Sulukule KAYIT FORMU 040915

FATİH BELEDİYESİ SULUKULE SANAT AKADEMİSİ
YETİŞKİN KURSİYER ÖN KAYIT FORMU
Kaydınızın tamamlanması için, kayıt formunuzu mavi tükenmez kalemle ve eksiksiz bir şekilde düz yazıyla doldurunuz.
KİŞİSEL BİLGİLER
T.C Kimlik No
: ..................................................................................................
Adı, Soyadı
: ..................................................................................................
Baba Adı
: ..................................................................................................
Anne Adı
: ..................................................................................................
Doğum Yeri
: ..................................................................................................
Doğum Tarihi
: ..................................................................................................
FOTOĞRAF
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl : ..................................................................................................
Cinsiyeti
: ..................................................................................................
Medeni Durumu
: ..................................................................................................
Kan Grubu
: ..................................................................................................
EĞİTİM DURUMU
Okur - Yazar
İlkokul
İlköğretim
Lise
Ön Lisans - Yüksek Okul
Lisans
Yüksek Lisans
Varsa Devam Ettiği Okul : ..................................................................................................
Mezun ise En Son Mezun Olduğu Okul:.............................................................................
BEDENSEL ENGEL
Var İse:
Görme
Var
İşitme
Yok
Ortopedik
Psikiyatri
Geç Algılayan
Dikkat Yetersizliği/Eksikliği
Süregen
SULUKULE SANAT AKADEMİSİ’Nİ TERCİH SEBEBİ
Yeni Bir Meslek Edinmek
Mesleğimde İlerlemek
Boş Vakitleri Değerlendirmek
Arkadaş ve Çevre Edinmek
Kendimi Geliştirmek
Diğer
................................
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Ev Telefonu / Cep Telefonu : ...................................................................................................................................................
İkametgah Adresi
: ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
E-Mail
: ...................................................................................................................................................
ÇALIŞMA DURUMU
Çalışıyor
KURS BRANŞLARIMIZ
SANAT BRANŞLARI
TSM Solfej Koro
THM Solfej Koro
Bağlama
Ney
Gitar
Keman
Kanun
Klarnet
Ud
Yan Flüt
Şan
Tasavvuf Şan
Piyano
Bateri
Klasik Kemençe
Diksiyon
Senaryo Yazarlığı
Fotoğrafçılık
Çalışmıyor
Diğer
Çalışıyorsa Mesleği........................................................
GÖSTERİ SANATLARI
Tiyatro
Resim
Halk Oyunları
Ritim
MUTLAKA DOLDURUNUZ!
Devam Etmek İstediğiniz Branş : ................................................................................................................................................
KURSİYER ŞARTNAMESİ
1. Fatih Belediyesi Kültür ve Sosyal İşler Müdürlüğü’ne bağlı olarak faaliyet gösterecek
kurslar, Sulukule Sanat Akademisi’nde gerçekleştirilecektir.
2. Kayıt yaptırılan kursa devam zorunludur. Mazeretsiz olarak üç kez devamsızlık yapan
kursiyerin kaydı silinecektir. Devamsızlık nedeni ile kaydı silinen kursiyer, takip eden
öğrenim dönemindeki kurslarımıza da kayıt yaptıramayacaktır.
3. Kursiyer, eğitim gördüğü merkezin demirbaşına zarar verdiği takdirde,
zararı karşılamakla yükümlüdür.
4. Kursa geç kalan, eğitim-öğretimi aksatan, kursun düzenini bozan, genel ahlak kurallarına
aykırı davranan kursiyer uyarılacaktır. Yapılan uyarılara rağmen bu tutum ve davranışını
düzeltmeyen kursiyerin kursla ilişkisi kesilecektir. Disiplin problemi yüzünden kaydı
silinen öğrenci, takip eden dönemdeki kurslarımıza kayıt yaptıramayacaktır.
5. Geçerli mazereti olmadan kurslarımızın ilk dersine katılmayan öğrencinin kaydı
silinecek ve yedek kaydı olan kursiyerlere yer verilecektir.
6. Kursiyerlerin eğitim sırasında çekilmiş görüntülerini ve ürettikleri eserlerin resim,
video, vb. kayıtlarını her türlü yayın organında kullanım hakkına sahiptir.
Yukarıda beyan edilen şartları kabul ettiğimi taahhüt ederim.
.........../.........../..................
Adı Soyadı
İmza
İSTENİLEN BELGELER:
1 Adet Nüfus Cüzdanı Fotokopisi
2 Adet Vesikalık Fotoğraf
Fatih Belediyesi Kültür ve Sosyal İşler Müdürlüğü’nce açılmış bulunan yukarıda tercihini yaptığım
kurslarda kaydımın yapılmasını arz ederim.
