OBSTETRİK KANAMA Hedefe Yönelik Koagülasyon Tedavisi

OBSTETRİK KANAMA Hedefe Yönelik Koagülasyon Tedavisi

OBSTETRİK KANAMA
Hedefe Yönelik
Koagülasyon Tedavisi
Akış
Tanımlar
-Obstetrik Kanama (Hemoraji)
-Masif Obstetrik Hemoraji (MOH)
-Gebede Koagülasyondaki Fizyolojik
Değişiklikler
Prof.Dr. Berrin Günaydın
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anablim Dalı- Ankara
www.berringunaydin.com
Koagülasyonun Monitörizasyonu ve
Tedavisi
-Masif Transfüzyon (MT)
-Standart koagülasyon testleri
-Hedefe Yönelik
-
Obstetrik Kanama (Hemoraji)
%80
Doğumdan önce
Doğumdan sonra 24 st
içinde
(Primer Postpartum)
Postpartum Hemoraji (PPH)
Şiddetli PPH
>1500 ml (≥2000 mL)
MASİF
Hb>4 g/dL azalma
>4 Ünite kan transfüzyon
gereksinimi
>10 Ünite
transfüzyon 24 st
içinde
Klinik olarak
soluk ve terli,
KH> Sistolik KB
Kabul edilebilir peripartum kan kaybı
-CS sonrası 1000 mL’ye dek
-Vajinal doğum sonrası 500 mL’ye dek
BJA 2012
Masif PPH’nin Patofizyolojisi
Kaybedilen kan
sulu ve
pıhtılaşmaz
İskoçya’da majör obstetrik hemoraji
•  Masif kan kaybı >2500 mL
•  ≥5 Ünite kan ve kan ürünü transfüzyonu
Thromb Haemost 2011
Masif PPH Yönetimi
Nedene
yönelik
tedavi
Gelişen DIC
(yaygın
intravasküler
koagülasyon)
Koagülasyonu
aktive eder
Fibrinolizi
tetikler
(D-Dimer ve
FDP oluşur)
Hematolojik
tedavi
1.Uterus atonisinin
uterotoniklerle medikal
tedavisi ve uterus masajı
Hemodilüsyon
2.Balon tamponad,
kompresyon sütürleri,
arteriyel embolizasyon,
peripartum histerektomi
DIC
(yaygın intravasküler
koagülasyon)
Masif Obstetrik
Hemorajide
hedefler
ÇÖZÜM
Masif Transfüzyon mu??
Agresif kristalloid
resüsitasyonu
Hemodilüsyon
nedenleri
Masif
hemorajide
Yetersiz faktör
replasmanı
Ablasyo plasenta, AFE,
intrauterin fetal ölüm
veya plasenta artığı
DIC
nedenleri
Doku faktöründen zengin
plasenta, amnion sıvısının
maternal dolaşımda
ekstrensek koagülasyonu
aktive etmesi
Am J Hematol 2012
1 st içinde
≥4 Ünite ES
transfüzyonu
Total kan
volümünün 24
st içinde
replasmanı
3 st içinde total
kan volümünün
%50’sinin
replasmanı
Tahmin Edilen Kan
Kaybi >2500 mL
Total kan
volümünün 24 st
içinde replasmanı
24 st içinde
≥10 Ünite KAN
transfüzyonu
Kan kaybı >150 mL/dk
MASİF
TRANSFÜZYON
MASİF
HEMORAJİ
3 st içinde total kan
volümünün
%50’sinin
replasmanı
O&G Forum 2013
Stanford Üniversitesi - Travmada Masif
Transfüzyon Protokolü’nün Obstetrikte
PPH’ye Uyarlaması
15 dk içinde
¡  6 ünite ES (0 -) +
¡  4 ünite TDP (AB) TDP+
¡  1 ünite aferez trombosit
20 dk sonra ek olarak
¡  10 ünite AB TDP +
¡  10 ünite trombosit +
¡  10 ünite kriyopresipitat
Protokol aktive edilir edilmez
Başlangıç laboratuar değerleri
•  PT
•  PTT
•  Tam Kan
•  Fibrinojen
•  D-Dimer belirlenir
Maternal mortalite %35 (WHO, 1997-2007)
4T
Tone (uterus)
Tissue (placental)
Trauma
Thrombin
1.Transfüzyon gereksiniminin öngörülmesi
2.Kan kaybının
belirlenmesi
3.Hedefe yönelik monitörizasyon
New trends in the management of PPH. 2014
Transfusion 2007
4. Hedefe yönelik
Koagülasyon Tedavisi
ir
ka
yb
ed
ilm
iş
t
Transfüzyon için önerilen eşik değerleri
—  Hb <8 g/dL
—  Trombosit<75 000 kanama devam ediyor
—  PT veya aPTT >1.5
—  Fibrinojen < 1 g/L
ka
n
vo
lü
m
ün
ün
en
az
%
30
’u
§  Kan Kaybının Belirlenmesinde 30 Kuralı
30
