Evde ve toplumda metisiline dirençli Staphylococcus

Transkript

Evde ve toplumda metisiline dirençli
Staphylococcus aureus (MRSA), Clostridium
difficile ve GSBL üreten Escherichia coli:
Problemin tahlil edilmesi ve yayılımın
önlenmesi
Uluslararası Ev Hijyeni Bilimsel Forumu tarafından atanmış bir uzman raporu
© Uluslararası Ev Hijyeni Bilimsel Forumu, 2006
2
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜRLER
4
ÖZET
5
1.
GİRİŞ – 21. YÜZYILDA ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE HİJYEN
7
2.
EVDE ENFEKSİYON BULAŞ ZİNCİRİ
10
3.
METİSİLİNE DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)
11
3.1
STAPHYLOCOCCUS AUREUS VE METİSİLİNE DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS’UN ÖZELLİKLERİ
11
3.2
HASTANEDEN EDİNİLEN, SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ VE TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ MRSA
11
3.3
EVDE S. AUREUS VE MRSA ENFEKSİYON ZİNCİRİ KAVRAMI
13
3.4
TOPLUMDA S. AUREUS VE MRSA İLE İLGİLİ RİSKLER NELERDİR?
22
4.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
24
4.1
CLOSTRIDIUM DIFFICILE’NİN ÖZELLİKLERİ
24
4.2
HASTANEDEN EDİNİLEN VE TOPLUMDAN EDİNİLEN C. DIFFICILE
24
4.3
EVDE C. DIFFICILE ENFEKSİYON ZİNCİRİ KAVRAMI
4.4
EVDE VE TOPLUMDA C. DIFFICILE İLE İLGİLİ RİSKLER NELERDİR?
28
5.
GENİŞ SPEKTRUMLU BETA LAKTAMAZ ÜRETEN ESCHERİCHİA COLİ (GSBL)
30
5.1
EVDE E. COLİ VE GSBL ÜRETEN E. COLİ ENFEKSİYON ZİNCİRİ KAVRAMI
30
5.2
HASTANEDEN VE TOPLUMDAN EDİNİLEN GSBL ÜRETEN E. COLİ ENFEKSİYONLARI
31
5.3
EVDE E. COLİ VE GSBL ÜRETEN E. COLİ ENFEKSİYON ZİNCİRİ KAVRAMI
31
5.4
TOPLUMDAKİ GSBL’LER İLE İLGİLİ RİSKLER
33
6.
EVDE VE TOPLUMDA METİSİLİNE DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA),
35
6.1
CLOSTRIDIUM DIFFICILE VE GSBL ÜRETEN ESCHERICIHA COLI BULAŞ RİSKİNİN
35
6.2
AZALTILMASI – EV HİJYENİNDE RİSKE DAYALI BİR YAKLAŞIM GELİŞTİRİLMESİ
35
6.3
EVDE ENFEKSİYON BULAŞ ZİNCİRİNİN KIRILMASI
38
7.
EV HİJYENİNDE RİSKE DAYALI BİR YAKLAŞIM GELİŞTİRİLMESİ
43
8.
EVDE ENFEKSİYON BULAŞ ZİNCİRİNİN KESİLMESİ
44
SÖZLÜK
48
REFERANSLAR
49
EK 1 – SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN BRİFİNG BELGESİ –
59
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
64
GENİŞ SPEKTRUMLU ß-LAKTAMAZ ÜRETEN ESCHERİCHİA COLİ (GSBL)
68
3
TEŞEKKÜRLER
Uluslararası Ev Hijyeni Bilimsel Forumu tarafından oluşturulan bu rapor, IFH tarafından, evde ve toplumda metisiline
dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Clostridium difficile ve GSBL üreten Escherichia coli ile ilgili riskleri incelemek
ve bu riskleri azaltmak için kanıta dayalı öneriler geliştirmek üzere atanan bir İngiliz uzman grubunun çalışması
sonucunda oluşturulmuştur. Çalışma grubu üyeleri ve yazarlar şunlardır:
Profesör Sally Bloomfield, Uluslararası Ev Hijyeni Bilimsel Forumu & Londra Hijyen ve Tropikal Hastalıklar Fakültesi,
Birleşik Krallık.
Profesör Barry Cookson, Londra Sağlık Koruma İdaresi Enfeksiyon Merkezi, Sağlık Bakımı ile İlgili Enfeksiyon Laboratuarı
& Londra Hijyen ve Tropikal Hastalıklar Fakültesi, Birleşik Krallık.
Dr Fred Falkiner, Dublin Trinity College Klinik Mikrobiyoloji Kıdemli Öğretim Üyesi & Dublin Tallaght Adelaide ve Meath
Hastanesi Onursal Enfeksiyon Kontrol Müfettişi, İrlanda.
Profesör Chris Griffith, Cardiff Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Galler, Birleşik Krallık.
Bayan Viv Cleary, Londra Güneybatı Sağlık Koruma Birimi Halk Sağlığı Uzmanı, Londra, Birleşik Krallık.
IFH eğitim fonu ile bu projeyi destekleyen Birleşik Krallık Domestos marka ekibine teşekkürlerini sunar.
Sınırlı Sorumluluk
Bu raporda ifade edilen görüşler yazarlarına aittir ve IFH tarafından desteklenmektedir. Bu görüşler uzman
yazarların bağlı oldukları kurumların görüşlerini temsil etmemektedir.
4
ÖZET
Şüphesiz ki hijyen alanında 20. yüzyıldaki ilerlemeler hem insan ömrünü hem de yaşam kalitesini artırmıştır. Ancak aşıların
ve antibiyotik tedavisinin bulunması ve ciddi enfeksiyon salgınlarının aşikar bir biçimde kontrol altına alınmasıyla birlikte
hijyen de belirgin konumunu kaybetme trendine girmiş ve odak noktası daha çok dejeneratif, kronik hastalıklara yönelmiştir.
Bu durum en çok da enfeksiyon riskinin minimum olduğunun varsayıldığı ev ortamı için geçerlidir. Son yıllarda bazı eğilimler
belirgin hale gelmiştir ve bunlar da hijyen ve bunun desteklenmesine yönelik yaklaşımımızı tekrar değerlendirmemiz
gerektiğini ortaya koymaktadır. Bunlar da, maruz kaldığımız patojen mikroorganizmaların sürekli ve hızlı bir şekilde değişen
spektrumu ve global düzeyde devam eden sosyal ve demografik değişiklikler ile ilgilidir ve enfeksiyonlara karşı direncimize
tesir eder.
Bu raporda daha çok hastaneden edinilen enfeksiyonlarla bağlantılı olarak son zamanlarda yayınlanmış, “gelişmekte olan” üç
bakteri suşunu seçtik: metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Clostridium difficile ve GSBL üreten Escherichia
coli. Bu üç suşun her birinin ortaya çıkmasındaki ortak faktör hastane ve toplumdaki yanlış ve doğru antibiyotik kullanımıdır.
S. aureus ve E. coli olgularındaki zorluk, bazı antibiyotiklere karşı çoğul direnç gösteren suşların ortaya çıkması ve bu
suşların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinin güç hale gelmesidir. C. difficile’ye ilişkin problemler ise antibiyotik
maruziyetinin bağırsaklarda genellikle zararsız olarak taşınan bu organizmayı hastalık oluşturan bir forma dönüştürmesidir.
Bu mikroorganizmalar özellikle hastane ortamlarında bir risk olarak görülse de, insanlar bunların hastaneden ev gibi
mekanlara ve tekrar hastaneye geri dönme gibi bir döngüye girme ihtimali bulunduğun farkında olmalıdır. Bu nedenle
topluma kendileri ve ailelerinin altında bulunduğu riskin kapsamını kavramaları için bilgi akışı sağlanmalıdır. Ayrıca
enfeksiyonu bulunan veya enfeksiyona yatkınlığı artmış bir kişinin evde bakımı ya da riskli olabilecek bir hastanın hastanede
ziyaret edilmesi gibi enfeksiyonun tedbirinin insanların kendi sorumluluklarında olduğu durumlarla etkili bir biçimde nasıl baş
etmeleri gerektiği konusunda yol gösterilmelidir.
Bu raporun hedef kitlesi sağlık profesyonelleri, bilim yazarları ve enfeksiyon hastalıkları ve ev hijyeni alanında toplumla
doğrudan iletişim kuran bireylerdir. Raporun amacı toplumu bilgilendirilmesinde kullanılmak üzere bu gruplara bilgi kaynağı
sağlamak ve risk olabilecek durumlarda ne yapılması gerektiğine ilişkin önerilerde bulunmaktır. Rapor IFH politikasına uygun
olarak burada belirtilen bilgilerin kanıtsal dayanaklarını da özetler. Bu organizmalar hakkında bilinenleri, patojenik özelliklerini,
toplumdaki prevalanslarını, evdeki muhtemel bulaş yollarını ve bunların ne kadar risk oluşturduklarını da özetler. Ayrıca bu
organizmaların evdeki bulaş zincirini kırmak üzere hijyene karşı geliştirilen bir risk yönetimi yaklaşımını da tarif eder. Ek
dosyalar, sağlık profesyonelleri ve diğer bireyler tarafından tüketicileri bilgilendirecek malzemeleri içerir ve her bir organizma
ile ilgili önemli verileri özetler. Ayrıca evde enfeksiyon bulaşma riskinin olduğu durumlarda ne yapılması gerektiğine ilişkin
pratik bir rehberin yer aldığı bir “tavsiye formu” içerir.
Bu rapordaki veriler, bu suşlarla enfekte veya kolonize olan ev sakinlerinin sayısının gayet sık olduğunu bildirmektedir. Ancak
Birleşik Krallık’taki enfekte bireyler veya kolonize taşıyıcıların genel prevalansı oldukça düşüktür. Diğer yandan, kanıtlar
ortaya koymaktadır ki, bu suşlar enfekte bir birey ya da taşıyıcı veya evcil hayvanlarla ev ortamına sunulduğunda diğer aile
üyelerinin maruz kalma ve kolonize ya da enfekte olma ihtimali yüksektir. Bununla birlikte, bunların çoğunda kolonizasyon
meydana gelse bile, bu suşlara maruziyet bir problem teşkil etmemektedir. Ancak spesifik bir predispozan faktörüne sahip ya
da ameliyat veya başka girişimler için hastaneye yatırılan aile bireylerinde klinik enfeksiyon ortaya çıkabilir.
HCA-MRSA ve GSBL gibi gelişmekte olan suşlar kuşkusuz bir biçimde ilgi çekse de, toplum bu suşların ana türden daha
virülan olmadıkları konusunda temin edilmelidir. Bir başka deyişle, bu suşların da kolonize olma ve konak defanslarını
yenerek enfeksiyona neden olma potansiyelleri ait oldukları ana tür ile aynıdır. “Superbug” terimi, klinik olarak öneme sahip
birçok antibiyotiğin etkisine direnme yeteneğine karşılık gelmektedir. S. aureus ile ilgili deri enfeksiyonları ve E. coli’nin neden
olduğu idrar yolu enfeksiyonları rahatsız edicidir (ve zaman zaman yaşamı da tehdit edebilir) ancak genellikle kendi
kendilerini sınırlandırırlar. Buradaki asıl endişe bu suşların antibiyotik direncini taşıyan genler için bir kaynak oluşturmaları ve
bu nedenle metisiline dirençli ya da GSBL üreten bir suş ile enfekte olan bir kişi için enfeksiyonun tedavi edilebilmesi çok güç
olabilir. PVL üreten CA-MRSA suşları ve C. difficile’nin AP1/027 suşlarındaki endişe daha çok bu suşların virulanslarının
artmasıyla ilişkilidir. Şu anda bu suşlara, özellikle de CA-MRSA suşlarına Birleşik Krallık’ta oldukça nadiren rastlanmaktadır.
Ancak Kuzey Amerika ve bazı Avrupa ülkelerinden gelen veriler bu suşların yayılma potansiyellerinin bulunduğunu ortaya
koymuştur.
Halk sağlığı anlamındaki en önemli endişe, bu suşları normal floralarının bir parçası olarak taşıyan insanların genel
popülasyondaki oranının arttıkça, klinik enfeksiyonların bu suşlardan birine atfedilme olasılığının da artmasıdır. Bu rapor bu
üç suş arasındaki önemli farklara vurgu yapsa da, ortak paternleri de ortaya koymaktadır. Bu nedenle, bu ve diğer gelişmekte
olan suşların etkilerini azaltabilecek bir strateji formüle etmek mümkündür. Bu tip bir kontrol stratejisinin önemli maddeleri
arasında; antibiyotik kullanımının daha iyi takibi, uygun hijyen uygulamalarının desteklenmesi, enfekte veya kolonize aile
bireylerinden yayılımının önlenmesi ve hassas grupların maruziyetten korunması ve sağlıklı aile bireyleri arasındaki bulaşın
azaltılması yer alır.
5
Bir bireyin spesifik bir patojen ile enfekte olduğu veya bunu taşıdığı ya da spesifik bir patojen açısından risk altında
olduğu bilinen durumlarda, hijyen önerileri, ilgili organizmanın yayılmasının önlenmesi için kritik kontrol noktalarının
değerlendirilmesine dayanır. Buna karşın, bu organizmaların sağlıklı gruplardaki bulaşının azaltılması günlük iyi hijyen
uygulamalarına bağlıdır, bu da ev hijyenine karşı IFH hedefli yaklaşım evdeki bulaş zincirini kıracak şekilde
benimsenmelidir. Bireylerin enfeksiyona karşı daha hassas olduğu durumlarda genellikle bu yaklaşım hedefe yönelik
hijyen anlamına gelmektedir. En önemli farklılık ise, hijyen uygulamaları sürekli ve titiz bir şekilde yerine getirilmezse
enfeksiyon riskinin çok daha fazla olmasıdır.
En önemli zorluklardan biri, toplumu patojenlere maruziyet ile ilişkili riskleri daha iyi kavramaları konusunda teşvik etmek
ve yeni ve potansiyel olarak daha tehlikeli suşların yayılmasını minimize etmek üzere daha iyi günlük hijyen standartlarını
benimsemeye ikna etmektir. Son yıllarda, evdeki hijyen davranışını değerlendirmek ve davranışlarda değişim yaratacak
etkili yöntemler geliştirmek üzere önemli çalışmalar yapılmıştır. SARS, kuş gribi ve MRSA gibi yakın tarihli tehditler
insanların hijyenin öneminin daha fazla farkına varmalarını sağlamış olsa da, bu durum “kendi iyiliğimiz için aşırı temiz
hale gelmiş olabileceğimizi” ileri süren hijyen hipotezini destekleyen görüşler ile dengelenmiştir. IFH’nin hedefe yönelik ev
hijyeni yaklaşımı tüketicilere, aileyi enfeksiyondan korumanın ideal yollarını gösterirken aynı zamanda insan ve doğal
çevresi arasındaki dengeyi minimum oranda bozan rasyonel bir strateji sunmaktadır.
Bu raporun özetlediği problemlerden biri, yeni patojenlerin ya da mevcut patojenlerin (antibiyotik direnci ve/veya artmış
virülansa sahip olanlar dahil) yeni suşlarının ortaya çıkmasını yöneten faktörlerin karmaşık ve yüksek oranda
beklenmedik olmasıdır. Bu durum, enfeksiyon hastalıklarının global yükü söz konusu olduğunda, iyi hijyen
uygulamalarının birinci derecede önemli olduğunu ve bunun birçok olguda savunmanın ilk hattı olduğunu kabul eden
WHO, CDC ve UK HPA gibi uluslararası ve ulusal organizasyonlar tarafından da çok iyi tanımlanmıştır. Enfeksiyon
hastalıkları tutarlı ve süreğen bir şekilde kontrol altına alınacaksa, hastalık bulaşının önlenmesinin sorumluluğunun
toplum tarafından paylaşılması gerektiği kavramı da bu sayede daha kolay anlaşılmıştır. Bu durum ayrıca yeterli ve ileri
düzey hazırlık gerektiren hızlı bir yanıta ihtiyaç duyulduğu kuş gribi ve SARS gibi yeni ortaya çıkan hastalıkların
oluşturduğu tehditlerin doğrulanmasıyla iyice artmıştır. Bu amaca ulaşmak için okullarda uygun hijyen eğitimine daha
fazla vurgu yapılmalı ve topluma enfeksiyon hastalığı ajanlarının oluşturduğu tehdidin doğası hakkında daha açık ve
kesin bilgi akışı sağlanmalı ve potansiyel olarak zararlı mikroplara maruz kalma riskini minimuma indirecek hijyen
tedbirlerinin nasıl hedefleneceği hakkında önerilerde bulunulmalıdır.
6
1. GİRİŞ –
21. YÜZYILDA ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE HİJYEN
20. yüzyılda hijyen alanında gerçekleştirilen ilerlemeler şüphesiz ki insan hayatının hem süresini uzatmış hem de kalitesini
arttırmıştır. Ancak geçtiğimiz yüzyılın ikinci yarısında aşılama ile antibiyotik tedavisinin geliştirilmesi ve ciddi enfeksiyon
epidemilerinin kontrol altına alınması sonucunda hijyen önemli pozisyonunu kaybetme eğilimine girmiş, ilgi dejeneratif kronik
hastalıklara yönelmiştir. Sonuç olarak hijyen, bir halk sağlığı problemi olarak gittikçe daha az ilgi çeker hale gelmiştir. Hastane
ortamına kıyasla evlerde yaşayan çoğu insanın “normal ve sağlıklı” olduğunu ve bu nedenle enfeksiyon riskinin az olduğunu kabul
etme eğilimi olduğundan, bu durumun en belirgin şekli evlerde görülmektedir.
Ancak son bir iki yıl içerisinde yeni kaygılara neden olan, hijyen ve hijyen teşvikine yaklaşımımızı yeniden gözden geçirmemiz
gerektiğini vurgulayan bazı akımlardan her geçen gün daha fazla haberdar olmaya başladık. Yakın zamanda elde edilen veriler,
gelişmiş ülkelerde enfeksiyon hastalıkları (EH) kaynaklı ölümlerin yeniden artmaya başladığına işaret etmektedir: ABD’de EH
nedenli ölümler 1980-1992 yılları arasında %22 oranında artış göstermiş, en önemli ölüm nedenleri arasında 5. sıradan 3. sıraya
yükselmiştir. Bu yükselme eğilimi çok farklı iki faktörün sonucudur. Birincisi maruz kaldığımız patojenik mikroorganizmaların sürekli
ve hızlı bir şekilde değişen özellik ve türleri, ikincisi ise dünya nüfusunda gerçekleşen ve enfeksiyona karşı direncimizi etkileyen
sosyal ve demografik değişimlerdir.
Sürekli olarak yeni patojenlerin ortaya çıkması ve bu eğilimin devam ettiğinden haberdar olmak önemli bir meseledir (Rudolf
Schulke Vakfı Global Hijyen Raporu 1996). Rudolf Schulke Raporu, 1972-1996 yılları arasındaki periyotta her yıl en az bir yeni
patojenin bildirildiğini göstermektedir. Bunlar arasında Legionella pneumophila, Campylobacter jejuni ve Listeria monocytogenes
gibi türler bulunmaktadır ve bunların hepsi de günümüzde Birleşik Devletler’de oldukça sık rastlanan patojenler olarak kabul
edilmektedir. Ortaya çıkan bu enfeksiyonların büyük çoğunluğunun normalde çevrede bulunan, ancak teknoloji veya toplumdaki
değişimler (gıda teknolojisi, yapıların dizaynı ve işletimi vs.) sonucunda insanlar için patojenik hale geçen türler tarafından
oluşturulduğu artık açıkça bilinmektedir. Bir diğer anahtar mesele, önceden bilinen ve iyi tanınan patojenlerin, bir kısmı değişime
uğramış veya zenginleşmiş virülans özellikleri (örn. özel toksin üretme veya daha fazla miktarda toksin oluşturma yeteneği
kazanmışlardır) geliştiren yeni suşlarının ortaya çıkışı ile ilgilidir. Diğerleri antibiyotiklere karşı direnç kazandıkları için problem teşkil
ederler. Antibiyotik direncinin yaygınlaşmasını azaltmak için hijyene daha fazla özen gösterilmesi Avrupa çalışma grupları tarafından
önerilmektedir. İyi hijyen uygulamaları ve reçete sayısının azaltılmasını birlikte içeren bir yaklaşımın benimsendiği yerlerde
enfeksiyon oranlarının ve antibakteriyel direncin düştüğü gösterilmiştir.
Aynı şekilde önemli olan bir diğer konu da enfeksiyonlara karşı koyma yeteneğimizi önemli bir şekilde etkileyen süregelen sosyal ve
demografik değişimlerdir. Evlerde ve toplumda yaşayan “riskli” grupların oranındaki artış da özellikle önemlidir. Evde bakılan riskli
gruplar sadece enfeksiyona karşı dirençleri tam gelişmemiş yenidoğanlar değil, aynı zamanda bağışıklık sistemlerinin daha az etkili
olduğu ve sayıları hızla artış gösteren yaşlı popülasyondur. Bunlar arasında hastaneden yeni taburcu edilen hastalar, bağışıklığı
baskılanmış, invaziv alet, kateter ve inhalasyon sistemlerinin uygulandığı kişilerin aile bireyleri de bulunmaktadır. HIV/AIDS taşıyan
kişiler ile birlikte tüm bu grupların evde bir bakıcı tarafından bakılma oranı her geçen gün artış göstermektedir ve bu bakıcı aileden
bir kişi olabilir.
Birleşik Devletler (BD)’de yaşlı popülasyon üzerinde yapılan bir araştırma yaşlıların %95’inin (9 milyon) evde yaşadığını
göstermektedir. BD’de 5.7 milyon hasta bakan kişi bulunmaktadır, bu da her 10 kişiden birinin evinde bakıma muhtaç birinin
olduğuna işaret etmektedir. Hasta bakan bu kişilerin yarısından fazlası 75 yaşın üzerindeki bir kişi ile ilgilenmektedir. Evde bakım
sağlayan 1,200 adet kayıtlı şirket bulunmaktadır. Örnek olarak, oldukça düşkün 36 hastaya bakan West Midlands şirketinden (Janet
Howard, Royal Shrewsbury Hastanesi, bireysel iletişim) elde edilen veriler, bu hastaların çoğunun kateterler vasıtası ile beslendiğini
ve 24 saatlik periyotlar halinde çalışan bir ekip tarafından bakıldığını göstermektedir. BD, Hollanda ve Almanya’da evde yaşayan
“riskli” grupların mevcut prevalansının değerlendirilmesi (Tablo 1), bu üç ülkedeki her 6 kişiden yaklaşık birinin “riskli” gruba dahil
olduğuna işaret etmektedir. Bu durumun birçok Avrupa ülkesi için de geçerli olma ihtimali yüksektir. Evde bakımın artmış EH riskine
eşlik etmediğinin garantiye alınması, aynı zamanda kısa hastane yatışları ile azaltılan mali harcamaların yeniden hastaneye yatış
nedeniyle meydana gelen ek harcamaları karşılaması burada anahtar rol oynamaktadır.
7
Tablo 1
Toplam popülasyon
ABD
Almanya
Hollanda
60 milyon
82 milyon
16 milyon
65 yaş üstü
9 milyon (%15)
Toplumda önemli bir
kesimi oluşturan kanserli,
kemoterapi alanlar
1 milyon (%1.6)
Bir yaşın altında
Son 2 hafta içerisinde
hastaneden taburcu olanlar
Hastanede ayaktan bakılan
HIV/AIDS’li hastalar
“Riskli ”insanların toplamı
600,000 (1%)
200,000 (0.3%)
–
600,000 (0.1%)
5.5 kişide >1 (%18)
13 milyon (%16)
-
800,000 (1%)
1,270,000 (1.5%)
–
5.5 kişide >1 (%18)
2 milyon (%12.5)
160,000 (%1)
100,000 (0.6%)
60,000 (0.4%)
–
–
7 kişide >1 (%14)
Enfeksiyon hastalıklarının yayılımını önemli biçimde etkileyen ek bir faktör de gıda stoklarının globalleşmesi ve toplu
seyahat ile mülteci göçlerine olan eğilimdir. Tüm bunlar yeni patojenler ve patojenlerin yeni suşlarının, dünya üzerinde
yerel halkın fazla dirençli olmadığı bölgelere hızlı bir şekilde taşınmasına olanak sağlar.
Genel olarak halkın, mikroplar tarafından oluşturulan değişkenlik ve “gözle görünmeyen” tehlikelerin özellikleri ve
kapsamını anlaması oldukça güçtür. Bu tehlikenin toplumun bir kesiminden (örn. hasta ve hastanede olan kişiler)
diğerine (örn. toplumda içerisinde yaşayıp daha fazla risk altında olan kişiler) oldukça değişkenlik gösterebileceğini
anlamak da zor olduğundan bu durumu kavramak daha zor hale gelebilir. Toplumla hem bilgilendirici hem de davranışsal
değişikliği özendirici bir iletişim kurarken aynı zamanda kitleyi paniğe sürüklememek gerçekten zordur.
Bu raporda hastanelerdeki enfeksiyon riskleri ile ilişkili olarak son zamanlarda fazla yayın yapılan metisiline dirençli
Staphylococcus aureus (MRSA), Clostridium difficile ve GSBL üreten Escherichia coli adındaki üç mikroorganizmayı
değerlendirdik. Üç suşun her birinin ortaya çıkışındaki ortak faktör, hastane ve toplumdaki antibiyotik kullanımı ve
suiistimalidir. S. aureus ve E. coli ile ilişkili problem, birçok antibiyotiğe karşı birden fazla dirence sahip olan ve bu
enfeksiyonların tedavisini güçleştiren suşların ortaya çıkması ile ilgilidir. C. difficile’deki problem ise antibiyotiklerin,
normalde bağırsaklarda zararsız bir şekilde taşınan bu organizmanın hastalık oluşturan bir forma dönüşmesini
tetiklemesidir. Bu organizmalar genellikle hastanelerdeki hastalar için bir risk olarak görülse ve bu nedenle de önlem
alma sorumluluğu hastane içinde bulunsa da, insanlar bu organizmaların hastaneden ev gibi diğer ortamlara girip çıkma
potansiyelinin farkında ve bundan endişe etmektedir. Bu nedenle, kendileri ve ailelerinin üzerindeki riskin derecesini
anlamak ve bu suşların yarattığı enfeksiyonlara yakalanmamanın kendi sorumluluklarında olduğu durumlarda (ör. Evde
enfekte veya enfeksiyona yatkınlığı artmış birine bakarken ya da kolonize veya enfekte ziyaretçiler nedeniyle risk altında
olan bir hastayı hastanede ziyaret ederken) ne yapmaları gerektiğini bilmek için yardım ararlar. Bu organizmaların
araştırılması, bilimsel literatürde bildirildiği üzere, çoğunlukla ulusal yönetimlere bir hastanedeki yayılımın önlenmesi
konusunda yardımcı olmak için yapılmaktadır. Ancak bu raporun amacı bu verilere spesifik olarak aile açısından ve
evlerinde ve günlük yaşamlarında karşılaşabilecekleri problemler bazında bakmaktır. Bu organizmaların Birleşik
Krallık’taki mevcut “ortaya çıkan suşlar” endişesinin sadece üç tanesi olduğunun farkındayız.
Ancak bununla birlikte, derinlemesine bir analiz, geniş bir uygulanabilirliğe sahip genel prensipler oluşturacak ve bu
organizmaların sürekli değişmekte olduğunu hesaba katacak bir temel sağlayacaktır. Bu nedenle ev ve toplum hijyenine
bu yaklaşımımızın şu anda yaşadığımız toplum için uygun olup olmadığını göz önünde bulundurmak önemlidir.
Bu raporun hedef kitlesi sağlık profesyonelleri, bilim yazarları ve enfeksiyon hastalıkları ve ev hijyeni alanında toplumla
doğrudan iletişim kuran bireylerdir. Bu nedenle, raporda temel ilkeler basit ve anlaşılır bir dille sunulmaya çalışılacaktır.
Rapor, toplumun bilgilendirilmesinde kullanılmak üzere bu gruplara bilgi kaynağı sağlamak ve risk olabilecek durumlarda
ne yapılması gerektiğine ilişkin önerilerde bulunmak amacıyla sağlık profesyonelleri ve diğerlerine iletişim için yetkili bir
dayanak oluşturmaktır. Rapor IFH politikasına uygun olarak burada belirtilen bilgilerin kanıtsal dayanaklarını da özetler.
Bu patojenlerin hastane, toplumdaki bakımevleri, mekanlar ve diğer topluluk ortamlarında (restoran, taşıma, işyerleri, vs.)
8
dolaşımı çok karmaşıktır, bu da özel bir ortamı (başka bir deyişle, ev, diğerlerine referans göstermeden) göz önünde
bulundurmayı zorlaştırır. Ancak bu raporun kapsamından ötürü, kendimizi mümkün olduğunca ev ortamındaki bulaşı
dikkate almaya sınırladık. İnsanlar genellikle evlerinin güvenli doğasının enfeksiyon bulaşı için potansiyel bir ortam
olduğunu kabul etme eğiliminde değildir. Bununla birlikte, enfeksiyonun bu oldukça “kapalı” ortamda nasıl meydana
geldiğinin bilinmesi, ev ve işyerlerindeki hijyen ilkelerine ilişkin içgörüyü artırır.
Bu rapor sekiz bölümden oluşur. Bir sonraki bölümde, evdeki enfeksiyon bulaşının temel ilkelerini özetleyeceğiz. Bölüm
3 ila 5’te, bu üç patojen, enfeksiyonlarının klinik özellikleri, ev ve toplumdaki prevalansları ve bulaş potansiyelleri açısından ele alınacaktır. Bölüm 6 ve 7’de, bu veriler, bu suşların ev ortamındaki bulaş zincirini kırmak üzere hijyen tedbirlerine ilişkin riske dayalı bir tavsiye planı geliştirmek için kullanılacaktır. Ek belgeler, topluma evdeki enfeksiyon ve kolonizasyon bulaşını sınırlandırmak üzere verilecek pratik önerilerle birlikte her bir organizmaya ilişkin brifing belgelerini
içermektedir.
9
2. EVDE ENFEKSİYON BULAŞ ZİNCİRİ
IMRSA gibi patojenlerle ilişkili tehdidin evdeki derecesini anlamak için, öncelikle evlerimize ne oranda
sokulduklarını ve aile bireylerinin nasıl maruz kalacak ve enfekte olacak şekilde nasıl yayıldıklarını anlamak
gerekir. Bir aile bireyinin bir enfeksiyon hastalığı geliştirmesi için evde bir olay zinciri gerçekleşmelidir.
Ev için geçerli zincirin (Şekil 1) beş temel halkası vardır ve bunların hepsi bir enfeksiyonun orijinal kaynağından
başka bir kişiye bulaşması için doğru yerde bulunmak zorundadır. Bu beş halka şunlardır:
•
Mikrop kaynağı: Bir organizmayı taşıyacak ve hastalığa neden olacak bir kişi veya bir aracıya (ör. İnsan,
gıda, su, hayvan) ihtiyaç vardır. Bir kişinin evde mikrop olmadıkça enfekte olmaması sıklıkla kabul
edilemez. Ancak bir patojenle “enfekte” hale gelen insan veya hayvanların tümü “enfeksiyon hastalığı”
geliştirmez. Bazı durumlarda, insan veya hayvanlar görünür bir hastalık bulgusu sergilemeksizin bir
organizma ile kolonize olabilir veya bu organizmayı taşıyabilir, bu nedenle de patojenin var olup
olmadığı bilinemez.
•
Mikropların çıkış yolu: Mikropların enfekte bir kişi veya kaynaktan dışarı yayılması için bir araca ihtiyaç
vardır. Bağırsak patojenlerinin vücuttan dışarı çıkması için ana yol dışkıdır. Ağız ve burundan çıkan
damlacıklar, kusmuk, deri kabukları, saçlar ve yara sıvıları; eller, yüzeyler, kumaşlar, gıdalar ve havayı
kontamine edebilir. Besinlerdeki partikül ve ıslaklığın içindeki mikroplar, temas kurduğu (eller dahil) her
yüzeyi kontamine edecektir. Spesifik bir patojenle kolonize insan veya hayvanlar, organizmayı enfekte
kişiler ile aynı şekilde etrafa saçarlar.
•
Mikropların yayılımı: Mikropların diğer aile üyeleri maruz kalacak şekilde yayılması için bir yol olması
şarttır. Yayılma için temel yollar; eller, el ve vücut temas yüzeyleri, besin temas yüzeyleri, temizlik
eşyaları, kıyafet ve örtüler ve ayrıca yüz havluları ve diş fırçaları gibi kişisel hijyen malzemeleridir.
Deri kabuklarına tutunmuş bakteriler veya fungal sporlar ya da öksürme, sümkürme veya kusma ile
ortaya çıkan hava damlacıklarıyla açığa çıkan virüsler gibi bazı mikroplar havada taşınır. Bu yollarla
yayılma yeteneğini belirleyen patojenin çevrede sağ kalabilme yeteneğidir. HIV gibi bazı patojenler dış
ortamda ölçülebilir bir süre boyunca canlı kalamaz ve bu nedenle yalnızca doğrudan temas ile yayılır.
•
Mikropların çıkış yolu: Mikropların enfeksiyon yaratması için vücuda girmesi gerekir. Patojenler
yutulabilirveya nefesle alınabilir ya da derideki bir aralık (kesik ve yaralar), mukoza membranları
(göz yüzeyi de dahil)ve vücuda kateter gibi tüpler vasıtasıyla açıklık ve kan damarlarından girebilir.
Bir patojenin hastalık oluşturması için ilgili “giriş kapısından” erişim kazanması şarttır (bir başka deyişle,
farklı patojenler vücudagirmek için farklı yollar kullanır). Kolonizasyon ve enfeksiyon riski ayrıca kişinin
maruz kaldığı organizmaya ve sayılarına bağlıdır: sayı arttıkça kolonizasyon ve enfeksiyon riski de artar.
Ancak doz-yanıt eğrisi türlerarasında önemli farklılıklar gösterebilir. Ayrıca belirli bir patojenin
“enfeksiyöz dozu”, enfeksiyon riskiartmış kişiler için genellikle çok daha azdır.
•
Risk altındaki kişi: Herkes enfeksiyon riski altındadır ancak başta yaş, hastalık, yara veya ilaç
tedavisinden ötürü enfeksiyona karşı savunma sistemleri azalanlar olmak üzere bazı bireylerin
enfeksiyona yakalanma riski daha fazladır.
Evdeki enfeksiyon zincirinin anlaşılması, yayılma risklerini azaltacak politikalar oluşturmanın en önemli basamağını
oluşturur. Buradaki en temel ilke şudur: zincirin bir halkası karılırsa, herhangi bir enfeksiyon meydana gelemez. Bu
durum bölüm 6’da ele alınmaktadır.
Şekil 1. Evdeki enfeksiyon bulaş zinciri
Risk altındaki kişiler:
Herkes risk
altındadır ancak ,
bazılarının riski daha fazladır.
Mikropların giriş yolu:
Burun veya ağız yoluyla,
kesik, yara veya
hasarlanmış mukozal
membran yoluyla
Mikropların çıkış yolu:
Dışkı, kusmuk, deri
kabukları, yara sızıntıları,
mukoza damlacıkları
10
Mikropların yayılımı:
Eller, yüzeyler, temizlik kapları,
kıyafetler, kişisel hijyen malzemeleri
Mikrop kaynakları:
İnsanlar, hayvanlar
(kolonize veya enfekte),
kontamine gıda ve su
3. METİSİLİNE DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)
3.1 Staphylococcus aureus ve metisiline dirençli Staphylococcus aureus’un özellikleri
3.1.1 Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus insanları kolonize ve enfekte edebilen Gram pozitif bir bakteridir. Burun, boğaz ve deride
5
(özellikle koltuk altı ve kasık gibi bölgeler) zararsız bir şekilde taşınmaktadır. Kluytmans ve arkadaşları tarafından
yapılan en son çalışma6 aşağıdaki bulguları gösteren önceki verileri doğrulamaktadır:
•
•
•
Popülasyonun 1/3’ü sürekli S. aureus ile kolonize haldedir ve her zaman aynı suşu taşır.
Popülasyonun 1/3’ü geçici olarak farklı S. aureus suşlarını taşır.
Popülasyonun yaklaşık 1/3’ü S. aureus kolonizasyonuna dirençlidir.
S. aureus ile kolonizasyon duyarlılığındaki bu değişikliklerin nedeni hala net olmasa da, bu durum ileride
keşfedilecektir. 7
Birey genellikle kolonizasyondan pek zarar görmez. S. aureus, yüzeyel yaralar, ülserler, sedef ve egzama lezyonları
gibi bütünlüğü veya normalliği bozulmuş deri bölgelerinde herhangi bir semptoma yol açmadan hızlıca kolonize
olabilse de, zaman zaman çıban oluşturabilir ve daha ciddi olarak bakteremiye neden olacak şekilde mesane veya
kan dolaşımına girebilir. S. aureus, hastalığı toksin üretimi veya doğrudan invazyon ve doku harabiyeti ile oluşturur.
Deri “bütünlüğü bozulmuş” (kesik, yara, sıyrık, vs.) bir kişi herhangi bir taşıyıcı veya enfeksiyon kaynağından S.
aureus enfeksiyonu kapma riski altındadır. S. aureus taşıyıcısı hastalar kendi cerrahi veya cerrahi dışı yaralarını da
enfekte edebilir.
S. aureus’un farklı özelliklere sahip birçok farklı suşu vardır ve tümü de toplum içinde sürekli dolaşım halindedir ve
bunlar zamanla yeni suşlara evrimleşmektedir. S. aureus enfeksiyonlarının çoğu spontan olarak ya da antibiyotik
tedavisi sonrasında iyileşir, ancak son yıllarda birden fazla antibiyotiğe karşı direnç geliştiren S. aureus suşlarının
ortaya çıkması önemli bir sorun haline gelmiştir. Şu anda özel öneme sahip suşlar ilerleyen bölümlerde anlatılacak
iki gruba ayrılabilir.
3.1.2 Metisiline dirençli Staphylococcus aureus
S. aureus için antibiyotik direnci ilk olarak 1950lerde, bu bakteriye ait suşların, kendilerinin penisilin yok eden
ß-laktamaz enzimi üretmelerini sağlayan genler edinmeleriyle ortaya çıkmıştır. Bu durum, S. aureus ve diğer
bakteriler tarafından üretilen penisilin yok eden enzimlere dirençli, metisilin ve flukloksasilin gibi yarı sentetik
penisilinlerin geliştirilmesi ve kullanımına neden olmuştur. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ilk
olarak bu ajan klinik uygulamaya girdikten hemen sonra 1961’de tanımlanmıştır. MRSA’nın metisilinin kullanılmadığı
ülkelerde ortaya çıkması da şaşırtıcıdır. Staphylococcus’lar büyük bir olasılıkla birkaç milyon yıldır çeşitli ortamlarda
penisilin üreten küflerle karşılaşmaktadır ve MRSA direnci muhtemelen S. aureus’un daha yeni beliren penisilin yok
edici enzimlerine göre daha ilkel bir penisilin direnci tipi teşkil etmektedir. Bu durum, sağlık hizmeti sunumu ile ilişkisi
olmayan bölgelerde, toplumdan edinilen MRSA enfeksiyonlarının ortaya çıkışını kısmen açıklayabilir 8 (aşağıdaki
bölüme bakınız).
Antibiyotiklerin 1970’ler boyunca yaygın bir biçimde kullanımı, başta MRSA’da olmak üzere eritromisin, gentamisin
ve trimetoprime karşı ve yakın zamanda da vankomisine karşı direnç gelişimine yol açmıştır.
3.2 Hastaneden edinilen, sağlık bakımı ile ilişkili ve toplumdan edinilen MRSA
S. aureus genellikle enfeksiyona karşı immünitesi zayıflamış olan insanları enfekte eden bir organizmadır. Bu
patojenin antibiyotik tedavisi gerektiren hastaneden edinilmiş enfeksiyonların sık bir nedeni olması bu nedenle
şaşırtıcı değildir. Son 20-30 yılda, hastanede yatan hastalardaki S. aureus enfeksiyonlarının çoğunluğu
antibiyotiklere duyarlı olarak kalsa da, S. aureus’un metisiline dirençli suşlarına (MRSA) bağlı enfeksiyonlar
hastaneden edinilen enfeksiyonların önemli bir nedeni olmaya başlamıştır. Metisilin direnç oranları ülkeler arasında
önemli farklılıklar göstermektedir. ABD ve Güney Avrupa’daki bakteremili hastalardan izole edilen tüm S. aureus
suşlarının %40’ından fazlası MRSA’dır, Kuzey Avrupa’da ise bakteremili hastalardan elde edilen izolatların %5’inden
azını oluşturmaktadır.
Global olarak farklı MRSA suşlarının bulunduğu ve antibiyotik direnci düzeyleri açısından da farklılık sergiledikleri de
unutulmamalıdır. Örneğin Birleşik Krallık’taki tüm izolatlar epidemik MRSA’dır (EMRSA-15 ve EMSRA-16). Bunlar
genellikle gentamisin, trimetoprim, fusidik asit ve rifampisin gibi bazı antibiyotiklere duyarlıdır. Ancak dünyanın bazı
bölgelerinde çok yüksek dirence sahip MRSA suşları bulunmaktadır.
11
S. aureus enfeksiyonları hastane dışında da oldukça sık gözlenmektedir ancak kişi bakteremi gibi ciddi bir
enfeksiyon geliştirmediği sürece kaydedilmemektedir. Bu enfeksiyonların çoğu metisiline dirençli suşlardan
kaynaklanmaktadır. Ancak son 10-15 yılda MRSA’nın hastane ortamına sınırlı kalmadığı ortaya çıkmıştır. Bu durum
birkaç nedenden ötürü meydana gelmiştir. İlk olarak, hastaneden taburcu olan enfekte hastalar, enfeksiyon
iyileştikten sonra da MRSA taşımaya devam edebilir. Benzer şekilde, hastalar bir hastane yatışı sırasında da MRSA
ile kolonize olabilir, bu durum taburculuktan sonra da sebat edebilir.
Ayrıca, yakın zamanda MRSA’nın yeni “toplum” suşları ortaya çıkmıştır. Deneyimler ilk olarak 1990’ların sonunda
ortaya çıkan bu toplumdan edinilmiş suşların, hastanede ortaya çıkanlardan oldukça farklı olduğunu göstermektedir.
Bu suşlar muhtemelen ya genel uygulamada metisilinin çok yaygın bir şekilde reçetelenmesi ya da rastgele
evrimleşme ve yayılma sonucunda toplum içinde ayrı bir şekilde evrimleşmiştir.
Son zamanlarda bu yeni suşların ortaya çıkmasıyla birlikte, sağlık bakımına önemli şekilde maruz kalmış toplumdaki
hastalarda meydana gelen MRSA suşları ile yeni tanımlanan toplumdan edinilmiş suşlar arasında önemli
karışıklıklar
gözlenmeye başlamıştır. Bu raporun amacı doğrultusunda, biz bu suşları “sağlık bakımı ile ilişkili MRSA”
(HCA-MRSA) ve “toplumdan edinilmiş MRSA” (CA-MRSA) olarak adlandırdık. Metisiline dirençli olmayan S. aureus
suşları, metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) olarak adlandırılır. Ancak toplum içinde dolaşan bazı S. aureus
suşlarının (hem CA-MRSA hem de MSSA) Panton-Valentine Lökosidin (PVL) denilen potent bir doku toksini üretme
kabiliyeti kazanması bu durumu iyice karmaşık hale getirmiştir. HCA ve CA-MRSA’nın temel özellikleri Tablo 2’de
ele alınmakta ve özetlenmektedir. 9, 10
3.2.1 Sağlık bakımı ile ilişkili MRSA
HCA-MRSA suşları çoğunlukla yaşlılar ve bağışıklığı zayıflamış olanlar gibi hassas ve duyarlı bireyleri etkiler.
Enfeksiyonların çoğu hastanede ortaya çıkar ancak HCA-MRSA’nın yaşlı ve bağışıklığı zayıflamış hastaları evde
veya toplum içinde bakılırken de etkileme ihtimali bulunur. Postoperatif veya başka yaraları olan ve evde bakılan
hastalar ve üriner kateterizasyon gibi invaziv işlemler gerektiren hastalar özellikle risk altındadır. Hasta, herhangi bir
S. aureus suşu gibi, organizmayı taşıyan veya organizmayla enfekte olan başka bir aile bireyine maruz kalırsa da,
yüzeyel yaralar, ülserler, sedef ve egzama lezyonları gibi bütünlüğü ve normalliği bozulmuş derileri hızlı bir şekilde
kolonize edebilir.
Diğer yandan, HCA-MRSA suşları da (S. aureus gibi) genç sağlıklı bireyler için genellikle önemli bir risk teşkil
etmemektedir.Ancak aile bireyleri S. aureus’u taşıdıkları gibi, MRSA ile de kolonize hale gelebilir ve daha duyarlı aile
üyelerine yayılım için bir kaynak işlevi görebilir.
HCA-MRSA antibiyotiklere dirençli olsa da, dezenfektan, antibakteriyel ve antiseptiklere dirençli olduğunu gösteren
herhangi bir kanıt yoktur 11, 12.
Tablo 2. Sağlık bakımı ile ilişkili ve toplumdan edinilmiş metisiline dirençli Staphylococcus aureus’un
karşılaştırılması
CA-MRSA
HCA-MRSA
Klinik spektrum
Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları
Yara enfeksiyonları, idrar yolu
enfeksiyonları ve bakteremi
Epidemiyoloji
Toplumdaki sağlıklı insanları etkiler
Çoğunlukla hastanedeki hastaları etkiler
Altta yatan hastalık
Dermatolojik
Sağlık bakımı ile ilişkili faktörler
Yaş grubu
Genç
Yaşlı
Direnç paterni
Birden fazla antibiyotiğe duyarlı
Birden fazla antibiyotiğe dirençli
Toksin üretimi
PVL toksini üretebilir
PVL toksini ürettiği henüz bildirilmemiştir
3.2.2 Toplumdan edinilen MRSA ve PVL üreten MRSA
Orijinal olarak toplum esaslı S. aureus suşlarından evrimleştiği bilinen gerçek toplumdan edinilmiş MRSA suşları
1960’lardan beri bilinmektedir ancak predispozan faktörlerin olmadığı hastanede yatan hastalar arasında
toplumdan edinilmiş MRSA enfeksiyonlarındaki artışı gözleyen bazı araştırmacılardan birkaç bildirimin geldiği
1990’ların sonlarına kadar önemli bir konu haline gelmemiştir8,13-17.
Bu CA-MRSA suşları bir kaygı sebebi olsa da, bu suşlar daha ciddi sorunların görüldüğü A.B.D.’ye göre şu anda
Birleşik Krallık’ta daha nadiren enfeksiyona yol açmaktadır.
12
HCA-MRSA’ya oranla, CA-MRSA’nın önemli özelliklerinden biri kesik, yara ve sıyrık enfeksiyonlarına neden olduğu
