aik bltn 23 - Akılcı İlaç Kullanımı

Cilt: 3 Sayı: 8
Ağustos 2016
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 8; Ağustos 2016
EDİTÖR
Yayın Kurulu
Bilimsel Danışma Kurulu
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL ÇALAMAK
Dr. Hakkı GÜRSÖZ
Prof. Dr. Ayşe GELAL
DÜZELTMEN
Doç. Dr. Hakan EROĞLU
Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY
Ecz. Mesil AKSOY
ÇEVİREN
Prof. Dr. Ahmet AKICI
Ecz. Emre Umut GÜRPINAR
Dr. Dyt. Pınar GÖBEL
Dr. Ecz. Melda KEÇİK
Uzm. Dr. Ali Boray BAŞCI
Uzm. Dr. Fatma İŞLİ
İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5 PK
06520 Çankaya/ANKARA
Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60
Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.
1
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 8; Ağustos 2016
İçindekiler
Editörün Önsözü …………………………………….................................................................3
Aile Üyeleri ve Arkadaşlar İçin Reçeteleme Yapmanın Olumsuz Yönleri………..……....….4
Sara Bird (Aust Prescr 2016:39:11–3)
Çeviren: Ecz. Emre Umut GÜRPINAR
2
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 8; Ağustos 2016
Editörün Önsözü
Hekimlerin aile bireylerine ve arkadaşlarına reçeteleme yapmadan önce etraflıca düşünmeleri,
durumu etik ve profesyonel açıdan değerlendirmeleri gerekir. Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı
Bülteni’nin Ağustos 2016 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, aile bireylerine ve arkadaşlara
reçeteleme yapmanın olumsuz yönleri ele alınmıştır.
3
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 8; Ağustos 2016
Aile Üyeleri ve Arkadaşlar İçin Reçeteleme Yapmanın Olumsuz Yönleri
(Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)
Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.
Sara Bird (Aust Prescr 2016:39:11–3)
https://www.nps.org.au/attachments/1a6012dee8677451b13f48fecf71e2323fe341d9/store/a490830
3625a5054adceb7b59a2c00f5358886504d124a661c2116ae3d8f/the-pitfalls-of-prescribing-for-familyand-friends.pdf.pdf
Özet
Avustralya’nın büyük bir bölümünde hekimlerin,
ailesine ve/veya arkadaşlarına ilaç reçete etmelerini
engelleyen bir yasa bulunmamaktadır. Güney
Avustralya’da, “Schedule 8” olarak tanımlanmış
ilaçların acil durumlar dışında aile bireylerine
reçetelenmesi yasaklanmıştır.
Avustralya Sağlık Kurulu, hekimlerin yakın kişisel
ilişki içinde oldukları bireylere medikal tedavi
uygulamasından kaçınmaları gerektiğini belirtmiştir.
Medikal savunma organizasyonları ilgili doktoru, aile
üyelerinin tedavilerine ilişkin sigorta kapsamından
çıkartabilmektedirler.
Hekimlerin aile bireylerine ve arkadaşlarına
reçeteleme yapmadan önce etraflıca düşünmeleri
gerekir. Bu, etik ve profesyonel olarak sadece
istisnai koşullarda kabul edilebilir bir durumdur ve bu
konuyla ilgili hem hekimler için hem de aile bireyleri
ve arkadaşları için potansiyel riskler bulunmaktadır.
Anahtar Sözcükler: etik, tıp hukuku ile ilgili yönler
Giriş
Aile bireyleri ve arkadaşlar için reçeteleme
yapmak tehlikeli olabilmektedir. Yasal olarak böyle
bir reçeteleme yapmak yasak olmasa da, bu durum
Avustralya
Sağlık
Kurulu
tarafından
önerilmemektedir.
(Ç.N. Ülkemizde aile bireyleri veya arkadaşlara ilaç
reçeteleme yapılması ile ilgili bağlayıcı herhangi bir
mevzuat bulunmamaktadır.)
Son zamanlardaki olgular
Bir hekim, iş arkadaşına reçete sağladığı için
mesleki suistimalden suçlu bulunmuştur.1 İki yıllık bir
süreçte, bu hekim arkadaşına morfin, petidin,
psikotropik ve diğer bazı ilaçları reçetelemiştir.
