Op. Dr. Aşkın Doğan

Op. Dr. Aşkın Doğan
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
29.03.2013
 İnsidans % 35–77
 50’li yaşlarda % 70-80
 Irk ( Afro Amerikanlarda 2-3 kat daha fazla, beyaz
ırktan farklı olarak tüm yaş gruplarında benzer oranda,
10 yıl daha erken yaşta başlangıç)
 Gerçek prevelans ? Asemptomatik
Cramer S., Patel A.: The frequency of uterine leiomyomas.
Am J Clin Pathol 94. 435-438.1990
Day Baird D., Dunson D., Hill M., et al: High cumulative
incidence of uterine leiomyoma in black and white women:
ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188. 100-107.2003
Ezzati M., Norian J., Segars J.: Management of uterine fibroids
in the patient pursuing assisted reproductive technologies.
Womens Health (Lond Engl) 5. 413-421.2009
Etiyoloji
 Kesin bilinmiyor
 Her myom unisellüler origine sahip
 Öströjen myom oluşumu başlattığına dair kesin delil





olmamakla birlikte büyümesinde etkili
Myomlar çevre dokudan daha fazla sayıda E2 reseptörleri
içerirler
Gebelik ve E2 tedavisi ile büyürken menapozda küçülme
eğiliminde
Puberte öncesi bulunmazlar
Progestrone mitotik aktiviteyi arttırır apoptozisi azaltır
Genetik predispozisyon
Sınıflama
 Submüköz
 Pedünküle submüköz
 Intramural intersitisyel
 Subseröz subperitoneal
 Pedünküle abdominal
 Parazitik
 İntraligamenter
 Servikal
Benign Dejenerasyon
 Atrofik
 Hyalin (en sık)
 Kistik
 Yağlı
 Kalsifik (postmenapozal)
 Karneöz, kırmızı (gebelikte)
 Septik
 Miksamatöz
Fibroidler ve Gebelik
 İnsidans % 0,1-10,7
 % 71,4 ilk ve ikinci trimestırda büyüme
 %66 ikinci ve üçüncü trimestırda büyüme
 Postpartum 3 ile 6 ayda %50 den fazla küçülme
Medikal Tedavi
Medikal Tedavi
Myomektomi öncesi GnRHa
 Abdominal myomektomide
 İntraoperatif kan kaybında
azalma
 Postoperatif morbidite
 Hastanede kalma süresi
 Operasyon süresi üzerine
ETKİ YOK
Myomektomi
Histereskopik
LS
Abdominal
 STEPW SINIFLAMASI
ESGE (WAMSTEKER) SINIFLAMASI
 Type 0 myomata are pedunculated submucosal masses located entirely
within the uterine cavity.
 Type I myomata are sessile myomata with less than 50% of the mass in
the myometrium, or more than 50% in the uterine cavity.
 Type II myomata have more than 50% of the mass within the
myometrium
Gebelikte Myomektomi
 Geniş kontrollü randomize çalışmalara ihtiyaç var
 Erken gebelikte hızlı büyüme ve/veya rekürren ağrı
varlığında
MRGFUS
 2004 FDA
 51 hastada 54 gebelik
 %41 canlı doğum


