Palyatif Bakım Palyatif Bakım Kavramı

Palya%f BakIm KavramIna Çoklu BakIş Kavram Ve TanIm Doç. Dr. Nurten İnan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Algoloji Bilim Dalı TARK 2015 Palyatif Bakım Terminoloji Palya%f Bakım Tanımı ve Tarihsel Gelişim Palya%f Bakım Yaklaşımı •  Palya%f, la%nce «pallium» ve ingilizce «palliate» kelimelerinden köken alır •  Terminal dönem hastalıkların semptomlarını metaforik olarak «örtmek» , hafifletmek ve konfor sağlamak anlamında kullanılmışWr Palya%f Bakım İh%yacı olan Hastalıklar Palya%f Bakım Ekibi Semptomlar ve yaklaşımlar Palya%f Bakım Organizasyon Modelleri Kılavuz Örnekleri Hospis Palyatif Bakım Kavramı Tarihsel Gelişim q  Palya%f bakım uygulamalarının temelleri 11.yy a kadar uzanmaktadır. Yolculuk esnasında ölümcül hastalığa yakalananların destek ve bakımı için, din kökenli gönüllüler q  Fransa’da 1842 yılında Jeanne Garnier terminal dönemdeki hastalara yönelik destek merkezini açmışWr Tarihsel Gelişim q İngiltere’de 1967 yılında, , ilk modern palya%f Wp tesisini St. Christopher’s Hospis adı alWnda 1967’de Londra’da Cicely Saunder’ın çalışmaları ile kurulmuş q Kanada’da 1975 yılında, Kanada Montreal’de palya%f bakım Royal Victoria Hastanesi’nde kurulmuştur. q Almanya’da 1983 yılında, palya%f bakıma yönelik merkezler kurulmaya başlanmışWr. q Ülkemizde ise Türk Onkoloji Vaki taraindan İstanbul Yeşilköy’de kurulan “Kanser Bakımevi” 1993-­‐1997 yılları arasında hizmet vermiş%r. q Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı taraindan yayınlanan 2009-­‐2015, Ulusal Kanser Kontrol Programı” nda palya%f bakım programı da tanımlanmış, kurumsallaşma yolunda hedefler belirlenmiş%r. Palyatif Bakım Tanımı Palyatif Bakım Tanımı DSÖ 1989, •  Hastalığı tedavi edici yaklaşımların tükendiği, son dönem hastalarına yönelik bir uygulama olarak tanımlanmışWr DSÖ, 2002 •  HayaW tehdit eden hastalığa bağlı ortaya çıkan sorunlarla karşılaşan ye%şkin veya çocuk hastaların ve ailelerinin yaşam kalitesini arormaya yönelik bir yaklaşımdır. •  Başta ağrı olmak üzere fiziksel, psikososyal ve manevi problemlerin erken tanı ve tedavisini hedefler PalyaMf Bakım Yaklaşımları KüraMf Tedaviler DSÖ taraindan belirlenen standartlar doğrultusunda her ülke kendi sağlık sistemine, gereksinimlerine göre bir plan ve strateji oluşturmuştur. Küratif ve Palyatif Tedaviler PalyaMf Eski Bakım Hastalık Progresyonu
KüraMf Tedaviler s
Ya
Hospis Yeni •  KüraMf Tedaviler Yaşam süresi uzatmaya yönelik tedavileri içerir •  PalyaMf bakım Kaliteli bir yaşam sağlamaya odaklanmaktadır. Ölümü doğal bir süreç olarak kabullenmeyi hedefler. PalyaMf Bakım Hastalık Tanısı
Ölüm
Kimler Palyatif Bakım İhtiyacı Duyar? q  İleri dönem organ yetmezlikleri (Kalp, akciğer, böbrek, karaciğer), hematolojik hastalıklar q  Kanserler q  Motor nöron hastalıkları ve ilerleyici nörolojik hastalıklar (Alzheimer, ALS, MS, muskuler distrofi, Parkinson, felç) q  HIV/AIDS q  Çocuklarda geneMk/konjenital, •  %78 orta ve düşük gelirli ülkelerde •  %14 hasta ancak bu hizme% alabilmektedir ilerleyici nörolojik hastalıklar q  Geriatrik hastalar q  Diyabet hastaları Palyatif Bakım PalyaMf Bakım Bileşenleri