NONİNVAZİV HAVA YOLU YÖNETİMİ Sunum Planı Hava Yolu

07.04.2012
Sunum Planı
NONİNVAZİV HAVA YOLU
YÖNETİMİ
•
Hava yolu anatomisi
•
Oksijenasyon ve ventilasyon fizyolojisi
•
Hava yolu yönetimi
•
K ll l ekipmanlar
Kullanılan
ki
l
– Oral ve nazal airwayler
– Bag-mask airway
Dr. Taylan KILIÇ
AÜTFH Acil Tıp AD
20.12.2011
– Özofageal airwayler
– Supraglottik airwayler
•
NIMV (BIPAP, CPAP)
Hava Yolu Anatomisi
Oksijenasyon ve Ventilasyon Fizyolojisi
Hava Yolu Yönetim
Hava Yolu Bütünlüğü
• Genelde herhangi bir laboratuar sonucu olmadan yetersiz
•
– Kısmi: aşırı anksiyete, wheezing ya da stridor, öksürük
oksijenasyon ve ventilasyon klinik belirti ve bulgularına göre
hastanın hava yolu desteğine ihtiyacı olup olmadığı hızlıca
– Tam: duyulabilir herhangi bir ses yoktur
•
değerlendirilmelidir
Hava yolu bütünlüğü tam olmayan hastaların aspirasyon riski vardır
– Sağlıklı insanlarda % 37 GAG refleksi alınamaz
– Kusmayı ve aspirasyonu tetikleyebileceğinden hava yolu bütünlüğünü
• Cevap aranması gereken sorular:
sağlayamayan hastalarda GAG refleksi bakılmamalıdır
– Hava yolu bütünlüğü tam mı?
– Ventilasyon ve oksijenasyon yeterli mi?
Hava yolu tıkanıklığı bulguları:
– Bu tür hastalarda spontan yutmaya bakılmalıdır
•
Özofageal yabancı cisimler de hava yolu tıkanıklığı yapabilir
1
07.04.2012
Yetersiz Ventilasyon ve Oksijenasyon Belirti
ve Bulguları
Üst Hava Yolu Tıkanıklığı Nedenleri
• Semptomlar
Konjenital/genetik
İnfeksiyöz
Medikal
Travma/Tümör
Büyük tonsiller
Tonsilit
Kistik fibrozis
Larengeal travma
Makroglossi
Peritonsiller apse
Anjioödem
Hematom/kitle
• Konfüzyon
Mikrogatia
Retrofarengeal
f
apse
Larengospazm
Duman inhalasyonu
• Küntleşme
Büyük adenoidler
Paratrakeal apse
Hava yolu kas
relaksasyonu
Termal yaralanmalar
Epiglotit
İnflamatuar
Yabancı
cisim/kanama
Larenjit/RSV
Astım
• Bulgular
– Güçsüzlük/yorgunluk
– Takipne
– Nefes darlığı
– Değişmiş mental durum
• Anksiyete
– Göğüs ağrısı
– Dışardan duyulabilir wheezing
veya stridor ya da sessiz
akciğer
– Siyanoz
Ludwing anjini
• Hava yolu bütünlüğün korunmasında
şüphe durumunda ve ventilasyon ile
oksijenasyondaki
k ij
d ki yetersizlik
t i lik d
durumlarında
l
d
hava yolu yönetimine başlayın
Oksijen eksikliği/hafif hiposi 
Nazal kanülle O2, ventimask, nonreabrether
Hava yoluna pozisyon verilmesi
Hafif hava yolu tıkanıklığı
/horlayan/küntleşmiş

Nazal kanülle O2, ventimask, nonreabrether
Hava yoluna pozisyon verilmesi
Orta-ciddi hipoksi/dispne

(akut akciğer ödemi/KKY/KOAH/Astım)
Uyanık ve uyumlu ise NIPPV
Ciddi hipoksi/dispne

Uyanık ve uyumlu değilse oral airway, bag-mask
Trakeal entübasyon (RSI)
(NIPPV’ yi tolere edemeyen)
Hazırlık
Pozisyon Verilmesi
•
İnspeksiyon yapın: yüz, dişler, sakal, nazal oslar, travma bulguları
•
Mental durum değişikliği, somlonans, hatta uyku intrinsik ve ekstriksik hava yolu kas
•
Çene mobilitesini değerlendirin
•
Ağzı açarak damak yapıları, dil ve orofarenksi değerlendirin
•
Boynu ekstansiyona getirmekle çözülür
•
Z hava
Zor
h
yolu
l açısından
d d
değerlendirme
ğ l di
yapın: 3-3-2
3 3 2 kkuralıl
•
Baş/oksiput arkaya çene yukarı kaldırılır
•
Anestezi altında dil arkaya kayar fakat farenksi tıkaması hala tartışmalı
•
Hastayı sniffing pozisyonuna getirin
•
Oksiput altına katlanmış çarşaf (rulo olmayacak) konarak sniffing pozisyonu
– Kesici dişler arası < 3 parmak
tonusunda azalmaya neden olup hava yolu tıkanıklığı yapabilir
– Hiyomental mesafe < 3 parmak
– Tiroid ile ağız tabanı arası mesafe < 2 parmak
•
