Ortopedik Travmalara Yaklaşım ve Radyolojik Bulgular

İçerik;
• Çocukluk çağı travmalarının önemi
• Çocukların büyüklerden farkı
• Kas iskelet sistemi yaralanmaları ve önemi
• Tedavi prensipleri
• Özel durumlar
• Özel röntgen değerlendirmeleri
• Öneriler
Çocukluk Çağı Travmalarının Önemi
• 1-14 yaş arası çocuk ölümlerinin en fazla sebebi travma
• 5000 üzerindeki travmatik ölümlerin %80 i istenmeyen
sebeplerle olan travmalar ve %47’si trafik kazaları ile ilgili
• En çok ölüme neden olan kafa travması
• Kafa travmasına en çok eşlik eden torakoabdominal travma
• Ekstremite travmaları %23 ile %44 arasında görülmektedir.
Minino A,Herson M,Smith B, et al:Deaths: Final data for 2004. National vital statistics reports Hyattsville
Langlois JA, Rutland-Brown W, Thomas KE: Traumatic brain injury in the United States. National Center for Injury Preventıon and
Control 2006
Buschmann C, Kühne CA, Lösch C, Nast-Kolb D, Ruchholtz S. Major trauma with multiple injuries in German children: a retrospective
review J Pediatr Orthop. 2008 Jan-Feb;28(1):1-5.
Çocuklarda
Ekstremite Travması Önemli
• Mortalite sebebi
multi sistem travma eşlik etmesi, crush
sendromu, kompartman sendromu,rabdomyolizis
• Morbidite sebebi
kaynamama, yanlış kaynama
Çocukların Büyüklerden Farkı
Faktör
Yetişkin
Çocuk
Organ Yetmezliği Zamanı
48–72 saat sonra
Yaralanma sonrası HEMEN
Akut Akciğer Yaralanması
Yüksek Risk
Düşük Risk
Sistematik Inflamatuar Cevap
Güçlü
Daha Zayıf
Lokal Inflamatuar Cevap
Daha Zayıf
Güçlü
Pelvis Kırığına Bağlı Ölüm
Yüksek Risk
Düşük Risk
Morbidite
Pelvis Yaralanmasıyla
Organ Yaralanmasıyla
Nörolojik Yaralanma
Düşük İyileşme Potansiyeli
Yüksek İyileşme Potansiyeli
Çocuktaki Zorluklar
• Derdini anlatamama
• Zor fizik muayene
• Kısıtlı ve zor görüntüleme
• Tedavide büyümenin düşünülmesi
Yaklaşım
ATLS Protokolü
a- havayolu (+ servikal spinal kontrol)
b- solunum
c- dolaşım
d- mini nörolojik muayene
e- hastanın soyulması /çevre kontrolü
ATLS
• Abdominal / pelvik yaralanmalar
nedeniyle C.T. çekilen vakalar
• Birden çok sistem yaralanmalı hastalar
• GCS düşük hastalar
• İletişim kurulamayan çocuklar
• Entübe hastalar
Willner EL, Jackson HA, Nager AL. Delayed diagnosis of injuries in pediatric trauma: the role of radiographic ordering practices. Am J
Emerg Med. 2012 Jan;30(1):115-23. doi: 10.1016/j.ajem.2010.10.033. Epub 2011 Feb 5.
ATLS
• Dolaşım  kanama kontrolü
• Ekstremitenin sabitlenmesi  damarsinir yaralanmasının önüne geçilmesi
Açık Kırıklar
• Açık kırıklar büyüklere göre daha hızlı
iyileşir
Açık Kırıklar Tedavi Prensipleri
•
•
•
•
Antibiyotik uygulama
Iv antibiyotik uygulaması tercih edilmeli
I. Kuşak sefolosporin
İlk 3 saate uygulama enfeksiyon riski
%4.7
• 3 saatten sonra uygulama %7.2
Bergman BR. Antibiotic prophylaxis in open and closed fractures. Acta Orthop Scand. 1982;53:57–62.
Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, et al. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. Arch Surg.
1988;123:333–339.
Braun R, Enzler MA, Rittmann WW. A double-blind clinical trial of prophylactic cloxacillin in open fractures. J Orthop Trauma.
1987;1:12–17.
Açık Kırıklar
• İrrigasyon (betadin, saline)
• Debridman (dikkatli az gerektiği kadar)
• Iv antibiyotik
• Tetanoz proflaksisi
• Sabitleme
İntraosseos yol
• Pediatrik multi sistem travmada sıvı
ressüsitasyonu önemli
• Morbidite sebebi olabilir D İ K K A T
Çocuk Kırıkları Tedavi Prensibi
• Üst ekstremite için:
Redükte edilebilen tüm
cisim ve epifiz kırıkları
• Alt ekstremite için:
Redükte edilebilen tüm
cisim ve epifiz kırıkları
Konservatif
Tedavi
Obez Çocuk ve Ekstremite
Travması
• Slipped Capital Femoral Epifiz
• Blount Hastalığı
• Kas iskelet sistemi ağrıları
Obez Çocuk ve Ekstremite
Travması
• Alt ekstremite uzun kemik kırıkları fazla
• Pelvis ve spinal kolon dikkat
• Yüksek ISS
• Bilateral kırıklar
• Konservatif
tedavi
yetersiz
cerrahi gerekebilir
Pediatric obesity and traumatic lower-extremity long-bone fracture outcomes.
