OMR Form - EuroSpine

SPINE TANGO
CERRAHİ
2011
iç kullanım için / tarayıcı okumaz
yönergeler
Soyadı
işaretleme için kurşun kalem kullanın
Yazılı cevaplar web sistemi üzerinden girilmeli
Aksi belirtilmedikçe tüm sorular cevaplandırılmalı
........belirtiniz
I
I
Zorunlu Sorular
Şehir
Posta Kodu
Sosyal Sigorta Numarası
Temel patolojinin seviyesi
üst servikal
orta alt servikal
I
I
Dosya No
Ülke
Format
Minimal
tam
I Sadece tek bir cevap
J Birden çok cevap verilebilir
Cinsiyet
Adres
I cevapları kaydetmek için kutuların tamamını işaretleyin
)
Soru Tipleri
Adı
I servikotorasik
I serviko-torako-lomber
I torasik
I torakolomber
D.Tarihi (GG.AA.YYYY)
I torako-lumbo-sakral
I lomber
I lumbo-sakral I koksiks
I sakral
Hasta Kabul / Patoloji
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Yıl IIIIIIIIII
Temel patoloji
Dejeneratif hastalık
Dej. Olmayan Deformite
I Kırık / Travma
I Patolojik Kırık
Spondi. Derecesini belirtiniz
Dejenerasyonun tipi
dej. spondilolistezis
disk herniasyonu/protrüz.
diğer instabilite
santral stenoz
miyelopati
lateral stenoz
faset eklem artrozu
foraminal stenoz
diğer ...........................
dejeneratif disk hastalığı
dejeneratif deformite
Deformitenin tipini belirtiniz
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
I
I
I
I
I
Dejeneratif deformitenin tipini de belirtin
I
I
I
I
I
I
I kombine
I diğer
I çift eğim
I posttravmatik
I M. Scheuermann
I diğer..........
Farklı tedavi edilen ek kırıklar için başka form doldurun
(Patolojik) kırık / travma
Spondilolistezis
Spondilolistezis tipi
derecesi
Tip I (konjenital, displastik)
Grade 0
Tip II (istmik)
Grade I
Grade II
Tip III dejenerasyon tipi bölümüne bak.
Tip IV (travmatik)
Grade III
Tip V (patolojik)
Grade IV
Tip VI (cerrahi sonrası)
Spondiloptozis (V)
(Patolojik) kırık / travma tipi
kondiler (C0)
C0/1 disosiasyon
C1 kırığı
C1/2 instabilite
C2 dens kırığı
I
I
I
I
I
I C2 diğer kırık
I yumuşak doku hasarı-boyun
I C3-L5/S1 kırığı
I sakrum kırığı
I diğer ..........
Dens krığı tipi
tip I
tip II
tip III
Patolojik kırık nedeni ...
C3-L5/S1 AO kırık tipi
Tip
A
B
Grup
1
2
Alt grup
1
2
I osteoporoz
I tümör
I diğer ..........
I
I
I
I
I
I I
I I
I I
IC
I3
I3
Kırık yaşı
taze fraktür
eski fraktür
tümör varlığında TÜMÖR bölümündeki "Tümör tipi"
ve "Yerleşim yeri" sorularını da cevaplandırınız.
Temel patoloji hakkında yorumlar:
Enfeksiyon Enflamasyon
Deformite tipi
skolyoz
kifoz
Skolyoz tipi
tek eğim
Baskın etiyoloji
idiyopatik
konjenital
nöromusküler
I Enfeksiyon I Mükerrer cerrahi
I Tümör I diğer:belirtiniz ..........................
sadece ana patoloji ile ilişkili sorulara cevap veriniz ("diğer" cevabı için işaretleme gerekmemektedir)
I
I
I
I
I
I
Enflamasyon tipi
I
artrit (seropozitif)
I enflamatuar
seronegatif artrit
I ankilozan spondilit (M. Bechterew)
I diğer ...........
Enfeksiyon tipi
piyojenik
parazitik
tüberkülotik
I
I
I
I fungal
I diğer
...................
Tümör tipini belirtin
Etkilenen yapı(lar)
J
*
* paravertebral
J
* spondilit
J
diskit
* epidural alan J
J
* alan
diğer ..............
