermal Growth Factor (EGF))
5-Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF))
6-Bağ Dokusu Büyüme Faktörü (Connective Tissue Growth Factor (CTGF))
1-Dönüştürücü büyüme faktörü-beta (TGF-β) Trombositler, ekstraselüler kemik
matrisi, kıkırdak matrisi, aktive TH1 hücreleri ve doğal katil hücreler, makrofajlar/
monositler ve nötrofillerde bulunurlar Diferansiye olmayan mezanşimal hücre
çoğalmasını uyarır; endotelyal, fibroblastik ve osteoblastik mitogenezi düzenler;
kollagen sentezini ve kollagenaz salgısını düzenler; diğer büyüme faktörlerinin
mitogenetik etkilerini düzenler; endotelyal kemotaksis ve anjiyogenezi uyarır;
makrofajın ve lenfositlerin çoğalmasını engeller.
2- Temel Fibroblast Büyüme Faktörü(bFGF) Trombositler, makrofajlar, mezanşimal
hücreler, kondrositler ve osteoblastlarda bulunurlar .Kondrositlerin ve
osteoblastların büyümesini ve farklılaşmasını destekler; mezanşimal hücreler,
kondrositler ve osteoblastlar için mitogenetik
3- Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü (PDGFa-b) Trombositler, osteoblastlar,
endotelyal hücreler, makrofajlar, monositler ve düz kas hücrelerinde bulunurlar.
Mezanşimal hücreler ve osteoblastlar için mitogenetik; fibroblast/glial/yumuşak kas
hücrelerindeki kemotaksisi ve mitogenezi uyarır; kollagenaz salgılamayı ve kollagen
sentezini düzenler; makrofaj ve nötrofil kemotaksisi uyarır.
4- Epidermal Büyüme Faktörü (EGF) Trombositler, makrofajlar ve monositlerde
bulunurlar.Endotelyal kemotaksis/anjioygenezi uyarır; kollagenaz salgılamayı
düzenler; epitelyal/mezanşimal mitogenezi uyarır.
5- Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF) Trombositler ve endotelyal
hücrelerde bulunurlar. Anjiyogenez ve damar geçirgenliğini artırır, endotelyal
hücrelerde mitogenezi uyarır.
6- Bağ Dokusu Büyüme Faktörü (CTGF) Kemik iliğindeki hücre dışı ortamdan
endositoz yoluyla oluşan trombositlerde bulunurlar. Anjiyogenezi, kıkırdağın
yeniden oluşumunu, fibrözü ve trombosit adezyonunu destekler.
TROMBOSİTLERİN AKTİVE EDİLMESİNİN KLİNİĞE KATKISI
VARMIDIR?
Trombositlerirı başlıca işlevi hemostazisin sağlanmasıdır. Damar duvarın
zedelenmesini takip eden milisaniyeler içinde trombositler, açığa çıkan suberndotenyal
kollajene adhere olurlar.
Adezyon ve birçok fizyolojik agonist hücreyi aktive ederek bir
seri reaksiyonu tetikler.
Trombosit agonistleri, membran üzerinde spesifik reseptörlerine bağlanarak
trombositleri uyarırlar. Agonist-reseptör kompleksinin aktive ettiği C proteinler ile sinyal
membran boyunca iletilir. Fosfoditil inositlerin (İP) fosfolipaz C (PLC) enzimi ile
hidrolize ve fosfolipaz A 2 <PLA2 > ile araşidonik asit serbestleşmesi, trombositlerin
aktivasyonunda rol oynayan önemli hücre içi yollardır. Ayrıca, son yıllarda çeşitli
agonistlerin trombositlerde protein tirozin kinaz aktivitesini artırdığını gösterilmiştir.
Siklik adenozin monofosfat (c-AMP) ve siklik guanidin monofosfat (cCMP) trombosit
fonksiyonlarını baskılamaktır.
ADP, trombin, kollajen, epinefrin, trombosit aktive edici faktör (PAF) gibi önemli
fizyolojik agonistler kısmen farklı yolakları kullanarak trombositleri aktivite etmektedir.
