TEKNE ‹NfiAAT S‹GORTASI SORU FORMU/ BUILDERS` RISKS

KURUMSAL S‹G. MÜD.
FAKS: (212) 350 01 80
‹STANBUL BÖLGE MÜD.
FAKS: (212) 350 01 20
KADIKÖY BÖLGE MÜD.
FAKS: (216) 571 88 48
AKDEN‹Z BÖLGE MÜD.
FAKS: (242) 241 42 80
BATI ANADOLU BÖLGE MÜD.
FAKS: (232) 455 33 43
GÜNEY ANADOLU BÖLGE MÜD.
FAKS: (322) 455 32 32
‹Ç ANADOLU BÖLGE MÜD.
FAKS: (312) 457 17 49
KARADEN‹Z BÖLGE MÜD.
FAKS: (462) 230 70 20
MARMARA BÖLGE MÜD.
FAKS: (224) 270 05 88
ORTA KARADEN‹Z BÖLGE MÜD.
FAKS: (362) 435 55 50
KIBRIS fiUBES‹
FAKS: (392) 227 95 96
www.anadolusigorta.com.tr
TEKNE ‹NfiAAT S‹GORTASI SORU FORMU/
BUILDERS' RISKS APPLICATION FORM
Çerçeve ile gölgelendirilmifl alanlar fiirket/Acente taraf›ndan doldurulacakt›r./Framed areas will be filled in by the company/agency.
Acente Kodu
Alt Acente Kodu
Poliçe no
Müflteri no.
Müflteri Grup No
Teklif tarihi
Poliçe düzenleme tarihi
1. Sigorta ettirenin/Policy holder's
Ad› - Unvan›/Name - Trade name
Soyad›/Surname
Do¤um tarihi/Date of the birth
Mesle¤i/Occupation
Baba ad›/
Father's name
TC kimlik no (gerçek kifli ise)/
Identification no (for natural persons)
Vergi kimlik no/Tax identification number*
Pasaport no (TC vatandafl› de¤il ise)/
Passport no (for non-Turkish citizens)
Uyru¤u/
Nationality
Vergi dairesi ili/Province of the tax office*
Vergi dairesi/Tax office*
* Gerçek kifli de¤il ise doldurulacakt›r./to be filled in for artificial persons
Adresi/Address
Semt/District
‹lçe/Town
‹fl telefonu/Phone
‹l/City
Cep telefonu/Mobile phone
Faks/Fax
Posta kodu/Postal code
E-posta/E-mail
2. Tekne sahibinin/Owner's
Ad› - Unvan›/Name - Trade name
3. Rehinli alacakl›n›n/Mortgagees's
Ad› - Unvan›/Name - Trade name
4. ‹nflaatç›n›n/Constructor's
Ad› - Unvan›/Name - Trade name
5. ‹nflaat›n/.... of the construction
Bafllangݍ tarihi/Date of commencement
Öngörülen bitifl tarihi/Planned date of delivery
6. Sigorta konusu teknenin/Insured vessels's
Ad›/Name
Klas›/Class
Tipi/Type
Bayra¤›/Flag
Makinesi/Engine
Eni/Breadth
DWT
Boyu/Length
GRT
BHP
NRT
‹nfla tarz› (çelik vs.)/Type of construction (Steel etc.)
Aç›klama/Explanation
7. Sigorta konusu teknenin gezinti teknesi olmas› halinde doldurulacakt›r./Shall be completed if the vessel insured is a pleasure craft.
Öngörülen max. h›z/Planned max. speed
8. ‹nfla yeri bilgileri/Information about construction's location
Adresi/Address
Öngörülen yolcu adedi/Planned number of passengers
c Aç›k alan/Open area
c Kapal› alan/Covered area
Yang›n önlemleri/Fire precautions
En yak›n itfaiye/Nearest fire - brigade
Seri inflaat yap›l›yor ise belirtiniz/Notify if construction work is carried out regularly
Model: NK 102 (1/2) 09/2010
Yang›n söndürücü adedi/Number of fire extinguishers
TEKNE ‹NfiAAT S‹GORTASI SORU FORMU/
BUILDERS' RISKS APPLICATION FORM (devam/contd.)