çocuklar ve genç erişkinlerde daha yaygındır. CA-MRSA’nın diğer bir önemli özelliği de HCA-MRSA’ya göre daha
az sayıda antibiyotiğe dirençli olması ve bunun sonucunda da – eğer hekim hastasının bir CA-MRSA suşu
taşıyabileceğinin farkındaysa – bu enfeksiyonların kolaylıkla tedavi edilebilir olmasıdır.
Endişeye yol açan durumlardan biri, HCA-MRSA’nın aksine, toplumda dolaşımda bulunan bazı S. aureus
suşlarının (hem CA-MRSA hem de MSSA), deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına yol açabilen PVL toksini üretme
yeteneği kazanmalarıdır. Bu organizmalar bazen septik artrit, bakteremi ve toplumdan edinilmiş nekrotizan
pnömoni gibi ağır invaziv enfeksiyonlara sebep olabilir13. Erken evre bir deri enfeksiyonu başlangıçta bir böcek
ısırması görünümündedir. Bu enfeksiyonlar sıklıkla, selülit, furunkül, büyük çıbanlar veya çıban kümeleri (bazı
.
olgularda 10 cm çapa ulaşabilir) ve sıklıkla uyluk ve kalça bölgesinde derin yerleşimli apse oluşumlarına ilerler.
Bakteriler akciğerlere ulaşırsa – neyse ki nadir gözlenen bir durumdur – hastaların %40’ından fazlasını öldüren
yıkıcı bir pnömoni atağı meydana gelebilir 14, 15.
PVL toksini ilk olarak 1932’de bildirilmiş ve toksini diğer suşlara taşıyabilen hareketli bir bakteriyofaj ile
kodlanmıştır. Mevcut sürveyan verileri, Birleşik Krallık’ta toplu içinde dolaşan PVL toksini pozitif S. aureus (veya
CA-MRSA) oranına ilişkin net bir gösterge sağlamamaktadır. Mevcut verilerin çoğunluğu MRSA referans
laboratuarlarından gelmektedir, bu da sonuçların yalnızca laboratuara gönderilen MRSA izolatları arasındaki PVL
üreten suşlarını yansıttığı anlamına gelmektedir. Örneğin, İrlanda’daki MRSA Referans Laboratuarı, kendilerine
ulaşan 1500 MRSA izolatından (hastane ve toplumdan edinilmiş) 28’inin PVL pozitif olduğunu bildirmiştir (%2).
CA-MRSA olduğu düşünülen bu izolatların yaklaşık %65’inin PVL pozitif olduğu saptanmıştır (Falkiner, kişisel
iletişim). İngiltere’de, CA-MRSA’nın toplumdaki PVL üreten suşlarına ilişkin olgular için zorunlu bir bildirim sistemi
yoktur ancak bu organizmanın neden olduğu enfeksiyonlar da şu an çok nadirdir. HPA bu enfeksiyonların tedavisi
için kılavuz düzenlemiştir
(http://www.dh.gov.uk/AboutUs/MinistersAndDepartmentLeaders/ChiefMedicalOfficer/Features/FeaturesArticle/fs/e
n?CONTENT_ID=4133761&chk=oW8s4w:). HPA’nın Sağlık Bakımı İle İlişkili Enfeksiyon Laboratuarı 27 ayda
(Ocak 2004 ile Mart 2006 arası) 27 kişinin (17 erkek, 10 kadın) PVL pozitif S. aureus nedeniyle öldüğünün
farkındadır. Bu süre zarfında, SRU’ya gönderilen 518 S. aureus izolatı PVL pozitif olarak tanımlanmıştır, bu da
%5’lik bir mortalite oranına işaret etmektedir (Cookson, kişisel iletişim).
Bununla birlikte, Birleşik Krallık’taki toplumda dolaşan PVL üreten S. aureus suşlarının prevalansı genellikle çok
düşüktür ancak meydana gelirse de çoğunluğu metisiline dirençli suşlardır.
A.B.D.’deki deneyimler PVL pozitif CA-MRSA’nın kolay bulaşılabilir olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca bu yalnız
aile içerisi için değil, hapishane, okul ve spor takımları gibi daha büyük ölçekli topluluklar için de geçerlidir. Deriden
deriye temas (aşınmamış deri dahil) ve havlu, çarşaf ve spor ekipmanı gibi kontamine eşyalarla dolaylı temasın
primer bulaş yolunu temsil ettiği düşünülmektedir. Johnson16 CA-MRSA’nın yayılımı için risk faktörlerinin; yakın
deri teması, kesi ve sıyrıklar, kontamine eşya ve yüzeyleri paylaşılması, intravenöz ilaç kullanımı, kötü hijyen ve
kalabalık yaşam koşulları olduğunu belirtmektedir.
CA-MRSA enfeksiyonları, MRSA olarak kabul edilmeleri şartıyla, metisilin dışındaki antibiyotiklerin çoğuna duyarlı
ve dolayısıyla tedavi edilebilir olmaları nedeniyle avantajlı olsa da, MRSA’nın evrimi devam ettikçe, toplum ve
hastaneden edinilen MRSA suşu kavramlarının karışabileceğine dair endişeler ifade edilmiştir17. Toplumdan
edinilmiş suşlar antibiyotik direnci bakımından hastane suşlarına daha çok benzemeye başlayabilir ve böylece bu
suşlara bağlı enfeksiyonların da tedavisi daha zorlaşabilir. Aynı şekilde, HCA suşları toksin genleri kazanırlarsa
daha tehlikeli hale gelebilir ve daha genç ve sağlıklı hastalarda ciddi hastalığa yol açabilir. Özellikle A.B.D.’de
olmak üzere10,13, CA-MRSA suşlarının etkiledikleri hastaların hastaneye yatmasıyla hastane ortamına göç etmesi
ile endişeler başlamıştır. Bu durum halihazırda araştırılıyorken, CA-MRSA ve HCA-MRSA arasındaki karışıklığa
dair yeni bir gösterge ortaya çıkmıştır. A.B.D.’deki araştırmacılar, CA-MRSA’nın laboratuar şartlarında HCA-MRSA
suşlarına göre daha hızlı replike olduğunu bildirmiştir.18
3.3 Evde S. aureus ve MRSA enfeksiyon zinciri kavramı
Bundan sonraki bölümlerde, evde MRSA ve diğer S. aureus suşlarıyla enfeksiyonun nasıl ve ne zaman
oluşabildiği, aile üyelerinin maruz kalacağı şekilde nasıl yayıldığı ve kolonize olduğunu anlamaya ilişkin enfeksiyon
zinciri ele alınacaktır.
3.3.1 Evdeki S. aureus ve MRSA enfeksiyonu kaynakları
MRSA dahil olmak üzere S. aureus’un evdeki en önemli kaynakları kolonize veya enfekte bireyler ve ev
hayvanlarıdır.
Popülasyonun %60’ına kadarı S. aureus’u taşıyabilirse de, Birleşik Krallık toplumundaki prevalansı oldukça
düşüktür. Popülasyonun ne kadar oranda antibiyotiğe dirençli S. aureus suşu (HCA veya CA-MRSA) taşıyor
olduğuna dair net bir tablo yoktur ancak göstergeler bunun %0.5 ila %1.5 olduğunu ortaya koymaktadır.
13
Bu da, evde görülen bir S. aureus enfeksiyon bulaşı ya da kolonizasyonunun büyük olasılıkla MRSA yerine
MSSA’yıkapsayacağı anlamına gelmektedir. Enfekte bir insandan diğer bir aile üyesine MRSA bulaş riski kısmen
enfekte bireyinMRSA’yı taşıdığı sürenin uzunluğuna ve taşıdıkları ve saçtıkları bakteri sayısına bağlıdır. Hicks ve
ark. taşıyıcıların %69’unun maruziyetten sonraki 4 hafta sonunda hala HCA-MRSA ile kolonize olduğunu göstermiş
21
20, başka bir çalışma ise MRSA kolonizasyonunun 40 haftaya kadar sebat ettiğini
.
hesaplamıştır.
Şu anda toplum genelinde HCA-MRSA taşıyıcılığı oldukça düşük olsa da, hastaların erken taburculuğu ve toplumdaki
sağlık bakımına vurgunun artmasıyla birlikte toplumdaki taşıyıcıların sayısının da artma trendine girmesi endişe
yaratmaktadır. Ancak şu anda böyle bir durumun olduğuna dair kesin bir kanıt yoktur (Cookson, 20008).
CA-MRSA şu anda Birleşik Krallık’ta oldukça önemsiz bir problem olarak görülmektedir. Ancak CA-MRSA’nın daha
yaygın olduğu A.B.D.’deki son araştırmalar CA-MRSA epidemiyolojisinin önemli hususlarının altını çizmiş ve bunlar
da Birleşik Krallık’ta ilerleyen yıllarda gelişebilecek yayılıma dair bazı önemli içgörüler sağlamıştır.
MRSA’nın evcil hayvanlardaki prevalansına dair çok az bilgi olsa da, ev hayvanlarından izole edildiğine ilişkin
bildirimler vardır ancak MRSA’nın ev hayvanlarındaki prevalansı düşük olarak bildirilmiştir. Evcil hayvanlar
burunlarında geçici olarak MRSA taşıyabilir ve bu organizmalar kürkte sıkışıp kaldıktan sonra uzun süreler boyunca
canlı kalabilir.
Evde HCA-MRSA’ya ilişkin potansiyel bir kaynak, sağlık çalışanlarının, evde tuttukları veya eve çamaşır için
getirdikleri üniformaların yüzeyleri olabilir. Üniformaların MRSA gibi patojenlerin bulaşması için bir vektör gibi işlev
22, 23, 24
.
gördüğünü gösteren çalışmalar vardır
KANIT DAYANAĞI
HCA-MRSA’nın toplumdaki prevalansı
Birleşik Krallık’ta HCA-MRSA’nın toplumdaki prevalansına dair bazı göstergeler sağlayan çalışmalar yapmıştır:
•
•
Maudsley et al. (2004)25 kendi evlerinde yaşayan 258 yaşlı insanı taradıkları çalışmalarında Londra’daki genel
bir poliklinikte MRSA prevalansını incelemiştir. Metisiline duyarlı S. aureus katılımcıların 60’ından (%23) izole
edilmiştir, MRSA ise yalnızca iki kişide saptanmıştır. Bu olguların ikisinde de MRSA öyküsü olduğu için, her iki
olgunun da HCA-MRSA taşıyıcıları oldukları sonucuna varılmıştır. Metodoloji ve yanıt oranlarındaki farklılıklara
rağmen, Maudsley ve ark. (2004)25 HCA-MRSA’nın toplumda da bildirildiğine ilişkin raporlara rağmen26 ve hatta
yüksek hastane MRSA düzeylerinin görüldüğü kentlerde bile, toplum prevalansının düşük olduğu sonucuna
varmıştır.
Notthingham’da 2002’de yapılan bir çalışmada da benzer izolasyon oranları bulunmuştur27. 962 katılımcıyı içeren
ve yaşlı hastalara odaklanan çalışmada %0.8’lik bir prevalans bildirilmiştir. Benzer şekilde, Birmingham’da 2001
yılında yapılan bir çalışmada da (her yaş grubundan 280 katılımcı)28 %1.5’lik bir oran bildirilmiştir. Çalışmalar
arasında farklılıklar vardı; Notthingham grubu İngiltere’yi demografik olarak temsil eden bir çalışma popülasyonu
seçmiştir. Birmingham çalışmasında, S. aureus izolatlarının %6’sı (4/63) MRSA idi ve 4 MRSA taşıyıcısından 2’si
sağlık ünitelerinde önceden temas bildirmiştir. Notthingham çalışması, yakın zamandaki hastane yatışının ve
diyabetin, bunların HCA-MRSA suşları olduğunu ortaya koyan MRSA taşıyıcılığı için tek risk faktörleri olduklarını
saptamıştır.
HCA-MRSA’nın hastanelere taşınma düzeylerini konu edinen çalışmalar yapılması sürdürüldükçe, bu çalışmaların
toplumdaki taşıyıcılık prevalansına dair içgörüler elde edilmeye de devam edilmektedir:
•
Wyllie ve ark.29 Oxford’daki bir eğitim hastanesinde 1997-2003 yılları arasında yaptıkları bir çalışmada hastaneye
yatırılan hastalardan 479’unda metisiline duyarlı S. aureus ve 116’sında MRSA bakteremisi saptamıştır. Bu oran tüm
MSSA olgularının %49’unu ve tüm MRSA olgularının ise %24’ünü kapsamaktadır. Bu grup içinde, en azından
%91’inin hastaneye yatış öyküsü vardı ve bu da muhtemelen HCA-MRSA olguları olduklarını doğruluyordu.
•
Ferguson ve ark (2005)30 2004 yılında 154 MRSA bakteremisi epizodu saptanan Lothian Üniversite Hastanesi’nden bir
çalışma bildirmiştir. Bu 154 olayın 37’si (%24) toplumdan edinilmiş olgu olarak belirlenmiştir. Verilerin mevcut olduğu
hastalardan ikisi dışında, hastaneye yatış veya önceki 12 ay içinde bir ya da birden fazla poliklinik muayenesi öyküsü
olan hasta yoktu. Kan kültürü izolatlarının hiçbirinde PVL toksin geni pozitifliği yoktu (Çalışmadan bir yıl sonra
bakteremisiz birkaç yumuşak doku enfeksiyonuna PVL pozitif metisiline duyarlı S. aureus’un neden olduğu
doğrulanmıştır). Bununla birlikte, MRSA pozitif hastane yatışlarının toplam oranını gösteren bir veri yoktur.
Hastaneye yatışlardaki MRSA prevalansının, toplumdaki genel taşıyıcılığı tam olarak temsil etme ihtimali düşük
olsa da, genellikle toplumdaki prevalansı olduğundan az değil fazla hesapladığı kabul edilmektedir.
14
Bu nedenle, bu veriler en azından Birleşik Krallık’taki genel HCA-MRSA prevalansının şu anda oldukça düşük
olduğu sonucuna varılmasını sağlamaktadır. Bununla birlikte, henüz yayınlanmamış olsa da, bakımevlerinde
HCA-MRSA çapraz enfeksiyonlarının arttığına dair anekdotsal bildirimler vardır.
ABD’de hastaneye giren ve hastaneden çıkan hastalardaki MRSA enfeksiyonlarına ilişkin birkaç çalışma
yapılmıştır. Kuehnert ve ark. (2005)31, 1999-2000 arasında ABD’deki Ulusal Hastane Taburculuk verilerini
kullanarak hastaneden taburcu olan 125.699 hastanın yaklaşık %0.4’ünün MRSA taşıdığını hesaplamıştır.
Evelliard ve ark.32 Fransa’daki bir eğitim hastanesinin endemik MRSA insidansının yüksek olduğu iki akut
geriatri servisine yatan hastaların yatış esnasında %14.6’sının MRSA taşıyıcısı olduklarını saptamıştır.
MRSA’yı taşıdıkları yeni belirlenen 209 erişkin hastanın 18 aylık MRSA enfeksiyon riskini inceleyen Huang ve ark.’ın
(2003)33 ABD’deki çalışmasından da birtakım çıkarımlar elde edilmiştir. Hastaların %29’u (60 olgu) ilerleyen
dönemde MRSA enfeksiyonu geliştirmiştir. MRSA ile enfekte hastaların %80’i (60 olgunun 48’i) enfeksiyonu yeni bir
bölgede geliştirmiş ve bu yeni MRSA enfeksiyonlarının %49’u (90 olgunun 44’ü) ilk olarak hastaneden taburcu
olduktan sonra ortaya çıkmıştır. Bu nedenle, taburcu olan kolonize hastaların önemli oranda MRSA enfeksiyonu
riski altında kaldığından şüphelenmek mantıklı olacaktır. Hastaneden taburculuktan sonraki MRSA enfeksiyonu ile
ilişkili risk faktörleri arasında uzun süreli hastane yatışı ve kemik veya eklemle ilişkili bir cerrahi girişimle ilk kez
karşılaşmak bulunur.
CA-MRSA’nın toplumdaki prevalansı
CA-MRSA enfeksiyonları şu anda Birleşik Krallık’ta aşırı nadir olarak kabul edilmektedir. Birleşik Krallık’taki ilk
CA-MRSA enfeksiyonu 2003 yılında Cardiff’te Shetty ve Barnes tarafından bildirilmiştir. Bu olgu, kreşe gitmeyen
ve hastaneye hiç yatmamış 13 aylık bir çocuktu ve bu nedenle Birleşik Krallık’ta tanımlanmış predispozan faktörü
olmayan bir çocukta toplumdan edinilmiş MRSA enfeksiyonunun belgelendirilmiş ilk olgusudur.
HPA, 2005 yılında önceki üç yıl boyunca İngiltere ve Galler’de 100 CA-MRSA izolatının mikrobiyolojik olarak
34
doğrulandığını belirtmiştir. Ayrıca 40 şüpheli CA-MRSA izolatının şu anda tam olarak tanımlanmasına
uğraşılmaktadır. Bu oran, Sağlık Koruma Dairesi’nin Staphylococcus Referans Laboratuarı’na (SRL) her yıl gelen
MRSA izolatlarının %0.005’inden azını yansıtmaktadır. Holmes ve ark. İngiltere ve Galler’deki PVL geni taşıyan S.
aureus izolatlarının prevalansını bildirmiştir. 35
CA-MRSA bakteremisinin Birleşik Krallık’ta ortaya çıkıp çıkmadığına ilişkin daha iyi bir fotoğraf elde etmek üzere,
.
Haziran 2005’te MRSA’nın çocuklarda neden olduğu bakteremiye ilişkin aylık bir çalışma yapılmıştır. Çalışma
Birleşik Krallık’ta ve İrlanda Cumhuriyeti’nde yürütülmektedir. HPA’ya rutin olarak gönderilen bildirimlerin analizi
ortaya koymuştur ki, çocuklarda MRSA bakteremisine ilişkin olgu sayısı az olsa da, bu sayı 1990’daki 4 olgudan
2004’teki 76’ya çıkan bir yükselme trendi vardır. HPA, olgu sayısının her yıl 70 ila 75 enfeksiyon olacak şekilde son
yıllarda sabit kaldığını bildirmektedir. Ancak bu veriler gönüllü bildirime dayandığı için muhtemelen enfeksiyonun
gerçek insidansını olduğundan az tahmin etmiştir. Çalışmanın amacı çocuklardaki MRSA bakteremi insidansına
ilişkin kuvvetli bir tahminde bulunmak ve sağlıkla ilişkili ya da toplumdan edinilmiş olguların oranını tanımlamaktır.
Birleşik Krallık’ta 2006 yılındaki CA-MRSA insidansını bulmak için başka çalışmalara da fon ayrılmaktadır.
“Sağlıklı” Birleşik Krallık toplumunun hangi oranda CA-MRSA taşıdığını gösteren bir veri yoktur. Vandenesch ve
Etienne (2004)37, CA-MRSA olgularının tanımlandığı ülkelerde – mevcut izolatlara ilişkin bazı veriler
hastanelerden toplansa da – bunların toplumdaki sağlıklı taşıyıcıların sayısı açısından buzdağının yalnızca
görünen yüzünü temsil ettiği sonucuna varmışlardır.
Önceden de belirtildiği üzere, CA-MRSA enfeksiyonları Birleşik Krallık’ta şu anda nadir olsa da, özellikle ABD’de
daha ciddi problemlerle karşılaşılmıştır; CA-MRSA suşları, Amerika Birleşik Devletleri, Fransa, İsviçre, Almanya,
38, 39, 40. 41, 42
Yunanistan, İskandinav ülkeleri, Avustralasya, Hollanda ve Letonya’da saptanmıştır
.
Birleşik Devletler’de, toplumdaki kolonizasyon oranlarının genel olarak düşük kaldığı sonucuna varılsa da, yükselme
trendinde olma ihtimali olduğu için, şu anda CA-MRSA önemli bir endişe sebebidir43,44,45,46. Örneğin, Moran ve
ark. (2005)47 Los Angeles (ABD) bölgesi acil servislerine tedavi için başvuran deri ve yumuşak doku enfeksiyonlu
hastalardaki CA-MRSA olgularının oranı 2001’deki %29’dan 2003 ila 2004’te %64’e yükseldiğini bildirmiştir. Dietrich
ve ark. (2004)48 Rodos Adası’ndaki bir hastanenin mikrobiyoloji laboratuarında 1997 ile 2001 arasında izole edilen
MRSA’lı 0-18 yaş arası çocuklara ilişkin bir derleme yapmıştır. S. aureus 1063 çocuktan izole edilmiştir. Bu
çocukların 57’sinde MRSA saptanmıştır. Bu süre zarfında hem mutlak MRSA olgu sayısı hem de MRSA’ya bağlı
S. aureus olgularının oranı, CA-MRSA ve HCA-MRSA enfeksiyonlarındaki artışlardan ötürü üç kattan fazla
yükselmiştir. 57 MRSA olgusunun 23’ü (%40) CA-MRSA’ydı.
15
Johnson16 ABD’de MRSA kolonizasyonuna ilişkin risk faktörü olmayan çocuklardaki taşıyıcılık oranının %0.8 ila
%3.0 olduğunu hesaplamıştır49,50. Bu oran erişkinler arasında genellikle daha düşüktür. Salgado ve ark. (2003)51,
hastaneye yatan hastalardan elde edilen MRSA izolatlarındaki CA-MRSA prevalansını veya toplumdaki bireyler
arasındaki MRSA kolonizasyon prevalansını bildiren yayınlanmış çalışmaların (genel olarak ABD’de olsa da başka
ülkeleri de içeren) yer aldığı bir meta-analiz yapmıştır. Sağlık bakımı ile temasta bulunan hastaların yer almadığı
çalışmalarda MRSA prevalansının %0.2 olduğu saptanmıştır. Ayrıca, CA-MRSA’lı bireylerin çoğunun en azından
bir kez sağlık bakımı ile ilişkili riske girdiği ve bunun da risksiz insanlar arasındaki MRSA prevalansının düşük
olarak kaldığını ortaya koyduğu bildirilmiştir. Ancak görünürde sağlıklı 500 çocuk ve bakıcısını içeren New York’taki
bir çalışma, burundaki MRSA taşıyıcılığının sırasıyla %35 ve %28 olacak şekilde olağandışı yüksek olduğunu
. bir seleksiyonun olmaması MRSA’nın toplumdaki
göstermiştir. Bakteriyel rekabet ortamının olması ve güçlü
yayılımını engelleyip sporadik bir dağılım paternine yol açabilmektedir 52
53
Anot2001-2002 arasında Kuehner ve arkadaşları tarafından yapılan diğer bir çalışma kolonizasyon prevalansının
S. aureus için %32.4 ve MRSA için de %0.8 olduğunu göstermiştir. S. aureus kolonizasyon prevalansı 6-11 yaş
arasındaki katılımcılarda en yüksektir ancak MRSA kolonizasyonu 60 yaş üzerinde olma ve kadın olma ile ilişkiliydi
ancak yakın zamanda sağlık bakımı maruziyeti ile ilişkili değildi. PVL geni, test edilen 372 izolatın 9’unda (%2.4)
mevcuttu.
CA-MRSA’nın epidemiyolojisine ilişkin ABD’de yapılan son çalışmalardan elde edilen önemli hususlar, Birleşik
Krallık’taki potansiyel yayılım için içgörüler sağlamaktadır:
• CA-MRSA başlangıçta çoğunlukla çocukları etkileyen bir enfeksiyon olarak görülse de, Minnesota’da yapılan bir
çalışmada, sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonu bulunan hastalardaki 68 yaşa oranla, CA-MRSA hastalarının
14
medyan yaşının 23 olduğu belirlenmiştir
•
16
Johnson yakın zamanda yapılan bir derlemede, A.B.D.’de CA-MRSA kolonizasyonu ve enfeksiyonuna ilişkin
primer risk faktörlerinin azınlıktaki bir gruba ait olma ve düşük sosyoekonomik statü olduğu sonucuna varmıştır.
Altta yatan sağlık problemleri önemli bir risk faktörü olarak görülmemektedir ancak intravenöz ilaç kullanımı,
eşcinsel masaj salonları, hapsedilme ve ragbi, futbol veya güreş gibi yakın temas sporları önemli risk faktörleri
olarak kabul edilmiştir 43, 44, 54
. Bu durumlarda, deri sıyrıkları çok yaygındır ve bireyleri CA-MRSA’ya yakalanmaya
daha açık hale getirir. Sağlık Koruma Dairesi yönetimi, en azından Birleşik Krallık’taki CA-MRSA bildirimleri
açısından jimnastik salonları ve sağlık kulüpleri ile ilgili herhangi bir bağlantı kurmamıştır. Dietrich ve ark. (2004)48
CA-MRSA’nın edinilmesine ilişkin risk faktörleri arasında aile içi yayılım ve çocuk yuvasına gidiş bulunduğunu
bildirmiştir. Ayrıca evde kurulan temaslar ve çocuk yuvasına gidişin MRSA için risk faktörleri olduğunu
belirtmişlerdir.
Yakın zamanda, Fridkin (2005)55 (CDC), Atlanta, Baltimore’daki popülasyona dayalı sürveyan ve Minnesota’daki 12
hastaneden laboratuara dayalı sentinel sürveyandan toplanan MRSA enfeksiyonlarını değerlendirmiştir. 2001 ve 2002
sırasında, 1647 CA-MRSA enfeksiyonu olgusu bildirilmiştir ve bunlar tüm MRSA izolatlarının %8 ile %20’sini temsil
etmiştir. Yıllık hastalık insidansı bölgeye göre farklılık sergilemiş (Atlanta’da 100.000 nüfusta 25.7 olgu ve Baltimore’da
100.000 nüfusta 18.0 olgu) ve iki yaş ve üzerindeki olgulara göre iki yaşın altındaki olgularda anlamlı olarak daha yüksek
bulunmuştur. Ayrıca Atlanta’da siyahi popülasyonda beyazlara göre daha fazla saptanmıştır. Genel olarak, hastaların
%23’ü MRSA enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılmıştır. Yazarlar “toplumla ilişkili MRSA enfeksiyonlarının şu anda
yaygın ve ciddi bir problem olduğu ve özellikle çocuklarda olmak üzere genellikle deriyi kapsadığını ve hastane yatışının
da yaygın olduğu” sonucuna varmıştır.
Evcil hayvanlardaki MRSA prevalansı
Göstergeler Staphylococcus’un hayvanlar tarafından taşındığını ancak konağa uyumlu çeşitlilikler gösterme
eğiliminde olduğunu ortaya koymaktadır. S. intermedius köpeklerden en sık izole edilen suştur ancak insanlardan
da elde edilebilir. Evcil hayvanlarındaki MRSA prevalansına ilişkin çok az bilgi olsa da, ev hayvanlarından izolasyon
örnekleri belgelenmiştir:
56
• Cefai ve ark. (1994) kolonizasyon (veya tekrar kolonizasyon) kaynağının evcil bir köpek olarak tanımlandığı
bir sağlık çalışanı olgusunda persistan MRSA taşıyıcılığı bildirmiştir.
•
Manian ve ark. (2003)57, hastaneden eve döner dönmez relaps yaşayan persistan MRSA enfeksiyonlu iki
köpek sahibini tanımlamıştır. İleri araştırmalar köpeklerinin aynı MRSA suşunu taşıdığını göstermiştir.
•
11 suşlarındaki S. aureus PVL toksin genlerinin
Rankin ve ark. (2005)58 refakatçi hayvanlardan elde edilen MRSA
23
varlığını saptayan bir çalışma yapmıştır. hayvandan elde edilen MRSA izolatının PVL toksin genleri ve
metisilin direnç (mecA) genleri açısından pozitif olduğu bulunmuştur.
•
van Duijkeren ve ark. (2004) sahibinin Hollanda’daki bir bakımevinde çalışan ve MRSA ile kolonize olan bir
kişi olduğu sağlıklı bir köpeğin burnundan MRSA izole etmiştir. Atımlı alan jel elektroforezi ve Staphylococcus
kromozom tiplendirmesi MRSA suşlarının eş olduğunu göstermiştir.
16
59
•
Enoch ve ark. (2005)60 Birleşik Krallık’taki bir yaşlı servisini ziyaret ettikten sonra bir bölge hastanesinden MRSA
edinen bir evcil hayvan bildirmiştir. Köpek ve sahibi asemptomatikti ve gözlenen bir MRSA kaynağı taşımıyordu
Hastaneyi ziyaret etmeden önce de iki tedavi köpeği taranmış ve MRSA negatif oldukları saptanmıştır. Yapılan
ileri araştırmalar köpeğin taşıyıcı bir insan ile temas sonrasında kolonize olduğunu göstermiştir.
•
Şubat 2004’te bir gün içinde Loeffler ve ark. (2005)61 tarafından bir hayvan hastanesinde yapılan bir yoklama,
veteriner personelinde %17.9, köpeklerde %9 ve çevredeki yüzeylerde ise %10’luk bir MRSA taşıyıcılığı
göstermiştir.
Mevcut kanıtlar MRSA’nın hayvanlara bulaşının büyük bir olasılıkla insanlar vasıtasıyla sağlandığını ortaya
.
koymaktadır ancak
bu tam olarak kanıtlanmamıştır 62 .
3.3.2 S. aureus ve MRSA’nın ev ortamına saçılımı ve sağkalımı
S. aureus taşıyıcıları organizmayı tipik olarak deri yüzeyinden ve çoğunlukla da deri kabukları şeklinde yayarlar,
ancak bazı insanlar çok yoğun bir şekilde yayarken, bazıları ise bu kadar yoğunlukta saçmayabilir. Saçılım düzeyi
zamanla değişebilir ve taşıyıcı bir soğuk algınlığına yakalandığı ve antibiyotik tedavisi aldığı zaman tipik olarak
artabilir.
S. aureus tipik olarak insan veya hayvan konağın dışında büyüyemeyen bir organizmadır. Ancak bununla birlikte,
bir bakteri türü olarak, kurumaya özellikle dirençlidir ve dış ortamda önemli süreler boyunca canlılığını koruyabilir.
Bu nedenle yüksek yoğunluklu bir kontaminasyon meydana geldiğinde, bu durum uzun süreler boyunca sebat
edebilir.
KANIT DAYANAĞI
S. aureus’un insan vücudu dışındaki taşıyıcılığı ve yayılımı Solberg (2000)63 tarafından incelenmiştir. S. aureus
taşıyıcılarının organizmayı tipik olarak deri yüzeyinden ve çoğunlukla da deri kabukları şeklinde yaydıklarını, ancak
bazı insanların çok yoğun bir şekilde yayarken, bazılarının ise bu kadar yoğunlukta saçmayabildiğini bildirmiştir.
Ayrıca saçılım düzeyi zamanla değişebilir ve taşıyıcı bir soğuk algınlığına yakalandığı ve antibiyotik tedavisi aldığı
zaman tipik olarak artabilir. Solberg (2000), İsveç, Bergen’deki bir sağlık merkezindeki MRSA lezyonlu 18 hasta ve
persistan MRSA taşıyıcısı olan 157 hastadan elde ettiği sonuçları sunmuştur. Burun taşıyıcılarının ellerinden izole
edilen organizma sayısının 10 ila 2x106 koloni oluşturan birim (cfu) olacak şekilde önemli oranda değişkenlik
gösterdiğini tespit etmiştir. Ayrıca eller üzerinde bulunan .organizma sayısı ile havaya salınan organizma sayısı
arasında bir korelasyon saptamıştır.
S. aureus’un eller ve dış yüzeylerdeki sağkalımı hastanedeki saha çalışmaları ve laboratuar araştırmaları ile
gösterilmiştir (Ayliffe ve ark. 196764, Scott ve Bloomfield 199065, Oie 199666, Wagenvoort ve ark. 200067). Scott
ve Bloomfield (1990), S. aureus’un temiz bezler ve yüzeylere ekildikten sonra (200-300 cfu/cm2) kurumaya
bırakılmasından sonra bu yüzeylerden dört saate kadar izole edilebildiğini ve kirli bir yüzeyden ise 24 saate kadar
izole edilebildiğini göstermiştir. Wagenvoort ve ark.’ın (2000) yaptığı çalışmada, iki epidemik ve üç sporadik MRSA
suşuna ait süspansiyonlar, hastane kirliği eklenmiş veya eklenmemiş olarak, dış yüzeyler üzerinde kurutulmuş ve
bir yıl boyunca belirli aralıklarla canlı olup olmadıkları incelenmiştir. Her suş için kademeli bir azalma saptanmıştır.
Suşların tümü altı aydan fazla canlılığını korumuş ancak epidemik suşlar anlamlı oranda daha iyi ve 1-3 ay daha
uzun bir süre sağ kalmıştır. MRSA suşlarının sağkalım paternleri, hastane tozu eklenmiş ve eklenmemiş durumlar
açısından benzer çıkmıştır.
Yakın zamanda yapılan bir çalışma (Huws ve ark. 2006) göstermiştir ki, MRSA Acanthamoeba polyphaga gibi
amipleri enfekte edip bunlarda çoğalabilir 68 . MRSA’nın bir amip süspansiyonuna sokulduktan sonraki 24 saat
içinde, örnekteki amiplerin %50 kadarını enfekte ettiğini saptamışlardır. Bu amipler dış ortamda çok sık ve cansız
yüzeyler üzerinde de bulunabilmektedir. Amip kistlerinin içinde MRSA gibi patojenlerin bulunması, bu suşların dış
ortamlardaki sağkalımını ve yayılımını anlamlı oranda artırabilir.
69
Reynolds ve Gerba tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışma Birleşik Devletler’in iki şehrindeki 27 evi
araştırmıştır. Örnek alınan 494 yumuşak yüzeyden, 11 evdeki 17 bölge MRSA açısından pozitif bulunmuş ve bunların
çoğu banyo halısı ve yatak örtülerinde olmak üzere, kanepe, koltuk, hayvan yatağı ve çocukların araba koltuklarının
örtüleri gibi yüzeylerden elde edilmiştir. Bu çalışma MRSA’nın ev ortamında çok az rastlanmayan bir suş olduğunu
ortaya koymakla birlikte, enfeksiyon riski ve hastalığın ortaya çıkması anlamında evdeki izolatların virülans faktörleri,
antibiyotik direnç paternleri ve diğer özelliklerinin değerlendirilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğunu da
göstermektedir.
Enfekte veya taşıyıcı bir bireyin olduğu ortamlarda, MRSA’nın hastalar ve sağlık bakımı veren kişilerin ellerinden
ve ayrıca ellerin sıkça dokunduğu birçok dış yüzeyden elde edildiğini gösteren çalışmalar yapılmıştır. Ellerin
MRSA’nın önemli bir bulaş yolu olduğu bilindiğinden, sıkça dokunulan yüzeylerden MRSA izolasyonu özellikle
önem taşımaktadır. Bu çalışmalar daha çok hastanelerde yürütülmüş olsa da, bir aile üyesinin MRSA taşıdığı ve
saçtığı ev ortamlarındaki kontaminasyon potansiyelini de göstermektedir. MRSA’nın izole edilmiş olduğu el temas
yüzeyleri ve diğer yüzeyler arasında, klavyeler, kalemler, televizyon üniteleri, kıyafetler, şilteler, yastıklar, yataklar,
sandalyeler ve kapı kolları bulunmaktadır:
17
•
Devine ve ark. 70 iki hastanede yaptıkları bir çalışmada, servis bazlı 25 bilgisayar terminalinden altısında (%24)
MRSA bulunduğunu göstermiştir. Pozitif terminallerin beşi MRSA bulaşının anlamlı olarak yüksek oranda olduğu
hastanedendi.
•
French ve ark. (1998) MRSA’nın etkisi altına aldığı altı servisteki doktorlar ve hemşirelerin taşıdığı 36 kalemden 9’unun
MRSA ile kontamine olduğunu ve bunların enfekte hastalardan elde edilenlerle aynı antibiyotik direnç paternine sahip
olduklarını tespit etmiştir.
•
Sekiz servisteki 28 televizyon ünitesinin dördünün MRSA ile kontamine olduğu bildirilmiştir (Stacey ve ark.721998)
.
•
Nadwua ve ark. (1991) , MRSA salgının olduğu bir yenidoğan servisindeki yatak örtüleri, bez çöpleri, sandalyeler ve
havalı şiltelerden MRSA izole etmiştir.
•
Oie ve ark. (2002)74 kapı kollarının %27’sinde S. aureus ve bunların %8.7’sinde MRSA kontaminasyonu
saptamıştır. MRSA, hem MRSA hastalarının olduğu hem de olmadığı odaların kapı kollarında tespit edilmiştir.
Kontaminasyon yoğunluğu 1-2.6 x 104 MSSA/kapı kolu ve 1-6.0 x 103 MRSA/kapı kolu idi.
•
Blythe ve ark. (1998) daha önceden MRSA’lı hastaların bulunduğu 41 odadan alınan 1000 numuneyi inceleyip
hastaların yakın oldukları alanlar ve hastalar ve personelin sıkça dokunma ihtimallerinin yüksek olduğu yüzeylere
odaklanmıştır. 10 odadaki (%46) şilte, yastık, sandalye, masa, karyola, elektrikli eşya, televizyon, yerler, pencere,
kapı eşiği, halı ve kapı kolları gibi yüzeylerden MRSA izole edilmiştir.
•
Benzer bir çalışmada, Rahman (1993)76, etkilenen servislerdeki şilte, yatak, yerler, sandalye ve bir televizyon
ünitesi gibi bölgelerde yoğun MRSA kontaminasyonu saptamıştır.
•
Oie ve Kamiya (1996)
MRSA ile enfekte hastaların bulunduğu servislerin zeminini silmek için kullanılan
paspaslar kuruduktan sonra MRSA’nın birkaç hafta canlılığını koruduğunu göstermiştir.
•
Moore ve ark. (1991) bir doğum hastanesindeki bir MRSA salgını sırasında şilte, lavabo, tuvalet oturma tahtası,
banyo ve banyo halısı gibi yüzeylerde MRSA bulunduğunu tespit etmiştir.
•
Rampling ve ark. (2001) bir hastanedeki MRSA salgını sırasında çevredeki yüzeylerden alınan 673
numunenin %10.7’sinin MRSA pozitif olduğunu bulmuştur. Kontamine bölgeler arasında, radyatör, yassı
yüzeyler, mobilyalar, yerler, yataklar ve kapı kolları yer almaktadır.
71
73
75
66
77
78
Yakın zamanda, Sexton ve ark. (2006) 79 hastane protokolüne göre düzenli temizliğin uygulandığı sırada, yatay
yüzeyler ve havadan bir hava örnekleme cihazı ve bir yerleştirme plağı ile numune topladıkları çalışmalarında,
4 haftaya kadar MRSA’lı 25 hastanın izolasyon odasının ortamını tetkik etmiştir. Örnekler yüksek oranda
MRSA pozitif bulunmuştur: yüzey örnekleri için 269/502 (%53.6), hava örnekleri için 70/250 (%28) ve
yerleştirme plakları için 102/251 (%40,6). Yatak ve şilte yüzeylerinden alınan örneklerin yarısından fazlası
MRSA pozitifçıkmıştır. 14 hastada (%70) hasta ve ortamlarından toplanan izolatlar birbiriyle aynı veya
birbirlerine yakındır.
Ellerin enfeksiyonların ana bulaş yollarından biri oldukları varsayılsa da, MRSA salgınlarının olduğu yerlerde
hastaların veya bakımlarını sağlayan kişilerin ellerinden MRSA izole edildiğini bildiren çalışma sayısı gerçekte çok
azdır80,81. Avustralya’daki bir hastanede görülen bir salgına ilişkin yapılan bir çalışmada, Pearman ve ark.81
kolonize 8 personelin 4’ünün ellerinde MRSA izole edildiğini göstermiştir.
•
3.3.3 S. aureus ve MRSA’nın evdeki yayılımı
Son yıllarda, patojenlerin ev ortamındaki yayılımına spesifik olarak odaklanan çok fazla laboratuar ve saha
çalışması yapılmıştır. Bu çalışmalar göstermektedir ki, iyi hijyen uygulamalarına uyulmadığı durumlarda,
S. aureus gibi bakteriyel ve viral türler, aile üyelerinin bu organizmaların potansiyel olarak enfeksiyöz dozlarına
düzeni şekilde maruz kalabilecekleri yüzeyler, temizlik bezleri ve eller aracılığıyla günlük yaşam faaliyetleri
sırasında kolaylıkla aktarılabilmektedir.
18
KANIT DAYANAĞI
Son yıllarda ev ortamında ilişkin bazı saha bazlı çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların çoğunluğu S. aureus’un
dışındaki organizmaları içerse de, patojenlerin günlük aktiviteler sırasında eller ve diğer yüzeyler aracılığıyla
yayılma potansiyelini göstermektedir 82, 83, 84, 85, 86,. 87
Ayrıca, MRSA’nın eller, kıyafetler ve ev ortamındaki çeşitli
yüzeyler aracılığıyla kolaylıkla yayılabildiğini gösteren araştırmalar vardır.
S. aureus ve MRSA’nın evdeki yayılımına ilişkin laboratuar çalışmaları
S. aureus’un eller ve çevresel yüzeylerle bulaşma potansiyeli bazı laboratuar
S.
çalışmalarında değerlendirilmiştir.
Scott ve Bloomfield 88 , S. aureus’un vahşi bir suşu ile kontamine olan ve daha sonra 24 saat boyunca kurumaya
bırakılan bir bez ve yüzeydeki bulaş riskini belirlemek için bir dizi test yapmıştır. Tablo 1 kuruma periyodu süresince
önemli sayıda (cfu) organizmanın 4 saate kadar kontamine yüzeyden temasla paslanmaz çelik bir kaba ve parmak
uçlarına bulaştırılabileceğini göstermektedir. Parmak uçlarına ve laminat kaplı bir yüzeye bulaşma, kontamine bez
bir yüzeyi silmek için kullanılırken de meydana gelmiştir. Bezdeki önemli sayıda organizma bulaşı 24 saatlik kuruma
süresinden sonra da gözlenmiştir.
Tablo 1 S. aureus’un bez, el ve yüzeylerde sağkalımı ve bulaşı
Kontaminasyon kaynağı
Kuruma periyodu (saat)
Temas alanı başına
200-400 cfu ile kontamine olan yüzey
25 cm2’de 2976 cfu ile kontamine olan bez
Temasla aktarılan cfu sayısı
Parmak ucu
Paslanmaz çelik kap
Parmak ucu
Laminat yüzey (25 cm2)
0
53
42
107
33
1
92
43
115
28
4
64
17
74
8
24
19
1
>200
>200
48
–
–
>200
>200
Exner ve ark. (2004) 89 dört yer bölgesinin ilkine (alan 1) S. aureus ekilen bir yerde testler yapmıştır. Kuruduktan
sonra, bir yer bezi temizlik maddesi ile ıslatılmış ve kontamine alana sürüldükten sonra diğer üç alana ve sonra da
tekrar alan 1’e sürülmüştür. Bu koşullar altında, su ve temizlik maddeleri Alan 1’de S. aureus’u tamamen
azaltamamıştır ve kontaminasyon Alan 1’den diğer alanlara yayılmıştır.
Kıyafetler ve yatak örtüleriyle ve ayrıca çamaşır işlemiyle ilişkili bulaş potansiyeli de gösterilmiştir:
•
Bir MRSA taşıyıcısının bulunduğu evlerde, yıkanan eşyalardan MRSA izolasyonu saptanmıştır (Martin Exner ile
kişisel iletişim, Mayıs 2001).
•
Kumaş parçalarının MRSA enfeksiyonlarını yayma potansiyeli Neely ve Maley (2000)90 tarafından araştırılmıştır.
Bu araştırmacılar MRSA süspansiyonlarını pamuk, polyester ve naylon kumaşlara ekmiştir (parça başına 104 ila
105). MRSA suşunun çeşitli eşyalar üzerinde 50 güne kadar canlı kalabildiği bulunmuştur.
•
Sattar ve ark. (2001) 91 S. aureus’un kontamine kumaş parçalarından eller ve diğer kumaşlara önemli şekilde
aktarıldığını göstermiştir.
•
Evdeki çamaşır işlemiyle çapraz kontaminasyon riski yıllar önce Boston’da aileler arasındaki S. aureus’a bağlı
deri enfeksiyonu salgınları araştırılırken ortaya konmuştur (Kundsin 1966) 92. Umumi bir çamaşırhaneyi kullanan
ailelerde, kendi çamaşır makinelerini kullanan ailelere göre enfeksiyon prevalansının anlamlı oranda yüksek
olduğu saptanmıştır. Umumi çamaşır makinelerinin 50-650C sıcaklıkta çalıştığı ve bunun çamaşırların
dezenfeksiyon için yetersiz kabul edildiği tespit edilmiştir.
19
•
Shiomori ve ark. (2002) 93 MRSA enfeksiyonu veya kolonizasyonu görülen 13 servis hastasının yataklarının
hazırlanmasının öncesi, sonrası ve sırasında hava kaynaklı MRSA sayısını belirlemiştir. Hava kaynaklı
kontaminant sayısı istirahat periyoduna göre yatak yapıldıktan 15 dakika sonra anlamlı oranda daha yüksekti,
ancak 30 dakikadan sonraki sayım farklılıkları anlamlı değildi. MRSA ayrıca yerler ve yatak şilteleri gibi yüzeylerde
de saptanmıştır, bu da MRSA’nın havada tekrar dolaştığını ortaya koymaktadır. MRSA ile kolonize hastaların
yatakları hazırlanırken havaya önemli miktarda S. aureus saçılması ayrıca Solberg (2000) 63 tarafından da
gösterilmiştir.
S. aureus ve MRSA’nın evdeki bulaşına ilişkin saha çalışmaları
Evde MRSA taşıyan bir aile bireyinin bulunduğu yerlerde diğer aile üyelerine bulaş potansiyeli, organizmanın
doğrudan temas veya dış ortam yüzeyleri aracılığıyla aile üyeleri arasında aktarılabildiğini gösteren ve sağlık
çalışanlarında yapılan araştırmalardan ortaya çıkmıştır.
1. Masterton ve ark. (1995) 94 Birleşik Krallık’ta bir hemşirenin kolonize olduğunun bulunduğu bir MRSA salgını
bildirmiştir. Hastanın aynı evi paylaştığı ebeveynleri ve nişanlısının da aynı suş ile kolonize olduğu bulunmuştur.
Aile antimikrobik ajanlarla tedavi edilse de MRSA eradike edilememiştir. Ev ortamı iyice araştırıldığında kapı
kollarında ve hastanın yatak odasındaki bilgisayar masası ve bilgisayar joystick’inde MRSA kontaminasyonu
saptanmıştır. Ev tamamen temizlenip, yatak ve yastıklar tamamen değiştirildikten sonra aile antimikrobik ilaçlarla
tekrar tedavi edilmiştir ve sonraki üç hafta boyunca her hafta alınan boğaz, burun deliği, kasık ve koltuk altı
kültürleri MRSA üretmemiştir.
2. Allen ve ark. (1997) 95 MRSA ile kolonize olan Birleşik Krallık mensubu bir hemşireyi araştırmıştır. Testler
taşıyıcılığın (burun, boğaz, koltuk altı ve perineum) antimikrobik tedavi ile elimine olduğunu ancak her defasında
MRSA kolonizasyonunun geri döndüğünü göstermiştir. Bu süre zarfında hem oğlu (diş fırçalarının muhtemelen çok
yakın tutulmasından ötürü) hem de eşi kolonize hale gelmiştir. Örnekler takım elbise, yatak örtüsü, yorgan, yastık,
yatak başlığı, halı, yemek odası, hol, üç yatak odası, oturma odası halısı, sandalyeler, mutfak eşyaları, iki kıyafet
ve çocuk odasındaki ilave yatakta MRSA kontaminasyonu göstermiştir. Problem, evin ticari bir firma tarafından
koordine bir şekilde temizlenmesi, tüm örtüler termal olarak dezenfeksiyonu ve tüm yumuşak mobilyaların
değiştirilmesi ile sonlandırılmıştır. İki hafta sonra çevreden tekrar örnekler toplanmış ve hepsi MRSA negatif
çıkmıştır ve hemşireden altı ay boyunca her ay alınan taramaların tümü negatif olarak bulunmuştur.
3. Cefai ve ark. (1994) 56 burunlarında MRSA taşıdıkları bulunan iki Birleşik Krallık mensubu hemşir ve hemşireye
(içlerinden biri enfekte bir hastanın bakıcısı olan ve birbiriyle evlenen) ait bir olgu bildirmiştir. İlk izolasyondan altı ay
sonra, ikinci bir hastanın organizma ile kolonize olduğu bulunmuştur. Tekrar yapılan taramalar aynı hemşir ve
