Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Üst ve Alt Gastrointestinal
Sistem Kanamaları
dr.Bülent Güzel
Üst Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
• Üst GIS kanamaları Treitz ligamentinin
proksimalinden kaynaklanan kanamalar olarak
tanımlanır
• öykü,
• fizik muayene
• tanı ve
• resüstasyon
• stabilizasyon ile
aynı anda gerçekleştirilmek zorundadır.
PATOFİZYOLOJİ
PEPTİK ÜLSER HASTALIĞI
• Gastrik,
• duodenal,
• özefajiyal
• stomal, ülserleri içeren peptik ülser
hastalığı üst GIS kanamalarının en yaygın
nedenidir
EROZİF GASTRİT VE ÖZEFAJİT
Erozif gastrit, özefajit ve duodenit,
tüm üst GİS kanama olgularının yaklaşık
%13’ünden sorumludur.
Yatkınlık oluşturan faktörler
alkol, salisilatlar ve NSAİ ilaçları içerir.
ÖZEFAJİYAL VE GASTRİK
VARİSLER
• Özefajiyal ve gastrik varisler portal HT
kaynaklanır,sıklıkla alkolik
karaciğer
hastalığının sonucudur.
• Tüm üst Gİ kanama olgularının %7’si,
• Yeniden kanama eğilimindedirler
• %16 mortalite oranına sahiptir.
ÖZEFAJİYAL VE GASTRİK
VARİSLER
• Yine de, son dönem siroz
bulunan birçok hastada hiçbir zaman varis
gelişmez, varisi belgelenen birçok
hasta hiçbir zaman kanamaz ve bilinen
varis öyküsü olan ve üst GİS kanaması
ile başvuran birçok hasta gerçekte varis
dışı alanlardan kanayacaktır.
MALLORY-WEİSS SENDROMU
• Mallory-Weiss sendromu kardiyoözefajiyal
bölgedeki longitudinal mukoza
yırtığına sekonder gelişen üst GİS
kanamasıdır. Klasik öykü tekrarlayan
kusmaları takip eden parlak kırmızı renkli
hematemezdir, ama öksürük veya
nöbetler gibi ekstrem Valsalva manevraları
da neden olarak bildirilmiştir.
DİĞER NEDENLER
•
•
•
•
Stres ülseri,
AVM
Malignansi
KBB kaynaklı kanamalar da Gİ kanamayı
taklit edebilir.
• Aort greftine sekonder aortoenterik fistula,
akılda tutulması gerekli olağan dışı ama
önemli bir kanama nedenidir.
TANI
• TIBBİ ÖYKÜ
Tıbbi öykü kanama kaynağını işaret
edebilse de, aynı zamanda yanlış
yönlendirici de olabilir. Örneğin,
başlangıçta alt GİS kanaması olarak
görünen durum sıklıkla aslında kendini
gizleyen bir üst GİS kanamasıdır
TANI
• Parlak kırmızı veya koyu kızıl-kahverengi rektal
kanama, olguların %14’ünde,beklenmedik bir
şekilde üst Gİ sistemden köken alır. Birçok hasta
hematemez veya melanadan şikayetçi olmakla
beraber, üst GIS kanamaları sinsi olabilir.
Hipotansiyon, taşikardi, angina, senkop,
güçsüzlük, konfüzyon veya kardiyak arrest
bulunan hastalarda altta yatan GIS kanaması
bulunabilir.
TANI
• Hematemez, kahve telvesi şeklinde kusma veya
melena sorgulanır.
• Hematemez öyküsü olmayan hastalarda,
melena varlığı ve yaşın 50’nin altında
olması üst GI sistemi düşündürür.
• Kusma ve öğürmeyi takip eden hematemez
Mallory-Weiss yırtığını düşündürür.
• Aort grefti öyküsü aortoenterik fistülden
kaynaklanan kanamayı düşündürür.
TANI
• Özellikle salisilatlar, glikokortikoidler, NSAİ ilaçlar
ve antikoagülanlar olmak üzere ilaçları
sorgulayınız.
• Alkol kötüye kullanımı peptik ülser hastalığı
erozif gastrit ve özefajiyal varisleri içeren bir dizi
üst Gİ kanama nedeni ile güçlü bir ilişkiye
sahiptir.
• Demir veya bizmut alımı melenayı pancar gibi,
belirli gıdaların alımı ise hematokezyayı taklit
edebilir. Bu tür durumlarda,gaitada gizli kan testi
negatif olacaktır.
TANI
• Tekrarlayan kanama atakları sıklıkla farklı
kaynaklardan köken alsa da, geçirilmiş
GIS kanaması öyküsü de araştırılmalıdır.
FİZİK MUAYENE
Vital bulgular:
Aşikar hipotansiyon ve taşikardi
Azalmış nabız basıncı veya takipne olabilir.