%28 spontan abortus
%64 vaginal doğum



%6,7 preterm
%9 previa
%93 termde doğum
UTERİN ARTER EMBOLİZASYONU






Daha az komplikasyon (cerrahi ile karşılaştırıldığında)
Daha kısa işlem süresi
Daha hızlı iyileşme süreci
%80-95 hastada semptomlarda düzelme
%44 boyutlarda küçülme (3 ayda)
2008 de AJOG level A evidence
Freed M, Spies J. Uterine artery embolization for fibroids: a review of current outcomes. Semin Reprod Med 2010;28:235–41.
Spies J, Ascher S, Roth A, et al. Uterine artery embolization for leiomyomata. Obstet Gynecol 2001;98:29–34.
Spies J, Roth A, Gonsalves S, et al. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use
of serum follicle stimulating hormone assay. J Vasc Interv Radiol 2001;12:437–42.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: alternatives to hysterectomy in the
management of leiomyomas. Obstet Gynecol 2008;112:387–400.
 127 hasta 3-9 ay sonra HS
 %40,9 doku nekrozu
 %35,4 kaviteye myom
protruzyonu
 %10,2 İntrauterin sineşi
 %6,3 İntramural fibroid
ile kavite arasında
fistülizasyon
 % 35,4 Nekroz ve/veya
fistülizason
UAE Gebelik Oranları ve Obstetrik
Sonuçlar
 Fertilite arzusu bulunanlara önerilmemekte
 Geçici veya kalıcı amenore
 Anormal plasentasyon
 Ovarian fonksiyon bozukluğu
 Malpresentasyon
 Pretem doğum
 Postpartum hemoraji
 Erken gebelik kaybı
UTERİN ARTER EMBOLİZASYONU
 REST çalışması
 Semptomlarda
histerektomi
grubu ile benzer
oranda gerileme
 UAE grubunda
%32 rekürrens
 EMMY çalışması
 Rekürrens oranı
%28
Fibroidler ve İnfertilite
 İnfertil hastaların %5-10’unda bulunmakla beraber
sadece %1-2,4’ünde tek etken
Aradhana Khaund Impact of fibroids on reproductive function Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology Vol. 22, No. 4, pp. 749–760, 2008
Cook H., Ezzati M., Segars J., et al: The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes. Minerva
Ginecol 62. 225-236.2010
Donnez J., Jadoul P.: What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate?. Hum Reprod
17. 1424-1430.2002
Fibroidler ve YÜT
 Endometrial reseptivitede negatif yönde değişiklik
 Fibroid lokalizasyonu YÜT ilişkisi:
 Submukozal rölatif risk 0,3 gebelik
0,28 implantasyon
0,3 konsepsiyon
0,3 doğum oranı
Pritts E., Parker W., Olive D.: Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 91. 1215-1223.2009
Olive D., Pritts E.: Fibroids and reproduction. Semin Reprod Med 28. 218-227.2010
Pritts E.: Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 56. 483-491.2001
 İntramural 0,62 implantasyon
0,7 doğum oranı
Benecke C., Kruger T., Siebert T., et al: Effect of fibroids on fertility in patients undergoing assisted reproduction. A structured literature
review. Gynecol Obstet Invest 59. (4): 225-230.2005
- Subseröz  istatistiksel anlamsız
Fibroidler ve Obstetrik Sonuçlar
 %10-40’ında komplikasyon
Olive D, Pritts E. Fibroids and reproduction. Semin Reprod Med 2010;28:218–27.
Exacousto`s C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol
1993;82:97–101.
Klatsky P, Tran N, Caughey A, et al. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to
delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;198:357–66.
Vergani P, Locatelli A, Ghidini A, et al. Large uterine leiomyomas and risk of cesarean delivery. Obstet Gynecol
2007;109:410–4.
Rice J, Kay H, Mahony B. The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1212–
6.
 Mevcut çalışmanın sonucuna göre intramural myomlar
için myomektominin fertilite üzerine olumlu etkisini
gösteren net bir kanıt bulunmamakta
 84’er hasta
 IVF öncesi
Myomektomi
%25 doğum oranı
%33 gebelik oranı
Myomektomi –
%12 doğum oranı
%15 gebelik oranı
(5 cm den büyük submukozal ve
intramural myom varlığında)
 28 çalışma review olarak değerlendirilmiş
 Sadece 3 adet yeterli bulunmuş
 1 çalışmada open veya histereskopik myomektomi ile
tedavisiz grup karşılaştırılmış.
 Myomektominin klinik gebelik oranlarına ve düşük
oranlarına olan etkisi değerlendirildiğinde intramural,
submüköz, intramural ve submüköz, intramural
subseröz myomların çıkartılmasının herhangi bir etkisi
olmadığı gözlenmiş.
 2 çalışmada Laparaskopik vs open
 Canlı doğum oranı, klinik gebelik oranı, devam eden
gebelik oranı, düşük oranı, preterm doğum oranı ve
sezaryan oranı arasında anlamlı fark yok
 Sonuç
 submüköz myomlar negatif etki
 Subseröz myomlar önemi yok
 İntramural myomlar tartışmalı
 Asemptomatik myomu olan bayanlarda gebelilik




ertelenmemeli
Gebelik planlayan hastalara profilaktik myomektomi
yapılmamalı
İnfertil çiftler değerlendirilirken diğer tüm nedenler ekarte
edildikten sonra myom varlığı infertilite etkeni olarak
kabul edilmeli
İnfertil asemptomatik myomu olan veya rekürren gebelik
kaybı olan hastalar a eğer myom submukozal veya
intrakaviter komponenti mevcutsa myomektomi yapılmalı
Subserozal myomlara operasyon önerilmemekte
 Kaviteyi distorsiyone etmeyen intramural myomu olan
hastalarda hasta dinamikleri ve klinik faktörlere göre
karar verilmeli (servikal kanalı veya tubayı obstrükte
eden myom varlığı)
 İVF öncesi submukozal veya kaviteyi distorsiyone eden
intramural varlığında myomektomi önerilir.
 Gebelik planlıyan hastalara medikal tedavi veya
embolizasyon yerine, cerrahi tedavi önerilir.
İlginiz ve Sabrınız İçin Teşekkür Ederim
Saygılarımla…