Lokalizasyon
kemik dışı yumuşak doku
kemik içi (yüzeyel)
kemik içi (derin)
kemik dışı (ekstradural)
kemik dışı (intradural)
diğer ..........
.......................................................
Tümör tipi
I
malign
I primer
primer benign
I sekonder malign
I tümör benzeri lezyon
I diğer ..........
Tümör
Deformite
Dejeneratif hastalık
Temel patolojinin özellikleri
I Spondilolistezis
I Enflamasyon
Spondilolistezis
I
I
Mükerrer cerrahi
Gün
Ay
J
J
J
J
J
J
Mükerrer cerrahinin tipi veya nedeni
nöral kompresyon
implant yetersizliği
enstru. çıkarılması
postop. yüzeyel
sagital dengesizlik
kaynamama
enfeksiyon
komşu segment
instabilite
patolojisi
tedavi hedeflerine
postop. derin enfeksiyon
ulaşamama
implant malpozisy.
diğer ..........
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
J
.....................................................................................................................................................................
Segment için kraniyal vertebrayı işaretleyin SA = sakrum (S2-5) / CO = koksiks
I segment I vertebra korpusu
En ciddi etkilenen
I
C0 I
C1 I
C2 I
C3 I
C4 I
C5 I
C6 I
C7 I
T1 I
T2 I
T3 I
T4 I
T5 I
T6
I
T7 I
T8 I
T9 I
T10 I
T11 I
T12 I
L1 I
L2 I
L3 I
L4 I
L5 I
S1 I
SA I
CO
Ek patoloji
hiçbiri
dejen. hastalık
J
J
Önceki spinal cerrahi sayısı
"0" ise her iki "Önceki cerrahi"
sorusunu cevaplamayın
Risk faktörleri
J patolojik kırık
J
J tümör
J
belirtiniz
J spondilolistezis (dej. olmayan) J enflamasyon
J mükerrer cerrahi diğer:
..........................
enfeksiyon
Aynı seviyeden önceki cerrahi(ler)
hayır
evet
kısmen
Aynı hastanedeki önceki cerrahi(ler)
hayır
evet
kısmen
IIIIIII
0
1
2
3
4
5
>5
I
I
Sigara
kullanımı
evet
hayır
bilinmiyor
I < 20 I 31-35 I
I 20-25 I >35
I
I 26-30 I bilinmiyor I
SA = sakrum/ CO = koksiks
I
1 I
2 I
3 I
4 I
5 I
6 I
7 I
8 I
9 I
10 I
11 I
12 I
13
I
14 I
15 I
16 I
17 I
18 I
19 I
20 I
21 I
22 I
23 I
24 I
>24
"Temel patoloji" için işaretlenen dışındaki patoloji.
J deformite
J kırık / travma
BMI
Lezyon yaygınlığı (segment / vertebra korpusu)
I
I
I
I
Bayraklar - bel ağrısı
turuncu
hiçbiri
mavi
kırmızı
siyah
sarı
J
J
J
J
J
J
Temel patoloji için önceki tedaviler
3-6 ay konzervatif
hiçbiri
6-12 ay konzervatif
cerrahi
>12 ay konzervatif
<3 ay konzervatif
J
*
*
J
*
J
J
*
*
J
*
J
Kırmızı: Biyomedikal faktörler; ciddi spinal patoloji
Sarı:
Psikososyal veya davranışsal faktörler
Turuncu: Psikiyatrik bozukluk göstergesi olabilecek anormal
psikolojik süreç olabilecek anormal psikolojik süreç
dirilemez /
uygulanamaz Mavi: Sosyoekonomik faktörleri
Siyah: İşle ve toplumla ilgili faktörler
J değerlen-
Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved
31.12.2011 (Her hakkı saklıdır) / Version v1
SPINE TANGO
CERRAHİ
sayfa 2/2
iç kullanım için / tarayıcı okumaz
Cerrah ...........................
Asistan ...........................