Medikal mahkeme hekimin,
arkadaşının madde
bağımlısı olduğunu bildiği veya bilmesi gerektiği
halde “Schedule 8*” kapsamında yer alan ilaçları
uygun onay olmadan reçetelediğini ve tıbbi kayıtları
uygun bir şekilde tutmadığını belirlemiştir. Bunun
üzerine hekimin lisansına 18 ay süresince el
konulmasına karar verilmiştir. (*Ç.N. Schedule 8:
Güney Avustralya Bölgesi Hükümeti tarafından
düzenlenen bağımlılık yapıcı ilaçlar listesidir.)
Bir başka olgu ise bir aile dostunun ölümüyle
sonuçlanmıştır. 22 yaşındaki bir birey, 3 adet yirmilik
dişinin çekilmesinin ardından dördüncü günde
hayatını kaybetmiştir.2 Dişlerin çekilmesinden 2 gün
sonra, hastada ibuprofenle veya parasetamol/kodein
kombinasyonuyla geçmeyen bir ağrı yakınması
başlamıştır. Hastanın annesi aile hekimi olan bir
yakınları ile temasa geçmiştir. Aile hekimi, hastayı
görmeyi kabul etmiş ve hastaya parasetamol, kodein
ve doksilamin kombinasyonunu reçetelemiştir.
Hekim aynı zamanda 7 adet metadon tablet içeren
bir kutu ilacı da hastaya vermiştir. Bu ilaç, aile
hekiminin geçirdiği bir ameliyat için birkaç yıl
öncesinde kendisine reçetelenmiştir ve son kullanma
tarihi geçmiştir. Aile hekimi kutunun üzerine “6-8
saatte bir, 1 tablet.” şeklinde bir talimat yazmıştır.
İki gün sonra hasta, yatağında ölü olarak
bulunmuştur. Toksikoloji raporları, ölen kişinin
vücudunda morfin, kodein, metadon, doksilamin,
norfluoksetin ve parasetamol tespit etmiştir. Uzman
görüşüne göre ölüm nedeni, aşırı dozda alınan
metadonun solunum depresyonu yapması ve/veya
ölümcül QT uzamasına bağlı olarak ani kardiyak
ölümdür. Uzmana göre, metadon toksisitesine
neden olan en büyük faktör, metadonun fluoksetinle
ilaç etkileşimine girmesidir. Adli tabip, ölüme sebep
olan birincil ilaçları metadon ve onun fluoksetinle
etkileşimi ve yüksek dozda kullanılan kodein olarak
belirlemiştir. Adli tabip, hastanın yakın zamanda
fluoksetin aldığından ailesinin ve aile hekiminin
haberi olmadığını not düşmüştür. Adli tabip, ölümün
kaçınılabilir olduğuna kanaat getirerek, aile
hekiminin disiplin cezası almasına atıfta bulmuştur. 2
4
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 8; Ağustos 2016
Yasa
Her eyaletin ve bölgenin, ilaçların nasıl
reçeteleneceği ile ilgili kendi özel yasaları vardır. 3-10
Hekimlerin, ailelerine ve arkadaşlarına “Schedule
4**” kapsamında yer alan ilaçları reçetelemelerini
kısıtlayan bir yasa yoktur. Benzer şekilde, hekimlerin
Güney Avustralya hariç “Schedule 8” kapsamındaki
ilaçları da aileleri ve arkadaşları için reçeteleme
yapmaları konusunda yasal olarak sınırlama
bulunmamaktadır. Güney Avustralya’da yasa ile,
hekimlerin “Schedule 8” ilaçlarını eşlerine, iş
ortaklarına, ebeveynlerine, büyük anne-babalarına,
çocuklarına, torunlarına, kardeşlerine -kanıtlanabilir
acil
bir
durum
olmadıkçareçetelemeleri
yasaklanmıştır.11 (**Ç.N. Schedule 4, Güney
Avustralya Bölgesi Hükümeti tarafından düzenlenen
reçetelenmesi kısıtlanmış ilaçlar listesidir.)
Aynı zamanda hekimlerin, kendilerine ilaç
reçetelemeleriyle ilgili kısıtlamalar da vardır.
Örneğin; Victoria’da hekimler kendilerine ilaç reçete
edememektedirler.
