Boy Kısalıklarına Yaklaşım , Dr. Ali Ataş

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D.
Çocuk Endokrinolojisi B.D.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Çocuk Endokrinolojisi B.D.
BOY
KISALIKLARINA
YAKLAŞIM
Dr. Ali ATAŞ
HORMONLAR
Genetik
Büyüme
BESLENME
Faktörler
PSİKOSOSYAL
Büyümenin normalden sapması,
birçok hastalığı ilk belirtisi
olabilir.
BÜYÜME
• Büyüme konsepsiyonla başlayan ve epifizlerin kapanmasına
kadar geçen süreci tanımlar.
• Yaşamda en hızlı büyüme intrauterin dönemde
gerçekleşmektedir.
Miadında doğan bir bebeğin:
• Ağırlığı: 2500-4000 gram,
• Boyu: 50 + 2 cm,
• Baş çevresi: 35 + 2 cm
BÜYÜME
• Doğumdan sonra
giderek yavaşlayıp
puberte çağında tekrar
hızlanmakta ve erişkin
boyuna ulaşarak
sonuçlanmaktadır.
ERGENLİKTE BÜYÜME
• Ergenlik döneminde:
– Kız çocukları 16-20 cm,
– Erkekler 25-28 cm uzarlar.
• Menarş sonrası kız çocukları 5-7,5 cm uzarlar.
• Kızların 16 yaşında, erkeklerin ise 18 yaşında
büyümeleri tamamlanır.
6
16 yaş kız
18 yaş erkek
BÜYÜMEDE ETKİLİ HORMON VE
FAKTÖRLER
• Büyüme hormonu
• İnsülin benzeri büyüme fakörleri (IGF)
• İnsülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı
proteinler (IGFBP)
• Fibroblast büyüme faktörü (FGF)
• Tiroid Hormonları
• Seks Steroidleri
BÜYÜME HORMONU
• 22 kd ağırlığında, 191 aminoasitten oluşur.
• Hipofizin somatotrop hücrelerince sentezlenir.
• Günlük BH salınımı normal bir erkekte 8 -18 µg/kg’dır.
• BH salınımı özellikle geceleri uykuda olur.
• Genç bir erkekte günlük ortalama 12 salınım piki
görülür.
Not: Somatostatin BH’un sentezinden ziyade zamanı ve
pulsların amlitüdü üzerinden büyüme hormon salınımını baskılar.
BÜYÜME HORMONU
• Etkilerinin çoğunu IGF-1 üzerinden yapar fakat
IGF-1’dan bağımsız etkileri de vardır:
– Epifizlerde büyüme sağlayıcı etisi,
– Kemik osteoblast ve osteoklastlar üzerine etkisi
vardır.
– Adipoz dokuda lipolizi artırır,
– İnsülinin yağ ve kas dokusunda etkisini bloke eder.
– Kas dokusunda pozitif nitrojen balansını oluşturur.
BH ve BH-resepör knock-out farelerin doğum kiloları normal bulunmuştur.
İNSÜLİN BERNERİ BÜYÜME
FAKTÖRLERİ (IGF)
• IGF'ler insülin gibi insülin reseptörlerine de
bağlanabilme kapasitesine sahiptirler.(düşük
affinitede). Bundan dolayı ‘’insülin benzeri büyüme
faktör’’ tabiri kullanılmıştır.
• İnsülin de bunlardan birincisine yüksek
konsantrasyonlarında affinite gösterir. İkincisine ise
affinitesi yoktur.
• IGF reseptörlerinin 2 formu vardır. Klasik mitojenik ve
metabolik etkilerini ‘’tip 1 IGF resepörleri ‘’ üzerinden
gerçekleşir.
IGF-1
• Serumdaki IGF’lerin %80’i karaciğer tarafından
yapılır.
• Kronolojik yaş ile,
• Seksüel maturasyon ile,
• Beslenme durumu ile düzeyi değişir.
IGF-1 null fareler ise doğumda normal ağırlıklarının %60’ı ile doğarlar.