Cerrahi
Gün
Ay
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
IIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Yıl IIIIIIIIII
Tedavi amaçları
J
ağrıda iyileşme
J aksiyel
periferik ağrıda iyileşme
J fonksiyonel düzelme
J motor düzelme
J duyusal düzelme
J mesane/cinsel fonks. düzelme
Anterior yaklaşım
I
J spinal stabilizasyon
I torakotomi
girişim yok
J deformite progresyonunun durması I anterior
I torakoabdominal
transoral
J profilaktik dekompresyon
I anterolateral
I
J kozmetik düzelme
I servikotorasik anterolateral I retroperitoneal
J tanısal yöntemler
I sternotomi ile
I transperitoneal
transpsoas (XLIF)
J diğer...............
servikotorasik anterolateral I diğer ......................................
SEDICO implant takip sistemi kullanıldı ise tarif gerekmez.
Bileşenler
I
hiçbiri
sağlayan:
...............................................................
I açıklama ile
I açıklama olmadan Alet adı: .........................................................
Alet sayıları veya çoklu implant kullanımında www.eurospine.org
adresindeki "İmplan dökümentasyonu" kullanın.
Teknoloji
Morbidite durumu
Cerrahın özellikleri
bilinmiyor
omurga cerrahı
geleneksel
ASA 1 (Patoloji yok)
ortopedist
MISC/AISC
ASA 2 (hafif / orta)
beyin cerrahı
cerrahi loop
ASA 3 (ciddi)
ortopedi asistanı
endoskop
ASA 4 (yaşamsal tehlike)
bey. cerr. asistanı
ASA 5 (ölmek üzere)
diğer ....................
Kan kaybı
bilinmiyor
Profilaksi
< 100 ml
hiçbiri
tromboemboli
diğer
................
100 - 500 ml
enfeksiyon
osifikasyon
I
I
I
I
I
I
J
J
J
J
}
Omurgadaki yerleşim, en az bir
tanesini seçin
I
I
I
J
Cerrahi Teknikler
Dekompresyon
hiçbiri
anterior
Belirtiniz..
posterior
J
J
J
J
J
J
J
I
I
I
I
I
I
Posterior yaklaşım
hiçbiri
orta hat
paramediyan
posterolateral
I
I
I
I
I perkutan
I para-koksigeal (AxiALIF)
I diğer
...............................
Destekli Operasyon süresi
I bilinmiyor I 4-5 st
J Bilgisayar
Spinal Cerrahi^
I st
I 5-6 st
J mikroskop
I 6-8 st
J nöromonitorizasyon I <1
1-2 st
I 8-10 st
J diğer ................ I 2-3 st
I 3-4 st
I > 10 st
I 500 - 1000 ml
Kan transfüzyonu
* hiçbiri J
J
* >= 2 ünite J
*bilinI 1000 - 2000 ml
* <2 üniteJ
J
* hücre kurtarıcı miyor
I > 2000 ml
Dikkat. "anterior" / "posterior " girişim yöntemini değil problemin omurgadaki yerini tarif etmektedir!
J diskektomi kısmi / total
J vertebrektomi kısmi
J vertebrektomi total
J osteotomi
J laminotomi
J hemi laminektomi
J laminektomi
J faset eklem rezeksi. kısmi
J faset eklem rezeksiyonu tamJ foraminotomi
J sekestrektomi
J laminoplasti
J flavektomi
J unkoforaminotomi
J flavotomi
J diğer .................
Füzyon kolaylaştırıcı yöntemleri
hiçbiri
interbody füzyon (A-IF)
anterior
inerbody füzyon (PLIF)
posterior Belirtiniz..
interbody füzyon (TLIF)
Omurgadaki yerleşim, en az bir
interbody füzyon (XLIF)
J
J hiçbirimateryali
J diğer interbody füzyon Füzyon
J
eşdeğeri
J
J posterolateral füzyon J uzak otolog kemik alınması J kemik
çimento
J
J posterior füzyon
J lokal otolog kemik
J KMP veya benzeri
}
J
J diğer ................
J alogreft kemik
J diğer .............
tanesini seçin
J cage ile interbody stab.
J rod ve pedikül vidası
J rod ve lateral mass vidası
Rijit stabilizasyon
J
J oto/allog. İle interbody stab.