Profesyonel yaklaşım
Avustralya
Sağlık
Kurulu,
tüm
sağlık
çalışanlarının kendi aile ve arkadaşlarına tıbbi bakım
sağlamalarını engellemeye çalışmaktadır ve bunu
uygulayanlar
için
bazı
disiplin
cezaları
bulunmaktadır. Avustralya Sağlık Kurulu’nun “İyi
Tıbbi
Uygulamalar:
Avustralya
Eyaletlerinde
Doktorlar İçin Bir Davranış Kanunu”nun 3.14’üncü
Bölümü’nde şöyle belirtilmektedir:
Mümkün olduğunca, yakın kişisel ilişki içerisinde
olduğunuz birine sağlık hizmeti vermekten
kaçının. Çoğu durumda, yakın arkadaşlara, iş
arkadaşlarına ve aile bireylerine bakım sağlama
konusunda objektifliğin olmaması, sağlık
bakımına devam edilememe olasılığı nedenleri
ile uygun değildir ve hem doktoru hem de
hastayı riske atmaktadır. Bazı durumlarda, size
yakın olanları tedavi etmek kaçınılmazdır. Böyle
bir durum, iyi bir tıbbi uygulama, bu konuların
tanınması ve dikkatli bir yönetim gerektirir. 12
New South Wales’in Medikal Kurulu’nun “ÖzTedavi ve Aile Yakınlarına Yönelik Tedavi Kılavuzu”
belirtmektedir ki mümkünse hekimler, kendilerini ve
aile üyelerini tedavi etmemelidir, çünkü bu
koşullarda:
• Hekimler profesyonel objektiflikten ödün
verilebilir ve muhakemeleri hasta ile olan ilişkilerinin
etkisi altında kalabilir.
• Hekimler hastanın anamnezini alırken veya fizik
muayenesini yaparken bazı duyarlı alanları fark etme
veya uygun fiziksel değerlendirmeyi yapmada
başarısız olabilirler.
• Hekimin bir aile üyesi olması durumunda, hasta
hassas bazı bilgileri verirken veya fizik muayeneye
tabi tutulurken rahatsız hissedebilir.
• Bir hekim yakınını tedavi ettiğinde hasta
özerkliğinden ödün verilmiş olur.
• Hekim kendi ailesinin bir üyesini tedavi ettiğinde,
aydınlatılmış onam ilkelerine uyulmamış olunabilir. 13
Özellikle aile yakınlarına reçeteleme konusunda
kılavuz şunları belirtmiştir:
• Hekimler kendi aile üyeleri için (reçeteleme dahil)
tedaviye başlamamalıdırlar.
• Acil durumlarda veya herhangi bir yardımın
bulunmadığı izole ortamlarda, hekimler başka bir
hekim uygun oluncaya kadar kendi aile üyelerini
tedavi edebilir.
• Hekimler kendi aile üyeleri için aile hekimliği ya
da düzenli bakım hizmetini vermemelidirler, ancak
bu hekimler başka bağımsız bir hekimin verdiği
tedavinin uygulanmasında yardımcı olabilirler. 13
Ayrıca bir hekimin, yakın ailesine elektif tedavi
uygulaması durumunda gelişebilecek dava ve
soruşturmaların, tıbbi savunma dernekleri tarafından
konu dışında tutulabileceğinin farkında olunması da
önemlidir. Bu durum, hekimin aile üyeleri için elektif
reçeteleme yaptığı durumları da içermektedir.
Aile üyeleri ve arkadaşlar için reçeteleme:
Yapılmalı mı? Yapılmamalı mı?
Aile ve arkadaşlar için reçetelemenin insidansı
ile ilgili yayımlanan sınırlı sayıda araştırma vardır.
