Hipotiroidi

HİPOTİROİDİ
Asist. Dr. Hilal CANDAN
Danışman: Prof. Dr. Mehmet UNGAN
Tiroid Hastalıkları
• Aile hekimliğinde tiroid sorunları ile sık
karşılaşılmaktadır.
• Tanısı konulamazsa önemli klinik sonuçlara neden
olabilmektedir.
• İlk klinik prezentasyonda tanı koymak zordur.
• Tanı konulduğunda tedavi edilebilir, ama uzun süreli
takip gerektirir.
2
Tersiyer : TRH hormonu
Sekonder : TSH hormonu
Primer : Tiroid bezi
3
FT4
TSH
Klinik Subklini
k
Subklinik Klinik
ötiroidizm
TSH
4................0.5 mIU/L
Hipotiroidi
Hipertiroidi
6
5
TSH Alt sınırı
tüm yaşlar
için aynıdır
0.5 mIU/L
TSH Üst sınırı
Yaşa göre
değişir
4 mIU/L
6 mIU/L
7.5 mIU/L
2.5 mIU/L
3.0 mIU/L
Sağlıklı erişkin
70-79 yaş
80 yaş üzeri
gebelik (1. trimester)
gebelik (2.-3. trimester)
Hipotiroidi Sıklığı
• Aşikar hipotiroidi prevelansı %0,1-2
• Subklinik hipotiroidi prevelansı %4-8,5
• 60 yaş üzeri kadınlarda %14-20
Hipotiroidi Nedenleri
• Primer
– Otoimmün: Hashimoto (en
sık)
– İyatrojenik: RAI,
tiroidektomi, radyasyon
– İlaçlar: İyot, amiadaron,
lityum, antitiroidler,
interferon
– Konjenital: Agenezi,
dishormonogenez, TSHR
mutasyonu
– İyot eksikliği
– İnfiltratif: Amiloidoz,
sarkoidoz, hemokromatozis,
Riedel tiroidit
• Geçici
– Sessiz tiroidit, subakut
tiroidit, T4 tedavisinin
kesilmesi
• Sekonder
– Hipopitüitarizm, Hipofiz
nekrozu (Sheehan
sendromu)
8
Sizi buraya getiren sebep nedir?
• Elimi kolumu kaldıramıyorum, hiç iş yapamıyorum (%99)
• Çok halsizim, sürekli yatıyorum (%91)
• Çok üşüyorum (%89)
• Eskiden çok terlerdim, şimdi hiç terlemiyorum (%89)
• Bu aralar çok unutkanım, dolabın kapağını açıyorum ne
yapacağımı unutuyorum (%66)
• Sürekli bir şişkinliğim var, tuvalete rahat
çıkamıyorum (%61)
9
Hipotiroidide Semptomlar
Nonspesifiktir
Halsizlik
Kas güçsüzlüğü
Soğuk intoleransı
Kilo alımı
Kognitif disfonksiyon
Konstipasyon
Büyüme geriliği
İşitmede azalma
Miyalji
Parestezi
Depresyon
Artralji
İnfertilite
Kuru cilt
Ses kısıklığı
Ödem
Sinir sıkışmaları
Hipotiroidide bulgular
Hareketlerde yavaşlama
Konuşmada yavaşlama
Reflekslerde azalma
Bradikardi
Ciltte kalınlaşma
Yüzde şişkinlik
Periorbital ödem
Dilde kalınlaşma
Diyastolik hipertansiyon
Saç kaybı
Plevral effüzyon
Asit
Galaktore
Ataksi
Fizik Muayene
Sistemik muayene yapılmalıdır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ANTA, SS, VA
Deri ve ekleri
Baş-boyun
Solunum sistemi
Kardiyovasküler sistem
Gastrointestinal sistem
Genitoüriner sistem
Kas ve iskelet sistemi
Nörolojik ve psikiyatrik muayene
12
Fizik Muayene
13
Fizik Muayene
14
Tiroid Muayenesi
15
Tiroid Muayenesi
•
•
•
•
•
•
•
•
Boyut
Kıvam
Homojenite
Hassasiyet
Kitle
Yapışıklık
Thrill
Trakeal deviasyon
16
Guatr Sınıflandırması
Tiroid bezi
büyümesi
18
Acaba kötü bir şeyler mi var
!!!
• Tiroidde asimetrik büyümeler kanseri akla
getirmelidir.
• Özellikle;
– Çocukta nodüler guatr varsa
– Ailede tiroid kanseri öyküsü varsa
– Radyasyon hikayesi varsa
– Şişlik çok hızlı büyüyorsa
– Sert, fikse kitle varsa
– Ses kısıklığı varsa
– Servikal lenf bezi palpe ediliyorsa
19
Hipotiroidi tanısı
• Laboratuvara dayalıdır.
