İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve Hemşirelik Yaklaşımları

İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve Hemşirelik
Yaklaşımları
Özlem DEMİREL BOZKURT*, Ümran SEVİL**
ÖZET
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu (İİTS) monokoryonik ikiz gebeliklerde görülen pek çok
komplikasyondan biridir. Nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte, plasental vasküler anastomozlar
ile ikiz fetüslerden birinden diğerine net kan transfüzyonu sonucu gelişmektedir. Abortus, preterm doğum
ya da intrauterin ölüm sonucu yüksek perinatal mortalite ve morbidite ile seyretmektedir. Gebeliğin canlı
doğum sağlanabilecek aya kadar sürdürülebilmesi için çeşitli tedavi yaklaşımları uygulanır. Tedavileri
için, sık sık ve uzun sürelerle hastaneye yatırılan gebelerin karşılanması gereken birçok fiziksel ve
psikososyal gereksinimleri vardır. Bu süreçte bu gereksinimlerin karşılanması, multidisipliner yaklaşımlı
bir ekip çalışmasını gerektirmektedir. Profesyonel hemşirelik bakımı ile zamanında müdahale edilmesi
gebelerin ve ailelerinin kriz ile başa çıkmalarını sağlayacak yeni stratejiler ve çözüm yolları bulmalarını
kolaylaştıracaktır. Bu makalede İİTS özellikleri, tedavisi, tedavi sürecindeki hemşirelik yaklaşımları ve
etik ikilemler ele alınmıştır.
Anahtar Sözcük: Çoğul Gebelik, İkizden İkize Transfüzyon Sendromu, Hemşirelik Yaklaşımları
ABSTRACT
Twin To Twin Transfusion Syndrome And Nursing Approches
Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) is one of many complications most frequently seen in
monocaryonic twin pregnancies. Although its cause is not understood completely, it develops as a result of
net blood transfusion from one of the twin fetuses to other through the placental vascular anastomosis.
Abortus progresses with a high perinatal mortality and morbidity as a result of preterm delivery or
intrauterine death. Wide variety of treatment approaches are used to keep the pregnancy until the month
live delivery to be achieved. The infants who are hospitalized frequently and prolonged time have a
number of physical and psychological needs which should be fulfilled. In this process, fulfilling these
needs requires a team work with a multidisciplinary approach. Timely struggle with a professional
nursing care will facilitate pregnant women and families to find new strategies and ways of resolution
which will enable them to cope with the crisis times. In this article the features of TTTS, its treatment,
nursing approaches during the treatment process and the ethical dilemma were considered.
Key Words: Multipregnancy, twin to twin transfusion syndrome, nursing approaches
GİRİŞ
Son 20 yılda yardımcı üreme tekniklerinin artmasıyla çoğul gebelik insidansında belirgin şekilde artış
vardır. Bu artış aynı zamanda gebeliklere bağlı komplikasyonların da artmasına sebep olmaktadır (Sivaslı
ve Tekinalp 2004). Çoğul gebelikler, intrauterin ve perinatal morbidite ve mortalitenin daha fazla
görüldüğü gebeliklerdir. Tüm perinatal ölümlerin ortalama %10’u ikiz gebelikler ile ilgilidir (Lim, Tan,
Zuzarte, Daniel ve Yeo 2005; Mun, Mızrak, Taner, Derin ve Büyüktosun 2005).
Çoğul gebeliğin gebelik sırasında ortaya çıkan birçok komplikasyonu vardır. En sık görülen komplikasyon
prematüre doğum olup sıklığı %20-50 kadardır ve sıklıkla uterusun aşırı distansiyonuna bağlıdır. Sık
görülen bir başka komplikasyon polihidramniyoz, genellikle geçici bir durumdur. Eğer kalıcı
*Ar. Gör. Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü
**Prof. Dr., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve…61
polihidramniyoz varsa ikizden ikize transfüzyon veya kromozomal anomali göstergesi olabilir (Sivaslı ve
Tekinalp 2004).
Bu makalede; ikizden ikize transfüzyon sendromu (İİTS)’nun özellikleri, tedavisi, hemşirelik yaklaşımı ve
etik ikilemler ele alınmıştır.
1. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu
İİTS, monokoryonik ikiz gebeliklerde görülen pek çok komplikasyondan biridir. Tüm monokoryonik ikiz
gebeliklerin yaklaşık %5.5-17.5’inde görülmektedir. Monokoryonik diamniyotik ikiz gebeliklerde, akut
polihidramniyoz -oligohidramniyoz gelişmesi İİTS olarak kabul edilmektedir. Bu sendromun temeli
plasental vasküler anomalidir. Nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte, plasental vasküler
anastomozlar ile ikiz fetüslerden birinden diğerine net kan transfüzyonu sonucu gelişmektedir. İİTS'nun
sonraki gebeliklerde tekrarlama riski son derece düşüktür. (Gül, Cebeci ve Ceylan 2004; Murakoshi,
Yamamori, Tojo, Naruse, Seguchi, Torii ve Maeda 2000; Sivaslı ve Tekinalp 2004; UNC Center for
Maternal&Infant Health 2007; Yıldırım 2008; Zondervan, Gemert, Nikkels, Omtzigt, Offringa, Deprest ve
Bleker 1999).
