Ayak Yaralanmaları

Anatomi
Ayak Yaralanmaları
• Chopart ve Lisfranc eklemleri ayağı üç
bölgeye ayırır.
– Arka ayak
• Talus ve Kalkaneus
Dr. Neslihan SAYRAÇ
AÜTF ACİL TIP AD
10/08/2010
– Orta ayak
• Kuneiform kemikler, kuboid ve navikular kemik
– Ön ayak
• Metatarslar ve falankslar
Anatomi
• İnversiyon ve eversiyon hareketleri subtalar
ve kalkaneotalar eklemler tarafından
yaptırılır.
• Abduksiyon, adduksiyon, fleksiyon ve
ekstensiyon metatarsofalangeal ve
interfalangeal eklemler tarafından yaptırılır.
Anatomi
• Ayağın beslenmesi popliteal arterin dalları
tarafından sağlanır.
• Anterior tibial arter ayağın dorsal yüzünü
kanlandırır.
• Posterior tibial ve peroneal arterlerin dalları
ayak tabanını kanlandırır.
1
Anatomi
• Ayağın motor ve duysal inervasyonu femoral
ve siyatik sinirin dalları ile sağlanır.
• Aynı zamanda safen sinirin, sural sinirin
(duysal) dallarını, derin ve yüzeyel peroneal
sinirin dallarını (duysal ve motor) içerir.
Hikaye
• Ayağa gelen tüm yaralanmalar ciddi güç ve
yüksekten düşmeyle alakalıdır.
• Çoğu yaralanma direkt veya burkulma ile
meydana gelir.
• Burkulma avülsiyon tipi kırıklarla ilişkilidir.
– Genel olarak direkt travma sonucu oluşan
hasarlardan daha minördür.
Hikaye
• Önceki yaralanmalar
• Genel tıbbi durum
• Tekrarlayan travma mekanizmaları
– Travma sonrası hareketlerdeki kısıtlılığın artması
ve ağrının artması minör bir burkulmayı veya
gelişmekte olan vasküler hasarlanmayı
hatırlatmalıdır
• Yabancı cisim
• Tetanoz
Fizik Muayene
• Pasif hareket ile eklem değerlendirilmeli
ve sağlam ayak ile karşılaştırılmalıdır.
• Aşil tendonu, kalkaneus, orta ayağın
dorsumu daha sonrasında metatarslar ve
falankslar palpe edilmelidir.
• Beşinci metatars cismi ve ikinci metatars
cismi üzerindeki alan özel olarak
değerlendirilmelidir.
Fizik Muayene
• Triajda ayağın elevasyonu ve buz
uygulanması muayeneyi kolaylaştırır.
• Hasta uzanarak muayene edilmelidir.
• Ayak muayenesi ayak bileği muayenesindeki
kuralları içerir.
–
–
–
–
Cilt bütünlüğünün kaybı
Deformite
Şişlik
Ekimoz
Fizik Muayene
• Daha sonra yapabiliyorsa tüm eklemlerin
aktif hareketi yaptırılmalıdır.
• Fizik muayene sonucunda bulguları normal
olan ve travmalı ayağının üzerine rahat bir
şekilde basabilen hastada önemli bir patoloji
olmadığı düşünülür.
2
Görüntüleme
• Ayağın tüm bölümleri ve ayak bileği
muayenesi normal olan hastalarda radyografi
gerekmez.
– Ottowa ayak bileği kuralları
• Anormal bulgular varlığında üç yönlü,
standart ayak grafisi gerekir.
• Eğer topukta ağrı varsa kalkaneusun aksiyel
görüntülenmesi de gerekir.
Görüntüleme
• Ayağın lateral görüntüsü ve kalkaneusun
aksiyel görüntüsü arka ayak travmalarını
dışlamada önemlidir.
• Anteroposterior ve oblik görüntülemeler orta
ve ön ayak yaralanmalarını değerlendirmede
önemlidir.
Akut Yumuşak Doku
Travmaları
• Turf toe
– Birinci proksimal falanksın zorlu
hiperekstansiyonu dorsal subluksasyona ve
metatarsofalengeal eklemin kapsülünün
gerilmesine ve yırtılmasına sebep olur.
– Tedavi konservatiftir.
• Analjezi
• Dorsofleksiyonu engelleyen destekleyici ayakkabı
– Uzayan ağrıda ortopedi kontrolü önerilir.
Akut Yumuşak Doku
Travmaları
Plantar Fasya Rüptürü
– Plantar fasyanın kalkaneustaki yapışma
noktasında yırtılma olmasıdır.
– Hasta ayağında ani plantar fleksiyon sırasında
“pop sesi” duyduğunu söyler.
– Tedavisi nonoperatiftir.
3
Akut Yumuşak Doku
Travmaları
• Tendon rüptürleri
– Ayak tendonlarının akut rüptürleri nadirdir.
– Genellikle penetran ve laserasyon yaralanması ile
olur.
– Ekstensör ve fleksör hallusis tendon rüptürleri
primer onarım ile tedavi edilmelidir.
– Diğer tendon tedavileri tartışmalı.
Akut Yumuşak Doku
Travmaları
• Crush yaralanma ve Kompartman Sendromu
– Cilt ve kemik yapıyla ilgili olmayan Crush tip
yaralanmalar zararsız görünebilir.
– Ayaktaki bu yaralanmalar kompartman sendromu
ile ilgili olabilir.
– Yaralanmayla uyumsuz olarak ağrı varsa
şüphelenilmeli.
Akut Yumuşak Doku
Travmaları
• Crush yaralanma ve Kompartman Sendromu
–
–
–
–
–
–
Ayağın pasif dorsifleksiyonu artmıştır.
Elevasyonla azalmayan ağrı vardır.
Ayak şiştir.
Parestezi olabilir.
Kapiller geri dolum korunmuştur.
Kompartmandan şüphelenilirse kompartman içi
basınç mutlaka ölçülmelidir.
– Acil fasyatomi tanıyı doğrulama yollarından
biridir.
Arka Ayak
• Talus
Kırık ve Çıkıklar
– Talar fraktürler nadirdir.
• Ciddi dorsifleksiyon ve aksiyel zorlanma ile
olur
– Bu yaralanmalar sıklıkla açık redüksiyon ve
ortopedi konsültasyonu gerektirir.
– Avasküler nekroz gelişebilir.
4
Arka Ayak
Arka Ayak
• Calcaneus
• Talus
– Peritalar ve subtalar çıkıklar nadirdir.
– Kalkaneus talar ve talonaviküler eklem
ayrılmıştır, tibiotalar eklem sağlamdır.
– İnversiyon ve eversiyona zorlamayla olur.
– Acil konsültasyon ve açık redüksiyon.
– Bazen kapalı redüksiyon denenebilir.
– Yüksekten düşme,topuk üzerine aksiyel yüklenme
ile olur.
• İntraartiküler, ekstra artiküler
– Sıklıkla subtalar
– Lateral grafide açıkça görülür, bazı kompresyon
fraktürleri gözden kaçabilir.
– Boehler açısı 20 dereceden küçükse fraktürden
şüphelenilmelidir.
FIG. 277-2. Boehler angle is formed by two lines, one between the
posterior tuberosity (A) and the apex of the posterior facet (B), and
the other between the apex of the posterior facet (B) and the apex of
the anterior process (C). An angle smaller than 20 degrees suggests a
calcaneal compression fracture.
Arka Ayak
• Calcaneus
Arka Ayak
• Calcaneus
– Açık redüksiyon yapma kriterleri tartışmalı.
– Ekstraartiküler fraktürler daha nadir.
– Geçici olarak posterior splintle desteklenmeli,
eleve edilmeli ve analjezik önerilmeli.
– Daha çok rotasyonel mekanizma ve aksiyel
– BT diagnostik olarak ve preoperatif planda önemli
role sahiptir.
– Çoğu deplase olmayan kırıklar konservatif tedavi
– Bu fraktürle birlikte kompartman sendromu
görülme insidansı yüksektir.
yüklenme ile olur.
edilebilirler ve erken ortopedi konsültasyonu
gerekir.
5
Orta Ayak
• Kırıkları nadirdir.
• Radyolojik tespiti zordur.
• En yaygını navikuler kırığı
• Kuboid ve kuneiformun izole kırıkları daha nadir.
– Lisfranc ekleminin yaralanmasında görülür.
• Tarsal kemiklerin çoğu izole kırıkları konservatif
tedavi ile iyileşir.
Orta Ayak
• 6 kemikten oluşan tarsometatarsal kompleks
Lisfranc eklemi olarak bilinir.
• Lisfranc yaralanmalarının %20’ si acil
serviste atlanmaktır.
• Lisfranc eklem yaralanmalarının büyük
çoğunluğunda metatars, kuboid ve
kuneiform kırıkları vardır.
