Mayıs 2013 Sayısı

BİODPC.com yenilendi!
Sizlere daha faydalı olabilmek amacıyla web sitemizin
tasarımını ve içeriğini yeniledik. Daha ișlevsel hale
getirdiğimiz yeni sitemiz sayesinde șirketimiz hakkında
daha fazla bilgi sahibi olabilir, sektöre dair en güncel
haberleri ve ürün gelișmelerini de yine buradan takip
edebilirsiniz.
www.biodpc.com
indeks
10
16
Hasta Başı Testleri
Samsung LABGEO IB10 Troponin I ve
KKY Testlerinin Performans Özellikleri
32
Troponin I - Analiz Uyumlaştırması ve
Analiz Performansının Önemi
Değerli Okurumuz;
Son yıllarda bir çok gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerin sağlık harcamalarındaki ciddi artışlar,
sağlığa ayrılan bütçelerin daha verimli kullanılmasını zorunlu kılmaktadır.
Sağlık bütçelerinde verimliliği arttırmanın bir yolu da hastalıklara hızlı ve doğru teşhis konulmasıdır.
Paydaşı olduğumuz sağlık sisteminin amacı, akılcı sağlık politikaları oluşturarak, toplam sağlık
giderlerinin kontrol altına alınıp kaynakların verimli biçimde kullanılmasını sağlamaktır.
BioDPC olarak bizler de sahip olduğumuz bilgi ve tecrübe birikimimizi kullanarak bu amacın
gerçekleşmesi yolunda sağlık sistemimizin ihtiyaç duyduğu ürün ve hizmetleri sunmak için
çabalıyoruz.
Dünya genelinde tüketici elektroniği alanında kısa sürede büyük hamleler yapmış ve tüketicilere
birçok inovatif ürün sunmuş olan Samsung Electronics firması, 2010 yılında stratejik bir karar
alarak sağlık alanına girdi.
Şirketimiz 2013 yılı itibariyle, Samsung Medison gurubunun IVD ürünlerinin Türkiye Temsilciliğini
yapmak ve üzere anlaşmıştır.
Samsung Electronics, sağlık alanındaki ilk hamlesini Kore’de 1985 yılında kurulmuş olan
ultrasonografi üreticisi Medison şirketini satın alarak yaptı. 2011 yılında ise Amerika’da kurulu
ITC Nexus şirketinin hasta başı kardiyak ürünleri bölümünü satın aldı. 2009 yılında kurulmuş olan
Nexus firması, çeşitli kalp-damar hastalıklarını teşhis etmek için kullanılan hızlı tanı testlerini sunan
bir firmadır.
Samsung Medison firmasına ait 3 ana grup yer almaktadır. Bunlar; Dijital Radyografi, Ultrason ve
in-vitro Diagnostik’tir.
3
In-Vitro Diagnostik Grubu
Başlıca ürünleri;
LABGEO IB-10 Immunoassay Analizörü,
LABGEO PT-10 Klinik Kimya Analizörü,
LABGEO HC-10 Hematoloji analizörü.
LABGEO IB-10 Immunoassay Analizörü; kompakt, hafif, aküyle çalışabilme özelliği
sayesinde Ambulans ve acillerde kullanılabilecek bir cihazdır. 20 dakika içinde 3 test sonucu
verebilecek şekilde özel dizayn edilmiş disklerle çalışmaktadır. Direkt numuneden İmmunokromotografik metodla çalışan sistem, örnek disklerin içine yüklendikten sonra sonuçlar
çıkana kadar her hangi bir müdahaleye gerek duymamaktadır.
Kompakt ve hafif olmasının yanı sıra rahatlıkla taşınabilen LABGEO IB-10 Immunoassay
Analizörü, Kardiyak Belirteçleri ve İnfeksiyon hastalıkları testlerini 500µl Li-Heparinli tam
kan örneğinden 20 dk. içinde istediğiniz zaman ve yerde sonuç verebilecek şekilde dizayn
edilmiştir. 2-8°C’de son kullanma tarihine kadar saklanabilen diskler, 15-30°C’de bir ay
stabilitesini koruyabilmektedir.
Ölçüm Prensibi
IB10 ÖLÇÜM PRENSİBİ
Plazma örneği yüklenir
G
G
Ag
Ag
Plazma ayrımı diskin içinde
Antigen
Sonuç
G
Ag
N/C
İlerleme
Ag
C
T
G
Anti body
Gold Conjugate
Anti body
Anti body IgG
IB10 SONUÇ OKUMA
G
A
g
G
G
Ag
N/C
Ag
T
G
C
T
C
Pozitif
C
C
T
G
N/C
T
Negatif
B10 Okuma
(Kamera)
Kartuş Konfigürasyonu
Diskler
Testler
Troponin I
Troponin I
Kalp Yetmezliği (CHF)
NT-proBNP
Kalp Yetmezliği (CHF Plus)
NT-proBNP + Troponin I
3’ü 1 Panel
Troponin I, Myoglobin, CK-MB
D-dimer
D-dimer
Health Check*
HBsAg, HIV, Sifilis
Hepatit*
HbsAg + HbsAb + HCV
HIV*
HIV
*Geliştirilmekte olan testler
LABGEO PT-10 Klinik Kimya Analizörü; Hızlı, kolay ve doğru analiz ile klinisyen ve
hastaya zaman kazandırır. 70 µl tam kan örneği ile 7 dakika içinde 14 test parametresine
aynı anda bakabilmektedir. Ölçüm prensibi kolorimetriktir.
Test metodu olarak;
• End Point Metod (Protein, Lipidler),
• Rate (Kinetik) Method ( Enzimler ),
• Two Point Metod (İmmunolojik testler)
Şekil LABGEO PT-10 Klinik Kimya Analizörü
5
LABGEO PT-10 Klinik Kimya Analizörü: Hızlı sonuç verme özelliği ile çocuk ve yaşlı
hastalarda 70 µl kan örneği kullanarak, küçük laboratuvarların çalışabilmesi için tasarlanmış
ideal bir sistemdir. Geniş dokunmatik ekranı sayesinde kullanım kolaylığı sağlar.
Kartuş Konfigürasyonu
Test Paneli
Testler
Karaciğer Paneli
AST, ALT, ALP, GGT, TBIL, DBIL, ALB, TP, GLU
Lipid Paneli
GLU, CHOL, TG, HDL, (LDL)
Böbrek Paneli*
GLU, BUN, CREA, Na, K, Cl
Karaciğer-Böbrek Paneli*
AST, ALT, ALP, GGT, TBIL, DBIL, ALB, TP, GLU, BUN,
CREA, Na, K, Cl
Basit Metabolik Panel (BMP)**
GLU, CREA, BUN, K, Na, Cl, tCO2, Ca
Kapsamlı Metabolik Panel (CMP)**
GLU, CRE, BUN, K, Na, Cl, tCO2, Ca, AST, ALT, TBIL,
ALB, TP, ALP
Biyokimya 9 Paneli
AST, ALT, GGT, GLU, CREA, Chol, TG, HDL, (LDL)
Biyokimya 15 Paneli
AST, ALT, ALP, GGT, TBIL, ALB, TP, GLU, BUN,
CREA, CHOL, TG, HDL, AMY (LDL)
Elektrolit Paneli*
Na, K, Cl, tCO2
HbA1c*
HbA1c
*Geliştirilmekte olan paneller
**Amerika için geliştirilmiş olan panellerdir. İhtiyaca göre farklı paneller oluşturulabilir.
Samsung LABGEO PT10 cihazı tam kan, serum ve plazma örneklerinden çalışabilmektedir.
Panel olarak çalışabilme özelliği ile 7 dakika içinde 15 test sonucu verilebilmektedir. 70 µL
örnek ile çalışabilmesi bebek ve yaşlı hastalar için bir avantaj sağlar. Rakiplerine göre daha
küçük, hafif ve yüksek sonuç saklama kapasitesi olan bir sistemdir.
Örnek Test Kartuşu:
TESPİT ALANI
PT-10 KARTUŞU
YÜKLEME
KUYUCUĞU
LABGEO HC-10 Hematoloji Analizörü; Cihaz otomatik numune yükleme özelliğine
sahip, hızlı ve kolay kullanımı ile 45 saniyede doğru sonuç verebilecek şekilde tasarlanmıştır.
İmpedans teknolojisi ile 25µL tam kandan, 18 parametreye bakabilmektedir. Eritrosit,
lökosit ve trombositleri grafiksel olarak saklayabilme özelliği vardır. Dahili yazıcısı yanında
istenildiğinde başka yazıcılardan da sonuç alınabilmektedir. Cihaza, dokunmatik ekrandan
kontrol edilebilen harici bir klavye bağlanabilmektedir.