Plasental vasküler anastomozlar aracılığı ile bir infanttan diğerine kan transferi sonucunda ikiz eşler
arasında belirgin intrauterin büyüme farkı, amniyotik sıvı hacmi ve kan hacmi farkı oluşur. Arterio-arterial
(A-A), veno-arterial (V-A) ve veno-venöz (V-V) şantlardan büyük miktarlardaki kan geçişi fetal büyüme
farkı yaratmaz. Buna karşılık yüzeyel destekleyici arterio-arterial bağlantılar olmaksızın tek yönlü küçük
arterio-venöz şant yolu ile az miktarda kan geçişi olduğunda İİTS’nun en ağır şekli oluşur. Eşit olmayan
kotiledon paylaşımı yanı sıra yerini dolduran anastomozların bulunuşu da ikizler arasında büyüme
farklılığına sebep olabilir. Var olan anastomozların sayısına ve türüne bağlı olarak, kan değişimi
dengelenebilir ya da dengesizleşebilir (Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2005; Kabukçuğolu,
Tel, Öner ve Şener 2001; Lim ve ark. 2005).
Anastomozlar yüzeyel ve derin olmak üzere iki şekilde olabilir. Yüzeyel anastomozlar arter-arter veya
arter-ven olabilir. Derin anastomozlar ise her ikizden bir ven ve bir arterin beslediği kotiledonları
paylaşırlar. Derin ve yüzeyel bağlantılar tek veya çok sayıda olabilir ve bir ikizden diğerine kanın net
transferi ile sonuçlanır (Sivaslı ve Tekinalp 2004). Orantısız kan akışı yaygın olarak iki bebek arasında
%25 veya daha fazla olabilen büyüme eşitsizliğine neden olur. Çok fazla kan alan bebek tipik olarak daha
iridir ve “alıcı” ikiz olarak ifade edilir, çok az kan alan bebek ise daha küçük olur ve “verici” ikiz olarak
ifade edilir (Celeste 2005; Lim ve ark. 2005).
İİTS, abortus, preterm doğum ya da intrauterin ölüm sonucu yüksek perinatal mortalite ve morbidite ile
seyretmektedir. Pulmoner stenoz nadir görülen bir bulgudur (Gül ve ark. 2004; Murakoshi ve ark. 2000).
Verici ikize nazaran alıcı ikizin hayatta kalma oranı daha yüksektir.
2. İkizden İkize Transfüzyon Sendromunun Yönetimi
İİTS’nun yönetimi çoğul gebeliklerle ilgili en zorlu klinik problemlerden biridir. Bütün ikiz gebeliklerinin
yaklaşık %20’si monokoryoniktir. Monokoryonik diamniyotik gebeliklerde İİTS insidansı yaklaşık %1020’dir. İİTS hemen hemen monokoryonik ikiz gebeliklere özgü bir olgudur. Özellikle 20 haftadan küçük
gebeliklerde ortaya çıktığında tedavi edilmezse mortalite oranları %80-100’e yaklaşır (Cincinnati
Children's Hospital Medical Center 2005).
Zondervan ve arkadaşları (1999), monokoryoniklik ortaya konulur konulmaz tam biyometri dahil, sık
detaylı ultrason taramasıyla temeldeki plasental anatomiyi tahmin etmenin mümkün olabileceğini ileri
sürmektedirler. Bu tip örnek taramaların tedavi gerektiren durumların erken teşhisine yol göstereceği,
deneyimli ve uzman bir kadronun monokoryonik ikiz gebelikleri yönetmeleri gerektiği öne sürülmektedir
(Zondervan ve ark. 1999).
62 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı:2.2008
3. İkizden İkize Transfüzyon Sendromunun Tanısı ve Evreleri
İİTS çok iyi anlaşılamayan etiyolojisi, teşhis ve tedavi etmedeki zorluğu nedeniyle yüksek oranlarda
perinatal morbidite ve mortaliteye neden olur. Fetal ultrason sırasındaki erken teşhis bu yüzden morbidite
ve mortalite oranını düşürmede önemlidir (Arora, Nıjjar, Abrol, Chopra ve Roopa 2006).
Doğum sırasındaki komplikasyonlar ve intrauterin gelişme geriliği yüzünden bebek ölümü riskinin artması
erken tanının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İİTS genellikle ikinci trimesterde ulltrason
yoluyla teşhis edilir. Bu esnada amniyotik keselerin oluşumu, amniyotik sıvının miktarı ve plansentanın
damarlanması ayırt edilebilir ve alıcı-verici ikizler belirlenebilir (Celeste 2005).