İNSÜLİN BENZERİ BÜYÜME FAKTÖRÜ
BAĞLAYICI PROTEİNLER (ILGFBP)
• 6 adet tanımlanmıştır.
• IGFBP-3 normal insan serumunda bulunan
başlıca IGFBP’dir.
• GFBP3, BH tarafından regüle edilir ve IGF-1
aktivitesini artırır.
• BH salınımı ile direkt ilişkisi nedeniyle, klinik
kullanımda en çok IGFBP-3 yer bulmuştur.
FİBROBLAST BÜYÜME FAKTÖRÜ (FGF)
• FGF 7 adet tanımlanmıştır.
• FGF’lerin 3 adet reseptörü vardır (FGF-R1,
FGF-R2, FGF-R3).
• ‘’FGF-R3’’ mutasyonlarında akondroplazi
oluşur. Dolayısı ile:
– Kemiklerin normal büyümesi için FGF3 sinyali
zorunludur.
BOY KISALIĞI
• Boy kısalığı çocuk doktorlarının sık karşılaştığı bir
sorundur.
• Boy kısalığı normalin bir varyantı olabileceği gibi altta
yatan sistemik bir hastalık veya endokrin bir
bozukluk gibi patolojik nedenlerin sonucunda da
olabilir.
15
BOY KISALIĞI NEDİR?
• Yaşa göre boy uzunluğunun:
<2 SD (=2.3 P)
veya
< 3. persantilin (= -1.88 SD).
3. persantilin hemen altında olan çocukların boy kısalığının patolojik
nedenlere bağlı olma oranı % 20 iken, konstitüsyonel (yapısal) veya ailevi
nedenler gibi normalin varyantlarına bağlı olma oranı % 80'dir.
Boyları ortalamanın 3 SD veya 1. persantil altında olan çocukların ise boy
kısalıklarının patolojik olma olasılığı daha yüksektir.
16
Persentil Tablosu (Kız)
Persentil Tablosu (Erkek)
STANDART SAPMA SKORU
(SDS = Z SKORU)
18
Persentil
SDS (Z Skoru)
3. Persentil
-1.8808
5. Persentil
-1,6449
10. Persentil
-1,2816
25. Persentil
-0,6745
50. Persentil
0
75. Persentil
+0,6745
90. Persentil
+1,2816
95. Persentil
+1,6449
97. Persentil
+1.8808
19
Takvim (Kronolojik) yaşının hesaplanması
– Boy kısalığı ile gelen her çocuğun ‘’doğum
tarihi’’nin bilinip kronolojik yaşının yıl ve ay
olarak doğru hesaplanması gerekir.
20
Takvim yaşı = Muayene tarihi-Doğum Tarihi
– yıl, ay/12, gün/365
– xx,xx yıl şeklinde yazılır (desimal yaş).
Not: Aileye çocuğun yaşı değil doğum tarihi sorulmalı ve yaş
bu doğum tarihinden hesaplanmalıdır.
21
Ölçümlerin alınması
 Boy ölçüm aleti olarak
mm’e duyarlı hassas
“Harpenden stadiometer”
gibi aletler önerilir. Ancak
bu aletlerin yaygın
kullanımına imkan yoktur.
 Ölçüm aletinde dikkat
edilecek nokta başa temas
eden düzlemin geniş
olmasıdır. Böylece her
ölçümde başın en tepe
noktasından ölçüm yapmak
mümkün olur.
22
 Ayrıca boy ölçümünde hatayı en aza indirgemek için boy
ölçümünün tercihen aynı kişi tarafından, günün aynı
saatlerinde ve aynı boy ölçüm aleti kullanılarak yapılmasıdır.
 Standart olarak boy ölçümü ilk 2 yaştaki çocuklarda yatar
durumda boy ölçüm masasında, 2 yaşından bü­yüklerde ise
ayakta boy ölçüm aletlerin­de yapılır.