Bakılabilen Parametreler:
WBC, LYM, MON, GRA, LYM%, MON%, GRA%, Hb, HCT, RBC, MCV, MCH, RDW, MCHC,
PLT, PCT, MPV ve PDW
Şeref Atik
BIODPC- Genel Müdür
7
Hasta Başı Testleri
Hazırlayan
Prof. Dr. Kaya Emerk
(Point of Care Tests-POCT)
Hasta başı testleri, en basit şekli ile hastanın yanında veya yakınında gerçekleştirilen, diagnostik testlerdir. Merkez laboratuvarlarında yapılan testlerin yerine geçemez, ancak yardımcı olur. Bir
başka tanımla laboratuvar personeli veya imkanlarını kullanmadan
yapılabilen invitro diagnostik testlerdir. Bu testler aracığıyla klinisyenlere, hastanın durumunda oluşan ani değişiklikler, kolayca
bildirilebilir.
Bu testler de analitik hedefler proteinler, nükleik asitler, metobolitler, ilaçlar, çözünmüş
iyon veya gazlar, insan hücreleri ve mikroplar olabilir. Kullanılan örnekler ise kan, tükürük,
idrar veya diğer vücut sıvılarıdır. Ülkemizde bu testlerin eczanelerde ve doktor ofislerinde
yapılması yasaktır ancak hastalar kendi değerlerini takip için bu testleri uygulayabilirler.
Bu testler basit kullanım bilgileri ve bakım protokolleri ile laboratuvar teknisyenleri, hemşireler, yardımcı sağlık personeli ve hastalar tarafından gerçekleştirilir. Her ne kadar doğruluk ve hassaslık açısından laboratuvarlarda yapılan testlere göre değerleri tartışılırsa da
hızlı sonuç ve ani müdahale imkanı üstünlükleri yıllar içinde bu tartışmaları durdurmuştur.
Bu testler genellikle örnekte bir ön işlem istemez ve dakikalar veya saatler içinde sonuç
üretir. Sonuçların yorumlanması bir strip üzerinde bantları görmek veya bir renk değişikliği izlemekten başlayarak semi kantitatif ve kantitatif sonuçlara kadar uzanır. Son 20
sene içerisinde hasta başı testleri kavramı sağlık hizmeti üretimine katkıları nedeniyle tüm
dünyada kabul gören testler olmuştur.
Hasta başı testleri gerçekleştiren cihazlar daha çok ağır hasta, intravenöz tedavi alan
hastaların yakın takibi ve elektrolit sıvı dengelerinin izlenmesi için kullanılmaktadır. Bu
cihazlar, genellikle kolay taşınabilen, portatif ve minimum bakım gerektiren cihazlardır.
Çok yaşlı hastalar için hasta başı testi gerekliliği hastanın hareketlerini kısıtlılığı ile ortaya
çıkar bu yüzden sürekli bakım ünitelerinde, evlerde ve huzurevlerinde bu testler çokça
kullanılır. Ancak unutmamak gerekir ki hasta hikayesi ve sistemik muayene olmadan
sağlık hizmeti üretimi doğru değildir. Ancak bu testler tarama amacıyla da kullanıldığında
hastanın daha ileri bakıma ihtiyacı olup olmadığını belirler.
Hasta başı testleri gerçekleştiren cihazlar
daha çok ağır hasta, intravenöz tedavi
alan hastaların yakın takibi ve elektrolit sıvı dengelerinin izlenmesi için
kullanılmaktadır.
Hasta başı testlerinin doğruluk ve hassasiyeti geleneksel laboratuvar testleri ile karşılaştırıldığında oldukça düşüktür. Hızlı sonucun çok acil gerektiği durumlarda, enfeksiyon
hastalıklarında , ambulanslarda bu testler hem bulaşı hemde hasta triajını pozitif etkiler.
Örneğin HIV şüpheli hastaların sonuçlarının 2 gün sonra yerine, 2 saat içinde verilebilmesi bulaş riskini minimuma indirir. Kolay kullanımları, bu testlerin pek çok ortamda pek
çok değişik kişiler tarafından kullanılmasının yaygınlaşmasına sebep olmuştur. Ancak,
bir merkez laboratuvara bağlı ve bunun denetiminde çalıştığı zaman gerek kalibrasyonları, gerekse kalite kontrolleri bu laboratuvarca yapıldığında ve kullanacak personel,
tekrarlayan hizmet içi eğitimleriyle yetiştirildiğinde bu testlerden maksimum verim alınabilir. Nozokomiyal enfeksiyonların teşhisi ve takibinde büyük yararları görülen bu testler
diabet gibi kronik hastalıkların izlenmesinde de çok değerlidir.
Hasta başı testleri son yıllarda kullanım ve gelişimleri açısından pek çok derlemeye konu
olmuşlardır. Farklı bioanalitik hedefler göz önüne alındığında bu testlerin kullanımı ve bu
testlerden elde edilen faydalar değişmektedir. Hasta başı testlerinde en önemli avantaj
zamandır. Örneklerin bir laboratuvara ulaştırılması veya ön işlemler gerektirmediğinden
bu testler çok kısa sürede sonuç verir. Hızın hayati olduğu durumlarda, bu testlerin önemi tartışılamaz. Her ne kadar laboratuvar testlerine göre daha yüksek harcamalar gerektirse de kazandırdığı zaman hastane personelinin işinden tasarruf ve hastaneye gidiş
gelişler göz önüne alındığında belirli durumlarda bu testlerin daha hesaplı olduğu ortaya
çıkar.
Diagnostik hedeflerden birincisi proteinlerdir. Enzim, antikor ve bazı hormonlar hasta başı testleri için hedeflerdir. Bilinen en eski hasta başı testi,
idrar stripleridir. Günümüzdeki cihazlar ise, daha çok immünoassay teknolojisini kullanarak antijen, antikor birleşmesine bağımlı çalışırlar, hedef antijen de antikor da olabilir. Metabolitler veya diğer küçük moleküllerde vücutta
oluşan kimyasal süreçlerin ürünleri olarak hasta başı testlerde tayin edilebilirler. Bunların en önemlileri Na, Ka, Cl, HCO3 gibi basit iyonların yanında
epinefrin, kortizol ve küçük peptid hormonlar olabilir. Metabolitlerden en çok
bilinen glikoz özellikle diabetin izlenmesi ve tedavisinde çok öenm taşır. Zira
Diabet dünyada yaklaşık 125 milyon
kişiyi etkileyen bir hastalıktır. Glukoz
bio-sensörleri ile hasta başı cihazları
kullanarak, diabet komplikasyonları
kontrol altına alınabilir izlenebilir.
11
diabet dünyada yaklaşık 125 milyon kişiyi etkileyen bir hastalıktır. Glukoz bio-sensörleri
ile hasta başı cihazları kullanarak, diabet komplikasyonları kontrol altına alınabilir izlenebilir ve geribildirim sürekliliği sayesinde daha iyi bir şeker kontrolu sağlar. Kolestrol
ve trigliseritler ve diğer plazma lipitlerinin de kardiyovasküler hastalıkların izlenmesinde,
inme ve enfaktüsün azaltılmasında önemli rolleri olmuştur.
İlaç ve ilaç metabolitlerinin ve özellikle uyuşturucuların hızlı tayini pek çok tıbbi avantajı
beraberinde getirir. Kokain, opiyatlar, cannabis türü bileşiklerin hızlı tayini, spor alanlarında hapishanelerde ve/veya iş yerlerinde büyük önem taşır.
Bir diğer hedef ürün, nükleik asitlerdir. Moleküler teşhis, moleküler genetik olarak da
bilinen ve son yıllarda, dünyada büyük gelişme gösteren alanda, DNA veya değişik tür
RNA’ ların belirli genomik veya genetik özellikleri ortaya çıkarmak için kullanımı; PCR
veya selektif olarak belirli bölgelerin kopyalanması, amplifiye edilmesi, hasta başı cihazlarına entegre edildiğinden beri, bu alanda inanılmaz ilerlemeler kaydedilmiştir.
Hasta başı testlerinde, örnek miktarının azlığı da bazı ortamlarda kolaylık getirir. Yenidoğan hastalıklarında ve bebeklerin takibinde, 100 mikrolitre topuk kanı ile yapılabilen
testler pediatrik yoğun bakımlarda çok büyük kolaylıklar getirmiştir.
Hasta başı testlerin bir sağlık merkezinde veya hastanede tüm olanaklarla kullanılması
önemli bir yatırım ister ancak, bunlardan elde edilebilecek zaman, halk sağlığı avantajları, bulaş önlenmesi gibi hızlı sonuçların üretilmesine bağlı imkanlar, bu yatırımı mali
olarak mümkün kılar.
