TU Pre-operatieve vragenlijst

VRAGENLIJST
(Door de patiënt in te vullen
en samen met de huisarts te overlopen)
Naam: ..........................................................
Voornaam:
Adres: .........................................................
Geboortedatum:
Voor welke operatie wordt u nu opgenomen? ...............................................................................
Indien van toepassing: gebeurt de operatie links of rechts (bv. heupprothese links)
 links  rechts
Heeft u reeds een anesthesie (verdoving) gehad?
 neen  ja
Zo ja voor welke ingreep en wanneer? ..................................................................
Welke soort verdoving? (omcirkel) algemene
gedeeltelijke
plaatselijke
Deden zich problemen voor tijdens de verdoving of na de operatie met
de ademhaling? ................................ ................................ ........  neen  ja
braken? .......................................................................  neen  ja
bloedverlies? ................................ ................................ ............  neen  ja
ritmestoornissen (hart)? .................................................................  neen  ja
andere? .......................................................................  neen  ja
Waren er in de familie ernstige moeilijkheden bij de verdoving? .....................  neen  ja
Zo ja, welke? ......................................................................................................
Had u reeds een bloedtransfusie? ..............................................................  neen  ja
Zo ja, deden er zich moeilijkheden voor? ...............................................................
Was u slachtoffer van een ernstig ongeval? ...................................................  neen  ja
Zo ja, beschrijf: ..............................................................................................
Rookt u? ..............................................................................  neen  ja
Zo ja, hoeveel per dag? ...... sigaretten ...... sigaren ..... pijpen
Gebruikt u regelmatig alcohol? ..................................................................  neen  ja
Soort(en)? .....................................................................................................
Hoeveel per dag of per week? .............................................................................
Gebruikt u drugs? ................................ ................................ ............  neen  ja
Soort(en): Hoe frequent? ....................................................................................
Neemt u kalmeermiddelen of slaapmiddelen? .................................................  neen  ja
Welke? Hoe frequent? ........................................................................................
Neemt u pijnstillers? .............................................................................  neen  ja
Welke? Hoe frequent? ........................................................................................
Is u overgevoelig voor bepaalde stoffen? ......................................................  neen  ja
Welke? ..........................................................................................................
Is u allergisch voor geneesmiddelen, pleisters, ontsmetting, lat ex? ........................  neen  ja
Welke? ..........................................................................................................
Bloedt u lang (bv. bij het trekken van een tand)? ..............................................  neen  ja
Vertoont u gemakkelijk blauwe plekken? .......................................................  neen  ja
Neemt u bloedverdunners of aspirines? ........................................................  neen  ja
Zo ja, welke? .................................................................................................
Lijdt of leed u aan één van de volgende ziekten? SpeciÞeer de aandoening en de periode.
hartziekte (aanwezigheid pacemaker) ...................................................................... neen  ja
hoge bloeddruk ...................................................................................................... neen  ja
longziekte .............................................................................................................. neen  ja
nierziekte............................................................................................................... neen  ja
maag- of darmziekte............................................................................................... neen  ja
spier- en gewrichtsziekte......................................................................................... neen  ja
maligne hyperthermie ............................................................................................. neen  ja
epilepsie ................................................................................................................ neen  ja
suikerziekte............................................................................................................ neen  ja
schildklierziekte ...................................................................................................... neen  ja
huidziekte .............................................................................................................. neen  ja
zenuwaandoening .................................................................................................. neen  ja
depressie ............................................................................................................... neen  ja
ruggemergletsel ...................................................................................................  neen  ja
infecties................................................................................................................. neen  ja
oogziekte (o.a. glaucoom) ....................................................................................... neen  ja
Draagt u
valse tanden, een bridge, ? ..................................................................................  neen  ja
contactlenzen? ....................................................................................................... neen  ja
hoorapparaat?........................................................................................................ neen  ja
Doet u aan sport? ........................................................................................................
Vertoont u klachten bij inspanningen? .............................................................................. neen  ja
Voelt u zich ziek? .........................................................................................................
Zijn er zieken in uw omgeving (bv. geelzucht)? ................................................................. neen  ja
Welke geneesmiddelen neemt of nam u de laatste week?
‘s morgens:.........................................................................................................
‘s middags: ........................................................................................................
‘s avonds: ..........................................................................................................
Nam u de laatste zes maanden cortisone (spuiten of pillen? .............................................  neen  ja
Enkel voor vrouwelijke patiënten:
Aantal zwangerschappen, bevallingen en miskramen: .............................................
Datum laatste regels: .........................................................................................
Datum: ....... / ........ / .................................Handtekening: .............................................................
Dit
werd u
in
document
ontwikkeld
samenwerking met de Gentse huisartsenverenigingen en het Gents Ziekenhuisoverleg (GZO) op basis van de aanbevelingen van het KCE-rapport
(Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) in het kader van het ministerieel project ter verbetering van de communicatie tussen het acuut
ziekenhuis en de huisartsen in de attractiezone ervan.
VRAGENLIJST – SORU LİSTESİ
(Hasta tarafından doldurulup aile doktoruyla
Soyadı: .........................................................
Adı:................................................................
Adresi: .........................................................
gözden geçirilmeli)
Doğum tarihi:...............................................
Hangi ameliyat için hastaneye yatıyorsunuz?.................................................................................
Burada geçerliyse: ameliyat hangi tarafa yapılacak sağ veya sol (örnek: sol kalça protezi) sol sağ
Size daha önceleri anestezi (uyuşturma) uygulandı mı?
hayır evet
Uygulandıysa, hangi müdahale için ve ne zaman?...................................................