Trombositler, aktif olmayan formda küçük düz şekildedir. Fakat aktivasyon ile (örn
trombin tarafından), trombositler şekil değiştirirler ve psödopodu geliştirirler. Böylece
trombosit agregasyonu ve açık kanalikül sistemi yoluyla(GF, glycoprotein) granüllerin
salımı sağlanır.
Bu nedenle, trombosit aktivasyonu PRP tedavisinin etkisini en üst düzeye çıkarmak
için tavsiye edilir.
Trombositler nasıl aktive edilir?
Controlled Heat
ADP
(Radio-frequency)
Thrombin
Dermal
Collagen
&
exposed
endothel
ial
collagen
Adrenaline
Arachido
nic Acid
Genesis
BioActivator
(inflammati
on pathway)
Vasopressin
Calcium
Chloride
Thromboxan
e A2
(inflammatio
n pathway)
Bugüne kadar trombositlerin aktivasyonu kalsiyum klorür, trombin, ADP, kolajen,
peptit vb. gibi kimyasalların kullanılmasıyla gerçekleştirilmiştir.
Kimyasallar kullanılarak aktivasyon sağlanması kanın pıhtılaşması, alerjik reaksiyon
ve şiddetli yan etki risklerini de beraberinde getirmektedir.
Trombositler avantaj olarak basitce eklenen kimyasal agonistlerle aktive edilirken, bu
kimyasal agonistlerden kaynaklanan bazı dezavantajlar da sözkonusudur.
-Kalsiyumun
kıkırdağa
gösterememektedir
ve
enjekte
ayrıca
edildiğinde
subkutan
döküntü,kızarıkılık, ve ağrı görülebilir.
nötralize
yağa
olmasından
enjekte
dolayı etki
edildiğinde
deride
- Trombin ve kollajen trombüs oluşumu için direk uygulanır, bu nedenle enjeksiyon
öncesi ayrımları iyi sağlanmazsa potansiyel risk faktörü olabilirler.
- Bazı ülkelerde klinik kullanımı yasaktır.
Otolog sistem içerisinde, hastanın kendi kanının işlemden geçirilip herhangi bir
kimyasal koymadan tekrar hastaya verme prensibiyle çelişen bu aktivasyon yöntemi
güvenli değildir.
GÜVENLİ AKTİVASYON NASIL YAPILIR?
Genesis hücre ayırma sisteminde trombositlerin aktivasyonu
ile yapılır.
PRP Aktivatörü trombositlerin aktive edilmesinde kapiler stresi kullanır,
Bio-Aktivatör kit, trombositleri harekete geçirmek için kılcal damarların baskısını
kullanan steril disposable, küçük bir el cihazıdır.
Bu cihaz çoğunlukla aktivasyonla çoğalan, iyileşme sürecini hızlandıran bir çok farklı
büyüme faktörü ve sitokinlerin salınmasına izin verir.
Bio-Aktivatör Kit, trombositlerin mümkün olan en güvenli aktivasyonunu garanti
eden %100 full otolog işleme izin verir.
TROMBOSİTLERİN AKTİVASYONU VE BÜYÜME FAKTÖRLERİNDE YÜKSEK
ARTIŞ NEDENİYLE HIZLANDIRILMIŞ YARA İYİLEŞMESİ VE REJENERASYON
SONUÇLARI SUNAR…
Bu konuda yapılmış klinik çalışma sonuçları %100 otolog sistem korunarak
etkinliğin arttırılmasının mümkün olduğunu ortaya koymaktadır.
 Yara İyileşme Testi
Bio-Aktivatör
Aktivasyon Seti
In-vivo Validasyon Değerlendirme (Yara İyileşme Modeli)
0
Doğal
İyileşme
PRP
Bio-Aktivatör
seti
0
2d
6d
9d
15 d
PRP Uygulamalarının, Dünyadaki teknolojik gelişmelerin , bilimsel verilerle
harmanlanması sonucun da bir çok hasta ve hastalık için ciddi katkı sağlayan tedavi
yöntemi olarak önemi giderek artacaktır.
Bu konuda yapılan klinik çalışmalar yeni tedavi yöntemleri konusunda umut vermektedir.
Ek-1: PRP uygulamasında kullanılacak kitlerde Medikal onay
MEDİKAL malzemelerde sınıflandırma kategorileri
• Diğer endüstriyel gereçlerden farklı olarak medikal gereçler EEC yönergelerindeki
“yaşamsal gerekliliklere” uymalıdırlar.