Hasta başı testleri merkez laboratuvar dışında gerçekleştirilen diyagnostik testlerdir. Bu
testlerin gerçekleştirildiği mekanlar hastanenin değişik servisleri, poliklinikler ve sattelit
sağlik tesisleri olarak sıralanabilir . Bu testler çoğunlukla daha önce laboratuvar teknisyenliği eğitimi almamış hemşireler, sağlık hizmetlileri, hastabakıcılar ve biyologlar
tarafından yapılır.
Birçok ünitede testlerin büyük çoğunluğu merkez laboratuvarlarda gerçekleştirilirken
bazı hastanelerde ayda 25 000 den fazla test hasta başı olarak yapılmaktadır.
Hasta başı testler pazarındaki büyümeler, değişik mekanlarda laboratuvar eğitimi almamış kişilerce gerçekleştirilen bu testlerin laboratuvar kalite standartlarına uygunluğunun
sağlanması ve “iyi laboratuvar işlemleri” algoritmaların uyularak hasta maduriyetinin ve
tıbbi hataların minimize edilmesi için gerekli kuralların tespitini gerektirmiştir.
Bu testlerde gözlenen en olası hata kaynakları; kullanıcı eğitiminin tamamlanmaması
veya periyodik olarak yapılamaması, laboratuvar süreçlerinin tam uygulanmaması, iyi laboratuvar pratiği kurallarının göz ardı edilmesi ve izole hasta identifikayon hataları olarak
sıralanabilir. Hasta başı testleri süreçleri ile ilgili algoritma ve kuralların önceden tespiti
ve eğitimler ile çalışanlara öğretilmesi, bu testlerle ilgili kalite kontrol programlarının ve
uygulama el kitaplarının hazırlanması ve kullanan personelin yakın takibi ile denetlenmesi vazgeçilmez bir süreçtir. “ İyi Laboratuvar Pratiği Kurallarının” altı çizilmelidir.
Eğitim chek-listlerini, standardize süreçleri, yeterlilik tayin kurallarını, ürün bilgilerini, denetim gerekliliklerini ve kalite kontrol sonuçlarını içeren kapsamlı bir el kitabı hazırlan-
malı ve hasta başı testi gerçekleştiren tüm ünitelere dağıtılmalıdır. Hasta başı testleri yönetim
kurumunun kurulmasında multi disipliner bir yaklaşım izlenmeli ve bu komite doktor, laboratuvar
teknisyeni, idareci hemşire enfeksiyon kontrol komitesi ve laboratruvar yönetiminden yetkili kişiler içermelidir. Yapılacak her hasta başı testi için bu komiteden izin alınması gerekmektedir. Bu
testlerin yapıldığı tüm alanlarda doğru ve güvenilir sonuç alınabilmesi için yapılması gereken bir
diğer yaklaşımda internet bazlı eğitim programlarının hazırlanmasıdır.
Hasta başı kontrol testlerinin arşivlenmesi ve sonuçların doğru hasta dosyalarına yeterli hızda
gönderilmesi hastane enformasyon sistemi ile hasta başı testleri informasyon sisteminin bir alt
soft ware’i konuşmasını sağlayarak gerçekleştirilebilir, bu tip programlar piyasada bulunmaktadır.
Gerek hataların önlenmesi gerekse klinisyenlerin sonuçları bir an önce görebilmesi için bu şarttır.
Hasta demografik bilgilerinde yapılabilecek hataların izlenmesi için, ayda bir denetimler yapılmalı
ve ünite yöneticilerine geri bildirimle hatalar bildirilmelidir. Bu denetim ve toplam kalite yönetiminin sürekli olabilmesi yılda 4 kez tüm hasta başı testleri yapan ünitelerin kontrolü ile sağlanabilir.
Sözü edilen denetim kontrol ve uygulamalar merkez laboratuvarının idaresi altında gerçekleşmeli
bilgisayar programlarına yaşanan zorlukları giderici iyileştirmeler yıllık olarak yapılmalıdır.
Bu tedbirlerin tam ve zamanında alınması ile hasta başı testlerinin doğruluğu tekrarlanabilirliği ve
hatalardan arındırılması mümkün olur.
Birçok ünitede testlerin büyük çoğunluğu
merkez laboratuvarlarda gerçekleştirilirken bazı
hastanelerde ayda 25 000 den fazla test hasta
başı olarak yapılmaktadır.
13
Doğruluk, Hız,
Kullanım Kolaylığı
İșlenmemiș hasta örneğinden
RT-PCR kalitesi ile hızlı sonuçlar
Xpert® MRSA
Xpert® SA Nasal Complete
(eski adı Xpert® MRSA/SA Nasal)
Yaklașık 1 saat içinde sonuçlanan MRSA aktif sürveyans testi
Yaklașık 1 saat içinde sonuçlanan ameliyat öncesi S.aureus ve MRSA testi
Xpert® MRSA/SA SSTI
Deri ve yumușak doku enfeksiyonlarında yaklașık 1 saatte MRSA ve MSSA tespiti
Xpert® MRSA/SA BC
Pozitif kan kültür șișelerinde yaklașık 1 saat içinde sonuçlanan MRSA ve MSSA tespiti
Xpert® C.difficile
1 saatten kısa sürede Clostridium difficile’in kesin ve doğru tespiti
Xpert® vanA/vanB
1 saatten kısa sürede VRE taraması
Xpert® Flu
Yaklașık 1 saatte 2009 H1N1 ile Influenza A ve B’nin tespiti
Xpert® EV
Enteroviral Menenjit için 2,5 saat içerisinde yanıt veren moleküler tanı testi
Xpert® MTB/RIF*
2 saatte MTB ve Rifampisin direnç testi
Xpert® CT/NG
90 dakikada Chlamydia Trachomatis (CT) ve Neisseria gonore’nin (gonorrhoeae)
kesin ve doğru tespiti
Xpert® CT
90 dakikada Chlamydia Trachomatis’in (CT) kesin ve doğru tespiti
Xpert® GBS
Doğum sırasında (intrapartum) veya öncesinde (antepartum) Grup B Streptokok’un
yaklașık 30 dakikalık sürede tespit edilmesi
Xpert® BCR-ABL Monitor
Gelișmiș KML hasta takibi için kolaylaștırılan, 2 saatten az sürede sonuç veren hızlı test
Xpert® FII & FV
30 dakikada Tromboz için genetik riskin test edilmesi
*WHO tarafından desteklenen moleküler test.
Troponin I ve
KKY Testlerinin Performans
Özellikleri
Hazırlayan
Barry I. Bluestein, MT (ASCP), PhD.
Kardiyak Belirteç/Laboratuvar Tıbbi Uzmanı
Tıbbi Cihazlar ve Tanılama Danışmanı
Özellik ve Performans Özeti
Hafif, kompakt, kullanımı kolay
20 dakikada test sonucu
Laboratuvar Yöntemlerine kalibre edilen cTnI sonuçları
0,1 ng/mL değerinde cTnl için 99. Yüzdelik Dilimde
“Normal” Referans Kesme Değeri
Kardiyak Tıbbi Kararlarda “Klinik Olarak Kullanılabilir”
olduğu belirlenen cTnl performans kesinliği
Laboratuvar Yöntemlerine uygun ve Laboratuvar
Yöntemlerine göre standartlaştırılmış NT-proBNP testleri
Tek bir Kompakt Diskte birden çok kardiyak panel veya
bağımsız analitler
Samsung LABGEO IB Kardiyak Troponin I (cTnl) ve CHF (NT-proBNP) Testleri Akut Koroner Sendrom (AKS) ve/
veya Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY) Semptomları İzlenen Hastalarda Hasta Başı (POC) Koşullarda Kullanıma
Yöneliktir.