-Sistolik Kan Basıncında %30 azalma
-Kalp Hızında %30 artma
-Solunum Sayısı >30 soluk/dk
-Hb veya Htk %30 azalır
-İdrar çıkışı <30 mL/st
orta derece şok
ŞİDDETLİ ŞOK
Irita & Inada, Masui 2011
Guidelines for management of critical bleeding in obstetrics
Hemostatik Tedavide Multidisipliner
—  Kan transfüzyonu için
ŞOK İndeksi =
KH (obstetrikte 0.9’a dek normal)
Hematolog
SKB
—  Amnion sıvısı dahil kan kan kaybı >2000 mL ise
Internal iliak arter balon oklüzyon
anında koagülopati değerlendirilerek acil tedavi
Obstetrisyen
Anesteziyolog
Girişimsel
Radyolog
—  Kod 1 veya Kırmızı Kod ile acil iletişim
—  Kriz yönetiminden sorumlu doktor (anesteziyolog/
obstetrisyen) acil destek personel çağırır
Standart Laboratuar
Koagülasyon Testleri
Uterin Arter Embolizasyonu (UAE)
Kan
Bankası
hedefler
Hedefe
Yönelik
Koagülasyon Tedavisinin Yönetimi
—  Trombosit sayısı
—  PT (Ekstrensek ve ortak yol-FII, V,VII ve X)
—  aPTT (İntrensek ve ortak yol-FVII ve XIII hariç tüm
faktörler)
—  Plazma fibrinojen konsantrasyonu
En önemli LİMİTASYON ZAMAN
Monitörizasyon
Hemostatik
Tedavi
Rotasyonel Tromboelastometri
(ROTEM: Rotational Thromboelastometry)
Hb ve Koagülasyon Monitörizasyonu
Hb için
Koagülasyon için
1.HemoCue® 1. Standart Laboratuar Testleri
—  Erken arteriyel
—  Plazma Fibrinojen konsantrasyonu
monitörizasyon
ile asit dk’da belirlenir)
—  (30-60
baz ve Hb
2. Pulse Co-oximeter
2.TEG ve ROTEM
(Masimo Corporation)
—  Limitler çok geniş olduğu
ameliyathanede
hedefe yönelik
için daha az kabul
görür
koagülasyon yönetiminde
kolaylıkla kullanılan mobil bir ünitedir
ROTEM
(Sitratlı tam kan)
Tüm koagülopatileri
(Dilüsyonel dahil) hızla
teşhis eder
ROTEM®delta, point-of-care (POC) sitratlı tam kan örneğinde
kogülasyonunun viskoelastik özelliklerini ölçer
TEG
(Kaolinle aktive tam kan)
Dilüsyonel koagülopatiyi
trombositopeniden ayırd
edemez ve gereksiz trombosit
transfüzyonuna neden olur
PPH’de ROTEM-FIBTEM
Parametreleri
—  Fibrinojen düzeyleriyle çok iyi korelasyon gösterir
—  Fibrinojen transfüzyonu eşiği için cut –off değerleri tanımlanır
ROTEM
—  Fibrinojendeki düşmenin ERKEN belirlenmesi MÜMKÜNDÜR
INTRENSEK
HEPTEM
Heparine bağlı
boz.teşhis edilir
EXTEM
Tissue factor
activated
FIBTEM
Fibrin oluşumu ve
polimerizasyonunu
APTEM
Fibrinolizi
Hemostaz ve Koagülasyondaki
Fizyolojik Değişiklikler
FXI ve FXIII’te fizyolojik göreceli azalma
Kan volümü ve kardiyak debide %35–50
FXI ve FXIII’teki göreceli azalma sonucu
Faktör (I, VII, VIII, IX, X ve XII)
fibrin monomer polimerizasyonunun fibrine dönüşümünü
ve α2-antiplazminin fibrine çapraz bağlanlanma azalır
(hiperkoagülabilite)
Protein S aktivitesi
Aktive protein C direnci
Antitrombin III konsantrasyonu
Prokoagülan değişiklikler, fibrinolitik sistem aktivasyonu ve
F XI ile FXIII’te göreceli azalma, doğal antifibrinolitiklerin
inaktivasyonu ile dengelenmektedir
Laboratuar
INTEM
Contact phase
activated
EKSTRENSEK
(böylece fibrin, yıkılmaya daha az dirençli)
FXI ve FXIII’teki göreceli azalma sonucu
trombinle aktive fibrinoliz inhibitör aktivasyonu azalır
(böylece antifibrinolitik güç azalır)
D-dimer ve FDP artarken, hızla fibrinojen ve FXIII tüketilir
ROTEM®- and TEG®-based coagulation profiles in the peripartum period.
