Çocuk Yaş Gurubunda Akalazya Tedavisinde Laparoskopik Heller

DERLEME
Çocuk Yaş Gurubunda Akalazya
Tedavisinde Laparoskopik Heller
Özofagomyotomisi
Dr. Haluk GÜVENÇa
aÇocuk Cerrahisi Bölümü,
Hisar Intercontinental Hospital,
İstanbul
Yazışma Adresi/Correspondence:
Dr. Haluk GÜVENÇ
Hisar Intercontinental Hospital,
Çocuk Cerrahisi Bölümü, İstanbul,
TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Akalazya, alt özofageal sfinterik mekanizmanın gevşeme düzeneği ve özofagus peristaltizminin yitirilmesi ile karakterize olan, özofagusun primer fonksiyonel hastalığıdır. Tedavisi Heller
myotomi adı verilen cerrahi yöntemle, bolus tarzındaki yutmayı kolaylaştıran ve alt özofagus sfinkter basıncını düşürmeyi amaçlayan genel anlamda palyatif bir yaklaşımdır. 90’lı yılların başından
itibaren, minimal invazif girişimin sağladığı avantajlardan dolayı laparoskopik yaklaşım, halen tedavi seçenekleri arasında ilk sırada gelmektedir. Güncel tartışmalar Heller myotomi sonrası ek bir
fundoplikasyon girişiminin gerekliliği ve mide tarafına doğru uzatılacak olan myotominin uzunluğu üzerinde seyretmektedir. Laparoskopik yaklaşım sayesinde gastroözefageal bileşke anatomisinin, lateral ve posterior diseksiyona ihtiyaç duyulmadan korunabilmesinin, ek bir antireflü
ameliyatına gereksinimi ortadan kaldırdığı savunulmaktadır. Literatürde, çocuk yaş grubunda yayınlanmış olan benzer çalışmalar sınırlı sayıdadır. Myotomi sonrasında peristaltizmin geri dönebildiğinin gösterilmesi ve çocuk hastalarda zamanla büyüme ve gelişme sonucu reflü bulgularında
gözlenen düzelme nedeniyle, çocuklarda ek bir antireflü işlemine gerek olmadan gerçekleştirilecek
laparoskopik Heller myotominin, tedavide ilk seçenek olduğu düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Akalazya, laparoskopik, heller myotomi, antireflü cerrahisi, nissen, toupet, dor
ABSTRACT Achalasia is rare motor disorder of the esophagus presenting with lower esophageal obstruction, usually accompanied by defective esophageal peristalsis. Surgical treatment referred to,
as Heller myotomy is a palliative approach based upon relaxation of the lower esophageal sphincter. The advent of minimally invasive surgery has replaced all other treatment modalities as the
first-line therapeutic approach since the early 90s. The need and type for an antireflux procedure
as well as the optimal length of the cardiomyotomy are amongst the debated issues. A limited anterior approach without dividing the lateral and posterior phrenoesophageal ligamentous attachments is believed to preserve the gastroesophageal junction, obviating an additional antireflux
procedure. Reports concerning experience among pediatric age are limited in the English literature. The facts that peristalsis can return after surgical myotomy, and gastroesophageal reflux may heal in time as the child grows older suggest, that laparoscopic Heller myotomy without an additional
antireflux procedure may be the first-line therapeutic approach in the pediatric age.