J faset vidası
J odontoid vidası
hiçbiri
J anterior
J cage ile korpus onarımı
J C1-C2 transartiküler vida
J laminar vida
J posterior } Belirtiniz .. J oto/allog. İle korpus onarımı
J rod ve laminar hook
J diğer
J plaklar
J rod ve pedikül kook
Omurgadaki yerleşim, en az bir
............................
tanesini seçin
J disk protezi
J kifoplasti
Hareket koruyucu stabil.
Perkutan yöntemler J faset bloğu
Diğer cerrahi yöntemler
I
J hiçbiri
J dinamik stab.
J kök bloğu
J epidural
I
hayır I evet
hiçbiri
J anterior Belirtiniz .. J intersp. distraktör I post. } Belirtiniz ..J diskografi
enjeksiyon
J posterior }
J diğer ............
J vertebroplasti J diğer .............. Belirtiniz evet: ........................
Birini seçin
J
J
J
Omurgadaki yerleşim, en az bir tanesini seçin
(kraniyalden kaudale)
SA = sakrum (S2-5) / CO = koksiks
Cerrahinin geniþliði - olarak belirtiniz
I
den I
C0 I
C1 I
C2 I
C3 I
C4 I
C5 I
C6 I
C7 I
T1 I
T2 I
T3 I
T4 I
T5 I
T6 I
T7 I
T8 I
T9 I
T10 I
T11 I
T12 I
L1 I
L2 I
L3 I
L4 I
L5 I
S1 I
SA I
CO
segmentler
I vert. korpusu e kadarI
C0 I
C1 I
C2 I
C3 I
C4 I
C5 I
C6 I
C7 I
T1 I
T2 I
T3 I
T4 I
T5 I
T6 I
T7 I
T8 I
T9 I
T10 I
T11 I
T12 I
L1 I
L2 I
L3 I
L4 I
L5 I
S1 I
SA I
CO
İntraop. cerrahi komplikasyonlar
J
J vasküler hasar
J hiçbiri
J omurga kırığı
kök hasarı
J kord hasarı
J diğer ..................
J dura lezyonu
J belirtilmemiş
İlk cerrahideki yöntemler
J hiçbiri
J sütür/yapıştırıcı
J diğer ............
Intraoperatif komplikasyonlar
hiçbiri
anesteziyolojik
kardiyovasküler
pulmoner
J
J
J
J
J tromboemboli
J ölüm
J diğer ..................
J belirtilmemiş
Hastanade yatış
Taburculuk öncesi postop cerrahi komplikasyonlar
Taburculuk öncesi postop genel komplikasyonlar
J hiçbiri
J
J diğer .............
J
J implant malpozisyonu
y.
hiçbiri
J kardiyovasküler J böbrek/idrar
J belirtilmemiş
J epidural hematom
J implant yetersizliği
karaciğer/Gİ
J pulmoner
J tromboemboli
J diğer hematom
J yanlış mesafe
J serebral
J ölüm
J radikülopati
J
J BOS kaçağı/pseudomeningosel J diğer.............
belirtilmemiş
J motor disfonksiyon
İlk cerrahiden sonraki tekrar girişim nedeni
J
J impantın tekrar J diğer ............
J duyusal disfonksiyon
J hiçbiri
J belirtilmemiş
J barsak/mesane bozukluğu
hematom boşaltılması
J sütür/yapıştırıcı
J yerleştirilmesi
J yüzeyel yara enfeksiyonu
abse drenajı
J implant çıkarılması J (ileri) dekompresyon
J derin yara enfeksiyonu
Komplikasyonların durumu
Hastanade yatış
Taburculuk sırasında tedavi hedefleri Öngörülen takip
J sorunsuz
J uzamış yatış
) iyileşme I
I
) devam ediyor I
)
) ulaşılamadı
I
I hayır
J >2 gün YBÜ
) düzelme
I
) ulaşıldı
I
I evet
kısmen ulaşıldı
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Gün IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Taburculuk
IIIIIIIIIIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Ay
Yıl IIIIIIIIII
Kısaltmalar:
MISC = Minimal invazif spinal cerrahi; AISC = Az invazif spinal cerrahi; BOS = Beyin omurilik sıvısı; KMP = Kemik morfojenik protein
Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved
31.12.2011 (Her hakkı saklıdır) / Version v1