İ r t i b at : 0 2 1 2 5 3 3 0 7 8 6
FATİH BELEDİYESİ SULUKULE SANAT AKADEMİSİ
7-14 YAŞ KURSİYER KAYIT FORMU
Kaydınızın tamamlanması için, kayıt formunuzu mavi tükenmez kalemle ve eksiksiz bir şekilde düz yazıyla doldurunuz.
KİŞİSEL BİLGİLER
T.C Kimlik No
: ..................................................................................................
Adı, Soyadı
: ..................................................................................................
Baba Adı
: ..................................................................................................
Anne Adı
: ..................................................................................................
Doğum Yeri
: ..................................................................................................
Doğum Tarihi
: ..................................................................................................
FOTOĞRAF
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl : ..................................................................................................
Cinsiyeti
: ..................................................................................................
Medeni Durumu
: ..................................................................................................
Kan Grubu
Okul
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
EĞİTİM DURUMU
Okur - Yazar
İlkokul
İlköğretim
Varsa Devam Ettiği Okul : ..................................................................................................
BEDENSEL ENGEL
Var İse:
Görme
Var
İşitme
Yok
Ortopedik
Psikiyatri
Geç Algılayan
Dikkat Yetersizliği/Eksikliği
Süregen
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Ev Telefonu / Cep Telefonu : ...................................................................................................................................................
İkametgah Adresi
: ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
E-Mail
: ...................................................................................................................................................
Anne Adı ve Soyadı
: ....................................................................................... Telefon : ............................................
Baba Adı ve Soyadı
: ....................................................................................... Telefon : ............................................
2. Derece Yakını Adı ve Soyadı : ....................................................................................... Telefon : ............................................
SULUKULE SANAT AKADEMİSİ’Nİ TERCİH SEBEBİ
Yeni Bir Meslek Edinmek
Mesleğimde İlerlemek
Boş Vakitleri Değerlendirmek
Arkadaş ve Çevre Edinmek
Kendimi Geliştirmek
Diğer
KURS BRANŞLARIMIZ
SANAT BRANŞLARI
GÖSTERİ BRANŞLARI
Bağlama
Piyano
Keman
Gitar
Çello
Viyola
Flüt
Klarnet
Resim
Bateri
Tiyatro
Halk Oyunları
Ritim Atölyesi
Diğer
................................
MUTLAKA DOLDURUNUZ!
Devam Etmek İstediğiniz Branş : ................................................................................................................................................
KURSİYER ŞARTNAMESİ
1. Fatih Belediyesi Kültür ve Sosyal İşler Müdürlüğü’ne bağlı olarak faaliyet gösterecek
kurslar, Sulukule Sanat Akademisi’nde gerçekleştirilecektir.
2. Kayıt yaptırılan kursa devam zorunludur. Mazeretsiz olarak üç kez devamsızlık yapan
kursiyerin kaydı silinecektir. Devamsızlık nedeni ile kaydı silinen kursiyer, takip eden
öğrenim dönemindeki kurslarımıza da kayıt yaptıramayacaktır.
3. Kursiyer, eğitim gördüğü merkezin demirbaşına zarar verdiği takdirde,
zararı karşılamakla yükümlüdür.
4. Kursa geç kalan, eğitim-öğretimi aksatan, kursun düzenini bozan, genel ahlak kurallarına
aykırı davranan kursiyer uyarılacaktır. Yapılan uyarılara rağmen bu tutum ve davranışını
düzeltmeyen kursiyerin kursla ilişkisi kesilecektir. Disiplin problemi yüzünden kaydı
silinen öğrenci, takip eden dönemdeki kurslarımıza kayıt yaptıramayacaktır.
5. Geçerli mazereti olmadan kurslarımızın ilk dersine katılmayan öğrencinin kaydı
silinecek ve yedek kaydı olan kursiyerlere yer verilecektir.
6. Kursiyerlerin eğitim sırasında çekilmiş görüntülerini ve ürettikleri eserlerin resim,
video, vb. kayıtlarını her türlü yayın organında kullanım hakkına sahiptir.
Yukarıda beyan edilen şartları kabul ettiğimi taahhüt ederim.
.........../.........../..................
Adı Soyadı
İmza
İSTENİLEN BELGELER:
1 Adet Nüfus Cüzdanı Fotokopisi
2 Adet Vesikalık Fotoğraf
Fatih Belediyesi Kültür ve Sosyal İşler Müdürlüğü’nce açılmış bulunan yukarıda tercihini yaptığım
kurslarda kaydımın yapılmasını arz ederim.
İ r t i b at : 0 2 1 2 5 3 3 0 7 8 6