23
Değerlendirme
Yaş:
Cinsiyet:
Boy:
Ağırlık:
Büyüme Eğrileri
Tek ölçümden
ziyade takip daha
önemlidir.
25
Büyüme hızının değerlendirilmesi
• Büyüme hızı, boy kısalığına yaklaşımda
mutlak boydan daha önemlidir.
Büyüme hızı, mevsimsel büyüme fark­lılıkları ve ölçüm
hatalarına bağlı yorum hatalarını ortadan kaldırmak için, 1 yıl
üzerinden değerlendirilmelidir.
3 ay ara ile yapılan boy ölçümlerine dayanarak hesaplanan yıllık
büyüme hızlarının yorumunda dikkatli olmak gerekir.
26
BÜYÜME HIZI
• Büyüme hızı 25-75. persantiller arasında olması
gerekir.
•
•
•
•
•
0-1 yaş: 25 cm
1-2 yaş: 12 cm
2-3 yaş: 10 cm
3-4 yaş: 7 cm
> 5 yaş: 5 cm
• Puberte pik büyüme
hızı:
– Erkek: 10-12 cm/yıl
– Kız
: 8-10 cm /yıl
28
29
Takvim Yaşı: 12.24 yıl (12 yıl, 2 ay, 28 gün)
Boy: 138.99 cm. (SDS: -1.84)
Ağırlık: 39 kg. (SDS: -0.45)
Boya göre ağırlık %: 116.72
Anne Boyu: 155 cm (SDS: -1.28)
Baba Boyu: 160 cm (SDS: -2.34)
Hedef Boy: 151 cm (SDS: -1.9)
Midparental Boy SDS : -2.25
30
31
Kulaç Boyu/Üst Alt
Oranı/Oturma Yüksekliği
• Orantılı ve orantısız boy
kısalıkları açısından:
– Kulaç boyu
– Üst alt oranlarının veya
oturma yükseklik ölçümleri
de önemlidir.
İskelet displazileri
32
Kemik Yaşı
 Büyümeyi sağlayan en önemli faktör iskelet
büyümesidir.
 Kemik olgunlaşması standart olarak sadece sol el
ve el bileği grafisi çekilerek değerlendirilir.
 Greulich­-Pyle atlası veya Tanner-Whitehouse
yöntemi ile iskelet olgunlaşması değerlendirilir ve
kemik yaşı olarak ifade edilir.
33
Kemik yaşı tespiti
34
KEMİK YAŞI
• Kemik maturasyonunda:
– Seks steroidleri (özellikler östrojen)
– Tiroid Hormonları
– Büyüme Hormonu
Kemik Yaşı < Takvim Yaşı
Kemik Yaşı = Takvim Yaşı
• Konstitüsyonel boy kısalığında,
• Malnutrisyonda,
• Kronik hastalıklarda geridir.
• Ailevi boy kısalığı,
• intrauterin büyüme geriliği,
• iskelet displazileri
35
KY=BY<TY : Konstitusyonel
KY=TY>BY : Genetik
KY<BY<TY : Hipotiroidi, Nutrisyonel, BH Eks.
KY>TY>BY : Seks steroid fazlalığı, Hipertiroidizm
36
I. Normal varyasyon
Konstitusyonel
Genetik-ailesel
II. Patolojik
Nutrisyonel
Kronik hastalıklar
Psikososyal
Metabolik
İskelet displazileri
IUGR
Kromozomal
Kronik ilaç alımı
Endokrin Has.
37
Diğer
0,6
IUBG
0,8
Hipotiroidi
1
İskelet Displazileri
1,3
Nutrisyonel
1,8
Kronik Hastalıklar
3,6
Sendromlar
3,9
Çölyak Hastalığı
6,5
BH Eksikliği
9,6
Normalin Varyantı
71,1
0
10
20
30
Demirel F. ve ark. Türk Pediatri Arşivi 2005; 40: 39- 43
40
50
60
70
80
38
KONSTİTÜSYONEL (YAPISAL) BOY KISALIĞI
•
•
•
•
Normalin varyantı bir büyüme geriliğidir.