eşinin kolonize olduğunu göstermiştir. Aynı anda köpekten alınan burun sürüntüsünden MRSA izole edilmiştir.
4. Scott ve ark. (1988) 96 geriatrik bir rehabilitasyon servisinde epidemik bir metisiline dirençli bir S. aureus salgını
bildirmiştir. Hasta ve personelde yapılan detaylı taramalar hemşirelerde olağandışı yüksek bir taşıyıcılık (%38)
göstermiştir, bunun da ortamdan yoğun bir biçimde kolonize olan servisteki bir kediden kaynaklandığı düşünülmüştür. Enfeksiyona yönelik kontrol tedbirleri ve kedinin ortamdan uzaklaştırılması salgının hızlı bir biçimde sona ermesini sağlamıştır.
5. Calfee ve ark. (2003) 97 tarafından yapılan çalışmada, MRSA kolonizasyonunun nozokomyal MRSA hastalarının
evde ve toplumda sıkça temasta olduğu hastalarda gerçekleştiğini ortaya koymuştur. ABD, Virginia’daki bir
hastaneden taburcu edilen MRSA ile kolonize 88 hastanın evde ve toplumda temasta bulunduğu 172 bireyin
%14.5’inden MRSA izole edilmiştir. Hasta ile yakın temasta olan ev halkının, daha az temasta bulunanlara göre
kolonize olma ihtimali 7.5 kat fazlaydı (%53’e %7). Her bir duruma ilişkin antimikrobiyal duyarlılık ve DNA patern
analizleri ev halkından izole edilen MRSA suşlarının endeks hastanın taşıdığı ile aynı veya buna çok yakın
olduğunu ortaya koymuştur, bu da insandan insana yayılımı göstermektedir.
6. Kniehl ve ark. (2005) 98 Almanya’da MRSA ile kolonize hastalarla yakın ve düzenli temasta bulunan sağlık
çalışanlarına ilişkin bir çalışma yapmıştır. Topikal antimikrobiyal ajanlarla tedavi edilen 87 çalışanın burun
sürüntülerinden MRSA izole edilmiştir. Banyolarını ve kişisel hijyen malzemelerini dezenfekte etmeleri ve yatak
örtüleri ve yastıkları yıkamaları tavsiye edilmiştir. Sağlık çalışanlarının 73’ü (%84) üç gün sonra elde edildiklerinde
taşıyıcı durumlarını kaybetmiş ve bu durum üç ay sonra da korunmuştur. 11 olguda MRSA yalnızca “geç”
sürüntülerde saptanmıştır, bu da tekrar kolonizasyonu göstermektedir. Bu 11 olgunun sekizindeki taramalar ev
içinde yakın temasta bulunan bireylerde kolonizasyon olduğunu ortaya koymuştur. Sekiz ev ortamının yedisindeki
ortam örnekleri kontaminasyon göstermiştir. Kontamine yüzeyler arasında, yastıklar, yatak örtüleri, fırçalar,
kozmetik ürünler, elin temas ettiği bölgeler ve ev tozu yer almıştır. Evdeki bireyler eradikasyon tedavisi verilip
yüzeyler temizlendikten ve dezenfekte edildikten sonra, olguların çoğunda birkaç hafta içinde taşıyıcılık
kaybolmuştur. Ancak ev ortamının yoğun bir biçimde kontamine olduğu durumlarda uygun ilaç tedavisine rağmen
eradikasyonun sağlanması iki yılı bulabilmiştir.
Enfekte bir insanın evindeki aile bireylerinin MRSA ile kolonize olduğu birkaç bireysel olgu bildirilmiştir (Hollis ve ark.
199599, Hollyoak ve ark. 1995100, L’Heriteau ve ark. 1999101, Shahin ve ark. 1999102). Aile içi bulaş potansiyeli,
endeks bir olgunun (MRSA ile enfekte bir çocuk) saptanmasını takiben evdeki diğer iki çocuk ve annenin de enfekte
veya kolonize olduğunu tespit eden Hollis ve ark. tarafından bildirilen olgu çalışması ile gösterilmiştir.
Çalışma MRSA suşu bulaşının aile içinde en az üç kez meydana geldiğini ve en az bir aile bireyinin aynı suşla yedi
ay veya daha fazla kolonize olduğunu ortaya koymuştur.
Yakın zamanda, hijyenin toplumda bir CA-MRSA salgını benzeri bir durumun bulaşması üzerindeki etkisine ilişkin bir
çalışma bildirilmiştir. Turabelidze ve ark. (2006) 103 kişisel hijyen faktörlerine odaklanarak ABD’deki bir hapishanedeki
55 kültürü doğrulanmış MRSA olgusunu içeren bir vaka kontrol çalışması yaparak MRSA enfeksiyonuna ilişkin risk
faktörlerini incelemiştir. Bir görüşmeci, ilgili tıbbi öykü, kişisel hijyen faktörleri (el yıkama, duş alma, çamaşır yıkama
uygulamaları ve kişisel eşyaların paylaşılması), jimnastik salonu ve berber kullanımı ve eğitim derslerine katılım hakkında
bilgi toplamıştır. MRSA enfeksiyonu riski, günlük el yıkama ve haftalık duş alma sıklığının azalmasıyla birlikte artmıştır.
Ellerini günde altı defadan fazla yıkayan tutukluların enfeksiyona yakalanma riski, ellerini günde 12 defadan fazla
yıkayanlara göre daha fazlaydı. Haftada yedi defadan az duş alan tutukluların enfeksiyona yakalanma riski, haftada 14
defadan fazla yıkayanlara göre artmıştı. Buna ilaveten, tutukluların kontrol grubuna oranla kişisel eşyalarını
(%80’e %88.8) veya yatak örtülerini (%26.7’ye %52.5) kendileri yerine umumi çamaşırhanede yıkama oranları daha
düşüktü. Kişisel hijyen faktörleri vakalar ve kontroller olarak incelendiğinde, kontrol grubuna oranla, hastaların kişisel
eşyalarını (ör. kozmetik malzemeler, losyon, nevresim, diş macunu, kulaklık), özellikle tırnak makaslarını (%26.7’ye %10)
ve şampuanlarını (%13.3’e %1.3) diğer tutuklularla paylaşma ihtimali daha fazlaydı. Kişisel hijyen uygulamalarının MRSA
enfeksiyonları üzerindeki genel etkisini değerlendirmek üzere; günlük el yıkama sıklığı, haftalık duş alma sıklığı ve diğer
tutuklularla paylaşılan kişisel eşya sayısı gibi üç ayrı hijyen uygulamasının toplam puanlarının temel alındığı tümleşik bir
hijyen skoru oluşturulmuştur. Kontrollere göre, hastaların anlamlı olarak daha yüksek bir yüzdesinde düşük hijyen
puanları elde edilmiştir (altıdan az) (%46.7’ye %20.0). Havlu ve sabunların paylaşılması da ABD’deki bir futbol
takımındaki nüks CA-MRSA salgınlarındaki önemli risk faktörleri olarak tanımlanmıştır 54.
C. difficile’nin iyi hijyen uygulamalarının gözlenmediği evlerdeki bulaş potansiyeli, hijyen eğitimi programlarından
(el yıkama ve titiz ortam temizliği) sonra salgınların bittiğini bildiren hastane çalışmaları ile gösterilmiştir. Bu
çalışmalar bölüm 6.3’te özetlenmektedir.
3.3.4 S. aureus ve MRSA’nın “vücut içindeki yolu”
S. aureus’un deride kolonizasyon ve/veya enfeksiyon oluşturması için, deri yüzeyinden içeri girmesi şarttır. Bu olaylar en çok
sıyrık ve kesik bulunan durumlarda ya da bası yaraları gibi deri yüzeyinin bütünlüğünü bozan durumlarda meydana gelir.
Enfeksiyon kateterin girdiği bölgelerde veya deri sütürlerinin içinden girerek kolaylıkla oluşabilir. Sedef veya egzama gibi deri
patolojileri de S. aureus enfeksiyon veya kolonizasyon riskini artırır. Enfeksiyona yol açmak için gerekli organizma sayısının
farklılık gösterdiğine inanılmakla birlikte, sağlıklı aile üyelerine oranla duyarlı gruplar için bu sayı genellikle daha azdır. Marples
(1976)104 sağlıklı bir deride iltihap oluşturmak için 106 kadar hücre gerekli olabileceğini ancak derinin haraplandığı veya
travmatize olduğu yerlerde 102 kadar az organizmanın bile yeterli olabileceğini göstermiştir. Bu bağlamda spesifik bir veri
bulunmasa da, HCA-MRSA’nın MSSA suşlarına göre daha az agresif bir patojen olması mümkündür, ancak yeni CA-MRSA
suşlarının enfekte edebilirliğinin artmış olabileceğini unutulmamalıdır.
3.3.5 Evde S. aureus ve MRSA edinme riski altındaki insanlar
HCA-MRSA ve CA-MRSA edinmeye ilişkin risk grupları önemli oranda farklıdır. S. aureus her kişiyi enfekte edebilen
fırsatçı bir patojendir, ancak HCA-MRSA genellikle yalnızca yaşlıları ve deri veya mukozal membranlarının
bütünlüklerinibozacak şekilde immünitesi baskılanmış olanları, bir başka deyişle cerrahi veya cerrahi dışı yaraları
olanları ya da kateterize hastaları etkiler. Ev ortamında aile üyelerinin MRSA enfeksiyonu riski altında olmaları için,
ailedeki başka bir birey veya evdeki bir hayvanın MRSA taşıyor olması gerekir. Bu durum büyük olasılıkla MRSA
taşıyan hastalarla kolonize olan bir sağlık çalışanının bulunduğu ailelerde meydana gelmektedir.
CA-MRSA için özellikle risk altında olanlar, derilerinin kesilmesi veya sıyrılması riskinin yüksek olduğu temas sporları ve diğer
aktiviteler ile uğraşan genç ve genellikle sağlıklı insanlardır. İntravenöz ilaç kullanıcıları, kısmen iğne ucu kullanımı ve aynı
zamanda da enfeksiyonagenel dirençlerinin düşük olmalarından dolayı yüksek risk altındadır. Bu grupların CA-MRSA’ya
yakalanma riski ancak enfekte veyakolonize olan kişilerden CA-MRSA bulaşanlarla bir araya geldiklerinde mümkündür. Şu
anda CA-MRSA suşları en fazla düşük yaşgrupları arasında dolaşıyor gibi görünmektedir. Bu durum, CA-MRSA’nın genç yaş
gruplarındaki yüksek prevalansının, genç bireylerinsağlıklı erişkinlere göre enfeksiyon risklerinin fazla olmasından değil,
muhtemelen CA-MRSA’ya maruz kalma ihtimallerinin yüksekolmasından kaynaklandığı anlamına gelir. Ancak önceden de
belirtildiği üzere, CA-MRSA’nın bu genç yaş grubundaki prevalansı bile Birleşik Krallık’ta şu anda düşük oranda görünmektedir.
Önceden bahsedildiği gibi, S. aureus insanları kolaylıkla kolonize eden ancak zaman zaman enfeksiyona yol açan
bir organizmadır. Bir kişinin CA veya HCA-MRSA’ya maruz kaldığı durumlarda, S. aureus’un diğer suşları gibi bu
suşlar da kolaylıkla kolonize olabilir. Bu nedenle, HCA-MRSA kolonizasyonunun en fazla sağlık ünitelerinde
meydana geldiği, buna karşın CA-MRSA’ya maruziyetin de büyük olasılıkla genç insanlar arasındaki spor veya diğer
temas aktiviteleri sırasında meydana geldiği düşünülmektedir. Hastaneye girdiği sırada organizmayı taşıyan bir kişi
için hastanedeki yatış sırasında bir MRSA enfeksiyonu geliştirme riski beş kat fazladır.
21
3.4 Toplumda S. aureus ve MRSA ile ilgili riskler nelerdir?
Mevcut kanıtlara göre, toplumda ve evde CA ve HCA-MRSA bulaşı ile ilgili riskler şu anda genel olarak oldukça
düşüktür. İnsanların %60’a yakını normal deri floralarının bir elemanı olarak S. aureus taşısa da, çok az sayıda insan
HCA veya CA-MRSA suşu taşımaktadır. Alarmı gerektiren özel bir neden olmamakla birlikte, evde MRSA bulaşının
risklerinin azaltılmasını önemli kılan birkaç neden bulunmaktadır:
Özellikle:
•
MRSA ile hala enfekte veya kolonize olan hastalar hastaneden taburcu olup eve döndüklerinde, organizma
diğer aile üyelerine veya yakınlarına bulaşabilir ya da uzun süreler boyunca sağ kalabildiği ev ortamına
yayılabilir. Bir hasta enfeksiyon sonrasında iyileşebilse de, bu organizma ile kolonize olmuş bir aile üyesinden
ya da kendi ev ortamında kontaminasyonun sürdüğü bir yüzeyden bu organizmaya maruz kaldığında tekrar
enfeksiyon gelişebilir.
MRSA’nın sağlıklı aile bireyleri arasındaki taşıyıcılığı (hastane yatışından veya toplumdan edinilen) kendi içinde bir risk
olmasa da, bu organizmaların ev ortamına saçılmasından kaçınmanın ve aile üyeleri arasındaki maruziyet ve
kolonizasyon olasılığını azaltma mantığının belirli nedenleri vardır:
•
MRSA taşıyıcıları cerrahi bir girişim için hastaneye yatırıldığında, önemli bir otoenfeksiyon riski vardır.
•
MRSA taşıyıcısı olan bir aile bireyi hastaneye yatırıldığında, diğer hastalara bulaşabilecek bir enfeksiyon
kaynağı teşkil eder.
•
Sağlık çalışanı olan bir aile üyesi evde MRSA ile kolonize hale geldiğinde, organizmayı çalıştığı sağlık
birimindeki hastalara bulaştırabilir.
•
PVL üreten CA-MRSA suşlarını taşıyan aile üyeleri için, kesi ve sıyrıkların bu suşlarla kolonizasyonu ciddi ve potansiyel
olarak ölümcül deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına yol açabilir.
Ev ortamında “salgın” haline gelmesine izin verildiğinde çok uzun süreler boyunca sebat edebilmesi ve
eradikasyonunun çok güç olması evdeki MRSA riskini iyice alevlendirir.
S. aureus ve MRSA bulaşını sınırlandırmak için kullanılabilen ev hijyen uygulamaları bölüm 6’da ele alınacaktır.
ÖNEMLİ NOKTALAR
Toplumun 1/3’ü sürekli olarak S. aureus ile kolonize haldedir ve her zaman aynı suşu taşır. Toplumun yaklaşık 1/3’ü de
geçici olarak farklı S. aureus suşlarını taşır.
İnsanlar kolonizasyondan genellikle zarar görmez. S. aureus, yüzeyel yaralar, ülserler, sedef ve egzama lezyonları gibi
bütünlüğü veya normalliği bozulmuş deri bölgelerini kolonize edebilir.
S. aureus herhangi bir semptoma yol açmayabilir ancak zaman zaman çıban oluşturur ya da mesaneye veya kan
dolaşımına girerek bakteremiye neden olabilir.
S. aureus, ya doku harabiyetine yol açan bir toksinin üretimi ya da dokunun doğrudan invazyonu ve harap
edilmesiyle hastalık tablosu oluşturur.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Gram pozitif Staphylococcus aureus bakterisinin, eritromisin,
gentamisin, trimetoprim ve vankomisin gibi birçok antibiyotiğe dirençli bir suşudur.
MRSA suşları iki grupta incelenebilir: sağlık bakımı ile ilişkili MRSA (HCA-MRSA) suşları ve toplumdan edinilen
MRSA (CA-MRSA) suşları.
HCA-MRSA hastaneden edinilmiş enfeksiyonun önemli bir nedenidir. HCA-MRSA enfeksiyonlarının çoğu hastane
ortamında ortaya çıksa da, organizmanın ev ortamındaki yaşlıları ve immünitesi zayıflamış kişileri etkileme
potansiyeli aynıdır.
Ev ortamında aile üyelerinin MRSA enfeksiyonu riski altında olmaları için, ailedeki başka bir birey veya evdeki bir
hayvanın MRSA taşıyor olması gerekir. Bu durum büyük olasılıkla bir sağlık çalışanının bulunduğu ailelerde meydana
gelmektedir.
22
HCA-MRSA genellikle yalnızca yaşlılar ve deri veya mukozal membranlarının bütünlüklerini bozacak şekilde
immünitesi baskılanmış olan hassas ve duyarlı bireyleri, bir başka deyişle cerrahi veya cerrahi dışı yaraları olanları
ya da kateterize hastaları etkiler. CA-MRSA çocuklar ve genç erişkinlerde daha yaygındır ve kesikler, yaralar ve
sıyrıkları enfekte eder. CA-MRSA için özellikle risk altında olanlar, derilerinin kesilmesi veya sıyrılması riskinin
yüksek olduğu temas sporları ve diğer aktiviteler ile uğraşan genç ve genellikle sağlıklı insanlardır. İntravenöz ilaç
kullanıcıları, kısmen iğne ucu kullanımı vasıtasıyla yüksek risk altındadır.
HCA-MRSA antibiyotiklere dirençli olsa da, bu suşların dezenfektan, antibakteriyel ve antiseptiklere dirençli
olduğunu gösteren herhangi bir kanıt yoktur.
CA-MRSA, HCA-MRSA’dan daha az sayıda antibiyotiğe dirençlidir. Bu da, hekimlerin ilgili hastanın bir CA-MRSA
suşu taşıyabileceğinin farkında olması şartıyla, bu enfeksiyonların daha kolay tedavi edilebilir olmasını sağlar.
Bazı CA-MRSA suşları deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına neden olabilen ve Panton-Valentine Lökosidin olarak
bilinen bir toksin de taşıyabilir.
•
PVL pozitif CA-MRSA yalnızca aile içinde değil, hapishane, okul ve spor takımları gibi daha büyük ölçekli
topluluklarda da kolaylıkla bulaşabilir.
CA-MRSA suşları hakkında endişeler bulunsa da özellikle daha ciddi problemlerin karşılaşıldığı ABD ve diğer
ülkelere oranla, bu enfeksiyonları Birleşik Krallık’ta şu anda nadirdir.
Evde S. aureus (MRSA dahil) bulaş zinciri
Evde enfeksiyon kaynağı: Evde MRSA da dahil önemli S. aureus kaynakları kolonize veya enfekte insanlar ve evcil
hayvanlardır.
Saçılma ve sağkalım: S. aureus taşıyıcıları organizmayı tipik olarak deri yüzeyinden ve çoğunlukla da deri kabukları
şeklinde yayarlar. S. aureus tipik olarak insan veya hayvan konak dışındaki bir ortamda büyüyüp çoğalamayan bir
organizmadır. Ancak kurumaya oldukça dirençlidir ve önemli bir süre boyunca yerler gibi çevre yüzeylerde sağ
kalabilir.
Yayılım: S. aureus evde eller, temizlik bezleri ve el ve vücudun temas ettiği farklı yüzeyler vasıtasıyla günlük normal
faaliyetler sırasında kolaylıkla bulaşabilir. Bu bulaş kıyafetler ve ev örtüleri ile de meydana gelebilir.
Vücut içine giriş yolu: genellikle kesik ve sıyrıklar veya deri yüzeyinin bütünlüğünü bozan diğer lezyonlar
vasıtasıyla, kateter giriş bölgeleri veya deri sütürlerinden ve sedef ve egzama gibi deri lezyonları varlığında deri
yüzeyinden girer.
Ev ve toplumda CA ve HCA-MRSA bulaşı ile ilgili riskler şu anda oldukça düşüktür ancak evdeki enfekte bir
bireyden MRSA bulaş riskinin azaltılması tekrar enfeksiyon riskinden kaçınmak için önem taşımaktadır. Ayrıca,
sağlıklı aile bireylerindeki MRSA taşıyıcılığı kendi içinde bir risk olmasa da, MRSA’nın aile üyeleri arasındaki
maruziyet olasılıklarını azaltarak kolonizasyonun engellenmesinin neden mantıklı olduğuna ilişkin bazı gerekçeler
vardır.
23
4. CLOSTRIDIUM DIFFICILE
4.1 Clostridium difficile’nin özellikleri
Clostridium difficile çubuk şekilli, anaerobik Gram pozitif bir bakteridir. İlk olarak 1935 yılında sağlıklı bebeklerin
dışkı florasının bir elemanı olarak tarif edilmiştir ancak 1978’e dek toksine bağlı bir hastalığın bir nedeni olarak
kabul edilmemişti. C. difficile sağlıklı bağırsaktaki ‘normal’ bakterilerden biri olarak var olabilir.
C. difficile’nin çevre koşullarında uzun süre sağ kalamayan ancak hastalığa neden olan aktif, vejetatif bir formu ve
çevre koşullarında uzun süre yaşayabilen ancak hastalığa neden olmayan dormant bir spor formu olmak üzere
toplam iki formu vardır. C. difficile fekal oral yolla bulaşır. C. difficile koliti esas olarak antibiyotik kullanmakta olan
bireylerde görülen bir kolon hastalığıdır. C. difficile koliti, bazı antibiyotikler bağırsaktaki ‘normal’ bakteri dengesini
bozduğunda meydana gelir. Antibiyotik, kolonda normal olarak yaşayan ve C. difficile’nin hastalığa yol açan aktif
formuna dönmesini önleyen diğer bakterileri engeller. C. difficile aktif formuna dönüştüğü zaman, C. difficile’nin
hepsi olmasa da bazı suşları kolonda enflamasyon ve hasar yaratan toksinler oluşturur ve çeşitli şiddetlerde
diyareye neden olur. Antibiyotik tedavisi kesilir kesilmez diyare gerileyebilir ancak yine de bağırsaktaki ağır
enflamasyon bazen yaşamı tehdit edici olabilir. Diğer semptomlar arasında ateş, iştah kaybı, bulantı ve karın ağrısı
veya hassasiyeti yer alır. Bu semptom yelpazesi Clostridium difficile’ye bağlı hastalık (CDAD) olarak bilinegelmiştir.
CDAD, antibiyotik tedavi yapılan hastalarda çok hızlı bir şekilde gelişebilir ancak hastalığa yatkınlık periyodu,
antibiyotik tedavisi tamamlandıktan bir süre sonrasında bile CDAD gelişebilecek şekilde sürebilir. C. difficile’nin
aktif formuna dönüşümünün antibiyotik tedavisi ile tetiklenebileceğine ilişkin birtakım kanıtlar vardır ancak durumun
gerçekten bu olup olmadığını belirlemek için daha fazla çalışmaya gerek vardır. C. difficile’nin toksin üretmeyen
suşları patojenik değildir.
C. difficile koliti olgularının çoğu antibiyotiğe bağlı gelişse de, C. difficile koliti bu tip bir tedaviye maruz kalmayan
hastalarda da görülebilir. Örneğin ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bulunan bireylerde de antibiyotik tedavisi
olmadan C. difficile koliti gelişebildiği bilinmektedir. ABD’de, bu predispozan faktörlerin hiçbirinin olmadığı insan
gruplarında da yakın zamanda CDAD olgularının var olduğu bildirilmiştir.
Önceden belirtildiği üzere, birçok infant ve küçük çocuk ve hatta bazı erişkinler bu organizmayı gastrointestinal
kanallarında barındırır. C. difficile’nin bu kişilerde şu nedenlerden ötürü kolite yol açmadığı düşünülmektedir: 1)
bakteriler kolonda aktif olmayan sporlar olarak kalır; 2) bu kişiler kendilerini C. difficile toksinlerine karşı koruyan
antikorlar geliştirmiştir.
4.1 Clostridium difficile’nin özellikleri
C. difficile şu anda erişkinlerde hastaneden edinilmiş enfeksiyöz diyarenin bir numaralı sebebidir. Ancak CDAD,
organizmayı bağırsaklarında taşıyan veya organizmaya evde veya toplum içinde maruz kalan hastane dışındaki
insanlarda da meydana gelebilir. Tüm kanıtlar, hastane ortamında olduğu gibi, sadece bazı insanların CDAD
geliştirme riskine sahip olduğunu göstermektedir. Bazı antibiyotikler, cerrahi girişim, immünsüpresif tedavi veya
antasit gibi bağırsak mikroflorasını zayıflatan veya bozan tedavi biçimleri almış hastalar yüksek riske sahip
insanlardır. Ayrıca mide asidi baskılayıcı ilaçlar da şu anda bir risk faktörü olmaya başlamıştır. Yaşlı popülasyon
özellikle risk altındadır ve olguların %80’inden fazlası 65 yaşın üzerindedir. Yineleyen lavman uygulamaları ve/veya
bağırsak cerrahisi bir kişinin hastalığı geliştirme riskini artırır. Altta yatan birden fazla ve ağır hastalık ve hastanede
uzun yatış süresi de risk faktörlerindendir. İki yaşın altındaki çocuklar sıklıkla C. difficile’yi taşısalar da (alttaki
bölüme bakınız) genellikle asemptomatiktirler.
Birleşik Krallık’ta, Stoke Mandeville Hastanesi de dahil olmak üzere, yakın bir tarihte Kuzey Amerika’da önceden
bulunmuş olana yakından benzeyen yeni bir C. difficile türü (Birleşik Krallık’ta genel olarak ribotip NAP1/207 olarak
adlandırılmaktadır) saptanmıştır. ABD’de bu yeni C. difficile suşunun ortaya çıkışı, birkaç eyalette hastane
salgınlarına neden olmuştur. Bu yeni suş daha virülan gibi gözükmekte ve daha fazla miktarda toksin
üretebilmektedir105. Ayrıca, önceki birçok C. difficile suşunun aksine florokinolon grubu antibiyotiklere
dirençlidir106. Henüz yeterli veri toplanmadığı için bu suşun Birleşik Krallık genel popülasyonundaki prevalans
oranını değerlendirebilmek mümkün değildir. Ancak bilinen şudur ki, tip 027 şu anda İngiltere’de hastanede yatan
hastalardan izole edilen suşların %28’ini oluşturmaktadır ve bu son iki yıl içinde pratik olarak sıfırdan bu düzeye
erişmiştir. ABD’de 2005’te, sağlık ünitelerine minimum maruz kalan veya hiç kalmayan ve son zamanlarda
antibiyotik tedavisi öyküsü olmayan hastalarda bu suşları içeren toplumdan edinilmiş CDAD olguları
bildirilmiştir107. Bu bildirimler, C. difficile’ye ilişkin epidemiyolojinin hızla değiştiğine işaret etmektedir.
24
4.3 Evde C. difficile enfeksiyon zinciri kavramı
Bundan sonraki bölümlerde, evde C. difficile enfeksiyonunun nasıl ve ne zaman oluşabildiği, aile üyelerinin maruz
kalacağı şekilde nasıl yayıldığı ve kolonize olduğu ya da CDAD geliştirdiğini anlamaya ilişkin C. difficile enfeksiyon
zinciri ele alınacaktır.
4.3.1 Evde C. difficile kaynakları
Evde başlıca kaynaklar kolonize ya da CDAD olan insanlar veya evcil hayvanlar ise, C. difficile ev ortamında gayet
sık meydana gelmektedir. İnfantların yaklaşık 2/3 kadar olan kısmı yaşamın ilk aylarında C. difficile’yi asemptomatik
olarak taşır (hastaneden edinmeyi yansıttığı düşünülmektedir). Organizmalar sağlıklı erişkinlerin %3 kadar bir
kısmında bulunmaktadır ve kolonizasyon oranları 65 yaşın üzerindeki grupta daha da yüksektir. Taşıyıcıların ne
kadarının toksin üreten suşlar taşıdığını gösteren veriler olmasa da, sürveyan verileri ortaya koymaktadır ki, C.
difficile izolasyon oranları 2000’den beri azalmasına rağmen, toksin üreten izolatların oranı artmıştır.
C. difficile’nin evcil hayvanlardaki taşınımı da sık gözlenen bir durumdur. Bu taşıyıcılık geçici gibi görünse de, evcil
hayvanların %23’üne yakını etkilenebilmektedir. Ancak olguların çoğunda evcil hayvanlar tarafından taşınan suşlar,
sitotoksijenik olmayan suşlardır.
C. difficile ayrıca ev dışındaki ortamda da çok sık gözlenir ve çiftlik hayvanları ve sebzelerinden izole edilebilir, ancak
yine bu suşların ne kadarının toksijenik olduğunu gösteren veri yoktur.
C. difficile’nin evdeki potansiyel “kaynaklarından” biri de sağlık çalışanlarının üniformalarının yüzeyleridir. Bu ya ilgili
kişi tarafından ev ortamında tutulur ya da yıkanması için eve getirilir. Üniformaların C. difficile gibi patojenlerin bulaşı
için bir vektör gibi davrandığını gösteren çalışmalar mevcuttur 25, 26, 27 .
KANIT DAYANAĞI
Yakın zamana dek, İngiltere ve Galler’deki C. difficile enfeksiyon sürveyansı Sağlık Koruma Dairesi tarafından gönüllü bir
bildirim sistemi ile yürütülüyordu. Birleşik Krallık’taki C. difficile enfeksiyonlarının epidemiyolojisi, Ulusal Clostridium difficile
Standartları Grubu’nun son raporunda özetlenmiştir (Anon 2004108). Bu raporda, pozitif izolatların 1998-2000 arasında
14.000’i geçen bir doruk noktasına ulaşsa da, geçici verilerin bu değerin daha yakın tarihe doğru azalmaya başladığını
gösterdiği belirtilmektedir. Bununla birlikte, pozitif C. difficile toksin testlerinin sayısı 1990lar süresince kararlı bir şekilde
artarak 2001’de 8000’i aşan bir doruk noktasına ulaşmıştır. Ocak 2004’te C. difficile için zorunlu bir bildirim sistemi
oluşturulmuştur, buna göre 65 yaş üzerindeki tüm hastaların dışkı örneklerinin test edilmek üzere klinisyenler ve
pratisyenler tarafından bildirimi zorunlu kılınmıştır. Bu bildirim sisteminin ilk yılında, 166 kurumdan toplam 44.488 bildirim
alınmıştır 109 .
İnfantların yaklaşık 2/3’ü C. difficile ile kolonize olur. Bu muhtemelen hastane ortamından edinilmiş kolonizasyonu yansıtır
ancak henüz aydınlatılamamış nedenlerden ötürü, kolonize olan yenidoğanların çoğu toksin üretimi gösterilmiş olsa bile
asemptomatik taşıyıcıdır. Çocukluk çağında, taşıyıcılık oranları sporadik ve salgın CDAD olgularının görülmeye başladığı
erişkin düzeylerine iner 110, 111.
Dışkıda C. difficile varlığı sağlıklı erişkinlerin %3 kadarında gösterilmiştir112. Kolonizasyon ve enfeksiyon oranları 65 yaşın
üzerinde belirgin bir şekilde artmıştır, öyle ki, İngiltere ve Galler’de bu yaş grubundaki .baskın enterik patojen C. difficile’dir 113 .
C. difficile enfeksiyonlarının çoğunlukla risk gruplarında meydana gelmesi ve organizmanın bulaş şansının hastane
ortamlarında daha yüksek olması göz önünde bulundurulduğunda, CDAD primer olarak bir nozokomyal hastalıktır. Uzun
süreli bakım verilen tesislerde kalan kişilerin yaklaşık %7’si, hastanede akut olarak tedavi hizmeti alan yaşlı hastaların %14’ü
ve kronik tedavi hizmeti alan yaşlı hastaların %20’sinde asemptomatik taşıyıcılık bildirilmiştir ve bu semptom atik taşıyıcılıktan
116, 117
üç ila beş kat daha sık gözlenmektedir
.
.
Şu anda, Birleşik Krallık sürveyan çalışmalarında bildirilen 44.488 C. difficile olgusunun ne kadarının toplumdan edinildiğini
gösteren bir veri yoktur. ABD’de toplum içinde bir yılda 20.000 C. difficile enfeksiyonu meydana geldiği tahmin edilmektedir.
İsveç’ten elde edilen veriler toplumdaki C. difficile enfeksiyonu olgularının %42’sinin yarısında, önceki bir ay içinde hastaneye
yatma öyküsünün bulunmadığını ortaya koymaktadır 118 . İrlanda’da, sitotoksin pozitif C. difficile ile ilişkili diyare ile başvuran
olguların %11’inin önceki 60 gün içinde hastaneye yatış öyküsü bulunmuyordu 119 . İngiltere’deki İntestinal Enfeksiyöz
Hastalık (IID) Araştırması, C. difficile’yi pratisyen hekimler tarafından görülen 75 yaş üzeri hastalardaki IID’nin en sık üçüncü
sebebi olarak tanımlamıştır 120 .
Yakın zamanda, rutin uygulamalar için gönderilen dışkı örneklerinden randomize olarak seçilenler sitotoksin açısından
incelendiğinde, İngiltere’deki eğitim (kentsel) ve bölge devlet hastanelerindeki mikrobiyoloji laboratuarlarında saptanan
toplum C. difficile ilişkili diyare insidansı aynıydı (%2.1) 121. Risk faktörü verileri toplum C. difficile diyaresi olan 56 olgu ve
bunların yaş ve cinsiyetle eşleştirilmiş 182 olgudan elde edilmiştir: Olguların %50’sine karşılık kontrol grubunun yalnızca
%11’inde diyare öncesindeki son bir ay içinde antibiyotik kullanımı vardı. Diyare öncesindeki son 6 ay içinde hastaneye
yatırılanların oranı olgu grubunda %32, kontrol grubunda ise %15’ti. Ancak olguların büyük bir kısmında (%39) bu risk
faktörlerinin ikisi de yoktu. Ulusal C. difficile Standartları Grubu şu sonuca varmıştır:
25
C. difficile’nin evcil hayvanlar tarafından da taşınabileceğine dair göstergeler vardır 122 . Lefebvrea ve ark (2006)
123
, Kanada, Ontario’daki çeşitli yerlerden aldığı 102 köpekten oluşan bir grupta zoonotik etkenlerin prevalansını
incelemiştir. Zoonotik etkenler 102 hayvanın 80’inden (%80) izole edilmiştir. Primer patojen C. difficile’ydi ve dışkı
örneklerinin 58’inden (%58) izole edilmiş ve bunların da %71’inin (41/58) toksijenik olduğu belirlenmiştir. Yazarlar
ayrıca genel köpek popülasyonu içinde asemptomatik taşıyıcılığın %0 ila %37 olduğuna dair ABD ve
Avustralya’dan gelen diğer bildirimleri de incelemiştir.
Borriello ve ark. (1983) 124 C. difficile’nin evde yaşayan hayvanlar arasındaki taşıyıcılığının yaygın olduğunu
bildirmiştir. Taşıyıcılık geçici ve gastrointestinal hastalığa yol açmıyor gibi görünse de, evde yaşayan
hayvanlardaki etkilenme oranının %23’lere vardığını bildirmektedirler. Taşıyıcılık önceden antibiyotik tedavisi
almış hastalarda daha yüksek oranda bildirilmiş olsa da (%31’e karşılık %19), bu farklılık istatistiksel olarak
anlamlı değildi. Olguların çoğunda sitotoksijenik olmayan suşlar tanımlanmıştır. Hayvanlara ait ortamlardan hem
sitotoksijenik hem de sitotoksijenik olmayan suşlar izole edilmiştir.
125
Al Saif ve Brazier (1996) bu organizmanın ayrıca çok yaygın olduğunu bildirmektedir. Güney Galler’de yapılan
bir çalışma, 2580 örneğin %7.1’inin C. difficile izolatı olduğunu ortaya koymuştur. C. difficile için en yüksek pozitiflik
oranlarına, 16 örnekten 14’ünün (%87.5) pozitif olduğu nehir suları ve 15 örnekten 7’sinin pozitif olduğu Bristol
Kanalı üzerindeki altı kumsal bölgesindeki deniz sularında ulaşılmıştır. Ayrıca göl sularından alınan 15 örneğin de
yedi (%46.7) tanesi pozitif çıkmıştır. Cardiff’te rastgele farklı bölgelerden alınan 104 toprak örneğinin 22’si (%21) ve
hastanelerden alınan ortam örneklerinin %20’si pozitif çıkmıştır. C. difficile ayrıca incelenen sekiz yüzme havuzu
suyunun %50’sinden ve alınan 18 musluk suyu örneğinin birinden (%5.5) izole edilmiştir. Farklı türde çiftlik
hayvanlarından elde edilen 524 dışkı örneğindeki C. difficile taşıyıcılığı yaklaşık %1 idi, bu oran köpeklerde %10 ve
kedilerde ise % 2 idi. Özel konutlardan elde edilen 550 örneğin 12’sinde (%2.2) organizma bulunmaktaydı. 300 çiğ
sebze örneğinin %2.4’ü pozitifken, incelenen 107 farklı balık bağırsağının hiçbirinde test pozitif çıkmamıştır.
4.3.2 C. difficile’nin ev ortamına yayılması ve sağkalımı
Göstergeler C. difficile’nin enfekte bir kişinin veya organizmayı bağırsağında taşıyan bir kişinin bağırsaklarından
yayıldığına işaret etmektedir. C. difficile’nin genellikle patlayıcı şekilde gözlenen diyareye neden olmasından ötürü
sporlar kolaylıkla etrafa yayılır. Enfekte hastaların her bir gram dışkı başına 100 C. difficile attığı tahmin edilmektedir
(Wilcox, 2003126).
S. aureus’tan bile daha fazla olacak şekilde, C. difficile kurumaya dirençli bir organizmadır ve çok uzun süreler
boyunca ortamda dormant spor formunda sağ kalabilir. Ortamın kontaminasyonunun, organizmanın yayılmasındaki
önemli faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir.
KANIT DAYANAĞI
C. difficile’nin sporlarının 40C ila -200C sıcaklıklar arasında 56 güne kadar sağ kaldığı (Freeman ve Wilcox, 2003127) ve
yaygın olarak kullanılan birçok temizlik maddesine oldukça dirençli olduğu bulunmuştur. Kim ve ark. (1981)128sporların
kurumaya dirençli olduğunu ve hastane zeminlerinde en az beş ay boyunca sağ kalabildiğini bildirmektedir.
Enfekte veya taşıyıcı bir insanın bulunduğu ortamlarda çevre yüzeyleri ve ellerin yoğun bir şekilde kontamine olduğunu
gösteren birçok çalışma bildirilmiştir (Mulligan ve ark. 1979 129 ; Kim ve ark. 1981 128; Malamou-Ladas ve ark. 1983 130 ;
Kaatz ve ark. 1988 131; McFarland ve ark. 1989117; Cartmill ve ark. 1994 132 ; Skoutelis ve ark. 1994133; Samore ve ark.
1996134; Verity ve ark. 2001130; Wilcox ve ark. 2003136). Bu çalışmaların çoğu hastaneler, kısa ve uzun süreli bakım
hizmeti verilen kurumlar ve yenidoğanlara yönelik bakım yerlerinde yapılmıştır ancak Kim ve ark. (1981) 128 yakın
zamanda hastaneden taburcu edilmiş enfekte bir infant bulunan bir evdeki yüzeylerin %12’sinin C. difficile açısından
pozitif olduğunu bulmuştur. Sürgü, mobilyalar, karyola, nevresim, zemin, halı, klozet, musluk ve diğer banyo yüzeyleri,
perde, telefon, tırnak makası, yüzük ve bebek bezi gibi eşyalar ve/veya yüzeylerin kontamine olabildiği bulunmuştur.
Farklı araştırmacılar çevresel numunelerden %4 130 ila %25 135, %31 138 ve %35’e 145 varan izolasyon oranları bildirmiştir. Verity ve ark. (2001) 135 C. difficile’nin en sık izole edildiği yüzeyin karyola olduğunu ancak toplam koloni sayısı
açısından en fazla kontamine olan bölgenin yer zemini olduğunu bildirmiştir. Kaatz ve ark.(1988)131 zemin ve banyo
bölgelerinin en yoğun kontamine olan alanlar olduğunu bildirmiştir. Samore ve ark.134zeminlerin C. difficile’nin en sık
pozitif bulunduğu bölgeler olduğunu (%48), buna karşın karyolaların kontaminasyonunun daha az yaygın olduğunu
(%18) bulmuştur. Wilcox ve ark.136 komodin, tuvalet zemini ve karyolaların, olguların yaklaşık %50’sinde C. difficile pozitif
olduğunu saptamıştır. Radyatörler, tuvalet dışı zeminler ve perde kornişleri daha az sıklıkta (%30) kontamineydi.
Bu araştırmacılar, C. difficile sporlarının genellikle taşıyıcı olmayanlara göre enfekte hastaların çevresinde anlamlı olarak
daha fazla miktarda bulunduğunu bildirmiştir. Ayrıca bu organizmaların yatak, tuvalet, zemin, paspas, mobilya ve eşya ve
hatta enfekte hastaların gitmediği yerlerden bile izole edildiği bildirilmiştir. Fekety ve ark. (1981) 137 ve Kim ve ark. (1981)
128
hastalık açısından asemptomatik olan hastane personelinin el ve dışkısından C. difficile’nin izole edildiğini bildirmiştir.
26
4.3.3 C. difficile’nin evdeki yayılımı
C. difficile’nin fekal-oral yolla bulaştığı varsayılsa da, tam bulaş yolu bilinmemektedir. Ancak son yıllarda C.
difficile’nin yayılım yolunu belirlemek üzere çeşitli laboratuar ve hastane esaslı araştırmalar yapılmıştır. Bu
araştırmalar ve evdeki bulaşı gösteren iki rapor ortaya koymaktadır ki, iyi hijyen talimatlarının gözlenmediği
durumlarda, C. difficile ev içinde, eller, temizlik bezleri ve aile üyelerinin bu organizmanın enfeksiyöz dozlarına
düzenli olarak maruz kalabildiği yüzeyler aracılığıyla normal günlük aktiviteler sırasında kolaylıkla yayılabilir.
C. difficile fekal-oral yolla bulaştığı için, yemeği hazırlayan kişinin elleri ile gıda vasıtasıyla da bulaşması
mümkündür. Ancak şu anda, olgunun bu olup olmadığını gösterecek nihai bir veri yoktur. Al Saif ve Brazier 125
tarafından bildirilen sonuçlar, dana, domuz veya kuzu eti tüketiminin C. difficile maruziyeti açısından bir kaynak
olma ihtimalinin düşük olduğunu göstermektedir çünkü bu organizma bu hayvanların dışkı florasının bir elemanı
değildir. Benzer şekilde, tavuk dışkı örneklerinin %1.6’sının C. difficile taşıdığı bulunsa da, bu gıda kaynağının
düşük risk potansiyeli taşıdığı sonucuna varmışlardır.
KANIT DAYANAĞI
Birçok araştırmacı135,136 ve otorite 108, 138, 139 el ve çevresel yüzeylerin C. difficile bulaşında rol oynadığı
sonucuna varsa da, kanıtlar hiçbir şekilde net değildir; birçok olguda çevresel kontaminasyonun, diyarenin sonucu
mu nedeni mi olup olmadığının belirlenmesini kanıtlamak zordur. Tek bir klonun çapraz kontaminasyon ve çapraz
enfeksiyona neden olabilecek yoğunlukta ortamı kontamine ettiği hastane salgınları (Cartwright ve ark. 1995 140)
yoğun bir enfeksiyon kümesi zemininde meydana geliyor olabilir. Bu durum risk faktörleri ile ilişkilidir, özellikle
antibiyotik kullanımının yoğun olduğu servis hastalarında sporadik enfeksiyon ile salgın arasında ayrım yapılmasını
güçleştirir. Semptomatik bir olguya fiziksel yakınlığın da %12’lik bir risk taşıyan önemli bir bulaş yolu olduğu
bildirilmiştir 141.
El ve ortamın rolünü destekleyen ve/veya sorgulayan kanıtlar birtakım çalışmalardan kaynaklanmaktadır. Bu
çalışmaların çoğu hastane salgınlarıyla ilişkilidir ancak bir çalışma (Kim ve ark. 1981 128 ) enfekte bir infantın ev
ortamındaki aile içi yayılmasını ortaya koymuştur.
• Bazı çalışmalar, personel ellerinin en fazla yoğun çevresel kontaminasyon olan yerlerde kontamine olduğunu
bildirmektedir (Fawley ve Wilcox 2001: Samore ve ark. 134 ). Kontaminasyon öykü anamnez alma ve tedavi
formlarını doldurma gibi temas olmayan işlemler sonrasında da gerçekleşebilir (Kim ve ark. 1981128 ).
•
Wilcox ve ark. 136 enfekte hastaların olduğu servisi araştırmıştır. Bir serviste CDAD insidansının, kültür pozitif
bölge oranlarıyla anlamlı olarak ilgili olduğunu ve diğer serviste ise CDAD ve C. difficile kültür pozitif bölge oranı
arasındaki anlamlı korelasyonun yalnızca hastaların yattığı odalarda gözlendiğini bulmuştur.
•
Bazı çalışmalar da hasta ve çevresel izolatlar arasındaki benzerliği doğrulamış (Cartmill ve ark. 1994 ; Al
Saif ve ark. 1998 142 ) ve hastane içinde ve hastaneler arasında tek bir klonun yayıldığını belirlemiştir (Costas
ve ark. 1994 143 ).
•
Clabots ve ark. 1992 bir hastaneye yatırılan 634 hastayı incelemiş ve 65 tanesinin yatış sırasında C. difficile
ile kolonize olduğunu ve başlangıçta negatif olan 54 hastanın serviste C. difficile edindiğini saptamıştır.
Başlangıçta negatif olan hastaların C. difficile’yi edinmesi 19 örneğin 16’sında, bu suşun servise başka bir
asemptomatik olgu yatışı nedeniyle girmesi nedeniyle gerçekleşmiş ve bu da hastaneye yeni yatan olgulardan
C. difficile ile kolonize olanların CDAD için önemli bir kaynak olduğuna işaret etmektedir.
•
Bacon ve ark. 1988 bir yenidoğan ünitesindeki 187 infantın %16’sının C. difficile ile kolonize olduğunu tespit
etmiştir. Bebeklerden ve ortam ve sağlık çalışanlarının ellerinden izole edilen baskın suşun tek bir spesifik suş
olduğu belirlenmiş ve bu da infantlara bulaş kaynağının eller ve ortam olduğuna işaret etmektedir. C. difficile
ortam örneklerinin %8.3’ü ve el yüzeylerinin de %36.8’inden izole edilmiştir.
•
Wilcox ve arkadaşları
hastaların yaklaşık %30’unun CDAD nüksü yaşadığını bildirmiştir ancak bunlar
sıklıkla farklı suşlardan kaynaklanmıştır. Bu durum, bu nükslerin kaynağının hasta ortamı olduğunu düşündürmektedir.
•
Macfarland ve ark. 11 ay boyunca 428 hastanın tedavi aldığı bir serviste C. difficile bulaşını incelemiştir.
Hastadan hastaya bulaş, pozitif kültüre sahip oda arkadaşına maruz kalan hastalar arasında anlamlı olarak
daha sık ve daha erken organizma edinme oranları ile kanıtlanmıştır. Pozitif kültürlü hastaların tedavisi ile
