Tedavi - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

15.03.2012
Giriş
 Böcek ısırıkları hafif lokal reaksiyondan, D D F t BEKTAŞ
Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
ciddi anaflaktoid şoka kadar belirti ve bulgular oluşturabilir
g
ş
 Böcek ısırıklarındaki mortalite nedeni, anaflaktoid reaksiyon sonucu oluşan havayolu tıkanıklığı ve kardiyovasküler etkilenmedir
 Bir çok hastalığın taşıyıcısı olabilirler
Patofizyoloji
Epidemiyoloji  Lokal reaksiyonlar
 Toksinlere
 İmmün yanıta
 Sistemik reaksiyonlar
 Toksinlere  Anaflaktoid reaksiyonlar
 İmmün sistem
 Gecikmiş reaksiyonlar
 Tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonu
 Artropodların neden olduğu hastalıklar hala tüm Artropotlar tarafından taşınan hastalıklar
 Kayalık dağlar benekli ateşi kene ile taşınır.  Batı Nil Ateşi ve Dengue Ateşi sivrisinikler ile taşınırlar.
y
ğ,
p
 Lyme hastalığı, babesiosis ve insan anaplasmosisi Ixodes türü keneler tarafından taşınır.  Sıçanlar tarafından taşınan ve kediler tarafından yayılan pireler endemik tifusa neden olurlar.
 Tularemi (dermacentor ve ambylomma keneleri ve Chrysops geyik sinekleri tarafından taşınır) ve kedi tırmığı hastalığıdır (kedi pireleri tarafından).
 Sıtma: Anopheler türü dişi sivrisinek dünyada ciddi bir sağlık problemidir
 ABD’de 2000 yılında 85713 artropod ısırık ve sokması bildirilmiştir
 Ölümler daha çok hymenoptera sokmalarına bağlı anaflaktik reaksiyondur
 Irklar arasında farklılık yoktur
 Bazı kişiler böceklerin sokmalarına daha yatkındır
 Cinsiyet açısından fark yoktur
Klinik
 Böcek ısırıklarında artropodların tanımlanması önemlidir.
 Fizik Muayene’de
y
böcek sokmaları kaşıntılı papüller ş
p p
şeklindedir ve ısırığın olduğu bölgede grup halindedirler.  Örneğin tahtakurusu sokmaları baş ve boyunda sık görülürken, pire sokmaları daha çok bacakta gerçekleşir. 1
15.03.2012
Tedavi
 Böcek sokmalarının tedavisi sistemik semptomlar yoksa semptomatiktir. j
, ğ
yg
,
p
 Analjezik, soğuk uygulama, lokal antipruritikler kullanılabilir.
 Sistemik semptomlarda antihistaminikler, steroidler ve epinefrin kullanılır.
 Ayrıca daha önceden alerji öyküsü olanlarda desensitizasyon da uygulanabilir.  Aynı hastaların yanında epinefrin taşımasında yarar vardır. Akrepler
 Zehirlilik derecesi yüksek akrepler Ortadoğu, Hindistan, Kuzey Afrika, Güney Amerika, Meksika ve Trinadad’da bulunurlar.  Klinik Özellikler
Kli ik Ö llikl
 Akrep venomu nöronal sodyum kanallarını açar ve uzamış, aşırı depolarizasyona neden olurlar.  Hem somatik hem de otonomik nöronlar etkilenebilir.  Sokulan ekstremitede genellikler ağrı ve parestezi olur, daha sonra jeneralize hale gelebilir.  Ciddi vakalarda kranyal sinir ve otonomik motor disfonksiyon gelişir
Akrepler
 Klinik Özellikler
Akrepler
 Tedavi
 Aşırı kasılmalara bağlı yerinde duramama ve  Tedavinin başlangıcı semptomatik tedavidir.
ekstremitelerde istemsiz kasılmalar
 Bulantı, kusma, taşikardi ve ciddi ajitasyon B l t k
t ik di iddi jit
görülebilir.  Antivenomsuz semptomlar 24‐48 saate düzelir.  Kardiyak disfonksiyon, pulmoner ödem, pankreatit, kanama diyatezi, cilt nekrozu ve ölüm görülebilir.  Tanı klinik ile koyulur.