Boyun mobilitesine (travma yoksa) bakın ve hastayı sniffing pozisyonuna
getirin
sağlanabilir
2
07.04.2012
Hava Yolu Yönetimi Ekipmanları
•
Oksijen kaynağı ve tüpü
•
•
Ambu
•
Magill forcepleri
•
Bag-valve maske
•
Stylet/stile
•
Saydam yüz maskeleri
•
Dil basacağı
•
Orofarengeal ve nazofarengeal airwayler
•
Suda çözünebilir kayganlaştırıcılar ya da
•
Alternatif veya kurtarıcı aletler
•
Cerrahi kurtarıcı ekipmanlar
•
İlaçlar: topikal hava yolu anestezikleri,
•
Aspiratör ve kataterleri
•
Pulse oksimetre
•
CO2 detektörü
•
Endotrakeal tüpler
•
Larengeskop ve bladeler
Oral Airway
Enjektörler
• Ağız kenarından mandibular
köşeye kadar
• GAG refleksi olmayan tolere eden
anestezik
t ik jjell
–
–
hastalar takılabilir rigit bir alet
LMA, I-LMA, Combitüp
• Dilin geriye kaçmasını engeller
Cerrahi krikotroidotomi kiti
sedasyon ya da RSI
Nazal Airway
•
Burun kenarından kulak memesine
kadar
•
Hava yolu devamlılığı sağlar
•
GAG refleksi olan hastada tercih edilse
de çok fazla ileri itilirse GAG refleksini
uyarabilir
•
Yumuşak bir alet
3
07.04.2012
Bag-Valve Maske
•
Ucunda bir valve olan ve hastaya solutulan havanın tekrar geri alınmasını
engelleyen valve/kapakçığı olan bir maskedir/ambu
•
Rezervuar takılabilenleri vardır ve daha yüksek oranda O2 verilmesini sağlar
– 2.5 lt rezervuarlı maske ile 15 L/dk O2 ile teorik olarak % 100 O2
– Fakat çoğu non-rebreather sistemle ancak % 75 O2 sağlanır
•
En önemli sorun hava kaçaklarıdır. İyi bir temas/kaplama yapılmalıdır
•
Oral ya da nazal airway takılması ile hava akışı kolaylaştırılır
Özofageal Airwayler
• Özofageal obturator airway /özofageal gastrik tüp
• Farengeal lümen airway
Ö f
Özofageal
l obturator
bt
t airway
i
• Özofageal-trakeal kombitüp
Farengeal lümen airway
• Trakeoözofageal airway
 Trakeoözofageal airway
Özofageal-Trakeal Kombitüp
•
Özofageal-Trakeal Kombitüp
Proksimal balon farekste, distal balon
özofagus ya da trakeada iken şişirilir
•
Distal balon trakeada ise solutma
distal lümenden, özofagusta ise
solutma özofageal lümendeki
porlardan yapılır
4
07.04.2012
Sopraglottik Airwayler
Larengeal Mask Airway
• Larengeal mask airway (LMA)
• Ucunda balonu olan silikon bir aparattır
• Balon epiglotu çevreleyecek şekilde larenkse oturur ve şişirilir
• Intubating larengeal mask airway (ILMA)
• Kayganlaştırıcı uygulandıktan sonra kör olarak larekse oturana
kadar itilir ve durduğu yerde şişirilir
• Hastanın boyun ve baş immobilizasyonunu bozmaz
Larengeal Mask Airway
•
Endotrakeal entübasyona alternatif ve etkin bir yöntemdir
– Vokal kordların görüntülenemediği zor hava yollarında
– Hava yolunda kitle
– Servikal patolojiler
•
Yüksek inspiratuar basınç gerektiren durumlarda kullanılamaz (KOAH vb)
•
Parsiyel ya da tam hava yolu tıkanıklığına neden olabilir
•
Hastayı aspirasyondan korumada yetersizdir
•
Eş zamanlı krikoid bası uygulanırken LMA takılamaz
LMA
Larengeal Mask Airway
• Çok sayıda değişik tipleri
vardır
Tüp no
Yaş
Ağırlık
Kaf havası
1
Yeni doğan ve bebek
5 kg
4 cc
1.5
Bebek
5-10 kg
7 cc
2
Bebek ve küçük çocuk
10-20 kg
10 cc
2.5
Küçük çocuk
20-30 kg
14 cc
3
İri çocuk/küçük yetişkin
30 kg
20 cc
4
Normal/iri yetişkin
30 cc
5
İri yetişkin
40 cc
Supreme LMA
Fastrach
ILMA
5
07.04.2012
Noninvaziv Pozitif Basınçlı
Ventilasyon (NIPPV)
Noninvaziv Pozitif Basınçlı
Ventilasyon (NIPPV)
•
•
•
İnvaziv endotrakeal entübasyon olmaksızın bir nazal veya yüz maskesi
KOAH ve kardiyojenik pulmoner ödemde entübasyona alternatif bir uygulamadır
aracılığıyla istenen basınç/volünde pozitif basınçlı solunum desteği