ilgilenen hastane personelinin %59’unun ellerinden pozitif C. difficile kültürü elde edilmiştir.
•
Johnson ve ark. (1990) 148 vücut maddelerine her temasta hastane personeli tarafından tek kullanımlık vinil
132
144
145
146, 147
117
27
eldivenin C. difficile edinimini 5 kat azaltmadaki değerini bildirmiş ve bu bulgularını C. difficile’nin servislerde el
vasıtasıyla yayılımına dolaylı kanıt sağladığını göstermiştir. C. difficile diyaresinin insidansında eldiven
uygulaması öncesindeki 6 ay süresince gözlenen 7.7 olgu/1000 hastadan, eldiven uygulamasının olduğu 6 ay
boyunca gözlenen 1.5 olgu/1000 hastaya azalma gözlenmiştir. Aynı periyot içinde 2 kontrol servisinde
insidansta anlamlı bir değişiklik görülmemiştir (5.7/1000 olguya karşı 4.2/1000). Kim ve ark. (1981) 128 evde nüks
C. difficile enfeksiyonu geçirip tekrar hastaneye yatması gereken bir infant olgusunu incelemiştir. Çevreden
alınan numuneler, örneklerin %12.2’sinin C. difficile açısından pozitif olduğunu ve diğer dört aile bireyinden
birinin dışkısında C. difficile taşıdığını göstermiştir. Buna karşın, hiçbir aile üyesinin taşıyıcı olmadığı bir kontrol
evinden alınan 84 örnekten hiçbirinde C. difficile pozitifliği saptanmamıştır.
•
Sağlık ünitelerine minimum maruz kalan veya hiç kalmayan ve son zamanlarda antibiyotik tedavisi öyküsü
olmayan hastalarda bu suşları içeren toplumdan edinilmiş CDAD olguları bildirilen ABD’deki 2005’te yapılan
araştırmalar göstermektedir ki 107 , bazı olgularda, aile üyeleri arasındaki bulaştan yakın temas sorumludur.
C. difficile’nin iyi hijyen uygulamalarının gözlenmediği evlerdeki bulaş potansiyeli, hijyen eğitimi programlarından
(el yıkama ve titiz ortam temizliği) sonra salgınların bittiğini bildiren hastane çalışmaları ile gösterilmiştir. Bu
çalışmalar bölüm 6.3’te özetlenmektedir.
4.3.4 C. difficile’nin vücut içindeki yolu
Bağırsakların C. difficile ile kolonize olması için organizmanın ağızdan alınması şarttır. Bu durum doğrudan elden ağza
aktarım ile ya da kontamine gıda veya su alımıyla gerçekleşebilir. C. difficile’nin enfeksiyöz dozu çok düşük olabilir ve
araştırmalar bir ila iki spor kadar az bir miktarın bile tüketilmesinin klindamisin ile tedavi edilen farelerde kolonizasyona ve
CDAD’ye neden olabileceğini göstermiştir 149 .
4.3.5 Evde CDAD riski olan hastalar
Bir kişi C. difficile’ye maruz kaldığında bağırsağının C. difficile ile kolonize olması çok kolay olsa da, CDAD gelişimi,
bağırsak mikroflorasının antibiyotik, immünsüpresif ilaçlar ve antasitler, cerrahi ve tekrarlayan lavman ile tedavi
sonucunda bozulanlar gibi özel risk altında bulunan hastalarla sınırlıdır. Göstergeler yaşlıların özellikle risk altında
olduğunu ve bildirilen vakaların %80’den fazlasının 65 yaş üzerinde olduğunu ortaya koymaktadır. Altta yatan
hastalıkların birden fazla ve ağır olması ve hastane yatış süresinin uzun olması da diğer risk faktörlerindendir.
4.4 Evde ve toplumda C. difficile ile ilgili riskler nelerdir
Mevcut kanıtlara göre, şu anda ev ortamında ve toplumda C. difficile bulaşına dair riskler genelde oldukça düşük
düzeyde olduğu sonucuna varılmalıdır. C. difficile çevrede çok yaygın gibi görünse ve insan ve hayvan bağırsak
florasında oldukça sık gözlense de, veriler bu suşların yalnızca bir kısmının toksin ürettiğini ve yalnızca bu suşların
bağırsakta taşınmasının sadece floranın bozulduğu durumlarda ve çoğunlukla antibiyotik kullanımından ötürü
CDAD’ye neden olduğunu göstermektedir. Alarm için özel bir neden olmasa da, ev ortamında C. difficile bulaş riskinin
azaltılması şu nedenlerden ötürü önem arz etmektedir:
•
C. difficile ile hala enfekte veya kolonize olan hastalar hastaneden taburcu olup eve döndüklerinde, organizma
diğer aile üyelerine veya yakınlarına bulaşabilir ya da uzun süreler boyunca sağ kalabildiği ev ortamına
yayılabilir. Bir hasta bir C. difficile enfeksiyonu sonrasında iyileşebilse de, bu organizma ile kolonize olmuş bir
aile üyesinden ya da kendi ev ortamında kontaminasyonun sürdüğü bir yüzeyden bu organizmaya maruz
kaldığında tekrar enfeksiyon gelişebilir.
Ayrıca, sağlıklı aile bireylerindeki C. difficile taşıyıcılığı kendi içinde bir risk olmasa da, C. difficile’nin ev ortamında
yayılmasını minimize edip aile üyeleri arasındaki maruziyet olasılıklarını azaltarak kolonizasyonun engellenmesinin
neden mantıklı olduğuna ilişkin bazı gerekçeler vardır:
•
Evdeki bir kişi antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyduğunda, bu kişi C. difficile taşıyıcısı ise, diğer aile bireyleri
aracılığıyla bu organizmaya maruz kalırsa, ya da ev ortamında sporları yaşamaya devam ediyorsa, CDAD
geliştirme riski artar.
•
C. difficile taşıyıcısı olan bir aile üyesi hastaneye yattığında, bağırsağın dengesini bozan antibiyotik tedavisi
ya da başka tedaviler aldığı için CDAD geliştirme riski artar.
•
C. difficile taşıyıcısı olan bir aile üyesi hastaneye yattığında, kendisi bir enfeksiyon kaynağıdır ve bu
mikroorganizmayı diğer hastalara bulaştırabilir.
28
•
Aynı zamanda bir sağlık çalışanı olan aile üyesi evde C. difficile ile kolonize
.
olduğunda, organizmayı çalıştığı
sağlık birimindeki hastalara bulaştırabilir.
Bu organizmanın ev ortamında “salgın” hale gelmesine izin verildiğinde uzun süre boyunca sebat edebilmesi ve
eradikasyonun güç hale gelmesi bu riskleri daha alevlendirir.
C. difficile’nin bulaşını sınırlandırmada kullanılan ev hijyen uygulamalarını bölüm 6’da ele alınmaktadır.
ÖNEMLİ NOKTALAR
Clostridium difficile çubuk şekilli, anaerobik Gram pozitif bir bakteridir ve iki formu vardır: Çevre koşullarında uzun
süre sağ kalamayan ancak hastalığa neden olan aktif, vejetatif bir formu ve çevre koşullarında uzun süre yaşayabilen ancak hastalığa neden olmayan dormant bir spor formu.
C. difficile enflamatuar bir bağırsak hastalığı olan kolite yol açar. Clostridium difficile ile ilişkili hastalık (CDAD) ağır
olgularda yaşamı tehdit edici bir hal alabilir.
C. difficile şu anda erişkinlerde hastaneden edinilen enfeksiyöz diyarenin önde gelen nedeni olarak kabul edilmiştir
ancak CDAD hastane dışında da meydana gelebilir.
Yüksek risk altındaki kişiler arasında yaşlılar ve bağırsaklarının mikroflorasını bozacak bir tedavi (bazı
antibiyotikler, immünsüpresifler, antasitler ve mide asidini baskılayan ilaç kullanan ya da ameliyat olan) alan kişiler
yer alır. Antibiyotikler veya diğer tedavi modaliteleri kolonda normal olarak yaşayan ve C. difficile’nin hastalık
oluşturan aktif formuna dönüşmesini engelleyen diğer bakterileri baskılar. C. difficile aktif formuna dönüştüğünde,
hepsi olmasa da bazı C. difficile suşları toksin üretir ve bu toksinler de kolonda çeşitli derecelerde diyare ile
sonuçlanan enflamasyon ve hasar yaratır.
Evde C. difficile bulaş zinciri
Evde enfeksiyon kaynağı: kolonize olmuş veya CDAD’li bireyler, evcil hayvanlar ve sağlık çalışanlarının üniformaları
Saçılma ve sağkalım: C. difficile enfekte bir kişi ya da organizmayı bağırsağında taşıyan bir bireyin dışkısından saçılır.
C. difficile dormant spor formunda ortamda çok uzun süreler boyunca sağ kalabilir. Ortamın kontaminasyonun
organizmanın yayılmasında önemli faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir.
Yayılma: C. difficile evde günlük normal aktiviteler sırasında eller, temizlik bezleri ve el ve vücut temas yüzeyleri
gibi birçok yüzey vasıtasıyla kolaylıkla aktarılabilmektedir. Bu aktarım kıyafet ve örtüler ile de meydana gelebilir.
İçerdeki yol: Bağırsakların C. difficile ile kolonize olması için, organizmanın ağızdan alınması şarttır. Bu durum
doğrudan el-ağız transferi ile ya da örneğin yemeği hazırlayan kişinin elleriyle kontamine olan gıda veya suyla
gerçekleşebilir.
Ev ortamında ve toplumda C. difficile bulaşı ile ilişkili riskler oldukça düşüktür ancak enfekte olduğu bilinen bir
insandan C. difficile bulaşı riskini azaltmak tekrar enfeksiyon riskini engellemek açısından önem taşımaktadır.
Sağlıklı aile bireylerindeki C. difficile taşıyıcılığı kendi içinde bir risk olmasa da, C. difficile’nin ev ortamında
yayılmasını minimize edip aile üyeleri arasındaki maruziyet olasılıklarını azaltarak kolonizasyonun engellenmesinin
neden mantıklı olduğuna ilişkin bazı gerekçeler vardır.
29
5. GENİŞ SPEKTRUMLU ß-LAKTAMAZ ÜRETEN ESCHERİCHİA COLİ (GSBL)
5.1 Escherichia coli’nin özellikleri
Escherichia coli her insanın normal bağırsağında önemli miktarlarda bulunan çubuk şeklinde Gram negatif bir
bakteridir. Farklı özelliklere sahip birçok E. coli suşu vardır, bunların hepsi toplum içinde sürekli dolaşım halindedir ve
yeni suşlara evrimleşmektedir. E. coli insan bağırsağını herhangi bir semptoma neden olmadan kolonize edebilir
ancak aynı zamanda fırsatçı bir patojendir ve hassas kişilere örneğin idrar kanalıyla eriştiği durumlarda hastalığa
neden olabilir. E. coli en sık olarak bakteriyel sepsis (bakteremi), neonatal menenjit, idrar yolu enfeksiyonları ve kötü
hijyen koşullarının olduğu ülkelere giden yolcularda gastroenterit ile ilişkilidir. Enfeksiyonların çoğu (gastroenterit
dışında) endojendir ve hastanın kendi bağırsak florasından kaynaklanmaktadır. İdrar yollarının invazyonu dışkıdan
transfer yoluyla meydana gelip (çapraz enfeksiyon veya otoenfeksiyon ile gerçekleşebilir) enfeksiyona yol açabilir, bu
da genellikle enfeksiyona daha yatkın olan insanlarda görülür.
E. coli gastrointestinal enfeksiyonlar ve idrar yolu enfeksiyonlarına (İYE) en sık neden olan bakterilerden biridir ve bu
enfeksiyonlar bazen yaşamı tehdit eden bakteremiler gibi daha ciddi enfeksiyonlara ilerleyebilir. İdrar yolu
enfeksiyonlarına en sık neden olan birinci ve bakteremiye de en sık neden olan ikinci etkendir. Gastroenterite yol
açan E. coli suşları dört gruba ayrılabilir: enterotoksijenik, enteroinvaziv, enteropatojenik ve enterohemorajik. İlk
olarak yaklaşık bir 10 yıl kadar önce bir problem olarak tanımlanan E. coli O157:H7, enterohemorajik gruba aittir.
Şiddetli karın ağrısı ve kanlı diyareye neden olan bir verositotoksin üretme kabiliyeti ile karakterizedir. GSBL üreten E.
coli suşlarının toplumda gastroenterit meydana getirdiğine ilişkin kanıt ortaya konamamıştır.
5.1.1 Geniş spektrumlu ß-laktamaz üreten (GSBL) E. coli
GSBL (geniş spektrumlu ß-laktamaz) üreten E. coli, antibiyotiğe dirençli bir suştur. Normal bağırsak florasının bir
elemanı olup, duyarlı insanlarda idrar yolu enfeksiyonu, bakteremi ve menenjite yol açabilmesi gibi birçok açıdan
diğer E. coli suşlarından farklı değildir. Bu suşların çok önemli bir özelliği, bilinen birçok antibiyotiği yok eden enzimler
üretmelerini sağlayan spesifik genler taşımaları ve bu sayede enfeksiyonların tedavi edilmesini zorlaştırabilmeleridir.
Birçok olguda, yalnızca iki oral ve sınırlı sayıda intravenöz antibiyotik etkili olabilmektedir. E. coli’nin GSBL üreten
suşları ilk olarak, 2003’te Sağlık Koruma Dairesi’ne İngiltere’nin güneydoğu ve iç batı bölümlerinden gelen ve E.
coli’nin sefalosporine yüksek oranda dirençli enfeksiyonlarının ortaya çıktığını ve bunların bazılarının da toplum içinde
görüldüğünü belirten bildirimler üzerine fark edilmiştir. E. coli’nin bu suşlarıyla enfeksiyon oluşması İngiltere’de çok
nadiren olmasından ve toplumda oluştuğuna dair hiçbir bildirim olmamasından dolayı, bu yeni bir eğilimi temsil
etmektedir.
Bu bakterilerin geliştirdiği direnç, ß-laktam antibiyotiklerine (penisilinler ve sefalosporinler) saldıran ve yok eden ve
CTX-M denilen geniş spektrumlu ß-laktamaz enzimlerinin (GSBL) özel bir grubunun üretilmesinden kaynaklanır.
CTX-M üreten E. coli suşlarının çoğu ampisilin ve sefalosporinlerin de içinde bulunduğu birçok antibiyotiğe dirençlidir.
Aynı zamanda kinolon ve trimetoprim gibi diğer antibiyotiklere dirençli olması da sık görülen bir durumdur. Bunlar en
önemli ve yaygın kullanılan antibiyotik grupları oldukları için, bu enfeksiyonların oral tedavisi için sınırlı seçenek
kalmaktadır.
GSBL üreten mikroplar yeni değildir, ilk olarak 1980’lerde ortaya çıkmıştır. Ancak bu yeni suşlar GSBL’nin özel bir türü
olan CTX-M tipini üretmektedir, bu tip de sefalosporin antibiyotiklerin önemli bir kısmını parçalayabilmektedir. CTX-M
ailesine ait ilk GSBL’lerin çoğu Klebsiella’da tanımlanmış ve hemen hemen hepsi hastane enfeksiyonlarında ortaya
çıkmıştır.
Yukarıda da belirtildiği üzere, E. coli’nin yol açtığı idrar yolu enfeksiyonları ve bakteremi yaşamı tehdit edici olabilir ve
bu da GSBL üreten suşların neden ciddi bir endişe taşıdığına açıklık getirir. Erken epidemiyolojik çalışmalar CTX-M
üreten E. coli ile enfekte olan birçok hastanın (sıklıkla yaşlı ve ciddi hastalıklara sahip bireyler) sonraki takiplerinde
öldüğünü ortaya koymuştur. Sağlık Koruma Dairesi, ağır bir şekilde etkilenen bir kurumdaki ilk 105 olgudan 28’inde
ölüm meydana geldiğini açıklayarak yüksek bir mortalite oranı görüldüğünü bildirmiştir 150. Ölen hastalara ilişkin klinik
analiz göstermiştir ki, enfeksiyon ölüm olgularının %19’una muhtemelen doğrudan katkıda bulunmuştur. Bununla
birlikte, ölen hastaların çoğunluğu yaşlı ve altta yatan ek sağlık problemlerine sahip bireylerdi.
30
5.2 Hastane ve toplumdan edinilen GSBL üreten E. coli enfeksiyonları
CTX-M GSBL üreten E. coli’lerin şu anda İngiltere’de idrar yolu enfeksiyonu ve baktereminin yaygın bir nedeni haline
gelmesi özel bir önem arz etmektedir. Ortaya çıkışları çok hızlı ve yakın zamanda olmuştur. Son HPA raporuna göre, 2000
öncesinde Birleşik Krallık’ta kaydedilmiş suş yoktu ancak sonrasında İngiltere’de GSBL üreten E. coli enfeksiyonlarının
sayısında bir artış gözlendi. Woodford ve ark.151tarafından yayınlanan veriler GSBL üreten E. coli suşlarının Birleşik Krallık’a
geniş bir biçimde yayılmış olduğunu, bununla birlikte salgınların Shrewsbury ve Southampton gibi spesifik bölgelerle sınırlı
kaldığını ortaya koymuştur.
Bu suşların yalnızca hastanelerde değil aynı zamanda toplum içinde yayılması da endişe verici durumlardan biridir.
Woodford ve ark. (2004)151, Birleşik Krallık Referans Laboratuarı’na gönderilen ve GSBL üreten E. coli ile enfekte olmuş
hastalardan elde edilen 500 izolatın 291’inde yaklaşık %25’lik bir oranın toplumdaki hastalardan geldiğini göstermiştir.
Pratisyen hekimlere bildirilen enfeksiyonların çoğu hastanelerde olduğu gibi yaşlı bireyler ve altta yatan sağlık problemleri
olan hastalarda gözlenmişti. Bazı durumlarda, hastalar yakın bir zaman önce hastanede yatmıştı, bu da bu olgunun
hastanede kolonize veya enfekte olmuş olabileceği anlamına gelmektedir. Ancak toplum olgularının bazılarında belirgin
bir risk faktörü de yoktu.
GSBL üreten suşların dışkıyla taşındığını gösteren kanıt yoktur. Bir hastanede diyare örneklerinin taranmasına ilişkin HPA
raporu, akut olarak hastanede yatan hastaların %4.6’sında ve toplumdaki hastaların ise %2.6’sında fekal GSBL pozitif
E. coli taşıyıcılığı saptamıştır. Munday ve ark.152 2003’te York’ta toplum ve hastanedeki hastaların dışkı florasında GSBL
üreten enterobakter varlığını saptamak üzere bir çalışma yapmıştır. Bu iki hasta grubuna ait 1000 dışkı örneği diyareik
hastalık tanısı için taramaya alınmıştır. Bunlardan 565’i genel uygulama hastası (toplum), 394’ü hastanede yatan hasta,
20’si poliklinik hastası ve 21’i de huzurevi/bakımevlerinde kalan hastalardı. Hastane ve topluma ait GSBL pozitif izolatların
görece dağılımı 1.4’e 1’di. Bunlar arasında dokuz E. coli, yedi Enterobacter cloacae, dört Citrobakter freundii ve birer de
Klebsiella ve Salmonella türleri vardı. York’ta enterobakter izolatları içindeki genel GSBL prevalansı %1.9 idi. GSBL üreten
izolatlar hem hastane hem de toplumda bulunuyordu ve bunlar arasında en sız gözlenen CTX-M tipiydi.
Livermore ve Hawkey 153 , York çalışmasında (ve yakın zamanda İspanya’daki bir çalışmada) bildirilen bağırsak taşıyıcılığının,
CTX-M üreten E. coli suşlarının besin zinciriyle birlikte sağlıklı topluma girmiş olduğu ve kolonize sağlıklı bireylerden oluşan
bir rezervuar meydana getirdiği ve bu sayede duyarlı hasta popülasyonlarına bulaş riskini artırdığı şeklinde yorumlanması
gerektiğini ileri sürmüştür.
Lefebvrea ve ark. (2006) 123 Kanada, Ontario’daki 102 köpekte zoonotik ajanların prevalansını incelemiştir. Zoonotik ajanlar
102 hayvanın 80’inden (%80) izole edilmiştir. Primer patojen, dışkı örneklerinin 58’inden (%58) izole edilen Clostridium
difficile’ydi; GSBL üreten E. coli bir köpekten (%1) izole edilmişti, geniş spektrumlu sefalosporinaz üreten E. coli ise üç
köpekten (%3) elde edilmişti.
Mevcut salgının kaynaklarıyla ilgili soruları, nasıl ve neden bu kadar hızlı yayıldığını, neden bazen toplumdaki olağan risk
faktörlerini taşımayan hastaları etkilediğine yanıt bulmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Şu anda Londra ve
güneybatı bölgelerinde GSBL üreten E. coli’nin sebep olduğu toplumdan edinilen idrar yolu enfeksiyonuna ilişkin risk
faktörlerini detaylı olarak araştıran bir vaka kontrol çalışması başlamıştır, bu sayede bu soruların bazılarına yanıt verilebilir.
5.3 Evde E. coli ve GSBL üreten E. coli enfeksiyon zinciri kavramı
Bundan sonraki bölümlerde, E. coli’nin, ev ortamında nasıl ve ne zaman meydana geldiği ve aile bireylerine, maruz kalacakları,
kolonize ve/veya enfekte olacakları şekilde nasıl yayıldığı ile ilgili olarak enfeksiyon zincirini değerlendireceğiz. GSBL üreten
suşlara ilişkin enfeksiyon zincirinin “ana” E. coli suşlarında görülenden farklı olmadığı varsayılmıştır.
5.3.1 Ev ortamında E. coli ve GSBL üreten E. coli kaynakları
Evdeki en önemli E. coli kaynakları evcil hayvanlar ve bağırsaklarında bir veya birden fazla E. coli suşu taşıyan insanlardır.
Mevcut kanıtlar, toplumdaki az ama artan sayıda sağlıklı bireyin şu anda normal bağırsak floralarında GSBL üreten E. coli
taşıması gerektiğini gösteriyorsa da, toplumdaki genel prevalans oldukça düşüktür. Evcil hayvanlardaki prevalansına dair
fazla bir bilgi yoktur ancak ev hayvanlarından GSBL üreten E. coli izole edildiğine ilişkin bildirimler vardır.
31
5.3.2 E. coli ve GSBL üreten E. coli’nin ev ortamında saçılımı, sağkalımı ve yayılımı
E. coli, organizmayı bağırsağında barındıran bir kişinin dışkısından saçılır. E. coli tipik olarak insan veya hayvan
konağın dışında büyüyüp çoğalamayan bir türdür. S. aureus ve C. difficile’nin aksine, eller, temizlik bezleri ve dış
ortam yüzeyleri üzerinde sağ kalabilmesi oldukça güçtür ancak eller ve diğer kuru yüzeyler üzerinde yeterli sayıda
bulunursa diğer yüzeylere bulaşmak üzere kısa bir süre boyunca sağ kalabilir.
KANIT DAYANAĞI
Scott ve Bloomfield 65, E. coli’nin vahşi bir suşu ile kontamine olan ve daha sonra 24 saat boyunca kurumaya
bırakılan kirli bir bez ve yüzeydeki sağkalım ve bulaş riskini belirlemek için bir dizi test yapmıştır. Tablo 1 kuruma
periyodu süresince önemli sayıda organizmanın (koloni oluşturan birim, cfu) 4 saate kadar kontamine yüzeyden
temasla paslanmaz çelik bir kaba ve parmak uçlarına bulaştırılabileceğini göstermektedir. Parmak uçlarına ve
laminat kaplı bir yüzeye bulaşma, kontamine bez bir yüzeyi silmek için kullanılırken de meydana gelmiştir. Bezdeki
önemli sayıda organizma bulaşı 24 saatlik kuruma süresinden sonra da gözlenmiştir ve bu veriler organizmanın
aslında kuruma sırasında bez yüzeyinde çoğaldığını ortaya koymaktadır.
Tablo 1 E. coli’nin bez, el ve yüzeylerde sağkalımı ve bulaşı
Kontaminasyon kaynağı
Kuruma periyodu (saat)
200-400 cfu ile kontamine olan yüzey
25 cm2’de 2976 cfu ile
kontamine olan bez
Temasla aktarılan cfu sayısı :
Parmak ucu
Stainless steel bowl
Parmak ucu
Laminat yüzey (25 cm2)
0
57
56
6
34
1
65
52
6
26
4
52
23
3
21
24
3
0
>200
>200
48
–
–
>200
>200
Şu anda GSBL üreten suşların yol açtığı enfeksiyonların hastanede veya toplumda nasıl bulaştığına dair bir veri
yoktur. Bu ortamlardaki E. coli kontaminasyonunun büyük olasılıkla eller vasıtasıyla, bununla birlikte temizlik bezleri
ve ellerin temas ettiği diğer yüzeyler vasıtasıyla (ör. Kapı kolları, musluk başlıkları, klozetler, vs.) gerçekleştiği
düşünülmektedir ancak bunları doğrulayacak bir veri henüz yoktur. GSBL üreten E. coli suşu taşıyan bireylerde,
dışkı florasından otoenfeksiyonla da idrar yolu enfeksiyonu meydana gelebilmektedir.
Bağırsakların E. coli ile kolonizasyonu fekal-oral yolla bulaş sonucunda oluşur, bu durum yalnızca doğrudan elden
ağza aktarım ile değil aynı zamanda besin zinciri ile olan aktarımı da kapsar. Gıdalar ya organizmayı taşıyan bir
kişinin kullanımı sırasında kontamine hale gelebilir ya da organizma gıdanın perakende satış öncesindeki üretimi
sırasında besin zincirine girebilir. Şu anda Birleşik Krallık’taki gıda amaçlı kullanılan hayvanlarda GSBL üreten E.
coli prevalansının düşük olduğu gösterilse de, bu alanın daha detaylı araştırılması gerekmektedir. HPA, Galler’de
bir çiftlikte diyare olmuş danalarda CTX-M üreten E. coli bulunduğunu ancak bunların CTX-9-15 değil CTX-9-14
benzeri enzime sahip olduğunu ve bunun da insanlardaki problemle ilgisiz olduğu anlamına geldiğini bildirmiştir.
Buradaki kaygı, gıdaların GSBL suşlarının toplumda daha fazla yaygınlaşması için bir vektör görevi görebilmesi ve
bu sayede duyarlı bireylerde GSBL üreten suşların neden olduğu enfeksiyon riskini artırması ihtimalidir.
GSBL üreten E. coli’nin ev ve toplum ortamındaki bulaşı ile doğrudan ilişkilendirilen bir veri olmasa da, ev içinde
doğrudan insandan insana E. coli suşu bulaşına işaret eden birtakım bilgiler bulunmaktadır. Galler’deki sporadik
155
O157 enfeksiyonlarına ilişkin yakın zamanda yapılmış bir çalışmada, Parry ve Salmon (1998) enfekte bir kişinin
bulunduğu evlerde diğer bir aile bireyine bulaş oranının %4 ila %14 olduğunu hesaplamış, bununla birlikte ikincil
olguların birçoğunun asemptomatik olduğunu bildirmiştir.
32
5.3.3 E. coli ve GSBL üreten E. coli’nin vücut içindeki yolu ve risk altındaki bireyler
E. coli’nin herhangi bir suşunun bağırsakları kolonize etmesi için ağızdan alınması şarttır. Bu alım, su veya gıdalar ile ya
da doğrudan elden ağza aktarım ile gerçekleşebilir. “Enfeksiyöz dozun” miktarının kaç olabileceğini gösteren bir veri yoktur
ancak E. coli O157 gibi gastroenterite neden olan suşlar için geçerli enfeksiyöz dozun çok küçük olduğu bilinmektedir. Her aile
üyesinin, organizmaya doğrudan ya da dolaylı olarak bu suşu taşıyan başka bir kişi vasıtasıyla maruz kalması sonucunda,
GSBL üreten E. coli suşuyla kolonize olma riski bulunmaktadır. E. coli’nin dış ortamda sağ kalma riski düşük olduğundan, bulaş
büyük olasılıkla taşıyıcı ve alıcı arasında fazla yakınlık olduğu zaman gerçekleşir. Bu da toplumdaki bulaş yolunun çok büyük
ihtimalle aile üyeleri arasındaki yayılım olduğu anlamına gelmektedir.
Bir E. coli enfeksiyonunun meydana gelmesi için, organizmanın vücuda girmesi şarttır, bu da muhtemelen en sık olarak idrar
yolu membranları aracılığıyla olmaktadır. Buradan da kan dolaşımına girerek, menenjit veya septisemiye yol açabilir. Bir bireyin
çoğunlukla E. coli’yi kendi bağırsak florasından alarak enfekte olduğuna inanılmaktadır ancak eller ve dış yüzeyler vasıtasıyla
aile üyeleri arasında çapraz enfeksiyon gerçekleşmesi de mümkündür. “Enfeksiyöz dozun” miktarının kaç olabileceğini
gösteren bir veri yoktur. Göstergeler E. coli maruziyeti sonrasında oluşan enfeksiyonun en fazla immünitesi zayıflamış kişilerde
meydana gelebileceğini ortaya koymaktadır. Kateterize olan hastalar da özellikle E. coli’nin yol açtığı idrar yolu enfeksiyonu
geliştirme açısından risklidir. Üretraları kısa olduğu için, genel olarak kadınların idrar yolu enfeksiyonuna yakalanma riski de
daha fazladır.
5.4 Toplumda GSBL ile ilgili riskler
Ev ortamında bir aile bireyinin, GSBL üretmeyen bir E. coli değil de GSBL üreten bir organizma ile kolonize veya enfekte
olma riski yalnızca dirençli suşu taşıyan başka bir aile bireyi veya ev hayvanının bulunduğu durumlarda mevcuttur. E.
coli’nin sebep olduğu idrar yolu enfeksiyonlarının çoğunluğu bağırsak florasından otoenfeksiyonla meydana geldiğinden,
GSBL üreten bu suşların etkisini azaltmanın öneminin altında organizmanın sağlıklı toplum arasındaki dolaşımını
azaltma fikri yatmaktadır. Şu anda E. coli’nin GSBL üreten suşlarının epidemiyolojik özellikleri ve kaynakları, yayılımı
önlemeye yönelik stratejiler geliştirmeye yetecek kadar anlaşılamamıştır. Ancak S. aureus ve C. difficile’de olduğu gibi,
ev içindeki aile üyeleri arasındaki kötü hijyen uygulamalarının, bu suşun aile üyeleri ve yakın çevredeki yayılımını
kolaylaştırmada bir rolü olabileceğini varsaymak mümkündür.
ÖNEMLİ NOKTALAR
Escherichia coli, her insanın bağırsağın normal olarak fazla miktarlarda bulunan çubuk şekilli Gram negatif bir
bakteridir. E. coli’nin her biri toplumda dolaşan ve yeni suşlara evrimleşen, farklı özelliklere sahip birçok suşu
bulunmaktadır.
Enfeksiyonların çoğu (gastroenterit haricinde) endojendir ve hastaların kendi bağırsak florasından kaynaklanır.
İdrar yollarının invazyonu dışkıdan transferle gerçekleşir (bazen çapraz enfeksiyon ile bazen de otoenfeksiyon ile)
ve enfeksiyona yol açabilir.
E. coli enfeksiyonu büyük olasılıkla immünitesi zayıflamış ya da kateterize kişilerde meydana gelir; kadınların da,
üretraları kısa olduğu için E. coli’nin yol açtığı idrar yolu enfeksiyonuna yakalanma riski daha fazladır.
E. coli enfeksiyonları en fazla bakteriyel sepsis (bakteremi), neonatal menenjit, idrar yol enfeksiyonları ve hijyenin
kötü olduğu ülkelere seyahat eden yolcularda gastroenterit ile kendini gösterir. E. coli gastrointestinal enfeksiyon
ve idrar yolu enfeksiyonuna (İYE) en sık neden olan bakterilerden biridir ve bunlar bazen yaşamı tehdit eden
bakteremi gibi daha ciddi enfeksiyonlara ilerleyebilir.
GSBL (geniş spektrumlu ß-laktamaz) üreten E. coli, bu türün ampisilin, sefalosporin, kinolon ve trimetoprim gibi
birçok yaygın antibiyotiği yok edip enfeksiyonların tedavi edilmesini zorlaştıran enzimler üretebilen suşudur.
Bu bakterilerin direnci, geniş spektrumlu ß-laktamaz enzimlerin (GSBL) penisilin ve sefalosporinleri parçalayan ve
CTX-M denilen özel bir grubunun üretiminden kaynaklanmaktadır.
CTX-M GSBL üreten E. coli’nin sebep olduğu enfeksiyonların İngiltere’de hem hastane hem toplumda yaygın hale
gelmeye başlaması durumun özellikle endişe verici boyutudur.
33
Evde E. coli bulaş zinciri
Evde enfeksiyon kaynağı: Evdeki en önemli E. coli kaynakları evcil hayvanlar ve bağırsaklarında bir veya birden fazla
E. coli suşu taşıyan insanlardır. Mevcut kanıtlar, toplumdaki az ama artan sayıda sağlıklı bireyin şu anda normal
bağırsak floralarında GSBL üreten E. coli taşıması gerektiğini gösteriyorsa da, toplumdaki genel prevalans oldukça
düşüktür.
Saçılma ve sağkalım: E. coli, organizmayı bağırsağında barındıran bir kişinin dışkısından saçılır. E. coli tipik olarak
insan veya hayvan konağın dışında büyüyüp çoğalamayan bir türdür. S. aureus ve C. difficile’nin aksine, eller, temizlik
bezleri ve dış ortam yüzeyleri üzerinde sağ kalabilmesi oldukça güçtür ancak eller ve diğer kuru yüzeyler üzerinde
yeterli sayıda bulunursa diğer yüzeylere bulaşmak üzere kısa bir süre boyunca sağ kalabilir.
Vücut içindeki yolu: E. coli’nin herhangi bir suşunun bağırsakları kolonize etmesi için ağızdan alınması şarttır. Bu alım,
su veya gıdalar ile ya da doğrudan elden ağza aktarım ile gerçekleşebilir. Bir bireyin çoğunlukla E. coli’yi kendi
bağırsak florasından alarak enfekte olduğuna inanılmaktadır ancak eller ve dış yüzeyler vasıtasıyla aile üyeleri
arasında çapraz enfeksiyon gerçekleşmesi de mümkündür.
Şu anda E. coli’nin GSBL üreten suşlarının epidemiyolojik özellikleri ve kaynakları, yayılımı önlemeye yönelik
stratejiler geliştirmeye yetecek kadar anlaşılamamıştır. Ancak S. aureus ve C. difficile’de olduğu gibi, ev içindeki aile
üyeleri arasındaki kötü hijyen uygulamalarının, bu suşun aile üyeleri ve yakın çevredeki yayılımını kolaylaştırmada bir
rolü olabileceğini varsaymak mümkündür.
34
6. EVDE VE TOPLUMDA METİSİLİNE DİRENÇLİ STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA),
CLOSTRIDIUM DIFFICILE VE GSBL ÜRETEN ESCHERICIHA COLI BULAŞ RİSKİNİN
AZALTILMASI – EV HİJYENİNDE RİSKE DAYALI BİR YAKLAŞIM GELİŞTİRİLMESİ
Bu raporun 3, 4 ve 5. bölümlerinde sunulan veriler her üç tür için de, evdeki aile bireylerinin bu organizmaları taşımasının
ya da bu organizmalarla enfekte olmasının bilimsel literatürde sıkça bildirilmiş olduğunu göstermektedir. Ancak buna
karşın mevcut veriler, Birleşik Krallık’taki enfekte veya taşıyıcı birey prevalansının oldukça düşük olduğunu
göstermektedir. Bununla birlikte, bu patojenler enfekte veya taşıyıcı bir birey veya ev hayvanı aracılığıyla ev ortamına
sokulduğunda, diğer aile üyelerinin de enfekte veya kolonize olma riski önemli ölçüde artmaktadır. Bu durum özellikle,
kolonize veya enfekte kişilerden kolaylıkla saçılabilen ve dış ortamdaki yüzeyler üzerinde uzun süreler boyunca sağ
kalabilen S. aureus ve C. difficile gibi türler için belirgindir. Klinik enfeksiyon tablosu genellikle spesifik predispozan bir
faktör bulunan aile üyeleri ile sınırlı olsa da, ev ortamındaki kolonizasyon ve enfeksiyon bu türlerin toplumdaki dolaşımına
katkıda bulunur.
6.1 Evdeki enfeksiyon bulaş zincirinin kırılması
Bölüm 3, 4 ve 5’te söz konusu patojenlerin ev ortamına girme yollarını ve bir aile üyesinin kolonize ya da enfekte olma
zincirindeki olayları ele aldık. Evdeki enfeksiyon zincirinin anlaşılması, yayılma risklerini azaltacak politikalar oluşturmanın
en önemli basamağını oluşturur. Buradaki en temel ilke şudur: zincirin bir halkası karılırsa, herhangi bir enfeksiyon
meydana gelemez. Uygulama açısından düşünüldüğünde, patojenler birden fazla yolla bulaşabileceği ve insanlar tüm
talimatlara tam anlamıyla uyamayabileceği için (ör. İnsanlar gerekli her durumda ellerini yıkamazlar ve yıkadıkları zaman
da bunu her zaman doğru bir şekilde yapmazlar), bulaş için çok önemli olan birkaç noktaya yapılacak girişimler desteklenir.
Bu bölümde, bu raporda yer alan organizmalar referans alınacak şekilde, enfeksiyon zincirini kırmak için yararlanılabilecek
girişimler ele alınmaktadır
•
Mikrop kaynağının izole edilmesi – Enfekte bir insanın diğer aile üyelerinden uzak tutulması bir dereceye kadar
mümkündür
•
Mikropların çıkış yolunun sınırlandırılması – Enfekte bir insandan mikropların saçılması, enfekte yaraların
kapatılması ve sargı bezlerinin güvenli bir şekilde atılmasıyla sınırlandırılabilir. Dışkının güvenli bir şekilde
atılması, bağırsakta taşınan patojenlerin yayılmasını önleme açısından hayati önem taşır.
•
Mikrop yayılımının kırılması – Mikrop yayılımının kırılması için en ideal yaklaşım, bu bölümün ilerleyen
kısımlarında anlatılacak olan “hedefe yönelik hijyen”dir.
•
Mikropların giriş yolunun sınırlandırılması – S. aureus gibi deri yoluyla enfekte eden organizmalar açısından,
mikrobun vücuda girmesi, bütünlüğü bozulmuş yerler ve yaralar kapatılarak azaltılabilir. Kateter, dren tüpleri
ve yaralara müdahalede bulunurken iyi hijyen uygulamalarına uyulması enfeksiyonun önlenmesi açısından
hayati önem arz eder. Oral yolla bulaşan mikropların yayılmasını önlenmesi açısından gıda hijyeni çok önemlidir.
•
İlave risk altındaki insanların korunması – Yüksek risk altındakilerin enfekte aile bireylerinden uzak
tutulması bir dereceye kadar mümkündür.
Çevrede insanları, hayvanları, gıdaları ve dış yüzeyleri kontamine edecek mikroplar ve enfeksiyona başkalarından
daha duyarlı insanlar mutlaka bulunacaktır. Mikropların vücuda girmesini ve vücuttan çıkmasını bir dereceye kadar
sınırlandırabiliriz ancak kontrolün en fazla elimizde olduğu halka yayılım yoludur. Enfeksiyonun yayılmasının önlenmesi
iyi hijyen ile sağlanır.
6.2 Ev hijyenine ilişkin riske dayalı bir yaklaşım geliştirilmesi
Uluslararası Ev Hijyeni Bilimsel Forumu (IFH), hijyen kavramının daha iyi anlaşılması ve daha iyi hijyen uygulanmasını
destekleme kapsamında, ev hijyeni uygulamalarına ilişkin kılavuz ve eğitim materyalleri oluşturmuştur 156, 157, 158 .
IFH’nin ev hijyenine yaklaşımının önemli bir özelliği, enfeksiyon hastalıklarını azaltma açısından aile bireylerine ve
karşılaştıkları problemleri hijyen anlamında bir bütün olarak ele alınmasıdır
Evin; gıda hijyeni, kişisel hijyen (özellikle eller) ve duyarlı insanların bakımına dair hijyen uygulamalarının yer aldığı birçok
faaliyeti kapsayan bir ortam olduğunu ve ev hijyeninin aynı mikrobiyolojik ilkeler ışığında bunlarla ilgili birçok işlemi içerdiği
düşünüldüğünde, bunun risk değerlendirmesi ve risk yönetimine dayalı rasyonel bir yaklaşım için bir fırsat olduğu
görülmektedir. Risk yönetimi (aynı zamanda HACCP veya Kritik Kontrol Noktaları Tehlike Analizi olarak bilinir) besinler ve
diğer üretim hattı ortamlarındaki mikrobik riskleri kontrol etme açısından kabul gören yaklaşımdır ve ev ve hastane
şartlarındaki bu risklerin önlenmesindeki ideal yöntem olarak kabul görmeye başlamıştır.
35
Son yıllarda ev ortamı üzerine odaklanan çalışmalar, enfeksiyon hastalıklarının ev ortamında nasıl yayıldığının ve
risklerinin nasıl azaltılabileceğinin daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır. Bu veriler hijyene dair bir risk yönetiminin
geliştirilmesinde kullanılmış ve daha sonra ev ortamına uyarlanarak “hedefe yönelik hijyen” kavramı haline
gelmiştir 159 .
Ev hijyenine ilişkin IFH risk yaklaşımı, evlerin her zaman insanlar, hayvanlar, gıdalar ve diğer kaynaklardan köken
alan zararlı mikroplar içerdiği ön kabulüyle başlar. Bu nedenle, enfeksiyon hastalıklarının önlenmesi eradikasyon ile
ilgili değil, maruziyet riskini sınırlandırmak için doğru yerlerde doğru zamandaki tedbirlerin hedeflenmesi ile ilgilidir.
Hijyene dair riske dayalı bir yaklaşımın uygulanmasındaki ilk adım, evdeki patojen kaynaklarının belirlenmesine ve
bunların bir risk (enfeksiyöz doz) oluşturup oluşturmadıklarına ve oluşturuyorlarsa da ne zaman oluşturduklarına
ilişkin bir tehlike analizinin yapılmasıdır. İkinci adım, bu verilerin ışığında bu patojenlerin el ve diğer yüzeylerle ya da
doğrudan insandan insana temas ile yayılması sonucunda insanın tehlikeye maruz kalma ihtimaline dayanan risk
değerlendirmesidir.
Ev hijyenine ilişkin IFH risk yaklaşımı, evlerin her zaman insanlar, hayvanlar, gıdalar ve diğer kaynaklardan köken
alan zararlı mikroplar içerdiği ön kabulüyle başlar. Bu nedenle, enfeksiyon hastalıklarının önlenmesi eradikasyon ile
ilgili değil, maruziyet riskini sınırlandırmak için doğru yerlerde doğru zamandaki tedbirlerin hedeflenmesi ile ilgilidir.
Hijyene dair riske dayalı bir yaklaşımın uygulanmasındaki ilk adım, evdeki patojen kaynaklarının belirlenmesine ve
bunların bir risk (enfeksiyöz doz) oluşturup oluşturmadıklarına ve oluşturuyorlarsa da ne zaman oluşturduklarına
ilişkin bir tehlike analizinin yapılmasıdır. İkinci adım, bu verilerin ışığında bu patojenlerin el ve diğer yüzeylerle ya da
doğrudan insandan insana temas ile yayılması sonucunda insanın tehlikeye maruz kalma ihtimaline dayanan risk
değerlendirmesidir.
•
•
Zararlı mikroplar özellikle belirli taşıyıcıların ellerinde bulunur. Bu durum yalnızca deri florasında S. aureus gibi
türleri taşıyanlar değil, aynı zamanda özellikle tuvalete gittikten sonra eş öneme sahip patojenleri dışkılarında
taşıyanlar için geçerlidir. Patojenler aynı zamanda kontamine gıda, insan, evcil hayvan veya kapı, musluk ve
taharet musluğu kolları ile temas sonrasında herhangi bir aile bireyinin ellerinde de bulunabilir. Diğer ortamlarda
olduğu gibi ev ortamında da enfeksiyon bulaş zincirinin kırılmasında el hijyeni en önemli bileşen olarak kabul
edilmelidir.
Lavabo, U-borusu veya tuvalet gibi mikrobik çoğalma için ideal ortamlar sunan potansiyel rezervuar bölgelerinde –
tuvalette patojenlerin bulunma olasılığı yüksek olsa da – “normal” koşullar altında bulaş riski oldukça düşüktür
ancak bazı durumlarda hatırı sayılır şekilde artmaktadır (ör. Bir kişinin sulu veya gevşek diyareye sahip olduğu
durumlar). Bir kişide sulu diyare varsa, tuvalet sifonunun çekilmesi etrafa yayılma veya aerosol oluşumuna yol
açıp kontaminasyonun tuvalet etrafındaki bölgelere aktarılmasına neden olabilir 161, 162 .
•
Islak temizlik bezleri gibi rezervuar/yayılım bölgeleri yüksek bulaştırma ve maruziyet riski taşıdığı için, bu
malzemelerini uygun bir şekilde dekontamine edilmesi şarttır.
•
El teması ve yemek hazırlanan yüzeylerdeki kontaminasyon riski çok daha düşük olsa da, başta pişmemiş
gıdaların hazırlanması ve fekal materyalle temas edilmesi sonrasında olmak üzere yine de önem taşımaktadır.
Çapraz kontaminasyon riski sabit olduğu için bu durumlardaki hijyen tedbirleri çok önemlidir.
•
Evde enfekte bir birey veya taşıyıcı olduğu durumlarda (ya da sağlık ünitelerinde çalışan insanların eve
yıkanması için koruyucu kıyafetlerini getirdiği durumlarda) çamaşırlık da kontamine hale gelebilir. Bu
organizmalar özellikle kirli çamaşırları elleyen kişileri maruziyet riskine sokar ancak aynı zamanda yıkama süreci
içinde kirli çamaşırlar ve diğer eşyaların arasında da kontaminasyon aktarım riski vardır.
•
.
Zeminler, duvarlar, mobilyalar,
vs. de kontamine olabilir ancak bu riskler özellikle kuru ortam koşulları altında
sağ kalabilen patojenlere ilişkindir. Zeminler genel olarak oldukça düşük riskli olarak kabul edilse de, zeminin
örneğin bir hayvan tarafından kirletildiği bilinen yerlerde, yerde emekleyen bir bebek risk altında olabilir.
36
Tablo 2. Ev ortamındaki hijyene dair risk yaklaşımının geliştirilmesi