Ailede benzer öyküye sıklıkla rastlanır.
Erkek çocuklarda daha sık görülür.
Boyları genellikle 2-3 yapından itibaren 5. persentil eğrisine yerleşir.
•
Çocukluk döneminde büyüme hızı normal düzeydedir.
• Puberteye girmeleri gecikir. Bundan dolayı boyları 3. persentilin
altına iner.
• Puberteye girdikten sonra boy sıçraması yaparlar.
• Normal erişkin boya erişir veya hedef boylarının biraz altında kalırlar.
Kemik Yaşı=Boy Yaşı<Takvim Yaşı
39
KONSTİTÜSYONEL (YAPISAL) BOY KISALIĞI
40
KONSTİTÜSYONEL BOY KISALIĞINDA TEDAVİ
• 14 yaşını geçmiş, total testosteron seviyesi 100 ng/ml’nin
altında ise testosteron enanthate 50-200 mg her 3 haftada bir,
toplam 4 doz verilebilir.
• Testosteron jel veya patch uygulanması çocukları
enjeksiyondan kurtarabilir. Ancak pediatrik hastalarda
deneyim yeterli değildir.
• Bazı çalışmalar bu çocuklarda vitamin, çinko eksikliği göstermiş
olduğundan bu açıdan gözden geçirilmelidir.
41
İDİOPATİK BOY KISALIĞI
• Sistemik, endokrin, nutrisyonel veya kromozomal bir
anormallik olmaksızın büyüme geriliğinin olması olarak
tanımlanır.
• Boy kısalığı vakalarının %60-80’ini oluşturduğu tahmin
edilmektedir.
• Hedef boyları parental hedef boyun genellikle altında
kalır.
• Hinz ve ark. bir çalışmasında BH tedavisinin hedef
boyda 1,3 SDS bir kazanç oluşturduğu tespit edilmiştir.
• Birçok ülke ve ABD idiopatik boy kısalığında BH
kullanımını onaylamıştır.
42
PSİKOSOSYAL CÜCELİK (EMOTİONAL
DEPRİVATİON DWARFİZM, SEVGİ
YOKSUNLUĞU)
• BH uyarı testlerine düşük yanıtı alınır.
• Şartlar düzeldiğinde BH yanıtı da düzelir.
• Bazı hastaların hiperkortizolemik olduğu
görülmüştür.
• Bazı hastalarda ise TSH aktivitesinin azaldığı
görülmüştür.
43
OSTEOKONDROPLAZİLER
– Genetik geçişlidirler.
– Ekstremite, vertebra ve/veya kafa kemik
büyüklüklerinde ve/veya yapısal anormallikler vardır.
– Fiziksel ve radyolojik açıdan 100’den fazla tipi
tanımlanmıştır.
– Osteokondroplazilerde tanı problemli olup, tanı için
dikkatli radyolojik değerlendirme sıklıkla gerekir.
– Kulaç boyu/Oturma yüksekliği/Üst-alt oranı ve baş
çevresi değerlendirmeleri önemlidir.
44
OSTEOKONDROPLAZİLER
Radyolojik değerlendirmede
•
•
•
•
Uzun kemikler
Kafa kemikleri
Vertebra görüntülemeleri yapılmalıdır.
Epifiz, metafiz ve diafizler değerlendirilir.
• En sık iki form:
1. Akondroplazi
2. Hipokondroplazi
45
AKONDROPLAZİLER
• Osteokondrodisplaziler içinde en sık görülen
formdur.
• 1/26.000 canlı doğumda bir görülür.
• Otozomal dominant geçişlidir(4p, bulunan FGFR3 mutasyonu)
• Ortalama erkek boyu 131 cm, kızların boyu ise
124 cm’dir.
• Megalosefali,
• Burun kökü basıklığı,
• Lumbar lordoz,
• Rizomeli görülür.
46
TURNER SENDROMU
Boyu kısa her kız çocuğunda
‘’TURNER SENDROMU’’
ekarte edilmelidir.