Prenatal tanı; İİTS’nun başlıca sonografik işaretleri, alıcıdaki artan mesane doluluğuyla polihidramniyoza
karşın, vericide az olan ya da hiç olmayan mesane doluluğunu ve şiddetli oligo- ya da anhidramniyozu
içerir (Huber ve Hecher 2004; Lim ve ark. 2005; Paek ve Shields 2005). Doppler ultrason muayenesinde,
verici ikizde oligüri, oligohidramniyoz ya da anhidramniyoz, gelişme geriliği ve anormal umbilikal arter
varlığı, alıcı ikizde ise; poliüri, polihidramniyoz, anormal venöz doppler, kalp büyümesi/yetersizliği ve
son olarak da hidrops fetalis görülmektedir (Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2005;
Kabukçuğolu ve ark 2001; Lim ve ark. 2005; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007).
Polihidramniyoz kesenin en büyük çapının 8 mm’den fazla olması, oligohidramniyoz ise kesenin en
büyük çapının 2 mm’den küçük olması olarak tanımlanır (poli8-olgo2). İİTS her ne kadar çoğunlukla ikiz
gebeliklerde görülse de, en az iki fetüsün monokoryonik olması şartıyla üçüz veya daha fazla sayıda çoğul
gebeliklerde de görülebilir. Bugün için kullanılan poli8-olgo2 tanımlaması İİTS tanımını basitleştirmekte
ve standardize etmektedir (Sivaslı ve Tekinalp 2004).
İkizden ikize transfüzyon sendromunun tanısal kriterleri:
A. İkizden ikize transfüzyon sendromu için ikinci üç aylık dönem tanısal kriterleri
1. Monokoryonik gebelik
a) Aynı cinsiyet
b) Tek plasental kitle
c) İnce bölen zar
d) Lambda eksikliği ya da ikiz zirve işareti (twin peak sign)
2. Anormal amniyotik sıvı hacmi
a) Oligohidramniyozlu bir kese, en derin dikey boşluk < 2.0cm
b) Polihidramniyozlu bir kese, en derin dikey boşluk > 8.0cm
3. Persistan üriner mesane bulguları
a) Oligohidramniyozlu ikizlerde küçük mesane ya da mesane yokluğunun gözlenmesi
b) Polihidramniyozlu ikizlerde büyük mesane gözlenmesi
B.Yardımcı ultrason bulguları
1. Tahmini fetal ağırlık diskordansı (uyumsuzluğu) (daha büyük ikizin tahmini ağırlığından > %20 daha
fazla)
2. Stuck twin sendromu görülmesi (ciddi oligohidroamniyoz durumunda verici ikizin uterus duvarına
yapışması)
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve…63
3. Hidrops fetalis izlenmesi (ciltte ödem, Perikardiyal efüzyon-kalp etrafında ve Plöral efüzyonakciğerlerde sıvı toplanması, Asit-karın boşluğu içinde sıvı olması) (Arora ve ark. 2006; Lim ve ark. 2005;
Yıldırım 2008).
4. İkizden İkize Transfüzyon Sendromu için Quintero Evrelendirme Sistemi
Quintero ve arkadaşları, İİTS için progresif sonografik özelliklerin sırasını önemseyen bir evrelendirme
sistemi önermişlerdir. Bireysel evreler aşağıdaki gibi tanımlanmıştır:
Evre I: Alıcıda polihidramniyoz, vericide şiddetli oligohidramniyoz mevcuttur. Verici ikizin mesanesi
görülememektedir.
Evre II: Alıcıda polihidramniyoz, sıkışmış bir verici ve vericinin mesanesinde idrar görülmez. Verici
ikizin mesanesi 60 dakikadan fazla incelenmesine rağmen görülememektedir. Bu bebek böbrek
yetmezliğindedir.
Evre III: Doppler ultrasonografik incelemede her iki ikizde de uterin arterde son-diyastolik akım yoktur
veya ters dönmüştür veya pulsatil umbilikal venöz akım vardır veya duktus venozusta ters akım vardır.
Evre IV: Vericide, alıcıda veya her iki ikizde de hidrops fetalis vardır.
Evre V: Fetüslerden birinin ölümü veya her iki ikiz kaybedilmiştir (Cincinnati Children's Hospital
Medical Center 2005; Sivaslı ve Tekinalp 2004; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007).
Özellikle Evre I’deki hastalarda sendrom gebeliğin 22-24. haftalarından sonra teşhis edilmişse, servikal
uzunluk yeterli (>2.5cm), polihidramniyoz fazla değilse (8-9cm) genellikle bu gebelikler stabil
seyretmekte ve invaziv tedavi gerekmemektedir. İnvaziv tedaviye gerek duyulursa, seri amniyosentezler,
lazer tedavisi ve umbilikal kord oklüzyonu kullanılan invaziv tedavi yöntemleridir. Evre I ve Evre II olan
hastalar seri amniyosentezden oldukça fayda görürken, Evre III ve Evre IV olan hastalar için en iyi tedavi
yöntemi birleştiren damarların lazer ile seçici fotokoagülasyonudur (Sivaslı ve Tekinalp 2004).