• Medikal bir gerecin sadece güvenilir olması yetmez, üreticinin tanımladığı “kullanım
amacına” uygun biçimde medikal –teknik bir işleve sahip olmalıdır.
• Bu gereklilikler üretim ortamı ISO 13485 kalite denetim sistemlerine uygun olursa getirilmiş
olacaktır.
• Eğer ürünün niteliğini ilgilendiren yönerge Class II veya Class III ise o durumda bir notified
body onayı gereklidir..
• CE 0123 işareti ürünün TÜV-SUD tarafından medikal kullanım için denetlendiğini gösterir.
Class I: Genel Kontrol
Class I kategorisindeki ürünler en düşük kontrol düzeyinde olan ürünlerdir. Class II ve III
kategorisindeki ürünlerin de tabi olduğu genel kontrollere tabidirler. Hayat kurtarıcı ve
yaşamsal destek sunan ürünler değildirler. Sağlığın korunmasında ve/veya sakatlıkların
önlenmesinde yaşamsal önem taşımazlar. Pazara verilmeden önce resmi otoritelere bildirim
yapılması ve/veya üretiminde GMP koşullarına uyulması gerekmez. Elastik bandaj, muayene
eldiveni, cerrahi el aletleri bu kategoridedir.
Class II: Genel kontrollerle birlikte özel kontroller Class I gereçler için önkoşul olan genel
kontroller Class II gereçlerin sahip olmaları gereken etkinlik ve güvenilirliği test edemezler.
Genel kontrollere ek olarak özel kontroller de gereklidir.
Özel kontroller içinde özel etiketleme, performans standartlarının ve pazara verildikten
sonraki izlemelerin de yer aldığı söylenebilir. Class I’den daha yüksek bir güvence sunarlar,
kullanıcıya herhangi bir hasar vermeksizin işlev gösterecek biçimde tasarlanırlar.
Class III: Genel+ özel kontroller ve pazara verilmeden önceki onaylar.
Class III bir gereç için Class I ve II’nin etkinlik ve güvenilirliğini değerlendirmede yeterli olan
genel ve özel kontroller yeterli olamaz. Bu tür bir gereç pazara verilmeden önce onay almak
durumundadır. Hayat kurtarıcı ve yaşamsal destek sunan ürünler olabilirler. Sağlığın
korunmasında ve/veya sakatlıkların önlenmesinde yaşamsal önem taşıyabilirler.
Sonuç olarak PRP elde etmek için kullanacağınız medikal gereç “hastadan alınan canlı bir
dokuyu hastaya tekrar geri verme konusunda gerekli olan etkinlik ve güvenilirliğe sahip
olduğu bilimsel çalışmalarla kanıtlanmış, yasa ve yönetmeliklere uygun, yani en az Class II
kategorisinde bir medikal gereç olmalıdır..
PRP hazırlanması ve uygulamasında kullanılacak Medikal kitlerde göz önünde
bulundurulması gereken bazı özellikler.
*Steril uygulamaya uygun olmalı
*Elde edilen ürünün tamamı alınabilir tüp yapısına sahip olmalı
*Ürün kalitesi ve canlıda kullanılabilirliğine dair Yasal onayları bulunmalı
*İn vivo kullanımına uygun enjekte edilebilir tüp içeriği olmalı
*İnsana zarar vermeyecek güvenilir Antikoagülan kullanılmalı(örn. Sodyum Sitratlı yerine Asit
Sitrat Dektroz tercih edilmeli)
*Plateletlerin kan alma , konsantre etme ve buffy coat alımı aşamalarında hasar görmemesi
gereklidir. Bunun içinde sadece PRP amaçlı üretilmiş içerisinde herhangi bir katkı maddesi
bulunmayan tüpler tercih edilmeli ve mutlaka düşük G gücünde ve dönme anında tam yatay
açılabilen santrifüjler tercih edilmelidir.
Kaynaklar:
1. Ferrari M, Zia S, Valbonesi M. A new technique for hemodilution, preparation of autologous platelet-rich plasma and
intraoperative
blood
salvage
in
cardiac
surgery.