PPH’de ROTEM Kılavuzluğunda Fibrinojen Konsantresi Uygulaması
C. Solomon et al. Br. J. Anaesth. 2012;109:851-863
© The Author [2012]. Published by Oxford University Press on behalf of British Journal of
Anaesthesia.
ROTEM kılavuzluğunda
Masif Obstetrik Hemoraji Protokolü
TDP Kullanımı
—  Kanama+DIC varsa TDP-trombosit-kriyopresipitat
—  Volüm genişletmek ve/veya koagülasyon faktörlerini
yerine koymak amacıyla
—  Fibrinojen seviyelerinin yükseltilmesinde (ancak
kriyopresipitat kadar iyi değil hatta PPH’de
fibrinojeni dilüe eder)
—  Yıllarca Masif Transfüzyon Protokollerinde
koagülopatiyi düzeltmek amacıyla kullanılmış
(PT veya PTT bazalin 1.5 katı ve trombosit <50X109 /L iken)
(P A m
ıh p
tıl ir
aş ik
m 1:
a 1
f v
ko akt eya
ag örl 1
ül er :2op in 3
at in d ora
i ö il n
nl üs da
en yo E
ir) nu S:
na TD
ba P
ğl
ı
Masif Transfüzyonda Plazma
Komponentlerinin Optimal Transfüzyonu
TDP (Taze Donmuş Plazma) /ES (Eritrosit Süspansiyonu)
Mortalite
TDP/ES : 1/1.4
%19
TDP/ES : 1/8
TDP/ES : ½.5
TDP/ES : ½
J Trauma 2007
Kriyopresipitat
—  Fibrinojen <1 g/L ise masif hemorajide en yararlı
fibrinojen kaynağı
%65
—  TDP sonrası devam eden fibrinojenemide
%34
—  Fibrinojen düzeyi diğer faktörlere göre düşükse
(J Trauma 2008)
Stanford Grup travmada 1:1:1 oranı TDP:ES:Trombosit
—  3 mL/ kg
—  Dezavantajı viral transmisyon riski
O&G Forum 2013
Hedefe Yönelik Hemostatik Tedavi
FİBRİNOJEN
—  Postpartum hemostazda rolü dikkat çekici
—  PPH’nin şiddeti açısından fibrinojenin prediktif
değeri PT, PTT ve trombositten FAZLA
Trombosit
—  <2 g/L ise şiddetli PPH için %100 prediktif
Hemostatik
Tedavinin
Hedefleri
Fibrinojen
New trends in the management of PPH. 2014
Fibrinojen düzeyi
350-650 mg/dL
Gebede
197-401 mg/dL
Gebe olmayanda
Haemosthatic reference intervals in pregnancy. Thromb Haemost 2010
-Rutin koagülasyon testleri ve tam kan sayımı
-TEG veya ROTEM kılavuzluğunda transfüzyon
FİBRİNOJEN
Fibrinojen düzeyi
Şiddetli PPH
>400 mg/dL
yok
<200 mg/dL
Hatta masif
Decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH. Thromb Haemost 2007
Endikasyonları
PPH’de fibrinojen tüketimi
—  trombosit ve pıhtılaşma faktörlerininden daha HIZLI
—  Tahmin edilen kan kaybı (EBL) 1.4’ünü geçince
fibrinojen kritik seviyelere düşer
—  Oysa Faktör II, V, VII ve trombositler, 2 kat fazla kan
kaybedince ancak azalır
—  Asıl konjenital hipofibrinojenemide endike
—  Viral inaktif liyofilize toz 1 g (50 mL ile sulandırılır)
—  İV 2 g (FIB-PPH trial)
Fibrinojen Düzeyleri Nasıl Olmalı?