Bölge(ler)
Mikrop bulunma şansı
Mikropların yayılma riski
Bir hijyen prosedürü için
değerlendirme ihtiyacı
Rezervuarlar
(Tuvalet, U-borusu, vs.)
Çok Yüksek
Değişken
Bilinen yüksek risk (ör.
Shigella salgını) dışında
oldukça az
Rezervuar/yayılım bölgeleri
(ıslak bezler ve temizlik
kapları)
Çok Yüksek
Sabit
Mutlaka
Eller
Bazen
Sabit
Mutlaka
El, gıda, su temas
yüzeyleri
Bazen
Sabit
Mutlaka
Çamaşırlık
Bazen
Arasıra
Bilinen yüksek risk durumunda
Zeminler, duvarlar, vs.
Düşük
Ara sıra
Bilinen risk (ör. saçılma)
dışında oldukça az
Bu yaklaşım ve bu raporun 3, 4 ve 5. bölümlerinde ele alınan mevcut verilere göre, söz konusu üç organizmadan
her birinin bulaşmasını önlemek için kritik kontrol noktaları belirlemek mümkündür.
6.2.1 Metisiline dirençli Staphylococcus aureus
Bölüm 3.5’te incelenen veriler S. aureus’un bir taşıyıcının deri yüzeyindeki deri partikülleri üzerinden bazen çok fazla
miktarda olmak üzere döküldüğünü göstermektedir. Yukarıda da belirtildiği üzere, MRSA aile bireylerinden birinin
enfekte veya kolonize hastalarla temas eden veya günlük aktiviteleri sırasında organizmaya maruz kalan sağlık çalışanı
(veya temizlik personeli) olduğu durumlarda, bu kişinin kıyafetleri üzerinde eve getirilebilir. S. aureus genellikle ev
ortamında yeterli rutubet olsa dahi çoğalmasa da, bu türün en önemli özelliklerinden biri kuru yüzeylerde birkaç gün
boyunca sağ kalabilmesidir. Yukarıda da belirtildiği gibi, enfeksiyon oluşturması için gerekli organizma sayısı değişkendir
ancak duyarlı insanlarda bu sayı sağlıklı aile bireylerine göre genellikle daha düşüktür; derinin kesildiği veya travmatize
olduğu yerlerde 102 organizma, deri sütürlü ise daha da az organizma yeterli olabilir.
Veriler MRSA’nın bir yüzeyden diğerine toz ve deri partikülleri içinde temas ya da hava yoluyla kolayca aktarılabildiğini
ortaya koymaktadır. Evde MRSA barındıran bir konak varsa, organizmaya eller ve ayrıca duvar, banyo, musluk, zemin
ve mobilyalar üzerinde rastlamak mümkündür. Yaygın olarak bulunduğu diğer yüzeyler arasında kıyafet (özellikle iç
çamaşır), havlu, yüz havlusu, nevresim ve örtüler gibi vücut ile yakın temasta olan yüzeyler ve kalem ve bilgisayar
klavyesi gibi elin temas ettiği yüzeyler yer almaktadır.
Bu veriler, MRSA bulaşının önlenmesi için kritik kontrol noktalarının eller, temizlik eşyaları (bezler, fırçalar, paspaslar,
vs.), el ve vücut temas yüzeyleri ve ayrıca yatak örtüsü, el-yüz havluları gibi vücuda doğrudan temas eden çarşaf ve
örtüleri içerdiğini göstermektedir.
MRSA enfeksiyonunun “giriş kapısı” deri olduğu için, özellikle de bütünlüğü bozulmuşsa, kesik, sıyrık ve diğer
yaraların bakımını içeren kişisel hijyen önem taşımaktadır. Özellikle CA-MRSA olmak üzere, MRSA bulaşında doğrudan
insandan insana temas, nedensel bir faktör olduğu için, çocuklarda ve erişkinlerde spor ve oyun sırasında havlu, diş
fırçası ve diğer kişisel eşyaların paylaşılmaması gerektiğine ilişkin iyi hijyen alışkanlıkları teşvik edilmemelidir.
MRSA zemin yüzeylerinde sıkça bulunur. Bu yüzeylerin doğrudan temas ile enfeksiyona neden olma riski düşük olsa
da, ev temizliğinin tozlar kaldırılmadan yapılması, ev ortamında toz ve deri kabuklarının birikmesinin MRSA’nın el ve
vücut ile temas eden yüzeylere tekrar yayılma riskini artırır.
37
6.2.2 Clostridium difficile
Bölüm 3.5’te incelenen veriler C. difficile’nin eve enfekte bireyler ya da asemptomatik taşıyıcılarla ve muhtemelen
dışkılarından saçılması sonucu evcil hayvanlarla nasıl sokulduğunu ortaya koymaktadır. C. difficile ilişkili hastalık
gelişen insanlarda sıklıkla patlayıcı tarzda diyare olması yayılma riskini artırır. C. difficile ayrıca aile bireylerinden
birinin enfekte veya kolonize hastalarla temas eden veya günlük aktiviteleri sırasında organizmaya maruz kalan
sağlık çalışanı (veya temizlik personeli) olduğu durumlarda, bu kişinin kıyafetleri üzerinde eve getirilebilir.
S. aureus’tan fazla olacak şekilde, C. difficile yüzeyler üzerinde günlerce ve hatta haftalarca önemli miktarda sağ
kalabilir. Önceden de belirtildiği üzere, C. difficile’nin antibiyotik tedavisi alan hastalarda CDAD başlatmak için
gerekli “dozu” bir veya iki spor kadar az olabilir.
C. difficile’nin ev ortamını kontamine etme potansiyeli bölüm 3.5’te ele alınan verilerle gösterilmiştir. Bu verilere
göre, enfekte bir kişi ya da C. difficile taşıyıcısı bulunan bir hastane ortamındaki organizma çevredeki yüzeylere
büyük oranda yayılır ve çok uzun süreler boyunca sağ kalabilir. Kontaminasyon riski bulunan eşya ve/veya yüzeyler
arasında mobilyalar, karyolalar, yatak örtüleri, zeminler, halılar, klozetler, lavabo ve banyonun diğer bölgeleri, örtüler,
telefonlar, tırnak makasları, yüzükler ve çocuk bezleri yer alır.
C. difficile’nin evde bulaşmasını önlemeye yönelik kritik kontrol noktaları; temizlik eşyaları (bezler, fırçalar, paspaslar,
vs.)ve el temas yüzeyleridir. Kontamine gıdanın yenmesi de potansiyel taşımaktadır, bu nedenle gıda temas
yüzeyleri de kritik noktalardandır. Kıyafetler, özellikle iç çamaşırlar da potansiyel bir risktir; çamaşırların yıkanmasıyla
ilgilenen bireyin elleriyle de bulaş meydana gelebilir. Bu risk, hem kirli çamaşırlar hem de C. difficile sporlarını
önlemeye yetmeyecek şekilde yıkanan çamaşırlar için geçerlidir. Özellikle zeminler C. difficile ile yoğun bir şekilde
kontamine olabilir. Bu yüzeylerin elden ağza aktarım açısından enfeksiyona neden olma riski düşük olsa da, ev
temizliği tozlar kaldırılmadan yapılırsa, ev ortamındaki toz birikimi C. difficile’nin el ve gıda ile ilgili temas yüzeylerine
tekrar yayılma riskini artırır.
Tuvaletler, enfekte kişinin diyaresi olduğu durumlarda C. difficile bulaşı için bir enfeksiyon riski teşkil etmektedir.
Enterik patojenler veya bunun göstergesi olan organizmaları içeren çalışmalar 61, 162 , tuvaletlerin yoğun bir biçimde
kontamine olduğu yerlerde, sifonun çekilmesinin organizmanın dökülmesine ve aerosol oluşumuna neden
olabileceğini ve bunların da tuvalet çevresindeki yüzeylere yerleşebileceğini göstermektedir. Tuvaletin yakın çevresi,
bir başka deyişle klozet, klozet kapağı, sifon kolu ve taharet musluğu gibi eşyaların özellikle kontamine olma riski
yüksektir.
6.2.3 GSBL üreten E. coli
Bölüm 4.5’te incelenen veriler GSBL üreten E. coli’nin eve organizma ile enfekte ya da organizmayı asemptomatik
olarak taşıyan bireyler aracılığıyla getirildiğini ortaya koymaktadır. Organizmayı bağırsağında taşıyan her insanın
dışkısından GSBL üreten E. coli saçılabilir.
E. coli tipik olarak insan veya hayvan konağın dışında büyüyüp çoğalamayan bir türdür. S. aureus ve C. difficile’nin
aksine, eller, temizlik bezleri ve dış ortam yüzeyleri üzerinde sağ kalabilmesi oldukça güçtür ancak eller ve diğer
kuru yüzeyler üzerinde yeterli sayıda bulunursa diğer yüzeylere bulaşmak üzere kısa bir süre boyunca sağ kalabilir.
Enfeksiyona neden olmak için yeterli organizma sayısını gösteren fazla veri yoktur.
Şu anda toplum içinde nasıl yayıldığını gösteren çok az veri olsa da, GSBL üreten E. coli’nin ev ortamındaki bulaşı,
büyük olasılıkla eller, temizlik bezleri veya elin temas ettiği yüzeyler (ör. kapı kolları, musluk vanaları, klozetler, vs.)
vasıtasıyla gerçekleşir, bu nedenle bu bölgeler kritik kontrol noktalarını oluşturur. Gıda hijyeninin kötü olduğu
durumlarda besinlerin de bulaş yolu teşkil etme riski vardır. Özellikle iç çamaşırlar olmak üzere kıyafetler de kirli
çamaşırlarla ilgilenen birey için potansiyel bir risk taşımaktadır ancak çamaşırlar tamamen kuruduktan sonra bu
riskler genellikle önemini kaybeder.
6.3 Evde enfeksiyon bulaş zincirinin kesilmesi
Evde S. aureus, C. difficile ve E. coli gibi patojenlerin bulaşını azaltmanın önemli bir yolu, bulaş zincirini kırmak
üzere önemli risk bulunan yerlerde zamanında ve etkili hijyen prosedürlerinin uygulanmasıdır. Özellikle enfeksiyona
karşı immünitesi zayıflamış olanlarda olmak üzere bazı patojenler için “enfeksiyöz doz” oldukça düşük olabildiğinden,
riskli durumlardaki amacın kontaminantlardan mümkün olduğunca kaçınmak olduğu aşikardır. Yüzeylerin
dekontaminasyonu deterjanla temizleme ya da “mikrobisidal işlemle” (ısıl veya kimyasal dezenfektan ile) veya her
ikisi ile birlikte sağlanabilir. Genel olarak, mevcut tüm kanıtlar el hijyeni ve pişirme ve yeme kaplarındaki
kontaminasyonun sabun veya deterjan ve sıcak suyla etkili bir şekilde giderilebileceğini ortaya koymaktadır. Sabun
veya deterjanın işlevi organizmaların yüzeyden ayrılmasını kolaylaştırmaktır. Durulama işlemi daha sonra
organizmaları deri yüzeyinden çıkararak “hijyenik olarak temiz” kalmasını sağlar.
38
Mevcut kanıtların tümü, yüzeylerin bir bez ile temizlendikten sonra görünen kirlilik ve kontaminasyonun çoğunu
kaldırdığını ancak geride yine de diğer yüzeylere eller ve bezler vasıtasıyla aktarılabileceğini göstermektedir. Bu
durum, tamamen durulamanın bir seçenek olmadığı hallerde dezenfektan veya ısıtma işlemiyle geride kalan
kontaminantların öldürülmesinin önerilebileceğini ortaya koymaktadır. Kimyasal bir dezenfektan kullanımının
gerekebileceği yerler arasında geniş yüzeyler ve tutamaç gibi tam olarak durulanamayacak yüzeyler yer alır.
Mikropların güçlü bir şekilde tutunduğu kanıtlanmış olan bez, kıyafet ve örtülerin temizlenmesi için önerilen bir
seçenek de kimyasal dezenfeksiyon ya da çamaşırlar için çamaşır suyu bazlı toz deterjan ve ısının birlikte
kullanımıdır. Bu sonuçlar, sabun veya deterjan bazlı temizleme aktivitelerinin el ve diğer yüzeylerden mikrobik
kontaminasyonu ortadan kaldırmada yalnızca kısıtlı etkiye sahip olduğunu gösteren birkaç “ev-içi” çalışmanın
bulgularına dayanmaktadır. Bunlar Beumer ve ark.’ın 163 2002’deki bir derlemesinde ve yakın zamanda da Cogan ve
89
84
82, 83
ark. (1999, 2002)
, Barker ve ark. (2003, 2004) , Exner ve ark. (2004) ve Kusumaningrum ve ark.’ın (2003)165
çalışmalarında da gösterilmiştir.
KANIT DAYANAĞI
Hijyen politikaları geliştirirken ve hangi hijyen prosedürünün kritik olduğunu belirlerken karşılaşılan problemlerden
biri müdahale veya vaka-kontrol çalışmalarının sağlık üzerindeki etkilerine ilişkin kantitatif verilerinin olmamasıdır.
Deneyimler bu tip çalışmaların yürütülmesinde, anlamlı bir sonuç üretmek için gerekli çok büyük popülasyon
ölçeklerinden kaynaklanan zorlukları ve değişkenlerin kontrol edilmesindeki aşırı güçlükleri artan bir şekilde
göstermektedir. Birçok durumda, çalışmalar birden fazla müdahaleyi içermektedir ve bu da her bir müdahalenin
etkilerinin ayrı ayrı belirlenmesini zorlaştırmaktadır. IFH, yukarıda belirtilen bu kısıtlamalar ışığında, enfeksiyon
bulaşını önlemek için kritik kontrol noktaları belirlemek üzere mikrobiyolojik verilerin enfeksiyon bulaş döngüsünün
her bir evresine göre değerlendirildiği bir ev hijyeni risk yönetimi yaklaşımı geliştirmiştir. Önceki bölümlerde
mikrobiyolojik veriler incelenmiştir. Bu bölümün son kısmında ise ilgili müdahale çalışmalarından elde edilen veriler
özetlenmektedir. Şu anda evdeki hijyen prosedürlerinin sağlık üzerindeki etkisini değerlendiren çok az sayıda
müdahale çalışması vardır.
El hijyeninin etkisi
El hijyeni söz konusu olduğunda, bu işlemin her durumda patojen bulaşını azaltmada önemli olduğuna ilişkin genel
bir fikir birliği vardır ve bu da müdahale çalışmalarından elde edilen verilerle iyi bir biçimde desteklenmektedir.
MRSA ile ilgili olarak, el hijyeninin MRSA’nın hastane personelinin elleri üzerinde hastadan hastaya bulaşını
azaltabileceğini gösteren hastane çalışmalarından elde edilmiş iyi kanıtlar vardır ve el yıkama da kolonizasyon ve
enfeksiyonun önlenmesi bakımından en önemli tek faktör olarak yaygın bir biçimde kabul görmektedir 166, 167 . El
hijyeninin C. difficile bulaşını önlemedeki spesifik önemi Johnson ve ark. (1990) 148 tarafından gösterilmiştir. Buna
göre, tüm vücut maddelerine temasta hastane personeli tarafından tek kullanımlık vinil eldivenlerin kullanılması
organizmanın edinilmesi oranlarında beş katlık bir azalma sağlamıştır.
El hijyeninin fekal-oral yolla bulaşan patojenlerin toplum düzeyindeki genel bulaşını azaltmadaki etkisi, toplumda el
yıkamanın etkisine dair iki sistematik derleme ile ortaya konmuştur 168, 169. Curtis ve Cairncoss, kritik zamanlardaki
(ör. Tuvalete gittikten sonra veya gıdaları ellemeden ya da bir çocuğu beslemeden önce) el yıkamanın diyare
insidansı üzerindeki etkisi belirlemek üzere yayınlanmış çalışmalarda bir meta-analiz oluşturmuştur. Çalışma, el
yıkamanın fekal-oral yolla bulaşan diyareik hastalık insidansını %42-%47 azaltabileceğini göstermiştir ancak
akıldançıkarılmamalıdır ki, bu çalışmaların önemli bir kısmı içme suyuna erişimin kısıtlı olduğu gelişmekte olan
ülke topluluklarında yürütülmüştür. Bu çalışmaların hemen hemen tümünde, el yıkama incelenen faktörlerden biri
olmuştur ancak bazı çalışmalarda diğer hijyen işlemleriyle kombine edilmiştir.
Çevresel hijyenin etkisi
Çevresel temizlik ve dezenfeksiyonun sağlık üzerindeki potansiyel etkisi son yıllarda hatırı sayılır oranda
tartışılmaya başlanmıştır; bunların çoğu hastane ortamına odaklanmaktadır. Hastane zeminlerinin rutin
dekontaminasyonunun yararları ilk olarak Ayliffe ve arkadaşlarının 1960’larda yaptıkları ve hastane zeminlerinin
temizlenmesine ilişkin çalışmalarla gündeme getirilmiştir 171,64 . Bu çalışmalara göre, zeminlerin tekrar kontamine
olma hızının yüksek olmasından ötürü çoğu zaman günlük dezenfeksiyonun servis zemininin bakteriyolojik
temizliğine hiç katkı yapmadığı veya çok az katkı yaptığı, bunun istisnasının da ortamın tekrar kontamine
olmaktan korunduğu yoğun bakım üniteleri olduğu sonucuna varmışlardır. Bu sonuçlar daha sonra 1970 ve
1980’lerdeki ABD hastane verilerinin sonuçları (Maki ve ark. 1980171, McGowan, 1981 172 ) ve hastane
ortamındaki kontaminasyon insidansını azaltmak için kontrol prosedürlerinin kullanılmasına rağmen enfeksiyon
insidansında herhangi bir düşüş gösterilmediğini ortaya koyan diğer çalışmalarla 173, 174 da desteklenmiştir.
MRSA, C. difficile ve hastanelerdeki diğer patojenlerin bulaşmasını kontrol altına alma ve önlemeye yönelik
175, 176
stratejiler, hastane hijyenine bir risk yönetimi yaklaşımı uyarlama için artan baskı ile birlikte ele alınmaktadır
.
El hijyenine uyum, artmış tarama programları, hasta izolasyonu ve mantıklı antibiyotik kullanımı gibi iyi enfeksiyon
kontrol uygulamalarının tümü önemli stratejiler olarak kabul edilmekle birlikte,çevresel dekontaminasyon ve
39
çevresel dekontaminasyona ilişkin etkili metotlara daha fazla vurgu yapılmasına ihtiyaç vardır 79, 177, 178.
Mikrobiyolojik örnekleme yöntemlerini içeren çalışmalar çevresel dekontaminasyonla ilişkili problemlerden birinin,
geleneksel hastane temizleme protokollerinin kontaminasyonu ortadan kaldırmada etkili olamayabileceği olduğunu
göstermektedir 179, 75, 135, 180, 181. Çevresel temizleme prosedürlerinin etkililiğinin, kullanıldıkları ürün üzerindeki yola
bağlı olduğuna ilişkin artan bir bilinç vardır; bazı araştırmacılar yüzeyler ve deterjan veya dezenfektan arasındaki
temasın yeterli olmamasından ötürü tam olarak etkili olamayabileceğini ortaya koymuştur 89,182 . Evde kullanılmak
üzere etkili hijyenik temizlik işlemlerinin sağlanmasına daha fazla vurgu yapılması ihtiyacı aynı zamanda son
zamanlarda yapılmış laboratuar ve ev çalışmalarıyla da gösterilmiştir 83, 84, 164 .
Son yıllarda C. difficile ve MRSA enfeksiyonları gibi spesifik enfeksiyonların insidansını azaltmada doğru
hedeflenmiş ve etkili hijyen prosedürlerinin önemli bir rol oynadığını ortaya koyan çalışmalar yapılmıştır. Bu
çalışmaların birçoğunda, enfeksiyon kontrolü; el hijyeni, ortam temizliği, hijyen eğitimi ve hastaların hareketlerinin
kısıtlanmasını teşvik eden ve bu farklı uygulamaların ayrı ayrı etkilerini belirlemenin imkansız olduğu entegre bir
programla kontrol altına alınmıştır. Ancak bu çalışmalardan ikisinde yalnızca hastaların yeni veya yenilenmiş
ünitelere alınmasıyla enfeksiyon oranları azaltılmıştır, diğer faktörler ise (ör. hemşire kadrosu veya temizlik
programları) değiştirilmemiş ve ortam tek değişken faktör olarak görülmüştür.
Çevresel hijyenin hastanelerdeki MRSA enfeksiyonlarını azaltmadaki etkisi
78
1. Rampling ve ark. (2001) 21 ay süren sıkı enfeksiyon kontrol tedbirlerine rağmen devam eden MRSA
enfeksiyon/kolonizasyon salgınını tanımlamıştır. Salgın “ev temizliği saatlerinin normalin iki katına çıkarılması ve
el hijyen ve izolasyon prosedürlerine ilişkin bir eğitim programının yürütülmesini” içeren bir müdahale ile
sonlanmıştır. Yazarlar “uzamış bir MRSA salgınının organizmanın servis ortamından elimine edilmeden kontrol
altına alınmayacağını gösterdiklerini” belirtmiştir.
2. Schmitz ve ark. (1998) 183 “büyük bir temizlik programı ve servisteki örtülerin iyileştirilmesiyle” durdurulan, cerrahi
servisindeki 14 hastayı kapsayan bir MRSA salgını bildirmiştir. Yazarlar temizlikteki yetersizliğin bu salgının ortaya
çıkmasında önemli bir faktör olduğu sonucuna varmıştır.
184
3. Dealler ve ark. (2004) bir bölge hastanesindeki yoğun bakım ünitesinde 2 yıl boyunca MRSA kolonizasyon
prevalansının arttığını bildirmiştir. Ünitede 2 haftadan uzun bir süredir yatan hastaların çok yüksek bir oranı
kolonize olsa da, personelde taşıyıcılık saptanmamıştır. Bu noktada, yoğun bakım ünitesinde altı aylık bir tadilat
yapılmış ve hasta ile ekipman geçici bir yoğun bakım ünitesine nakledilmiştir. Aynı personel kullanılmış ve personel
ile ekipmanda ilave bir dezenfeksiyon girişiminde bulunulmamıştır. Yeni yoğun bakım ünitesinde üç ay boyunca
yeni bir MRSA olgusu meydana gelmemiştir ancak zamanla MRSA yaygın bir organizma olana dek olguların
(kolonizasyon ve enfeksiyon) sayısı artmıştır. Hastalar yenilenmiş yoğun bakım ünitesine geri döndüklerinde,
başka yerlerden üniteye birden fazla MRSA enfeksiyonu getirilmiş olsa da, yine ilk üç ay boyunca yeni MRSA
enfeksiyonu ya da kolonizasyonu görülmemiştir.
4. 1995 yılında yine aynı yoğun bakım ünitesinde MRSA enfeksiyonları ve kolonizasyonlarının kış değil de yaz
mevsiminde (her ay bir olgu) meydana geldiği tespit edilmiştir. Sadece yazın kullanılan bir havalandırma fanının
hastadan izole edilen ile ayırt edilemeyen bir MRSA suşu ile kolonize olduğu saptanmıştır. Bu fan 1996 yazında
kapatılınca o yıl yoğun bakım ünitesinde yeni bir MRSA enfeksiyonu meydana gelmemiştir.
Çevresel hijyenin hastanelerdeki C. difficile enfeksiyonlarını azaltmadaki etkisi
1. Wilcox ve ark. (2003) 136 nötral bir deterjan ve hipoklorür dezenfektan ile temizlik yapmanın CDAD insidansını
azaltmadaki etkilerini belirlemek için iki serviste iki yıllık bir çalışma yapmıştır. Ortamdan toplam 1128 numune
alınmış ve incelenmiştir, bunların %35’inde C. difficile üremiştir. C. difficile’nin ortamdaki prevalansı iki farklı
temizlik uygulaması boyunca da benzerdi. 1000 ppm klor bulunan hipoklorür dezenfektanın X servisindeki kullanımı
sonucunda, bu servisteki her 100 yatıştaki 8.9 olguluk CDAD insidansı 5.3’e anlamlı bir şekilde düşmüştür ve bu
uygulamada, deterjan bazlı temizliğe göre sitotoksin pozitif diyare olgularının sayısı 17 kişi daha az gözlenmiştir;
ancak Y servisinde anlamlı bir etki gösterilmemiştir. Yazarlar ortam temizliği için hipoklorür kullanımının CDAD
insidansını azaltabileceği sonucuna varmış ancak sonuçları komplike edebilecek faktörler olabileceğinin altını
çizmiştir.
2. Cartmill ve ark. (1994) 132 Manchester’daki hastaneleri içeren 34 serviste 175 hastayı içeren altı aylık bir C.
difficile salgını bildirmiştir. Yayılım paterni servisteki endeks bir olguyu sekonder birkaç olgunun takip ettiğini ortaya
koymuştur. Salgın suşu hastane ortamında yaygın bir biçimde kolonize olmuştur. Personel eğitimi, artmış teyakkuz,
katı enterik tedbirler, belirli bir serviste pilot hemşirelik uygulaması, olguların görüldüğü servislerde odaların
boşaltılması ve derinlemesine temizlenmesi gibi titiz temizleme prosedürleri, hasta ve personelin hareket etmesinin
kısıtlanması ve antibiyotik kullanımının sınırlandırılmasını kapsayan yoğun bir enfeksiyon kontrol tedbirleri programı
yürütülmüştür. Bu tedbirleri takiben yeni olguların sayısında önemli miktarda ve süreğen bir azalma gözlenmiştir.
3. C. difficile prevalansının yüksek oranda endemik olduğu bir kemik iliği transplantasyon ünitesindeki girişimsel bir
40
kuvaterner bir amonyak solüsyonunun hipoklorür ile değiştirilmesinden sonra hastalardaki diyare insidansının
anlamlı olarak azaldığını göstermiştir. Kuvaterner amonyak solüsyonu ile temizlik uygulaması tekrar başlatıldığında,
diyare insidansı yine eski düzeylerine çıkmıştır. Ancak bu sonuçlar diğer ünitelerdeki hastalar için yinelenebilir
değildi.
131
4. Kaatz ve ark. (1988) bir salgında, servisteki ortam örneklerinin %31’inden C. difficile izole etmiştir. Servis
tamponlanmamış hipoklorür (500 ppm klor içeren) ile dezenfekte edildiğinde, yüzey kontaminasyonu başlangıç
düzeylerinin %21’ine düşmüş ve sonrasında salgın sona ermiştir.
5. Struelens ve ark. (1991) 186 Brüksel’deki bir hastanenin bir servisinde C. difficile enfeksiyonu salgını bildirmiştir.
Hasta taraması, hasta izolasyonu ve “kılı kırk yaran” günlük ortam dekontaminasyonunu içeren yoğun kontrol
tedbirleri uygulanmıştır. Yüzey dezenfeksiyonu ortam kontaminasyonunu 4 kat azaltmıştır. Sonraki 12 ayda enfeksiyon insidansı 1000 hasta yatışı başına 1.5’ten 0.3’e düşmüştür.
6. Zafar ve ark. (1998) 187 akut hasta tedavisinin verildiği bir hastanede eğitim, hasta izolasyonu, el yıkamanın
özendirilmesi ve ortam temizliği için fenolik bir dezenfektan kullanımını kapsayan koruyucu önlemlerin
uygulanmasından sonra 7 yıllık bir süre içinde C. difficile enfeksiyonlarında %60’lık bir azalma bildirmiştir (bir yılda
155’ten 65’e düşmüştür).
Hastanelere oranla, ortam temizliğinin evdeki sağlık üzerine etkisini gösteren müdahale çalışmalarından elde edilen
veri sayısı azdır. Bununla birlikte, bölüm 3’te anlatılan çalışmalar, evdeki ortam temizliğinin sağlık çalışanlarındaki
persistan MRSA taşıyıcılığını ortadan kaldırmadaki rolünü ortaya koymaktadır.
Ev hijyenine hedefe yönelik yaklaşımın önemi Larsen ve Duarte’nin (2001) 188 , New York’taki bir mahalle
popülasyonunun 398 hanenin aile bireyleri arasındaki ev hijyen uygulamaları ve enfeksiyon prevalansını inceleyen
çalışmalarıyla desteklenmektedir. Araştırılan enfeksiyonlar spesifik değildi, aynı haneye ait iki veya daha fazla
bireyde ateş, öksürük, soğuk algınlığı, diyare, kusma, boğaz ağrısı, deri enfeksiyonu veya başka enfeksiyon gibi
aynı belirtilerin bulunması enfeksiyon olarak tanımlanmıştır. İncelenen hijyen uygulamaları; günlük kişisel yıkanma
veya duş alma, banyo ve tuvaletlerin günlük temizliği, bulaşık süngerlerinin sıkça değiştirilmesi (1-14 gün) veya bu
işler için antimikrobik temizlik ürünlerinin kullanılması veya kullanılmaması gibi hedefe yönelik olmayan temizlik
uygulamalarıydı. Ortak bir çamaşırhane kullanımı ve ortak çamaşırhanede çamaşır suyu kullanılmaması gibi
hedefe yönelik iki spesifik uygulamanın, enfeksiyon bulaş riskini artırabilecek prediktif bir faktör olarak bulunması
şaşırtıcı olmamıştır.
Son on yılda kanıta dayalı tıp eğilimi iyice ivme kazanmıştır. Aynı zamanda, müdahale veya vaka-kontrol
çalışmalarından gelen kanıtlar, mikrobiyolojik risk değerlendirme yaklaşımları gibi diğer araştırma türlerinden
gelenlere göre öncelikli hale gelmeye başlamıştır. Biz bu raporda, enfeksiyon bulaşını önlemede hijyen
prosedürlerinin etkisini belirlemek üzere oluşturulan her iki yaklaşımı kullanarak önemli miktarda veri inceledik. Bu
veriler değerli içgörüler sağladı, ancak birçok durumda sağlık etkisinin doğrudan ölçülmesi için tasarlanmış müdahale
çalışmalarından gelen verilerin, sonuçları komplike eden sayısız faktör nedeniyle ve bazı durumlarda da bulguların
mikrobiyolojik verilerle tutarlı olmamasından ötürü (ör. çevre yüzeylerin patojenlerin yayılması ve bulaşmasında rol
oynayabileceğini ve enfeksiyon riskini artırabileceğini kuvvetli bir şekilde ortaya koyan mikrobiyolojik veriler) nihai
sonuçlar sağlamadığı kabul edilmiştir. Hijyen müdahale çalışmalarına daha titiz bir şekilde yaklaşılması gerektiği
kabul edilmekte ve şu anda müdahale çalışmalarının tasarlanması ve raporlanmasına ilişkin bir kılavuz belge
danışmanlık amacıyla sunulmaktadır (http://www.bsac.org.uk/_db/_documents/Orion_5_(3).doc). Bundan sonraki
bölümlerde, ev ortamında MRSA, C.difficile ve GSBL üreten E. coli bulaş riskini azaltmak için geliştirdiğimiz bir
kılavuz yer alacaktır. Bu kılavuzu oluştu-rurken, özel bir hijyen prosedürünü uygulamanın sağlığı doğrudan
etkilediğine ilişkin bir kanıt olmamasının, herhangi bir etki oluşmadığını kanıtlamadığını belirten tedbir ilkesine
(şu anda Avrupa’daki bazı yasalara eklenmiştir) göre hareket ettik.
ÖNEMLİ NOKTALAR
Bir aile bireyinin bir enfeksiyon hastalığına yakalanması için, bir olay zincirinin meydana gelmesi gerekir. Ev ortamına
uyarlanan zincirin beş temel halkası vardır ve bunların tümü bir enfeksiyonun orijinal kaynağından başka bir insana geçişi
için doğru yerinde olmalıdır. Zincirin bir halkası kırılırsa enfeksiyon meydana gelmez.
Uygulama açısından düşünüldüğünde, patojenler birden fazla yolla bulaşabileceği ve insanlar tüm talimatlara tam anlamıyla
uyamayabileceği için (ör. İnsanlar gerekli her durumda ellerini yıkamazlar ve yıkadıkları zaman da bunu her zaman doğru bir
şekilde yapmazlar), bulaş için çok önemli olan birkaç noktaya yapılacak girişimler desteklenir.
41
Enfeksiyon zincirinin kırılması için kullanılabilecek stratejiler şunlardır:
•
Mikrop kaynağının izole edilmesi - Enfekte bir insanın diğer aile üyelerinden uzak tutulması mümkündür.
•
Mikropların çıkış yolunun sınırlandırılması – Enfekte bir insandan mikropların yayılması, enfekte yaraların
kapatılması ve sargı bezlerinin güvenli bir şekilde atılmasıyla sınırlandırılabilir. Dışkının güvenli bir şekilde
atılması, bağırsakta taşınan patojenlerin yayılmasını önleme açısından hayati önem taşır.
•
Mikrop yayılımının kırılması – Mikrop yayılımının kırılması için en ideal yaklaşım, bu bölümün ilerleyen
kısımlarında anlatılacak olan “hedefe yönelik hijyen”dir.
Mikropların giriş yolunun sınırlandırılması – S. aureus gibi deri yoluyla enfekte eden organizmalar açısından,
mikrobun vücuda girmesi, bütünlüğü bozulmuş yerler ve yaralar kapatılarak azaltılabilir. Kateter, dren tüpleri
ve yaralara müdahalede bulunurken iyi hijyen uygulamalarına uyulması enfeksiyonun önlenmesi açısından
hayati önem arz eder. Oral yolla bulaşan mikropların yayılmasını önlenmesi açısından gıda hijyeni çok
önemlidir.
İlave risk altındaki insanların korunması – Yüksek risk altındakilerin enfekte aile bireylerinden uzak tutulması
bir dereceye kadar mümkündür.
•
•
Çevrede insanları, hayvanları, gıdaları ve dış yüzeyleri kontamine edecek mikroplar ve enfeksiyona başkalarından
daha duyarlı insanlar mutlaka bulunacaktır. Mikropların vücuda girmesini ve vücuttan çıkmasını bir dereceye kadar
sınırlandırabiliriz ancak kontrolün en fazla elimizde olduğu halka yayılım yoludur. Enfeksiyonun yayılmasının
önlenmesi iyi hijyen ile sağlanır.
Kontrolün en fazla elimizde olduğu halka yayılım yoludur. Enfeksiyonun yayılmasının önlenmesi iyi hijyen ile
sağlanır. İyi hijyen, bir risk değerlendirme yaklaşımının (HACCP’ye dayalı) evdeki patojenlerin bulaşmasını
önleyecek kritik yolların belirlenmesi şeklinde uyarlanması ile sağlanır. Hijyenik tedbirler (kontaminasyonun
önemli bir risk taşımayacak düzeye düşürülmesi) daha sonra aile üyelerinin bu organizmaya maruziyet riskini
sınırlayacak şekilde doğru zamanda, kritik noktalarda uygulanır.
Evde metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Clostridium difficile ve GSBL üreten Escherichia coli
enfeksiyon riskini azaltmak için şunlar uygulanır:
•
MRSA bulaşının önlenmesi için kritik kontrol noktaları; eller, temizlik eşyaları (bezler, fırçalar, paspaslar, vs.),
el ve vücut temas yüzeyleri ve ayrıca yatak örtüsü, el-yüz havluları gibi çarşaf ve örtülerdir. İyi kişisel hijyen ve
kesik ve sıyrık bakımı da önemlidir. Ev temizliğinin tozlar kaldırılmadan yapılması, ev ortamında toz ve deri
kabuklarının birikmesinin MRSA’nın el ve vücut ile temas eden yüzeylere tekrar yayılma riskini artırır.
•
C. difficile’nin evde bulaşmasını önlemeye yönelik kritik kontrol noktaları; eller, temizlik eşyaları (bezler, fırçalar,
paspaslar, vs.) el ve gıda temas yüzeyleri ve özellikle iç çamaşırlar olmak üzere kıyafetlerdir. Ev temizliği tozlar
kaldırılmadan yapılırsa, zemin gibi yüzeylerdeki toz birikimi C. difficile’nin el ve gıda ile ilgili temas yüzeylerine
tekrar yayılma riskini artırır. Tuvaletler, enfekte bir kişinin diyaresi olduğu durumlarda C. difficile bulaşı için bir
enfeksiyon riski teşkil etmektedir.
•
GSBL üreten E. coli’nin ev ortamındaki bulaşı, büyük olasılıkla eller, temizlik bezleri veya elin temas ettiği
yüzeyler (ör. kapı kolları, musluk vanaları, klozetler, vs.) vasıtasıyla gerçekleşir, bu nedenle bu bölgeler kritik
kontrol noktalarını oluşturur. Özellikle iç çamaşırlar olmak üzere kıyafetler de potansiyel bir risk taşımaktadır
ancak çamaşırlar tamamen kuruduktan sonra bu riskler genellikle önemini kaybeder.
Yüzeylerin dekontaminasyonu deterjanla temizleme ya da “mikrobisidal işlemle” (ısıl veya kimyasal dezenfektan ile)
veya her ikisi ile birlikte sağlanabilir. Genel olarak, el hijyeni ve pişirme ve yeme kaplarındaki kontaminasyon,
durulama tam olarak yapıldığı sürece, sabun veya deterjan ve sıcak suyla etkili bir şekilde giderilebilir.
Tamamen durulamanın bir seçenek olmadığı hallerde dezenfektan veya ısıtma işlemiyle geride kalan
kontaminantların öldürülmesi önerilebilir. Kimyasal bir dezenfektan kullanımının gerekebileceği yerler arasında
geniş yüzeyler ve tutamaç gibi tam olarak durulanamayacak yüzeyler yer alır. Mikropların güçlü bir şekilde
tutunduğu kanıtlanmış olan bez, kıyafet ve örtülerin temizlenmesi için önerilen bir seçenek de kimyasal
dezenfeksiyon ya da çamaşırlar için çamaşır suyu bazlı toz deterjan ve ısının birlikte kullanımıdır.
42
7.
TÜKETİCİLER İÇİN ÖNERİ GELİŞTİRİLMESİ
Bu raporun amacı, tüketicileri bilgilendirmek ve onlara aile bireylerinin risk altında olabileceği durumlarda yapılabilecekler
hakkında önerilerde bulunmak üzere kullanılan iletişim için sağlık profesyonelleri ve diğer uzmanlar tarafından geliştirilen
net bir bilimsel dayanak sağlamaktır.
Ek 1, 2 ve 3 söz konusu üç organizmanın her biri hakkında brifing belgesi içermektedir. Bu belgelerin hedef kitlesi başta
halka ev hijyeni hakkında önerilerde bulunma sorumluluğu olan halk sağlığı profesyonelleri olmak üzere tüm sağlık
profesyonelleridir. Aynı zamanda sağlık profesyoneli medyası ve sağlık profesyonelleri ve halk geneli ile doğrudan iletişimde
bulunan kişileri de kapsamaktadır. Bu ek belgeler, her bir organizmanın klinik özellikleri, toplumdaki prevalansı ve ev
ortamındaki yayılma biçimleri hakkındaki önemli verileri özetlemektedir. Ayrıca bu organizmaların bulaş riskini azaltmak için
neler yapılabileceği hakkında pratik bir kılavuz çerçevesi de sunar.
IFH, ev hijyenini geliştirme ve özendirme işlevinin bir parçası olarak “Ev ortamında enfeksiyon ve çapraz enfeksiyonun
156, 157
önlenmesi kılavuzu” oluşturmuştur
. Bu kılavuzdaki öneriler, bölüm 6’da özetlendiği üzere IFH’nin ev hijyenine
getirdiği “risk değerlendirme” yaklaşımına dayanmaktadır. Bu kılavuzu oluştururken, ev ve diğer ortamlardaki enfeksiyöz
ajanların bulaşı ve önleme yollarına ilişkin mevcut deneysel ve epidemiyolojik veriler göz önünde bulundurulmuştur. IFH,
Birleşik Krallık Kontrol Hemşireleri Birliği ile işbirliği yaparak toplum içinde uygulama yapan sağlık profesyonelleri için ev
hijyenine dair bir öğretim/kendi kendine eğitim kaynağı oluşturmuştur 158. Bu eğitim paketi ICNA’nın pratik uzmanlığı ile
IFH’nin enfeksiyonların evde nasıl yayıldığına dair bilimsel anlayışlarını bir arada sunmaktadır. Bu kaynak, halka ev hijyenini ,
öğretme sorumluluğu olanlara basit ve kolay bir dille hedefe yönelik ev hijyeni yaklaşımını anlatır. Genel hijyen, el hijyeni,
gıda hijyeni, hayvanlara yönelik hijyen ve duyarlı hasta grupları ve enfekte olanların bakımına ilişkin hijyen hakkında
rehberlik sunar. Bu raporun sonuna eklenen brifing belgelerinde yer alan uygulama önerileri; IFH Kılavuzu, önerileri ve eğitim
materyalleri ile sağlanan rehberlikle uyum göstermektedir.
43
8.
TARTIŞMA, SONUÇLAR VE İLETİŞİMİN GELİŞTİRİLMESİ
Bu rapor, her biri halk sağlığı sorunları için önemli birer kaynak haline gelen metisiline dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA), Clostridium difficile ve GSBL üreten Escherichia coli bakteri türlerini incelemektedir. Esas olarak hastaneden
edinilen enfeksiyon kaynağı olarak görülmekle birlikte, toplumda da bir enfeksiyon kaynağı olarak görülmeye başlanmıştır. Son yıllarda, bu organizmalar medyada daha yaygın bir biçimde yer almaya başlamış ve özellikle hastaneye
yatanlar ve enfekte aile bireylerinin ya da enfeksiyon yatkın aile bireylerinin bakımıyla ilgilenenler olmak üzere halk için
bir sorun haline gelmiştir.
Üç suşun her birinin ortaya çıkışındaki ortak faktör, hastane ve toplumdaki antibiyotik kullanımı ve suiistimalidir. Ayrıca,
CA-MRSA için, antibiyotiğe dirençli suşların ortaya çıkması, potent bir doku toksini üreten suşların ortaya çıkması ile
birlikte olmuştur. Benzer şekilde, C. difficile ile birlikte gözlenen problem de toksin üretiminin arttığı suşların ortaya
çıkmasıyla daha karmaşık hale gelmiştir. Bu patojenlerin enfekte bir kişiden daha kolayca yayıldığından, “artmış virülans
faktörlerinin” kazanılmasının bu suşlara toplumda ana suşa göre daha fazla yayılma olasılığı verdiğini varsaymak akılcı
görünmektedir.
Bu raporun temel bir amacı, bu organizmaların ev ortamında aileye ne kadar risk getirdiğinin daha iyi anlaşılmasını
sağlamaktır. Bölüm 3, 4 ve 5’te sunulan veriler, her üç tür için de, bu organizmalarla enfekte olan veya bu organizmaları
taşıyanların bulunduğu evlerde yaşayan aile bireyi sayısının literatürde oldukça sık bildirildiğini ortaya koymaktadır.
Ancak Birleşik Krallık’taki enfekte bireyler veya kolonize taşıyıcıların genel prevalansı oldukça düşüktür ve bu nedenle
bu suşlarla enfekte veya kolonize olma riski de oldukça sınırlıdır. Bununla birlikte, bu suşlar enfekte veya taşıyıcı bir
birey ya da evcil hayvan vasıtasıyla ev ortamına sokulduğunda, diğer aile bireylerinin maruz kalma ve kolonize ya da
enfekte olma olasılığı önemli orandadır. Bu olasılık gerçekleşe de, çoğunlukla bu suşlara maruziyet, kolonizasyon
gözlenen olgularda dahi bir sorun teşkil etmemektedir. Ancak spesifik bir predispozan faktörü olan veya cerrahi ve diğer
girişimler için hastaneye yattıktan sonra taburcu olan aile üyelerinde klinik bir enfeksiyon meydana gelebilir.
HCA-MRSA ve GSBL gibi suşların ortaya çıkması kamuoyunun dikkatini kuşkusuz bir biçimde çekerken, kamu
iletişimindeki kilit faktör, halkı bu suşların ana suştan daha virülan (başka bir deyişle; insan vücudunda kolonize olma
ve konak savunmasının üstesinden gelip enfeksiyona yol açma konusunda ana suş ile aynı yeteneğe sahiptir) olmadığı
konusunda temin etmektir. “Superbug” terimi, antibiyotiklerin etkisine direnme yeteneğine karşılık gelmektedir. S. aureus
ile ilgili deri enfeksiyonları ve E. coli’nin neden olduğu idrar yolu enfeksiyonları rahatsız edici ve zaman zaman yaşamı
da tehdit edici olabilse de, genellikle kendi kendilerini sınırlandırırlar. Buradaki asıl endişe bu suşların antibiyotik direncini
taşıyan genler için bir kaynak oluşturmaları ve bu nedenle metisiline dirençli ya da GSBL üreten bir suş ile enfekte olan
bir kişi için enfeksiyonun tedavi edilebilmesinin çok güç olabilmesidir. PVL üreten CA-MRSA suşları ve C. difficile’nin
AP1/027 suşlarındaki endişe daha çok bu suşların virulanslarının artmasıyla ilişkilidir. Şu anda bu suşlara, özellikle de
CA-MRSA suşlarına Birleşik Krallık’ta oldukça nadiren rastlanmaktadır, ancak Kuzey Amerika ve bazı Avrupa ülkelerinden gelen veriler bu suşların yayılma potansiyellerinin bulunduğunu ortaya koymuştur.
Halk sağlığı anlamındaki en önemli endişe, normal floralarının bir parçası olarak ana suşlar yerine MRSA ve GSBL
üreten bu suşları taşıyan insanların genel popülasyondaki oranının arttıkça, enfeksiyonların bu suşlardan birinden
kaynaklanabilme olasılığının artmasıdır. Benzer şekilde, C. difficile taşıyıcılığı arttıkça, antibiyotik tedavisi gereken bir
kişinin bağırsaklarında C. difficile taşıma olasılığı ve dolayısıyla CDAD geliştirme riski de artmaktadır. Halk sağlığı
yetkililerinin karşılaştığı önemli problemlerden biri de, bu suşlardan biriyle kolonize olan kişileri bilmenin mümkün olmadığı (mikrobiyolojik testler olmaksızın) ve bu nedenle bu “enfeksiyon havuzunun” ne kadar hızlı arttığını izlemenin güç
olmasıdır. S. aureus ve C. difficile’nin çevre yüzeyler üzerinde çok önemli süreler boyunca sağ kalabilmesi ve bunun da
toplumdaki sağlıklı bireylere yayılması ve kolonize olma ve duyarlı popülasyonları enfekte etme olasılıklarını artırması,
bu organizmalara ilişkin olgulardaki problemleri daha da karmaşık hale getirmektedir.
Bu raporda özetlenen veriler bu üç suş arasındaki önemli farklara işaret etse de, aynı zamanda bu organizmaların ortak
konularını da ortaya koymaktadır. Bu sayede, uygulandığında ortaya çıkan bu ve diğer suşların hastane ve toplum