Bazı hastalar önemli miktarda kan kaybına
tolerans gösterebilir. Derin hipovolemi ile
karşılaşıldığı durumlarda bile paradoksal
bradikardi oluşabilir.
FİZİK MUAYENE
• Soğuk, nemli deri açık bir şok işaretidir.
• Spider anjiyomlar, palmar eritem, sarılık ve
jinekomasti KC hastalığını düşündürür.
• Peteşi ve purpura altta yatan
koagülopatiye işaret edebilir.
• Deri bulguları Peutz-Jeghers,
Rendu-Osler-Weber veya Gardner
sendromlarını düşündürür.
FİZİK MUAYENE
• Dikkatli bir KBB muayenesi kanın yutulması ve
ardından kahve telvesi şeklinde kusma veya
melena ile sonuçlanan gizli bir kanama
kaynağını ortaya çıkarabilir.
• Batın muayenesi hassasiyet, kitle, assit ve
organomegaliyi ortaya çıkarabilir.
• Rektal muayene kan varlığının ve görünümünün
(parlak kırmızı, kızıl-kahve veya melanotik)
belirlenmesi için endikedir.
LABORATUAR VERİLERİ
• En önemli laboratuar testi kan grubu ve
cross-match testidir.
• Başlangıçtaki hematokrit seviyesi sıklıkla
gerçek kan kaybı miktarını yansıtmayacak
olsa da, bir başka önemli test de tam kan
sayımıdır.
• Ayrıca, BUN, kreatinin, elektrolitler, glikoz,
koagülasyon ve KCFT değerlendirilmelidir
LABORATUAR VERİLERİ
• Yukarıdan kaynaklanan kanamalar hemoglobinin
sindirilmesi ve emilmesi yolu ile BUN düzeylerini
yükseltebilir ve 30 veya daha yüksek BUN:
kreatinin oranı üst GİS kaynaklı kanamaları
düşündürür.
• INR, PTT, trombosit sayısını içeren koagülasyon
tetkikleri anti-koagülan alan veya altta yatan
hepatik hastalığı bulunan hastalarda yararlıdır.
LABORATUAR VERİLERİ
• Koroner hastalık olması muhtemel
hastalarda EKG düşünülmelidir, çünkü
önemli Gİ kanamaya eşlik eden azalmış
oksijen sunumuna sekonder olarak sessiz
iskemi oluşabilir. Bu türden hastalarda
oksijen desteği önerilir.
TANISAL ÇALIŞMALAR
• Üst Gİ kanaması düşünülen hastalarda üst
GİS endoskopisi seçilecek tanısal
tetkiktir. Önemli Gİ kanaması olan
hastaların çoğunda nazogastrik tüp
takılması önerilir ve hem tanısal hem de
teröpatik faydaları olabilir.
TANISAL ÇALIŞMALAR
• Bariz hematemez öyküsü olan hastalarda,
NG tüp hastayı endoskopiye hazırlamanın
yanı sıra devam eden aktif kanama
varlığını değerlendirebilir. Hematemez
öyküsü olmayan hastalarda, pozitif
aspirasyon üst GİS kaynaklı kanama
lehine güçlü bir kanıt sağlar
TANISAL ÇALIŞMALAR
• Bununla birlikte, negatif NG aspirasyonu kesin
olarak üst Gİ sistemi ekarte etmez ve aralıklı
kanama, pilor spazmı veya duodenal kanın
geriye kaçmasını önleyen ödemden
kaynaklanabilir.
• Sonuç olarak NG aspirasyon hematemezi
olmayan hastaların çok az kısmında yararlı
tanısal bilgiler sağlayacaktır.
TANISAL ÇALIŞMALAR
• NG aspirasyon sıvısında gizli kan testi
hem yanlış-negatif hem de yanlış
pozitif sonuçlar ortaya koyabilir.
Konvansiyonel gaita gizli kan kartları
yanlış-negatif olabilir.
Aksine, berrak aspirasyon sıvısı gözlendiği
durumlarda bile minimal travmatik NG tüp
yerleştirilmesi bile pozitif sonuç verebilir
TANISAL ÇALIŞMALAR
• En güvenilir olanı aspirasyon sıvısının
kanlı, kızıl-kahverengi veya kahve
telvesi görünümünün gözle izlenmesidir.
TANISAL ÇALIŞMALAR
Eğer parlak kırmızı renkli kan veya pıhtı
bulunursa, *nazikçe* gastrik lavaj yapınız.
Etkin olması için, genellikle oral, büyük
lümenli tüpler kullanılmalıdır.
Oda sıcaklığında su tercih edilen yıkama
sıvısıdır.
TANISAL ÇALIŞMALAR
• Aşırı sert aspirasyon, takip eden
endoskopinin bulgularında karışıklığa yol
açabilecek olan gastrik erozyona neden
olabilir.