Key Words: Achalasia, laparoscopic, heller myotomy, antireflux surgery, nissen, toupet, dor
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2):32-8
Copyright © 2009 by Türkiye Klinikleri
32
kalazya, alt özofageal sfinkterik mekanizmanın gevşeme düzeneği ve özofagus peristaltizminin yitirilmesi ile karakterize olan, özofagusun primer
fonksiyonel hastalığıdır.1,2 İdiopatik akalazyanın, myenterik pleksusta yerleşik inhibitör ganglion hücrelerinin kaybına bağlı olarak geliştiği ifade edilmektedir. 100.000 de 0.5 ila 1 sıklıkta gözlenir ve genetik, otoimmün, geçirilmiş
enfeksiyon hastalıkları ve çevresel faktörler açısından değerlendirildiğinde nedeni
tam olarak tespit edilememiştir.2-4 Boşalma işlemindeki güçlük nedeniyle özofagus
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2)
ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ
giderek genişler ve peristaltizmini kaybeder. İlerleyici
bir klinik seyir gösterdiği bilinen akalazya hastalığının
adolesan döneminde başladığı düşünülmektedir.3,5 Özofagusta artarak ilerleyen katı ve sıvı gıdaları yutma güçlüğü (%100), regürjitasyon (%75) ve eşlik eden göğüs
veya retrosternal ağrı (%13.5) ile veya retrosternal
yanma (%61.5) gibi bulgularla karşımıza çıkar. Çocuk
yaş grubunda nadir karşılaşılan akalazyanın, beş yaş sonrası ve erkek çocuklarında daha sık görüldüğü bildirilmektedir.6 Ayrıca çocuk yaş grubunda kilo kaybı (%76),
uykuda gelişen regürjitasyonlara bağlı aspirasyon pnömonisine sekonder şikayetler (%20) yanında kronik öksürük, geceleri ortaya çıkan astım benzeri sıkıntılar,
larenjit ve beslenme bozukluğuna bağlı büyüme gelişme
geriliği de görülmektedir.2,5,6 Erişkin olguların %40’ında
reflü benzeri tablo nedeniyle asıl tanıda gecikildiği bildirilmektedir.1,7
Haluk GÜVENÇ
RESİM 1B: Ameliyat öncesi baryumlu özofagografi.
TANI METODLARIı
Akalazya tanısında baryumlu özofagus grafisi ve manometrik inceleme güvenilir tanı yöntemleridir. Bunların
yanısıra yapılacak olan cerrahi girişimin başarısının değerlendirilmesi ve ayırıcı tanı açısından, özofagoskopi ile
24 saatlik pH tetkikleri önerilmektedir. Baryumlu grafide ileri derecede genişlemiş distal özofagus, peristaltizm yokluğu ve gastroözofageal bileşkede kuş gagası
görünümü patognomoniktir (Resim 1 a, b, c). Baryumlu
özofagus grafisinde, özofageal dilatasyonunun yokluğu,
varlığı ve aşırı genişlemiş (megaözofagus) olması sınıflandırmada önem taşır.2,7 Manometri sırasında alt özofageal sfinkterin yerinin doğru olarak saptanması
önemlidir. Sıvı maddenin içirilmesi sırasında alt özofagus
sfinkterinin kasılma ve gevşeme yanıtları kayda geçirilir.
RESİM 1C: Ameliyat sonrası baryumlu özofagografi.
Tipik manometrik bulgular, peristaltizmin ve alt özofageal sfinkterin gevşeme yanıtının yokluğudur (Resim 2 a
ve b).13 Ameliyat öncesinde yapılacak olan pH tetkikinin, ancak reflü şikayetleri olan veya daha önce pnömatik dilatasyon yapılmış hastalarda yapılmasını uygun
gören yazarlar da vardır.2 Yapılan pH metre sonucunda,
14.7’nin üzerindeki DeMeester skorlaması patolojik bir
reflü olduğunu düşündürmelidir. Yine erişkin serilerde
cerrahi girişim öncesinde yapılacak bir özofagoskopi yardımı ile peptik stenoz, mikotik özofagus ve kanser gibi
organik nedenler veya akalazyaya bağlı staz sonucunda
gelişebilecek özofajit ve displazi gibi durumların ayrıcı
tanısı gerçekleştirilebilir.1,7
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
RESİM 1A: Ameliyat öncesi baryumlu özofagografi.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2)
Çağdaş tedavi metodları, yutma sırasında gevşemesi gereken alt özofageal sfinkterin oluşturduğu akım rezis-
33
Haluk GÜVENÇ
ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ
RESİM 2A: Ameliyat öncesi manometrik değerler.
RESİM 2B: Ameliyat sonrası manometrik değerler.
tansının ortadan kaldırılması üzerine yoğunlaşmıştır.