Int
J
Artif
Organs.
1987;10:47–50.
2. Sampson S, Gerhardt M, Mandelbaum B. Platelet rich plasma injection grafts for musculoskeletal injuries: a review. Curr
Rev
Musculoskelet
Med.
2008
Dec;1(3-4):165-74.
3. Marx R, Garg A. Dental and craniofacial applications of platelet- rich plasma. Carol Stream: Quintessence Publishing Co,
Inc.; 2005.
3-Ballermann, Barbara, et al. Kideny International (1988) 54, S100-S108.
4-Otto, Jacques. Dermal Volumetric Rejuvenation Utilizing Autologous Platelet-Rich Plasma, January 2009.
5-Williams, Marlene. “What are platelets and Why are They Important?” Johns Hopkins Medicine, Aug. 2013
6-Froum et al, Effect of Platelet-Rich Plasma on Bone Growth and Osseointegration in Human Maxillary Sinus Grafts: Three
Bilateral Case Reports. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2002;Volume22;Number1;2002
7-Michael A, Scarpone, D.O. Non-Surgical Repair of High Grade Achilles Tendon Tear by Autologous Platelet Graft
Placement: A Case Report.
8-Mishra A, Pavelko T. Treatment of Chronic Elbow Tendinosis with Buffered Platelet Rich Plasma. Am J Sports Med
2006;34:1774–8
9-Otto, Jacques. Dermal Volumetric Rejuvenation Utilizing Autologous Platelet-Rich Plasma, January 2009.
10-Williams, Marlene. “What are platelets and Why are They Important?” Johns Hopkins Medicine, Aug. 2013.
11-TROMBOSİT AKTİVASYONU. dergiler.ankara.edu.tr. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt
50, Sayı 3, 1997 163-172 TROMBOSİT AKTİVASYONU Gülriz Ersöz
12-Lee JW, Kım BJ, Kım MN, Mun S K. The Efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon
dioxide fractional resurfacing for acne scars: A simultaneous split-face trial. Dermatol Surg 2011;37:931–938.
13-Robiony M, Polini F, Costa F, Politi M. Osteogenesis distraction and platelet- richplasma for bone restoration of the severely
atrophic mandible:Preliminary results. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: 630-635.Gonshor A. Technique for producing
platelet-rich plasma and platelet concentrate :background and process. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:547-57
14-Savarino L, Cenni E, Tarabusi C, Dallari D, Stagni C, Cenacchi A, Fornasari PM, Giunti A, Baldini N. Evaluation of bone
healing enhancement by lyophilized bone grafts supplemented with platelet gel: a standardized methodology in patients with
tibial osteotomy for genu varus. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;76:364-72.
15-Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with bovine-derived xenograft alone and in combination
with platelet-rich plasma: a randomized clinical trial. J Periodontol 2004;75:1668-77.
16-Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor
enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:638-46.
17-Powell DM, Chang E, Farrior EH. Recovery from deep-plane rhytidectomy following unilateral wound treatment with
autologous platelet gel: a pilot study. Arch Facial Plast Surg 2001;3:245-50.
18-Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound
healing. J Extra Corpor Technol 2005;37:148-52.
19-Knighton DR, Doucette M, Fiegel VD, Ciresi K, Butler E, Austin L. The use of platelet derived wound healing formula in
human clinical trials. Prog Clin Biol Res 1988;266:319-29.
20-Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, Moroni M, Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC.
Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol
2005;37:148-52.
21-Korobelnik JF, Hannouche D, Belayachi N, Branger M, Guez JE, Hoang-Xuan T. Autologous platelet concentrate as an
adjunct in macular hole healing: a pilot study. Ophthalmology 1996;103:590-4.
22-Eppley
BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet- rich plasma:a review of biology and applications in plastic surgery. Plast
Reconstr Surg 2006;118:147-159.
23-Weibrich G, Hansen T, Kleis W, et al. Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone
regeneration. Bone 2004;34:665-671
24-Na JI, Choi JW, Choi HR, Jeong JB, Park KC, Youn SW, Huh,CH. Rapid healing and reduced erythema after ablative
fractional carbon dioxide laser resurfacing combined with the application of autologous platelet-rich plasma. Dermatol Surg
2011;37:463–468.