• NG tüpün geçişinin varisli hastalarda
kanamayı tetikleyebileceği kaygısı
yersizdir.
TANISAL ÇALIŞMALAR
• GI kanaması olan hastalarda rutin batın ve
göğüs filmleri sınırlı değerdedir ve spesifik klinik
endikasyon yoksa, gerekli değildirler.
• Baryum kontrast incelemeleri de sınırlı değere
sahiptir ve daha sonra yapılacak endoskopi ve
anjiyografi girişimlerine engel oluşturabilir.
TEDAVİ
• PRİMER
• Acil resüstasyon girişimleri önceliklidir. Üst
Gİ sistemden çok miktarlarda kanaması
olan hastalar kanın aspirasyonunun
önlenmesi için eksiksiz hava yolu kontrolü
gerektirebilir.
• Oksijen
• kardiyak monitorizasyon
• Kristakolloidler ile yerine koyma tedavisi
uygulayın
TEDAVİ
• Kan verme kararı ilk hematokrit değerlerinden ziyade
hacim kaybı veya devam eden kanamanın klinik
bulgularına dayanarak verilmelidir. Kan transfüzyonunun
başlatılması için genel kılavuzların önerisine göre devam
eden aktif kanama ve 2 litre kristakolloid infüzyonundan
sonra perfüzyonda ve yaşamsal bulgularda düzelme
sağlanamaması durumunda transfüzyon başlatılmalıdır.
Yaşlılarda kan transfüzyon eşikleri düşürülmelidir. Gerekli
ise, koagülasyon faktörleri de yerine konmalıdır.
TEDAVİ
• SEKONDER
*Endoskopi* Üst GİS endoskopisi üst Gİ
sistemdeki kanama alanlarının belirlenmesinde
en doğru tekniktir. Endoskopi morbiditeyi tahmin
eder ve teröpatik olarak kullanıldığında,
sonuçlarda iyileşeme ile birliktedir.
Mevcut ise, erken teröpatik endoskopi önemli
kanamalarda seçilecek tedavidir.
TEDAVİ
•
•
•
•
Teröpatik endoskopik girişimler
enjeksiyon tedavisi,
koagülasyon tedavisi,
endoskopik klips ve bant ligasyondan
oluşur.
TEDAVİ
• Endoskopik koagülasyon
tedavileri heater prob termo-koagülasyon,
multipolar elektrokoagülasyon ve lazer
elektrokoagülasyonu kapsar. Enjeksiyon
ile koagülasyon tekniklerini
kombine eden tedaviler herhangi birisi ile
yapılan monoterapiden üstün gibi
görünmektedir
TEDAVİ
• Bant ligasyon daha az komplikasyona
sahip gibi görünmekle birlikte, özefagus
varisleri bant ligasyon veya enjeksiyon
terapileri ile tedavi edilebilir
TEDAVİ
• İlaç Tedavisi* Proton pompa inhibitörleri kanayan
peptik ülserlerin
tedavisinde yeniden kanama oranlarını ve
cerrahi gereksinimini azaltır
Endoskopi tedaviye yardımcı olarak
kullanılmaktadırlar. İV rejimler
lansoprolde 60 mg bolusu takiben saatte 6 mg
sürekli infüzyon ve esomeprazol
ve pantoprozol için 80 mg bolusu takiben saatte
8 mg sürekli infüzyondan oluşur
TEDAVİ
• Somatostatin veya türevi olan okreotid infüzyonları üst Gİ
kanamaları olan hastaların tedavisinde kullanılmaktadır.
Okreotid endoskopi tekniklerinden
daha üstün değildir ama endoskopi bekleyen kontrolsüz
kanaması olan hastalar için veya endoskopinin
kontrendike olduğu veya başarısız olduğu veya
endoskopinin bulunmadığı durumlarda düşünülebilir.
Dozu 25-50 mcg İV bolusu takiben 25-50 mcg/saat İV
infüzyondan oluşur. Düşük dozu yaşlılar
veya şiddetli karaciğer hastalığı olanlarda kullanınız.
TEDAVİ
• En sık varislerde olmak üzere, Gİ
kanamanın kontrolünde vazopressinde
kullanılmaktadır. Bununla birlikte
hipertansiyon, disritmi, miyokardiyal ve
splenik iskemi, kardiyak out-putta azalma
ve lokal infiltrasyon kaynaklı kangrenden
oluşan yan etkilere sahiptir. Büyük oranda
diğer seçeneklerin yerine kullanılmaktadır.