Ancak, tedavi sonrasında iatrojenik gastroözofageal reflü
(GÖR) oluşumuna neden olunabileceği unutulmamalıdır. Akalazya tedavisinde cerrahi yöntem olarak Heller
tarafından 1913 yılında tarif edilen, alt özofagusun gevşetilmesi işlemi yaygın olarak kabul görmüştür. Bu girişim sırasında özofagus mukozası korunarak, özofagusun
muskularis propriasını oluşturan her iki kas katmanı ile
birlikte midenin oblik lifleri kesilir. 90 lı yılların başından itibaren tercih edilmeye başlanılan laparoskopik
yaklaşımla, minimal minvazif cerrahi yardımı ile etkin
myotominin gerçekleştirilebilmesinin yanısıra, açık cerrahi sırasında karşılaşılabilen morbiditenin azaltılabilmesi, anılan tekniğin tedavi planlanmasında ilk sırada
gelmesine neden olmuştur. Bunun yanısıra cerrahi dışı
yöntemler olarak botoks uygulanması, balon dilatasyon
ve kalsiyum kanal blokörlerinin kullanımı gibi yöntemler önerilmekte ve uygulanmaktadır.2,8,9 Bazı yazarlar tarafından, postoperatif ağrı, kusamama, cerrahi girişim
yapılamayacak denli yaşlı hastalar ve reflü gibi cerrahi
girişim sonrası karşılaşılan sekonder sorunlar nedeniyle,
botoks uygulaması, dilatasyon gibi tedaviler öncelikli
olarak tercih edilmektedir.2
miştir.1,2,7 Erişkinlerde olduğu gibi çocukluk yaş grubu
olgularında da akalazyanın ideal tedavisi üzerinde henüz
bir fikir birliğine varılamamıştır. Ancak özellikle çocuk
yaş grubunda, tedavi planında ilk sırada cerrahi uygulamanın tercih edilmesi gerektiğini belirten çalışmalar
mevcuttur.6,9,10 Öte yandan myotomi sonrasında peristaltizmin geri dönebildiğinin gösterilmesi, erken tanı ve
tedavinin önemini arttırmaktadır.1
Bolus tarzındaki yutmayı kolaylaştırıcı ve alt özofagus sfinkterinin basıncını düşürmeyi amaçlayan tedavi,
genel anlamda palyatif bir yaklaşımdır. Endoskopik yolla
gerçekleştirilen botulinum toksini enjeksiyonu ve pnömatik dilatasyonla karşılaştırıldığında (%72), özellikle
uzun dönem sonuçlarında erişkinlere ait serilerde, cerrahi girişimin üstünlüğü (%92) belirgin olarak gösteril-
34
LAPAROSKOPİK HELLER MYOTOMİ TEKNİĞİ
Hasta genel anestezi altında lithotomi ve ters trandelenburg pozisyonunda yatırılarak ameliyata başlanılır. Operatör bacaklar arasında, kamera asistanı operatörün sağ
yanında yer alır, monitör hastanın başı hizasındadır.
Çocuk yaş grubunda, Hasson (cut-down) tekniği ile ilk
olarak göbekten bir adet 5 mm’lik kanül yerleştirilerek,
10 mmHg CO2 basıncı ile pnömoperitonum oluşturulur.
Laparoskopiyi takiben, göbeğin yaklaşık 2-3 cm üstünden sağ ve sol hipokondrium ile ksifoidin sol alt lateralinden olmak üzere üç adet 2 veya 5 mm’lik port
yerleştirilir. Bu portların ikisi cerrahi uygulama, üçüncüsü ise karaciğerin ekartasyonunda kullanılır. Daha
sonra midenin atravmatik bir grasper yardımı ile kaudale doğru çekilmesi amacıyla, göbek hizasında ve sağ
midklaviküler hat üzerinde 5 mm’lik dördüncü bir port
yerleştirilir (Resim 3). İşlem sırasında diseksiyon özofagus ön yüzünde sınırlandırılarak, posterior ve lateral fizyolojik yapışıklıkların korunması amaçlanmalıdır.
Myotomi işlemine özofagogastrik bileşke hizasından başlanarak, distal özofagusun yaklaşık 4-5 cm prok-
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2)
ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ
Haluk GÜVENÇ
TARTIŞMA
RESİM 3: Portların yerleştirilmesi.