9. Teklif tarihi itibariyle ulaflt›¤› de¤er/Current value of the vessel
Döviz cinsi/Foreign curr.
Döviz tutar›/Amount
TL
10. Teknenin inflaat bitiminde ulaflaca¤› de¤er (Sigorta bedeli)/Final contract value of the vessel (Sum insured)
Döviz cinsi/Foreign curr.
Döviz tutar›/Amount
TL
11. Makine bedeli/Value of the engine
Döviz cinsi/Foreign curr.
Döviz tutar›/Amount
12. Var ise sahip oldu¤unuz di¤er tekneler hakk›da bilgi
veriniz./Information about your other vessels, if any
Gemi ad›
Sigorta flirketi
Name of the vessel
Ins. company
TL
Sigorta de¤eri
Insurance value
Fiyat %
Rate %
Vade
Period
13. ‹nflaat yerine ait plan/kroki ile var ise klas gözetim raporunun bir kopyas›n›n bu form ile birlikte gönderilmesi gerekmektedir.
Plan/drawing of the construction area and a copy of the class inspection report, if any, should be forwarded with this form.
Beyan›n›za dayan›larak düzenlenecek poliçenizdeki teminatlar›n kapsam›, hasar bildirim ve tazminat esaslar› hakk›ndaki ayr›nt›l› bilgiler, poliçenizle birlikte size verilecek olan Genel
fiart, Özel fiart ve Klozlarda yer almaktad›r.
Dilerseniz bu bilgileri poliçenizi düzenlettirmeden önce de acentenizden veya Anadolu Sigorta Bölge Müdürlüklerinden edinebilirsiniz.
Bu form, imzalanmas›na ra¤men teklif sahibi ve/veya sigortac› için sigorta sözleflmesinin gerçekleflmesi aç›s›ndan ba¤lay›c› olmayacakt›r.
Bu soru formunda beyan olunan de¤erlerin/bilgilerin do¤ru, tam ve gerçe¤e uygun oldu¤unu ve gerçe¤e ayk›r› beyanda bulundu¤um takdirde
sigorta sözleflmesinden do¤an tüm haklar›mdan peflinen vazgeçti¤imi kabul ve beyan ederim.
Detailed information about the scope of coverage in your policy to be issued according to your declaration, notification of damage and indemnification principles are stated in the
General Conditions, Special Conditions and Clauses attached to your policy.
You can also obtain these informations from your agency or Anadolu Insurance Company departments before you have your policy issued, if you like.
This form will not be binding for the bidder and/or the underwriters in respect of the realization of the insurance contract, even when it is signed.
I hereby declare and admit that the values / informations given in this questionary form are correct, accurate and true and I further declare
and admit that I will abandon all of my rights arising from the insurance contract if I will make declarations which are not true.
Ödeme türü/Payment type
Ödeme flekli/Payment method
c Peflin/in advance
c Nakit/Cash
c Kredi kart›/Credit card
c Vadeli/by installment
c Çek/Cheque
c Otomatik ödeme/Standing order
UYARI: Kredi kart› veya hesaben ödeme, ancak poliçe numaras›n› tafl›yan Kredi Kart› veya Otomatik Ödeme Talimat Formu doldurulmas›
halinde geçerlidir./Payment via credit card or bank account is valid only in case that an order form bearing the relevant policy number
is filled out.
Model: NK 102 (2/2) 09/2010
Tarih/Date
Sigorta ettiren (‹mza - kafle)/Policy holder's (signature/cachet)
Acente
Teklifi alan
Ad soyad
Düzenleyen
Ad soyad
Kontrol Eden
Ad soyad
Tarih - saat
Tarih - saat
Tarih - saat
Tarih - saat
‹mza - kafle
‹mza - kafle
‹mza - kafle
‹mza - kafle