ABD’de pediatristlerle yapılan bir ankette, bu
hekimlerin % 76’sına birinci derece akrabası
tarafından
reçete
yazılma
talebi
geldiği
bulunmuştur.14 İlginç bir şekilde, katılımcıların %
86’sı en az bir defa da olsa yakın aile bireylerine ve
arkadaşlarına
reçetelemeyi
reddettiklerini
belirtmiştir. Aşağıdaki nedenler, bu hekimlerin
reçetelemeyi
reddetmesindeki
‘en
önemli
faktörlerdir’:
• Hekimin uzmanlık alanı dışında bir istek yapılması
(% 88)
5
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 8; Ağustos 2016
• Bireylerin kendisiyle ilgilenen ayrı hekimlerinin
olması gerektiği görüşü (% 70)
• Endikasyon dışında bir istek yapılması (% 69)
• Fizik muayeneye ihtiyaç duyulması (% 65)
Eğer bir aile üyesi veya arkadaş için reçeteleme
yapmanız istenirse, aşağıdakileri kendinize sormanız
önemlidir:
• Bu durumda aile üyesi veya arkadaşıma uygun tıbbi
bakımı ben sağlayabilecek miyim?
• Bu durumda reçeteleme yaparken veya RPT***
yaparken her zaman yaptığım uygulamayı mı
izliyorum?
• Meslektaşlarım bu durumda reçeteleme yapmanın
iyi tıbbi uygulamalar ile tutarlı olduğunu kabul eder
mi? (***Ç.N. RPT: Reçete tekrarı)
• Eğer reçeteyi yazarsam, bu, ailemin veya
arkadaşlarımın benim hastam olduğu anlamına mı
gelir?
• Tedavi sonucunda ciddi bir olumsuzluk olursa
ilişkimiz devam eder mi?
Reçetelemeyi reddetme işini nasıl yapacağınızı
önceden planlamak faydalı olabilir, örneğin “meslek
kılavuzları ve yasal düzenlemeler benim ilacı size
reçete etmeme engel oluyor” denilebilir.
SONUÇ
İstisnai durumlar dışında, aile bireyleri ve
arkadaşlar tarafından ilaç reçetelenmesi istendiğinde
cevap ‘hayır’ olmalıdır. İstisnai durumlar, başka bir
hekimin inceleme yapamayacağı acil durumlar veya
tedaviyi yürüten hekimin ricası sonucunda RPT
yapılması olabilir. Unutulmamalıdır ki hekimler,
hemen reçeteleme yapmak yerine, bireylerin asıl
hekimlerinin uygulamakta oldukları tedavi konusunda
bir bilgi kaynağı şeklinde davranarak da aile
üyelerine ve arkadaşlarına yardımcı olabilirler.
6
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 3; Sayı 8; Ağustos 2016
Kaynaklar
1. Health Care Complaints Commission v Dr Annette Dao Quynh Do (2013) NSWMT 7.
2. Non-inquest findings: Investigation into the death of William Charles Wallrock. Findings of Christine Clements, Brisbane
Coroner. Brisbane: Coroner’s Court; 2014. http://www.courts.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0011/337979/cif-wallrockwc-20141126.pdf [cited 2015 Oct 20]
3. Medicines, Poisons and Therapeutic Goods Regulation 2008, SL2008-42 (ACT). (Jul 21, 2015).
4. Poisons and Therapeutic Goods Regulation 2008, 2008-392 (NSW). (Jun 19, 2015).
5. Medicines, Poisons and Therapeutic Goods Act 2014 (NT), Act No. 12. (Apr 16, 2014).
6. Health (Drugs and Poisons) Regulation 1996 (Qld). (Oct 1, 2014).
7. Controlled Substances (Poisons) Regulations 2011 (SA). (Jul 11, 2013).
8. Poisons Regulations 2008 (Tas), S.R. 2008, No. 162. (Aug 12, 2015).
9. Drugs, Poisons and Controlled Substances Regulations 2006 (Vic), S.R. No. 57/2006. (Mar 10, 2015).
10. Poisons Act 1964 (WA), Version 09-f0-03. (Jul 2, 2015).
11.South
Australian
Current
Regulations.
Controlled
Substances
(Poisons)
Regulations
2011
–
Reg
37.
www5.austlii.edu.au/au/legis/sa/consol_reg/csr2011451/s37.html [cited 2015 Oct 20]
12. Medical Board of Australia. Good medical practice: a code of conduct for doctors in Australia. 2014.
13. Medical Council of NSW. Guideline for self-treatment and treating family members. 2014.
14. Walter JK, Lang CW, Ross LF. When physicians forego the doctor-patient relationship, should they elect to self-prescribe
or curbside? An empirical and ethical analysis. J MedEthics 2010;36:19-23. http://dx.doi.org/10.1136/jme.2009.032169
7