RESİM 4: Longitudinal liflerin ayrılması.
simaline kadar yer alan kısımda, önce longitudinal ve
daha sonra da sirküler kas lifleri bir monopoler hook yardımı ile ayrılır. (Resim 4) Bu işlem sırasında özofagoskop yardımı ile bölgenin içerden adınlatılmasını öneren
yazarlar vardır. Takiben distale doğru mide yönünde 1.5
cm uzunluğunda diseksiyona devam edilir. (Resim 5)
Mukozanın tam olarak serbestleştirilmesi ve ekspozisyonu sonrasında, batına serum fizyolojik verilirken aynı
esnada nazogastrik yoluyla da yapılan hava insuflasyonu
ile gelişebilecek bir perforasyonun varlığı araştırılır. Bu
aşamadan sonra operatörün tercihine bağlı olarak, seçilecek bir yöntemle bir antireflü girişim eklenebilir veya
hiç bir ek girişim yapılmaz. Kanama kontrolünü takiben
ameliyat tamamlanır. Post operatif 24. saatte özofagus
pasaj grafisi çekilerek kaçak olmadığı tespit edilen olgulara ağızdan normal beslenme başlanır. Ameliyat sonrası
erken dönemi sorunsuz seyreden olgular iki veya üçüncü
gün taburcu edilirler.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2)
Erişkinlerde laparotomi ile uygulanan Heller kardiyomyotomi operasyonu sonrası reflü görülmesi ve ameliyat
sırasında fundoplikasyon gereksiniminin yüksek olmasının yanında, ameliyata bağlı perforasyon ve yapışıklık
gibi olası komplikasyonlar nedeniyle, özellikle gastroenterologlar tarafından öncelikle cerrahi dışı tedavi yöntemler lehine yayınlar yapılmaktadır.2,8 Bu çalışmalarda,
dilatasyonu takiben %65 oranında düzelme ve %9.5 oranında perforasyon olduğu bildirilmektedir. Yine istatistiksel olarak gösterilememekle birlikte dilatasyon sonrası
yapılan cerrahi işlem sırasında, dilatasyona bağlı iyileşmeye sekonder eskar dokusu nedeniyle, perforasyon riskinin arttığı söylenilmektedir.5,9,10 Botoks ile tedavi
edilen hastalarda perforasyon bildirilmemiştir, ancak yarattığı palyatif etkinin 3-6 ay gibi oldukça kısa süreli olduğu belirtilmektedir.2 Dilatasyon 10 yaşından küçük
çocuklara önerilmemekte, botoks uygulamasının ise bir
yıl içinde ortalama üç kez tekrar gerektirmesi nedeniyle
tercih edilmemesi gerektiği bildirilmektedir.9,11
Minimal invazif girişimin sağladığı avantajlardan
dolayı, günümüzde akalazyanın tedavisinde cerrahi yöntem öncelikle tercih edilir olmuştur.1,2,7,11,12,13,16 Yayınlanan geniş serilerde minimal invazif cerrahi yöntem ile
%85-90’lık yüksek başarı oranları bildirilmektedir.4 Minimal invazif girişim hem laparoskopik hem de torakoskopik yolla yapılabilmektedir. Özellikle eşlik eden
intratorasik bir divertükülün varlığında torasik yaklaşım
önerilmektedir.2 Ancak hastanede yatış süresinin kısa olması ve tüp torakostomi gibi ek morbiditeye yol açmaması nedeni ile, laparoskopik Heller myotominin
torakoskopik girişimden daha üstün olduğu kabul edilmektedir.2,7,8,9
RESİM 5: Myotomi işlemi mide yönüne uzatılaak tamamlanmış durumda.