J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct;73(4):966-71. doi: 10.1097/TA.0b013e31825a78fa.
Backstrom IC, MacLennan PA, Sawyer JR, Creek AT, Rue LW 3rd, Gilbert SR.
olabilir,
Obez Çocuk ve Ekstremite
Travması
• Tekrar kırık
• Kırık pozisyon bozulması
• Kaynamama
• Kompartman sendromu
• Yara yeri enfeksiyonu
Gecikmiş Tanı
(Delayed diagnoses of injury)
• Travmadan 12-24 saat sonrasında ortaya
konulan yaralanma
• Görülme sıklığı %0,46-%20
• En çok gözden kaçan ekstremite travması
Willner EL, Jackson HA, Nager AL. Delayed diagnosis of injuries in pediatric trauma: the role of radiographic ordering practices. Am J
Emerg Med. 2012 Jan;30(1):115-23. doi: 10.1016/j.ajem.2010.10.033. Epub 2011 Feb 5.
Enderson BL, Reath DB, Meadors J, et al. The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma 1990;30(6):6669.
Furnival RA, Woodward GA, Schunk JE. Delayed diagnosis of injury in pediatric trauma. Pediatrics 1996;98(1):56-61
Perno JF, Schunk JE, Hansen KW, et al. Significant reduction in delayed diagnosis if injury with implementation of a pediatric trauma
service. Pediatr Emerg Care 2005;21(6):367-71
Çocukta
Çekilecek Grafilerin Özellikleri
Mutlaka Karşılaştırmalı Film
ve her zaman iki yönlü film
Bir proksimal ve bir distal
eklem/kemikte kırık olasılığı
unutulmamalı
DİKKAT
• Kısıtlı görüntüleme önemli
• Özellikle C.T.  İyonize
radyasyon
Suprakondiller Kırık
• % 20 nörolojik defisit  AİN yaralanması ve diğerleri
• Radial-median-ulnar sinir
• Kağıt-taş-makas oyunu
• Kağıt-taş-makas-Ok oyunu komple F.M.
Davis DR, Green DP: Forearm fractures in children: pitfalls and complications. Clin Orth 1976, 120:172–184.
Luhmann SJ, Schootman M, Schoenecker PL, Dobbs MB, Gordon J: Complications and Outcomes of Open Pediatric Forearm
Fractures. J Ped Ortho 2004, 24:1–6.
Çocukların İskelet Sistemi
Farkları
• Epifiz hatları
• Elastik kemik
• Hızlı iyileşme
• Kuvvetli remodelling
Salter Harris Sınıflaması
S.H.6
S.H. 1
S.H. 2
S.H. 3
S.H. 4
S.H. 5
Epifiz Kırıklarında
Tomografi ve Magnetik Rezonansın Yeri
Cerrahi Tedavi
Epifiz Kırık Sekeli
Kompartman Sendromu
Kompartman Sendromu
•
•
•
•
•
•
Kapalı kırık ( iç kanama)
Dar alçı ve bandajlar
Kırık traksiyonu
Ekstremite ezilmesi
Yılan ısırığı
İlaç enjeksiyonu
Kompartman Sendromu
• Bulgular
• Ağrı
• Paralizi
• Şişlik + His kaybı
• Nabızların kaybı + extremitede beyazlık
+ soğukluk
Çocuktaki analjezi ihtiyacının
artmasına D İ K K A T
Tedavi
 Cerrahi
 Fasyotomi
Çocuk
Özel Kırıkları
 Fissür
 Yeşil ağaç
 Kompresyon
 İmpakte
 Torus
Vertebra Kırıkları
DİKKAT
Multiple travmada en gözden kaçan
. Rosen's emergency medicine. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2006. p. 434
Sciwora
•
•
•
•
Spinal Cord Injury Wıthout Radiographic Abnormality
% 4-67 görülebilir.
Nörolojik defisit var
Özellikle 8 yaş altı çocuklar risk altında
Rosen's emergency medicine Philadelphia: Mosby, Inc.; 2006. p. 434;
Öneriler
•
•
•
•
•
Başlangıç F.M. dikkat
Tekrarlayıcı dikkatli F.M. (İlk 12 saat)
Özellikle ekstremite, klavikula, pelvis dikkat
Limitli görüntüleme
Karşılaştırmalı, iki yönlü film ve bir proksimal
ve distal eklem dahil görülmesi
• Tecrübe
• Ekstremite USG değerlendirilmesi
• Gözden kaçmaması için Ortopedi
konsültasyonu veya kontrolü
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM