Tanım - TARD

Tanım
Monere, Monit (Latince)
Uyarmak
Monitör
Monitörizasyon
Dr. Mehmet Emin Orhan
GATA Askeri Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
—  Değişkenlerin izlenmesi
—  Fizyolojik parametrelerin izlenmesi
—  Sorunların tanınması ve tedavisi
—  Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
—  Anestezi güvenliğinin artırılması
Monitörizasyon klinik kararların doğruluğunu ve kesinliğini artırır
—  İnspeksiyon
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Cilt, Tırnak yatağı, Muköz
mebranlar;Renk, kapiller
dolum, döküntü, ödem, nem
Cerrahi alan, dokuların ve
kanın rengi, kan kaybı, kas
gevşemesi
Hareket- amaçlı veya refleks
Göğüs, karın hareketleri
Gözler-konjuktiva (renk,
ödem), pupiller (boyut,
reaktivite)
Cerrahın izlenmesi
—  Palpasyon
Ekstremiteler-cilt; ısı,
gerginlik, nem
¡  Nabız; dolgunluk, hız,
düzenlilik
¡  İskelet kası tonusu-tonus
¡  Fontaneller
—  Perküsyon
¡  Gastrik- distansiyon
¡  Göğüs-pnömotoraks
—  Oskültasyon
¡  Standart, prekordiyal veya
özefajial
¡ 
Hastanın önemli değişkenlerini belli aralıklarla yada devamlı
şekilde duyularla ve elektronik cihazlar aracılığıyla ölçme işlemi
—  Standart I: Deneyimli, kalifiye Anestezist
?
—  Standart II: Sürekli değerlendirme
—  Oksijenasyon
¡ 
¡ 
İnspire edilen gaz: oksijen analizörü, düşük oksijen alarmlı
Kan oksijenasyonu: PO2, renk
—  Ventilasyon
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Göğüs eforu, rezervuar balonun gözlenmesi, oskültasyon
Kantitatif ETCO2
Ekspire edilen volüm
ETT/LMA pozisyonunun doğrulanması+ETCO2
PBV Ayrılma alarmı
Canadian Anesthesiologists'
STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING. Approved by the ASA
House of Delegates on October 21, 1986, and last amended on October 20, 2010
with an effective date of July 1, 2011)
Society
ASA- Standart Temel Anestezi Monitörizasyonu
—  Dolaşım
¡ 
¡ 
¡ 
Sürekli EKG
Non invaziv kan basıncı ve Kalp atım hızı en az 5 dk.da bir
Genel Anestezi
Nabızın palpasyonu
Kalp seslerinin oskültasyonu
÷  İnvaziv kan basıncı ölçümü
÷  Ultrasonografik periferal puls monitörizasyonu
÷  Pletismografi veya oksimetre
÷ 
÷ 
—  Isı
¡ 
1.  Solunumla ilgili olaylar kardiyovasküler olaylardan fazla
Klinik olarak değişiklik bekleniyorsa
—  Nöromusküler monitörizasyon!?
2.  Solunumla ilgili zararların yıllara göre azalmasında monitörizasyonun
katkısı vardır
3.  Daha iyi monitörizasyon ile bu hasarlar azaltılabilir
Jimenez N, et al., Anesth Analg 2007;104:147–53
•  Basit, ucuz, sürekli bilgi
•  Prekordiyal: Apeks, suprasternal çentik,
sternumun solu
•  Özefajial steteskop solunum ve kalp sesleri dinlenerek
ilerletilir
—  D II, belirgin P dalgaları
—  Aritmi
¡ 
¡ 
Bradikardi: hipoksi veya hipervagotoni
Supraventriküler taşikardi
—  İskemi –Nadir
¡ 
¡ 
¡ 
¡ 
Kardiyak cerrahi
Şiddetli anemi
Künt göğüs travması
Akut myokardit, iskemi ile ilişkili ST depresyonu
yapabilir
—  Doğumda, EKG de sağ eksen sapması ve sağ ventrikül
hipertrofisi bulguları (Vı de dominant R, V5- V6 da derin
S, V1-4 ters dömüş T dalgaları)
¡  2-5 yaşlarında eksen sapması erişkin oranlarına döner
¡  T dalga negatifliği 10 yaşlarında tersine döner ve
erişkin EKG sine benzer.