35
Haluk GÜVENÇ
ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ
Laparoskopik yaklaşımın en önemli başarısızlığı
olarak postoperatif GÖR rapor edilmektedir. Güncel tartışmalar Heller myotomi sonrası ek bir fundoplikasyon
girişiminin gerekliliği ve uygulanacak cerrahi teknik seçimi konusunda cereyan etmektedir. Açık yöntemle yapılan Heller myotomi sırasında alt özofagusa uygulanan
geniş diseksiyonun %10 oranında postoperatif gastroözofageal reflüye neden olduğu bilindiğinden, myotomi
operasyonu sırasında antireflü prosedürü eklenmesi önerilmektedir.2,3,7,15 Bu alışkanlıkla kimi yazarlar tarafından laparoskopik girişimlerde de fundoplikasyon işlemi
yaygın olarak uygulanmaktadır. Bu gruplar arasında 180
derecelik anterior parsiyel (Dor), 270 derecelik posterior
parsiyel (Toupet) ve 360 derecelik Nissen fundoplikasyonu arasında yaklaşım teknikleri üzerine süregelen bir
tartışma mevcuttur. Burada, örneğin Dor fundoplikasyon gibi parsiyel bir yaklaşımın özofagus boşalmasını
zorlaştırmayacağı ve gelişebilecek bir postoperatif disfaji
riskini azalttığına inanılmaktadır.1,2,7,11 Bunu yanısıra,
oluşturulan yama sayesinde olası mukozal yaralanmaların örtülmesini ve bu arada ayrılmış olan liflerin tekrar
bir araya gelerek iyileşmesinin engellenmiş olacağını savunanlar mevcuttur. Buna karşılık, laparoskopik yaklaşım gastroözefageal bileşkenin lateral ve posterior
diseksiyona ihtiyaç duyulmadan mükemmel görüntülenebilmesi gibi tartışmasız bir avantaj sağlar. Bileşkenin
anatomisinin korunabilmesi laparoskopik yaklaşımda ek
bir antireflü ameliyatının gerekliliğinin tartışmasını başlatmıştır.1,2,5,7,15 Erişkinlerde yapılan laparoskopik girişimlerin sonuçları irdelendiğinde, ek antireflü tekniğinin
operasyonun maliyetini ve morbiditesini arttırdığı bildirilmekte ve antireflü yapılmayan olgularda da başarılı
sonuçlar alındığından, fundoplikasyonsuz laparoskopik
cerrahi girişim giderek daha fazla kabul görmektedir.1,7,14,16-18
Tartışmaların odak noktalarından birini de mide tarafına doğru uzatılacak olan myotominin uzunluğu oluşturmaktadır. 2 cm uzunluğunda bir kesinin reflüye
neden olacağı bu nedenle antireflü girişim gerektiği savunulurken, öte yandan 1 cm den az uzunluktaki bir kesinin ilk başta sağladığı klinik düzelmenin 20 yıl
içerisinde çok yüksek oranda gerilediği bildirilmektedir.1
Buradan hareketle laparoskopik olarak mide yönünde
yapılacak ortalama 1.5 cm lik bir uzatmanın, ek bir fundoplikasyona ihtiyaç gerektirmeyeceğini öne süren yazarlar mevcuttur. Daha önce de belirtildiği gibi,
laparoskopik yaklaşımın gastroözefageal bileşkenin anatomisinin, lateral ve posterior diseksiyona ihtiyaç duyulmadan korunabilmesi, ek bir antireflü ameliyatına
gereksinimi ortadan kaldırabilmektedir. Öte yandan, gi-
36
rişim esnasında karşılaşılabilen mukozal yaralanmanın
daha çok mide tarafına uzatılan myotomi sırasında gerçekleştiği bilinmektedir. Mide tarafına doğru uzatılan
kesinin boyu arttıkça, mukozal yaralanma riski de artmaktadır. Bu nedenle, peroperatuar özofagoskopi oldukça sık kullanılan bir yöntem olarak önerilmektedir.
Böyle bir yaralanma farkedildiği takdirde, intrakorporeal dikişler ile yaralanan bölgenin onarımının yeterli
olacağı, giderek Dor tarzı bir fundoplikasyonun bu anlamda sigorta olabileceği ifade edilmektedir.1,2, 7,11
Akalazya hastalarında cerrahi girişim sonrası takip
kriterleri arasında; kilo alımının izlenmesi, zaman içerisinde ikinci bir cerrahi girişimin gerekliliği (GÖR, disfaji,
kanser), gereksinim duyulan ikinci cerrahi girişimin tipi,
tekrarlayan disfaji nedeniyle endoskopik dilatasyon gereksinimi ve sıklığı ile antiasid, anti emetik, proton pompası inhibitörü (PPI) kullanılması gerekliliği
konularındaki alt başlıklar gelmektedir.2,7,14 Postoperatif
değerlendirmelerde ameliyattan 2 ay sonra yapılacak
olan manometrik ve 24 saatlik pH analizlerinin yanısıra
5 yıllık klinik takibin gerekliliği vurgulanmaktadır. Yapılan çalışmalarda 6 yıla varan olumlu sonuçların %82
oranlarına ulaştığı, oluşabilecek semptomatik nükslerin
yarısının ise ilk yıl içerisinde gözlenildiği ve basit pnömatik dilatasyon sonrasında bulguların kaybolduğu bildirilmektedir.1,7,14 Öte yandan reflü benzeri bulguları
olan hastaların da, PPI ve benzeri antiasit ilaçlar yardımı
ile şikayetlerinin kontrola altına alınabildiği ve yapılan
özofagoskopik incelemelerinde, en fazla evre 1 özofajit
bulguları saptandığı gözlenmektedir.