Hangi tür anestezi ?(daire içine alın)
genel
bölgesel
lokal
Anestezi esnasında veya ameliyattan sonra şu tarz sorunlar yaşandı mı?
nefes alma ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  h a y ı r  e v e t
kusma? ...................................................................... hayırevet
kan kaybı ? ................................ ................................ ............ hayır evet
ritim bozuklukları (kalp)? ............................................................. hayır evet
diğer? ....................................................................... hayırevet
Anestezi yapıldığında ailenizde ciddi sorunlar var mıydı? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hayır evet
Evet ise, hangileri? ..............................................................................................
Kan nakli yaptırdınız mı? ....................................................................... hayır evet
Evet ise, sorunlar oldu mu? ..................................................................................
Ciddi bir kaza geçirdiniz mi? ...................................................................... hayır evet
Evet ise, açıklayın: ........................................................................................
S i g a r a k u l l a n ı y o r m u s u n u z ? ..............................................................  h a y ı r  e v e t
Evet ise, günde kaç tane? ... .... sigara ....... puro ......... pipo
Düzenli olarak alkol alıyor musunuz? ....................................................... hayır evet
Çeşit(ler)? ......................................................................................................
Günde veya haftada ne kadar? ............................................................................
Uyuşturu cu kulla nıyor musunuz ? ................................ ..................... hayır evet
Çeşit(ler): Hangi sıklıkla?.....................................................................................
Sakinleştirici veya uyku ilaçları kullanıyor musunuz? ...................................... hayır evet
Hangileri? Hangi sıklıkla? .....................................................................................
Ağrı kesici kullanıyor musunuz ? ............................................................ hayır evet
Hangileri? Hangi sıklıkla? .....................................................................................
Belirli maddelere aşırı hassaslığınız var mı? .................................................. hayır evet
Hangileri? ......................................................................................................
İlaç, yara bandı, dezenfektan, lateks alerjiniz var mı? ........................................ hayır evet
Hangileri? ......................................................................................................
Uzun süre kan kaybediyor musunuz? (örnek: dişiniz çekildiğinde)? .................... hayır evet
Vücudunuz kolaylıkla morarıyor mu? ........................................................... hayır evet
Kan inceltici ilaç veya aspirin kullanıyor musunuz? ....................................... hayır evet
Eğer evet ise, hangilerini?................................................................................
Vertaling Nederlands-Turks.
Dit is de vertaling Turks van “Preoperatieve vragenlijst“ en bevat identiek dezelfde informatie als de Nederlandse
tekst. Deze vertaling mag enkel verspreid worden met de originele brontekst “Preoperatieve vragenlijst.“
Aşağıdaki hastalıklardan birisini şimdi veya geçmişte yaşadınız mı? Hastalığı ve dönemini belirtin.
Kalp hastalığı (kalp pili varlığı) .............................................................................  hayır  evet
Yüksek tansiyon .................................................................................................  hayır  evet
Akciğer hastalığı .................................................................................................  hayır  evet
Böbrek hastalığı .................................................................................................  hayır  evet
Mide veya bağırsak hastalığı ................................................................................  hayır  evet
Kas veya eklem hastalığı .....................................................................................  hayır  evet
Malign hipertermi ...............................................................................................  hayır  evet
Epilepsi .............................................................................................................  hayır  evet
Şeker hastalığı ...................................................................................................  hayır  evet
Tiroit hastalığı ....................................................................................................  hayır  evet
Cilt hastalığı .......................................................................................................  hayır  evet
Sinir hastalığı .....................................................................................................  hayır  evet
Depresyon .........................................................................................................  hayır  evet
Omurilik zedelenmesi .........................................................................................  hayır  evet
Enfeksiyonlar .....................................................................................................  hayır  evet
Göz hastalıkları (glokom gibi)...............................................................................  hayır  evet
Aşağıdakilerin hangisi sizde var?
Takma diş, diş köprüsü?.....................................................................................  hayır  evet
Kontak lens? ......................................................................................................  hayır  evet
İşitme cihazı? .....................................................................................................  hayır  evet
Spor yapıyor musunuz? ................................................................................................
Çaba sarfettiğinizde şikayetleriniz var mı?......................................................................  hayır  evet
Kendinizi hasta hissediyor musunuz? .............................................................................
Çevrenizde hastalar var mı (örneğin: sarılık)? ................................................................  hayır  evet
Hangi ilaçları kullanıyorsunuz veya geçen hafta kullandınız?
sabahleyin ..........................................................................................................
öğleyin: .............................................................................................................
akşamleyin: .......................................................................................................
Son altı ayda kortizon kullandınız mı (iğne veya hap)? ...................................................  hayır  evet
Sadece bayan hastalar için:
Kaç hamileliğiniz, doğumunuz ve düşüğünüz oldu?: ................................................
Son adet görme tarihiniz : ...................................................................................
Tarih: ......... / ........ / .................................İmza: ..........................................................................
Bu evrak, hastane ve hastane etki alanı içerisinde bulunan aile doktorları arasındaki iletişimi geliştirmek amaçlı bakanlık projesi çerçevesi dahilinde
KCE-raporundaki (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg-Federal Sağlık Bilgi Merkezi) tavsiyelere dayanarak, ‘de Gentse
huisartsenverenigingen en het Gents Ziekenhuisoverleg (GZO)’ (Gent aile doktorları derneği ve Gent Hastane dayanışma) ile işbirliği yaparak
düzenlendi.
Vertaling Nederlands-Turks.
Dit is de vertaling Turks van “Preoperatieve vragenlijst“ en bevat identiek dezelfde informatie als de
Nederlandse tekst. Deze vertaling mag enkel verspreid worden met de originele brontekst “Preoperatieve
vragenlijst.“