—  Dezavantajları: Büyük T dalgaları QRS olarak
Watson P, Survey of the use of oesophageal and precordial stethoscopes
in current paediatric anaesthetic practice. Ped. Anaest.2001,11:437-42.
okunabilir
•  Osilometrik
—  Palpasyon
—  Oskültasyon
Şayet tansiyon çok düşük ise;
yalnızca ortalama arter basıncını
gösterir, sistolik ve diyastolik basıncı
ölçemez.
Monitör Ayarları
Kayıt
Hastaya göre seçim
Ölçüm aralıkları
Kalibrasyonları
Alarm sınırları
Üst alt limitler
Sesli alarmların açık olması
Manşet boyutları (genişliği, boyu)
•  Doppler probu
—  Manşet genişliği; Ekstremitenin yaklaşık üçte ikisini
kapsamalı, manşet balonu kolun çevresinin en az %
40’ı, ideali % 80’ni olmalı
—  Manşon ve Monitörü bağlayan hortumların uyumu
—  Çok küçük veya çok dar bir manşet ile basınçta yanlış
•  Arteriyal
tonometre
Endikasyon
artışlar söz konusu olur (30 mm Hg fazla ölçebilir)
—  Çok geniş bir manşet arter dalgasını köreltir ve basıncı
düşük gösterir ancak bu hatanın değeri küçüktür.
Kontrendikasyon
—  Arteriyel kateterde mutlak kontrendikasyon yok
Kanamalı hastalıklarda yada hiperkoagülopatide risk-fayda analizi
—  Atımdan atıma kan basıncının izlenmesi
—  Unstabil hemodinamik koşullar, şok, travma, major abdominal cerrahi
Kardiyak, göğüs , omurga , beyin, vasküler , plastik cerrahi gibi kan
basıncında ve intravasküler volümün hızla değişebileceği durumlar
—  Kardiyak hastalıklar
—  Sık laboratuar çalışması (Arteriyel kan gazı, hematokrit, elektrolit,
glükoz, koagülasyon çalışması gerektiren cerrahiler)
—  Kan akımının direkt ölçülmesini gerektiren solunumsal problemler
Girişim Yeri
•  Radial arter (Dominant olmayan el), Aksiller arter (kolleteralleri iyi)
Ulnar, dorsalis pedis, posterior tibial arter ve femoral arter, brakial
—  Brakial arter kanülasyonu; Median sinir hasarı, distal iskemi riski !?
—  Yenidoğanda umblikal arter
—  1 ml 1 ünit heparin, 1 ml/saat, enjektör pompalar, hava kabarcıkları !
Yöntem
—  Seldinger, Ultrasonografi, Doppler
Komplikasyonlar
—  Distal iskemi Arter trombozu Hematom
—  Kateter giriş yeri enfeksiyonu
Sistemik enfeksiyon
How do pediatric anesthesiologists define intraoperative hypotension?
o  Anestezikler
o  İnhalasyon, İv
o  Hipovolemi
o  Uzamış açlık süresi
o  Kan kaybı
o  3. boşluklara kayıp
o  Anormal kardiyak fonksiyon
o  Konjenital kalp hastalıkları
o  Hipotansiyon olması kötü kardiyak
output göstergesidir
o  Kalp ve büyük damarların cerrahi
maniplasyonu,
o  Venöz kanın kalbe dönüşünü
engeller
o  Sepsis
o  Prematür infanta geniş Patent
Ductus Arteriosus kan basıncını
düşürür
Nafiu OO, Ped. Anesth. 2009;19:1048-63.
Preinsizyonel hipotansiyon oranı % 36
Anestezikler ve hastaya ait faktörler
—  Yüzeysel anestezi
—  Topikal vazokonstriktörler (epinefrin, fenilefrin
içeren göz damlaları)
—  Ketamin
—  Prekordiyal ve özefajiyal steteskop
—  Puls oksimetre
—  Yanlış ilaç
—  Şiddetli hipertansiyona eşlik eden bradikardi
intrakraniyal hemoraji veya serebral ödemden
kaynaklanan intrakraniyal hipertansiyonu gösterir
—  End- tidal karbondioksit analizi
—  İnspire ve ekspire edilen gazın analizi
Puls oksimetre, hemoglobine bağlı olan oksijen satürasyonunu spektrofotoelektrik
oksimetre teknikleri ile ölçer.
Figure 3 Monitoring descriptions (Y axis) with study IDs (described in
Table 1), incidences (Xaxis).
Figure 4 Organ system(s)
Bu ölçüm arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonunun (SaO2) yansıması olan periferik
arteriyel hemoglobin oksijen satürasyonunu (SpO2) gösterir.
Figure 2 Specific diagnosis (Y axis) with study IDs (described in
Table 1), incidences (X axis).
—  Arteriyel hipoksemide erken uyarı
—  Kalp atım hızı monitörü
—  AKG ölçüm gereksiniminin azalması
—  Doğruluğu ±% 2 (% 70-100 SpO2)
—  Preterm bebeklerde hiperoksemiden kaçınmak için,
SpO2’nin %93-%95 arasındaki tutulmasını sağlayan oksijen
konsantrasyonlarını belirler
—  Preduktal ve postduktal oksimetreler patent duktus arteriozusun açılma
ve kapanmasının takibini sağlar
—  Vasküler pulsasyonda azalma
(Hipoperfüzyon)
¡  Hipovolemi
¡  Hipotermi
¡  Vazokonstrüksiyon
—  Harekete bağlı artefaktlar
¡  Ajitasyon
¡  Titreme
¡  Tansiyon aleti
—  Işıkla etkileşim
¡  Parlak Ortam ışıkları, floresan
lambalar
¡  Radyan ısıtıcılar
—  Elektrokoter, güçlü radyofrekans
dalgaları
—  Enjekte edilen boyalar
Metilen mavisi
Indosiyanin yeşili
Tırnak cilaları (özellikle mavi renk)
Disfonksiyonel hemoglobinler
¡  Karboksihemoglobin; SpO2 hatalı
yüksek okur (karboksihemoglobin
oksihemoglobin gibi algılanır).
Ø  Methemoglobinemi
desaturasyona yol açtığı halde
ölçülen saturasyon değeri gerçek
değere göre yüksektir
Hiperbilüribin-Etkilemez
Hemoglobin F- Etkilemez
¡ 
¡ 
— 
— 
— 
— 
—  Penumbra etkisi
Erişkin probu- yanlış yüksek ölçüm
—  Bebek ve çocuklarda;uygun ölçüde
oksimetre cihazları kullanılmalıdır
—  Birbiriyle uyumlu olmayan sensör
ve kablo kullanımı termal
yaralanmalar ve çok sıkı bağlama
sebebiyle basınç nekrozları olabilir
—  Dilde vazokonstrüksiyondan
etkilenmeyen zengin bir kan akımı
vardır, elektrokoterden etkilenme
oranı daha düşüktür
—  İnfrared ışık CO2 gibi bulunan gaz moleküllerinin
Problar; Kulak lobu, burun kökü, bukkal mukoza, dil, penis’e
yerleştirilebilir
konsantrasyonları ile orantılı olarak absorbe edilir
—  Monitörize edilecek gaz karışımının bu ışını absorbe ettiği miktarı,
referans gaz karışımı ile karşılaştırılarak ölçüm tamamlanır
—  CO2 kısmi basıncının solunum
sırasında havayolundan
ölçülmesi “kapnografi”
—  CO2 değerini sayısal olarak
—  Yan akım analizörü
bildiren cihazlara kapnometre
—  Zaman veya hacime karşı
grafik olarak gösterenlere ise
kapnograf denir
—  Ana akım analizörü
—  Özefajial entübasyon
—  Apne
•  Endotrakeal tüp yerinin belirlenmesi
—  Kaza ile ekstübasyon
—  Hipotansiyon
•  Ventilasyon
—  Endotrakeal tüpten kaçak
—  Hipovolemi
—  Solunum devresinde
—  Azalmış kardiyak output
ayrılma
—  Havayolu obstrüksiyonu
—  Ölçüm hattının tıkanması
—  Analizör arızası
—  Ventilatör Arızası
—  Pulmoner Emboli
•  Geri soluma
•  Kalp debisi
•  Kan akımının dağılımı
•  Metabolik aktivite
—  Hipotermi
—  Kardiyak arrest
—  Hiper ventilasyon
—  Alveolar hipoventilasyon
—  Endobronşiyal entübasyon
—  Parsiyel obstrüksiyon
—  Vücut ısısında artış
1.  CO2 varlığının analizi
—  Artmış metabolik aktivite (Ateş, sepsis, malignant hipertermi)
2.  Fazların değerlendirmesi
—  Yeniden soluma
3. PICO2 ve PETCO2 değerlerinin
—  Ekzojen CO2 absorbsiyonu (laparoskopi )
kontrol edilmesi (geri soluma)
—  Teknik
4. Hız ve ritmin analizi
Yetersiz taze gaz girişi
Sodalime bitmesi
Solutma sisteminde kaçak
Ventilatör veya valflerde bozukluk
—  Faz-1: Ölü boşluk gazı, CO2 çok az yada yok
—  Faz-2: Alvealer ve ölü boşluk gazı
—  Faz-3: Alveolar plato, CO2 miktarı sabit bir hale gelir Plato ekspiryum sonunda biter ve
burada kaydedilen değer ETCO2 olarak bilinir
—  Faz-0: İnspiryumun fazı, CO2 miktarı hızla tekrar 0 düzeyine düşer
Tüpün sağ ana bronşa
yer değiştirmesi
Normal
Tüpün orofarinkse
çıkması
Apne, Solunum sisteminde
ayrılma, trakeal ekstübasyon
Spontan solunumun
başlaması, kas
gevşetici etkisi
sürüyor
Hava yolunda
Obstrüksiyon
Tüp çevresinden kaçak
a; Tüp kıvrılması
b; yer değiştirmesi
CO2 yeniden solunması
Hipotermi
—  Geniş yüzey alanlar
—  Azalmış subkutaneöz izolasyon
—  Titreme yanıtı immatür
—  Isı yapımının sellüler olması
(trigliserit hidrolizi)
—  İlaçlar (kas gevşeticiler,
inhalasyon anestezikleri )
—  Soğuk sıvı infüzyonu
—  Antiseptik solüsyonlar
Özefajial, Nazofaringeal, Aksilla
Kulak zarı, Rektal, Mesane
—  Anesteziden derlenmeyi geciktirir
—  Solunumu deprese eder
—  Kardiyak debi düşer
—  Anestezik ilaçların , özellikle kas
gevşeticilerin etki süresi uzar
—  Neonatların kahverengi yağ dokusu
metabolizması oksijen tüketimini
arttırır
—  Kan pıhtılaşması gecikir
—  Hipotermi- vazokonstriksiyon
sistemik vasküler rezistansı ve
kalbin iş yükü artar
—  Hipotermi ve titreme son derece
rahatsız edici hoşnutsuzluk taratan
bir durumdur
—  Hipertermi genellikle malign hiperterminin geç bulgusudur,
ancak ekstrem durumlar da olabilir
—  İnfeksiyon
—  Sepsis
—  Çevre ısının artmış olması hastanın ısısını yükseltir, oksijen
tüketimini yükseltir. Anestezik ilaçların metabolizmasını
yükseltir, taşikardiyi tetikler.
—  Hipertermi iskeminin hasar verici etkisini arttırır. Örneğin
serebral iskemi sırasında nöron kaybını arttırır ve uzun süreli
nörolojik hasar riski artar.
—  Tüm bu nedenlerle çocukların kor ısıları 36.C- 37 C derecede
tutulmalıdır.
—  Periferal sinir stimülatörleri
—  Elektroansefalogram (EEG)
Anestezinin derinliğini belirlemede beyin elektriksel
aktivitesi ölçümüdür
—  BIS
¡  1985 yılında geliştirilen kompleks, özel bir EEG
parametresidir
—  Entropi
¡  Anestezinin hipnotik komponentini ölçmek üzere
geliştirilmiş elektroansefalografi
State entropi (SE):
Elektroensefalogram aktivitesi (0-91)
¡ 
—  TOF sinir stimülasyonunda 0.5 sn
aralıklar ile (2 Hz) dört
supramaksimal uyarı uygulanır.
—  Dizideki her bir uyarı kas
kontraksiyonu oluşturur ve birbirini
izleyen kas yanıtlarındaki sönme
değerlendirmenin temelini
oluşturur.
—  Son uyarıya alınan kas yanıtının ilk
Response entropi (RE) :
Hem EEG, hem de frontal
elektromiyografik aktiveyi gösterir (0-100)
uyarıya alınan kas yanıtına oranı
TOF oranı olarak adlandırılır ve
sönmenin miktarını gösterir.
1
NO FEAR
2
NORMOTENSION
3
NORMOCARDIA
4
NORMOVOLEMIA
5
NORMOOXEMIA
6
NORMOCARBIA
7
NORMONATREMIA
8
NORMOGLYCEMIA
9
NORMOTHERMIA
10 NO PAİN
Anesteziyologlar; kendi bilgi ve yeteneklerini (duyularını) sahip oldukları
mevcut imkanlarını ( laboratuar, monitör) en optimal düzeyde kullanarak
mükemmel doğrulukta bir hasta monitörizasyonu sağlayabilirler.
Teşekkürler…