Fibrinojen Nasıl Uygulanmalı?
30 mL/kg
TDP
≥100 mg/dL
in vitro hemodilüsyon
modelinde optimal pıhtı
oluşumu için fibrinojen
≥250 mg/dL
>400 mg/dL
1 g/L
için
PPH:When uterotonics and sutures fail. 2012 Wiley periodicals.
Finding the optimal concentratıon range
for fibrinogen replacement BJA 2009
Şiddetli PPH (<200 mgl/dL)
koagülasyon aktivasyonu
pıhtılaşma faktörlerinin
tüketimi
Decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of PPH
Thromb Haemost 2007
3 mL/kg
2-3 g
Kriyopresipitat
Fibrinojen
South Afr J Anesth Analg 2014
Hedefe yönelik
Hemostatik Tedavi
Haemocomplettan® P
rFVIIa
—  Tartışmalı
—  Doku-faktörüne bağlı
Antifibrinolitik
Traneksamik Asit (TA)
—  Uterus atonisi, ruptürü ve
travmasına bağlı kanamada
mekanizma
—  Direkt aktive trombosite —  n=660 CS’de profilaktik 1 g İV
bağlanarak FVIIIa ve
(plasebo kontrollü)
FIXa’yı kompanze eder
—  Uygulama için
Fibrinojen Konsantresi (2 g)
✔
✔
Traneksamik Asit (1 g İV)
?
rFVIIa (90 µg/kg İV)
Cell saver
—  PPH’de akut resüsitasyona yardımcı kullanılır
—  Lökositten fakir filtrelerle AFE riski çok düşük
Trombosit Endikasyonları
¡ 
—  <10000 (spontan hemorajiyi önlemek)
¡ 
—  <50000 ve aktif kanamalı invazif girişim geçirecekse
Yeterli Htk
Trombosit >50000
¡  Fibrinojen >1 g/L
¡  pH>7.2 ve Isı >34°C
RCOG, PPH> 1 L veya kan transfüzyonunda trombofilaksi önermektedir
Maliyet
HAEMOCOMPLETTAN-P 1 GRAM 1 FLAKON
ETKEN
MADDE
KDV HARİÇ
DEPOYA
SATIŞ
FİYATI (TL
KDV HARİÇ
DEPO SATIŞ
FİYATI (TL)
KDV HARİÇ
ECZACI
SATIŞ
FİYATI (TL)
KDV DAHİL
PERAKENDE
SATIŞ
FİYATI (TL)
FIBRINOJEN
831,48
855,70
976,54
1.054,66
—  PPH’de Anahtar Noktalar
Aşırı kristalloid ve kolloid ile resüsitasyondan kaçınılır
Masif Transfüzyon Protokolü başlatılır
(>10 Ünite transfüzyon bekleniyorsa)
Uygun kan, TDP, trombosit, kriyopresipitat, fibrinojen
ROTEM/TEG ile koagülasyon monitörize edilerek
fibrinojen tüketimi ya da fibrinoliz erken tespit edilir
(yoksa standart Hb ve koagülasyon testleri ile fibrinojen düzeyi)
Başlangıçta 4 Üniteden fazla TDP vermekten kaçınılır
Kriyopresipitat veya varsa fibrinojen konsantresi ile
fibrinojen >1.5 g/L tutulur (3 mL/kg ile fibrinojen 1 g/L artar)
SASA 2014 Refresher Course
ROTEM
Sonuç olarak
ROTEM hiperfibrinoliz ve
hipofibrinojenemiyi gösterir ve
böylece hedefe yönelik
koagülasyon faktör tedavisi ve TA
kullanımına olanak verir
ROTEM kılavuzluğunda optimal
kan ürünü kullanılarak, kan
transfüzyonuna bağlı riskler
minimuma indirilebilir
Kristalloid ve kolloidler yerine
erkenden ES transfüzyonu ile
yeterli doku oksijenasyonu
sağlanması önerilir
Hipotermi, asidoz,
hipokalseminin
önlenmesi ve
tedavisi transfüze
edilen koagülasyon
faktörlerinin optimal
fonksiyonu için
gerekir
TEG/ROTEM
kılavuzluğunda transfüzyon
stratejileri obstetrik
kanamalardaki YAŞAMSAL
TEKNOLOJİLERDEN biridir