q  Ağrı ve semptom değerlendirme ve destek §  Fiziksel ve psikolojik semptomları sorgulamak q  Sosyal ve Ruhani Değerlendirme ve destek •  Günlük hayaa etkileyen önemli sosyal veya manevi sorunlar q  Hastalığın tedavi seçeneklerinin ve prognozunun anlaşılması •  Hasta ve ailesi tarabndan hastalığın ve tedavini anlaşılması Weissman 2011 q  Yaşam süresinden ziyade kaliteli bir yaşam sürdürmeye odaklanmakta q  Etkili semptom kontrolü ve ile%şim q  Ölüm ne gecik%rilir ne hızlandırılır. Doğal bir süreç olarak kabul edilir q  Hastanın kararlarına ve seçimlerine saygı duyma q  MulMdisipliner yaklaşım gösterme q  Ölüm yaklaşWkça hastayı ve aileyi rahatlaWcı önlemler yoğunlaşWrılır ve hastanın kaybından sonra palya%f bakım ailenin yas sürecinde desteklenmesine odaklanır. PalyaMf bakım ekibi MulMdisipliner Ekip Primer hekim •  Doktor •  Hemşire •  Terapist •  Eczacı •  Psikolog •  Diye%syen •  Sosyal Hizmet Uzmanı •  Din adamı •  Gönüllüler, Sivil Toplum Kuruluşları PalyaMf Bakım MulMdisipliner ekip; Medikal onkolog, Göğüs hastalıkları uzmanı Anestezi uzmanı, Fizik tedavi ve rehabilitasyon Dahiliye uzmanı, Genel cerrahi uzmanı Psikiyatri uzmanı, Radyasyon onkoloğu ve gerek%ğinde takım liderinin önerdiği uzmanlık alanından bir doktordan oluşur. Radyasyon onkolog Algolog MEDİKAL Medikal onkolog Cerrah Diğer uzmanlar İnfüzyon ekibi Radyasyon hemşiresi Diğer HEMŞİRELİK EV BAKIMI HASTA Hemşire Onkoloji hemşiresi PSİKOSOSYAL Fizyoterapist REHABİLİTASYON Meşguliyet terapis% ECZANE Klinik psikolog Sosyal hizmet uzmanı MANEVİ DESTEK UZMANLARI TAMAMLAYICI TIP UYGULAMALARI Palyatif bakımda görülen semptomlar • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Bakıcı Ağrı Ajitasyon Anksiyete İştahsızlık Kaşeksi Ağız kuruluğu Kötü tat Ağızda yara, ai Disfaji Asit Vücut ödemi Dispepsi Hıçkırık Kabızlık, ishal Bulana, kusma Tremor Bayılma Unutkanlık Konfüzyon Deliryum Depresyon Dispne Öksürük Sekresyon Halsizlik Hareket edememe Baş dönmesi KaşınW Reflü İnkon%nans Palyatif bakımda görülen semptomlar Ağrı Semptomu Görülme Oranı
q Dispne •  Son dönem kalp ve akciğer hastalıklarında %56-­‐68 •  Kanser hastalarında ise %20-­‐60 olarak bildirilmiş%r q Deliryumun •  Palya%f bakımda %28-­‐42 gibi değişik oranlarda iken ölüme yakın dönem de prevalansı %88’e kadar çıkabilmektedir q Ağrı, dispne ve deliryum acil müdahele gerekMren semptomlardır Ağrının Değerlendirilmesi
Sözel Ağrı Yoğunluk Skalası
Ağrı
Hafif
Yok
Ağrı
Orta Şid.
Şiddetli
Çok Şid.
Ağrı
Ağrı
Ağrı
Görsel Analog Skalası
Ağrı
yok
0
1
2
3
4
5
6
Orta Dereceli
7
8
9
Ağrı 4-6
Ağrı 1-3
Yüz Skalası
10
0
= ağrı şiddetine göre ilaç seçimi Dayanılmaz
Ağrı
0–10 Numerik Ağrı Skalası
Ağrı yok
Dayanılmaz
DSÖ Analjezik merdiveni 1
2
3
4
5
Ağrı
Şidette
1
Ağrı Portenoy RK,
1
Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. FA Davis; 1996:8-10.
Wong DL. Waley and Wong’s Essentials of Pediatric Nursing.
5th ed. Mosby, Inc.; 1997:1215-1216.
McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, Inc. 1999:16.
Transdermal Fentanyl Uygulaması Ağrı 7-10
Morfin
Fentanil
Hidromorfon
Kodein
Tramadol
ASA
ASA
Parasetamol
Parasetamol
NSAİİ
NSAII
WHO. Geneva, 1996.