içindeki etkisini azaltabilecek bir strateji formüle etmek mümkündür. Bu stratejinin anahtar bileşenleri arasına şunlar yer
almalıdır:
44
1. Antibiyotik yönetimi
Yayılımı antibiyotik kullanımı ve suiistimali ile ilgili olan patojenlerin kontrolünde antibiyotik kullanımının daha iyi kontrol edilmesi
önem arz etmektedir. Bunun nasıl gerçekleşebileceğine ilişkin hususlar bu raporun kapsamı dışındadır ve bunlardan daha detaylı
olarak bahsedilmeyecektir.
2. Enfekte aile üyelerinden yayılımın önlenmesi
Çevreye ve diğer aile üyelerine enfekte olduğu bilinen bir kişiden yayılımın önlenmesinin olası iki yararı vardır:
•
Hastalar enfeksiyon sonrasında iyileşebilir ancak organizmaya tekrar maruz kaldıklarında yine enfekte olabilir.
Çevre kontaminasyonu, ortamdaki yüzeylerde önemli süreler boyunca sağ kalabilen MRSA ve C. difficile için özellikle risk
taşır.
•
Sağlıklı aile bireylerinin kolonizasyon risklerinin azaltılması, bu organizmaların toplumdaki dolaşım olasılığını azaltır ve bu
sayede toplumdaki prevalansı asgariye indirir.
3. Duyarlı grupların enfeksiyona karşı korunması
Duyarlı grupların bu suşlara maruziyetinin önlenmesi, onları sadece tedavisi güç bir enfeksiyondan korumaz, aynı zamanda enfeksiyon
kaynağı haline gelmelerini ve patojenlerin sağlıklı toplumda dolaşımını da engeller.
4. Sağlıklı aile bireyleri arasındaki prevalansın azaltılması
MRSA, C. difficile, GSBL üreten E. coli ve diğer benzer suşların sağlıklı aile bireyleri arasındaki taşıyıcılığı kendi içinde bir risk
olmasa da, bu organizmaların ev ortamına saçılmasından kaçınmanın ve aile üyeleri arasındaki maruziyet ve kolonizasyon
olasılığını azaltma mantığının belirli nedenleri vardır. Bunlar arasında şunlar yer alır:
•
•
•
•
MRSA veya C. difficile taşıyıcısı olan bir aile bireyi hastaneye yatırıldığında, diğer hastalara bulaşabilecek bir enfeksiyon
Sağlık çalışanı olan bir aile üyesi evde MRSA veya C. difficile ile kolonize hale geldiğinde, organizmayı çalıştığı sağlık
birimindeki hastalara bulaştırabilir.
PVL üreten CA-MRSA suşlarını taşıyan aile üyeleri için, kesi ve sıyrıkların bu suşlarla kolonizasyonu ciddi ve potansiyel olarak
ölümcül deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına yol açabilir.
MRSA ve C. difficile ile kolonize hale gelme riski en yüksek olan aile üyeleri, organizmayı enfekte hastalardan veya ortamdan
edinebilecek sağlık ünitesi personeli ve sağlık çalışanlarıdır.
Bir bireyin spesifik bir patojen ile enfekte olduğu veya bunu taşıdığı ya da spesifik bir patojen açısından korunması gerektiği
(ör. CA-MRSA) durumlarda, hijyen önerileri, ilgili organizmanın yayılmasının önlenmesi için kritik kontrol noktalarının değerlendirilmesine dayanır. Buna karşın, aile bireyleri ve evcil hayvanlar arasındaki kolonizasyon yayılım fırsatlarını azaltarak bu
organizmaların sağlıklı gruplardaki bulaşının azaltılması günlük iyi hijyen uygulamalarına bağlıdır. İyi günlük hijyen, IFH’nin ev
hijyenine ilişkin bölüm 6’da belirtilen kılavuz ve önerilerindeki ya da IFH ev hijyeni eğitim kaynağında ana hatları belirtilen
hedefe yönelik IFH yaklaşımının ev hijyeni şeklinde benimsenmesi anlamına gelmektedir 156, 157,158. Bireylerin enfeksiyona
karşı daha hassas olduğu durumlarda genellikle bu yaklaşım hedefe yönelik hijyen anlamına gelmektedir. En önemli farklılık
ise, hijyen uygulamaları sürekli ve titiz bir şekilde yerine getirilmezse enfeksiyon riskinin çok daha fazla olmasıdır.
En önemli zorluklardan biri, toplumu patojenlere maruziyet ile ilişkili riskleri daha iyi kavramaları konusunda teşvik etmek ve yeni
ve potansiyel olarak daha tehlikeli suşların yayılmasını minimize etmek üzere daha iyi günlük hijyen standartlarını benimsemeye
ikna etmektir. HIV endişesinin (ancak hepatit değil) hastanelerdeki iğne uçlarının kullanımına ilişkin davranış değişikliklerini
gerçekleştirdiği şekilde, evdeki duyarlı grupların tedaviye dirençli enfeksiyonlara yakalanma riskinin arttığı bilgisinin davranışsal
değişiklikleri motive etmeye katkıda bulunması mümkündür.
Son yıllarda, evdeki hijyen davranışını değerlendirmek ve davranışlarda değişim yaratacak etkili yöntemler geliştirmek üzere
önemli çalışmalar yapılmıştır. Geleneksel yaklaşımlar farkındalığı artırsa da, her zaman istenen etkiler yaratmayabilir.
Davranışları değiştirmek için kullanılan yöntemler, eğitim kampanyaları ve topluluk katılımlarını içeren sosyal pazarlama ve
toplum hareketleridir. Davranış değişikliği yaratmanın en etkili yolunun tek mesajlık (ör. el yıkama) sosyal pazarlama örneklerine
dayandığını ileri süren kanıtlar olsa da, enfeksiyon hastalıkları tehdidinin karmaşıklığı ve değişen doğası sadece kurallara
dayanan değil aynı zamanda daha etkili bir eğitimi temel alan bir yaklaşım gerektirmektedir. İnsanlar ancak bu şekilde tehdidi
daha iyi kavrayabilir ve davranışlarını buna göre değiştirebilir.
45
Birleşik Krallık’ta toplum hareketi faaliyetleri şu anda büyük ölçekte Gıda Standartları Dairesi tarafından yürütülmektedir
ancak bunların tamamı hijyenin bir yönüne, gıda hijyenine odaklanmaktadır. IFH, kamu otoritelerinin ev hijyeninin farklı
yönlerini (gıda hijyeni, el yıkanması, duyarlı grupların bakımı, su ve sıhhi tesisat) ayrı konular olarak kabul etme eğiliminin
genel hijyen standartlarının özendirilmesi açısından spesifik bir bariyer olmasından endişe duyuyor. Çoğu ülkede, hijyenin
bu farklı yönleri farklı yönetimler tarafından ele alınmaktadır ve bu da bir ailenin hijyen önerisini parça parça alması
anlamına gelmektedir. Örneğin soğuk algınlığı ve grip bulaşının önlenmesi ile ilgili tavsiyeler, gıdaların kullanılmasına
veya yeni doğan bir bebek, yaşlı bir insan ya da MRSA ile enfekte birinin bakımına ilişkin tavsiyelerden oldukça ayrı bir
biçimde verilmektedir. Bazı durumlarda farklı yönlere ilişkin tavsiyeler birbirleriyle çelişkili olabilir. Bu durum ayrıca
toplumun enfeksiyon hastalıklarının evde nasıl yayıldığını bütünsel olarak kavrayamaması anlamına da gelmektedir, bu
nedenle hijyen uygulaması büyük oranda kural esaslıdır. Bu da hijyen bilgisinin, birbirine benzemeyen bulaş yolları ve
özellikleri olan patojenlere maruz kalanların sahip oldukları gibi farklı risklere veya enfeksiyon duyarlılığı farklı derecelerde
olan farklı aile üyelerinin farklı ihtiyaçlarına uyarlanmasını güçleştirir. Bu rapor ev ortamında MRSA, C. difficile ve GSBL
üreten E. coli bulaşının önlenmesine ilişkin kritik kontrol noktaları arasında önemli farklılıklar olduğunu göstermektedir.
Bireyleri ev hijyeninde hedefe yönelik bir yaklaşımın benimsenmesi konusunda ikna ederken karşılaşılan sorunlardan biri
insanların hala ev hijyenini “pislikten kurtulmak” ve “mikropsuz bir ev yaratmak” ile eşanlamlı olarak görme eğiliminde
olmalarıdır. Ev ortamında her tür mikrobun yayılımını gösteren basit bir model sunan hedefe yönelik hijyen uygulamasının
anlaşılması, evde enfeksiyon bulaş zincirinin anlaşılmasının özendirilmesine bağlıdır.
SARS, kuş gribi ve MRSA gibi yakın tarihli tehditler insanların hijyenin öneminin daha fazla farkına varmalarını sağlamış
olsa da, bu durum “kendi iyiliğimiz için aşırı temiz hale gelmiş olabileceğimizi” ileri süren hijyen hipotezini destekleyen
görüşler ile dengelenmiştir. Mikrop maruziyetinin azalmasının bağışıklık sisteminin regülasyonunu bozduğu ve atopik
hastalıklara olan yatkınlığı artırdığına ilişkin iyi kanıtlar olsa da, IFH mevcut verileri 189, 190 ayrıntılı bir şekilde
inceleyerek, bu kanıtların “hijyen” (bir başka deyişle, kendimizi enfeksiyon hastalıklarından korumak için yapılan işler) ile
ilgili olmadığı sonucuna varmıştır. IFH hedefe yönelik ev hijyeni yaklaşımının tüketicilere, aileyi enfeksiyondan korumanın
ideal yollarını gösterirken aynı zamanda insan ve doğal çevresi arasındaki dengeyi minimum oranda bozan rasyonel bir
strateji sunduğuna inanmaktadır.
Bu raporun dikkat çektiği sorunlardan biri, yeni patojenlerin veya mevcut patojenlerin yeni suşlarının ortaya çıkmasını
yönlendiren faktörlerin karmaşık ve tahmin edilemez olmasıdır. Bu nedenle, CA-MRSA’nın neden birkaç ülkede ayrı ayrı
ortaya çıktığı şaşırtıcı olmazken, bunların onlu yaş grubundaki bir temas sporu olan Amerikan futbolunun popülaritesinin
dışında ABD’de diğer Avrupa ülkelerine oranla neden daha hızlı bir şekilde yayıldığı konusu net değildir. Benzer şekilde,
Birleşik Krallık’ta elde edilen sürveyan verileri GSBL’lere ilişkin enfeksiyonların Shropshire ve Hampshire gibi spesifik
bölgelerde yoğunlaştığını ancak bu bölgelerin neden özellikle etkilenmiş olduğunu gösteren veri olmadığını ortaya
koymuştur. Göz önünde bulundurulması gereken diğer bir husus, GSBL üreten E. coli ve C. difficile’nin O27 suşlarının
yakın zamanda ve hızlı bir şekilde ortaya çıkması ile örneklendirebileceği üzere, durumun aşırı “akışkan” olmasıdır.
Enfeksiyon hastalıklarının global yükünün azaltılması söz konusu olduğunda, iyi hijyen uygulamalarının birinci derecede
önemli olduğu WHO, CDC ve UK HPA gibi uluslararası ve ulusal organizasyonlar tarafından da çok iyi tanımlanmıştır.
Gerçekten de, başta yeni bir patojenin ortaya çıkışı ile uğraşma olmak üzere, ilk savunma hattı iyi hijyen uygulamalarının
yürütülmesidir. Enfeksiyon hastalıkları tutarlı ve süreğen bir şekilde kontrol altına alınacaksa, hastalık bulaşının
önlenmesinin sorumluluğunun toplum tarafından paylaşılması gerektiği kavramı da yeterli ve ileri düzey hazırlık gerektiren
hızlı bir yanıta ihtiyaç duyulan kuş gribi ve SARS gibi yeni ortaya çıkan hastalıkların oluşturduğu tehditlerin doğrulanmasıyla iyice artmıştır. Bunun sağlanması için okullarda uygun hijyen eğitimine daha fazla vurgu yapılmalı ve topluma
enfeksiyon hastalığı ajanlarının oluşturduğu tehdidin doğası hakkında daha açık ve kesin bilgi akışı sağlanmalı ve uygun
durumlarda hijyen tedbirlerinin zamanında nasıl hedefleneceği hakkında önerilerde bulunulmalıdır.
46
ÖNEMLİ NOKTALAR
Hastane ve toplumda ortaya çıkan MRSA, C. difficile, E. coli ve diğer suşların etkisini azaltacak stratejinin anahtar
bileşenleri arasında şunlar yer almalıdır:
1.
Antibiyotik yönetimi
2.
Enfekte aile bireylerinden yayılımın önlenmesi
3.
Duyarlı grupların enfeksiyona karşı korunması
4. Sağlıklı aile bireyleri arasındaki prevalansın azaltılması
Sağlıklı aile bireyleri arasındaki taşıyıcılık kendi içinde bir risk olmasa da, bu organizmaların ev ortamına
saçılmasından kaçınmanın ve aile üyeleri arasındaki maruziyet ve kolonizasyon olasılığını azaltma mantığının
belirli nedenleri vardır.
Yakın tarihli tehditler (SARS, kuş gribi ve MRSA) insanların hijyenin öneminin daha fazla farkına varmalarını
sağlamış olsa da, bu durum “kendi iyiliğimiz için aşırı temiz hale gelmiş olabileceğimizi” ileri süren hijyen hipotezi
ile dengelenmiştir. Mikrop maruziyetinin azalması atopik hastalıklara yatkınlığı artırabilse de, bunun “hijyen” ile
bağlantılı olduğuna dair bir kanıt yoktur.
Uluslararası ve ulusal düzeydeki organizasyonlar şu anda enfeksiyon hastalıklarının global yükünün azaltılması ve
sınırlandırılması söz konusu olduğunda, iyi hijyen uygulamaları ve paylaşılmış sorumluluğun önemli bileşenler
olduğunu kabul etmektedir. “Hijyen ile koruma” sağlanacaksa, okullarda uygun hijyen eğitimine daha fazla vurgu
yapmaya ve topluma daha açık ve kesin bilgiler sunmaya gereksinim vardır.
47
SÖZLÜK
Bu belgenin amaçları doğrultusunda şu tanımlar geçerlidir:
Mikrop veya Mikroorganizma: bakteriler, mantarlar, virüsler ve protozoonları kapsar.
Patojen: Bir enfeksiyon hastalığına neden olabilen bir mikrop veya mikroorganizma (bakteriler, virüsler,
mantarlar ve protozoonlar)
Enfeksiyon veya enfeksiyöz hastalık: Bir kişi patojenik bir mikroorganizmaya maruz kaldığında, bu organizma
vücudu işgal ederek hastalığa yol açar. Bir hastalığın nedeninin bir mikroorganizma olduğu durumlar enfeksiyon
veya enfeksiyöz hastalık olarak adlandırılır.
Kolonizasyon: Bir kişi bir mikroba maruz kaldığında, bu mikrop vücudu işgal ederek, enfeksiyöz bir hastalığa
neden olmadan vücudun “kalıcı florasının” bir elemanı haline gelebilir. Bir insan, mikroorganizmanın özel bir
suşu ile kolonize hale geldiğinde, genellikle “taşıyıcı” olarak adlandırılır.
Doz-yanıt: Bir patojene maruz kalmayı takiben kolonizasyon veya enfeksiyon oluşması riski, o kişinin maruz
kaldığı organizma sayısıyla birlikte artar, bu sayı yükseldikçe kolonizasyon ve enfeksiyon riski de yüksek olur.
“Doz-yanıt” eğrisi bir türden diğerine büyük farklılıklar sergileyebilir. Ayrıca belirli bir patojenin “enfeksiyöz
dozu”, enfeksiyon riski artmış kişiler için genellikle çok daha azdır.
Fekal-oral: Enfekte veya kolonize bir insan ya da hayvanın dışkısından saçılan ve daha sonra ya doğrudan elden
ağza taşınma ya da kontamine gıda veya su vasıtasıyla yutularak başka bir insanı enfekte eden enfeksiyon
hastalıklarının “fekal-oral yolla” bulaştığı belirtilir.
Kimyasal dezenfeksiyon (Avrupa Standardı EN1276): Cansız bir matriks içinde veya üzerindeki mikroorganizma
sayısının, bir ürünün yapı veya metabolizması üzerindeki geri dönüşümsüz etkisi ile belirli bir amaç için uygun
olduğuna karar verilecek düzeyde azaltılmasıdır.
Hijyenik temizlik (Ev ortamındaki enfeksiyon ve çapraz enfeksiyonun önlenmesine ilişkin IFH kılavuzu): Bir
nesneden kirli ve organik malzemeyi çıkaran ve aynı zamanda o yüzey üzerindeki mikroorganizmaların sayısını,
mikroorganizmaların bulaşı sonucunda sağlık tehdidi oluşturmayacak düzeye düşüren bir işlemdir. Mikroorganizma sayısındaki düşüş, mikroorganizmaların deterjan bazlı temizliği ile çıkarılması ve bakterisidal, virüsidal
ya da fungisidal etkinliği bulunan bir madde ile durulanması ile veya da bu her iki yöntemin kombinasyonu ile
sağlanır.
Dezenfektan temizleyici (Ev ortamındaki enfeksiyon ve çapraz enfeksiyonun önlenmesine ilişkin IFH kılavuzu):
Bir nesne veya yüzeyden kirli ve organik malzemeyi çıkaran ve aynı zamanda mikroorganizmaları yapısındaki
bakterisidal, virüsidal veya fungisidal etki sayesinde yok eden bir üründür. Kirli materyalin çıkarılması ve yok
edilmesi kombinasyonu, mikroorganizmaların sayısını, bulaş sonucunda sağlık tehdidi oluşturmayacak düzeye
düşüren bir işlemdir.
48
REFERANSLAR
1
Memorandum on the threat posed by infectious diseases. Need for reassessment and a new prevention strategy in Germany.
Rudolphe Schulke Foundation. Weisbaden: mph-Verlag GmbH, 2006.
2
Official Journal of the European Communities 1999; C195: 1-3.
3
BMA submission to the Lords Select Committee into antimicrobial resistance. London: British Medical Association, 1997.
4
Schmitz F-J, Verhoef J, Idel H, Hadding U, Heinz HP, Jones ME. Impact of hygienic measures on the development of methicillin resistance
among staphylococci between 1991 and 1996 in a university hospital. J Hosp Infect 1998; 38: 237-40.
5
Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and
associated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 505-20.
6
Nouwen JL, Ott A, Kluytmans-Vandenbergh MF, Boelens HA, Hofman A, van Belkum A, Verbrugh HA. Predicting the
Staphylococcus aureus nasal carrier state: derivation and validation of a "culture rule". Clin Infect Dis 2004; 39: 806-11.
7
Nouwen J, Boelens H, van Belkum A, Verbrugh H. Human factor in Staphylococcus aureus nasal carriage. Infect Immun 2004; 72:
6685-8.
8
Cookson BD. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the community: new battlefronts, or are the battles lost? Infect Control
Hosp Epidemiol 2000; 21: 398-403.
9
Naimi TS, LeDell KH Commo-Sabetti K, et al.. Comparison of community and healthcare associated MRSA infection. JAMA 2003; 290: 2976-84.
10
Diederen BMW, Kluytmans JAJW. The emergence of infections with community-associated methicillin resistant Staphylococcus
aureus. J Infect 2006; 52: 156-68.
11
Bloomfield SF. Significance of biocide usage and antimicrobial resistance in domiciliary environments. J Appl Microbiol 2002; 92
(suppl): S144-57.
12
Cookson B. Clinical significance of the emergence of bacterial antimicrobial resistance in the hospital environment. J Appl
Microbiol 2005; 99: 989-96.
13
Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, et al.. Necrotising fasciitis caused by community-association methicillin resistant
Staphylococcus aureus in Los Angeles. N Engl J Med 2005; 352: 1445-53.
14
From the Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric deaths from community-acquired methicillin resistant staphylococcus
aureus - Minnesota and North Dakota, 1997-1999. JAMA 1999; 282: 1123-5.
15
Frazee BW, Salz TO, Lambert L, Perdreau-Remington F. Fatal community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia in an immunocompete
young adult. Ann Emerg Med 2005; 16: 401-4.
16
Johnson LB, Louis D, Saravolatz L. Community-acquired MRSA: current epidemiology and management issues. Infect Med 2005;
22: 16-20.
17
Community-acquired MRSA Potential for even greater disaster? http://www.mrsainfection.org/community-mrsa.php.
18
Bug that came in from the cold: CA-MRSA in hospital. Hosp Infect Control 2006; April, 42-3.
19
Morgan M, E vans-Williams D, Salmon R, et al.. The population impact of MRSA in a country: the national survey of MRSA in
Wales 1997. J Hosp Infect 2000; 44: 227-39.
20
Hicks NR, Moore EP, Williams EW. Carriage and community treatment of MRSA: what happened to colonised patients after
discharge? J Hosp Infect 1991; 19: 17-24.
21
Sanford MD, Widmer AF, Bale MJ, Jones RN, Wenzel RP. Efficient detection and long-term persistence of the carriage of methicillin
resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1994; 19: 1123-8.
22
Perry C, Marshall R, Jones E. Bacterial contamination of uniforms. J Hosp Infect 2001; 48: 238-41.
23
Loh W, Ng VV, Holton J. Bacterial flora on the white coats of medical students. J Hosp Infect 2000; 45: 65-8.
24
Babb JR, Davies JG, Ayliffe GA. Contamination of protective and nurses uniforms in an isolation ward. J Hosp Infect 1983; 4:
149-57.
25
Maudsley J, Stone SP, Kibbler CC, et al.. The community prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in older
people living in their own homes: implications for treatment, screening and surveillance in the UK. J Hosp Infect 2004; 57: 258-62.
26
Shetty A, Bames RA. Community-acquired MRSA infection in a child. J Hosp Infect 2003; 53: 315.
27
Grundmann H, Tami A, Hori S, Halwani M, Slack R. Nottingham Staphylococcus aureus population study: prevalence of MRSA
among elderly people in the community.
. BMJ 2002; 324: 1365-6.
28
Abudu L, Blair I, Praise A, Cheng KK. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a community-based prevalence survey.
Epidemiol Infect 2001; 126: 351-6.
29
Wyllie DH, Peto TEA, Crook D. MRSA bacteraemia in patients on arrival in hospital: a cohort study in Oxfordshire 1997-2003.
BMJ 2005; 331: 992.
30
Ferguson CA, Saunders D, Gibb AP. Are MRSA bacteraemias all hospital acquired? J Hosp Infect 2005; 61: 178-9.
49
31
Kuehnert MJ, Hill HA, Kupronis BA, Tokars JI, Solomon SL, Jernigan DB. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
hospitalizations, United States. Emerg Infect Dis 2005; 11: 868-72.
32
Eveillard M, Ernst C, Cuviller S, et al.. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage at the time of admission in
two acute geriatric wards. J Hosp Infect 2002; 50: 122-6.
33
Huang SS, Platt R. Risk of methicillin-resistant staphylococcus aureus infection after previous infection or colonization. Clin Infect
Dis 2003; 36: 281-5.
34
Community MRSA in England and Wales: definition through strain characterisation.
(http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/archive05/News/news1105.htm)2005; 15 no 11: News.
35
Holmes A, Ganner M, McGuane S, Pitt TL, Cookson BD, Kearns AM. Staphylococcus aureus isolates carrying Panton-Valentine
leucocidin genes in England and Wales: frequency, characterization, and association with clinical disease. J Clin Microbiol 2005; 43:
2384-90.
36
Enhanced surveillance of MRSA bacteraemia in children to commence in June 2005. CDR Weekly 2006; 15; 21; p 1
(http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/archive05/News/news2105.htm)
37
Vandenesch F, Etienne J. How to prevent transmission of MRSA in the open community? Eurosurveillance 2004; 9: 5.
38
Dufour P, Gillet Y, Bes M, et al.. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in France: emergence of
a single clone that produces Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2002; 35: 819-24.
39
Witte W, Cuny C, Strommenger B, Braulke C, Heuck D. Emergence of a new community acquired MRSA strain in Germany. Euro
Surveill 2004; 9: 16-8.
40
Rossney A, Morgan P, O'Connell B. Community acquired PVL-MRSA in Ireland: a preliminary report. Euro Surveill 2005;
101: 134.
41
Miklasevics E, Hæggman S, Balode A, et al.. Report on the first PVL-positive community acquired MRSA strain in Latvia. Euro
Surveill ]2004; 9: 29-30.
42
Wannet WJB, Heck MEOC, Pluister GN, et al.. Panton-Valentine leukocidin positive MRSA: The Dutch situation. Euro Surveill
2004; 9: 28-9.
43
Centers for Disease Control and Prevention. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin or soft tissue infections in a state
prison - Mississippi, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50: 919-22.
44
Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of community associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin
infections - Los Angeles County, California, 2002-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52: 88.
45
Frank AL, Marcinak JF, Mangat PD, Schreckenberger PC. Increase in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus
aureus in children. Clin Infect Dis 1999; 29: 935-6.
46
Purcell K, Fergie JE. Exponential increase in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in South
Texas children. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 988-9.
47
Moran GJ, Amii RN, Abrahamian FM, Talan DA. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in community acquired skin
infections. Emerg Infect Dis 2005; 11: 928-30.
48
Dietrich DW, Auld DB, Mermel LA. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Southern New England
Children. Pediatrics 2004; 113: 347-52.
49
Suggs AH, Maranan MC, Boyle-Vavra S, Daum RS. Methicillin-resistant and borderline methicillin-resistant asymptomatic
Staphylococcus aureus colonization in children without identifiable risk factors. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 410-4.
50
Nakamura MM, Rohling KL, Shashaty M, et al.. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nasal carriage in the
community pediatric population. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 917-21.
51
Salgado CD, Fan BM, Calfee DP. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence
and risk factors. Clin Infect Dis 2003, 36: 131-9.
52
Shopsin B, Mathema B, Martinez J, et al.. Prevalence of methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in the
community. J Infect Dis 2000; 182: 359-62.
53
Kuehnert MJ, Kruszon-Moran D, Hill HA, et al.. Prevalence of Staphylococcus aureus nasal colonization in the United States, 20012002 J Infect Dis 2006; 193: 172-178
54
NguyenDM, Mascola L, Bancroft E. Recurring methicillin-resistant Staphylococcus infections in a football team. Emerg Infect Dis
2005; 11: 526-32.
55
Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, et al.; Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program
Network.. Methicillin-resistant S aureus disease in three communities. N Engl J Med 2005; 352: 1436-44.
56
Cefai C, Ashurst S, Owens C. Human carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus linked with pet dog. Lancet 1994; 344:
539-40.
57
Manian FA. Asymptomatic nasal carriage of mupirocin resistant, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in a pet dog
associated with MRSA infection in household contacts. Clin Infect Dis 2003; 36: 26-8.
50
58
Rankin S, Roberts S, O'Shea K, Maloney D, Lorenzo M, Benson CE. Panton valentine leukocidin (PVL) toxin positive MRSA
strains isolated from companion animals. Vet Microbiol 2005; 108: 145-8.
59
van Duijkeren E, Wolfhagen MJ, Box AT, et al.. Human-to-dog transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg
Infect Dis 2004; 10: 2235-7.
60
Enoch DA, Karas JA, Slater JD, et al.. MRSA carriage in a pet therapy dog. J Hosp Infect 2005; 60: 186-8.
61
Loeffler A, Boag AK, Sung J, et al.. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus among staff and pets in a small animal
referral hospital in the UK. J Antimicrob Chemother 2005; 56: 692-7.
62
Tackling MRSA in animals and humans. Veterinary Record 2005; 157: 671-2.
63
Solberg CO. Spread of Staphylococcus aureus in hospitals: causes and prevention. Scand J Infect Dis 2000; 32: 587-95.
64
Ayliffe GAJ, Collins BJ, Lowbury WJL, Babb JR, Lilly HA. Ward floors and other surfaces as reservoirs of hospital infection. J Hyg
(Lond) 1967; 65: 515-36.
65
Scott EA, Bloomfield SF. The survival and transfer of microbial contamination via cloths, hands and utensils. J Appl Bacteriol 1990;
68: 271-8.
66
Oie S, Kamiya A. Survival of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) on naturally contaminated dry mops. J Hosp
Infect 1996; 34: 145-9.
67
Wagenvoort JHT, Sluijsmans W, Penders RJR. Better environmental survival of outbreak vs. sporadic MRSA isolates. J Hosp Infect
2000; 45: 231-4.
68
Huws SA, Smith AW, Enright MC, Wood PJ, Brown MRW. Amoebae promote persistence of epidemic strains of MRSA. Environ
Microbiol 2006; 8: 1130-3.
69
Reynolds K, Gerba C. Detection of MRSA in the domestic environment. IFH Newsheet 2006, http://www.ifhhomehygiene.org/2003/2newsletter/letter.htm.
70
Devine J, Cooke RPD, Wright EP. Is methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) contamination of ward-based computer terminals a
surrogate marker for nosocomial MRSA transmission and handwashing compliance? J Hosp Infect 2001; 48: 72-5.
71
French G, Rayner D, Branson M, Walsh M. Contamination of doctors' and nurses' pens with nosocomial pathogens. Lancet 1998;
351: 213.
72
Stacey A, Burden P, Croton C, Jones E. Contamination of television sets by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). J
Hosp Infect 1998; 39: 243-4.
73
Ndawua EM, Brown L. Mattresses as reservoirs of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet 1991; 337: 488.
74
Oie S, Hosokawa I, Kamiya A. Contamination of room door handles by methicillin-sensitive/methicillin-resistant Staphylococcus
aureus. J Hosp Infect 2002; 51: 140-3.
75
Blythe D, Keenlyside D, Dawson SJ, Galloway A. Environmental contamination due to methicillin resistant Staphylococcus aureus.
J Hosp Infect 1998; 38: 67-70.
76
Rahman M. Epidemic methicillin resistant Staphylococcus aureus: experience of a health district in central England over 5 years.
Postgrad Med J 1993; 69 (suppl 3): S126-9.
77
Moore EP, Williams EW. A maternity hospital outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1991;
19: 5-16.
78
Rampling A, Wiseman S, Davis L, et al.. Evidence that hospital hygiene is important in the control of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 2001; 49: 109-16.
79
Sexton T, Clarke P, O'Neill E, Dillane T, Humphreys H. Environmental reservoirs of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in isolation
rooms: correlation with patient isolates and implications for hospital hygiene. J Hosp Infect 2006; 62: 187-94.
80
Duckworth GJ, Lothian JLE, Williams JD. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: report of an outbreak in a London teaching
81
Pearman TW, Christiansen KT, Annear DI, et al.. Control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in an Australian metropolitan
teaching hospital complex. Med J Aust 1985; 142: 103-8.
82
Cogan TA, Bloomfield SF, Humphrey TJ. The effectiveness of hygiene procedures for the prevention of cross contamination from
chicken carcasses in the domestic kitchen. Appl Microbiol 1999; 29: 354-8 (letter).
83
Cogan TA, Slader J, Bloomfield SF, Humphrey TJ. Achieving hygiene in the domestic kitchen: the effectiveness of commonly-used
cleaning products. J Appl Microbiol 2002; 92: 885-92.
84
Barker J, Naeeni M, Bloomfield SF. The effects of cleaning and disinfection in reducing Salmonella contamination in a laboratory
model kitchen. J Appl Microbiol 2003; 95: 1351-60.
85
Kusumaningrum H, Riboldi G, Hazeleger WC, Beumer RR. Survival of foodborne pathogens on stainless steel surfaces and crosscontamination to foods. Int J Food Microbiol 2003; 85: 227-36.
51
86
Rheinbaben FV, Schunemann S, Gross T, Wolff MH. Transmission of viruses via contact in a household setting: experiments using
bacteriophage phiX174 as a model virus. J Hosp Infect 2000; 46: 61-6.
87
Curtis V, Biran A, Deverell K, Hughes C, Bellamy K, Drassar B. Hygiene in the home: relating bugs and behaviour. Soc Sci Med
2003: 57: 657-72.
88
Scott E, Bloomfield SF. The survival of microbial contamination on worksurfaces and cloths and its transfer via cloths hands and
utensils. Environ Health 1990; 98: 34-47.
89
Exner M, Vacata V, Hornei B, Dietlein E, Gebel J. Household cleaning and surface disinfection: new insights and strategies. J Hosp
Infect 2004; 56 (suppl 2): S70-5.
90
Neely AN, Maley MP. Survival of enterococci and Staphylococci on hospital fabrics and plastics. J Clin Microbiol 2000; 38: 724-6.
91
Sattar SA, Springthorpe S, Mani S, Gallant N, Nair RC, Scott E, Kain J. Transfer of bacteria from fabrics to hands: development
and application of a quantitative method using Staphylococcus aureus as a model. J Appl Microbiol 2001; 90: 962-70.
92
Kundsin RB. Staphylococcal disease in the home. Clin Med 1966; 3: 27-9.
93
Shiomori T, Miyamotoy H, Makishima K, et al.. Evaluation of bedmaking-related airborne and surface methicillin-resistant
Staphylococcus aureus contamination. J Hosp Infect 2002; 50: 30-5.
94
Masterton RG, Coia JE, Notman AW, Kempton-Smith L, Cookson BD. Refractory methicillin-resistant Staphylococcus aureus
carriage associated with contamination of the home environment. J Hosp Infect 1995; 29: 318-9.
95
Allen KD, Anson JJ, Parsons LA, Frost NG. Staff carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (EMRSA 15) and the home
environment: a case report. J Hosp Infect 1997; 35: 307-11.
96
Scott GM, Thomson R, Malone-Lee J, Ridgway GJ. Cross infection between animals and man: possible feline transmission of
Staphylococcus aureus infection in humans? J Hosp Infect 1988; 12: 29-34.
97
Calfee DP, Durbin LJ, Germanson TP, et al.. Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) among household
contacts of individuals with nosocomially acquired MRSA. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 422-6.
98
Kniehl E, Becker A, Forster DH. Bed, bath and beyond: pitfalls in prompt eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
carrier status in healthcare workers. J Hosp Infect 2005; 59: 180-7.
99
Hollis R, Barr J, Doebbeling B, Pfaller M, Wenzel R. Familial carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and subsequent
infection in a premature neonate. Clin Infect Dis 1995; 21: 328-32.
100 Hollyoak V, Gunn A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the community. Lancet 1995; 346: 513.
101 L'Heriteau F, Lucet J, Scanvic A, Bouvet E. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus and familial
transmission. JAMA 1999; 282: 1038-9.
102 Shahin R, Johnson I, Tolkin J, Ford-Jones E, The Toronto Child Care Center Study Group. Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus carriage in a child care center following a case of disease. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 864-8.
103 Turabelidze G, Lin M, Wolkoff B, Dodson D, Gladbach S, Zhu BP. Personal hygiene and methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infection. Emerg n
I fect Dis 2006; 12: 422-7.
104 Marples RR. Local infections experimental aspects. J Soc Cosmet Chem 1976; 27: 449-57.
105 Warry M, Pepin J, Fang A, et al.. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of sever
disease in North America and Europe. Lancet 2005; 366: 1079-84.
106 Information about a new strain of C. difficile. Centers for Disease Control, July 2005
http://www.cdc.gov/http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/id_CdiffFAQ_newstrain.html.
107 Severe Clostridium difficile-associated disease in populations previously at low risk - four states, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2005; 54: 1201-5.
108 National Clostridium difficile Standards Group: Report to the Department of Health. J Hosp Infect 2004; 56: 1-38.
109 Results of the first year of mandatory Clostridium difficile reporting: January to December 2004. CDR Wkly 2005; 15: 1-3.
110 Burgner D, Siarakas S, Eagles G, McCarthy A, Bradbury R, Stevens M. A prospective study of Clostridium difficile infection and
colonization in pediatric oncology patients. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 1131-4.
111 McFarland LV, Brandmarker SA, Guandalini S. Pediatric Clostridium difficile: a phantom menace or clinical reality? J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2000; 31: 220-31.
112 Knoop FC, Owens M, Crocker IC. Clostridium difficile clinical disease and diagnosis. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 251-65.
113 Djuretic T, Wall PG, Brazier JS. Clostridium difficile: an update on its epidemiology and role in hospital outbreaks in England and
Wales. J Hosp Infect 1999; 41: 213-8.
114 Walker KJ, Gilliland SS, Vance-Bryan K, et al.. Clostridium difficile colonisation in residents of long-term care facilities: prevalence and
risk factors. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 940-6.
115 Rudensky B, Rosner S, Sonnenblick M, van Dijk Y, Shapira E, Isaacsohn M. The prevalence and nosocomial acquisition of
Clostridium difficile in elderly hospitalised patients. Postgrad Med J 1993; 69: 45-7.
52
116 Samore MH. Epidemiology of nosocomial Clostridium difficile infection. Compr Ther 1993; 19: 151-6.
117 McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY, Stamm WE. Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. N Engl J Med
1989; 320: 204-10.
118 Karlstrom O, Fryklund B, Tullus K, Burman LG. A prospective nationwide study of Clostridium difficile-associated diarrhea in
Sweden. The Swedish C. difficile Study Group. Clin Infect Dis 1998; 26: 141-5.
119 Kyne L, Merry C, O'Connell B, Keane C, O'Neill D. Community-acquired Clostridium difficile infection. J Infect 1998; 36: 287-8.
120 Food Standards Agency. Report of the study of infectious intestinal disease in England. TSO 2000.
121 Wilcox MH, Bendall R, Settle CD, Fawley WN. Community Clostridium difficile infection. In: Abstracts of the 41st Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2001; 441.
122 Clostridium difficile colitis www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=317&pf=3&page=1.
123 Lefebvrea SL, Waltner-Toewsa D, Peregrineb AS, et al.. Prevalence of zoonotic agents in dogs visiting hospitalized people in
Ontario: implications for infection control. J Hosp Infect 2006; in press.
124 Borriello SP, Honour P, Turner T, et al.. Household pets as a potential reservoir for Clostridium difficile infection.
J Clin Path 1983; 36: 84-7.
125 Al Saif N, Brazier JS. The distribution of Clostridium difficile in the environment of South Wales. J Med Microbiol 1996; 45: 133-7.
126 Wilcox MH. Gastrointestinal disorders and the critically ill. Clostridium difficile infection and pseudomembranous colitis.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 475-93.
127 Freeman J, Wilcox MH. The effects of storage conditions on viability of Clostridium difficile vegetative cells and spores and toxin
activity in human faeces. J Clin Pathol 2003; 56: 126-8.
128 Kim KH, Fekety R, Batts DH, et al.. Isolation of Clostridium difficile from the environment and contacts of patients with antibioticassociated colitis. J Infect Dis 1981; 143: 42-50.
129 Mulligan ME, Roife RD, Finegold SM, George WL. Contamination of a hospital environment by Clostridium difficile. Curr
Microbiol 1979; 3: 173-5.
130 Malamou-Ladas H, O'Farrell S, Nash JQ, Tabaqchali S. Isolation of Clostridium difficile from patients and the environment of
hospital wards. J Clin Pathol 1983; 36: 88-92.
131 Kaatz GW, Gitlin SD, Schaberg DR, et al.. Acquisition of Clostridium difficile from the hospital environment. Am J Epidemiol
1988; 127: 1289-94.
132 Skoutelis At, Westenfelder GO, Beckerdite M, Phair JP. Hospital carpeting and epidemiology of Clostridium difficile. Am J Infect
Control 1994; 22: 212-7.
133 Skoutelis At, Westenfelder GO, Beckerdite M, Phair JP. Hospital carpeting and epidemiology of Clostridium difficile. Am J Infect
Control 1994; 22: 212-7.
134 Samore MH, Venkataraman L, DeGirolami PC, Arbeit RD, Karchmer AW. Clinical and molecular epidemiology of sporadic and clustered cases of
nosocomial Clostridium difficile diarrhoea. Am J Med 1996; 100: 32-40.
135 Verity P, Wilcox MH, Fawley W, Parnell P. Prospective evaluation of environmental contamination by Clostridium difficile in
isolation sideooms
r
JH
osp Infect 2001; 49: 204-9.
136 Wilcox MH, Fawley WN, Wigglesworth N, Parnell P, Verity P, Freeman J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning
on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 2003; 54: 109-14.
137 Fekety R, Kim KH, Brown D, Batts DH, Cudmore M, Silva J Jr. Epidemiology of antibiotic-associated colitis; isolation of
Clostridium difficile from the hospital environment. Am J Med 1981; 70: 906-8.
138 Centers for Disease Control. Clostridium difficile: information for healthcare providers, CDC website.
139 HPA - Clostridium difficile frequently asked questions.
140 Cartwright CP, Stock F, Beekmann SE, Williams EC, Gill VJ. PCR amplification of rRNA intergenic spacer regions as a method for
epidemiologic typing of Clostridium difficile. J Clin Microbiol 1995; 33: 184-7.
141 Chang VT, Nelson K. The role of physical proximity in nosocomial diarrhoea. Clin Infect Dis 2000; 31: 717-22.
142 AI-Saif NM, O'Neill GL, Magee JT, Brazier JS, Duerden BL. PCR-ribotyping and pyrolysis mass spectrometry fingerprinting of environmental
and hospital isolates of Clostridium difficile. J Med Microbiol 1998; 47: 117-21
143 Costas M, Holmes B, Ganner M, et al.. Identification of outbreak-associated and other strains of Clostridium difficile by numerical analysis of
SDS-PACE protein patterns. Epidemiol Infect 1994; 113: 1-12
144 Clabots CR, Johnson S, Olson MM, Peterson LR, Gerding DN. Acquisition of Clostridium difficile by hospitalized patients:
evidence for colonized new admissions as a source of infection. J Infect 1992; 166: 561-7.
145 Bacon AE, Fekety R, Schaberg DR, Faix RC. Epidemiology of Clostridium difficile colonization newborns: results using a
bacterlophage and bacteriocin typing system. J Infect Dis 1988; 15: 349-54.
53
146 Wilcox MH, Spencer RC. Clostridium difficile infection: responses, relapses and re-infections. J Hosp Infect 1992; 22: 85-92.
147 Wilcox MH, Fawley WN, Settle CD, Davidson A. Recurrence of symptoms in Clostridium difficile infection - relapse or reinfection?
J Hosp Infect 1998; 38: 93-100.
148 Johnson S, Cording DN, Olson MM, Weiler MD, Hughes RA, Clabots CR, Peterson LR. Prospective, controlled study of vinyl
glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med 1990; 88: 137-40.
149 Larson HE, Borriello SP. Quantitative study of antibiotic-induced susceptibility to Clostridium difficile enterocecitis in hamsters.
Antimicrob Agents Chemother 1990; 34: 1348-53.
150 Health Protection Agency. Investigations into multi-drug resistant ESBL-producing Escherichia coli strains causing infections in
England. London: HPA, September 2005. http://www.hpa.org.uk/hpa/publications/esbl_report_05/7_bibliography.htm.
151 Woodford N, Ward ME, Kaufmann ME, et al.. Community and hospital spread of Escherichia coli producing CTX-M extendedspectrum ß-lactamases in the UK. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 735-43.
152 Munday CJ, Whitehead GM, Todd NJ, Campbell M, Hawkey PM. Predominance and genetic diversity of community- and hospitalacquired CTX-M extended-spectrum ß-lactamases in York, UK. J Antimicrob Chemother 2004; 54: 625-33.
153 Livermore DM, Hawkey PM. CTX-M: changing the face of ESBLs in the UK. J Antimicrob Chemother 2005; 56: 451-4.
154 Valverde A, Coque TM, Sanchez-Moreno M, Rollan A, Baquero F, Canton R. Dramatic increase in prevalence of fecal carriage of
extended-spectrum lactamase-producing enterobacteriaceae during nonoutbreak situations in Spain. J Clin Microbiol 2004; 42:
4769-75.
155 Parry SM, Salmon RL. Sporadic STEC 0157 infection: secondary household transmission in Wales. Emerg Infect Dis 1998;
4: 657-61.
156 Guidelines for prevention of infection and cross infection in the domestic environment. International Scientific Forum on Home
Hygiene. Milan: Intramed Communications 1998.
157 Recommendations for selection of suitable hygiene procedures for use in the domestic environment. International Scientific Forum
on Home Hygiene. Milan: Intramed Communications 2001.
158 Home Hygiene - prevention of infection at home: a training resource for carers and their trainers; http://www.ifhhomehygiene.org/2003/2public/2pub06.asp
.
159 Bloomfield SF. Preventing infection in the home. British Journal of Infection Control J Infect Cont 2002; 3: 14-7.
Bloomfield SF, Scott EA. Cross-contamination and infection in the domestic environment and the role of chemical disinfectants.
160
J Appl Microbiol 1997; 83: 1-9.
161 Barker J, Bloomfield SF. Survival of Salmonella in bathrooms and toilets in domestic homes following salmonellosis. J Appl
Microbiol 2000; 89: 137-44.
162 Barker J, Jones MV. The potential spread of infection caused by aerosol contamination of surfaces after flushing a domestic toilet.
J Appl Microbiol 2005; 99: 339-47.
163 Beumer R, Bloomfield SF, Exner M, Fara GM, Nath KJ, Scott E. The infection potential in the domestic setting and the role of hygiene
practice in reducing infection. International Scientific Forum on Home Hygiene: http://www.ifh- homehygiene.org/2public/INFPOT2.pdf.
164 Barker J, Vipond IB, Bloomfield SF. The effects of cleaning and disinfection in reducing the spread of Norwalk-like virus
contamination via environmental surfaces. J Hosp Infect 2004; 58: 42-9.
165 Kusumaningrum HD, Paltinaite R, Koomen AJ, Hazeleger WC, Rombouts FM, Beumer RR. Tolerance of Salmonella Enteritidis and
Staphylococcus aureus to surface cleaning and household bleach. J Food Prot 2003; 2289-95.
166 Teare L, Cookson B, French G, et al.. Hand washing. A modest measure with big effects. BMJ 1999; 318: 686.
167 Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in heath care settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;
23(suppl): S1-40.
168 Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infect
Dis 2003; 3: 275-81.
169 Aiello AE, Larson EL. What is the evidence for a causal link between hygiene and infections? Lancet Infect Dis 2002; 2: 103-10.
Ayliffe GAJ, Collins BJ, Lowbury WJL. Cleaning and disinfection of hospital floors. Br Med J 1966; 5511: 442-5.
171 Maki DG. Control of colonization and transmission of pathogenic bacteria in hospital. Ann Intern Med 1978; 89: 777-80.
172
McGowan JE. Environmental factors in nosocomial infection - A selective focus. Rev Infect Dis 1981; 3: 760-9.
173 Danforth D, Nicolle LE, Hume K, Alfieri N, Sims H. Nosocomial infections on nursing units with floors cleaned with a disinfectant
compared with detergent. J Hosp Infect 1987; 10: 229-35.
54
174 Dharan S, Mourouga P, Copin P, Bessmer G, Tsanch B, Pittet D. Routine disinfection of patients' environmental surfaces. Myth or
reality? J Hosp Infect 1999; 42: 113-7.
175 Dancer SJ. How do we assess hospital cleaning? A proposal for microbiological standards for surface hygiene in hospitals. J Hosp
Infect 2004; 56: 10-5.
176 Guidance for the hospital management of methicillin resistant Staphylococcus aureus. Scottish Infection Standards and Strategy
(SISS) Group of the Royal College of Physicians of Edinburgh and the Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow.
March 2006.
177 Bhalla A, Pultz NJ, Gries DM, et al.. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environmental surfaces near
hospitalised patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 164-7.
178 Loveday HP, Pellowe CM, Jones SRLJ, Pratt RJ. A systematic review of the evidence for interventions for the prevention and
control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (1996-2004): report to the joint MRSA working party (subgroup A). J Hosp
Infect 2006; 635 (suppl 1): S45-70.
179 French GL, Otter JA, Shannon KP, Adams NMT, Parks MJ, Watling D. Tackling contamination of the hospital environment by
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide
vapour decontamination. J Hosp Infect 2004; 57: 31-7.
180 Griffith CJ, Obee P, Cooper RA, Lewis M. The effectiveness of existing and modified cleaning regimes in a Welsh hospital. J Hosp
Infect. Submitted for publication, 2006.
181 Cooper RA, Griffith CJ, Malik RE, Obee P, Looker N. Monitoring the effectiveness of cleaning in four British hospitals. Am J Infect
Control. Submitted for publication, 2006.
182 Byers KE, Durbin LJ, Simonton BM, et al.. Disinfection of hospital rooms contaminated with vancomycin-resistant Enterococcus
faecium. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: 261-4.
183 Corcoran GD, Kirkwood EM. Revised guidelines for the control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in
hospitals. J Hosp Infect 1999; 41: 72-4 (letter).
184 Dealler S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections and colonizations in an intensive care unit apparently stopped by
environmental factors. J Hosp Infect 2004; 38: 238-43.
185 Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM. Environmental control to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Infect Dis
2000; 31: 995-1000.
186 Streulens MJ, Maas A, Nonhoff C, Deplano A, Rost F, Serruys E. Control of nosocomial transmission of Clostridium difficile based
on sporadic case surveillance. Am J Med 1991; 91 (suppl B): S138-44.
187 Zafar AB, Gaydos LA, Furlong WB, Nguyen MH, Mennonna PA. Effectiveness of infection control program in controlling
nosocomial Clostridium difficile. Am J Infect Control 1998; 26: 588-93.
188 Larson E, Duarte CG. Home hygiene practices and infectious disease symptoms among household members. Public Health Nurs
2001; 18: 116-7.
189 The hygiene hypothesis and its implications for hygiene. The International Scientific Forum on Home Hygiene. http://www.ifhhomehygiene.org/2003/2hypothesis/hh.htm.
190 Bloomfield SF, Stanwell-Smith R, Crevel RWR, Pickup J. Too clean, or not too clean: the hygiene hypothesis and home hygiene.
Clin Exp Allergy 2006; 36: 402-5.
55
EK 1 – SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN BRİFİNG BELGESİ
Staphylococcus aureus nedir?
Staphylococcus aureus insanlarda kolonize olan veya insanları enfekte edebilen bir bakteridir. Burun içi, boğaz ve deri
(özellikle koltuk altları ve kasık gibi bölgeler) üzerinde zararsız bir şekilde taşınabilir. Genel popülasyonun yaklaşık 1/3’ü
S. aureus’u sabit olarak taşırken, 1/3’ü de geçici olarak taşımaktadır. S. aureus taşıyıcıları organizmayı tipik olarak deri
yüzeyinden ve çoğunlukla da deri kabukları şeklinde yayarlar, ancak bazı insanlar çok yoğun bir şekilde yayarken,
bazıları ise bu kadar yoğunlukta saçmayabilir.
Birey genellikle kolonizasyondan pek zarar görmez. S. aureus, yüzeyel yaralar, ülserler, sedef ve egzama lezyonları
gibi bütünlüğü veya normalliği bozulmuş deri bölgelerinde herhangi bir semptoma yol açmadan hızlıca kolonize olabilse
de, zaman zaman çıban oluşturabilir ve daha ciddi olarak bakteremiye neden olacak şekilde mesane veya kan dolaşımına girebilir. S. aureus, hastalığı toksin üretimi veya doğrudan invazyon ve doku harabiyeti ile oluşturur. Deri “bütünlüğü bozulmuş” (kesik, yara, sıyrık, vs.) bir kişi herhangi bir taşıyıcı veya enfeksiyon kaynağından S. aureus enfeksiyonu
kapma riski altındadır. S. aureus taşıyıcısı hastalar kendi cerrahi veya cerrahi dışı yaralarını da enfekte edebilir.
S. aureus’un farklı özelliklere sahip birçok farklı suşu vardır ve tümü de toplum içinde sürekli dolaşım halindedir ve bunlar
zamanla yeni suşlara evrimleşmektedir. S. aureus enfeksiyonlarının çoğu spontan olarak ya da antibiyotik tedavisi
sonrasında iyileşir, ancak son yıllarda birden fazla antibiyotiğe karşı direnç geliştiren S. aureus suşlarının ortaya çıkması
önemli bir sorun haline gelmiştir.
Metisiline dirençli Staphylococcus aureus nedir?
S. aureus için antibiyotik direnci ilk olarak 1950lerde, bu bakteriye ait suşların, kendilerinin penisilin yok eden ß-laktamaz
enzimi üretmelerini sağlayan genler edinmeleriyle ortaya çıkmıştır. Bu durum, S. aureus ve diğer bakteriler tarafından
üretilen penisilin yok eden enzimlere dirençli, metisilin ve flukloksasilin gibi yarı sentetik penisilinlerin geliştirilmesi ve
kullanımına neden olmuştur.Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ilk olarak bu ajan klinik uygulamaya
girdikten hemen sonra 1961’de tanımlanmıştır. Antibiyotiklerin 1970’ler boyunca yaygın bir biçimde kullanımı, başta
MRSA’da olmak üzere eritromisin, gentamisin ve trimetoprime karşı direnç gelişimine yol açmıştır.
Hastane ve toplumdan edinilen MRSA
S. aureus genellikle enfeksiyona karşı immünitesi zayıflamış olan insanları enfekte eden bir “fırsatçı patojendir”. Bu
patojenin antibiyotik tedavisi gerektiren hastaneden edinilmiş enfeksiyonların sık bir nedeni olması bu nedenle
şaşırtıcı değildir. Son 20-30 yılda, hastanede yatan hastalardaki S. aureus enfeksiyonlarının çoğunluğu antibiyotiklere
duyarlı olarak kalsa da, MRSA’ya bağlı enfeksiyonlar hastaneden edinilen enfeksiyonların önemli bir nedeni olmaya
başlamıştır. Metisilin direnç oranları ülkeler arasında önemli farklılıklar göstermektedir. ABD ve Güney Avrupa’daki
bakteremili hastalardan izole edilen tüm S. aureus suşlarının %40’ından fazlası MRSA’dır, Kuzey Avrupa’da ise
bakteremili hastalardan elde edilen izolatların %5’inden azını oluşturmaktadır. Global olarak farklı MRSA suşlarının
bulunduğu ve antibiyotik direnci düzeyleri açısından da farklılık sergiledikleri de unutulmamalıdır.
S. aureus enfeksiyonları hastane dışında da oldukça sık gözlenmektedir ancak kişi bakteremi gibi ciddi bir enfeksiyon
geliştirmediği sürece kaydedilmemektedir. Bu enfeksiyonların çoğu metisiline dirençli suşlardan kaynaklanmaktadır.
Ancak son 10-15 yılda MRSA’nın hastane ortamına sınırlı kalmadığı ortaya çıkmıştır. Bu durum birkaç nedenden
ötürü meydana gelmiştir. İlk olarak, hastaneden taburcu olan enfekte hastalar, enfeksiyon iyileştikten sonra da MRSA
taşımaya devam edebilir. Ayrıca, yakın zamanda MRSA’nın yeni “toplum” suşları ortaya çıkmıştır. Şu andaki
deneyimler ilk olarak 1990’ların sonunda ortaya çıkan bu toplumdan edinilmiş suşların, hastanede ortaya çıkanlardan
oldukça farklı olduğunu ve ya genel uygulamada metisilinin çok yaygın bir şekilde reçetelenmesi ya da rastgele
evrimleşme ve yayılma sonucunda büyük bir olasılıkla toplum içinde ayrı bir şekilde evrimleşmiş olduğunu
göstermektedir.
Farklı MRSA suşları arasında ayrım yapabilmek için, biz bu suşları “sağlık bakımı ile ilişkili MRSA” (HCA-MRSA) ve
“toplumdan edinilmiş MRSA” (CA-MRSA) olarak adlandırdık. Metisiline dirençli olmayan S. aureus suşları, metisiline
duyarlı S. aureus (MSSA) olarak adlandırılır. Ancak toplum içinde dolaşan bazı S. aureus suşlarının (daha çok
CA-MRSA ancak aynı zamanda MSSA da dahil) Panton-Valentine Lökosidin (PVL) denilen potent bir doku toksini
üretme kabiliyeti kazanması bu durumu iyice karmaşık hale getirmiştir. HCA ve CA-MRSA’nın temel özellikleri şu
şekilde özetlenebilir:
56
Sağlık bakımı ile ilişkili MRSA
HCA-MRSA çoğunlukla yaşlılar ve bağışıklığı zayıflamış olanlar gibi hassas ve duyarlı bireyleri etkiler. Enfeksiyonların çoğu
hastanede ortaya çıkar ancak HCA-MRSA’nın yaşlı ve bağışıklığı zayıflamış hastaları evde veya toplum içinde bakılırken de
etkileme ihtimali bulunur. Postoperatif veya başka yaraları olan ve evde bakılan hastalar ve üriner kateterizasyon gibi invaziv
işlemler gerektiren hastalar özellikle risk altındadır. Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) gibi, HCA-MRSA da
yüzeyel yaralar, ülserler, sedef ve egzama lezyonları gibi bütünlüğü ve normalliği bozulmuş derileri hızlı bir şekilde kolonize
edebilir. Hem MSSA hem de HCA-MRSA taşıyan hastalar kendi cerrahi veya cerrahi dışı yaralarını enfekte edebilir.
HCA-MRSA suşlarının da (MSSA gibi) sağlıklı bireyler için genellikle önemli bir risk teşkil etmediğini unutmamak gerekir.
Ancak aile bireyleri MSSA’yı taşıdıkları gibi, MRSA ile de kolonize hale gelebilir ve daha duyarlı aile üyelerine yayılım için bir
kaynak işlevi görebilir. MRSA insandan insana kişisel temas ile ya da fomitlerin teması sonucunda bulaşabilir. En sık bulaş
yolu ellerdir.
HCA-MRSA kamuoyunun dikkatini kuşkusuz bir biçimde çekerken, kamu iletişimindeki kilit faktör, halkı bu suşların ana suştan
daha virülan olmadığı konusunda temin etmektir. “Superbug” terimi, antibiyotiklerin etkisine direnme yeteneğine karşılık
gelmektedir. S. aureus ile ilgili deri enfeksiyonları rahatsız edici olabilse de, genellikle kendi kendilerini sınırlandırır. Buradaki
asıl endişe bu suşların antibiyotik direncini taşıyan genler için bir kaynak oluşturmaları ve bu nedenle MRSA ile enfekte bir
olgunun tedavi edilebilme ihtimalinin çok zayıf olmasıdır.
HCA-MRSA antibiyotiklere dirençli olsa da, bu suşların dezenfektan, antibakteriyel ve antiseptiklere dirençli olduğunu gösteren
herhangi bir kanıt yoktur.
Toplumdan edinilmiş MRSA ve PVL üreten MRSA
Orijinal olarak toplum esaslı S. aureus suşlarından evrimleştiği bilinen gerçek toplumdan edinilmiş MRSA suşları 1960’lardan
beri bilinmektedir ancak 1990’ların sonlarına kadar önemli bir konu haline gelmemiştir. Bu CA-MRSA suşları bir kaygı sebebi olsa
da, bu suşlar daha ciddi sorunların görüldüğü A.B.D.’ye göre şu anda Birleşik Krallık’ta daha nadiren enfeksiyona yol açmaktadır.
HCA-MRSA’ya oranla, CA-MRSA’nın önemli özelliklerinden biri kesik, yara ve sıyrık enfeksiyonlarına neden olduğu çocuklar ve
genç erişkinlerde daha yaygın olmasıdır. CA-MRSA’nın diğer bir önemli özelliği de HCA-MRSA’ya göre daha az sayıda
antibiyotiğe dirençli olması ve bunun sonucunda da – eğer hekim hastasının bir CA-MRSA suşu taşıyabileceğinin farkındaysa – bu
enfeksiyonların kolaylıkla tedavi edilebilir olmasıdır.
Endişeye yol açan durumlardan biri, HCA-MRSA’nın aksine, toplumda dolaşımda bulunan bazı S. aureus suşlarının (hem
CA-MRSA hem de MSSA), deri ve yumuşak doku (bazen nekrotizan) enfeksiyonlarına yol açabilen PVL toksini üretme yeteneği
kazanmalarıdır. Bu organizmalar bazen septik artrit, bakteremi ve toplumdan edinilmiş nekrotizan pnömoni gibi ağır invaziv
enfeksiyonlara sebep olabilir. Erken evre bir deri enfeksiyonu başlangıçta bir böcek ısırması görünümündedir. Bu enfeksiyonlar
sıklıkla, selülit, furunkül, büyük çıbanlar veya çıban kümeleri (bazı olgularda 10 cm çapa ulaşabilir) ve sıklıkla uyluk ve kalça
bölgesinde derin yerleşimli apse oluşumlarına ilerler. Bakteriler akciğerlere ulaşırsa – neyse ki nadir gözlenen bir durumdur –
hastaların %40’ından fazlasını öldüren yıkıcı birpnömoni atağı meydana gelebilir.
PVL toksini ilk olarak 1932’de bildirilmiş ve toksini diğer suşlara taşıyabilen hareketli bir bakteriyofaj ile kodlanmıştır. Mevcut
sürveyan verileri, Birleşik Krallık’ta toplu içinde dolaşan PVL toksini pozitif S. aureus (veya CA-MRSA) oranına ilişkin net bir
gösterge sağlamamaktadır; mevcut verilerin çoğunluğu MRSA referans laboratuarlarından gelmektedir, bu da yalnızca laboratuara
gönderilen MRSA izolatları arasındaki PVL üreten suşların bildirildiği anlamına gelmektedir. Örneğin, İrlanda’daki MRSA Referans
Laboratuarı, kendilerine ulaşan 1500 MRSA izolatından (hastane ve toplumdan edinilmiş) 28’inin PVL pozitif olduğunu bildirmiştir
(%2). CA-MRSA olduğu düşünülen izolatların yaklaşık %65’inin PVL pozitif olduğu saptanmıştır (Falkiner, kişisel iletişim).
İngiltere’de, CA-MRSA’nın toplumdaki PVL üreten suşlarına ilişkin olgular için zorunlu bir bildirim sistemi yoktur ancak bu
organizmanın neden olduğu enfeksiyonlar da şu an çok nadirdir. HPA bu enfeksiyonların tedavisi için kılavuz düzenlemiştir.
(http://www.dh.gov.uk/AboutUs/MinistersAndDepartmentLeaders/ChiefMedicalOfficer/Features/FeaturesArticle/fs/en?CONTENT
_ID=4133761&chk=oW8s4w:). HPA’nın Sağlık Bakımı İle İlişkili Enfeksiyon Laboratuarı 27 ayda (Ocak 2004 ile Mart 2006 arası)
27 kişinin (17 erkek, 10 kadın) PVL pozitif S. aureus nedeniyle öldüğünün farkındadır. Bu süre zarfında, SRU’ya gönderilen 518
S. aureus izolatı PVL pozitif olarak tanımlanmıştır, bu da %5’lik bir mortalite oranına işaret etmektedir (Cookson, kişisel iletişim).
57
Bununla birlikte, Birleşik Krallık’taki toplumda dolaşan PVL üreten S. aureus suşlarının prevalansı çok düşüktür ancak
meydana gelirse de çoğunluğu metisiline dirençlidir.
A.B.D.’deki deneyimler PVL üreten CA-MRSA’nın MSSA suşlarından daha virülan olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca
yalnız aile içinde değil, hapishane, okul ve spor takımları gibi daha büyük ölçekli topluluklarda da kolaylıkla bulaşabilirdir.
Deriden deriye temas (aşınmamış deri dahil) ve havlu, çarşaf ve spor ekipmanı gibi kontamine eşyalarla dolaylı temasın
bulaş yolunu temsil ettiği düşünülmektedir. CA-MRSA’nın yayılımı için risk faktörleri; yakın deri teması, kesi ve sıyrıklar,
kontamine eşya ve yüzeyleri paylaşılması, intravenöz ilaç kullanımı, kötü hijyen ve kalabalık yaşam koşullarıdır.
MRSA’nın evrimi devam ettikçe, toplumdaki suşların antibiyotik direnci anlamında hastane suşlarına daha fazla benzer
hale gelmesi ve tedavisinin daha zorlaşması endişe yaratmaktadır çünkü hastanedeki suşlar toksin genlerini kazanırsa
daha tehlikeli hale gelebilir ve genç ve sağlıklı insanlarda ciddi hastalıklara yol açabilir.
Bir kişinin MRSA taşıdığı nasıl anlaşılır?
Bir kişi MRSA ile kolonize ise, bu kişiye test yapılmazsa bu durum anlaşılamaz.
HCA-MRSA için – Şu anda HCA-MRSA taşıyıcılığı olan insanların sayısı oldukça düşüktür ancak hastaların erkenden
taburcu olması ve toplum bakımına daha fazla odaklanılması nedeniyle, taşıyıcı sayısının artma ihtimali kaygı yaratmaktadır. Çalışmalar genel popülasyonun %0.5 ila %1.5’in HCA-MRSA taşıyor olabileceğini ve bunların da çoğunluğunun 65
yaş ve üzerinde ya da MRSA ile enfekte hastaların tedavisi ve bakımıyla ilgilenen sağlık çalışanları olduğunu göstermektedir. Enfekte bir insandan diğer bir aile üyesine MRSA bulaş riski kısmen enfekte bireyin MRSA’yı taşıdığı sürenin uzunluğuna bağlıdır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada, taşıyıcıların %69’unun maruziyetten sonraki 4 hafta sonunda hala
HCA-MRSA ile kolonize olduğu gösterilmiştir.
CA-MRSA için – Birleşik Krallık popülasyonunun hangi oranda normal vücut florası olarak CA-MRSA taşıyıcılığına sahip
olduğunu gösteren bir veri yoktur ancak oldukça düşük olduğu düşünülmektedir.
CA-MRSA hakkında endişelenmeli miyiz?
CA-MRSA enfeksiyonları Birleşik Krallık’ta şu anda nadir olsa da, Kuzey Amerika ve bazı Avrupa ülkelerindeki
deneyimler yayılım potansiyellerini göstermektedir; CA-MRSA suşları, Amerika Birleşik Devletleri, Fransa, İsviçre,
Almanya, Yunanistan, İskandinav ülkeleri, Avustralasya, Hollanda ve Letonya’da saptanmıştır. Birleşik Devletler’de,
toplumdaki kolonizasyon oranlarının genel olarak düşük kaldığı sonucuna varılsa da, yükselme trendinde olma ihtimali
olduğu için, şu anda CA-MRSA önemli bir endişe sebebidir. CA-MRSA başlangıçta çoğunlukla çocukları etkileyen bir
enfeksiyon olarak görülse de, Minnesota’da yapılan bir çalışmada CA-MRSA hastalarının medyan yaşının 23 olduğu
belirlenmiştir. A.B.D.’de CA-MRSA kolonizasyonu ve enfeksiyonuna ilişkin primer risk faktörlerinin azınlıktaki bir gruba
ait olma ve düşük sosyoekonomik statü olduğu sonucuna varılmıştır. Altta yatan sağlık problemleri önemli bir risk faktörü
olarak görülmemektedir ancak intravenöz ilaç kullanımı, eşcinsel masaj salonları, hapsedilme ve ragbi, futbol veya güreş
gibi yakın temas sporları önemli risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Bu durumlarda, deri sıyrıkları çok yaygındır ve
bireyleri CA-MRSA’ya yakalanmaya daha açık hale getirir. Sağlık Koruma Dairesi yönetimi, en azından Birleşik Krallık’taki
CA-MRSA bildirimleri açısından jimnastik salonları ve sağlık kulüpleri ile ilgili herhangi bir bağlantı kurmamıştır.
Bir kişinin MRSA ile enfekte olduğu nasıl anlaşılır?
HCA-MRSA da MSSA gibi kesik, sıyrık ve diğer deri yaralarını enfekte edebilir. Deri enfeksiyonları, derinin kızarması ve
yaranın sıcak ve ağrılı olması ile karakterizedir. Yaranın çevresindeki iltihaplı alan büyümeye devam ederse bir doktora
başvurulmalıdır.
CA-MRSA deri yüzeyindeki kesik ve sıyrıkları enfekte eder ancak HCA-MRSA ve MSSA’nın çoğu suşunun aksine, yarayı
enfekte eden tehlikeli bir toksin üretebilir. Bir deri enfeksiyonu başlangıçta sıklıkla bir böcek ısırığının görünümüne
sahiptir ve hemen fark edilemeyebilir. Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları; selülit, furunkül, büyük çıban veya çıban
kümeleri (bazı durumlarda 10 cm çapa ulaşabilir) ve sıklıkla uyluk ve kalçada derin yerleşimli apse olarak ortaya çıkabilir.
Tedavi edilmediğinde, bu organizmalar kan dolaşımına girip bakteremiye neden olabilir. Bakteriler akciğerlere ulaşırsa –
neyse ki nadir gözlenen bir durumdur – hastaların %40’ından fazlasını öldüren yıkıcı bir pnömoni atağı meydana gelebilir.
Evcil hayvanlar veya diğer hayvanlar MRSA taşıyabilir mi?
MRSA’nın evcil hayvanlardaki prevalansına dair çok az bilgi olsa da, ev hayvanlarından izole edildiğine ilişkin bildirimler
vardır. 1994 yılında MRSA ile kolonize olan bir hemşire olgusunda yapılan ileri araştırmalar kolonizasyonun muhtemel
kaynağının bir köpek olduğunu göstermiştir. Bir aile bireyinin deri kabukları halinde MRSA saçtığı durumlarda, deri
parçalarının hayvanın kürkünde sıkışıp daha sonra diğer aile üyelerine geçmesi mümkündür.
58
MRSA evde bir kişiden diğerine nasıl bulaşır?
Bir kişi MRSA ile kolonize veya enfekte olduğunda, sıklıkla çok yüksek miktarlarda olmak üzere organizmayı genellikle deri
kabukları halinde deri yüzeyinden çevreye saçar. Bu yayılımın derecesi zamanla değişir ancak taşıyıcı soğuk algınlığına
yakalandığı ya da antibiyotiklerle tedavi edildiği zaman artar. S. aureus tipik olarak insan veya hayvan konak dışındaki bir
ortamda büyüyüp çoğalamayan bir organizmadır. Ancak kurumaya oldukça dirençlidir ve birkaç gün ve daha fazla süre
boyunca eller ve ortam yüzeyleri üzerinde sağ kalabilir.
Bazı araştırmalar göstermektedir ki, evde enfekte veya taşıyıcı biri yaşıyorsa, ellerin sıkça dokunduğu yüzeyler dahil olmak
üzere ortamdaki yüzeylerden MRSA izole edilebilir. Eller MRSA için önemli bir bulaş yolu olduğundan, ellerin sıkça dokunduğu
yüzeylerde MRSA saptanması özellikle önem taşımaktadır. MRSA’nın izole edildiği el temas bölgeleri ve diğer yüzeyler
arasında bilgisayar klavyesi, kalem, televizyon üniteleri, kıyafetler, örtüler, yataklar, sandalyeler, banyolar ve lavabolar, bulaşık
kapları ve kapı kolları yer alır. Evde enfekte veya taşıyıcı bir kişi varsa, kıyafetler ve yatak örtüleri kontamine olabilir ve kirli
çamaşırlar ve diğer çamaşırlar ile ilgilenen kişinin ellerine bulaşma riskini artırır.
Evde iyi hijyen uygulamalarına uyulmadığı takdirde MRSA’nın bulaşma potansiyeli, hastanedeki enfekte hastalarla ilgilenirken
kolonize olan sağlık çalışanlarına ilişkin birkaç araştırmayla gösterilmiştir. Örneğin Birleşik Krallık’taki bir MRSA salgını
sırasında kolonize olan bir hemşireyle ilgili araştırma derinleştirildiğinde, aynı evi paylaştığı ebeveynleri ve nişanlısının da aynı
suş ile kolonize olduğu bulunmuştur. Aile antimikrobik ajanlarla tedavi edilse de MRSA eradike edilememiştir. Ev ortamı iyice
araştırıldığında kapı kollarında ve hastanın yatak odasındaki bilgisayar masası ve bilgisayar joystick’inde MRSA kontaminasyonu
saptanmıştır. Ev tamamen temizlenip, yatak ve yastıklar tamamen değiştirildikten sonra aile antimikrobik ilaçlarla tekrar tedavi
edilene dek MRSA eliminasyonu sağlanamamıştır. Başka bir çalışmada, hastaneden taburcu olan MRSA ile kolonize 88
hastanın aile veya toplum içindeki yakını olan 172 hastadan 25’inde MRSA izolasyonu gösterilmiştir. Endeks olgu ile yakın
temasta bulunan yakınlar, daha az temasta bulunanlara göre 7.5 kat daha fazla kolonize olma riskine sahipti.
Toplumda MRSA ile ilişkili riskler nelerdir?
Mevcut kanıtlara göre, şu anda evde ve toplumda CA ve HCA-MRSA bulaşına ilişkin risklerin genellikle oldukça düşük olduğu
sonucuna varılmıştır. %60’ımız S. aureus’u normal deri floramız olarak taşısak da, oldukça az sayıda insan gerçekte HCA veya
CA-MRSA suşlarını taşımaktadır. Ancak alarma geçmek için özel bir neden olmasa da, evdeki MRSA bulaş riskini azaltmanın bazı
nedenlerden ötürü önemli olduğu kabul edilmektedir.
Özellikle:
• MRSA ile hala enfekte veya kolonize olan hastalar hastaneden taburcu olup eve döndüklerinde, organizma diğer aile
üyelerine veya yakınlarına bulaşabilir ya da uzun süreler boyunca sağ kalabildiği ev ortamına yayılabilir. Bir hasta
enfeksiyon sonrasında iyileşebilse de, bu organizma ile kolonize olmuş bir aile üyesinden ya da kendi ev ortamında
kontaminasyonun sürdüğü bir yüzeyden bu organizmaya maruz kaldığında tekrar enfeksiyon gelişebilir.
MRSA’nın sağlıklı aile bireyleri arasındaki taşıyıcılığı kendi içinde bir risk olmasa da, bu organizmaların ev ortamına
saçılmasından kaçınmanın ve aile üyeleri arasındaki maruziyet ve kolonizasyon olasılığını azaltma mantığının belirli
nedenleri vardır:
•
•
MRSA veya C. difficile taşıyıcısı olan bir aile bireyi hastaneye yatırıldığında, diğer hastalara bulaşabilecek bir enfeksiyon
Sağlık çalışanı olan bir aile üyesi evde MRSA ile kolonize hale geldiğinde, organizmayı çalıştığı sağlık birimindeki hastalara
bulaştırabilir.
PVL üreten CA-MRSA suşlarını taşıyan aile üyeleri için, kesi ve sıyrıkların bu suşlarla kolonizasyonu ciddi ve potansiyel olarak ölümcül
deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına yol açabilir.
•
•
MRSA ve C. difficile ile kolonize hale gelme riski en yüksek olan aile üyeleri, organizmayı enfekte hastalardan veya ortamdan
edinebilecek sağlık ünitesi personeli ve sağlık çalışanlarıdır.
Ev ortamında “salgın” haline gelmesine izin verildiğinde çok uzun süreler boyunca sebat edebilmesi ve eradikasyonunun çok
güç olması evdeki MRSA riskini iyice alevlendirir.
59
Halk sağlığı yetkililerine göre, insanların aile içinde bu suşların yayılmasını azaltacak şekilde rutin olarak iyi hijyen
pratiğini benimsemeleri konusunda ikna edilmelerinin, bu suşların toplum içindeki yayılımını kontrol altına alma açısından
kilit bir rol oynamaktadır.
Aile bireyleri ve evcil hayvanlar arasındaki kolonizasyona neden olan maruziyet fırsatlarının azaltılması günlük iyi hijyen
uygulamalarına bağlıdır. İyi günlük hijyen, IFH’nin ev hijyenine ilişkin kılavuz ve önerilerindeki ya da IFH ev hijyeni eğitim
kaynağında ana hatları belirtilen hedefe yönelik IFH yaklaşımının ev hijyeni şeklinde benimsenmesi anlamına gelmektedir.
Herkes günlük normal faaliyetleri sırasında MRSA maruziyeti riski altındadır ancak evde MRSA ile enfekte olduğu bilinen
bir insan olmadıkça, bu, bizim farkında olduğumuz bir durum değildir, bu yüzden de iyi hijyen uygulamalarına sürekli
uymak önem arz etmektedir.
Ancak daha spesifik destek ve önerilerin verilebileceği iki durum vardır:
• Bir aile üyesinin enfekte olduğunun bilindiği ev ortamında MRSA yayılımının azaltılması.
• Aile bireyleri arasında CA-MRSA enfeksiyonunun risklerine karşı spesifik olarak koruma sağlanması.
Aşağıda toplumu bu spesifik riskler hakkında bilgilendirmek ve pratik önerilerde bulunmak üzere tavsiye planı
gösterilmektedir.
Aile bireyleri arasında CA-MRSA enfeksiyonunun risklerine karşı korunma için pratik öneriler
Sağlık Koruma Dairesi son üç yılda şu ana dek çok az sayıda CA-MRSA olgusu gözlendiğinden, toplumda MRSA’nın bu
tipine yakalanma riskinin aşırı düşük olduğunu açıklamaktadır. Riskin en yüksek olduğu gruplar genç insanlardır ve
enfeksiyon genellikle deri yüzeyindeki kesikler ve sıyrıklar ile meydana gelmektedir. Enfeksiyon insandan insana bulaşır.
Bulaş esas olarak ellerle meydana gelse de, kıyafetler, örtüler ve yüz havluları ile de gerçekleşebilir; banyo ve lavabo, duş
tekneleri ve duş perdeleri gibi el ve vücut temas yüzeyleri de enfeksiyon bulaşında rol oynayan yollardan biri olabilir.
Evde veya toplumda aile bireyleri arasında CA-MRSA bulaşını önlemenin en önemli tedbirleri şunlardır:
• Kesik ve sıyrıklara topikal bir antiseptik tatbik edin ve bölgeyi geçirgen olmayan bir pansumanla kapatın. Bu durum
özellikle temas sporlarına katılırken önemlidir.
• Başta spor ve diğer temas aktivitelerinde meydana gelenler olmak üzere, kesik ve sıyrıklarınızı ihmal etmeyin. Yara
ağrılı hale gelir ya da yaranın etrafındaki kırmızı alan büyümeye başlarsa, hemen bir doktora başvurun.
• Spor kıyafetleri ve malzemelerinize iyi bakın. Havlu gibi malzemeler ve kıyafetler her kullanımdan sonra yıkanmalıdır.*
• Yastıklar ve çarşaflar düzenli olarak yıkanmalıdır*.
• Bornoz, havlu, diş fırçası veya diğer kişisel hijyen malzemelerinizi diğer aile bireyleri ile paylaşmayın.
• Lavabo, küvet, klozet oturağı ve klozetlere özellikle dikkat ederek banyo ve tuvaletteki yüzeyleri hijyenik olarak
temizleyin. Bu temizlik, deterjan bir temizleyici ile temizledikten sonra suyun altında tamamen durulama işlemiyle ya
da bunun mümkün olmadığı klozet oturağı, sifon kolu gibi bölgelerde de dezenfektan bir temizleyici ile sağlanır.
Ayrıca:
• Ellerin temas ettiği yüzeyleri (musluklar, kapı kolları, telefonlar, bilgisayar klavyeleri, vs.) mümkün olduğunca temiz
tutun. Bu yüzeyleri hijyenik olarak temizlemek için dezenfektan bir temizleyici kullanmanız gerekir.
• Evin kalabalık veya yoğun olduğu durumlarda elin temas ettiği yüzeylerin her zaman hijyenik olarak tutulması
mümkün olmayabilir. Bu da enfeksiyon zincirinin kırılması için elerin mümkün olduğu kadar sık yıkanmasının neden
önemli olduğunu açıklar.
* İç çamaşırları, spor kıyafetleri, havlular ve çarşafların yıkanması için
• Çamaşır suyu içeren bir çamaşır yıkama ürününde 40ºC’de yıkayın
Veya
• 60ºC ya da üzeri sıcaklıkta yıkayın (herhangi bir çamaşır yıkama kullanılabilir çünkü sıcaklık MRSA’yı yok edecektir)
Not: Çamaşır suyu katkısı olmadan 40ºC’de yıkama, MRSA’yı yok etmeyecektir
Evde MRSA ile enfekte veya kolonize biri olduğunda MRSA’nın yayılmasını durdurmaya yönelik pratik öneriler
Evde MRSA ile enfekte veya kolonize olduğu bilinen biri varsa, aile bireylerinden birine yayılım riskinin azaltılması ve bu
sayede kolonize olup organizmayı diğer insanlara bulaştırmasının önlenmesi için iyi hijyen uygulamalarında bulunmak
önemlidir. Bu durum özellikle aile üyelerinden biri sağlık çalışanı ya da günlük aktiviteleri sırasında duyarlı gruplarla
temasta bulunabilen biriyse önem kazanmaktadır. Diğer “sağlıklı” aile üyelerindeki klinik enfeksiyon riski düşük olsa da,
kesik veya sıyrık varsa, yine de meydana gelebilir. Enfeksiyon riski daha yüksek olanlar “immünitesi zayıflamış” aile
bireyleridir. Bu kişiler, yaşlılar, altta yatan sağlık problemi veya enfeksiyona direncini azaltan bir ilaç tedavisi almakta
olanlar gibi başka bir şekilde immünitesi zayıflamış insanları kapsar. Organizma insandan insana bulaşır. Bu bulaş
özellikle eller vasıtasıyla gerçekleşir ancak kıyafetler, çarşaflar ve havlular da bu yolu teşkil edebilir. Lavabo ve küvetler,
duş tekneleri ve perdeleri de bu bulaşta rol oynayabilen diğer yüzeyleri oluşturur. En “riskli” yüzeyler enfekte kişinin
doğrudan temasta bulunduğu yüzeylerdir; örneğin hasta yatağa bağımlıysa yakın çevresindeki yatak başı masaları ve
karyolalar olabilir.
60
Enfekte bir birey hastaneden taburcu olduğunda, aile bireyleri hasta hastanede yatıyorken uygulanan katı tedbirlerden dolayı
endişeli olabilir. Aileyi bu tedbirlerin MRSA’nın, hastanedeki, hastalık veya cerrahi işlemlerden ötürü özel risk altında olan
duyarlı diğer hastalara yayılmasını önlemek amacıyla uygulandığı konusunda bilinçlendirmek gerekir. Evde bu riskler azalır
ancak diğer aile üyeleri ve ortama yayılımını önlemek üzere iyi hijyen uygulamalarını sürdürmek önemlidir. Bireylerin evdeki
kontamine yüzeyler aracılığıyla tekrar MRSA ile enfekte olmayacak şekilde enfeksiyondan tamamen temizlenme ihtimali pek
yüksek değildir.
Enfekte bir aile bireyinden MRSA bulaşının önlenmesi için en önemli tedbirler şunlardır:
Enfekte kişinin bakımıyla ilgilenenler için:
• İyi el yıkama uygulaması en önemli tek enfeksiyon kontrol tedbiridir. Bakım yapanlar enfekte veya kolonize kişi ile temastan
sonra ellerini sabun ve suyla yıkamalıdır. Akan su ve sabuna erişim kısıtlı veya sorunluysa, hastanın yanı başında alkollü bir
el bezi bulundurun.
• Vücut sıvıları veya pansumana temas edilecekse tek kullanımlık eldivenler giyilmeli ve eldivenler çıkarıldıktan sonra eller
yıkanmalıdır. Pansumanı güvenli bir şekilde atın**.
• Kesik ve sıyrıkları geçirgen olmayan bir pansuman ile kapatın.
• Enfekte hastanın (veya taşıyıcının) kıyafetleri, çarşafları, yatakları ve örtüleri, ailenin geri kalanının çamaşırlarından ayrı
tutulmalı ve MRSA’yı yok edecek şekilde yıkanmalıdır. Bu yıkama şunları kapsar:
• Çamaşır suyu içeren bir çamaşır yıkama ürünü ile 40ºC’de yıkama
Veya
• 60ºC ya da üzeri sıcaklıkta yıkayın (herhangi bir çamaşır yıkama kullanılabilir çünkü sıcaklık MRSA’yı yok edecektir)
Not: Çamaşır suyu katkısı olmadan 40ºC’de yıkama, MRSA’yı yok etmeyecektir
• Bornoz, havlu, diş fırçası veya diğer kişisel hijyen malzemelerinizi enfekte veya taşıyıcı kişi ile paylaşmayın.
• Lavabo, küvet, klozet oturağı ve klozetlere özellikle dikkat ederek banyo ve tuvaletteki yüzeyleri hijyenik olarak temizleyin.
Bu temizlik, deterjan bir temizleyici ile temizledikten sonra suyun altında tamamen durulama işlemiyle ya da bunun mümkün
olmadığı klozet oturağı, sifon kolu gibi bölgelerde de dezenfektan bir temizleyici ile sağlanır.
•
Temizlik bezleri MRSA’yı evin etrafına kolaylıkla yayabilir. Bu bezler her bir kullanımdan sonra, özellikle de hastanın