 Akrep antivenomları ani anflaktoid Örümcek Isırıkları
reaksiyonlara veya serum hastalığı oluşabillir
k i
l h t l ğ l billi

Bu yüzden çok ciddi vakalarda antivenom uygulanmalıdır. Rutin uygulamanın yararı yoktur
 Tetanoz aşısı tüm böcek ısırık ve sokmalarında olduğu gibi akrep sokmalarında da unutulmamalıdır. Örümcek Isırıkları
 Tüm dünyada 3400 kadar örümcek türü vardır.  Ancak bunlardan sadece birkaçı insan için zehirlidir.  Tüm örümcekler etoburdur ve kurbanını yemeden önce paralize ederler.  Örümceklerin çoğu insana çok az venom aktarırlar çünkü iğneleri çok küçüktür. Brown Reclus
Karadul
2
15.03.2012
Necrotic Arachnodism (Loxosceles)
Necrotic Arachnodism (Loxosceles)
 Loxosceles örümcekleri cilt lezyonları ile  Nötrofil aktivasyonuna, platelet agregasyonuna ve sistemik toksisiteye neden olur
 L.reclusa (brown recluse)
L
l (b
l ) sığ ve kuru yerlerde ğ k
l d yaşar
 Brown recluse’un venomu birçok enzim içerir:  Hyaluronidaz, alkalin fosfataz, 5'‐ribonucleotide phosphohydrolase
 Cilt nekrozundan sorumlu olan sfingomyelinaz D.
Necrotic Arachnodism (Loxosceles)
 Tedavi
intravasküler tromboza bağlı cilt nekrozu gelişir.  Loxosceles ısırıklarının en sık görülen manifestasyonu bir kaç gün içinde küçük bir skarla ya da tamamen normal iyileşen cilt lezyonudur.
 Sistemik etkiler nadiren görülür.  Sistemik etkiler:
 Bulantı, kusma, ateş, titreme, artralji, hemoliz, trombositopeni, hemoglobinüri ve böbrek yetmezliğidir.  DİC ve ölüm nadiren görülür.
Hobo Örümceği (Tegenaria agrestis)
 Avrupa ve Asya kökenli bir örümcektir.  Nekrotik ısırıklarda destek tedavisi yapılır
 Gri işaretleri, kahve renkli bir örümcektir.  Ülserasyon gelişirse cerrahi debridman
Ül
li i hi d b id
 Karanlık nemli yerlerde yaşarlar. K
l k li l d l  Brown recluse ısırıkları için hiperbarik oksijen,  Isırıkları brown recluse ısırıklarına benzer. siproheptadine, dapson ve steroid

Ancak hiçbirinin birbirine üstünlüğü yoktur.  Şu an ticari olarak ulaşılabilen bir brown recluse antivenomu yoktur. Kara Dul (Latrodectus)
 İyileşme 45 güne kadar uzar ve skar dokusuyla iyileşir.
 Tedavide cerrahi olarak rekonstrüksüyon yapılabilir.
Kara Dul (Latrodectus)
 Tüm dünyada bulunur.  Bodrum, hangar ve garajlarda yaşar.  Eller ve önkol en çok ısırılan bölgelerdir.  Kara dulun oldukça potent bir venomu vardır.  Venomun en aktif komponenti latrotoksindir.  Latrotoksin kalsiyum bağımlı bir mekanizma ile sinir uçlarından asetilkolin ve norepinefrin salınımına neden olur.  Klinik
 Kara dul ısırığı önce ani bir iğne batma hissi ile başlar.  Daha sonra şiddetli bir lokalize ağrı başlar ve daha sonra bu ağrı tüm eksremiteye yayılır.  20‐60 dakika içinde eritem gelişir ve bu eritem ortası açık etrafı eritemli target lezyona ilerler. 3
15.03.2012
Kara Dul (Latrodectus)
 Geniş kas gruplarında sapazmlar olur. Kara Dul (Latrodectus)
 Tedavi
 Hastaların %60’nda hipertansiyon gelişir.  ABC
 Ayrıca başağrısı, bulantı, kusma, diare, Ayrıca başağrısı bulantı kusma diare ğ
p
ç
p ,
p
 Ağrı ve kas spazmları için opiad, benzodiazepinler
soğuk terleme, fotofobi ve dispnede olabilir.  Tanıyı doğrulayan bir test olmasa da, target lezyon, şiddetli ağrı ve kas krampları tanı için patagnomiktir.  Latrodectus antivenomu semptomları hızla geri Tarantula
 Teraphosidea ailesine ait büyük tüylü örümceklerdir.  Tüyleri karın bölgesindedir ve tehdit edildikleri zaman arka bacakları ile karındaki tüğleri iterler.  Tüyler bazen konjonktiva ve korneaya penetre olup gözün tüm tabakalarında inflamasyona neden olurlar. döndürür.  Latrodectus antivenomu at serumundan yapılır ve alerjik reaksiyon riski vardır.  Sisteik semptomları olan hastalarda verilmelidir
Tarantula
 Gözün granülamatoz, nodüler bir reaksiyonu olan oftalmia nodosa gelişir.  Bazı kişilerde tarantula kafesini temizlerken kontakt dermatit gelişebilir.  Tarantula ısırıkları lokal ağrı, eritem ve ödeme neden olur.  Ateş dışında sistemik semptom görülmez.
Zıplayan Örümcekler
 Zıplayan örümcekler (Salticidae) küçük parlak renkli tüm dünyada bulunan aktif örümceklerdir
y
 Isırığına bağlı ağrı, ödem, kaşıntı ve eritem gelişir  Bulgular iki günde normale döner.  Minör cilt ülserasyonları, başağrısı ve kusma bildirilen vakalar vardır
Yılan Isırıkları
4
15.03.2012
Giriş
Türkiye’deki yılan türleri
 Türkiye’de yaklaşık 41 tür yılan  Dünya genelindeki 3000 yılan türünün %15’inin insanlar için tehlikelidir.
% ’i i i
l i i t hlik lidi
 Yılan ısırığından tipik olarak genç yaş grubunda olan erkekler etkilenir.
 Isırıkların %98’i ekstremitelerdedir
Zehrin Farmakolojisi
yaşamaktadır. , 3
 28 zehirsiz, 13 zehirli
 Zehirli yılanların
 10 türü Viperidae (Engerek)
 2 türü colubridae
 1 türü Elapidae (Kobra)
Belirti ve Bulgular
 Lokal reaksiyonlar
 Enzimatik reaksiyonlar tarafından oluşur

Zehrin kapiller geçirgenliği bozması, direkt doku hasarı
 % 20 kuru ısırıklar olur
 Isırık bölgesinde şişlik, ağrı olur
 Dakikalar ve saatler içinde ısırık bölgesinde ve çevresinde hemorajik büller ve daha sonra doku nekrozu
 Bir kaç saat içinde ekstremite giderek şişer – iskemi
 İkincil enfeksiyonlar – ilave doku hasarı – doku nekrozu – rabdomiyoliz Belirti ve Bulgular
 Sistemik reaksiyonlar;
 Sistemik reaksiyon oluşma olasılığı zehrin derialtı, kas içi, damar içi enjekte edilmesine bağlı olarak değişmektedir
 Zehir derialtı dokusun enjekte edildiği zaman saatler içinde, damar içi verilmesi sonucunda dakikalar içinde çok ciddi sistemik semptomlar başlamaktadır
5
15.03.2012
Belirti ve Bulgular
Belirti ve Bulgular
 Sistemik Reaksiyonlar;
 Hafif olgularda halsizlik, güçsüzlük, bulantı
 Ciddi olgularda bilinç değişiklikleri, bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı, ishal
 Hipotansiyon, taşikardi ve pulmoner ödem
 Daha nadir olarak hastalarda Yaygın Damar içi Pıhtılaşma sonucu oluşan spontan kanamalar görülmektedir.