• 1/1500-1/2500 canlı(kız) doğumda bir görülür.
• Erişkin boyu 142-146,8 cm civarındadır.
• En sık bulgu boy kısalığıdır (%95-100).
• Puberte gecikmesi
• Kubitus valgus,
• Yele boyun ve düşük saç çizgisi gözlenir.
• LH ve FSH yüksek, seks steroidlerinin düşük olduğu
görülür.
• Karyotip analizi ile tanı konur.
47
TURNER SENDROMU
TEDAVİ
• BH tedavisi ile büyüme hızı artar (3,8 & 6,6 cm/yıl
• Oksandrolon kullanımı büyüme hızını artırır ( 7,9
cm/yıl )
• BH+Oksandrolon kulananlarda (9,8 cm/yıl)
• 6 yıllık bir tedavinin sonunda nihai boylar:
• Kontrol grubu: 143,8 cm
• BH kulananlar:151,9 cm
• BH+Oksandrolon kullanan grupta:154,1 cm
olarak tespit edilmiştir.
48
Prader Willi Sendromu
•
•
•
•
•
•
Boy kısalığı
Hipotoni
Obezite (1-4 yaşlarında başlar)
Hiperfaji,
Gelişme geriliği
Hipogonadizm vardır.
49
CUSHING SENDROMU
Cushing düşündüren bulgular varsa varsa bazal ve
diürnal kortizol düzeyi bakılır ve ileri aşamada
deksametazon supresyon testleri yapılır.
BH, IGF1 ve IGFBP’ler genellikle etkilenmez. Steroidlerin büyümeyi durdurucu etkisi
direkttir.
50
51
• BH eksikliği tak başına olabileceği gibi TSH,
ACTH ve/veya gonadotropin eksikliği ile
birlikte olabilir.
– Beyin travması
– Radyasyon
– PROP1, POUF1(PIT1) mutasyonları
– Beyin ve/veya hipotalamusun tümörleri
52
• Boy 5. Persentilin altında ancak büyüme hızı
iyi ise BH-IGF aksı normal olma ihtimali
yüksektir.
53
–
–
–
–
–
–
Geniş ve çıkık alın,
At eğeri burun,
Küçük yüz,
Küçük mandibula,
Seyrek saç gibi
Trunkal obezite görülür.
Kemik Yaşı<Boy Yaşı<Takvim Yaşı
54
– IGF-1 düzeyi:
• Sensivitesi %53,3
• Spesivitesi %97,9
– IGFBP-3 düzeyi:
• Sensivitesi %97
• Spesivitesi ise %95
IGFBP-3 konsantrasyonları, beslenme durumundan IGF-1’e göre daha az
etkilenir.
55
56
•
Fiyolojik uyarı testleri:
– Açlık
– Uyku
– Eğzersiz
• Farmakolojik uyarı testleri
–
–
–
–
–
–
İnsülin
Levodopa
Klonidin
Glukagon
Propranolol
Arjinin
• Tarama testleri: Egzersiz
– Açlık
– L-dopa
– Klonidin
• Tanımlayıcı testler
– İnsülin
– Arjinin
– Glukagon
Ergenlikten önceki ve erken ergenlik dönemlerinde BH salınımı, BH eksikliğini
düşündürecek kadar azalır.
57
• Büyüme hormonu eksikliği saptanırsa, merkezi
sinir sistemini ilgilendiren bir malformasyon
veya organik bir nedeni araştırmak için beyin
görüntüleme yöntemleri (MRI) ile incelenir.
58
• Fizyolojiyi simüle etmek amacıyla, geceleri SC
olarak verilir.
• Günlük doz 25-50 mikrogram/kg/gün
dozunda verilir.
• Skolyoz, tonsiller hipertrofi, papil ödemi, fermoral epifiz kayaması, psödotümör
serebri yönünden hastalar izlenmelidir.
• Lökemi gelişimi?
• SSS tm gelişimi,
59
61