TEDAVİ
• Histamin-2 antagonistleri akut üst Gİ
kanamalarda yararlı değildir. Diğer ilaçlar yararlı
olabilir, ama acil servisteki başlangıç tedavisinde
fazla düşünülmezler. Örneğin, ß blokör tedavisi
varisli hastalarda ilk kanamanın ve tekrarlayan
kanamaların önlenmesinde faydalıdır. H.pylori
enfeksiyonunun antibiyotikler ile tedavisi peptik
ülser nüksünü ve yeniden kanamayı azaltır
TEDAVİ
• Endoskopiye hazırlık amacı ile İV
eritromisin (200 mg) uygulanması
endoskopiyi uygulayacak klinisyen ile
değerlendirilmelidir. Eritromisin
midenin boşalmasını hızlandırır ve
endoskopinin süresini ve tekrar endoskopi
gereksinimi azaltır
TEDAVİ
• Balon Tamponu: Senstaken-Blackmore
tüpü veya varyantları ile balon tamponu
günümüzde üst Gİ kanamalarda nadiren
kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Yan
etkilerinin görülme sıklığı nedeni ile, balon
tamponu kullanımı artık çok nadirdir ve
sadece teröpatik endoskopiye kadar geçici
bir önlem olarak değerlendirilmelidir.
TEDAVİ
• Balon tamponu, sıklıkla ciddi olan yan etkiler ile
sık birliktelik sergiler.
Mukoza ülserasyonu, özefagus ve midede
rüptür, balonun çıkmasına bağlı
asfiksi, balonun şişirilmesine sekonder trakea
kompresyonu ve aspirasyon bildirilmiştir.
Dolayısı ile birçok otorite balon tamponu
uygulamadan önce akciğer komplikasyonlarının
önlenmesi için rutin profilaktik endotrakeal
entübasyon önerir.
TEDAVİ
• Cihaz oral veya nazal yoldan sokulabilir.
Daha sonra mide balonu şişirilir.
Eğer kanama durmaz ise, basıncın 40-50
mmHg değerini geçmediğinden emin
olmak için bir manometre kullanılarak
özefagus balonu şişirilebilir. Balonun
uygun yerde olduğu radyolojik olarak
doğrulanmalıdır.
TEDAVİ
• Cerrahi* Medikal ve endoskopik tedaviye
yanıt vermeyen hastalarda acil
cerrahi girişim gerekli olabilir. Bu nedenle,
üst GİS kanaması için hastaneye yatırılan
hastalarda kontrol edilemeyen yeniden
kanama durumlarında cerrahi
konsültasyon istenmesi akılcı bir
davranıştır.
TABURCULUK VE TAKİP
• Önemli üst GİS kanaması olan hastalar hastaneye yatış
ve endoskopiye erken sevk edilmeyi gerektirir.
• Olumsuz klinik özellikler:
başlangıçtaki hematokrit değerinin %30’un altında
olması,
• başlangıçta sistolik kan basıncının 100 mmHg’dan düşük
olması,
• NG lavajda kırmızı kan,
• siroz öyküsü veya muayenede assit varlığı ve kırmızı kan
kusma öyküsünden oluşur. Bu tür hastaların yatarak
tedaviye daha fazla gereksinim duyması muhtemeldir.
TABURCULUK VE TAKİP
• Aksine, üst GİS kanaması olan diğer hasta
grupları düşük riske sahiptir ve erken
taburcu edilmek için uygun olabilirler.
Hastalarda klinik ve endoskopik bulgular
kullanılarak risk sınıflaması yapılabilir.
TABURCULUK VE TAKİP
• Glasgow-Blatchford Kanama Skoru klinik kriterlere
dayanmaktadır 0 puana sahip hastalar;
• BUN<18, hemoglobin erkeklerde ≥13 ve
kadınlarda ≥12, sistolik kan basıncı ≥110, kalp atım
hızı<100 atım/dk ve melena, senkop, konjestif kalp
hastalığı ve karaciğer hastalığı olmaması
olumsuz klinik sonuçlar açısından çok düşük riske
sahiptir ve teröpatik endoskopiden fayda görme olasılığı
düşüktür. İlk çalışmalar “0” puana sahip
hastaların endoskopi yapılmaksızın acil servisten
güvenle taburcu edilebileceğini söylemektedir
TABURCULUK VE TAKİP
• Düşük riskli diğer hasta grupları endoskopi
bulguları ile belirlenebilir.
Eğer endoskopi süratli bir biçimde
yapılabilirse, bu tür hastaların
belirlenmesi muhtemeldir ve hastaneye
yatmaları güvenli bir şekilde önlenebilir.
Alt Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
• Alt Gİ kanama Treitz ligament distalinde
kalan Gİ sistemden kan kaybı olarak
tanımlanır. Üst Gİ kanamalar gibi alt GİS
kanamaları acil servislerde yaygın bir
problemdir ve aksi kanıtlanana dek yaşamı
tehdit etme potansiyeli olan bir durum
olarak değerlendirilmelidir.