LABGEO IB10
17
Akut Koroner Sendrom (AKS) ve Konjestif Kalp Yetmezliğine (KKY) İşaret Eden Semptomlar
İzlenen Hastalarda Hasta Başı (POC) Koşullarda Kullanıma Yönelik Samsung LABGEO IB
Kardiyak Troponin I (cTnl) ve CHF (NT-proBNP) Testlerinin Performans Özellikleri
Genel Bilgiler:
Göğüs ağrısı dahil Akut Koroner Sendromla ilişkili semptomlar sergileyen hastaların tıbbi
değerlendirmesine yönelik kılavuzlar 30 yıl kadar önce Dünya Sağlık Örgütü tarafından
belirlenmiş olup aşağıdaki üç kriterden en az ikisini içermektedir:
• Hasta öyküsü/fizik muayenesi
• Elektrokardiyogram
• Kardiyak protein biyobelirteçleri düzeyindeki değişikler
İlk kardiyak biyobelirteçler, kreatinin kinazın (CK) ve/veya laktat dehidrogenazın (LDH)
enzimatik ölçümüne dayalı olmuştur. Bu ilk belirteçler kardiyak özgüllük sergilememiş ve
kreatinin kinazın kalbe özgü izoformu olan CK-MB kullanılarak, önce enzimatik aktivite
ölçümü ve sonra kütle (immünoanaliz) tayini yoluyla, geliştirmeler yapılmıştır. CK-MB,
özellikle miyoglobin ile birlikte kullanıldığında, daha iyi özgüllük sergilemekle birlikte,
1990’lı yılların ortalarından itibaren hem hızlı hem de duyarlı olan kalbe özgü (cTnl) ilk
seçenek kardiyo-biyobelirteç olarak ortaya çıkmıştır.
cTnl - Kardiyak Hücre Ölümü Belirteci
Mutlak kardiyak özgüllüğünden dolayı cTnl, AKS ve akut dekompanse KKY ile ilgili önemli semptomlar sergileyen hastaların hem ilk tanısında hem de prognostik
değerlendirmesinde giderek artan bir şekilde önemli ve vazgeçilmez bir rol üstlenmeye
başlamıştır. Test edilmiş olan tüm varsayımsal belirteçler arasından en etkili olanların
AKS için kalbe özgü troponinler (cTnl ve cTnT) ve KKY için natriüretik peptidler, B tipi
natriüretik peptid (BNP) veya N-Terminal proBNP (NT-proBNP) olduğu kanıtlanmıştır.
cTnl kullanımının faydası, iskemi ve olası izleyen KKY ile ilişkili bazı klinik endikasyonlarda gösterilmiştir. En son uluslararası kılavuzlara göre, erken dönem AKS’de, özellikle klinik tablodaki değerler açık bir şekilde sağlıklı olan referans popülasyonunun 99.
yüzdelik dilimine yakın olduğunda, cTnl 0 ila >12 saat aralığında 2 ila 4 farklı ölçümden
oluşan bir dizi test gerektirir.1-3
cTnl kullanım endikasyonları aşağıdakileri içerir:
• Miyokard enfarktüsü (MI) tanısında ve doğrulanma
sında yardımcı1
• ST segment elevasyonu izlenmeyen AKS hastalarında risk sınıflandırmasında yardımcı2
• ST elevasyonu izlenen veya izlenmeyen MI (STEMI ve NSTEMI) tablosunun yanı sıra stabil olmayan anjina gözlenen hastalarda rölatif mortalite riski, se
konder MI veya acil revaskülarizasyon prosedürleri gerektiren iskemik olay olasılığında artış ile ilgili değerlendirme3,4
• Akut dekompanse KKY hastalarında sonucun öngörülmesi5
Natriüretik peptidler - hemodinamik stres belirteçleri
NT-proBNP ve BNP, esas olarak sol ventrikülden hemodinamik basınç ve hacim stresine
yanıt olarak salgılanır. Sol ventriküler disfonksiyon, koroner kalp hastalığı kapsamında
ortaya çıkabilir. Hem sistolik hem de diyastolik KKY’de düzeylerde artış görülür. Akut
durumda, NT-proBNP ölçümü aşağıdaki şekilde endikedir:
• KKY şiddetinin tanısı ve değerlendirmesinde yardımcı6
• Sağkalım tahmini ve MI ardından kalp yetmezliği gelişme olasılığının
öngörülmesi7,8
• cTnl ve diğer risk faktörleriyle birlikte kullanıldığında, AKS hastalarında
sağkalım tahmini9
Göğüs Ağrılı Hastalarda Erken Dönemde Değerlendirme
ve Tedavinin Önemi
Geçerli kılavuzlarda yer alan ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Amerikan Kardiyoloji
Derneği (ACC), Amerikan Kalp Birliği (AHA), Ulusal Klinik Biyokimya Akademisi (NACB)
ile Uluslararası Klinik Kimya Federasyonu (IFCC) tarafından onaylanan bir diğer öneri,
hekimlerin test isteğinin sonuç raporuna dönüş süresinin (TAT) 1 saatten az olması ve
tercihen 30 dakikanın altında olması gerektiğidir.1,2
Hızlı dönüş süreleri ihtiyacı, her yıl ABD’de göğüs ağrısı semptomlarıyla hastanelerin Acil
Servislerine (AS) 8 milyondan fazla başvuru yapılması ve toplam başvuru sayısının 150
milyona yaklaşıyor olmasından kaynaklanmaktadır.4 Göğüs ağrılı hastalar Acil Servislere
başvuran toplam popülasyonun yaklaşık %5’ini oluşturmakta ve başvuruların yüzde
10’undan azında komplike takip gerektiren bu semptom mevcuttur. Bu hastaların büyük
bölümü, değerli olan yatak ve kaynakları boşaltmak için nispeten daha hızlı bir şekilde
eve gönderilebilmektedir. Yalancı negatiflerin erken taburcu edilmesi ciddi sonuçlar
doğurabileceğinden hızlı ayırıcı tanı şarttır. AKS morbidite ve mortalite ile ilgili koroner
kalp hastalığının başlıca tablosu olup ABD’de 16 milyondan fazla kişiyi etkilediğinden
dikkatli olunmalıdır.10 Asıl güçlük, düşük risk taşıyan geniş bir hasta popülasyonunun
eve göndermeden veya uygun müdahaleye sevk etmeden önce hızlı, maliyet etkili ve
kaliteli bir sistemle en etkili şekilde nasıl değerlendirileceğidir. İlk olayla karşılaşma yeri
olarak Acil Servislerin yanı sıra, göğüs ağrısı semptomları sergileyen hastalar tüm Acil
Tedavi ve ayakta tedavi başvurularının %1-2’sini oluşturmaktadır.11
Yalancı negatiflerin erken taburcu edilmesi
ciddi sonuçlar doğurabileceğinden hızlı
ayırıcı tanı şarttır.
19
Kardiyak Belirteç ve Akut Tedavi Kullanımında
Portatif Hasta Başı/Alternatif Alan Cihazları
Çeşitli çalışmalarda, örneğin nakli, numunenin santrifüjü, plazma nakli ve merkez laboratuvarca sekonder işleme gibi analiz öncesi sorunlar ortadan kalktığından POC sistemlerinin TAT’ta azalma
sağladığı gösterilmiştir. Hem Devlet Hastanesi hem de Kent Eğitim Merkezinde göğüs ağrısı, nefes darlığı veya AKS izlenen hastaları içeren iki ayrı çalışmada (her çalışmanın her tedavi kolunda
3500’den fazla hasta), örneğin merkez laboratuvara gönderilmesine kıyasla TAT’ta %50 üzerinde
bir azalma gösterilmiştir (Şekil 1). Kullanılan testler Troponin I, CK-MB, miyoglobin ve natriüretik
peptiddir. TAT’taki bu azalma tek bir belirteç alan ve sonra Acil Servisten taburcu edilen be daha ileri
tetkikler için hastaneye yatırılan hastalarda hastanede kalış süresinin azalmasıyla sonuçlanmıştır.12
Çalışma öncesi başlangıç
Çalışma öncesi başlangıç dönemi=Kasım 2004-Mart 2005
Çalış Dönemi=Kasım 2005-Mart 2006
Çalışma
70
60
Dakika
50
40
58
49
30
20
24
23
10
0
n=3759
n=3626
n=4677
n=3648
Devlet Hastanesi
Kent Eğitim Merkezi
%51
%51
Şekil 1: Akut koroner sendrom hastalarının değerlendirilmesinde POC Testleriyle TAT’ta Azalma12
Dolayısıyla ideal hasta başı veya POC sisteminde gereken özellikler Tablo 1’de listelenmiştir. Nakil
kolaylığı, sistem kurulumu olmaması ve gerçekten anında kullanılabilme özelliği sayesinde, bu tarz
sistemler eğitimli sağlık mesleği mensuplarının “gerektiğinde” kullanımına hazır olmalıdır.
Hızlı dönüş süreleri ihtiyacı, her yıl ABD’de
göğüs ağrısı semptomlarıyla hastanelerin
Acil Servislerine (AS) 8 milyondan fazla
başvuru yapılması ve toplam başvuru
sayısının 150 milyona yaklaşıyor olmasından
kaynaklanmaktadır.
POC sistemlerinin özelliği
Faydalar
Hafif ve kompakt
Hastanın bulunduğu yere taşınması kolay ve boyut olarak
kapladığı alan küçük
30 dakikadan kısa sürede
test sonucu
Kardiyak kılavuzlarda belirtilen gereklilik maksimum <60
dakika ve tercihen <30 dakika
Barkod okuyucu/bilgisayar
bağlantısı
Kopyalama ölçüm hatalarının önlenmesi/kolay veri yönetimi/
LIS arayüzü özelliği
Bağımsız reaktifler
Kullanımı kolay; kullanıma hazır
Örnekte ön işlem
gerektirmez.
Analizör, doğrudan tam kandan ölçüm yapabilir (şeffaf veya
santrifüj gerektirmez).