Semptomların tekrarlamasında en önemli neden
olarak mide tarafında yetersiz yapılmış olan myotomi
başta gelmekte olup, pnömatik dilatasyon veya ikinci bir
laparoskopik girişim önerilmektedir.1,2,7 Öte yandan,
neden olunabilecek kronik bir reflünün zaman içerisinde Barrett özofajitine yol açabileceği de göz önünde
bulundurulmalıdır. Burada belirtmek gerekirse, girişimin en önemli safhasını tıkanıklığın giderilmesi ile reflü
oluşturulması arasındaki dengenin bulunabilmesi oluşturmaktadır.
Yazarın klinik tecrübesi, 7 ila 16 yaş arasında müracaat etmiş olan, biri kız toplam dört hastada antireflü
girişim olmaksızın gerçekleştirilmiş olan laparoskopik
Heller myotomi girişimini içermektedir. Olgularda başvuru sırasında ön planda yutma güçlüğü ve büyüme-gelişme geriliği ((boy %10 - %30, kilo %10 - %20 persantil
altında) şikayetleri gelmektedir. Şikayetlerin süresi 4 ay
ila 5 yıl arasında değişmektedir. Özofagus mide duodenum pasaj grafilerinde akalazya ile uyumlu radyolojik
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2)
ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ
RESİM 6A: Ameliyat öncesi pH monitorizasyonu.
bulgular tespit edilmiştir. Yapılan manometrik incelemelerde, alt özofagus sfinkter gevşeme basınçları 34.4 ila
48 mmHg arasındaki değerlerde ve efektif gevşeme oranları %0 ila %50 arasında ölçülmüştür. İki olguda gerçekleştirilebilen pH ölçümleri normal sınırlarda
bulunmuştur. Olguların hepsinde girişim laparoskopik
olarak komplikasyon gelişmeksizin tamamlanmıştır.
Ameliyat süresi ortalama 110 dakika sürerken, son iki
olguda ameliyat ortalama 80 dakikada tamamlanmıştır.
Olguların cerrahi girişimi sırasında diafragma krusları
diseke edilmediğinden antireflü operasyonu yapılması
gerekmediği düşünülmüş ve postoperatif dönemde reflünün gözlenmemesi bu tutumumuzu desteklemiştir.
Aralıklı yapılan poliklinik takiplerinde olguların kusma
şikayetlerinin tekrarlamadığı ve kilo aldıkları saptanmıştır. Olguların altıncı ay kontrollerinde manometrik
incelemede alt özofagus basıncının 3.2-4.8 mmHg’ya
düştüğü tespit edilmiştir. Tekrarlanan pH monitorizasyonunda reflü izlenmemiştir (Resim 6 a ve b) (Resim 7).
İlk hastada, postoperatif onbirinci ayda kusmaların tekrarlaması nedeniyle çekilen baryumlu özofagus grafisinde, distalde daralma görülmesi üzerine hastaya bir kez
başarılı balon dilatasyon uygulanması gerekmiştir. İki
olgu altı aydan sonra takipten çıkmıştır (Resim 8).
Literatürde, antireflüsüz myotomi operasyonu ile
tedavi edilerek takip edilen çocuk yaş gurubu verileri sınırlıdır. Ayrıca gastroözofageal reflü nedeniyle konservatif takip edilen çocuk hastalarda, zamanla büyüme ve
gelişme sonucu reflü bulgularında gözlenen düzelme bilinen bir gerçektir. Bu bilgiler ışığında, çocuk yaş gurubunda laparoskopik Heller myotomi ameliyatı sırasında
seçilmiş olgularda, ek bir antireflü işlemine gerek olmadığı düşünülmektedir.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2)
Haluk GÜVENÇ
RESİM 6B: Ameliyat sonrası pH monitorizasyonu.
RESİM 7: Postoperatif özofagus pasaj grafisinde reflü saptanmamıştır.
RESİM 8: Postoperatif dönemde hastanın batın duvarının görünümü.