Alt Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
• Alt GİS kanamalar, yıllık görülme sıklığı
yaklaşık 100 binde 20 olmak üzere,
üst GİS kanamalarından daha seyrek
görülür. Bu nedenle, üst GİS kanamaları
alt Gİ sistemde tespit edilen kanın
nedenleri açısından en yaygın kaynaktır,
çünkü kan üst Gİ sistemden alt Gİ sisteme
doğru hareket etmek zorundadır.
Alt Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
• En sık etiyoloji divertiküler hastalıktır; bunu
kolitler, adenomatöz polipler ve
malignansiler takip eder.
• Alt GİS kanaması erkeklerde daha
yaygındır ve yaşlılarda anlamlı oranda
artar
Alt Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
• Alt GİS kanamaların %80’inin
kendiliğinden düzeleceği hesaplanmıştır
• Hangi hastalarda spontane iyileşme
olacağını ve komplikasyon riski altında
olmayan hastaları belirleyecek öneriler
henüz ortaya konamamıştır.
• Bu kısmen tanının konmasındaki
zorluklara dayanır.
Alt Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
• Bir çalışmada, olguların %50’den
azında bir kanama nedeni ortaya
konabilmiştir. Ancak, herhangi bir acil
durumda olduğu gibi, öykü, fizik muayene
ve tanı sıklıkla resüsitasyon ve
stabilizasyon ile aynı anda
gerçekleştirilmek zorundadır.
Alt Gi Sistem Kanamaları
• Yüksek morbidite oranlarıyla ilişkili
faktörler:
• hemodinamik dengesizlik,
• tekrarlayan hematokezya,
• ilk rektal muayenede kan olmaması,
• başlangıç htc %35’den düşük olması,
• senkop,
• hassas olmayan batın,
• aspirin kullanımı ve ikiden fazla eşlik eden
hastalığın var olmasıdır
PATOFİZYOLOJİ
• Hematokezya rektumdan gelen kırmızı
parlak veya kızıl-kahverengi kanama
olarak tanımlanır. Hematokezya alt GI
sistemdeki bir kanamayı temsil eder.
Bununla birlikte, hematokezya üst GİS
kaynaklı da olabilir ve bu durumda
genellikle aktif kanamayı temsil eder.
PATOFİZYOLOJİ
• Buna hematemez eşlik edebilir ve genellikle
hemodinamik dengesizlik ile birliktedir.
Hematokezyaların yaklaşık %10’u üst GİS
kanamaları ile ilişkili olabilir.Melena koyu
veya siyah renkli gaitayı tanımlar ve genellikle
üst GİS kaynaklı kanamaları gösterir, ama yavaş
kanamaya bağlı olarak alt Gİ sistem
kanamalarını da işaret edebilir.
DİVERTİKÜLOZİS
• Divertiküler kanama genellikle ağrısızdır
ve divertikülü penetre eden arterin
erozyonundan kaynaklandığı
düşünülmektedir.
• Divertiküler kanama masif olabilir, ama
atakların %90’a varan kısmı kendiliğinden
düzelecektir
DİVERTİKÜLOZİS
• Divertiküler kanaması olan hastaların yarıya yakın
kısmında kanama tekrarlayabilir .
• Divertiküllerin büyük kısmı sol kolonda yerleşmiş olsa da,
sağda yerleşenlerin kanamaya daha yatkın oldukları
düşünülmektedir.
• Altta yatan bir hastalığı bulunan yaşlı hastalar,
transfüzyon gereksinimi yüksek olanlar ve anti-koagülan
veya NSAİ ilaç kullananlarda morbidite ve mortalite
oranları artmıştır
VASKÜLER EKTAZİ
• AVM ve anjiyodisplaziyi içeren vasküler
ektaziler, özellikle sağda yerleşen kolonik
lezyonlar olmak üzere, alt GİS
kanamalarının yaygın nedenidir. Kalın
bağırsakta vasküler ektazi gelişimi
kronik bir sürece bağlı gibi görünmektedir
ve yaşla birlikte artmaktadır.
VASKÜLER EKTAZİ
• Kalıtsal durumlarda AVM oluşmasına
neden olabilir.
• Tartışmalı bir konu olsa da, kalp kapağı
hastalıklarının da kanama yapan
vasküler ektazilerin gelişimi için bir risk
faktörü olduğu ifade edilmektedir.
MEZENTERİK İSKEMİ VE
İSKEMİK KOLİT
• İskemik kolit intestinal iskeminin en sık
nedenidir ve genellikle geçicidir.
• Damar dolaşımının iyi olmaması ve yüksek
bakteri içeriği nedeni ile kolon
iskemiye yatkındır.
MEZENTERİK İSKEMİ VE
İSKEMİK KOLİT
• Anevrizma rüptürü, vaskülit, hiperkoagülabilite
durumları, irritabl bağırsak sendromu, uzun
süreli ağır egzersiz ve vazoskonstriksiyon veya
bağırsak hareketlerini yavaşlatan belirli ilaçlar
bilinen risk faktörleridir. Tanı genellikle endoskopi
ile konur.Birçok olgu kendiliğinden düzelecek
olsa da, %20’ye varan kısmında cerrahi girişim
gerekli olacaktır
MEZENTERİK İSKEMİ VE
İSKEMİK KOLİT
• Mezenterik iskemi acil bir durumdur ve
sıklıkla bağırsak nekrozuna
yol açar. Nedenleri süperior mezenterik
arterin trombozu veya embolisi,
mezenterik ven trombozu ve
vazokonstriksiyonun eşlik ettiği düşük arter
akımı ile ilişkili okluzif olmayan mezenterik
iskemilerinden oluşur.
MEZENTERİK İSKEMİ VE
İSKEMİK KOLİT
• Tanının konması güç olabilir ve başvurudaki
klinik tablo diğer karın içi patolojileri taklit
edebilir.
• Özellikle 60 yaşın üstünde hastalarda
• atriyal fibrilasyon,
• konjestif kalp yetmezliği,
• yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü,
• yemek sonrası karın ağrısı ve açıklanamayan
kilo kaybı olan hastalarda tanı için hastalıktan
şüphe edilmesi gereklidir.
MEZENTERİK İSKEMİ VE
İSKEMİK KOLİT
• BT %92’lik spesifikliğe sahiptir, ama
duyarlılığı sadece %64’tür.
• Anjiyografi seçilecek tanısal tetkiktir.
• Agresif tedaviye karşın 24 saat içerisinde
tanı konduğunda gözlenen %50 sağ kalım
ile prognozu kötüdür.
MECKEL DİVERTİKÜLÜ
• En sık terminal ileumda bulunan Meckel
divertikülü embriyonik dokulardan
oluşur. Lezyonların yarıdan fazlası,
mukoza duvarında kanama oluşturacak
şekilde erozyona yol açabilen gastrik
enzimleri salgılayan ektopik mide
dokusu içerir. Ender ama özellikle genç
hastalarda önemli bir durumdur
DİĞER ALT GASTROİNTESTİNAL
KANAMA NEDENLERİ
•
•
•
•
•
•
Enfeksiyöz kolit,
radyasyon koliti,
rektal ülserler,
travma,
inflamatuvar bağırsak hastalıkları
Polipler ve karsinomlar alt GİS
kanamalarına neden olabilir ve sıklıkla
kronik aneminin kaynağıdırlar
DİĞER ALT GASTROİNTESTİNAL
KANAMA NEDENLERİ
• Polipektomi sonrasında 3 haftaya varan
sürelerde geç kanama gözlenebilir ve
önemli kanamalar yapabilir. Hemoroidler
rektal kanamanın en sık nedeni olsalar da,
masif kanama olağan değildir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• TIBBİ ÖYKÜ
• Birçok hastanın hematokezya ve melena
şikayetleri olsada
• alt Gİ kanamalar daha sinsi olabilir ve
hipotansiyon, taşikardi, angina pektoris,
senkop, güçsüzlük veya değişmiş mental
durum gibi spesifik olmayan klinik tablolar
sergileyebilir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Geçirilmiş Gİ kanamanın yanı sıra ağrı,
travma, yabancı cisim yutulması veya
sokulması ve yakın zamanda yapılmış
kolonoskopilerin öyküsünün alınması
önemlidir. Kilo kaybı ve bağırsak
alışkanlıklarında değişiklikler malignansiyi
düşündürür.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Aort grefti öyküsü bir aortoenterik
fistülü düşündürür.
• Salisilatlar, NSAİ ilaçlar ve warfarin gibi ilaçların
kullanımı alt Gİ kanama riskini artırır
• Demir veya bizmut alımı melena ve pancar gibi
belirli gıdaların alımı hematokezyayı taklit
edebilir. Bu tür durumlarda, gaitada gizli kan testi
negatif olacaktır.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Aşikar hipotansiyon ve taşikardi gibi
anormal yaşamsal bulgular veya azalmış
nabız basıncı veya takipne gibi daha
belirsiz bulgular önemli kanamaya
işaret edebilir. Ancak, bu bulgular ß
blokörler gibi ilaçların kullanımı
veya hipertansiyon kontrolünün kötü
olması gibi tıbbi durumlar tarafından
maskelenebilir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Bu yüzden rölatif taşikardi ve hipotansiyon
devam eden kanamayı işaret eden belirsiz
ipuçları olabilir.
• Bazı hastalar önemli miktarda kan kaybına
yaşamsal bulgularında çok az değişiklikle
veya hiç değişiklik olmadan tolerans
gösterebilir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Deri bulguları hacim durumunu yansıtabilir ve
kanama yatkınlıkları gösterebilir.