5. TEDAVİ
Gebeliğin canlı doğum sağlanabilecek aya kadar sürdürülebilmesi için çeşitli tedavi yaklaşımları
uygulanır. Ultrason sadece İİTS’nun teşhis edilmesinde değil aynı zamanda müdahalenin planlanmasında
ve izlenmesinde de kullanılır. Tedavi seçimi ve uygulanışının zamanlanması, İİTS’nun şiddeti, bebeklerin
yaşayabilirliği, annenin riski, fetüste oluşturulabilecek uzun süreli sakatlıklara yol açacak muhtemel hasar
ve tedavi yöntemleri temel alınarak kararlaştırılır (Celeste 2005). Monofetal ölüm ile komplike olmuş ikiz
gebeliklerde plasenta yapıları saptanmalı, tedavi ve takip seçeneği ona göre belirlenmelidir (Mun ve ark.
2005).
Tedavi Yöntemleri:
•
Fetoskopik plasental lazer terapisi
•
Amniyodrenaj (Terapötik reduction amniocentesis)
•
Amniyotik septoztomi (septostomy)
•
Kord ligasyonu (selective cord occlusion)
•
Alıcı fetüsün böbrek kan akımının indomethacin ile azaltılması
•
Amniyosentez uygulaması sırasında indomethacin verilmesi ve annenin digitalizasyonu
(Digoxin) ile fetüslerdeki kalp yetmezliğinin azaltılması
64 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı:2.2008
•
Çeşitli yöntemlerle ikiz eşlerinden birisinin redüksiyonu (Arora ve ark. 2006; Celeste 2005;
Gül ve ark. 2004; Kabukçuğolu ve ark. 2001; Lim ve ark. 2005).
Preterm eylem için ultrason ile yapılan dikkatli antenatal değerlendirme konservatif yönetimin yapı taşıdır
ve genel olarak diğer invaziv tedavilere yardımcı olarak kullanılır. Sık antenatal değerlendirme, doğum
için hekimin kararına bir temel oluşturabilir ve sıkça uterusta ölümün önlenmesiyle ilişkilendirilir (Arora
ve ark. 2006). Günümüzde pek çok tedavi tekniği uygulanmakla birlikte en yaygın olanları aşağıda
belirtilmiştir.
Geleneksel olarak, tedavi polihidramniyoza rağmen erken doğumu geciktirmek için yinelenen
amniyosentez redüksiyonunu içerir.
Amniyodrenaj; İİTS için en yaygın bulunan tedavidir. Bu tedavide, ultrasonun rehberliğinde alıcı ikizin
amniyotik kesesine bir iğne ile girilir ve fazla sıvı boşaltılır. Bu prosedür ile uygulanan seri amniyodrenaj,
ikizlerin amniyotik sıvı hacmini düzeltebilmekte, plasental damarlar üzerindeki basıncı etkileyerek ve
preterm doğumu önleyerek İİTS’da prognozu iyileştirebilmektedir. Amniyosentez terapisinin
kullanılmasıyla ikizlerin hayatta kalma oranları %33-83 arasında değişmektedir (Celeste 2005; Gül ve ark.
2004; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007).
Fetoskopik plasental lazer terapisi; İkizlerin kan dolaşımları arasındaki damar bağlantılarını ayırmak
amacıyla gerçekleştirilir. Aralarında bağlantı olan plasental damarların lazerle tedavisi yeni bir tedavi
seçeneği olarak ortaya çıkmıştır. Tedavi, fetoskopi yoluyla plasentanın yüzeyindeki paylaşılan kan
damarlarının belirlenmesini ve daha sonra lazer ameliyatı sayesinde ikizlerin damar bağlantılarının
ayrılmasını gerektirir. Bu yöntem eğer başarılı olursa (Evre II ve üzeri), sadece bir kez uygulanması yeterli
olacaktır. Uzun vadeli nörolojik hasar riski, diğerlerine nazaran bu tedavide daha düşüktür. Vakaların
%90’ında, en azından bir ikiz hayatta kalır ve vakaların %68’inde her iki ikiz de hayatta kalabilir (Celeste
2005; UNC Center for Maternal&Infant Health 2007).
Seri amniyoredüksiyonla endoskopik lazer ameliyatını kıyaslayan randomize kontrollü çalışmalar
bulunmaktadır. Aralarında bağ olan plasental damarların noninvazif pıhtılaşması için terapötik ultrasonun
kullanımını inceleyen araştırmalar gelecekte yeni tedavi seçenekleri sağlayacaktır (Paek ve Shilelds 2005).