etrafındaki bölge ya da hasta tarafından kullanılan banyo ve tuvalet temizlendikten sonra, hijyenik olarak temizlenmelidir.
Bu temizlik şu şekillerde gerçekleştirilebilir:
• 60ºC’de çamaşır makinesinde yıkayın (sıcak yıkama)
• deterjan ve ılık suyla temizleyin, durulayın ve daha sonra 20 dakika boyunca hipoklorür dezenfektan solüsyona* daldırın
• deterjan ve su ile temizleyin, daha sonra kaynayan suda 20 dakika boyunca bekletin. Alternatif olarak tek kullanımlık
bezlerden de yararlanabilirsiniz.
Ayrıca:
• Hastanın yakın çevresini hijyenik olarak temiz tutun. En önemli yüzeyler ellerin dokunduğu yüzeylerdir; örneğin, kapı kolları,
telefonlar, yatak başı masaları ve karyolalar. Bu yüzeyleri hijyenik olarak temiz tutmak için dezenfektan bir ürün
kullanmalısınız
• Yerler, halılar ve diğer yüzeyleri elektrikli süpürge ile temizleyin
• Evin kalabalık veya yoğun olduğu durumlarda elin temas ettiği yüzeylerin her zaman hijyenik olarak tutulması mümkün
olmayabilir. Bu da enfeksiyon zincirinin kırılması için elerin mümkün olduğu kadar sık yıkanmasının neden önemli olduğunu
açıklar.
Enfekte kişi için:
•
•
•
•
Özellikle başka birine dokunmadan önce olmak üzere, ellerinizi sıkça yıkayın – ellerinizde MRSA olabileceğini asla
unutmayın. Burnunuzu temizledikten ve mendilleri attıktan sonra ellerinizi mutlaka yıkayın. Mendilleri başkasının alması için
ortalıkta bırakmayın.
Yaraları kapalı tutun ve mümkün olduğunca dokunmaktan kaçının. Pansumanı yenilerseniz, ellerinizi hemen yıkayın veya
alkollü bir el bezi kullanın**.
Sık sık duş alın.
Bornoz, havlu, diş fırçası veya diğer kişisel hijyen malzemelerinizi diğer aile bireyleri ile paylaşmayın.
** Pansuman malzemeleri plastik bir torbaya konulmalıdır. Torbayı evin genel atık torbasına atmadan önce ağzını bağlayın.
61
Diğer Hususlar:
•
Aile bireyleri, bütünlüğü bozulmuş bir deri bölgeleri varsa yakın kişisel bakım vermeleri gerekmediği konusunda
bilinçlendirilmelidir. MRSA taşıyıcıları ya da enfeksiyonu olanlar sedef veya egzama gibi deri hastalığı olan erişkinler
ve çocuklar için bir risk teşkil etmektedir. Böyle bir durumda, ilgili yakının MRSA ile enfekte veya kolonize olduğu
zaman bakımının evde devam edip edilmemesi konusunda tıbbi yardım alınmalıdır.
•
Genel olarak gebeler zinde ve sağlıklı olduklarından MRSA’ya yakalanma riskleri azdır. Taşıyıcı hale gelseler bile,
gebelik sırasında bebek risk altına girmez. Ancak Bristol’daki bir doğum hastanesinde son zamanlardaki ortaya çıkmış
bir MRSA salgınında, bir kadının doğum sırasında hasarlanan perineal bölgesi enfekte olmuştur. Enfeksiyonun
bulaşması yalnızca anne ve personelin elini uygun bir şekilde yıkamamasından değil aynı zamanda banyo, sürgü,
tuvalet oturağı ve şilte gibi eşyaların yetersiz hijyeninden de kaynaklanmıştır.
Daha fazla bilgi için:
1. Guidelines for the control of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in hospitals. Journal of Hospital Infection
2006;635: S1-S44.
2. MRSA and other healthcare associated infections – information for visitors. Wipe it out: Royal College of Nursing
campaign on MRSA. Royal College of Nursing. www.rcn/org.uk/mrsa
3. Information for patients - MRSA and other healthcare associated infections: how you can help stop the spread of infections and stay well. Wipe it out. Royal College of Nursing campaign on MRSA. Royal College of Nursing. www.rcn/org.uk/mrsa
4. Guidelines for prevention of infection and cross infection the domestic environment. http://www.ifh- homehygiene.org/
2public/2pubgu00.htm
5. Recommendations for selection of suitable hygiene procedures for use in the domestic environment. http://www.ifhhomehygiene.org/2public/2pub04.htm
6. Home Hygiene - prevention of infection at home: a training resource for carers and their trainers.
http://www.ifh- homehygiene.org/2003/2public/2pub06.asp
62
EK 2 – SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN BRİFİNG BELGES
CLOSTRIDIUM DIFFICILEE
Clostridium difficile nedir?
Clostridium difficile, ilk olarak sağlıklı bebeklerin dışkı florasının bir bileşeni olarak 1935’te tanımlanmış olan Gram
pozitif bir bakteridir. 1978’e dek bir hastalık nedeni olarak değerlendirilmemiştir. C. difficile bağırsaklardaki “normal”
bakterilerden biri olarak bulunabilir.
C. difficile’nin çevre koşullarında uzun süre sağ kalamayan ancak hastalığa neden olan aktif, vejetatif bir formu ve
çevre koşullarında uzun süre yaşayabilen ancak hastalığa neden olmayan dormant bir spor formu olmak üzere
toplam iki formu vardır. C. difficile fekal oral yolla bulaşır. C. difficile koliti esas olarak antibiyotik kullanmakta olan
bireylerde görülen gastrointestinal bir hastalıktır. C. difficile koliti, bazı antibiyotikler bağırsaktaki bakteri dengesini
bozduğunda meydana gelir. Antibiyotik, kolonda normal olarak yaşayan ve C. difficile’nin hastalığa yol açan aktif
formuna dönmesini önleyen diğer bakterileri engeller. C. difficile aktif formuna dönüştüğü zaman, C. difficile’nin hepsi
olmasa da bazı suşları kolonda enflamasyon ve hasar yaratan toksinler oluşturur ve çeşitli şiddetlerde diyareye
neden olur. Antibiyotik tedavisi kesilir kesilmez diyare gerileyebilir ancak yine de bağırsaktaki ağır enflamasyon
bazen yaşamı tehdit edici olabilir. Diğer semptomlar arasında ateş, iştah kaybı, bulantı ve karın ağrısı veya
hassasiyeti yer alır. Bu semptom yelpazesi Clostridium difficile’ye bağlı hastalık (CDAD) olarak bilinegelmiştir. CDAD,
antibiyotik tedavi yapılan hastalarda çok hızlı bir şekilde gelişebilir ancak hastalığa yatkınlık periyodu, antibiyotik
tedavisi tamamlandıktan bir süre sonrasında bile CDAD gelişebilecek şekilde sürebilir.
C. difficile koliti olgularının çoğu antibiyotiğe bağlı gelişse de, C. difficile koliti bu tip bir tedaviye maruz kalmayan
hastalarda da görülebilir. Örneğin ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bulunan bireylerde de antibiyotik tedavisi
olmadan C. difficile koliti gelişebildiği bilinmektedir. ABD’de, bu predispozan faktörlerin hiçbirinin olmadığı insan
gruplarında da yakın zamanda CDAD olgularının var olduğu bildirilmiştir.
Önceden belirtildiği üzere, birçok infant ve küçük çocuk ve hatta bazı erişkinler bu organizmayı kolonlarında
barındırır. C. difficile’nin bu kişilerde şu nedenlerden ötürü kolite yol açmadığı düşünülmektedir: bakteriler kolonda
aktif olmayan sporlar olarak kalır ve bu kişiler kendilerini C. difficile toksinlerine karşı koruyan antikorlar geliştirmiştir.
Hastaneden edinilen ve toplumdan edinilen C. difficile
C. difficile şu anda erişkinlerde hastaneden edinilmiş enfeksiyöz diyarenin bir numaralı sebebidir. Ancak CDAD,
organizmayı bağırsaklarında taşıyan veya organizmaya evde veya toplum içinde maruz kalan hastane dışındaki
insanlarda da meydana gelebilir. Hastane ortamında olduğu gibi, sadece bazı insanlar CDAD geliştirme riskine
sahiptir.
Bazı antibiyotikler, cerrahi girişim, immünsüpresif tedavi veya antasit gibi bağırsak mikroflorasını zayıflatan veya
bozan tedavi biçimleri almış hastalar yüksek riske sahip insanlardır. Ayrıca mide asidi baskılayıcı ilaçlar da şu anda
yeni bir risk faktörü olmaya başlamıştır. Yaşlı popülasyon özellikle risk altındadır ve olguların %80’inden fazlası 65
yaşın üzerindedir. Yineleyen lavman uygulamaları ve/veya bağırsak cerrahisi bir kişinin hastalığı geliştirme riskini
artırır. Altta yatan birden fazla ve ağır hastalık ve hastanede uzun yatış süresi de risk faktörlerindendir. İki yaşın
altındaki çocuklar sıklıkla C. difficile’yi taşısalar da genellikle semptom vermezler.
Birleşik Krallık’ta, Stoke Mandeville Hastanesi de dahil olmak üzere, yakın bir tarihte Kuzey Amerika’da önceden
bulunmuş olana yakından benzeyen yeni bir C. difficile türü (tip NAP1/207) saptanmıştır. Bu yeni suş daha virülan gibi
gözükmekte ve daha fazla miktarda toksin üretebilmektedir. Ayrıca, önceki birçok C. difficile suşunun aksine
florokinolon grubu antibiyotiklere dirençlidir. Henüz gerçek resmi bize gösterecek yeterli veri toplanmadığı için bu
suşun Birleşik Krallık genel popülasyonundaki prevalans oranını değerlendirebilmek mümkün değildir. Ancak bilinen
şudur ki, tip 027 şu anda İngiltere’de hastanede yatan hastalardan izole edilen suşların %28’ini oluşturmaktadır ve bu
son iki yıl içinde pratik olarak sıfırdan bu düzeye erişmiştir. ABD’de 2005’te, sağlık ünitelerine minimum maruz kalan
veya hiç kalmayan ve son zamanlarda antibiyotik tedavisi öyküsü olmayan hastalarda bu suşları içeren toplumdan
edinilmiş CDAD olguları bildirilmiştir. Bu değişken bildirimler, C. difficile’ye ilişkin epidemiyolojinin hızla değiştiğine
işaret etmektedir.
Bir kişinin C. difficile taşıdığı nasıl anlaşılır?
Bir kişi bağırsakların C. difficile taşıyorsa, bunu bilmenin herhangi bir yolu yoktur. Ancak dışkıda C. difficile
varlığı sağlıklı erişkinlerde %3’e varan oranlarda gösterilebilmektedir. Kolonizasyon ve enfeksiyon oranları
65 yaşın üzerinde belirgin bir şekilde artmıştır, öyle ki, İngiltere ve Galler’de bu yaş grubundaki baskın
enterik patojen C. difficile’dir
63
İnfantların yaklaşık 2/3 kadar olan kısmı yaşamın ilk ayında C. difficile’yi asemptomatik olarak taşır. Bu muhtemelen hastaneden
edinmeyi yansıtmaktadır ancak henüz belirlenemeyen nedenlerden ötürü, kolonize yenidoğanların çoğu, toksin üretimi
gösterilse bile, asemptomatik taşıyıcılardır. Taşıyıcılık oranları çocukluk çağında erişkin düzeylerine iner ve bu nokta sporadik ve
salgın CDAD atakları görülmeye başlar.
Bir kişinin C. difficile ile enfekte olduğu nasıl anlaşılır?
C. difficile’nin etkileri hafif ila ağır diyare arasında değişmektedir. Diğer semptomlar arasında ateş, iştah kaybı, bulantı ve karın
ağrısı veya şişkinlik yer almaktadır. Bu durum çoğunlukla yaşlı ve/veya son zamanlarda bir antibiyotik tedavisi almış ve/veya
yakın zamanda hastaneye yatmış kişilerde meydana gelmektedir.
İnfantların yaklaşık 2/3 kadar olan kısmı yaşamın ilk ayında C. difficile’yi asemptomatik olarak taşır. Bu muhtemelen hastaneden
edinmeyi yansıtmaktadır ancak henüz belirlenemeyen nedenlerden ötürü, kolonize yenidoğanların çoğu, toksin üretimi
gösterilse bile, asemptomatik taşıyıcılardır. Taşıyıcılık oranları çocukluk çağında erişkin düzeylerine iner ve bu nokta sporadik ve
salgın CDAD atakları görülmeye başlar.
Bir kişinin C. difficile ile enfekte olduğu nasıl anlaşılır?
C. difficile’nin etkileri hafif ila ağır diyare arasında değişmektedir. Diğer semptomlar arasında ateş, iştah kaybı,
bulantı ve karın ağrısı veya şişkinlik yer almaktadır. Bu durum çoğunlukla yaşlı ve/veya son zamanlarda bir
antibiyotik tedavisi almış ve/veya yakın zamanda hastaneye yatmış kişilerde meydana gelmektedir
Evcil hayvanlar C. difficile taşıyabilir mi?
C. difficile’nin evcil hayvanlar tarafından da taşınabileceğine dair göstergeler vardır. Yakın zamanda Kanada, Ontario’daki
çeşitli yerlerden alınan 102 köpekten oluşan bir grup ile yapılan bir çalışma en sık izole edilen patojenin C. difficile
olduğunu ve bu oranın da dışkı örneklerinin 58’inden (%58) elde edildiğini göstermiştir. Bunların da %71’i (41/58) toksijenik,
bir başka deyişle hastalık oluşturan suşlardı.
C. difficile ev ortamından bir insandan diğerine nasıl yayılır?
C. difficile bir insandan diğerine sporların yutulmasını içeren fekal-oral yolla bulaşır. C. difficile enfekte bir kişinin veya
organizmayı bağırsağında taşıyan bir kişinin (veya evcil bir hayvanın) bağırsaklarından yayılır. C. difficile’nin genellikle patlayıcı
şekilde gözlenen diyareye neden olmasından ötürü sporlar kolaylıkla etrafa yayılır. Enfekte hastaların her bir gram dışkı başına
100 C. difficile attığı tahmin edilmektedir.
C. difficile kurumaya karşı çok dirençli bir organizmadır ve ortamda çok uzun süreler boyunca sağ kalabilir.
Organizmanın yayılmasında ortamın kontaminasyonu temel bir faktördür. Bir çalışma C. difficile sporlarının hastane
zeminlerinde en az 5 ay boyunca sağ kalabildiğini bildirmekle birlikte, daha uzun süreler boyunca canlı kalabileceğini
ortaya koyan çalışmalar da vardır.
Enfekte veya taşıyıcı bir insanın bulunduğu ortamlarda, o insanın ve bakıcısının ellerinden ve o servis veya odadaki ellerin
sıkça temas ettiği çevre yüzeylerinden C. difficile izole edildiğini gösteren birçok hastane çalışması bildirilmiştir. Eller C.
difficile bulaşı için önemli bir yol olduğu bilindiği için, ellerin sıkça dokunduğu yüzeylerden C. difficile izolasyonu özellikle
önemlidir. C. difficile’nin izole edindiği el temas yüzeyleri arasında sürgü, mobilyalar, karyola, nevresim, zemin, halı, klozet,
musluk ve diğer banyo yüzeyleri, perde, telefon, tırnak makası, yüzük ve bebek bezi gibi eşyalar ve/veya
yüzeyler bulunmaktadır. Ayrıca, C. difficile’nin enfekte hastaların gitmediği yerlerdeki yüzeylerden bile
izole edildiği bilinmektedir. Evde enfekte veya taşıyıcı bir hastanın bulunduğu durumlarda, kıyafet ve
örtüler (havlular ve yatak örtüleri) de kontamine hale gelebilir ve çamaşırların yıkanma sürecinde temiz
çamaşırlara bulaştırma riski taşıyabilir.
C. difficile fekal-oral yolla bulaştığı için, yemeği hazırlayan kişinin elleri ile gıda vasıtasıyla da bulaşması mümkündür.
Evde iyi temel hijyen kurallarının uygulanmadığı yerde C. difficile bulaşma potansiyelinin bulunması, sporadik veya
salgın CDAD olgularının bulunduğu hastanelere hijyen tedbirlerinin getirilmesiyle birlikte olgu sayısında bir azalma
veya salgında sonlanma görüldüğünü ortaya koyan birkaç çalışmadan köken almaktadır.
Evde ve toplumda C. difficile ile ilişkili riskler nelerdir?
Mevcut kanıtlara göre, C. difficile’nin ev ve toplumda bulaşımı ile ilişkili riskler şu anda oldukça azdır. C. difficile
çevre genelinde çok yaygın gibi görünse ve insan ve hayvanların bağırsak florasında sıkça bulunsa da, bu
suşların yalnızca bir kısmı toksin üretmektedir ve bu suşların bağırsaklarda taşınmasının CDAD’ye neden olması
yalnızca bağırsak florasının genellikle antibiyotik alımı sonucunda bozulduğu durumlarda meydana gelmektedir.
Alarm için özel bir neden olmasa da, ev ortamında C. difficile bulaş riskinin azaltılması şu nedenlerden ötürü
önem arz etmektedir:
Özellikle:
• C. difficile ile hala enfekte veya kolonize olan hastalar hastaneden taburcu olup eve döndüklerinde, organizma
diğer aile üyelerine veya yakınlarına bulaşabilir ya da uzun süreler boyunca sağ kalabildiği ev ortamına yayılabilir. Bir hasta bir C. difficile enfeksiyonu sonrasında iyileşebilse de, bu organizma ile kolonize olmuş bir aile
üyesinden ya da kendi ev ortamında kontaminasyonun sürdüğü bir yüzeyden bu organizmaya maruz kaldığında
tekrar enfeksiyon gelişebilir.
64
Ayrıca, sağlıklı aile bireylerindeki C. difficile taşıyıcılığı kendi içinde bir risk olmasa da, C. difficile’nin ev ortamında yayılmasını
minimize edip aile üyeleri arasındaki maruziyet olasılıklarını azaltarak kolonizasyonun engellenmesinin neden mantıklı olduğuna
ilişkin bazı gerekçeler vardır:
•
Evdeki bir kişi antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyduğunda, bu kişi C. difficile taşıyıcısı ise, diğer aile bireyleri aracılığıyla
bu organizmaya maruz kalırsa, ya da ev ortamında sporları yaşamaya devam ediyorsa, CDAD geliştirme riski artar.
•
C. difficile taşıyıcısı olan bir aile üyesi hastaneye yattığında, bağırsağın dengesini bozan antibiyotik tedavisi ya da başka
tedaviler aldığı için CDAD geliştirme riski artar.
•
C. difficile taşıyıcısı olan bir aile üyesi hastaneye yattığında, kendisi bir enfeksiyon kaynağıdır ve bu mikroorganizmayı
diğer hastalara bulaştırabilir.
•
Aynı zamanda bir sağlık çalışanı olan aile üyesi evde C. difficile ile kolonize olduğunda,
organizmayı çalıştığı sağlık birimindeki hastalara bulaştırabilir.
C. difficile ile kolonize hale gelme riski en yüksek olan aile üyeleri, organizmayı enfekte hastalardan veya
ortamdan edinebilecek sağlık ünitesi personeli ve sağlık çalışanlarıdır.
Ev ortamında “salgın” haline gelmesine izin verildiğinde çok uzun süreler boyunca sebat edebilmesi ve eradikasyonunun çok
güç olması evdeki C. difficile riskini iyice alevlendirir.
Halk sağlığı yetkililerine göre, insanların aile içinde bu suşların yayılmasını azaltacak şekilde rutin olarak iyi hijyen pratiğini
benimsemeleri konusunda ikna edilmelerinin, bu suşların toplum içindeki yayılımını kontrol altına alma açısından kilit bir rol
oynamaktadır.
Aile bireyleri ve evcil hayvanlar arasındaki kolonizasyona neden olan maruziyet fırsatlarının azaltılması günlük iyi hijyen
uygulamalarına bağlıdır. İyi günlük hijyen, IFH’nin ev hijyenine ilişkin kılavuz ve önerilerindeki ya da IFH ev hijyeni eğitim kaynağında
ana hatları belirtilen hedefe yönelik IFH yaklaşımının ev hijyeni şeklinde benimsenmesi anlamına gelmektedir. Herkes günlük normal
faaliyetleri sırasında C. difficile maruziyeti riski altındadır ancak evde MRSA ile enfekte olduğu bilinen bir insan olmadıkça, bu, bizim
farkında olduğumuz bir durum değildir, bu yüzden de iyi hijyen uygulamalarına sürekli uymak önem arz etmektedir.
Bir aile üyesinin C. difficile ile enfekte olduğunun veya bu organizmayı taşıdığının bilindiği durumlarda verilebilecek bazı
spesifik öneriler vardır. Aşağıda toplumu bu spesifik riskler hakkında bilgilendirmek ve pratik önerilerde bulunmak üzere
tavsiye planı gösterilmektedir.
Evde C. difficile yayılımının risklerine karşı korunma için pratik öneriler
Evde C. difficile taşıdığı bilinen biri varsa, aile bireylerinden birine yayılım riskinin azaltılması ve bu sayede kolonize olup organizmayı
diğer insanlara bulaştırmasının önlenmesi için iyi hijyen uygulamalarında bulunmak önemlidir. Bu durum özellikle aile üyelerinden biri
sağlık çalışanı ya da günlük aktiviteleri sırasında duyarlı gruplarla temasta bulunabilen biriyse önem kazanmaktadır. Diğer “sağlıklı”
aile üyelerindeki klinik enfeksiyon riski düşük olsa da, 65 yaş üzerinde olma veya antibiyotik tedavisi alma gibi risk altındaki bir grupta
bulunuyorlarsa, yine de meydana gelebilir. Enfeksiyon insandan insana bulaşır. Bu bulaş özellikle eller vasıtasıyla gerçekleşir ancak
kıyafetler, çarşaflar ve havlular da bu yolu teşkil edebilir. Lavabo ve küvetler, duş tekneleri ve perdeleri de bu bulaşta rol oynayabilen
diğer yüzeyleri oluşturur. Çevredeki diğer yüzeyler de bulaşta rol oynayabilir. En “riskli” yüzeyler enfekte kişinin doğrudan temasta
bulunduğu yüzeylerdir; örneğin hasta yatağa bağımlıysa yakın çevresindeki yatak başı masaları ve karyolalar olabilir.
Enfekte bir birey hastaneden taburcu olduğunda, aile bireyleri hasta hastanede yatıyorken uygulanan katı tedbirlerden dolayı endişeli
olabilir. Aileyi bu tedbirlerin C. difficile’nin, hastanedeki, hastalık veya cerrahi işlemlerden ötürü özel risk altında olan duyarlı diğer
hastalara yayılmasını önlemek amacıyla uygulandığı konusunda bilinçlendirmek gerekir. Evde bu riskler azalır ancak diğer aile
üyeleri ve ortama yayılımını önlemek üzere iyi hijyen uygulamalarını sürdürmek önemlidir. Bireylerin evdeki kontamine yüzeyler
aracılığıyla tekrar C. difficile ile enfekte olmayacak şekilde enfeksiyondan tamamen temizlenme ihtimali pek yüksek değildir.
Enfekte bir aile bireyinden C. difficile bulaşının önlenmesi için en önemli tedbirler şunlardır:
Enfekte kişinin bakımıyla ilgilenenler için :
•
İyi el yıkama uygulaması en önemli tek enfeksiyon kontrol tedbiridir. Bakım yapanlar enfekte veya kolonize kişi ile temastan veya
bu kişilerin yakın çevrelerindeki yüzeylere dokunduktan sonra (ör. sürgü, yatak örtüleri, yatak başı masası, vs.) ellerini sabun ve
suyla yıkamalıdır. Akan su ve sabuna erişim kısıtlı veya sorunluysa, hastanın yanı başında alkollü bir el bezi bulundurun. Ancak
yine de alkolün C. difficile sporlarına karşı dezenfekte edici etkisinin sınırlı olduğuna dair göstergeler vardır, bu da el yıkamanın
tercih edilmesi gereken uygulama olduğu anlamına gelmektedir.
65
•
Enfekte hastanın (veya taşıyıcının) kıyafetleri, çarşafları, yatakları ve örtüleri, ailenin geri kalanının çamaşırlarından
ayrı tutulmalı ve C. difficile sporlarını yok edecek şekilde yıkanmalıdır. Bu yıkama şunları kapsar:
• Çamaşır suyu içeren bir çamaşır yıkama ürünü ile 40ºC’de yıkayın.
Veya
• 60ºC ya da üzeri sıcaklıkta yıkayın (herhangi bir çamaşır yıkama kullanılabilir çünkü sıcaklık C. difficile’yi yok edecektir)
Not: Çamaşır suyu katkısı olmadan 40ºC’de yıkama, C. difficile’yi yok etmeyecektir
•
Bornoz, havlu, diş fırçası veya diğer kişisel hijyen malzemelerinizi enfekte veya taşıyıcı kişi ile paylaşmayın.
•
Ellerinizi tamamen yıkayın ve pişmiş veya hazır gıdaları hazırlamadan önce mutfak yüzeylerini hipoklorür dezenfektan bir
temizleyici ile hijyenik olarak temizleyin.
•
Lavabo, küvet, klozet oturağı ve klozetlere özellikle dikkat ederek banyo ve tuvaletteki yüzeyleri hipoklorür
dezenfektan bir temizleyici* ile hijyenik olarak temizleyin.
•
Yerler veya diğer yüzeylerin dışkı veya kusmuk ile kontamine olduğu durumlarda, bu bölgeler hemen hijyenik olarak
temizlenmelidir:
• Dışarı atılan materyali yüzeyden bir kağıt ya da tek kullanımlık bez ile mümkün olduğunca kaldırın ve
• Geride kalan kiri kaldırmak için yeni bir bez ya da kağıt havlu vasıtasıyla yüzeye hipoklorür dezenfektan temizleyiciyi tatbik
edin – daha sonra
• Geride kalan herhangi bir kontaminasyonu ortadan kaldırmak için yeni bir bez veya kağıt havlu kullanarak yüzeye ikinci kez
hipoklorür dezenfektan bir temizleyici tatbik edin
• Dışkı ile temas edilecekse tek kullanımlık eldivenler takılmalı ve eldivenler çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalıdır.
•
Temizlik bezleri C. difficile sporlarını evin etrafına kolaylıkla yayabilir. Bu bezler her bir kullanımdan sonra, özellikle de hastanın
etrafındaki bölge ya da hasta tarafından kullanılan banyo ve tuvalet temizlendikten sonra, hijyenik olarak temizlenmelidir. Bu
temizlik şu şekillerde gerçekleştirilebilir:
• 60ºC’de çamaşır makinesinde yıkayın (sıcak yıkama)
• deterjan ve ılık suyla temizleyin, durulayın ve daha sonra 20 dakika boyunca hipoklorür dezenfektan solüsyona* daldırın
• deterjan ve su ile temizleyin, daha sonra kaynayan suda 20 dakika boyunca bekletin. Alternatif olarak tek kullanımlık
bezlerden de yararlanabilirsiniz.
Ayrıca:
•
Hastanın yakın çevresini hijyenik olarak temiz tutun. En önemli yüzeyler ellerin dokunduğu yüzeylerdir; örneğin, kapı kolları,
telefonlar, yatak başı masaları ve karyolalar. Bu yüzeyleri hijyenik olarak temiz tutmak için hipoklorür dezenfektan bir ürün
kullanmalısınız.
•
•
Yerler, halılar ve diğer yüzeyleri elektrikli süpürge ile temizleyin.
Evin kalabalık veya yoğun olduğu durumlarda elin temas ettiği yüzeylerin her zaman hijyenik olarak tutulması mümkün
olmayabilir. Bu da enfeksiyon zincirinin kırılması için elerin mümkün olduğu kadar sık yıkanmasının neden önemli olduğunu
açıklar.
Enfekte kişi için:
• Başta tuvalete gittikten sonra olmak üzere, ellerinizi sık sık yıkayın.
• Başka kişiler için yiyecek hazırlamaktan kaçının. Yemek yemeden önce ellerinizi yıkayın.
• Sık sık duş alın.
•
İshalseniz, tuvaleti kullandıktan sonra hipoklorür bir dezenfektan temizleyici ile klozet, klozet oturağı ve sifon kolunu
dezenfekte ederek temizleyin.
•
Bornoz, havlu, diş fırçası veya diğer kişisel hijyen malzemelerinizi diğer aile bireyleri ile paylaşmayın.
*
Ev kullanımına yönelik hipoklorür çamaşır suları arasında “konsantre çamaşır suları” ve “yüzey temizliği için sprey çamaşır
suyu” yer alır. Ev amaçlı konsantre çamaşır suları genellikle 50.000 ppm klor içerir ve kullanıldığı yüzeylerde hijyenik temizlik
yapmak için 1:10 oranında seyreltilmelidir. Yüzey temizliğine yönelik sprey çamaşır suları genellikle minimum 5000 ppm klor
içerir. Çamaşır suları kirlilik ve toprak ile inaktive olma eğilimindedir. Tuvalet oturakları, lavabo ve küvetler gibi oldukça temiz
yüzeyler için bu durum bir sorun teşkil etmez. Ancak yoğun pisliğin olduğu yerlerde, örneğin yerler veya diğer yüzeylerin dışkı
ile kontamine olduğu durumlarda, önce yüzeyin kaba materyalin kaldırılarak “temizlenmesi” (evre 1) ve daha sonra yüzeyin
görünür olarak temizlenmesi için dezenfektan bir temizleyici (konsantre veya sprey çamaşır suyu) ile temizlenmesi gerekir
(evre 2). Ancak bu geriye biraz kontaminasyon bırakabilir, yüzeyin “hijyenik olarak” temiz olduğundan, bir başka deyişle C.
difficile’siz olduğundan emin olmak için dezenfektan maddenin ikinci kez yeniden uygulanması önerilebilir (evre 3). Evre 2 ve
3’te önce deterjan ve kaynar su ve sonrasında da ince beyazlatıcı kullanımı da mümkündür
** Alternatif olarak, halılar ve mobilyalar buharlı temizleme yöntemiyle de hijyenik olarak temizlenebilir.
66
1. National Clostridium difficile Standards Group: Report to the Department of Health Journal of
Hospital Infection 2004 56 1-38.
2. Information about a new strain of C. difficile CDC July 2005
http://www.cdc.gov/http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/id_CdiffFAQ_newstrain.html
3. Results of the first year of mandatory Clostridium difficile reporting: January to December 2004
CDR weekly vol 15 no 34,2005, 1-3.
4. CDC. Clostridium difficile Information for Healthcare Providers (August 2004, Updated 9/23/04)
5. Health Protection Agency. Questions and Answers – Clostridium difficile
6. Guidelines for prevention of infection and cross infection the domestic environment. International
Scientific Forum on Home Hygiene. http://www.ifh-homehygiene.org/2public/2pubgu00.htm
7. Recommendations for selection of suitable hygiene procedures for use in the domestic
environment. International Scientific Forum on Home Hygiene
http://www.ifh-homehygiene.org/2public/2pub04.htm
8. Home Hygiene - prevention of infection at home: a training resource for carers and their trainers.
International Scientific Forum on Home Hygiene
http://www.ifh-homehygiene.org/2003/2public/2pub06.asp
67
EK 3 – SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN BRİFİNG BELGESİ
GENİŞ SPEKTRUMLU ß-LAKTAMAZ ÜRETEN ESCHERİCHİA COLİ (GSBL)
Escherichia coli nedir?
Escherichia coli her insanın normal bağırsağında önemli miktarlarda bulunan çubuk şeklinde Gram negatif bir bakteridir.
Farklı özelliklere sahip birçok E. coli suşu vardır, bunların hepsi toplum içinde sürekli dolaşım halindedir ve yeni suşlara
evrimleşmektedir. E. coli insan bağırsağını herhangi bir semptoma neden olmadan kolonize edebilir ancak aynı zamanda
fırsatçı bir patojendir ve hassas kişilere örneğin idrar kanalıyla eriştiği durumlarda hastalığa neden olabilir. E. coli en sık
olarak bakteriyel sepsis (bakteremi), neonatal menenjit, idrar yolu enfeksiyonları ve kötü hijyen koşullarının olduğu ülkelere
giden yolcularda gastroenterit ile ilişkilidir. Enfeksiyonların çoğu (gastroenterit dışında) endojendir ve hastanın kendi
bağırsak florasından kaynaklanmaktadır. İdrar yollarının invazyonu dışkıdan transfer yoluyla meydana gelip (çapraz
enfeksiyon veya otoenfeksiyon ile gerçekleşebilir) enfeksiyona yol açabilir, bu da genellikle enfeksiyona daha yatkın olan
insanlarda görülür. E. coli gastrointestinal enfeksiyonlar ve idrar yolu enfeksiyonlarına (İYE) en sık neden olan
bakterilerden biridir ve bu enfeksiyonlar bazen yaşamı tehdit eden bakteremiler gibi daha ciddi enfeksiyonlara ilerleyebilir.
İdrar yolu enfeksiyonlarına en sık neden olan birinci ve bakteremiye de en sık neden olan ikinci etkendir. Gastroenterite yol
açan E. coli suşları dört gruba ayrılabilir: enterotoksijenik, enteroinvaziv, enteropatojenik ve enterohemorajik. İlk olarak
yaklaşık bir 10 yıl kadar önce bir problem olarak tanımlanan E. coli O157:H7, enterohemorajik gruba aittir. Şiddetli karın
ağrısı ve kanlı diyareye neden olan bir verositotoksin üretme kabiliyeti ile karakterizedir. GSBL üreten E. coli suşlarının
toplumda gastroenterit meydana getirdiğine ilişkin kanıt ortaya konamamıştır.
Geniş spektrumlu ß-laktamaz üreten E. coli nedir?
GSBL (geniş spektrumlu ß-laktamaz) üreten E. coli, antibiyotiğe dirençli bir suştur. Normal bağırsak florasının bir elemanı
olup, duyarlı insanlarda idrar yolu enfeksiyonu, bakteremi ve menenjite yol açabilmesi gibi birçok açıdan diğer E. coli
suşlarından farklı değildir. Bu suşların çok önemli bir özelliği, bilinen birçok antibiyotiği yok edebilmeleri ve bu sayede
enfeksiyonların tedavi edilmesini zorlaştırabilmeleridir. Birçok olguda, yalnızca iki oral ve sınırlı sayıda intravenöz antibiyotik
etkili olabilmektedir.
E. coli’nin GSBL üreten suşları ilk olarak, 2003’te Sağlık Koruma Dairesi’ne İngiltere’nin güneydoğu ve iç batı bölümlerinden
gelen ve E. coli’nin sefalosporine yüksek oranda dirençli enfeksiyonlarının ortaya çıktığını ve bunların bazılarının da toplum
içinde görüldüğünü belirten bildirimler üzerine fark edilmiştir.
Bu bakterilerin geliştirdiği direnç, ß-laktam antibiyotiklerine (penisilinler ve sefalosporinler) saldıran ve yok eden ve CTX-M
denilen geniş spektrumlu ß-laktamaz enzimlerinin (GSBL) özel bir grubunun üretilmesinden kaynaklanır. CTX-M üreten E.
coli suşlarının çoğu ampisilin ve sefalosporinlerin de içinde bulunduğu birçok antibiyotiğe dirençlidir. Aynı zamanda kinolon
ve trimetoprim gibi diğer antibiyotiklere dirençli olması da sık görülen bir durumdur. Bunlar en önemli ve yaygın kullanılan
antibiyotik grupları oldukları için, bu enfeksiyonların oral tedavisi için sınırlı seçenek kalmaktadır.
Yukarıda da belirtildiği üzere, E. coli’nin yol açtığı idrar yolu enfeksiyonları ve bakteremi yaşamı tehdit edici olabilir ve bu da
GSBL üreten suşların neden ciddi bir endişe taşıdığına açıklık getirir. Erken epidemiyolojik çalışmalar CTX-M üreten E. coli
ile enfekte olan birçok hastanın (sıklıkla yaşlı ve ciddi hastalıklara sahip bireyler) sonraki takiplerinde öldüğünü ortaya
koymuştur.
Hastane ve toplumdan edinilen GSBL’ler – kimler risk altında?
CTX-M GSBL üreten E. coli’lerin şu anda İngiltere’de idrar yolu enfeksiyonu ve baktereminin yaygın bir nedeni haline gelmesi
özel bir önem arz etmektedir. Ortaya çıkışları çok hızlı ve yakın zamanda olmuştur. Son HPA raporuna göre, 2000 öncesinde
Birleşik Krallık’ta kaydedilmiş suş yoktu ancak sonrasında İngiltere’de bu suşların sayısında bir artış gözlendi.
Bu suşların yalnızca hastanelerde değil aynı zamanda toplum içinde yayılması da endişe verici durumlardan biridir. 2004
yılında yapılan bir çalışma, Birleşik Krallık Referans Laboratuarı’na gönderilen ve GSBL üreten E. coli ile enfekte olmuş
hastalardan elde edilen 291 izolatın yaklaşık %25’lik bir kısmının toplumdaki hastalardan geldiğini göstermiştir. Pratisyen
hekimlere bildirilen enfeksiyonların çoğu hastanelerde olduğu gibi yaşlı bireyler ve altta yatan sağlık problemleri olan
hastalarda gözlenmişti. Bazı durumlarda, hastalar yakın bir zaman önce hastanede yatmıştı, bu da bu olgunun hastanede
kolonize veya enfekte olmuş olabileceği anlamına gelmektedir. Ancak toplum olgularının bazılarında belirgin bir risk faktörü
de yoktur.
GSBL üreten suşların dışkıda taşındığını ileri süren kanıtlar vardır, bu da bu suşların sağlıklı toplumdaki besin zincirine
girmiş olduğuna ve toplumda kolonize sağlıklı bireylerden oluşan bir rezervuar yarattığına işaret etmektedir. Bu nedenle,
duyarlı gruplara bulaşma riski artmıştır. Kanada’dan da evcil hayvanların bu organizmaları bağırsaklarında ve dışkılarında
taşıyabileceğine dair bir bildirim alınmıştır.
68
Mevcut salgının kaynaklarıyla ilgili soruları, nasıl ve neden bu kadar hızlı yayıldığını, neden bazen toplumdaki olağan risk faktörlerini
taşımayan hastaları etkilediğine yanıt bulmak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Şu anda Londra ve güneybatı bölgelerinde GSBL
üreten E. coli’nin sebep olduğu toplumdan edinilen idrar yolu enfeksiyonuna ilişkin risk faktörlerini detaylı olarak araştıran bir vaka
kontrol çalışması başlamıştır, bu sayede bu soruların bazılarının yanıtlanması umut edilmektedir.
GSBL gibi suşların ortaya çıkması kamuoyunun dikkatini kuşkusuz bir biçimde çekerken, kamu iletişimindeki kilit faktör, halkı bu suşların
ana suştan daha virülan (başka bir deyişle; insan vücudunda kolonize olma ve konak savunmasının üstesinden gelip enfeksiyona yol
açma konusunda ana suş ile aynı yeteneğe sahiptir) olmadığı konusunda temin etmektir. “Superbug” terimi, antibiyotiklerin etkisine
direnme yeteneğine karşılık gelmektedir. E. coli’nin neden olduğu idrar yolu enfeksiyonları rahatsız edici (ve zaman zaman yaşamı da
tehdit edici) olabilse de, genellikle kendi kendilerini sınırlandırır. Buradaki asıl endişe bu suşların antibiyotik direncini taşıyan genler için
bir kaynak oluşturmaları ve bu nedenle GSBL üreten bir suş ile enfekte olan bir kişi için enfeksiyonun tedavi edilebilmesinin çok güç
olabilmesidir.
GSBL üreten E. coli bir kişiden diğerine nasıl bulaşır?
GSBL üreten suşlara ilişkin enfeksiyon zincirinin “ana” E. coli suşlarında görülenden farklı olmadığı varsayılmıştır. Bu ortamlardaki
E. coli kontaminasyonunun büyük olasılıkla eller vasıtasıyla, bununla birlikte temizlik bezleri ve ellerin temas ettiği diğer yüzeyler
vasıtasıyla (ör. Kapı kolları, musluk başlıkları, klozetler, vs.) gerçekleştiği düşünülmektedir ancak bunları doğrulayacak bir veri
henüz yoktur. GSBL üreten E. coli suşu taşıyan bireylerde, dışkı florasından otoenfeksiyonla da idrar yolu enfeksiyonu meydana
gelebilmektedir.
Sürveyan verileri E. coli ile enfekte olan ya da bu organizmayı taşıyan bireylerin organizmayı dışkılarından yaydığını
doğrulamaktadır. E. coli tipik olarak insan veya hayvan konağın dışında büyüyüp çoğalamayan bir türdür. Eller ve dış ortam
yüzeyleri üzerinde sağ kalabilmesi oldukça güçtür ancak eller, temizlik bezleri ve diğer yüzeyler üzerinde yeterli sayıda bulunursa
enfeksiyon bulaşını sağlamak üzere kısa bir süre boyunca sağ kalabilir.
Bağırsakların E. coli ile kolonizasyonu fekal-oral yolla bulaş sonucunda oluşur, bu durum yalnızca doğrudan elden ağza aktarım
ile değil aynı zamanda besin zinciri ile olan aktarımı da kapsar. Gıdalar ya organizmayı taşıyan bir kişinin kullanımı sırasında
kontamine hale gelebilir ya da organizma gıdanın perakende satış öncesindeki üretimi sırasında besin zincirine girebilir. Şu anda
Birleşik Krallık’taki gıda amaçlı kullanılan hayvanlarda GSBL üreten E. coli prevalansının düşük olduğu gösterilse de, bu alanın
daha detaylı araştırılması gerekmektedir.
Buradaki kaygı, gıdaların GSBL suşlarının toplumda daha fazla yaygınlaşması için bir vektör görevi görebilmesi ve bu sayede
duyarlı bireylerde GSBL üreten suşların neden olduğu enfeksiyon riskini artırması ihtimalidir.
Evde ve toplumda GSBL üreten E. coli ile ilişkili riskler nelerdir?
Ev ortamında bir aile bireyinin GSBL üreten bir E. coli suşu ile kolonize veya enfekte olma riski yalnızca dirençli suşu taşıyan
başka bir aile bireyi veya ev hayvanının bulunduğu durumlarda mevcuttur. E. coli’nin sebep olduğu idrar yolu enfeksiyonlarının
çoğunluğu bağırsak florasından otoenfeksiyonla meydana geldiğinden, GSBL üreten bu suşların etkisini azaltmanın öneminin
altında organizmanın sağlıklı toplum arasındaki dolaşımını azaltma fikri yatmaktadır. Şu anda E. coli’nin GSBL üreten suşlarının
epidemiyolojik özellikleri ve kaynakları, yayılımı önlemeye yönelik stratejiler geliştirmeye yetecek kadar anlaşılamamıştır. Ancak
S. aureus ve C. difficile’de olduğu gibi, ev içindeki aile üyeleri arasındaki kötü hijyen uygulamalarının, bu suşun aile üyeleri ve
yakın çevredeki yayılımını kolaylaştırmada bir rolü olabileceğini varsaymak mümkündür.
1. Health Protection Agency. Extended-Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) producing E. coli - questions and answers.
http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/esbl/q_and_a.htm
2. Health Protection Agency. Investigations into multi-drug resistant ESBL-producing Escherichia coli strains causing Infections in
England. London: HPA, September 2005. http://www.hpa.org.uk/hpa/publications/esbl_report_05/7_bibliography.htm
3. S.L. Lefebvrea, D. Waltner-Toewsa, A.S. Peregrineb, R. Reid-Smitha, L. Hodgec, L.G. Arroyod, J.S. Weesed Prevalence of zoonotic
agents in dogs visiting hospitalised people in Ontario: implications for infection control. Journal of hospital Infection 2006 in press
4. Guidelines for prevention of infection and cross infection the domestic environment. International Scientific Forum on Home
Hygiene http://www.ifh-homehygiene.org/2public/2pubgu00.htm
5. Recommendations for selection of suitable hygiene procedures for use in the domestic environment. International Scientific Forum
on Home Hygiene http://www.ifh-homehygiene.org/2public/2pub04.htm
6. Home Hygiene - prevention of infection at home: a training resource for carers and their trainers. International Scientific Forum on
Home Hygiene. http://www.ifh-homehygiene.org/2003/2public/2pub06.asp
69
70
www.ifh-homehygiene.org

Evde ve toplumda metisiline dirençli Staphylococcus

Transkript

Benzer belgeler

MRSA Giriş MRSA`nın (süper virüs olarak da bilinir

MRSA - Landstinget i Kalmar län

İnsanlarda hastalığa sebep olan patojenlere ilişkin bilgiler – Hijyen

MRSA-pozitif - Knappschaftskrankenhaus Bottrop

2 Hastalar ve yakınları için MRSA hakkında en çok sorulan

Clostridium difficile - MRE-Rhein-Main

clostrıdıum dıffıcıle toksin a, b

Hastane Kökenli Dirençli Bakterilerin Kontrolünde HIZLI TANI

Tam Metin PDF - Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

Cilt 49 Sayı 1 Nisan 2011