Elektronik veya Optik KK
Yerleşik KK sistemleri performans güvencesi sağlar ve pahalı
harici KK testi masrafını azaltır.
Birden çok analit testi menüsü
Kardiyak hücre nekrozu/hemodinamik fonksiyon ölçüm testleri/ayırıcı tanıda yardımcı; prognostik ve advers risk yönetimi
ölçümü sağlar.
Troponin Testi
cTnl testi tamamen kantitatiftir.
1. nesil kalitatif analizler, seri test protokollerine izin vermez
veya yeterli duyarlılık sağlamaz.
Önemli merkez laboratuvar cTnl
testlerine uygun hale getirilebilir.
Hastalarda öncelik belirleme (triyaj) hastanelerin içinde ve
arasında farklı yerlerde ve test ekipmanlarıyla/tedavi üniteleri
üzerinden gerçekleştiğinden hastane laboratuvarı temelli
sisteme ait izleyen seri test işleminin POC sistemleriyle senkronize edilmesine olanak tanır. (örn. Acil Servisten göğüs ağrı
merkezine sonra Koroner Bakım Ünitesine.)
cTnl testi Klinik Olarak
Kullanılabilir13
99. yüzdelik dilimdeki referans popülasyonun yüzdelik
kesinliği %20 CV’den düşüktür.13
Tablo 1: POC Akut Kritik Bakım İmmünoalizörlerinde Gereken Özellikler ve Faydalar
21
SAMSUNG LABGEO IB10 Analizör ve LABGEO IB Test Sistemi
LABGEO IB10 Analizör in vitro bir immünoloji analizörü olup özel tescilli bir disk formatında
tam kan veya plazma örneklerinde kantitatif antijen veya antikor ölçümüne yöneliktir. Söz
konusu disk boyut ve şekil olarak DVD kompakt diskine benzer. İmmünokromatografik
analiz (ICA) yöntemini kullanan LABGEO IB10 yerleşik sensörüyle sonuçları ölçüp analiz
eder, kağıt çıktıyla rapor haline dönüştürür ve anında veya ileride elektronik yolla flash
sürücülere, doğrudan bilgisayar bağlantısıyla veya LIS arayüzü üzerinden indirilebilmesi
için verileri saklar.
Samsung immünokimya sistemi kimya ile mikro sıvılar ve santrifüj akışını bir araya getirerek tam kandan hücre içermeyen plazma hazırlanmasını, ardından suyunu yeniden
hidrasyon, çözündürme ve dondurularak kurutulmuş immünokonjugatlar ile karıştırma
işlemleri için bir kanaldan geçirilmesini sağlar. Aktif akış ve kapiler işlemin bir arada
kullanılmasıyla, test örneği 20 dakikada kantitatif olarak ölçülür; analit konsantrasyonuyla
orantılı bir optik sinyal seviyesi mevcuttur.
Hasta örneğinin eklenmesinden sonra, testin tamamı Samsung LABGEO IB10 Analizörde
gerçekleşir. Analizörde disk sıcaklığının kontrolüne ilaveten analiz işlem sırası, santrifüj akışı, karıştırma, inkübasyon süresi, son sinyal ölçümü, miktar tayini ve sonuçların
raporlanması özellikleri bulunur.
Test diskinde, testin doğru şekilde çalıştığından emin olunması için pozitif dahili bir kontrol bulunur. Lotlar arası değişkenliğin minimum seviyede olabilmesi için her lot kalibre
edilir. Lota özgü kalibrasyon ile birlikte lotun son kullanım tarihi gibi ilave bilgiler her diskin üzerinde basılı bulunan QR kodunda yer alır. Sistemin ve test lotunun kabul dilebilir
sınırlar dahilinde çalıştığını doğrulamak için uygun aralıklarla harici kontrollerin test edilmesi önerilir.
LABGEO IB10 Analizörün özellikleri ve nitelikleri Tablo 2’de listelenmiştir. Operatör
etkileşimi için Analizörde bulunan 4,3 inçlik dokunmatik LCD ekran ile sistem konfigürasyonu ve hasta bilgileri ile kullanıcı kimlik kodu gibi diğer bilgiler girilebilir. Kullanım
kolaylığı ve kopyalama hatalarının azaltılması için bilgiler barkod okuyucu ile girilebilir.
Ayrıca, Analizörde baskı, veri çıkışı veya Laboratuvar Bilgi Sistemi (LIS) ile değişim için
birkaç veri arayüzü alternatifi bulunmaktadır.
İmmünokromatografik analiz (ICA)
yöntemini kullanan LABGEOIB10 yerleşik
sensörüyle sonuçları ölçüp analiz eder,
kağıt çıktıyla rapor haline dönüştürür
POC sistemlerinin özelliği
Hafif ve kompakt
SAMSUNG LABGEO IB10 Analizörün Faydaları
Ağırlık: 2,4 kg (~5 lbs ), bağımsız kol, batarya yedeği
30 dakikadan kısa sürede test sonucu
20 dakikadan kısa sürede sonuç raporu
Barkod okuyucu/bilgisayar bağlantısı
Termal yazıcıda yerleşik, barkod özellikli USB ve ethernet bağlantısı
Bağımsız reaktifler
Tek bir diskte bir veya daha fazla analiz; tam kan için
yerleşik santrifüjleme
Örnekte ön işlem gerektirmez.
Analizör, santrifüj öncesi işlem gerekmeden tam kanda
ölçüm yapabilir.
Elektronik veya optik KK
Otomatik test elektroniği ve 3. seviyeli yeniden
kullanılabilir KK test diski (çalışma süresi: 1 dakika).
Analit testi menüsü
Kardiyak hücre nekrozu/hemodinamik fonksiyon ölçüm
testleri/ayırıcı tanıda yardımcı; prognostik ve advers
risk yönetimi ölçümü sağlar.
LABGEO Troponin I Test
Kardiyak troponin I ( cTnl)
LABGEO 3’ü 1 Arada Kardiyak Test
Kardiyak troponin I + CK-MB + Miyoglobin
LABGEO CHF Testi
NT-pro BNP
LABGEO CHF Plus Testi
NT-proBNP + Kardiyak Troponin I
LABGEO D-Dimer Testi
D-dimer
Troponin Testi
cTnI testi tamamen kantitatiftir.
Dinamik aralık: 0,05-30 ng/mL
Diğer cTnl testlerine uyumlu hale getirilebilir.
Ortho Clinical Diagnostics VITROS® Troponin I ES
analizine göre kalibre edilebilir.14,15
cTnI testi Klinik Olarak Kullanılabilir.13
99. yüzdelik dilimdeki referans popülasyonun yüzdelik
kesinliği %15 CV’den düşüktür.13
Tablo 2: SAMSUNG LABGEOIB10 Analizörün Performans Özellikleri
23
LABGEOIB sistem bileşenleri Şekil 2 a-c’de gösterilmiştir. Test disklerinde, maksimum
500 μL tam kan hacmi ile 3 adete kadar analit ölçümü yapılabilir. cTnl, NT-proBNP (CHF)
ve D-dimer için ayrı test diskleri mevcuttur. Şu anda biyobelirteç panellerinde iki disk
bulunmaktadır. Panellerden biri, LABGEOIB 3’ü 1 Arada Kardiyak Test, göğüs ağrısı/
akut koroner sendrom tablosu izlenen hastaların ilk değerlendirmesine yoğunlaşmakta
olup 3 kardiyak miyosit nekrozu belirtecinden oluşur (cTnI, CK-MB ve miyoglobin).
İkinci panel, LABGEOIB CHF Plus, hem cTnl hem de NT-proBNP ölçümü yapar. Birlikte
ölçüldüğünde bu iki belirtecin hem AKS hem de akut dekompanse KKY hastalarının
ilk tanı ve değerlendirmesinde yardımcı sinerjistik veriler sağladığı gösterilmiştir.2,5-9
İlave nefes darlığı semptomları sergileyen göğüs ağrılı hastaların ayırıcı tanı ve prognostik değerlendirmesinde destek amaçlı üçüncü bir multi-analit disk ise geliştirme
aşamasında olup pulmoner embolizmin elenmesinde yardımcı olacak cTnI, NT-proBNP
ve D-dimer içermektedir.