Amniyotik septoztomi; amniyotik keseler arasında sıvının alıcının kesesinden vericinin kesesine
akmasına olanak verecek bir delik oluşturulmasıdır. Bu prosedür fetüslere verilecek nörolojik hasar
konusunda yüksek bir risk taşır ve komplikasyon olasılığı daha yüksektir (Celeste 2005; UNC Center for
Maternal&Infant Health 2007).
Digoxin gibi ilaçlar çoğu zaman fetüste kalp yetmezliğini önlemek, amniyotik sıvı üretimini kısıtlamak
veya prematür doğumu durdurmak amacıyla ilk teşhis zamanından itibaren uygulanırlar (Celeste 2005).
6. HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI
Gebelik ve doğum kadının yaşam sürecinde fizyolojik bir olay olarak görülmekle birlikte gebe ve ailesi
için ciddi biyo-psikososyal adaptasyon gerektiren bir yaşam dönemidir (Oskay 2004). Günümüzde
kullanılan yardımcı üreme teknikleri sonucu çoğul gebelik oranlarında artış gözlenmektedir. Bu artış;
yenidoğanda ve annede birçok yan etkiye neden olabilmekte, bu nedenle de çoğul gebeliklerde özellikle
perinatal hemşirelik bakımına ihtiyaç duyulmaktadır.
Perinatal bakımın genel amacı; anne ve bebeğin sağlığının korunması ve geliştirilmesi, önceden var olan
ya da bu dönemde oluşabilecek sağlık sorunlarının erken tanı ve tedavisinin sağlanmasıyla maternal, fetal
ve neonatal mortalite ve morbiditeyi en aza indirmektir. Bu bağlamda Perinatal Hemşirelik Yaklaşımı,
gebe/loğusa ve ailesinin bu yeni duruma fiziksel ve psiko-sosyal yönden uyum sağlayabilmesi için bakım
ve eğitim gereksinimlerinin karşılanmasına yardım etmek ve rehber olmaktır (Coşkun 1996).
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve…65
Çoğul gebeliklerde görülen İİTS yüksek riskli gebelikler arasında yer almaktadır. Abortus, preterm
doğum, intrauterin gelişme geriliği ya da intrauterin ölüm riski nedeniyle perinatal mortalite ve morbidite
oranı yüksektir. İkinci trimesterde ultrasonografi ile oligo yada polihidroamniyoz, anormal umbilikal arter
varlığı, kalp büyümesi yada yetersizliği ve hidrops fetalis teşhis edilebilmektedir (Celeste 2005; Gül ve
ark. 2004; Kabukçuğolu ve ark 2001; Lim ve ark. 2005; Murakoshi ve ark. 2000). Bu konuda tartışmasız
tek konu erken tanının çoğul gebelik üzerine olan faydasıdır. Gebelerin, antenatal takibin ve prenatal tanı
testlerinin önemi konusunda danışmanlık ve eğitime gereksinimleri vardır. Erken tanı ve tedavi ile bebek
ölümü riski en aza indirilebilecektir.
Erken tanı sonrası yüksek riskli gebelerin uzun süreler ile hastaneye yatırılması gerekmekte, karşılanması
gereken çok çeşitli sağlık gereksinimleri ortaya çıkmaktadır. Bu gebeler, sağlık profesyonellerinin yoğun
desteğine ihtiyaç duymaktadırlar. Gebeliğin ikinci trimesterinde olan kadınların birçoğunun, obstetrik
bakım almak yerine sahip olacağı bebek için hazırlıklar yapmasının önemini anlamak gerekmektedir.
Hastane sürecinde gereksinimlerin karşılanması, multidisipliner yaklaşımlı bir ekip çalışmasını gerektirir.
Gereksinimler karşılanmazsa anksiyete yükselebilir. Doğum öncesi hastaneye yatma, yüksek riskli
gebenin ailesi için yeni stresörler ortaya çıkarabilir. Bu stresörler, yalnızlık duygusunun artmasına neden
olan evden, aileden ve destek veren diğer insanlardan ayrı kalmayı ifade eden durumlardır. Diğer
stresörler ise, kontrol ve güç kaybı, ailenin fonksiyonundaki değişiklikler ve evdeki aile bireyleri ile ilgili
endişelerdir. Profesyonel hemşire, mesleki yeterliliği ve kadının yanında, sürekli birlikte olma özelliği
nedeniyle gereksinimlerin belirlenmesinde en uygun kişidir. Belirlediği sağlık sorunlarının çözümünde
disiplin içi ve disiplinler arası sağlık ekibi üyeleriyle iş birliği yapar ve koordinatör rol üstlenir (Coşkun
1996; Gilbert ve Harmon 2002; Oskay 2004).