 Hematolojik reaksiyonlar;
Belirti ve Bulgular
TANI
 Alerjik reaksiyonlar;
 Hikâye
 Alerjik reaksiyonlar nadirdir. y
 Bu reaksiyonlar zehrin ciddi sistemik reaksiyonlarını taklit edebilir.  Engerek yılanı ısırığına bağlı olarak kaşıntı, ürtiker, ve hipotansiyon ile karakterize alerjik reaksiyonlar bildirilmiştir.  Burada oluşan alerjik reaksiyonlar standart tedaviye yanıt verir.
 Zehrin kan koagülasyon sistemini, damar endotel hücrelerini ve trombositleri etkileyebilir
 Fibrinojen konsantrasyonunun sıfıra yakın bir düzeye düşmesi, 10.000 – 50.000 arasında görülen trombosit sayısı, artmış Protrombin Zamanı ile Parsiyel Tromboplastin Zamanı sıklıkla görülebilen hemotolojik bozukluklardır
 Isırılma zamanı, yılanın genel tarifi, uygulanan ilk yardım girişimleri, altta yatan medikal hastalıklar, ilaç ve besin alerjileri, varsa daha önceki yılan ısırıkları öyküsü ve yapılan tedaviler
 Fizik muayene
 Venomun etkilerini gördüğümüz solunum, dolaşım ve santral sinir sistemi ile ısırık alanının muayenesi daha dikkatli olarak yapılmalıdır
Tedavi
 Alanda Tedavi
 Isırılmış vücut parçası kalp seviyesinin üstünde tutulmalıdır.  Yüzük, saat ve sıkı giysiler uzaklaştırılmalı
Yüzük saat ve sıkı giysiler uzaklaştırılmalı
 Turnike uygulanması, insizyon ve emme işlemi, soğuk uygulanması ve elektro şok uygulamasından özenle kaçınılmalıdır.
 Havayolu, solunum, dolaşım (ABC)
 Oksijenizasyon ve etkilenmeyen ekstremite kullanılarak bir damar yolu açılması.
 Hastanın en yakın sağlık kurumuna nakli yapılmalıdır.
6
15.03.2012
Tedavi
Tedavi  Hastanede tedavi;
 Destek Tedavi;
 Destek tedavi
 ABC
 Antivenom tedavi
 Hızla ayrıntılı hikaye
 Zehirli – zehirsiz yılan ayırımı
 Cerrahi tedavi
 Rehabilitasyon dönemi.  Fizik muayene
 Arteriyel girişimlerden kaçınılmalıdır
 Koagülopati gelişimine dikkat edilmelidir

Heparin ve faktör tedavisine yanıt yoktur, antivenom tedavi verilir
 Tetanoz proflaksisi yapılmalıdır
Antivenomlar
 Ülkemizde Polyvalan karakterli bir Antivenomlar
antivenom olan Polyvalent Snakes Venom Antiserum Sağlık Bakanlığı ve eczaneler tarafından ithal edilmektedir. tarafından ithal edilmektedir  Ülkemizde engerek ya da tek tür Elapid
yılanı tarafından ısırılanlar ve 12 yaşından küçük çocuklar için tüm yılan sokmaları toksik kabul edilmelidir ve stabil olmayan hastalara başka seçenekleri olmadığı için mutlaka antivenom verilmelidir.  Antivenom kullanım endikasyonları; Antivenomlar
Cerrahi Tedavi
 İntravenöz yolla uygulanmalıdır.
 Yılan ısırıkları sonrası kompartman sendromu  Yılan antivenomuna karşı gelişen allerjik y
3 5
reaksiyon oranı %23–56’dır.
 Şok, hipotansiyon, EKG anormallikleri
 Nörotoksik belirtiler
Nö t k ik b li til
 Bilinç bozukluğu
 Spontan sistemik kanama
 Koagulopati
 Lokal şişliğin progresif bir şekilde yayılması
gelişebilir.
 Eğer kompartman basıncı yükselmiş ise;  Antivenom uygulaması öncesi deri testi  İlk olarak ekstremite yükseltilmeli
uygulanması gereksizdir.