Şekil 2a: LABGEOB10 Analizör
Şekil 2b- Örnek Disk
Şekil 2c - Tam Kan Dağılımlı Örnek Disk
Yeni
Samsung LABGEOIB CHF NT-proBNP Testinin Performans Özellikleri
NT-proBNP ölçümünde Samsung LABGEOIB CHF Testinin performans özellikleri Şekil
ve Tablo 3-4’te sunulmaktadır. Şekil 3’te New York Kalp Derneği (NYHA) sınıflandırması
I-IV olan KKY hastalarından alınan retrospektif dondurulmuş örneklere ait regresyon
analizi gösterilmektedir. Ortho VITROS® NT-proBNP Testi ile doğrulandığı şekliyle,
Roche Elecsys® ProBNP Testi temel alınarak standardizasyonla uyumlu hale getirmek
için kalibrasyon ayarlaması sonrasında, Passing-Bablok regresyon analizi aşağıdaki
sonuçları vermiştir:
LABGEO IB CHF (plazma) ve Ortho Vitros CHF (plazma)
Lab GEO CHF
NT-ProBNP (pg/mL)
LABGEO IB CHF=0,91 (Vitros)+19,1 pg/mL
n=180
Vitros CHF
NT-proBNP (pg/mL)
Şekil 3: Samsung LABGEOIB CHF -NT-proBNP -Yöntem Karşılaştırması - aralığı: 30-5000 pg/mL
Çeşitli merkezlerdeki hastalardan yeni alınan örnekler tam kan olarak LABGEO IB CHF
(NT-proBNP) Testinde ve ardından valide edilmiş iki referans sisteminden biriyle (Ortho
VITROS ECi veya Roche Cobas® Serisi Analizörler) test edilmiştir. Şekil 4’te sunulan
sonuçlar LABGEO IB10 Analizörde yapılan tam kan testinin karşılaştırma yapılan bu
Laboratuvar Sistemlerinde yapılan plazma testi ile benzerliğini göstermektedir.
Yeni Alınan Tam Kan örnekleri ve VITROS/Roche plazma
Samsung LABGEO IB CHF-WB
NT-ProBNP (pg/mL)
Samsung LABGEO IB CHF NT-ProBNP ve Vitros veya Roche NT-ProBNP
LABGEO IB CHF=1,06 (Roche/Ortho)+16,86 pg/mL
n=124, r=0,949
Vitros/Roche Sistemleri - PL
NT-proBNP (pg/mL)
Şekil 4: Samsung LABGEOIB CHF -NT-proBNP -Yöntem Karşılaştırması - aralığı: 30-5000 pg/mL
Tablo 3’te 84 kişiden alınan ve LABGEO IB CHF NT-proBNP Testiyle test edilen tam kan
ve plazma örneklerinin karşılaştırmasını göstermekte ve tam kan veya plazma ölçümleri
arasında anlamlı farklılık bulunmadığını doğrulamaktadır. Tablo 4’te aralık, kesinlik ve
yüksek doz Hook etkisi dahil NT-proBNP testlerinin performans özellikleri özetlenmektedir. Analiz sonuç olarak Roche Elecsys referans yöntemine göre kalibre edildiğinden,
75 yaş altındaki hastalarda 125 pg/mL yaş üstündeki hastalarda 450 pg/mL olmak üzere
iki kesme değeri kullanılmaktadır. Bununla birlikte, akut dekompanse KKY semptomları
sergileyen hastalarda karşılaşılan akut tedavi durumlarında, KKY olasılığının elenmesinde <300 pg/mL değerleri önemli bir negatif öngörücü değerken 900-1800 pg/mL (yaşa
göre) KKY olasılığına karar verilmesinde >%90 pozitif öngörücü değer sunmaktadır.9
27
Örnek Türü
Tam kan/plazma
LABGEO IB CHF-NTproBNP
Karşılaştırmalar
LABGEO PL ve LABGEO WB
Eğim Kesişim
rho
N
0,99
0,99
84
8,65
Tablo 3: LABGEO IB Analizörde tam kan ve plazmanın Karşılaştırmalı Geri Kazanımları
Analitik Duyarlılık
Belirleme Sınırı (LoD)=30 pg/mL
Miktar Tayin Sınırı (LoQ)= %14,2 CV’de 50 pg/mL
Kesinlik:
NT-proBNP (konsantrasyon aralığı): 117-1474 pg/mL
Çalışma içi CV: %8,5-10,2
Toplam CV:
%9,0-10,9
Dinamik Aralık: 30-5000 pg/mL
Kalibrasyon: Ortho VITROS NT-proBNP Testinde ölçüldüğü şekliyle Roche Elecsys ProBNP testine göre kalibre edilmiştir.
Yöntem Karşılaştırması: Samsung LABGEO IB CHF = 0,91( VITROS NT-proBNP )+ 19,1
pg/mL (R=0,96)
Önerilen Karar Eşik Değerleri (Ref: Roche Elecsys):
75 yaş altı hastalar: 125 pg/mL
75 yaş ve üstü hastalar: 450 pg/mL
Yüksek Doz Hook Etkisi >300.000 pg/mL
Tablo 4: Samsung LABGEO IB CHF NT-proBNP Testinin Analitik Performans Özellikleri
Yüksek korelasyon katsayıları (yaklaşık 0,95), 1’e yakın yöntem karşılaştırma
eğimleri ve belirleme sınırlarına yakın kesişme noktaları doğru sonuçlar ve
Samsung LABGEO IB CHF NT- proBNP test sonuçlarının Laboratuvar Sistemlerinden
alınan sonuçlarla senkronizasyonunu sağlamaktadır.
Samsung LABGEO IB Troponin I testi ve 3’ü 1 Arada Kardiyak Testinin
Performans Özellikleri
Ortho VITROS ECi TnI ES Testi ve Samsung LABGEOIB Troponin I Testi ile karşılaştırılan
hasta plazma ve tam kan örneklerine ait yöntem korelasyonları Tablo 5’te sunulmaktadır.
İki yöntem karşılaştırmasının sonuçlarında referans VITROS Tnl ES Testine kıyasla
yaklaşık 0,80’lik benzer eğimler görülmüştür. Örnekler 30 ng/mL değerine kadar dinamik
aralıkta dağıtılmıştır. Beklendiği ve olması gerektiği gibi, Samsung LABGEO IB Troponin
I Testi ile iki ayrı sıvı bölüntü olarak test edilen plazma ve tam kan eğim 0,98 olmak üzere
cihaz içi kesinlik aralığında sonuç vermiştir.
Diğer analitik LABGEO IB Troponin I performans özellikleri Tablo 6’da sunulmaktadır.
Test sonuçları 30 ng/mL değerine kadar lineer bir aralık, hatalı ölçüm toplamı %10-13
arası ve CV’de 0,1 ng/mL değerinde 99. yüzdelik dilim referans normal popülasyonu tüm
cTnl için %15 altında olup tamamı cihaza yönelik gerekli performans spesifikasyonları
dahilindedir.
LABGEO IB 3’ü 1 Arada Kardiyak Testinin performans özellikleri ve CK-MB ve miyoglobine ilişkin önerilen %95 üst normal referans popülasyonu kesme değerin Tablo 7’de
listelenmiştir.
Örnek Türü
Karşılaştırmalar
Eğim
Kesişim
rho
N
Yeni alınmış hasta WB
örnekleri LABGEO ve
VITROS Tnl ES
LABGEO WB ve VITROS PL
0,75
0,01
0,72
67
Dondurulmuş plazma
örnekleri LABGEO IB ve
VITROS TnI ES
LABGEO PL ve VITROS PL
0,80
0,00
0,92
253
Yeni alınmış hasta WB
örnekleri LABGEO PL ve
LABGEO WB
LABGEO PL ve LABGEO WB
0,98
0,03
0,98
42
Tablo 5. Yöntem Karşılaştırması - LABGEO B10 ve VITROS Tnl ES Testleri - Plazma ve Tam Kan
29
Analitik Duyarlılık
Belirleme Sınırı (LoD)=0,05 ng/mL
Miktar Tayin Sınırı (LoQ)= %14,2 CV’de 0,10 ng/mL
Kesinlik:
cTnl (konsantrasyon aralığı): 0,46-4,43 ng/mL
Çalışma sırasındaki CV aralığı: %9,4-12,6
Toplam CV aralığı: %10,1-13,0
Dinamik Aralık: 0,05-30 ng/mI
Kalibrasyon: Ortho VITROS TnI ES ile Uygun Hale Getirme
Yöntem Karşılaştırması: Samsung LABGEOIB TnI =0,80 * VITROS TnI ES+0,00 ng/
mL (R=0,92)
Üst Referans Sınırı (99. Yüzdelik Dilim)
Referans Popülasyonun Üst 99. Yüzdelik Dilimi - 0,10 ng/mL (n=224)
Yüksek Doz Hook Etkisi >500 ng/mL
Tablo 6: Samsung LABGEO IB Troponin I Test Performansı
Samsung LABGEO IB Troponin I Testi
ile iki ayrı sıvı bölüntü olarak test edilen
plazma ve tam kan eğim 0,98 olmak
üzere cihaz içi kesinlik aralığında sonuç
vermiştir.