6
Lateral border of 1st metatarsal is aligned with lateral border
of 1st (medial) cuneiform
¬
Medial border of 4th metatarsal aligned with medial border
of cuboid
Medial border of 2nd metatarsal is aligned with medial
border of 2nd (intermediate) cuneiform
Lateral margin of the 5th metatarsal can project lateral to
cuboid by up to 3mm on oblique
®
Medial and lateral borders of the 3rd (lateral) cuneiform should
align with medial and lateral borders of 3rd metatarsal
Lisfranc Yaralanması
• Plantar ekimoz
• İkinci metatars başı kırığının görülmesi
lisfranc ligament kompleksinin bozulmasında
patognomiktir.
• AP grafide birinci ve ikinci metatars başı
arasında 1 mm’den fazla aralık olması tanı
koydurucudur.
Lisfranc Yaralanması
• Diğer radyografik bulgular:
– AP ve oblik grafide orta kuneiformun medial
kenarı ile ikinci metatarsal başının medial
kenarının hizasının kaybı
– Oblik grafide lateral kuneiformun lateral kenarıyla
üçüncü metatarsal şaftın lateral kenarının
hizasının kaybı
– Oblik grafide kuboidin medial kenarı ile dördüncü
metatarsalin medial kenarının hizasının kaybı
– Agırlık üzerinde grafi önerilmekte iken son
çalışmalarda BT bir seçenek olarak önerilmekte.
Lisfranc Yaralanması
• Sıklıkla açık redüksiyon ve fiksasyon.
• Kirchner telinin perkütan yerleştirilmesi.
• Birkaç hafta ağırlık verilmemesi gerekir.
• Bu yaralanmalar dorsalis pedis arter
yaralanmasıyla ilişkilidir ve dejeneratif
artrit ve kronik ağrı gelişebilir.
7
Ön Ayak
• Metatars fraktürü sıklıkla burkulma ve
çarpmayla oluşur.
• Deplase olmayan şaft yaralanmaları
genellikle ortopedik ayakkabıyla konservatif
olarak tedavi edilir.
• Orta metatarsların deplase şaft kırıkları kapalı
redüksiyon ile tedavi edilmelidir, takibinde
alçı ve 6 hafta immobilizasyon gerekir.
Ön Ayak
• Birinci metatars kırığında sıklıkla açık
redüksiyon ve fiksasyon gerekir.
• Metatars boyun kırıkları genellikle şaft
kırıkları gibi tedavi edilir.
• Deplase boyun kırıklarının redüksiyon
sonrası instabilitesi yaygındır ve bazen açık
fiksasyon gerektirir.
Ön Ayak
• Çoğu non deplase falanks fraktüründe tedavi
konservatif (buddy taping).
• Deplase fraktürler dijital blok ile redükte
edilebilir.
• Dislokasyonlar kolaylıkla redükte edilebilir,
gerekliyse buddy taping uygulanır.
• Başparmak dislokasyonları nadir olmakla
birlikte sıklıkla zor redükte edilirler, 3 hafta
walking-cast immobilizasyonu önerilir.
Jones Fraktürü
• Jones fraktürü 5. metatars proksimalinin
10-20 mm distalinde olan transvers kırıktır.
• Bu kırıkta kaynamama ya da yanlış kaynama
olabilir.
• Altı hafta boyunca ağırlık binmemesi
gerekmektedir.
8
Psödojones Fraktürü
• Beşinci metatars proksimal baş tüberositinin
kopma kırığıdır.
• Tedavisinde “buddy taping” yapılır.
Açık Fraktürler
• Ayağın açık kırıklarında acil ortopedi
konsültasyonu gerekmektedir.
• Bu sürede kontaminasyondan korunmalıdır.
– Islak steril örtü
• Tam tedavi sağlanana kadar atel
uygulanmalıdır.
• Eğer yara kontaminasyonu büyükse tetanoz
immünoglobilin düşünülmelidir.
9
Açık Fraktürler
• Antibiyotik için sefaleksin seçilebilir.
• Eğer yara kontamine ise aminoglikozit ilave
edilmeli.
• Penisilin alerjili hastalar için klindamisin
Acil Serviste Tedavi
• Analjezi
• İmmobilizasyon
• Soğuk uygulama
düşünülmelidir.
• Eğer cerrahi müdahale gecikecekse yara
irrige edilmelidir.
TEŞEKKÜRLER
10