 Antivenom uygulamadan önce hasta başında adrenalin, H1 ve H2 reseptör blokerleri mutlaka hazır bulundurulmalıdır.  Takip eden 1 saat içinde ek doz antivenom uygulanmalıdır.  Eğer bu yöntemler kompartman basıcını düşüremiyor ve dolaşım yetersizliği belirtileri ortaya çıkıyor ise fasyotomi düşünülebilir. 7
15.03.2012
Kedi ve Köpek Isırıkları
 Hayvan ısırıkların çoğu evcil köpeklerden kaynaklanır.
 Kuduz, hayvan ısırıklarının korkulan ölümcül bir komplikasyonudur.
komplikasyonudur
 Morbiditenin en sık nedeni lokal enfeksiyon ve selülittir.
 Ancak sepsis, menenjit, osteomyelit ve septik artrit gelişebilir.  Isırıklar en fazla 5‐14 yaş arasında görülür. Patofizyoloji
Patofizyoloji
 Köpekler güçlü ve yuvarlak dişlerinden dolayı  Köpek ısırıkları
ezici tipte yaralanmaya neden olurlar.
 Kediler ise keskin dişlerinden dolayı delici tip yaralanma ve laserasyonlara neden olurlar.
l
l
l d l l
 Özellikle el ısırıkları yetersiz kan dolaşımında dolayı ciddi enfeksiyon riski altındadır.
 Bir doku ne kadar iyi kanlanırsa, enfeksiyon riski o kadar az demektir.  Isırıklarda en büyük tehlike enfeksiyondur.
Stafilokok
Streptokok
Eikenella
Pasteurella
P t
ll
Proteus
Klebsiella
Haemophillus
Enterobakter,
Capnocytophaga canimorsus
 Bacteroides









 Kedi ısırıkları










Pasteurella
Actinomyces
Propionibacterium
Bacteroides
B t id
Fusobacterium
Clostridium
Wolinella
Peptostreptococ
Stafilokok
Streptokok
Hikaye
Fizik Muayene
 Hayvanın tipi ve durumu (sağlık durumu,  Distal nörovasküler durum, aşılı olup olmadığı ve davranışları)
 Olayın saati ve yeri
 Hayvanın provake edilmeden mi yoksa edildikten sonra mı ısırdığı
 Hayvanın bulunduğu yer (karantina açısından) sorgulanmaldır.  Tendon veya tendon kılıfı hasarı, y
(ç
 Kemik yaralması (çocuklarda özellikle kafatasına dikkat edilmeli),  Eklem boşluğuna penetrasyon,  Visseral yaralanma ve yaranın içinde yabancı cisim olup olmadığı değerlendirilmelidir. 8
15.03.2012
Tedavi
 Tedavinin ana komponentlerini inspeksiyon, debritman, irrigasyon ve yaranın kapatılması oluşturur.  Yaranın dikkatli bir inspeksiyonu gerekir.  Debritman  Yara dudaklarını temizlemek, yaranın daha az skar dokusu ile daha hızlı iyileşmesini sağlar.  Enfeksiyonun engellenmesinde diğer bir önemli
noktada yara yerinin yıkanmasıdır.
 Her bir inch (2,54 cm) için 100‐200 ml solüsyon
yeterlidir.
Tedavi
 Temiz yaralarda veya tam olarak temizlenen yaralar primer olarak kapatılabilir
 Diğer yaraları ise açık bırakıp geç dönemde kapatılabilir.  Ancak alt eksremite, geç başvurular ve immünkompromize hastaların yaralarının açık bırakılıp geç dönemde kapatılması gerekir. Tedavi
 Tüm yaralar tetanoz ve kuduz profilaksisi açısından değerlendirilmelidirler.
 Antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Antibiyotik kullanımı tartışmalıdır  İyi bir yara bakımı enfeksiyon riskini antibiyotiklerden daha fazla azaltır.  Kullanılıbilecek antibiyotikler Amoksisilin‐
Klavulanat, Amoksisilin, Sefaleksin’dir.
9