Analitik Duyarlılık
CK-MB
Belirleme Sınırı (LoD)=2,0 ng/mL
Miktar Tayin Sınırı (LoQ)= %15 CV’de 3,0 ng/mL
MİYOGLOBİN
Belirleme Sınırı (LoD)=30,0 ng/mL
Miktar Tayin Sınırı (LoQ)= %15 CV’de 50,0 ng/mL
Kesinlik:
CK-MB (konsantrasyon aralığı): 7-13 ng/mL
Çalışma sırasında CV aralığı: %9,0-11,2
Toplam CV aralığı: %10,1-13,0
MİYOGLOBİN (konsantrasyon aralığı): 106-203 ng/mL
Çalışma sırasında CV aralığı: %10,8-12,7
Toplam CV aralığı: %12,1-12,7
Dinamik Aralık:
CKMB
0,05-30 ng/mL
MİYOGLOBİN
30,0-500 ng/mL
Yöntem Karşılaştırması:
CK-MB
Samsung LABGEOIB 3’ü 1 Arada Kardiyak Panel Testi (CK-MB) = 1,29
(VITROS CK-MB)-0,54 ng/mL (r=0,88)
MİYOGLOBİN
Samsung LABGEOIB 3’ü 1 Arada Kardiyak Panel Testi (Miyoglobin) = 1,00
(VITROS MİYOGLOBİN)-5,1 ng/mL (r=0,90)
Üst Referans Sınırı ( 95. Yüzdelik Dilim)
CKMB
Referans Popülasyonun Üst 95. Yüzdelik Dilimi - 8,58 ng/mL (n=224)
MİYOGLOBİN
Referans Popülasyonun Üst 95. Yüzdelik Dilimi - 99,84 ng/mL (n=224)
Tablo 7: Samsung LABGEOIB 3’ü 1 Arada Kardiyak Test CK-MB/Miyoglobin Testleri Performansı
31
Troponin I - Analiz Uyumlaştırması ve
Analiz Performansının Önemi
Referans Yöntem veya Referans Materyal?
LABGEO IB Troponin I testi, Ortho VITROS Troponin I ES testine göre kalibre edilmiş
olup her iki sistemde de yüzlerce ayrı hasta örneği çalışılmıştır. Passing-Bablok regresyonundan elde edilen eğim 0,80 olarak belirlenmiştir. POC ve Laboratuvar Sistemi
cTnl testi arasındaki emsal açısından incelenen literatür, üreticinin kullanma talimatları
ve FDA tarafından yayınlanan cihaz ruhsat kararlarına dayalı karşılaştırmalı ilişki altta
Tablo 8’de verilmiştir. Çoğu Referans Laboratuvar temelli test 1,0’lık eğimin %20’lik
kısmındadır.
Genel olarak referans veya merkez laboratuvar temelli immünoanaliz sistemlerinin üreticileri analizlerini orijinal Dade Stratus II Troponin I testi veya bu testin doğrudan benzerlerine göre kalibre etmektedir. Dade Stratus II Tnl testi, 1995 yılında ABD FDA tarafından
onaylanmış ilk otomatik cTnl sistemidir. Analiz uyumlaştırması (standardizasyon), bir
hastalığın göstergesi olan kesme değeri veya normal referans aralığın anlamına ilişkin
klinisyenler arasında yanlış anlamaların önlenmesi bakımından önceliklidir. Tipik olarak,
FDA onayı alan ilk sistem hakim referans sistem olarak izlenir (örn. Hybritech Tandem®
PSA RIA testi, evrensel olarak kabul edilen PSA ‘normal’ kesme değerini 4.0 ng/mL
olarak belirlemiştir).
Geçtiğimiz 15 yıl içerisinde, farklı cihaz platformlarında benzer kantitatif aralıklar vermesi için cTnl testlerinin standardizasyonu konusunda üreticiler ve akademik kurumlar
sayısız girişimde bulunulmuştur. Bu düzeyde analiz uyumlaştırmasının istenme nedeni bir hastanın ilk cTnl kantitatif değerinin anjiyografi ve kardiyak tedavi veya cerrahi
üniteleri gibi daha gelişmiş tıbbi hizmetlerin verildiği tesislerde öncelik belirleme (triyaj)
veya referans alma yönünde izlenebilmesi gibi tutarlılık sağlamaktır.15,16 Tutarlı değerler,
NSTEMI veya stabil olmayan anjina hastalarında antiplatelet tedavi uygulanması veya
acil revaskülarizasyon gerektiğinde anjiyoplasti uygulanması gibi anti iskemik tedaviler
hakkında karar verilmesi için gereken süreyi azaltmaktadır.2
Analiz uyumlaştırması, üreticilerin intakt cTnl molekülünün farklı bölgelerine karşı farklı
antikorlar kullanması dahil çeşitli nedenlerle engellenmiştir. Bu durum, üç POC sistemi
hariç, >40 kattan <2 katlık bir faktöre düşmüştür: Radiometer AQT 90 Flex, Alere Triage® Kardiyak panel ve Troponin I Testleri ile Mitsubishi PATHFAST® cTnI. Bu sistemlerde, referans bir analiz yerine referans bir materyalin belirlenmiş analitik değerine göre
doğrudan bir standardizasyon bulunur. Söz konusu materyal olan SRM 2921 ilk olarak
NIST (Ulusal Standartlar ve Teknoloji Enstitüsü) tarafından geliştirilmiş ve Dade Stratus
II “kalibrasyonu”ndan neredeyse 10 kat daha düşük bir analitik değer belirlemiştir. Bu
materyalin, tam kan, plazma ve seruma ilişkin yeni alınmış klinik örneklerde bulunan
cTnl kısımları ve bileşenlerinden oluşan yüksek düzeyde heterojen karışımın göstergesi olmadığı gösterilmiş ve cTnl test kalibrasyonunda aday primer yöntem olmasından
vazgeçilmiştir.15,16
Tartışmalar sonrasında, kardiyak biyobelirteçlerle ilgili birleşik Uluslararası Organizasyonlar aşağıdaki karara varmıştır: “...cTnl ölçümünde kalibrasyonun amacı, yöntemler
arası değişkenliği minimum düzeye indirecek bir normalleştirme veya yeniden ayarlama
işlemiyle ‘gerçek’ hasta örneklerinde cTnl için mutabakat değerleri belirlemektir. Bu,
bir referans ölçüm sisteminin kullanılması ve çok sayıda hasta örneği havuzuna göre ,
ayarlama yapılmasını içerir.”14
LABGEO IB Troponin I Testi Merkez Laboratuvar Sistemlerine uygun
olacak şekilde kalibre edilmiştir (uyumlaştırılmıştır).
Troponin I: Sağlıklı bir referans popülasyonun 99. yüzdelik diliminde kesme
değeri kullanımı
1’den anlamlı düzeyde düşük eğimler sağlayan sistemler bir testin isteğe bağlı olarak
olduğundan daha duyarlı görünmesini sağlar. Kesme noktası olarak referans popülasyonun 99. yüzdelik diliminin kullanıldığı dikkate alındığında, düşük kalibrasyon değeri
atamalarına sahip cihazlar aşırı yalancı negatif sonuçlar verebilmektedir. Alere Triage
Troponin gibi troponin testleri, NIST materyal değeri ataması temelinde isteğe bağlı
olarak düşük değere kalibre edilebilir (artık vazgeçilmiş bir uygulamadır) ve aşırı yalancı
negatif sonuçlar verebilir çünkü NIST materyali dolaşımdaki kanda (tam, plazma veya
serum) bulunan heterojen Tnl formlarının göstermez. Halihazırda NIST kalibrasyonu kullanan testler, önemli Laboratuvar Sistemi üreticileriyle uyumlu hale gelebilmesi için testleri yeniden kalibre etmelidir (Tablo 9).
LABGEOIB Troponin I parametreleri, Klinik Olarak Kullanılabilir test kılavuzlarını
karşılamaktadır çünkü AKS ve MI tespitine yönelik klinik duyarlılık ve özgüllük
bakımından %20 altında CV içeren diğer cTnl testleriyle arasında bir farklılık yoktur.16,17
Kesme noktası 0,07 ng/mL değerine yakın 500.000 rastgele rakama dayalı bir bilgisayar
simülasyonunda, %25 CV’den %10 CV’ye geçişle kesme değeri konsantrasyonunda
yalnızca 0,007 ng/mL’lik bir konsantrasyon değişimi gösterilmiştir. 99. yüzdelik dilimi
geçecek olan 1. sonuçlar kısmında farklılık gözlenmemiştir. Hem düşük hem de yüksek CV değeri, sonuçlarda 99. yüzdelik dilimi yalnızca ~%0,1 geçen aynı değişiklikle
sonuçlanmıştır.17
Referans test kalibrasyonuyla uyumlaştırılan laboratuvar ve POC temelli testlerde 0,030,16 ng/mL aralığında normal bir popülasyonun %99’una yönelik kesme değerleri bulunur. Uluslararası anlamda günümüzde ticari olarak satışı yapılan 18 cTnl testinden 7’si
(%39) Klinik Olarak Kullanılabilir, 5’i (%28) Kılavuza Göre Kabul Edilebilir ve 6’sı (%33)
Kabul Edilemez şeklinde sınıflandırılmıştır.13,18 Kılavuza Göre Kabul Edilebilir (<%10 CV,
99. yüzdelik dilim) veya Klinik Olarak Kullanılabilir (>%10 / <%20 CV, 99. yüzdelik dilim)
şeklinde tanımlanan testler, AKS tanısında klinik duyarlılık/özgüllük tahmininde neredeyse aynı sonuçları sergilemiştir.16
33
Samsung LABGEO IB Troponin I Sisteminde 99. Yüzdelik Dilim Referans
Popülasyonu Kesme Değeri 0,1 ng/mL’dir. Toplam CV=%14.