•
Entübasyonla ilişkili komplikasyonları azaltır
sağlanmasıdır
•
Solunum iş yükünü azaltır
•
Pulmoner sıvı alveollerden ekstraalveolar dokuya geçer
F kl şekillerde
Farklı
kill d uygulanabilir:
l
bili
– Çocuklarda nazal kanülle yüksek akım (HFNC)
– Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP)
– Aralıklı pozitif hava yolu basıncı (IPAP)
–
Akciğer volumü ve FRK artar
•
Preload ve afterload azalırken kardiyak poksiyonu düzeltir
•
Tidal volüm ve dakika ventilasyonunu arttırarak hipoventilasyonu engeller. Sonuçta
– Bilevel pozitif hava yolu basıncı (BIPAP)
PaO2 artarken Paco2 düşer
Noninvaziv Pozitif Basınçlı
Ventilasyon (NIPPV)
Noninvaziv Pozitif Basınçlı
Ventilasyon (NIPPV)
•
Avantajları
Hastanın kooperasyonunun olması ve hayati tehtid edici disritmi, iskemi ve
hipotansiyonunun olmaması gerekir
•
Bazı hastalar NIPPV için uygun değildir
–
•
•
Hasta konuşabilir ve noninvazivdir
•
Daha az sedasyon gerekir
–
Ciddi maksilofasiyal
k il f i l travması
t
olanlar
l l
Olası kafa tabanı kırığı olanlar
–
Hayati tehtid edici epistakisi olanlar
–
Büllöz akciğer hastalığı olanlar
•
Solunum anksiyetesi ve ajitasyon yaratarak
•
Hava hapsinde artış sonrası venöz dönüşte
NIPPV uygulamasında başarısızlık
Solunumu olmayan ya da agonal soluyan hastalar
–
Dezavantajları
•
Hipoksi asidoz ve hiperkapnide erken
Hipoksi,
azalma ve kardiyak output ve tansiyonda
düzelme sağlar
•
düşme
Daha az hastanede kalım, entübasyon
•
Abdominal kompartman sendromu
ihtiyacı ve mortalite sağlar
•
Pulmoner barotravma (pnömotoraksa neden
•
Solunumsal alkaloz
Bazı hastalarda da sakınılması gerekir
–
Aşırı hava yolu sekresyonu olanlar
–
İntravasküler sıvı açığı olan hipotansif hastalar
olabilir)
CPAP
CPAP
•
• KOAH, status astmatikus, ARDS, akut kardiyojenik ödem, pnömoni
Tüm solunum döngüsü esnasında sürekli
sabit bir basınçta hava verilir
•
Nazal ya da yüz maskesi ile uygulanabilir
•
Solunum iş yükü azalır, atelektatik alanlar
ve travmatik solunum yetmezliğinde kullanılır
5-15
15 cm H2O basınç ile başlanır
• 5
açılır ve pulmoner kompliansta düzelme
sağlar
•
Preload ve afterloadı azaltarak kardiyak
• > 15 cm H2O basınçta hipotansiyon yaratacağından bu basınçlarda
dikkatli olunmalıdır
• Klinik yanıta göre basınç ayarlaması yapılır
hemodinamide düzelmeler sağlar
6
07.04.2012
BIPAP
Noninvaziv Pozitif Basınçlı
Ventilasyon (NIPPV)
•
•
Hastayı bilgilendirin
•
Hastaya uygun boyda nazal ya da yüz maskesi seçin
•
Hastanın yüzüne iyi oturduğundan ve maske çevresinden hava kaçağı
Solunum döngüsünün inspirasyon ve ekspirasyon evrelerinde farklı basınçlar
uygulanır
•
•
•
Basınç inspiriyumda artarken ekspiriyumda azalır
–
İnspiriyumda (IPAP) 8-10
8 10 cm H2O
–
Ekspiriyumda (EPAP) 3-4 cm H2O basınç ile başlanır
Bir çok merkez sıklıkla
–
IPAP 14.5-20 cm H2O
–
EPAP 5 cm H2O basınç kullanır
Kardiyojenik pulmoner ödemde CPAP’ a bir üstünlüğü yoktur
Noninvaziv Pozitif Basınçlı
Ventilasyon (NIPPV)
olmadığından emin olun
•
3-5 L/dakika O2 desteği sağlayarak belirtilen standart basınçlarla başlayın
•
Hastanın klinik ve laboratuar durumuna göre basınç ayarlaması yapın
– Hastanın vitalleri, pulse oksimetresi, AKG ve konforuna göre
Kaynaklar
Komplikasyonları:
• Maske çevresinde hava kaçağı
• Emergency medicine : a comprehensive study guide. 7th ed.
• Pozitif basınca karşı intolerans
• Yüzde, nazal mukozada yumuşak doku travması
• Gastrik distansiyon ve abdominal compartman sendromu
(NG takılarak çözülebilir)
teşekkürler…
7