İİTS’unda hemşirelik bakımının amacı; uygulanacak tedavi yöntemleri hakkında bilgi, işlem öncesi ve
sonrası eğitim, fiziksel-emosyonel destek ve işlemin asiste edilmesidir. Bu bakımın en önemli kısmını ise
psiko-sosyal destek oluşturmaktadır.
Anne ve fetüse verilecek bilgili ve dikkatli bir bakım ile annede komplikasyon gelişme hızı azalacak,
böylece anne ve bebek mortalite ve morbidite hızları önemli ölçüde düşecektir (Gilbert ve Harmon 2002).
Hastanede yatan İİTS’lu gebelerin fiziksel ve psikososyal sorunlarının doğru ve yeterli düzeyde
tanımlanması, uygun hemşirelik girişimlerinin planlanması için, gebelerin yaşadıkları bireysel sorunlar
saptanarak, her gebenin mevcut durumla baş etmesine yardım edecek bireysel girişim/çözümleri içeren
bakım planı hazırlanmalıdır. İİTS nedeni ile maternal ve fetal durum günden güne değişebileceğinden
değerlendirme gebe hastanede kaldığı sürede devamlı yapılmalıdır (Oskay 2004).
Yüksek riskli bir gebelik, yalnızca annenin ve fetüsün fiziksel sağlığıyla ilgili olmayıp, tüm ailenin
duygusal sağlığını da tehdit etmektedir. Bu nedenle, tüm aile üyelerine ciddi şekilde yardım edilmesine
önem verilmedir (Gilbert ve Harmon 2002).
Anne ve ailesi, yüksek riskli gebeliğin getirdiği kriz durumuyla baş etmek için, hem geçmişte
kullandıkları baş etme mekanizmalarına başvurmak, hem de yeni mekanizmalar öğrenmek zorundadır.
Hemşire, geçmişte kullandıkları baş etme yollarını tartışmalı ve onları işe yarar taktikleri kullanmaya
cesaretlendirmelidir. Kadının içinde bulunduğu durumla ilgili bilgi, tekrarlı olarak verilmelidir.
Bilgilendirme olaylara gerçekçi yaklaşmayı kolaylaştıracak ve çifti gelecekteki potansiyel olaylara
hazırlayacaktır. Bilgi verilirken gebe kendisi için önemli insanlarla, özellikle eşi ile bir araya
getirilmelidir. Hastaneye yatma durumunda eşinin yanında bulunabilmesi için hastane kuralları esnetilmeli
ve ayrılık mümkün olduğunca azaltılmalıdır (Gilbert ve Harmon 2002).
İİTS tanısı konmuş gebelere uygulanabilecek tedavi yöntemlerinden biri olan gebeliğin sonlandırılması
ahlaki/etik sorunlara neden olabilir. Bu nedenle gebeliğin sonlandırılmasının savunulabilir nedenleri
olmalıdır (Görkey 2001; Oskay 2004).
66 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı:2.2008
Fetal ikizlerden birisinin kaybı, yaşayan diğer ikizin daha fazla distres, anormal presentasyon veya distosi,
annenin de daha fazla toksemi, koryoamniyonitis veya dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) riski
altına girmesine neden olur (Sivaslı ve Tekinalp 2004). Monokorionik ikizlerin çoğunda ikizlerin birisi
ölürse diğer ikizde çok az komplikasyon ortaya çıkar. Eğer ikizler arasında vasküler bağlantılar varsa,
yaşayan ikiz fetüsler arasındaki kan değişimine bağlı komplikasyonlar ve ölen fetüsten kaynaklanan
tromboplastin salınımına bağlı DİK riski altındadır (Sivaslı ve Tekinalp 2004).
İkinci trimester düşükleri, sıklıkla maternal ve fetal tıbbi endikasyon durumlarında yapılmaktadır.
Genellikle vajinal prostoglandin fitilleri ile müdahale edilir. Fetüs doğduğunda yaşam belirtileri olabilir
(Gilbert ve Harmon 2002). Profesyonel hemşirelik bakımı ile zamanında müdahale edilmesi gebelerin ve
ailesinin kriz ile başa çıkmalarını sağlayacak yeni stratejiler ve çözüm yolları bulmalarını
kolaylaştıracaktır (Oskay 2004; Yıldırım ve Gökyıldız 2004).
Bazı aileler için, İİTS sonucu oluşan intrauterin ölüme bağlı anne sağlığının tehlikede olması nedeniyle
gebeliğin sonlandırılması gerektiği kabul edilebilir bir durum olabilir (Görkey 2001; Oskay 2004). Ancak
bazı aileler için, değerler ve inançlarla ilgili aşırı çatışmalar ve aile için “doğru” olanı yapma ihtiyacı daha
ön planda olabilmektedir. Kayıp ya da bilinmeyen işlemler yas sürecini karmaşık hale getirebilir. Bazı
ebeveynlerde yas sürecinde güçlü suçluluk duygusu yaşanabilmektedir. Annenin suçluluk duyguları, bu
kararda onu destekleyen ve teşvik edenlere ya da o anda bakımını yürütenlere karşı kızgınlığa dönüşebilir
(Gilbert ve Harmon 2002).