Samsung LABGEO IB Troponin I Sistemi “Klinik Olarak Kullanılabilir”
Puanlama Kriterlerini Karşılamaktadır.
Test Cihazının Üreticisi
(LAB/POC)
Referans Laboratuvar
Cihazı/Analizi
Regresyon
Eğimi
Laboratuvar Testi
Ortho VITROS® ECi TnI ES
Beckman Access Accu TnI
0,97
Roche Elecsys TnI
Beckman Access Accu TnI
0,80
®
Beckman Access Accu TnI
Dade Dimension RxL
0,93
Bayer Centaur® TnI
Dade Stratus
1,06
Dade Dimension RxL
Bayer Centaur
0,91
Siemens Vista
Dade Dimension RxL
1,02
®
Abbott AxSym TnI-ADV
Beckman Access Accu TnI
1,47
Abbott Architect® TnI
Beckman Access Accu TnI
1,07
Ortho VITROS ECi
0,80
®
POC -Portatif
Samsung LABGEOIB10
Abbott i-STAT
®
Biosite Triage® Tnl
Dade Stratus CS/ Beckman Access Accu TnI
0,88/1,1
Beckman Access Accu TnI/ Dade Stratus CS
0,18/0,37
Dade Dimension RxL
0,96
POC - Tezgah Üstü
Dade Stratus® CS
Mitsubishi PATHFAST
Radiometer AQT 90
®
Dade Stratus CS/Abbott AxSym
0,37/0,33
Dade DimensionRxL/ Bayer Centaur TnI ultra
0,21/0,15
Tablo 8: cTnl Test Analizleri Arasında cTnl Yöntem Karşılaştırmaları Regresyon Eğrileri*
Test Sistemi/LAB veya
POC
99.
99.
Yüzdelik Yüzdelik
Dilim (ng/ Dilimdeki
mL)
CV
Uyumlaştırılmış
(H) veya NIST
Materyalli (NIST)
Kalibrasyon
Klinik Olarak Kabul
Edilebilir/Kılavuza Göre
Kabul Edilebilir (%CV
%10-20 ,%0-10)
H
Evet
Laboratuvar Testi
Ortho VITROS ECi TnI ES
0,03
%10
Roche Elecsys TnI
0,16
%10
H
Evet
Beckman Access Accu TnI
0,04
%14
H
Evet
Bayer Centaur TnI
0,04
%8,8
H
Evet
Abbott AxSYM ADV
0,04
%15
H
Evet
Biomerieux Vidas ultra
0,01
%28
NIST
Kabul edilemez
®
Abbott Architect
0,03
%15
H
Evet
Dade Dimension RxL
0,07
%20
H
Evet
Samsung LABGEOIB10
0,10
%14
H
Evet
Abbott i-STAT
0,08
%17
H
Evet
Dade Stratus CS
0,07
%10
H
Evet
Mitsubishi PATHFAST
0,029
%5
NIST
Evet
Biosite Triage TnI
0,02
>%20
NIST
Kabul edilemez
Radiometer AQT 90
0,023
%18
NIST
Evet
®
POC Sistemleri - portatif/
tezgah üstü
Tablo 9: LAB ve POC Sistemleri ile Açık Şekilde Sağlıklı Bir Referans Popülasyonun 99. Yüzdelik Dilimi*
* Çeşitli literatür alıntıları (bkz. referans listesi), onaylı kullanma talimatları ve ABD FDA 510(k) karar özetlerinden elde edilen bilgilerdir.
ÖZET
LABGEO IB10 Analizörde kullanıma yönelik Samsung LABGEO IB belirteç testleri (Tnl,
3’ü 1 Arada, NT-proBNP) hasta başında herhangi bir yerde kardiyak analitlerin ölçümünde
kullanılabilecek hızlı, portatif ve kolay bir sistem sunmaktadır. EKG veya diğer klinik/tanı
amaçlı değerlendirmeler hemen ve maliyet etkili kararlar vermek için gereken ayırıcı tanı
bilgilerini anında veremediğinde, bu testler akut tedavi durumunda gerekli tanı protokollerinin kritik bir parçasıdır. Tek tek veya birlikte bu testler hem iskemik kalp hastalığı hem
de kalp yetmezliği için tanıda, risk sınıflandırmasında ve kısa ila orta dönem prognostik değerlendirmede faydalıdır. Hastaların bu belirteçler bakımından kısa ve uzun dönem
takip sonuçları klinisyenlere farmasötik ve cerrahi müdahale dahil akut ve kronik tedavi
uygulamalarında rehberlik sunmaktadır.
35
KAYNAKLAR
1) Thygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28:2525-38; Circulation
2007;116:2634-53; J Am Coll Cardiol 2007;50:2173-95
2) Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non–ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline
and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2012;126:875–910.
3) Collinson PO, Heung YM,Gaze D, et al. Influence of population selection on the 99th percentile reference
value for cardiac troponin assays. Clin Chem 2012;58:219-25.
4) Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Testing of low risk patients presenting to the emergency department
with chest pain – a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122:1756-76.
5) Xue Y, Clopton P, Peacock WF, Maisel A. Serial changes in high sensitive troponin I predict outcome in
patients with decompensated heart failure. Eur J Heart Fail 2011; 13: 37-42.
6) Tabbibizar R, Maisel A. The impact of B-type natriuretic peptide levels on the diagnosis and management
of congestive heart failure. Curr Op Cardiol 2002;17:340-5.
7) DeLemos JA, Morrow, Bentley JH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with
acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:1014-21.
8) Mega JL, Morrow DA, deLemos JA, et al. BNP at presentation and prognosis in patients with ST-elevation
myocardial infarction: an ENTIRE-TIMI 23 substudy.. J Am Coll Cardiol 2004;44:335-9.
9) Peacock WF. Heart Failure: Biomarkers of diagnosis and prognosis. Emerg Med Cardiac Res Edu Group
(EMCREG-International).http://www.emcreg.org/pdf/monographs/2010/HF2010.pdf (accessed September
3, 2012).
10 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, on behalf of the American Heart Association Statistics Committee
and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics–2012 update: a report from the
American Heart Association. Circulation 2012;125:e2-e220.
11) Weingart JT, Carrigan TP, Resnick L, et al. The role of urgent care centers in regional acute coronary
syndrome care. J Urgent Care Medicine 2012 (June) pp 16-21 http://www.jucm.com (accessed September
3, 2012).
12) Gibler WB , Blomkalns AL. Point of care testing for cardiac biomarkers in the ED: a blueprint for implementation, Emerg Med Cardiac Res Edu Group (EMCREG-International). http://www.emcreg.org/pdf/monographs/POC_Blue06.pdf (accessed September 3, 2012)
13) Apple FS. A new season for cardiac troponin assays: it‟s time to keep a scorecard. Clin Chem
2009;55:303-6.
14) Tate JR, Bunk DM, Christenson RH, et al. Standardization of cardiac troponin I measurement: past and
present. Pathology 2010;42:402-408
15) Christenson RH, Bunk DM, Schimmel H, Tate JR. Put simply, standardization of cardiac troponin I is
complicated. Clin Chem 2012; 58:165-168.
16) Jaffe AS, Apple FS, Morrow DA, et al. Being rational about (Im)precision: a statement from the Biochemistry Subcommittee of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology/ American
Heart Association/World Heart Federation Task Force for the definition of myocardial infarction. Clin Chem
2010;56:941-943.
17) Apple FS, Parvin CA, Buechler K, et al. Validation of the 99th percentile cutoff independent of assay imprecision (CV) for cardiac troponin monitoring for ruling out myocardial infarction Clin Chem 2005;51:2198200.
18) Apple FS, Collinson PO, for the IFCC Task Force on Clinical Applications of Cardiac Biomarkers. Analytical characteristics of high sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem 2012 :58: 54-61.