• Semptomlar nonspesifiktir
TSH ve sT4
20
Primer hipotiroidi tanısı
Aşikar hipotiroidi
TSH >4.0 mIU/mL, s T4 düşük
Subklinik hipotiroidi
TSH >4.0 mIU/mL, s T4 Normal
Ötiroid
TSH 0.5-4.0 mIU/mL, s T4 Normal
0
5
10
TSH, mIU/mL
Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.
Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.
21
Vanderpump MP, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.
TSH düzeylerine göre ayırıcı tanı
22
Hashimoto Tiroiditi
• 1912 yılında Japon bilim adamı Akira Hashimoto
tarafından tanımlanmış.
• Hipotiroidinin en sık nedeni !!!
• Otoimmün
• Anti-TPO antikoru, anti-tiroglobulin antikoru üretilir.
• Tiroid bezinde büyüme – devam eden harabiyet - atrofi
Hashimoto Sıklık
• Toplumun % 2’sinde bulunur.
• Hashimoto hastalarının % 95’i kadındır.
• 30-50 yaş arasında sık
• Kadınlarda erkeklere göre 15-20 kat daha fazla
• Anti-TPO antikorunun kanda yüksekliği yaşla birlikte
artar (≥70 yaş kadınların % 33’ünde yüksek)
Kimler Risk Altında!!!
• Genetik eğilim söz konusu
• Aynı ailenin bireylerinde sık
• Hashimoto tiroiditi olan hastaların birinci dereceden
akrabalarında tiroid antikorları yüksek
• Hashimoto tiroiditi olan ailenin diğer üyelerinde de
tiroid tetkikleri yapılmalı
• İyot alımı arttıkça risk artar (ABD ve Japonya)
Hastalığın Seyri
Başlangıçta
Anti-TPO
TSH, T3, T4
Hastalık ilerledikçe
TSH
T3 ve T4
Tam tiroid yetmezliği
TSH
T3 ve T4
Şikayetler - Fizik Muayene
• Çoğu hastanın hiçbir şikayeti yoktur.
• Hipotiroidi semptomları
• Yaş ilerledikçe hipotiroidi sıklığı artar.
• Muayenede lastik sertliğinde bir guatr vardır.
• Nadiren tiroid bezi sert olabilir.
• Tiroid bezinde ağrı veya hassasiyet yoktur.
Hashimoto ile Birlikte
Görülebilen Hastalıklar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Graves
Tip 1DM
Addison hastalığı
Hipogonadizm
Hipoparatiroidi
Pernisiyöz anemi
Hipofiz bezi iltihabı
Vitiligo
Romatoit Artrit
Myastenia gravis
Tip 2 Otoimmün
Poliglandüler Sendrom
Laboratuar Bulguları
• Anti-TPO antikoru, T3, T4 ve TSH
• Tanı anında % 80 hastada TFT normal saptansa da
tiroid bezinde hormon yapımı azalmaya başlamıştır.
• Anti-TPO % 95’inde
• Anti-Tiroglobulin % 60’ında yüksek
• Anti-TPO yüksek hastaların % 25-50’sinde TSH yüksek,
fakat T3 ve T4 normal
Kimler tedavi edilmelidir ?
• TSH > 10 mIU/L
• TSH >4 mIU/L, T4 ↓
• TSH 4-10 mIU/L ve T4 normal ise
Semptom varlığı
Tiroid otoantikor pozitifliği
Tedavi
Hipotiroidide replasman tedavisi
levotiroksin ile yapılır
Başlangıç dozu;1,6 mcg/gün
32
Tedavi izlemi
Levotiroksin başlanması
6-8 hafta sonra
TSH >4 IU/mL
TSH tekrarı
TSH <0,5 IU/mL
TSH 0,5- 2,5 IU/mL
Asemptomatik
Levotiroksin
dozunu artır
12.5 - 25 g/d
Tedaviye devam et
6-12 ayda bir TSH kontrolü
yapılmalı
Levotiroksin
dozunu azalt
12.5 -25 g/d
Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812.
Demers LM, Spencer CA, eds. The National Academy of Clinical Biochemistry
Web site. Available at: http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg.stm. Accessed
Aug. 2007
TAKİP
Hipotiroidide LT4 seviyesi TSH ile takip edilir!!!