Anne ve aile bakımı alanında çalışan sağlık profesyonelleri, prenatal kayıp döneminde ailelerin
gereksindiği rahatlatıcı ve yardım edici tepkileri öğrenmenin, uygulamanın ve devam eden 1-2 yıl içinde,
destek kazanmaları için yardıma devam etmenin zorunlu olduğunu bilmelidirler (Gilbert ve Harmon
2002).
Çeşitli yöntemlerle ikiz eşlerinden birisinin redüksiyonu ise oldukça tartışmalı bir durumdur. Bazı görüşler
tüm canlıların yaşama hakkı olduğunu savunmaktadır. Fetüs de bir canlı olduğuna göre yaşamın kutsallığı
ilkesi açısından fetüsün yaşamının korunması gerekmektedir. Bir başka görüşe göre; doğuma kadar
kadının bedeninin bir parçası olarak gelişimini sürdüren fetüsün geleceğine ilişkin kararlar gebe kadına ait
olmalıdır. Çünkü embriyo ve fetüsün yaşama hakkı kadar kadının da kendi bedeninde olanlara ve
olacaklara karar verme hakkı vardır (Görkey 2001; Yiğit 2002). Tıbbi açıdan gerekliliği yanında bazı dini
nedenlerle de aileler redüksiyona karar vermekte güçlük çekmektedirler. Oysa redüksiyon, tıbbi olarak
gebeliğin sonlandırılması değil, mevcut gebeliğin güvenliği için uygulanan bir prosedürdür. Çiftler,
mevcut gebeliğin devamı ya da redüksiyon yapılma kararlarından birini verse bile kendilerine en iyi tıbbi
bakımın verileceğinden emin olmalıdırlar (Hadımlı ve Sevil 2007).
Perinatoloji hemşireliğinde çalışıp etik çıkmazların içinde yer almamak ya da etik kararlara katılmamak
olanaksızdır. Hemşirelerin, eğitici, destekleyici, danışman, yönetici, araştırıcı ve bakım verici rolleri
vardır. Hemşireler bu görevlerini yaparken tarafsız olmalı, meslektaşlarının ve hastalarının etik bir karara
katılabilecekleri bir ortam yaratmalıdırlar. Hemşireler hastalar ile diğer ekip üyelerine nazaran daha fazla
birlikte olduklarından, etik rehberlerin geliştirilmesinde atılgan ve aktif bir rol oynamalıdırlar (Gilbert ve
Harmon 2002).
Sağlıklı nesiller için önemli bir yatırım olan perinatoloji hizmetleri ancak ebe ve hemşirelerin vereceği
nitelikli bakım hizmeti ile bütünleştiğinde amacına ulaşabilir. Nitelikli hizmetin temel koşulu ise iyi
eğitilmiş insan gücüdür (Gilbert ve Harmon 2002).
7. SONUÇ
Çiftler için gebelik süreci ve çocuk sahibi olmak yaşanabilecek en büyük mutluluklardan biridir. İİTS
nadir görülen bir durum olmasına rağmen, perinatoloji, kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde çalışan
hemşireler çoğul gebeliklerle çok sık karşılaşmaktadırlar. Özellikle perinatoloji kliniklerinde çalışan
İkizden İkize Transfüzyon Sendromu Ve…67
hemşirelerin çoğul gebelik komplikasyonlarından biri olan İİTS hakkında bilgi sahibi olması
gerekmektedir.
İİTS’lu gebeler, yüksek riskli olmayan gebeliklere göre daha özel bakıma ihtiyaç duymaktadırlar. Bu
gebeliklerin sağlıklı devam edebilmesi için çeşitli tedavi teknikleri uygulanması gerekmektedir. Gebelere
uygulanacak tedaviler, sonrasında verilecek bakım ve psiko-sosyal destek konularında perinatoloji
hemşirelerine verilecek hizmet içi eğitimler ile perinatal hemşirelik bakımının kalitesinin artacağı, bu
alanda çalışacak özellikle uzman hemşirelerinin yetiştirilmesi ve prenatal bakım veren kliniklerin
yaygınlaştırılması gerektiği düşünülmektedir.
Yazarın Yorumu ve Kullanım Alanı: İİTS’nun, maternal ve fetal sonuçlarına ilişkin ülkemizde ve
dünyada birçok yayın bulunmakla birlikte konu ile ilgili hemşirelik yayını oldukça kısıtlıdır. Oysa
perinatoloji, kadın hastalıkları ve doğum kliniklerinde çalışan hemşirelerin işlem öncesi ve sonrasında
önemli sorumlulukları bulunmaktadır. İİTS’nda hemşirelik yaklaşımları konusunda yayınların artması,
mesleğe ve hasta bakımına katkı sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
Arora V, Nıjjar IS, Abrol R, Chopra R, Roopa (2006). Twin-Twin Transfusion Syndrome: A Case Report.