Ağrı ve palyatif bakım servislerinin birlikteliği Kanser Ağrısında Girişimsel Tedaviler
Port sistemi ve yerleştirilmesi •  Sempatik ganglion nörolitik bloklar ve
radyofrekans uygulamaları
q 
q 
q 
q 
q 
q 
Sfenopalatin ganglion
Stellar ganglion
Torasik/lomber ganglion
Çölyak pleksus/splanknik sinirler
Süperior hipogastrik pleksus
İmpar ganglion
•  İntratekal/epidural opioid uygulamaları;
port pompa sistemleri
Port ve kateter bağlantısının sağlanması Palyatif Bakımda Takipte Kullanılan Skalalar Palya&f bakımda ruMn praMkte sık kullanılan q Edmonton Semptom Değerlendirme Ölçeğinde [Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)] ağrı, ak%vite, bulanW, depresyon, anksiyete, uyku hali, iştahsızlık, kendini iyi hissetme, nefes darlığı 10 cm VAS kullanılarak ölçülmektedir q  Memorial Semptom Değerlendirme ölçeğinde [Memorial Symptom Assesment Scale (MSAS)] ise 32 semptomun sıklığı, şidde% ve hastada yaraoğı sıkınW değerlendirilmektedir Palyatif Bakımda semptom takibi Palyatif yerine Destekleyici bakım?? Palya%f Bakıma Kabul edilme Kriterleri Toplam skor ≥4 ise PalyaMf Bakıma Kabul edilir Palyatif bakım Yatarak Tedavi O2 sat ≤ 88%, pCO2>50mmHg Palyatif Bakım Merkezleri Organizasyon Modeli q  Birinci Seviye: •  Aile hekimleri •  Evde Sağlık •  Palya%f Bakım Birimleri -­‐Hastane bünyesinde q İkinci Seviye: •  Palya%f Bakım Merkezleri (akut bakım) q Üçüncü Seviye: •  Kapsamlı Palya%f Bakım Merkezleri(akut bakım) q Destekevi (Hospis) : Kronik Bakım son 6 ay q Gönüllüler, Belediyeler ve STK’lar Her Seviyede 1. Seviye Palyatif Bakım Hizmetleri q  Palya%f Bakım Hizmet Birimini (PBHB) ; palya%f bakım konusunda eği%m almış bir tabibin göze%minde destek tedavilerinin verildiği birimlerdir. q Palya%f bakım ayaktan poliklinik hizmetleri – Aile hekimleri ve evde sağlık hizmetlerince refere edilen hastaları değerlendiren ilk basamak palya%f bakım birimlerindendir. Palyatif Bakım Palyatif Bakım Kılavuz Kılavuz: İlaç uygulamaları ile ilgili aile eğitimi Terminal dönemde dispne ve tedavi 2 .Seviye Palyatif Bakım Merkezi (PBM) • Mul%disipliner bir ekip olmalı • Tedavi gören hastalarda asıl amaç, en kısa sürede hastanın stabil hale ge%rilip idame tedavisinin aile hekimi ve evde sağlık hizmetlerince devamını sağlamakWr 3 .Seviye Kapsamlı Palyatif Bakım Merkezi (KPBM) •  Mul%disipliner bir ekip olmalı •  Alt tedavi guruplarına palya%f bakım konusunda hizmet içi eği%m, sürekli eği%m ve ser%fikasyon eği%mi programlarını verebilecek düzeyde bilgi birikimine sahip olmalı •  Tedavi gören hastalarda asıl amaç, en kısa sürede hastanın stabil hale ge%rilip idame tedavisinin aile hekimi ve evde sağlık hizmetlerince devamını sağlamakWr Hospis-­‐ Destekevi •  Erişkin hastalar için 1967 yılında İngiltere’de “ •  Dame Cicely Saunders” ilk modern hospis (destekevi) kurulmuştur. St Christopher’s Hospice Cicely Mary Strode Saunders 1918-­‐2005 Palyatif bakım-­‐Hospis Kavramı q PalyaMf bakım-­‐ Hastalığın teşhisinden i%baren ölüme kadar herhangi bir dönemde ih%yaç olduğunda sağlanabilir q Hospis-­‐ Hastalığın terminal döneminde olan, 6 aydan daha az yaşam beklen%si olan hastalar §  %95 evde bu hizme%n verilmesi tercih edilmekte §  Hastane §  Özel Merkezler PalyaMf Bakım Hospis Yaşam Süresine etkili küra%f tedaviler Teşekkürler [email protected] Destekevi (Hospis) q • Küra%f tedaviye daha fazla yanıt vermeyen son dönem hastalar ile ilerlemiş kronik hastalığı olan hastaların semptom kontrolünün sağlandığı ev ortamına sahip mekanlardır q • Detaylı bakımdan ziyade son günlerinde hasta semptomlarının kontrol edildiği, hasta ve ailelerine kronik hastalıkla baş etme yöntemleri konusunda her türlü desteği verildiği sağlık tesisidir q •Palya%f Bakım merkezlerinin bulunduğu hastaneye bağlı olmakla birlikte, çok uzak olmayan bağımsız yerlerde kurulmalı