37
Haluk GÜVENÇ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
38
ÇOCUK YAŞ GRUBUNDA AKALAZYA TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK HELLER ÖZOFAGOMYOTOMİSİ
Bonavina L. Minimally invasive surgery for
esophageal achalasia. World J Gastroenterol
2006;12:5921-5.
Litle VR. Laparoscopic Heller Myotomy for
Achalasia: A Review of the Controversies.
Ann Thorac Surg 2008;85:743-6.
Bloomston M, Boyce W, Mamel J, Albrink M,
Murr M, Durkin A, et al. Videoscopic Heller
Myotomy for Achalasia- Results Beyond
Short-Term Follow-UP. J.Surg Res
2000;92:150-6.
Imperiale TF, O’Connor JB, Vaezi MF, Richter
JE. A Cost –Minimization Analysis of Alternative Treatment Strategies for Achalasia.
Am.J.Gastroenterol 2000;95:2737-45.
Yamamura MS, Gilster JC, Myers BS, et al.
Laparoscopic Heller Myotomy and Anterior
Fundoplication for Achalasia Results in a High
Degree of Patient Satisfaction. Arch. Surg
2000;135:902-6.
Myers NA, Jolley SG, Taylor R. Achalasia of
Cardia in Children: A Worldwide Survey. J Pediatr.Surg 1994;29:1375-9.
Robert M, Poncet G, Mion F, Boulez J. Results of laparoscopic Heller myotomy without
anti-refluxprocedure in achalasia. Monocen-
KAYNAKLAR
8.
9.
tric prospective study of 106 cases Surg Endosc 2008;22:866-74.
Patti MG, Pellegrini CA, Horgan S, Arcerito M,
Omelanczuk P, Tamburini A, et al. Minimally
Invasive surgery for Achalasia. Ann Surg
1999;230:587-94.
Rothenberg SS, Partrick DA, Bealer JF,
Chang JH. Evaluation of Minimally Invasive
Approaches to Achalasia. J Pediatr Surg
2001;36:808-10.
10. Patti MG, Albanese CT, Holcomb GW 3rd,
Molena D. Laparoscopic Heller Myotomy and
Dor Fundoplication Esophageal Achalasia in
Children. J Pediatr Surg 2001;36:1248-51.
11. Mattioli G, Esposito C, Pini Prato A, Doldo P,
Castagnetti M, Barabino A, et al. Results of
the laparoscopic Heller-Dor procedure for pediatric esophageal achalasia. Surg Endosc
2003;17:1650-5.
12. Finley RJ, Clifton JC, Stewart KC, Graham AJ,
Worsley DF. Laparoscopic Heller Myotomy
Improves Esophageal Emptying and the
Synptoms of Achalasia. Arch Surg 2001;136:
892-6.
13. Rosati R, Fumagalli U, Bonavina L, Segalin A,
Montorsi M, Bona S, et al. Laparoscopic Ap-
proach to Esophageal Achalasia. Am J Surg
1995;169:424-7.
14. Avtan L, Avci C, Guvenc H, Igci A, Ozmen V.
Laparoscopic myotomy for oesophageal achalasia--adding an antireflux procedure is not always necessary. Int J Clin Pract 2005;59:
35-8.
15. Kjellin AP, Granqvist S, Ramel S, Thor KB. Laparoscopic Myotomy without Fundoplication in
Patients with Achalasia. Eur J Surg
1999;165:1162-6.
16. Güvenç BH, Avtan L, Ekingen G, Günaltay N,
Şenel U. Çocuk yaş gurubunda akalazyanın
fundoplikasyonsuz laparoskopik Heller
özofagomyotomi ile tedavisi – erken sonuçlar.
Endoskopik, Laparoskopik ve Minimal İnvaziv
Cerrahi Dergisi 2002;9:171-4.
17. Wang PC, Sharp KW, Holzman MD, Clements
RH, Holcomb GW, Richards WO. The outcome of Laparoscopic Heller myotomy Without antireflux procedure in patients with
Achalasia. Am Surg 1998;64:515-20.
18. Sharp KW, Khaitan L, Scholz S, Holzman MD,
Richards WO. 100 Consecutive Minimally Invasive Heller Myotomies: Lessons Learned.
Ann.Surg 2002;235:631-8.
Turkiye Klinikleri J Pediatr Surg-Special Topics 2009;2(2)