Ind J Radiol Imag, 16(4):797-799.
Celeste M (2005). Impact of Twin-to-Twin Transfusion Syndrome, Preterm Birth, and Vision Loss on
Development. JVIB, 99 (9).
Cincinnati Children's Hospital Medical Center (2005). Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS).
Erişim:28.04.2008.
http://www.fetalcarecenter.org/assets/0/190/5081/5109/421f8882-5431-4e93-8d2054ef89bf886c.pdf
Coşkun A (1996). Perinatal Hemşirelik Yaklaşımı ve Ekip Çalışmasının Önemi. Perinatoloji Dergisi,
1996; 4(3): 0. Erişim:27.04.2008. www.perinataldergi.com/19960043014
Gilbert ES, Harmon JS (2002). Yüksek Riskli Gebelik ve Doğum El Kitabı. Palme Yayıncılık, (Ed: Lale
Taşkın). 117-197.
Görkey Ş (2001). Gebeliğin Sonlandırılmasında Karşılaşılan Etik Sorunlar. Medikal Etik, (Ed: Hüsrev
Hatemi – Hanzade Doğan). 80-109.
Gül A, Cebeci A, Ceylan Y (2004). İkizden ikize transfüzyon sendromunda amniodrenaj sonrası tersine
transfüzyon ve alıcı-verici fetüs rollerin değişmesi: olgu sunumu. Perinatoloji Dergisi, 12(4): 0.
Erişim:27.04.2008. http://www.perinataldergi.com/20040124006
Hadımlı A, Sevil Ü (2007). Çoğul Gebelik Redüksiyonu. 4. Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongre Kitabı,
Adana;209.
Huber A, Hecher K (2004). How can we diagnose and manage twin–twin transfusion syndrome? Best
Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 18(4): 543–556.
Kabukçuoğlu S, Tel N, Öner Ü, Şener T (2001). İkizden İkize Transfüzyon Sendromu. Perinatoloji
Dergisi, 9(1): 0. Erişim:27.04.2008. http://www.perinataldergi.com/20010091009
Lim YK, Tan TYT, Zuzarte R, Daniel ML, Yeo GSH (2005). Outcomes of twin-twin transfusion
syndrome managed by a specialised twin clinic. Singapore Med J, 46(8): 401.
Mun S, Mızrak T, Taner CE, Derin G, Büyüktosun C (2005). Death of One Fetus in Twin Pregnancy:
Report of Four Cases. Perinatal Journal, 13(4).
68 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı:2.2008
Murakoshi T, Yamamori K, Tojo Y, Naruse H, Seguchi M, Torii Y, Maeda K (2000). Pulmonary Stenosis
in Recipient Twins in Twin-to-Twin Transfusion Syndrome: Report on 3 Cases and Review of Literature.
Croatian Medical Journal, 41(3):252-256.
Oskay ÜY (2004). Yüksek Riskli Gebelerde Hemşirelik Bakımı. Perinatoloji Dergisi, 12(1): 0.
Erişim:27.04.2008. http://www.perinataldergi.com/20040121002
Paek B, Shields LE (2005). Twin-to-Twin Transfusion Syndrome: Diagnosis and Treatment. Current
Women’s Health Reviews, 1(1): 43-47.
Sivaslı E, Tekinalp G (2004). Çoğul gebelikler. Hacettepe Tıp Dergisi, 35:154-159.
UNC Center for Maternal&Infant Health (2007) Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS). Erişim:
28.04.2008. http://www.mombaby.org/UserFiles/File/TTTS.pdf
Yıldırım D (2008) İkizden İkize Transfüzyon Sendromu (İİTS) (TTTS). Erişim: 28.04.2008.
http://www.jinekolojivegebelik.com/2008/03/ikizden-ikize-transfzyon-sendromu-iits.html
Yıldırım G, Gökyıldız Ş (2004). Sağlıklı Bebeğe Sahip Olamayan Ailelerin Yaşadığı Psikososyal
Sorunlar. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 7(3):74-81.
Yiğit R (2002). Fetüs-Yenidoğan Hakları ve Hemşirelik. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi, 6(2): 50-56.
Zondervan HA, Gemert MJC, Nikkels PJG, Omtzigt A, Offringa M, Deprest J, Bleker OP (1999). Twinto-twin transfusion syndrome: a case report. Antepartum prediction of underlying placental vascular
pattern in monochorionic twin pregnancies may be possible. Twin Research, 2:286–289.
Erişim:28.04.2008. http://www.stockton-press.co.uk/tr
İletişim adresi:
Özlem Demirel Bozkurt, Ar. Gör., Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik
Bölümü, Bornova/İZMİR
E-mail:[email protected]
0.232.3882851, 0.505.3529704,