• Soğuk, soluk derinin yanı sıra kapiller doluşun
azalması şok bulgusu olabilir.
• Karaciğer hastalığı bulgularının yanı sıra peteşi
ve purpura gözlenmesi altta yatan koagülopatiye
işaret edebilir.
• Batın muayenesi hassasiyet, kitle, assit ve
organomegaliyi ortaya çıkarabilir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Genitoüriner alanının kapsamlı muayenesi
laserasyon, kitle, travma, anal fissür veya
eksternal hemoroidler gibi gözle görülür
kanama odaklarını ortaya çıkarabilir.
• Yanlışlıkla Gİ kaynaklı olarak
değerlendirilen vajinal veya üriner kaynaklı
kanamalar muayene ve testler ile ortaya
konabilir
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Makroskobik kanın (parlak kırmızı veya
kızıl-kahve) saptanması ve gaitada
gizli kan testi için dijital rektum muayenesi
gerçekleştirin. Rektal muayene kitle
varlığını da saptayabilir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
• Hasta başında anoskopi de yapılabilir.
• Hemoroid gibi kanama odakları bazen
anoskopi ile açığa çıkarılabilir.
• Bununla birlikte, görüş mesafesinin
gerisinde kalan düzeylerden kaynaklanan
kanamalar diğer nedenlerden şüphe
edilmesine yol açar.
TANI
• LABORATUAR VERİLERİ
• En önemli laboratuar testleri
• tam kan sayımı, koagülasyon çalışmaları,
kan grubu ve cross-match tir.
• PT, PTT ve trombosit sayısını içeren
koagülasyon çalışmaları anti-koagülan
alan veya altta yatan karaciğer
hastalığı bulunan hastalarda yararlıdır.
TANI
• BUN, kreatinin, elektrolitler, glikoz, testleri de
değerlendirilmelidir.
• Hızlı kanayan hastalarda, başlangıçtaki
hematokrit seviyesi sıklıkla gerçek kan kaybı
miktarını yansıtmayabilir.
• Yukarıdan kaynaklanan kanamalar hemoglobinin
sindirilmesi ve emilmesi yolu ile BUN düzeylerini
yükseltebilir.
TANI
• Koroner arter hastalığı olanlarda EKG
düşünülmelidir. Önemli Gİ kanamaya
eşlik eden azalmış oksijen sunumuna
sekonder olarak sessiz iskemi oluşabilir.
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Perforasyon, obstrüksiyon veya yabancı
cisimler gibi spesifik endikasyonlar
olmaksızın rutin batın filmleri sınırlı değere
sahiptir. Benzer şekilde, yoğun bakım
ünitesine yatırılmış olsalar bile, bilinen
akciğer hastalığı veya solunum
muayenesinde anormal bulgusu olmayan
akut GI kanamalı hastalarda rutin göğüs
filmlerinin değeri de sınırlıdır
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Baryum kontrast çalışmaları yardımcı
olmaz ve takiben yapılacak acil endoskopi
veya anjiyografi ile etkileşebilir.
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Anjiyografi, sintigrafi veya kolonoskopinin
alt Gİ kanamalarda başlangıç
tanısal girişimi olup olmayacağı veya hangi
sırada yapılacağı konusunda
tartışmalar mevcuttur. Dolayısı ile bu
kararlar sıklıkla tekniğin mevcudiyeti ve
klinisyenin tercihine dayanmaktadır.
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Anjiyografi bazı durumlarda kanama
alanını tespit edebilir ve hastanın
cerrahi tedavisine yol gösterebilir. Bunun
ötesinde, anjiyografi transkateter arteryel
embolizasyon veya vazoaktif ajanların
infüzyonu gibi teröpatik girişimleri mümkün
kılar
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Bununla birlikte, tanısal olması için
anjiyografi yüksek kanama hızlarına (en az
0,5ml/dk) gereksinim duyar.
• Olguların %10’a varan kısmında da ciddi
komplikasyonlar ortaya çıkabilir
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Teknesyum işaretli eritrosit taraması
belirsiz kanamaların yerinin tespit
edilmesi için kullanılabilir. Bu türden bir
lokalizasyon teröpatik yaklaşım
olarak anjiyografi veya cerrahinin
seçilmesine yardımcı olabilir
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Sintigrafi anjiyografiden daha duyarlı gibi
görünmektedir ve 0,1ml/dakika gibi düşük
kanama hızlarında bile kanamanın yerini
belirleyebilir. Eğer kanama aralıklı ise,
anjiyografiden daha değerlidir, ama en az
3 mililitrelik bir kan birikimi gerektirir.
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Çok-detektörlü BT %79 ila %100’ünde
kanama yerini saptayabilir ve aktif
kanamalı hastalarda %83’ünde aktif
ekstravazasyon bulgularını gösterir,ama
acil incelemelerdeki yeri henüz gelişimini
sürdürmektedir.