TSH hedefi:
• Risk taşımayan gençlerde “0.5-2.5 mIU/L”
- KVH riski yüksek olan kişilerde
- 65 yaş üzerinde
- İleri osteoporozu olanlarda
- AF varlığında
1-4 mIU/L
34
TAKİP
• Gebelerde TSH:
–1. trimester “ 0.1- 2.5 mIU/L”
–2. trimester “ 0.2-3 mIU/L”
–3. trimester “ 0.3-3 mIU/L”
Levotiroksin
•
•
•
•
•
•
•
Sabah aç karnına
Günde tek seferde
Ezilmeden
Su ile
En erken 30 dk sonra yemek yenilmeli
Diğer ilaçlarla birlikte alınmamalı
İlaçlardan en az 4 saat sonra alınmalı
• LT4 prepatları aynı dozlarda, aynı tedavi edici
etkinliği göstermediği için, tedaviye aynı
preparatla devam etmek önemlidir!!!
36
Tedaviye Rağmen TSH
Yüksekliği
• TSH yüksek, sT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan
hastanın testten hemen önce tiroksin alması
• Yetersiz tedavi
• Çölyak hastalığı
• Beraberinde kolestiramin, demir, aluminyum hidroksit,
kalsiyum alınması
• Hızlanmış hormon metabolizması (fenitoin,
karbamazepin, rifampisin)
• Tabletleri kıramayıp ezmek
• 6 haftadan önce TSH ölçmek
37
Hipotiroidi
38
Hipotiroidi
39
Hipotiroidi
40
Hipotiroidi: Kardiyomegali
TELE
6 Ay L-tiroksin Tedavisi Sonrası
Reza MJ, Abbasi AS. Congestive cardiomyopathy in hypothyroidism. West J Med.
1975;123:228.
41
Gebelerde Hipotiroidi
• 1.trimesterde annedeki hipotiroidi fetusun
psikomotor gelişimi üzerinde olumsuz rol oynar.
• Bu sebeple 1. trimesterde TSH 2,5 mIU/L’nin
altında, 2. ve 3. trimesterde 3mIU/L’nin altında
olmalıdır.
• Otoimmün tiroid hastalığı olan kadınlarda
hipotiroidi gelişme riski bulunduğundan TSH’nın
yakından izlenmesi gerekir.
42
Gebelerde Hipotiroidi
• Otoimmun tiroid hastalığı olan bir anne
gebeliğin erken döneminde ötiroid olsa bile
gebeliğin ilerlemesi ile hipotiroid hale
gelebilir.
• Bu nedenle periyodik olarak 4-6 haftada
bir TSH takibi gerekir.
43
Gebelerde Hipotiroidi
• Her kadında planlanan gebelik öncesi ya
da ilk prenatal vizitte TSH bakılması
tavsiye edilir.
• TSH ölçümü, infertilite araştırmasının bir
parçası olmalıdır.
44
Tarama
• Gebelerde risk grubu olarak kabul edilenlerin taranması
uygun görülmektedir
– Ailede veya kendisinde tiroid hastalığı hikayesi
– Daha önce tiroid ameliyatı geçirmiş olmak
– Tip 1 DM veya diğer otoimmun hastalıkların varlığı
– Tiroid hastalığını düşündüren klinik bulguların
mevcudiyeti
– Otoimmun tiroidit varlığı
– Anemi, kolesterol yüksekliği, hiponatremi
– Baş boyun radyoterapisi almış kadınlar
– İnfertilite tedavisi görmüş olan kadınlar
– Daha önce düşük veya ölü doğum hikayesi olan kadınlar
45
50 y, erkek
Şikayeti: Kilo alımı
TSH: 11.2 mlu/L
sT4: 9 ng/dl ( N: 8-12 ng/dl)
Genç erkekte
TSH Normal aralığı : 0.5- 4 mlu/L
Hasta subklinik hipotiroididir
LT4 replasman tedavisi başlanmalıdır
45 y kadın
Şikayeti: Yok
Rutin tetkik
Normal değerler
TSH : 0.5- 4 mlu/L
T4 : 8-12 ng/dl
TSH : 6.5 mIU/L
Ne yapayım?
T4:
7.1ng/dl
Ne yapmalıyım?
Semptom sorgusu: halsizlik, uykuya eğilim,
açıklanamayan kilo alımı, depresyon, algıda azalma
Hasta aşikar hipotiroididir
LT4 replasman tedavisi başlanmalıdır
72 y, Kadın
Konjestif kalp yetmezliği, HT mevcut
Halsizlik yakınması mevcut
TSH: 4.5 mıu/L,T4 : N
Tedavi başlarmısınız ?
>70 yaş, TSH Normal değeri: < 6 mIU/L
Tedavi başlanmaz.
Yıllık periodlar ile takibi önerilir
TEŞEKKÜRLER