ACİL SERVİSTEKİ TANISAL
ÇALIŞMALAR
• Bir başka yaklaşımda, hem tanısal hem de
teröpatik olan endoskopi
(kolonoskopi ve/veya
özefagogastroduodenoskopi) kullanımıdır.
• Birçok durumda endoskopi arteriyografi ve
sintigrafiden daha doğru sonuç verir.
TEDAVİ
• PRİMER
• Stabil olmayan veya aktif kanaması olan
hastalarda acil resüsitasyon girişimleri
önceliklidir.
• Oksijen
• kardiyak monitorizasyon
• Büyük lümenli damar yolları
• kristakolloidler ile yerine koyma
• Koagülopatiyi düzeltin
TEDAVİ
• Kan verme kararı ilk hematokrit değerlerinden
ziyade hacim kaybı veya devam eden
kanamanın klinik bulgularına dayanarak
verilmelidir. Kan transfüzyonunun başlatılması
için genel kılavuzlara göre devam eden aktif
kanama ve 2 litre kristakolloid
infüzyonundan sonra perfüzyonda ve hayati
bulgularda düzelme sağlanamaması
durumunda transfüzyon başlatılmalıdır
TEDAVİ
• Alt GİS kanaması önemli oranda ise
nazogastrik tüp yerleştirilmesini
değerlendirin. Olguların %10-14’ünde
hematokezya beklenmedik şekilde üst
GİS kaynaklı olabilir.Üst GİS kaynaklı
hematokezya düşündüren faktörler
anemi ve geçirilmiş üst Gİ kanaması
öyküsünden oluşur
TEDAVİ
• SEKONDER
Endoskopi, Fleksbile sigmoidoskopi distal
kolon veya rektal yerleşimli kanama
odaklarını araştırabilir ama kanamanın
daha proksimaldeki kaynaklarını
belirleyemez.
TEDAVİ
• Kolonoskopi alt Gİ kanamanın
divertikülozis veya anjiyodisplazi gibi çeşitli
nedenlerine tanı koyabilir ve çeşitli
endoskopik hemostaz yöntemleri
(skleroterapi, elektrokoagülasyon, heater
probe tedavisi, bantlama ve klips
yerleştirme) ile kanama bölgesinde
ablasyon uygulayabilir
TEDAVİ
• Eğer kolonoskopi kanama kaynağını
belirlemekte başarısız olursa, klinisyen üst
GİS kaynaklı kanamanın araştırılması için
endoskopi yapılmasına karar verebilir.
Endoskopinin zamanlaması tartışmalıdır;
bazı çalışmalar yatıştan sonraki 12-24 saat
içinde acil kolonoskopinin hem
güvenli hem de yüksek doğruluğa sahip
olduğunu bildirmektedir.
TEDAVİ
• Cerrahi Kanaması devam eden ve, eğer
varsa, endoskopik hemostaz girişimlerinin
başarısız olduğu hastalarda acil cerrahi
gerekli olabilir.
Alt GİS kanaması olan hastalarda %25’e
varan cerrahi girişim oranları
bildirilmektedir ama yeni veriler bu oranın,
%5 civarında olmak üzere, daha düşük
olabileceğini bildirmektedir
TEDAVİ
• Kontrol edilemeyen kanamalarda
gastroenteroloji ve genel cerrahi
konsültasyonları akılcı bir davranıştır
TEDAVİ
• Alt Gİ kanaması olan hastalar hastaneye
yatış ve endoskopi için erken sevk
edilmeye gereksinim duyarlar.
• Stabil olmayan veya aktif kanaması olan
hastaların yoğun bakım ünitesine yatışı
gereklidir
TEDAVİ
• Ciddi, alt GİS kanamaları için
hemodinamik dengesizlik, incelemeden
sonraki 4 saat içerisinde tekrarlayan
hematokezya, hassas olmayan batın,
aspirin kullanımı ve ikiden fazla eşlik eden
hastalık varlığından oluşan yeni bir
puanlama sistemi oluşturulmuştur
TEDAVİ
• Yüksek skor acil girişim için olasılığın
yüksek olduğuna işaret eder. Risk
sınıflama skorları üst GİS kanamalarda
ayaktan tedavi olasılığı için yapılandırılmış
olsa da, alt GİS kanaması olan hangi
hastaların eve güvenle taburcu
edilebileceğine dair risk sınıflaması yapan
güvenilir bir puanlama sistemi yoktur
TEDAVİ
• Bununla birlikte, kanama için aşikar bir
nedeni (hemoroid, anal fissür veya bilinen
inflamatuvar bağırsak hastalığı gibi) olan
hastalar veya rektal muayenede
makroskobik kanaması olmayan ve
hemodinamik açıdan stabil hastalar
ayaktan tedavi adayları olabilirler.
sabrınız için teşekkürler